Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетическое обоснование стадийности поражений миокарда при сахарном диабете 1 типа и прогрессирующих мышечных дистрофиях у детей и подростков

На правахрукописи

Казакова Лариса Васильевна

«Патогенетическое обоснование стадийности поражений миокарда при сахарном диабете 1 типа и прогрессирующих мышечных дистрофиях у детей и подростков»

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД - 2005г.

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Стронгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белоусов

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Белозеров

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Болотова

Ведущее учреждение - Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в

_часов на заседании специализированного совета Д.208.061.02 ГОУ

ВПО «НижГМА» Минздрава России (ННовгород, пл.Минина,10/1).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, ул. Медицинская, 4).

Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совет а,

Доктор медицинских наук, профессор HA Терентьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания миокарда, часто встречающиеся в педиатрической практике и имеющие тенденцию к росту, остаются актуальной проблемой педиатрии. Наряду с первичными заболеваниями миокарда предметом активного изучения являются поражения миокарда у детей при различных заболеваниях, в частности, сахарном диабете и прогрессирующих мышечных дистрофиях (ПМД).

Количество больных сахарным диабетом (СД) 1 типа в настоящее время увеличивается. Особую тревогу вызывает распространенность этого заболевания среди детей. По данным ВОЗ (1995 г.), СД 1 типа страдает один из каждых 500 детей и один из каждых 200 подростков. Среди миодистрофий наиболее часто в детском возрасте диагностируются ПМД Дюшенна, Эмери-Дрейфуса, Эрба-Рота. Миодистрофия Дюшенна - наследственное заболевание, занимает второе место в мире по частоте встречаемости (1:5000 новорожденных мальчиков).

Одной из причин высокой смертности больных с сахарным диабетом и прогрессирующими мышечными дистрофиями является развитие специфического поражения сердца. Сердечная недостаточность (СН) развивается почти у 80% больных сахарным диабетом [Herlitz J., K.Malmberg К., 1999]. Причиной СН при большинстве миопатий является миодистрофический процесс в мышце сердца, приводящий к дилатационной кардиомиопатии и нарушениям сердечного ритма [Yotsukura М., 1998; Sasaki К., 1998; Белозеров Ю.М., Страхова О.С., 2001], СН составляет в структуре смертности при ПМД Дюшенна более 50% (Nigro G., 1993)

Предметом дискуссии являются вопросы патогенеза поражений сердца при сахарном диабете [Rosen P., 1992; Соколов Е.И., 2002], к возможным причинам развития которого относят метаболические нарушения, эндотели-альную дисфункцию коронарных сосудов, а также автономную кардиоваску-лярную нейропатию (АКН). Особенно актуальна эта проблема в детском возрасте, поскольку вклад отдельных механизмов в развитие поражения сердца до конца не изучен.

Недостаточно освещена проблема вегетативного дисбаланса в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений у детей с СД 1 типа. В последнее время исследователи отводят большую роль автономной кардиоваскулярной нейропатии в прогрессировании миокардиальных дисфункций левого желудочка (ЛЖ) и возникновении аритмии [Spallone V.,1997; Кузнецова И.Г., 2002]. Обсуждается вопрос о комплексных инструментальных критериях субклинической АКН, основанных на кардиоваскулярных тестах (КВТ) и показателях вариабельности ритма сердца (Braune Y.G., 1998; Рябыкина Г.В., 1998; Вейн A.M., 2000), и о необходимости правильного выбора тестов, разработки комплексного подхода к изучению вегетативной нервной системы.

Не изучены механизмы взаимовлияния возникающих осложнений сахарного диабета - автономной кардиоваскулярной нейропатии и диабетической нефропатии. В связи с этим актуальной представляется разработка комплексной диагностики осложнений СД: оценка функционального состояния сократительного миокарда в зависимости от вагосимпатического дисбаланса, артериальной гипертензии (АГ) и стадии диабетической нефропатии. Большое значение в детской кардиологии имеет изучение поражений сердца при ПМД. Недостаточно освещены закономерности развития патологических процессов в сердечной мышце, отражающих стадии прогрессирования миодистрофического процесса.

В настоящее время считается, что развитие и прогрессирование сердечной недостаточности при любом заболевании сердца связаны с ремоделированием ЛЖ, включающим в себя не только процесс гипертрофии миокарда, но и изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ [Ю.Н. Беленков; В.Ю. Мареев, 2002]. В то же время данных об исследовании взаимосвязи геометрии ЛЖ и его функциональных характеристик при заболеваниях миокарда у детей в литературе недостаточно. Большой интерес в последние годы вызывает изучение диастолической дисфункции. Вместе с тем до сих пор не разработаны ультразвуковые критерии диагностики диастолической дисфункции с использованием новых методик (тканевого допплеровского режима).

В связи с этим представляет научный интерес изучение новых комплекс -ных инструментальных критериев оценки состояния миокарда с учетом патогенетических механизмов заболевания и выделением определенных стадий поражения миокарда.

Цель работы. Изучить патогенетические механизмы и стадии развития поражений миокарда у детей с сахарным диабетом и прогрессирующими мышечными дистрофиями, на основании которых разработать комплексные информативные критерии их ранней диагностики и прогнозирования течения и исходов.

Задачи исследования:

1. Определить критерии ранней диагностики стадий поражений миокарда у детей и подростков с СД 1 типа на основе изучения патогенетических механизмов их развития.

2. Изучить клинико-эхокардиографическую характеристику поражений миокарда, степень систолической и диастолической дисфункции миокарда, включая сегментарные и глобальные диастолические нарушения в зависимости от геометрических показателей ЛЖ у детей с СД 1 типа и прогрессирующими мышечными дистрофиями.

3. Провести сравнительную оценку эхокардиографических показателей в зависимости от степени тяжести миодистрофического процесса с определе-

нием стадий развития поражения миокарда у детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями.

4. Оценить метаболические, аутоиммунные и гемодинамические механизмы поражения сердца при сахарном диабете 1 типа по данным состояния центральной, сердечной и периферической гемодинамики, вегетативной регуляции и лабораторных исследований (инфракрасной спектроскопии, уровня антител к миокарду).

5.Выявить комплексные критерии ранней диагностики автономной кардиова-скулярной нейропатии по кардиоваскулярным тестам и рефлекторным пробам у детей с СД 1 типа.

6. Оценить влияние автономной кардиоваскулярной нейропатии и диабетической нефропатии в генезе поражения сердечной мышцы у детей с СД 1 типа.

7. Оценить эффективность влияния кардиометаболической и антиоксидантной терапии на показатели миокардиальной дисфункции ЛЖ и обосновать целесообразность ее применения на ранних стадиях развития поражения миокарда у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна исследования

Впервые у детей с СД 1 типа и прогрессирующими мышечными дистрофиями разработан комплекс критериев, определяющий стадийность сердечно-сосудистых нарушений с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития и позволяющий диагностировать поражения миокарда на субклинической стадии, определять течение и прогноз.

Впервыеу детей с СД 1 типа с первыхлет заболевания доказано относи-тельноеувеличение артериального давления (по показателям индексированного артериального давления), являющегося одним из основных гемодинамических факторов развития гипертрофии миокарда левого желудочка.

Впервые изучен патогенетический механизм раннего развития артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка у детей с СД 1 типа, заключающийся во влиянии АКН на быстрое прогрессирование диабетической нефропатии: снижение тонуса ренальных сосудов и патологическое их кровенаполнение вследствие снижения симпатических влияний автономной нервной системы.

Выявлены эхокардиографические стадии развития поражения сердца при сахарном диабете 1 типа, включающие последовательное развитие сегментарных и глобальных диастолических нарушений по типу нарушенной релаксации ЛЖ и формирование эксцентрической гипертрофии.

Установлены стадии развития поражения сердца при ПМД Дюшенна, характеризующиеся на ранних стадиях компенсаторной гипертрофией ЛЖ, направленной на сохранение систолической функции ЛЖ. Дальнейшее формирование дилатационной кардиомиопатии вследствие развития фиброза и повышения жесткости миокарда приводило к развитию сегментарных

диастолических нарушения и псевдонормальному трансмитральному спектру заполнения ЛЖ.

С использованием тканевого допплеровского режима (Р^ТШ) разработаны ультразвуковые критерии диагностики выявления сегментарных и глобальных диастолических нарушений ЛЖ у детей с сахарным диабетом 1 типа и прогрессирующими мышечными дистрофиями.

Разработана методика диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии с парасимпатической недостаточностью, включающая исследование проводимости по диафрагмальным нервам для снижения риска неправильной интерпретации данных функциональных кардиоваскулярных тестов (патент на изобретение № 2165235 от 20.04.01).

В ходе динамического анализа данных инфракрасной (ИК) спектроскопии, определены значения показателей X, М, отражающие уровень метаболических нарушений в миокарде и соответствующие определенным стадиям развития поражения миокарда, что позволило использовать их для ранней диагностики и уточнения степени миокардиальной дисфункции ЛЖ у детей с СД 1 типа (положительное решение от 11.10.04 о выдаче патента на изобретение по заявке №2002106122/15).

Научно обоснована необходимость проведения у детей с СД 1 типа кардиометаболической терапии диастолической дисфункции ЛЖ, многокомпонентным препаратом - танаканом, обладающим вазотропным и антиокси-дативным действием, улучшающим энергетический обмен кардиомиоцитов. Введение танакана по 2-3 дозы в день курсами в течение 3 месяцев положительно влияло на диастолическое расслабление ЛЖ, состояние вегетативной нервной системы (ВНС), приводя к улучшению показателей центральной и периферической гемодинамики (патент на изобретение №2200019 от 10.03.2003 г.)

Практическая значимость работы

Разработаны критерии ранней диагностики различных стадий поражения миокарда с помощью нового комплекса эхокардиографических и лабораторных исследований у детей с СД 1 типа и прогрессирующими мышечными дистрофиями.

Разработаны комплексные допплерэхокардиографические критерии диагностики миокардиальной дисфункции ЛЖ с использованием тканевого допплеровского режима, систоло-диастолического индекса для диспансерного наблюдения детей с СД 1 типа и прогрессирующими мышечными дистрофиями.

Предложено использование систолических и диастолических характеристик сердечной мышцы с учетом направленности изменений структурно-геометрических показателей ЛЖ для более точной оценки динамики клинического статуса больных с СД 1 типа и ПМД.

Разработана комплексная система исследования у детей с СД 1 типа для ранней диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии, включающая кардиоваскулярные тесты, временные характеристики вариабельности ритма

сердца (ВРС), изменения ЧСС в пробе с приседаниями и клино-ортостатической пробе (КОП).

Обоснована необходимость исследования проводимости по диафрагмаль-ным нервам для адекватного выбора тестов для диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии, исключающих неправильную интерпретацию данных функциональных кардиоваскулярных проб.

Обосновано применение терапии танаканом - многоуровневым препаратом, улучшающим состояние диастолического наполнения ЛЖ при начальных стадиях диабетического поражения сердца.

Определены группы риска по развитию нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с диабетическими кардиомиопатиями по результатам диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии и удлиненному рТ; у детей с миодистрофиями - по степени миокардиальной дисфункции ЛЖ и удлиненному рТ.

Для диспансерного наблюдения предложены клинико-эхокардиографические критерии дифференциальной диагностики поражения сердца при ПМД Дюшенна и Эрба-Рота в ранние сроки заболевания по степени миокардиальной дисфункции и развитию сегментарных диастолических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение диабетического поражение сердца у детей с СД 1 типа сопровождается последовательными стадиями развития, характеризующими увеличением индексированного систолического и диастолического АД; нарушениями суточного ритма АД; повышением сократимости миокарда; сегментарной и глобальной диастолической дисфункцией, эксцентрической гипертрофией ЛЖ.

2. Одними из важных патогенетических звеньев раннего развития диабетического поражения сердца являются автономная кардиоваскулярная нейропа-тия и диабетическая нефропатия, развивающиеся параллельно во взаимосвязи и приводящие к увеличению артериального давления и формированию гипертрофии миокарда ЛЖ.

3.Комплексными критериями диагностики развития диабетического поражения сердца наряду с ультразвуковыми методами диагностики состояния сердечно-сосудистой и ренальной систем являются показатели автономной кардиоваскулярной нейропатии и РЖ спектроскопии.

4. Развития поражения сердца при ПМД, зависящее от прогрессирования заболевания, проходит от стадии компенсаторной гипертрофии ЛЖ и преимущественно систолической дисфункции ЛЖ к формированию дилатаци-онной кардиомиопатии с псевдонормальным типом заполнения ЛЖ и сегментарными диастолическими нарушениями на ранних стадиях заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на 3-ей научной конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии,

акушерства и гинекологии» (Киров, 1994); VII съезде неврологов России (Нижний Новгород. 1995); 1-й Областной конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии» (Нижний Новгород, 1997); IV международной конференции « Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1997); конференции молодых ученых России с международным участием « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 1998); II конференции по эхокардиографии Европейского кардиологического общества (Италия, Триест, 1998); II Областной конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии» (Нижний Новгород,

1999); Обществе эндокринологов (1999); Конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000); VII Международной конференции «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине», «Ангиодоп-2000» (Сочи,

2000); Всероссийском семинаре «Болезни миокарда у детей», посвященном памяти H.A. Белоконь (Нижний Новгород, 2001); VIII Международной конференции «Ангиодоп-2001» (Сочи, 2001); Научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Сахарный диабет: реальность и перспективы» (Нижний Новгород, 2001); первой региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004).

Внедрение в практику. Данные диссертационного исследования используются в работе кардиологических, эндокринологических и неврологических отделений детских учреждений Нижнего Новгорода. Рекомендации по ранней диагностике АКН и специфических поражений сердца у детей внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской медицинской академии; в лечебную работу кардиологического, эндокринологического, неврологического отделений и Детского областного консультативно-диагностическом центра Государственного Учреждения «Детская областная клиническая больница».

По материалам диссертации опубликованы 30 научных работ в отечественных и международных изданиях, из них пять статей, рекомендованных ВАК; получены три патента на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель включает 400 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной задачей осуществлено полное клинико-инструментальное и лабораторное исследование 242 детей и подростков в возрасте от 1 года до 17 лет (см. табл.№1).

В зависимости от характера патологии больные разделялись на 2 клинические группы: I группа - 126 детей с СД 1 типа, II - 46 больных с семейно-генетическими заболеваниями миокарда при ПМД: 22 ребенка с X-сцепленными миодистрофиями и 24 ребенка с формой Эрба-Рота. В качестве группы сравнения обследовано 70 практически здоровых детей и подростков.

_Таблица № 1

Клинические группы Всего

Мальчики Девочки

I СД 1 типа 75 51 126

II

ПМД Дюшенна 24 — 24

ПМД Эмери - Дрейфуса 2 - 2

ПМД Эрба-Рота 8 12 20

III Группа сравнения 37 33 70

Итого: 144 98 242

Исследования проведены на базе Государственного учреждения «Нижегородская детская областная клиническая больница».

Дети с СД 1 типа и ПМД за время госпитализации обследовались двукратно: при поступлении и при выписке. Дальнейшее наблюдение за детьми осуществлялось в течение 4-5 лет с интервалами в 6 месяцев.

Все больные с СД 1 типа на момент осмотра находились в состоянии субкомпенсации или компенсации по показателям суточного гликемического профиля.

Проведенные клинические обследования включали клинический осмотр с бальной оценкой жалоб, исследование исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (Белоконь Н.А. ,КубергерМ. Б. 1987, Вейн А.М. 1991,1998).

Определение артериального давления у детей включало определение индексированного систолического и диастолического давления (рекомендации National Heart Lung, and Blood Institute Report ofthe Second Task Force on Blood Pressure Control in Children (Pediatrics,1987;79:l-25).

Систолическое и диастолическое АД у детей с сахарным диабетом индексировалось путем деления на показатели здоровых детей, соответствующие по возрасту и полу 90перцентелю («Методы исследования физического статуса детей» - Москва, РАМН.2000 г.).

Функциональные методы оценки состояния сердечно-сосудистой и

вегетативной нервной систем включали: электрокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование с подсчетом корригированного интервала QTc по формуле Базетта (QTc=QT(mc)/VR-R ( S ) ) И корригированной дисперсии интервала QTd (разница между максимальным и минимальными значениями корригированного интервала QTc), показателей вариабельности ритма сердца.

Регистрация ЭКГ осуществлялась в 12 стандартных отведениях на электрокардиографах фирмы «Esa Ote Biomedica» (Италия), «Cardimax» фирмы «Nichon Coden» (Германия), «Малыш» (Россия).

Комплексная диагностика автономной кардиоваскулярной нейропатии проводилась с помощью кардиоваскулярных тестов с учетом проводимости по диафрагмальным нервам больным СД с полинейропатиями (ПНП).

КВТ включали пробу с глубоким дыханием, пробу Вальсальвы, ортопробу с вычислением соответствующих коэффициентов). Анализировались ЧСС в покое, прирост ЧСС в ортоположении, после физической нагрузки (10-15 приседаний) в процентах от исходной ЧСС.

Для ранней диагностики вегетативного дисбаланса нами изучен тест с приседаниями на корточки (ГОСТ), предложенный Marfella et al. (1994) для больных сахарным диабетом.

Вычислялись следующие показатели: ЧСС исходная стоя в течение 60 сек, ЧСС приседание на корточках - 60 сек, ЧСС при вставании - 60 сек.

Вычислялись следующие индексы изменения ЧСС: ЧСС присед/ЧССисх, ЧССстоя/ЧССисх,

ДЧСС% (приседание)=(ЧСС исх.-ЧССприсед.)/ЧСС исх,-100%. АЧСС% (стоя) =(ЧССстоя - ЧСС исх)/ЧСС исх/100%.

По результатам проведенного исследования патологическими результатами ГОСТ, рассматриваемыми как проявления вегетативного дисбаланса, мы считали недостаточное снижение ЧСС во время приседания - АЧСС% (приседание) ниже 25% для оценки парасимпатического канала ВНС и незначительное увеличение ЧСС при переходе в положение стоя -ДЧСС%(стоя) ниже 15% - симпатического отдела ВНС.

Перед началом проведения КВТ каждому больному с ПНП выполнялось электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование проводимости по диафрагмальным нервам. При выявлении их патологии в виде снижения амплитуды и увеличения латентности более чем на 2 сигмальных отклонения от нормы, для диагностики АКН использовалась проба «30:15» без учета дыхательных тестов. При нормальной проводимости по диафрагмальным нервам использовались ортостатическая и дыхательная пробы.

Методика эхокардиографии. Для ультразвуковой локации использовался российско-итальянский аппарат "SIM-5000"(«Biomedica», Италия), «ALOKA-5000» (Япония).

Работа осуществлялась секторальными датчиками с частотой сканирования 3,5 и 5 MHz по общепринятой методике в одномерном, двухмерном режимах

с использованием доплерэхокардиографии в постоянно-волновом и импульсном режимах, а также цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Обследование проводилось в стандартных позициях в М-режиме; в двухмерном режиме применялись - парастернальная, супрастернальная и верхушечная позиции. Для локации межпредсердной перегородки использовали эпигастральную позицию. Одновременно с эхокардиографией регистрировалась ЭКГ во II отведении. Полученные ультразвуковые изображения фиксировались на фотобумагу и на жесткий диск - DMS в приборе «ALOKA-5000».

Использовались следующие показатели, характеризующие морфофункцио-нальное состояние ЛЖ: ФВ - фракция выброса; % ФУ - степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ, Vcf- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда; КДРлж и КДОлж - конечный диастолический размер и объем ЛЖ; КСРлж и КСОлж - конечный систолический размер и объем ЛЖ; ЛП - размер левого предсердия, полученный из парастернальной позиции; Тмжп и Тзслж - толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу. КДО, КСО и ФВ определялись методом дисков, используя правило Simpson's (N.B. Shiller, 1989), с помощью автоматического расчета компьютерных программ современных аппаратов.

Ударный объем (УО) вычисляли как произведение площади поперечного сечения аорты на уровне клапанов на интеграл линейной скорости трансаортального потока, минутный объем кровотока (МО) - как произведение ударного объема на частоту сердечных сокращений.

Общее периферическое сопротивление вычисляли по следующей формуле:

ОПС (Дин-с-см"5) = АД среднее х 80/ МО (Lutas EM, 1985), где АД среднее=АДциаст.+(АДциаст.- АДсист.)/3

По допплерокардиограммам оценивали фазовую структуру систолы и диастолы: QAo - период предызгнания ЛЖ, время от начала комплекса QRS во 2 стандартном отведении до открытия створок аортального клапана; LVET- время изгнания ЛЖ от момента открытия створок аортального клапана до их закрытия; IVCR - время изометрического сокращения; IVRT - время изометрического расслабления.

Массу миокарда левого желудочка вычисляли по формуле, предложенной Devereux, Reichek (1986):

ММлж = 1,04 {Тмжпд+КДРлж+Тзслжд)3 х КДРлж3-13,6 Рассчитывали следующие нормированные эхокардиографические показатели у детей и подростков:

Инд. КДР/ППТ °'5 (Gutgesell HP, Rembold CM, 1990) ММИ=ММлж/рост 27 (deSimoe G, Daniels SR, Devereux RB, Meyer RA et al, 1992).

Кроме того, рассчитывалось отношение ММ/ППТ. За нормальные значения ММ/ППТ у подростков принимались цифры менее 125 г/м2 по данным Koren et al (1991).

Диастолическая функция левого желудочка изучалась по показателям трансмитрального потока, полученного из апикального доступа в 4-ой проекции в режиме импульсной допплерэхокардиографии. Глобальная диастолическая функция ЛЖ оценивалась по общепринятым показателям: пиковой скорости раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) наполнения, а также соотношению E/A; максимальному предсердно-желудочковому градиенту давления Рмах MV; времени изоволюмического расслабления - IVRT, времени замедления раннего наполнения ЛЖ - DT.

Для дифференциальной оценки типов нарушений диастолической функции проводилось исследование кровотока в легочных венах.

Региональную диастолическую функцию оценивали с помощью методики тканевой визуализации в импульсно-волновом режиме (Pulse Wave Doppier Tissue Imaging - PW TDI). Анализ локальной сократимости основывался на изучении характера движения сегментов ЛЖ. Согласно схеме деления на сегменты, принятой Американской ассоциацией по эхокардиографии, выделяют 16 сегментов ЛЖ (Schiller N. et al., 1989). Стенки ЛЖ в позициях по длинной и коротким осям из парастернального доступа разделяли на три отдела -базальный, или верхний (от основания до верхушек папиллярных мышц), средний (на уровне папиллярных мышц), верхушечный (от основания папиллярных мышц до верхушки).

По окружности базальный и средний отделы ЛЖ делили на следующие сегменты: передние, передне-боковые, задне-боковые, задние, задне-перегородочные и передне-перегородочные. В верхушке сердца выделяли еще 4 сегмента: передний, боковой, задний и передне-перегородочный (рис.№1).

11

10

Рис. 1. Схема деления ЛЖ на сегменты.

Базальные сегменты:

1 - передне-перегородочный,

2 - передний,

3 - передне-боковой,

4 -задне-боковой,

5 - задний,

6 - задне-перегородочный. Средние сегменты:

7 - передне-перегородочный,

8 - передний, 9 - передне-боковой,

10 -задне-боковой,

11 - задний,

12—задне-перегородочный. Верхушечные сегменты:

13 - перегородочный,

14 — передний, 15•боковой, 16'Задний.

За нарушения региональной диастолической функции ЛЖ принимали значения показателей отношения пиков миокардиальных скоростей «е/а»<1,0 и увеличения времени интрамиокардиального изоволюмического расслабления «т!»> 85 мс в одном или более сегментах ЛЖ. В контрольной группе здоровых детей «е/а» не превышал 1,0, и длительность «отЪ» в каждом сегменте была менее 80 мс.

Для оценки геометрической перестройки ЛЖ у больных вычисляли такие параметры как индекс относительной толщины стенок - ИОС, меридиональный миокардиальный систолический стресс - МС (ЯекИек е! а1.(1982)), характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и являющийся количественным отражением величины постнагрузки ЛЖ.

ИОС определялся отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к конечно-диастолическому размеру ЛЖ (в норме не превышает 0,45). ИОС =(Тмжп+Тзслж)/КДРлж МС = 0,334-АДс-КСР/ЗСс- [1+(ЗСс/КСР)],

где Адс - систолическое АД, КСР-конечно-систолический размер ЛЖ, ЗСс -толщина задней стенки ЛЖ в систолу

Для выделения геометрических моделей ЛЖ групп использовалась классификация ваши е! а1. (1992). Концентрическая гипертрофия диагностировалась при наличии гипертофии ЛЖ и значениях ИОС более или равных 0,45, эксцентрическая - при выявлении гипертрофии ЛЖ и показателях ИОС менее 0,45. Концентрическое ремоделирование определялось как сочетание увеличения показателя ИОС более или равного 0,45 с нормальными показателями ММ/ППТ.

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей с доппле-рографией внутрипочечных сосудов. Исследование почечного кровотока проводилось конвексным датчиком с частотой сканирования 2-3,5-5 МГц. Использовались две стандартные позиции с применением комплекса ультразвуковых методик - В-сканирование, допплерография в импульсно-волновом режиме, цветовое картирование потоков, позволяющих осуществить визуализацию сосудов, регистрацию и спектральный анализ.

Регистрация спектрограмм проводилась на уровне магистральной почечной артерии (МПА), сегментарных (СА), междолевых (МА), дуговых (ДА) и междольковых (МДА) артерий с обязательным использованием нескольких плоскостей сканирования с коррекцией угла. Выделяли 4 сегмента почки -верхнеполюсной, нижнеполюсной, а также 2 срединных сегмента, условно названных верхнесредним и нижнесредним.

Количественный анализ полученных спектрограмм проводился с использованием программы для сосудистых исследований в компьютерной программе прибора «АЬОКА - 5000» (Япония). Рассчитывались пиковая систолическая скорость кровотока (8), конечная диастолическая скорость (Б), индекс пульсационности (Р1=[8-Б]/ТАМх), систоло-диастолическое отношение скоростей (Ка1ю=8/Б), резистивный индекс (М, РоигсекЛ: тёех=(8-Б/8).

Методы лабораторных исследований. В лабораторные методы входило определение активности кардиоспецифических ферментов - КФК, ЛДГ и ее изоферментов, уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП - холестерин), гликозилированного гемоглобина, суточной микроальбуминурии спектрофотометрическим методом. Уровень общего холестерина в крови определяли колориметрическим ферментативным методом. Содержание глюкозы в сыворотке или плазме крови и моче определяли глюкозооксидаз-ным методом.

Применялась методика исследования плазмы крови больных СД 1 типа с помощью инфракрасной (ИФ) спектроскопии, разработанной на кафедре общей химии НГМА. Принцип метода заключался в поглощении сухой плазмой электромагнитных волн в инфракрасном диапазоне и регистрации спектра поглощения области 1200-1000 см"1 и определением пиков поглощения с максимумами при 1170,1165,1140,1125,1100,1070,1025 см-1.

Уровень аутоантител класса IgG к основному белку миелину (ОБМ) и миокарду определяли методом твердофазного ИФА по методикам, разработанным в лаборатории НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН. Использовался набор реагентов производства ТОО «Навина», г. Москва.

Математическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета статистических модулей «Statistica for Windows» и программ «Биостат» (Москва, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинико-инструментальная характеристика поражения миокарда у детей с СД 1 типа

Результаты исследований больных СД 1 типа выявили отклонения анализируемых показателей: массы миокарда, систолической и диастолической функции ЛЖ, параметров пред- и постнагрузки.

Клинико-эхокардиографические особенности сердца изучены у детей в зависимости от стажа диабета в группах больных с давностью заболевания до 5 лет -1 группа (38 детей), 5-10 лет -2 группа (69 детей), более 10 лет -3 группа (19 детей).

Полученные результаты свидетельствовали об изменении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом I типа уже на начальных этапах заболевания.

Одними из первых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы были тахикардия и тенденция к повышению АД, выявляемые при оценке индексированного АД и суточного мониторирования АД.

Показатели индексированного АД носили статистически значимый характер (р<0,05) во всех клинических группах и увеличивались с ростом продолжительности заболевания. Так, значения инд.систолического и диастоличско-го АД составили в 1-ой группе - 0,95+0,06 мм.рт.ст. и 0,97+0,13 мм.рт.ст; во 2-ой - 0,99+0,08 мм.рт.ст. и 0,97+0,11 мм. ртст.; в 3-ей -1,18+0,06 мм.рт.ст. и 0,98+0,08 мм.рт.

Динамический анализ суточного мониторирования АД выявил у детей с СД 1 типа с повышением сократимости миокарда ЛЖ увеличение среднесуточного, средненочного диастолического АД (75,7±9,2 мм.рт.ст и 63,5±4,3 мм.рт.ст, р<0,05; 68,8±6,2 мм.рт.ст и 58,8±7,1 мм.рт.ст, р<0,05).

При суточном мониторировании АД у всех больных СД отмечались нарушения суточного ритма АД: у 67% - по типу "Night-peaker" (ночное систолическое артериальное давление превышает дневное), у остальных пациентов - по типу "Non-dipper" (недостаточное снижение систолического АД в ночное время).

Сравнительный анализ выявил возрастание параметров сократимости миокарда с первых лет заболевания. Параметры ФУ, VCF статистически значимо были повышены уже в 1-ой клинической группе по сравнению с контрольной группой здоровых детей (41,6±5,2 и 35,3±4,43, р<0,05; 1,7±0,2 и 1,2±0,22, р<0,05) и были наибольшими вЗ-ей группе (43,1±5,3 и2,1±0,3, р<0,05).

У большинства больных СД 1 типа глобальная диастолическая функция, определяемая по показателям ТМДП и пульсовой TDI митрального кольца, была сохранена. Только у 4 пациентов с продолжительностью заболевания более 10 лет глобальная диастолическая функция была нарушена по типу замедленной релаксации. Показатели трансмитрального диастолического потока по сравнению с контрольной группой здоровых детей составили следующие значения: E/A =0,81±0,06 1,79±0,44, р<0,05; IVRT=97,2±9,2 и 72,6±18,2, р<0,1; DT=251,2±17,9 и 121,4±18,9, р<0,05).

Особенности сегментарных диастолических нарушений у детей с диабетическим поражением сердца с использованием пульсовой TDI изучены в зависимости от структурно-функциональных параметров ЛЖ.

Изолированные нарушения регионарной диастолической функции ЛЖ в виде уменьшения соотношения «е/а» <1 и «ivrt»>80 мс выявлены у детей с СД в 27% случаях: с нормальной геометрией ЛЖ в 20% (по индексу «е/а» <1 в количестве 1,4±0,54 сегментов, по интервалу «ivrt»> 80 мс - 1,25±0,5 сегментов), с гипертрофией миокарда ЛЖ - 35% случаев (по «е/а» <1 в количестве 2,28±0,95 сегментов, по интервалу «ivrt»>80 мс - 1 ,66±0,81 сегментов).

Таким образом, диастолические нарушения развивались в ранние сроки, до появления признаков гипертрофии ЛЖ.

Обнаружена взаимосвязь между регионарной и глобальной диастоличе-ской дисфункцией. У детей с сохраненной глобальной функцией ЛЖ регионарная диастолическая дисфункция ЛЖ с индексом «е/а» <1 отмечалась в количестве 1,66±0,77 сегментов; у 4 пациентов с глобальной диастоличе-ской дисфункцией - 5,5±0,86 сегментов.

Проведенные исследования показали, что наиболее часто диастолические сегментарные нарушения присутствовали в базальных сегментах: передне-боковом - 23% наблюдений, задне-боковом - 16%, передне-перегородочном -12%. В средних сегментах диастолические нарушения выявлялась в передне-боковом -18,6%, задне-боковом -16%, заднем - 6%, переднем - 6%.

Таблица №2

Клинико-эхокардиографическая характеристика пациентов с СД 1 типа с нормальной геометрией ЛЖ и эксцентрической гипертрофией

Показатель Нормальная Геометрия (п=45) Эксцентрическая гипертрофия (п=49) Контр. Группа (п=43)

Возраст 11,7±4,1 13,1±4,7 12,9±4,7

ЧСС,уд/мин 87,7*+17,7 90,9±19,1* 75,7±24,9

ММ/ППТг/м2 112,4±24,3 138,1±27,9* 98,6±25Д

ММИ,г/м 18,7±8,8 29,2±7,8* 2и±6,5

йот 0,31±0,06 0,27±0,06 0,2б±0,09

Инд.сист. АД, мм.рт.ст. 0,92±0,12 0,95±0,09* 0,88±0,07

Инд. Диаст. АД, мм.рт.ст. 0,93±0,13 0,95±0,11* 0,74±0,06

Инд.КДР/ППТ0,3, см/м5 4,39±0,97* 3,96±0,96* 3,58±0,8б

МО, л/мин 4.1+1Д* 4,6±1,1* 3,7±1,03

УО,мл 71,3±18* 77,3±13* 61,4±17,3

СИ, л/мин/м2 2,8±0,6 3,2±0,9* 2,5±0,8

ФВ% 71,7±10,5* 71,1±7,95* 66,1+5,48

ФУ% 42,5±13,4* 41,9±11,28* 35,3±4,43

УС1г, с 1,57±0,76* 1,51±0,53* 1,2±0Л

ОПС, Дин-с-см*"5 1499,6±268,4 1334,4±115,7* 1622,7±217,7

МС, г/см2 87,8±18,9*° 101,7±19,7* 119,7±23,4

* достоверность различий Р<0.05 между пациентами СД 1 группы и контрольной группой 0 достоверность различий Р<0.05 между пациентами СД 1 группы с нормальной геометрией ЛЖ и эксцентрической гипертрофией

Дальнейшее развитее поражения сердца сопровождалось развитием диастолических нарушений с замедлением релаксации желудочков.

Изменения в показателях диастолической функции по трансмитральному диастолическому потоку можно отнести к начальным нарушениям расслабления ЛЖ. Паттерн нарушенной релаксации ЛЖ характеризовался снижением индекса Е/А параметра Е диастолического наполнения ЛЖ и, следовательно, увеличением фазы предсердного наполнения без достоверного увеличения ГУЯТ И БТ.

Наибольшие диастолические нарушения выявлялись в группе больных с длительностью СД 1 типа более 10 лет (Е - 80,9+12,7 по сравнению с контрольной группой Е - 96,8+22,2, р<0,05) и в группе больных с эксцентрической гипертрофией по сравнению с пациентами без гипертрофии ЛЖ. Так, паттерн нарушенной релаксации (Е/А<1) встречался в 12% в группе без гипертрофии ЛЖ и в 24% случаях - с гипертрофией ЛЖ.

Многочисленные факторы, включающие возраст, ЯСС, пред- и постнагрузку, влияли на процессы расслабления миокарда ЛЖ. У пациентов с СД 1 типа с увеличением преднагрузки КДР/ППТ происходило увеличение скорости Е и уменьшение ГУЯТ, БТ. Увеличением постнагрузки (МС, индекс. систАД, ср. АД) вызывало удлинение ГУЯТ, снижение Е/А

Диастолическая дисфункция ЛЖ развивалась при сохранении высоких параметров насосной функции ЛЖ.

Эхокардиографическая картина поражения сердца у детей с различным стажем заболевания СД 1 типа характеризовалась развитием эксцентрической гипертрофии ЛЖ (ЭГ ЛЖ). Незначительная и умеренная эксцентрическая гипертрофия миокарда была обнаружена у 49 пациентов из 126 больных (38%), находившихся под наблюдением (табл.№2). С увеличением стажа сахарного диабета гемодинамические изменения сердечно-сосудистой системы имели неуклонную тенденцию к прогрессированию. По результатам динамического анализа ЭХО-КГ показатели частоты гипертрофии миокарда нарастали с 21 % случая в группе больных с продолжительностью заболевания СД до 10 лет, до 51% -более 10лет.

Одним из гемодинамических факторов развития эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ являлся гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся высокими значениями насосной функции - МО, У О, ФВ: увеличением КДР; снижением общего периферического сопротивления, что приводило к увеличенному наполнению ЛЖ и перегрузке объемом (табл.№2). Гиперфункция миокарда выявлялась у детей с продолжительностью заболевания СД более 5 лет.

Индексированное систолическое и диастолическое АД у больных с гипертрофией ЛЖ достоверно отличалось от группы здоровых детей (табл.№2) и коррелировало с массой миокарда ЛЖ (г=0,46, р<0,05). Таким образом, увеличение индексированного АД - показателя перегрузки давлением является одним из ключевых гемодинамических факторов раннего развития гипертрофии ЛЖ у детей с СД 1типа.

Низкие значения конечно-систолического миокардиального стресса были характерны для больных детей СД 1 типа (табл.№2). Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями (Ganau А., 1993), показавшими снижение миокардиального стресса у пациентов с артериальной гипертензией как проявление оптимального механизма адаптации левого желудочка к перегрузке давлением в ранние сроки заболевания.

На основании проведенных исследований выделены следующие эхокардио-графические стадии: I - повышение сократимости миокарда; II - сегментарная диастолическая дисфункция без структурно-геометрических ЛЖ; III -сегментарная диастолическая дисфункция ЛЖ с развитием эксцентрической гипертрофии ЛЖ; IV - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ при сохранении систолической функции;

У 2 пациентов с СД 1 типа диагностировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ, осложняющаяся развитием систолической дисфункции (ФВ=56,4±2,1), что позволило отнести данные изменения к V стадии.

В последнее время широко используется новый допплеровский индекс функции миокарда - систоло-диастолический показатель (СДП), определяемый как сумма интервалов изоволюмического сокращения и расслабления ЛЖ, разделенный на время выброса ЛЖ -IVCT/LVET +IVRT/LVET.

СДП имеет практическое применение, поскольку легко воспроизводим с помощью импульсной допплерографии, не зависит от ЧСС и уровня артериального давления, дает комплексную оценку степени миокардиальной дисфункции, описывая одновременно имеющуюся систолическую и диастоли-ческую дисфункцию ЛЖ. В контрольной группе здоровых детей СДП составил в среднем 0,39+0,19.

У детей с сахарным диабетом имелось одновременное изменение систолического и диастолического компонентов в расчетной формуле СДП в виде достоверного удлинения IVCT/LVETH IVRT/LVET.

СДП более 0,48 отражал систолическую и диастолическую дисфункцию, связанную с удлинением времени изометрических интервалов и укорочением времени изгнания левого желудочка.

Считается, что систолическая дисфункция, рассчитанная по систолическим интервалам, наиболее точно отражает функциональное состояние миокарда ЛЖ в ранние сроки заболевания при сохранении глобальной систолической функции, а именно данный показатель IVCT/LVET был удлинен у пациентов с сахарным диабетом (0,25+0,04 по сравнению с контр, группой 0,16+0,09, р<0,05).

Рассчитанный допплеровский систоло-диастолический индекс коррелировал со степенью диастолических нарушений у пациентов с сахарным диабетом. Результаты анализа показали, что удлинение СДП более 0,5 с увеличением IVRT/IVRT, IVCT/IVRT и IVRT/TVRT>IVCT/IVRT связано с сегментарными диастолическими нарушениями.

Одним из важнейших вопросов патологии сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете является изучение взаимосвязи функциональных изменений

в условиях компенсации и декомпенсации СД. Отмечено, что такие показатели диастолического наполнения ЛЖ как скорость атриального наполнения ЛЖ и ГУЯТ достоверно (р<0,05) положительно коррелировали с уровнем гликози-лированного гемоглобина в группе больных СД с гипертрофией ЛЖ. Показатели ФВ, ФУ и УеГ не зависели от уровня гликемии. Очень четко реагировали на декомпенсацию такие показатели систолической функции как ГУСТ /1УБТ (г=0,42, р<0,05), диастолические параметры - количество сегментов изолированных нарушений регионарной диастолической функции (п) по пульсовой ТОГ (г=0,43, р<0,05).

Ультразвуковое исследование выявило зависимость эхокардиографиче-ских параметров: сегментарных диастолических нарушений по пульсовой ТОГ, систолической дисфункции ЛЖ по систолическим интервалам от уровня декомпенсации сахарного диабета. Следовательно, тяжесть диабетического поражения сердца находится в прямой зависимости от метаболических нарушений.

Представляется чрезвычайно важным изучение одного из часто встречающихся у взрослых осложнений сахарного диабета - автономной кардиоваскулярной нейропатии, формирование которой начинается уже в детском возрасте.

Показано снижение показателей КВТ, прироста ЧСС после нагрузки и стоя, увеличение артериального давления при клино-ортостатической пробе с увеличением стажа заболевания сахарным диабетом, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы.

Временной анализ ВРС у детей с СД 1 типа выявил снижение функции разброса (на основании данных и БОА^Ы) и усиление функции

концентрации ритма (уменьшение показателей КМЖБ до 34,889+9,6 и РК№0 (%) до - 8,4+3,4 по сравнению с группой здоровых детей 79,1 + 8,8 и 36,4 + 4,9; р<0,05).

Сопоставление данных временного анализа ВРС с результатами вегетативных проб выявило большую чувствительность параметров ВСР в диагностике вегетативного дисбаланса по сравнению с результатами КВТ, что подтверждает многочисленные проведенные ранее исследования.

Предпринятая попытка сравнения параметров пробы с приседаниями (МайеИ й а11994) с параметрами КВТ по Етащ выявила большую сопоставимость полученных результатов.

Проведенное изучение теста с приседаниями (МайеИ е! а1.1994) также показало, что дисфункция симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы развивается параллельно: в группе со стажем диабета до 5 лет снижение индексов ЧСС% (приседание) и ЧСС% (стоя) наблюдались в 65% и 78% соответственно, с увеличением стажа заболевания дисфункция в обоих каналах вегетативной нервной системы возрастала, составляя 89% и 78%.

Изучены особенности АКН у больных с поражением диафрагмальных нервов. В группе больных с нормальной проводимостью по диафрагмальному

нерву признаки вегетативной сегментарной недостаточности выявлены в 33,1%- В данной группе отмечено снижение коэффициента «30:15» в диапазоне значений 0,88-1,0, коэффициента Вальсальвы в диапазоне значений 1,061.11 и коэффициента выдох-вдох до 1,08-1,11. Показатели пробы «30:15» коррелировали с результатами дыхательных проб (г=0,75, р<0,05).

С наибольшей частотой (66,9%) АКН встречалась у детей с сочетанным поражением диафрагмальных нервов и нервов конечностей. При патологии диафрагмального нерва отмечена рассогласованность показателей пробы «30:15» и дыхательных проб (Вальсальвы и пробы с глубоким дыханием), что затрудняло диагностику начальных проявлений автономной кардиоваскуляр-ной нейропатии у больных СД 1 типа.

На основании полученных данных сделано заключение, что у больных с поражением диафрагмальных нервов ценность кардиоваскулярных тестов, требующих адекватного участия дыхательных мышц и диафрагмы, падает, так как нормальная экскурсия диафрагмы нарушается и затрудняется оценка рефлекторной реакции на пробу.

Поражение диафрагмального нерва ведет к нарушению акта дыхания с развитием дыхательной недостаточности. С целью улучшения альвеолярно-капиллярного газообмена в легких усиливается парасимпатическая активность вегетативной нервной системы, возникает дыхательная аритмия для компенсации возникших вследствие поражения диафрагмального нерва метаболических нарушений.

Предложена комплексная диагностика кардиоваскулярной нейропатии у детей с периферическими полиневропатиями (патент на изобретение №216235 от 20.04.01).

Для диагностики кардиоваскулярной нейропатии у больных сахарным диабетом к стандартным КВТ добавлена методика ЭНМГ исследования проводимости по диафрагмальным нервам, что улучшает диагностику и снижает риск неправильной интерпретации данных функциональных кардио-васкулярных тестов. При выявлении снижения амплитуды М-ответа и увеличения латентности более чем на 2 сигмальных отклонения от среднего для диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии рекомендовано не учитывать показатели дыхательных проб, а принимать во внимание значения коэффициента «30:15» в сочетании с данными оценки ЧСС в покое, прироста ЧСС в ортоположении и при физической нагрузке.

Изучение взаимосвязи доклинических проявлений поражения сердца и АКН имеет особую значимость у детей с СД 1 типа, так как их клиническая манифестация у взрослых приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст (25-40 лет), снижая качество жизни.

У детей с продолжительностью заболевания СД более 5 лет признаки электрофизиологической неоднородности миокарда оказались более выраженными. Выявлены статистически значимые различия в продолжительности корригированного рТс по сравнению с контрольной группой здоровых детей, а также достоверного увеличения дисперсии рТё в группе больных с продолжительностью заболевания СД 1 типа от 5 до 10 лет, что подтверждается прямой

зависимостью между наличием АКН и продолжительностью QT, и позволяют рассматривать выявленные признаки электрической нестабильности миокарда как один из предикторов формирования АКН и развития нарушений ритма (табл.№3).

Таблица №3.

Показатели дисперсии QTd и корригированного QTc у детей с сахарным диабетом 1 типа

Показатель Дети с СД (0-5лет), п=24 Дети с СД (5-10лет), п=34 Контроль, п=34 Р 1-2

(2Тс 387,7±25,4* 408,9±26,8* 356,5±22,9 0,05

(УМ 19,8±7,7 22,6±б,7* 18,6±6,7

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) с контрольной группой

Относительное повышение артериального давления (инд.АД), нарушения суточного ритма АД коррелировали с выраженностью АКН.

Нарушения суточного ритма АД увеличивались в группе больных с диастолической дисфункцией ЛЖ. Статистически значимые изменения по сравнению с контрольной группой здоровых детей имели следующие показатели суточного мониторирования АД: средненочное систолическое АД (114,1±9,2мм.рт.ст. и 100,5±7,9 мм.рт.ст); среднедневное 79,9±6,9 мм.рт.ст и 70,8±6,2 мм.рт.ст) и среднесуточное (78,8±6,1мм.ср.ст. и 63,5±4,3 мм.рт. ст.) диастолическое АД у пациентов с сегментарными диастолическими нарушениями.

В группе пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ преобладали больные с изменениями суточного ритма по типу "№ght-peaker" в 69% случаях, по сравнению с клинической группой без диастолических нарушений - в 40%.

На основании множественного регрессионного анализа доказано, что на тяжесть и прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ оказывает влияние автономная кардиоваскулярная нейропатия. На основании существующих связей между АКН и функционированием ЛЖ первую можно расценивать как ранний признак дисфункции ЛЖ.

Изучение ренального кровотока и его нарушений при развитии поражения сердца при СД 1 типа имеет большое практическое значение ввиду важной роли почек в регуляции артериального давления. Гипертрофия ЛЖ с диасто-лическими нарушениями встречалась у пациентов с диабетическими нефропа-тиями в 64%. Установленные корреляционные связи между массой миокарда и микроальбуминурией, скоростью клубочковой фильтрации позволяют предположить, что формирование гипертрофии миокарда при диабетической нефропатии начинается задолго до развития почечной недостаточности, в ряде случаев на субклинических стадиях диабетической нефропатии.

Методом дисперсионного факторного анализа отобран комплекс клинико-инструментальных показателей, значения которых достоверно различимы по мере увеличения стадии диабетической нефропатии. Такими показателями явились наличие АКН (суммарным баллом КВТ) и индекс, систол. АД индекс, диастол. АД (F=5,4, р=0,005; F=4,l, p=0,05, F=4,4, p=0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что автономная кардиоваскулярная нейропатия влияет на формирование диабетической нефропатии.

Установлено, что изменения почечного кровотока могут быть связаны с развитием автономной нейропатии, ведущей к снижению сопротивления мелких сосудов, независимо от уровня гиперфильтрации. Так, при изучении особенностей внутрипочечной гемодинамики у детей с гипертрофией миокарда ЛЖ, умеренными проявлениями КВТ (суммарный балл КВТ=1,5 и выше), диабетической нефропатией (стадия микроальбуминурия) было обнаружено значимое снижение в индексах резистивности на уровне дуговых почечных артерий по сравнению с контрольной группой здоровых детей (RI-0,53±0,06 и RI-0,58±0,04, p<0,05; Р1-0,8±0,13 и Р1-0,93±0,14, р<0,05).

У пациентов с незначительными проявлениями диабетического поражения сердца (без гипертрофии ЛЖ) и АКН (суммарный балл КВТ=0-1) статистически значимые различия в параметрах кровотока в междольковых и дуговых почечных артериях не выявлялись.

Выявлены достоверные корреляции (р<0,05) между суммарным баллом КВТ (r=0,32,

г=-0,35) показателем временного анализа сердечного ритма SDANN (r=0,51, r=0,44) и значениями периферического сопротивления ренальных сосудов на уровне дуговых артерий (PI, RI).

Как известно, симпатическая активация вызывает ваконстрикцию почечных сосудов. При АКН почечная регуляция страдает из-за нарушенного циркадно-го уровня АД с незначительным ночным снижением АД; сниженного тонуса почечных артерий и повышения ренального кровотока вследствие недостаточных симпатических влияний.

Нарушения сердечно-сосудистой иннервации лежат в основе диагностики автономной нейропатии в целом, даже при регистрации одного симптома дисфункции АКН, в том числе и на субклинической стадии (Н. Tanaka, 1998; P. J. Schwartz, 1998, А. Л.Верткин, 2004). Это дало возможность предположить, что одним из патогенетических механизмов рано развивающейся диабетической нефропатии вследствие дисрегуляции сосудистого тонуса в почечных артериях, приводящей к развитию артериальной гипертензии и гипертрофии ЛЖ, заключается в автономной нейропатии.

Как известно, в основе развития диабетического поражения сердца лежат метаболические расстройства, связанные с длительно существующей гипергликемией, окислительным стрессом, приводящим к образованию активных радикалов, развитию тяжелого энергодефицита с истощением запасов макроэргов, а также к окислительному повреждению миокарда.

Метод инфракрасной спектроскопии позволяет получать линии спектра в области 600-1300 см-1 , являющиеся специфичными даже для родственных молекул, в эту область попадают валентные колебания одинарных связей, в том числе и валентные связи свободных радикалов. Спектроскопия позволяет определить появление новых, «патологических» химических веществ, концентрацию белковых молекул и фосфатидов в процессе распада клеточных структур.

Таким образом, ИК спектроскопия позволяет определить уровень ряда метаболитов, образующихся в процессе метаболических нарушений вследствие гипергликемии с оценкой степени поражения миокарда.

С помощью инфракрасной спектроскопии регистрировали спектры поглощения образца - сухой плазмы крови в области 1200-1000 см-1 определяли высоту пиков поглощения с максимумами при 1170, 1165, 1140, 1125, 1100,1070,1025 см-1 после чего вычисляли С - среднее значение высот этих пиков, X - значение величины отношения высоты пика с максимумом при 1125 см -1 к среднему значению величины высот пиков С, М - максимальная величина из всех показателей, вычисляемых как отношение высот соседних пиков друг к другу и при значениях Х>0,7 и М>1,8 - диагностировали легкую степень поражения миокарда (I эхокардиографическая стадия), при 0,7>Х >0,53 и М>1,8 - среднюю степень поражения (II и III стадии); при Х<0,53 и М>2 -тяжелую степень (IV и V стадии) (положительное решение от 11.10.04 о выдаче патента на изобретение по заявке №2002106122/15).

Методом множественной линейной регрессии получены факторы ИК спектроскопии - М, X, влияющие на процессы расслабления миокарда ЛЖ, определяемые показателем ГУЯТ (Ш-0,7, р<0,05). Показатель Ж спектроскопии - X статистически значимо коррелировал с показателями кардиоваскуляр-ных тестов - пробами Вальсальвы, с глубоким дыханием, коэффициентом «30/15» после перехода в ортоположение. Степень тяжести поражения миокарда определялась уровнем метаболических нарушений в миокарде, вычисляемых по показателям ИК спектроскопии - X, М, и соответствовала тем или иным структурно-геометрическием и функциональным изменениям ЛЖ.

Проведенные клинико-инструментальные исследования показали, что развитие диабетического поражения сердца находится в статистически значимой связи с длительностью заболевания сахарным диабетом; наличием его осложнений - автономной кардиоваскулярной нейропатии, диабетической нефропатии; изменениями ИК спектроскопии, являющимися наряду с эхокардиографическими показателями диагностическими критериями миокардиальных нарушений.

Анализ результатов, позволяющий обобщить и конкретизировать каждую стадию поражения миокарда у детей с СД 1 типа с учетом продолжительности заболевания; изменений в ИК спектроскопии, состояния АКН и почечной систем, приведен в табл.№4 (стр.24).

Таблица №4 Клинико-инструментальная характеристика стадий развития поражения сердца у детей и подростков с СД 1 типа

Эхо кардиографические стадии диабетической кардиопатии Время появления от начала заболевания ИК-анализ АД АКН Лабораторные показатели диабетической нефропагаи

I- повышение сократимости миокарда От начала заболевания Х>0,7 ММ>1,8 •повышение инд.сист. и диаст.АД •нарушение суточного ритма АД в 40% по типу «№^1-реасег», • повышение средненочного и среднесуточного ДАД • артериальная гипертензия в 20% •Начальные проявления АКН: суммарный балл КВТ не более 0,5-1 баллов в 50%, пробы с приседаниями -в количестве 1-2 баллов в 70%. •гиперфнлырация •нормоальбуминурия

11 — сегментарная диастолическая дисфункция без структурно-геометрических перестроек ЛЖ >2-5 0,7>Х >0,53 М>1,8 •повышение инд сист. и диаст.АД • нарушение суточного ритма АД в 50% по типу «1ЧщЫ-реасег» • повышение средненочных САД, ДАД среднедневного и среднесуточного ДАД ■артериальная гипертензия в 20-30% • нарастания проявлений АКН: суммарный балл КВТ -0,5-2 балла в 80-90% случаев, пробы с приседаниями — до 2 баллов в 80%. ■гиперфильтрация ■нормоальбуминурия

III — сегментарная диастолическая дисфункция ЛЖ и развитие эксцентрической гипертрофии ЛЖ >5 0,7>Х >0,53 М>1,8 • повышение инд.сист. и диаст.АД • нарушения суточного ритма АД в 60-75% по типу «^¡»М-реасег» • повышение средненочных САД, ДАД, среднедневного и среднесуточного ДАД • артериальная гипертензия в 20-30% • умеренные проявления АКН: суммарный балл КВТ -1,5-3 балла в 80-90% случаев, пробы с приседаниями — 1-2 балла в 80-90%. •микроальбуминурия в 50%-60% случаев.

IV— эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ при сохранении систолической функции; >10-15 Х<0,53 М>2. • повышение инд сист. и диаст.АД • артериальная гипертензия в 30-50% • АКН в 100% •микроальбуминури и ипротеинурии в 60%-80% случаев

V — эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с глобальной систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ >15-20 Х<0,53 М>2. * артериальная гипертензия в 80% • АКН в 100% •микроальбуминурия и протенурии в 100% случаев

В развитии сердечно-сосудистых осложнений СД 1 типа определенная роль отводится аутоиммунным процессам, что характеризуется повышением уровня аутоантител к миокарду (в 18% случаев), приводящих к повреждению структуры кардиомиоцита (КМЦ). У данных больных оптическая плотность находилась в пределах - 0,59-0,77 при допустимых значениях до 0,45.

Сочетанное обнаружение антител к миокарду и основному белку миелину (ОБМ) определялось в 66% наблюдений, что характеризует выраженность аутоиммунного процесса у детей с СД 1 типа, затрагивающего невральные структуры и кардиомиоциты. У пациентов данной группы определялись высокие показатели пробы с приседаниями на корточки с первых лет заболевания, характеризующие тяжесть вегетативной нейропатии. Выраженная миокардиальная дисфункция с увеличением СДП, присутствующая в группе детей с антителами к миокарду уже с первых лет заболевания по сравнению с пациентами без ААТ (0,59+0,11 и 0,49+0,12, р<0,1), являлась прогностически неблагоприятным признаком быстрого прогрессирования диабетического поражения сердца.

Антитела к миокарду появлялись у детей на ранних стадиях заболевания с давностью СД до 1 года. У 67 % детей уровень АЛТ с увеличением стажа СД снижалась.

Однако у остальных детей ААТ определялись при повторных 3-х кратных исследованиях через 6 месяцев, что свидетельствовало о продолжающемся аутоиммунном процессе.

Анализ результатов проведенных исследований позволил составить блок -схему развития и диагностики поражения миокарда у детей с СД 1типа (блок-схема №1 стр.26).

Основными патогенетическими звеньями развития диабетического поражения сердца в начальных стадиях являются метаболические нарушения в кардиомиоцитах вследствие гипергликемии, а также автономная кардиова-скулярная нейропатия, приводящие к функциональной дисфункции ЛЖ. В связи с этим предложено использовать танакан - многоуровневый препарат растительного происхождения с широким спектром терапевтического действия - антиоксидантным, антитромбоцитарным, антиишемическим и ангиопротек-торным - для профилактики и лечения ранних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что в результате применения кардиометаболической терапии танаканом у больных с СД 1 типа по 80-120 мг дозы в день курсами в течение 3 месяцев при начальных стадиях диабетического поражения сердца улучшается диастолическая функция ЛЖ (патент на изобретение №2200019 от 10.03.2003г.). Через три месяца от начала лечения танаканом отмечена положительная динамика в показателях трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ и КВТ по сравнению с пациентами, не получавшими танакан. Улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики происходило параллельно изменениям центральной гемодинамики (нормализация ЧСС, приближение показателей МО, УО к возрастной норме в 86%).

Блок-схема№1

Развитие и диагностика поражения миокарда у детей с СД 1типа.

Препарат способствует восстановлению функционального состояния и вегетативного обеспечения сердечной мышцы вследствие эндотелийзависи-мой вазорелаксации и улучшения энергетического обмена в кардиомиоцитах, воздействия на ассимиляцию глюкозы и кислорода, увеличивая синтез АТФ в клетках и устраняя лактаты.

Таким образом, назначение танакана целесообразно в качестве монотерапии начальных стадий поражения миокарда.

2. Клинико-инструментальная характеристика поражения миокарда у детей с прогрессирующими мышечными диастрофиями

Поражению сердца при семейных нервно-мышечных заболеваниях были присущи свои характерные особенности. Больные данной группы вели крайне малоподвижный образ жизни, у части больных в момент наблюдения режим был полупостельный вследствие тяжелых двигательных нарушений. Нами оценивалась зависимость состояния миокарда у больных ПМД от степени тяжести мидистрофического процесса.

Выявленные признаки поражения миокарда по данным инструментальных исследований определялись на доклиническом этапе, до появления симптомов сердечной недостаточности. При ЭКГ исследовании в группе ПМД Дюшенна выявлялись характерные, по данным большинства авторов, изменения: высокие зубцы R в правых грудных отведениях с увеличением отношения R/S >1,5 , глубокие Q в I, aVL, V5, V6 отведениях (I.Rubin, 1952, P.Wahi, 1963, I.Perlof, 1967). В то же время ЭКГ исследование позволяло выявить следующие нарушения проводящей системы сердца: синусовую тахикардию, удлинение интервала QT, укорочение интервала PQ, миграцию водителя ритма внутри синусового узла и по предсердиям, предсердную экстрасистолию, уплощенный или отрицательный зубец Т в V5, V6 отведениях, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, что имело важное значение у больных с ПМД из-за развития ранних и злокачественных форм нарушения ритма и проводимости. С увеличением степени тяжести миодистрофическо-го процесса выявляемость электрокардиографических изменений прогрессивно возрастала.

Анализ эхокардиографических показателей у больных с ПМД позволил установить, что наиболее тяжелый вариант течения поражения миокарда встречался у больных с ПМД Дюшенна в виде развития дилатации и гипертрофии ЛЖ, миокардиальной дисфункции. Происходил достоверный прирост Инд.КДР/ППТ1'5 (4,8+0,57 по сравнению с контрольной группой здоровых детей 3,58+0,85, р<0,05) без изменения относительной толщины стенки ЛЖ.

У 7 (29%) пациентов с ПМД Дюшенна выявлялась гипертрофия миокарда ЛЖ -

(ММИ =29,9+4,1 по сравнению с контрольной группой здоровых детей 20,9+6,9, р<0,05). На начальных стадиях заболевания поражение кардио-миоцитов компенсировалась активной регенерацией мышечных клеток. Компенсаторные механизмы определяли развитие гипертрофии ЛЖ:

псевдогипертрофия при ПМД Дюшенна присутствовала не только в скелетной мускулатуре, но и в сердечной мышце.

Выявлена умеренная корреляционная зависимость между параметрами систолической функции и систолическими временными интервалами ЛЖ.

Сравнительный анализ диастолического трансмитрального потока показал, что более существенные изменения диастолической функции выявлены у больных со злокачественной формой миопатии - ПМД Дюшенна.

В 80% случаев у детей с миодистрофией Дюшенна прослеживались изменения диастолической функции, из них у 70% с псевдонормальным спектром трансмитрального диастолического потока (Е/А>2), достоверным увеличением СДП. Увеличение СДП было связано с удлинением периода предызгнания, изометрического сокращения, укорочением периода изгнания ЛЖ, изометрического расслабления, характерными для псевдонормального спектра.

Выявленные изменения диастолической функции можно объяснить морфологическим состоянием миокарда, развитием фиброза, не влияющего на толщину стенок ЛЖ и трудно диагностируемого в ранние сроки. Это имеет значение в плане прогноза развивающегося поражения сердца у больных с ПМД.

Поражение сердца при ПМД Эмери-Дрейфуса занимает по тяжести нарушений внутрисердечной гемодинамики промежуточное положение между формой Дюшенна и Эрба-Рота.

Поражение сердца при ПМД Эрба-Рота представляют собой модель наиболее мягкого течения миодистрофического процесса не только в скелетной мускулатуре, но и в сердечной мышце. Нами не было найдено статистически значимых нарушений диастолической функции, систолических и диастолических интервалов.

Так, средние значения ФВ, Инд.КДР/ППТ0'5, ММИ не выходили за пределы долженствующих значений для детей. Отмечалось достоверное снижение показателя VCF по сравнению с контрольной группой здоровых детей. В 35% случаев наблюдалось увеличение размеров ЛЖ, в 10% определялись признаки гипертрофии ЛЖ (ММИ-28,9±1,2), увеличение систоло-диастолического показателя до пограничных значений с нормой значений (3,8-4,1).

Проведенный анализ электрокардиографических параметров у детей с ПМД выявил, что в основе их расстройств лежит увеличение продолжительности дисперсии интервала QTd и корригированного QTc (по данным стандартной ЭКГ). По мере увеличения двигательных расстройств выявлялось достоверное увеличение QTc и QTd у детей с миодистрофией Дюшенна и QTc в группе больных с ПМД Эрба-Рота. Получены достоверные корреляционные связи между QTc, QTd и степенью миокардиальной дисфункции - параметрами Qao/LVET и СДП.

Таким образом, развитие жизнеугрожающих аритмий, часто осложняющих течение кардиомиопатий при миодистрофиях, связано с развитием выраженной миокардиальной дисфункции, снижением контрактильных свойств миокарда и увеличением его жесткости, формированием эндомиокардиально-

го фиброза. Удлинение рТ может служить одним из дополнительных критериев прогнозирования нарушений ритма и миокардиальной дисфункции у больных с ПМД.

Важное практическое значение в процессе диспансерного наблюдения больных с данной патологией имеет установление зависимости выраженности сердечных проявлений от степени выраженности нарушения двигательной активности.

Эхокардиографические показатели функционального состояния ЛЖ в большинстве случаев коррелировали со степенью двигательных расстройств (см. табл.№5).

Начальные стадии развития поражения сердца при миодистрофиях Дюшенна в группе больных с легкими двигательными нарушениями (ДН) характеризовались увеличением массы миокарда ЛЖ, приводящей к компенсаторному механизму сохранения систолической функции ЛЖ

Динамическое эхокардиографическое исследование показало, что развитие поражения сердца при ПМД Дюшенна сопровождалось изменением геометрии ЛЖ с развитием его дилатации и возрастанием миокардиального стресса.

Изучение функционального состояния миокарда с позиции его геометрии показало тесную зависимость контрактильной способности миокарда ЛЖ от его геометрии и размеров ЛЖ: прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда в процессе развития дилатации ЛЖ. Таким образом, эхокардиографические изменения геометрии ЛЖ отражали дистрофические процессы в сердечной мышце: в ранние сроки заболевания активные регенераторные процессы компенсировали дистрофические изменения в сердечной мышце, затем этот процесс становился менее эффективным, возникал некроз и замещение кардиомиоцитов соединительной тканью.

Динамическое наблюдение определило рост систолической и диастоличе-ской дисфункции у детей с ПМД Дюшенна с увеличением степени двигательных нарушений.

Интересным представляется рассмотрение нарушений диастолической функции ЛЖ с позиции изменения его геометрической модели с увеличением степени двигательных нарушений.

Для пациентов с ПМД Дюшенна с тяжелыми двигательными нарушениями выраженные изменения диастолической функции характеризовались формированием псевдонормального спектра заполнения ЛЖ (Е/А >2); увеличением СДП, связанным с уменьшением времени изометрического расслабления, индекса ГУЯТ/ЪУЕТ, соответственно удлинением ГУСТДЛЕТ; увеличением антероградной и ретроградной диастолических волн спектра правой легочной вены и снижением индекса 8/0.

При проведении пульсовой Т01 в 70% случаев только у детей с тяжелыми двигательными нарушениями были выявлены сегментарные диастолические нарушения в виде уменьшения соотношения «е/а» <1 при сохранении глобальной диастолической функции. Нарушения присутствовали в задне-боковых и задних сегментах базальных и средних отделах ЛЖ.

Таблица №5

Гемодинамические показатели левого желудочка у больных с ПМД Дюшенна с различной степенью двигательных расстройств

Показатели ПМД Дюшенна Контр. Р1- Р2-3 Р1-3

Легкая ст. да (п=6) Средняя Ст. да (п=11) Тяжелая Ст. ДН (п=7) Группа (п=68) 2

Возраст 6,5±1,8 8,1±1,4 11,5±1,7 9,8±3,4

ЧСС уд/мин 86,5±12 93,1±18 83,9±12,8 75,7+24,9

ММИ,г/м 26,7±4,3* 18,9±4,5 18,9±4,2 20,9±6,9

Инд-КДР/ППТ0-5 см/м2 ФВ% 3,6±0,4 60,4±3,7 4,1±0,4* 59,8±2,8* 4,6±0,48* 57,8±3,7* 3,44±0,82 67,4+4,9 0,05

ФУ% 31,6±1Д* 30,8±1,9* 26,7±1,8* 36,9+4,7 0,05

УСР.с-1. 1,09±0,2 1,00±0,2* 0,9±0,1* 1,24±0,17

УО,мл 49,1±13,1 50,1±12,3 54,1±10,4 47,8± 11,4

МО, л/мин 3,3±1,2 3,2±1,1 3,8±1,2 3,64±1,09

СИ, л/мин/м2 2,8± 0,5 2,9± 0,6 2,6± 0,7 2,7б± 0,4

ОПС, дин-с-см-5 1588,3±259 1 1562,3±160 1887,3±101,9 1599,8±233,8

МС г/см3 97,9 ±3,45 111,7±15,3 173,8+19,7* 122,1 ±27,4 0,1 0,05

Е см/сек 99,8± 14,08 100,8±18,3 118,9+22,7* 96,8±22,2

А см/сек 47,8±7,4 55,3*14,1 57,5±13,8 52,4+14,5

Е/А 1,9±0,27 1,95±0,36 2,1±0,37* 1,79±0,44

сдп 0,27+0,2 0,3+0,19 0,44±0,17 0,39+0,19

ГУЯТ.мс 82,8±24,2 77,8±16,8 72,8±11,3 81,2±11,2

ФВ/МС 0,7±0,14 0,6±0,14 0,42±0,19 0,59±0,2 0,05

ФУ/МС 0,38+0,08 0,34±0,09 0,22±0,1* 0,32±0,09

*- достоверность различий (Р<0,05) между показателями больных ПМД Дюшенна и здоровых детей.

Ремоделирование левого желудочка в процессе формирования дилатацион-ной кардиомиопатии при миодистрофии Дюшенна сопровождалось неуклон-

ным снижением контрактильности миокарда, развитием его дилатации и возрастанием миокардиального стресса.

Изучение показателей ФВ/МС, ФУ/MC, отражающих соответствие систолической функции испытываемой нагрузке на миокард, выявило их снижение в группе с тяжелой степенью двигательных нарушений (табл. №.5).

Наличие отрицательной достоверной корреляционной связи между ФУ/МС и инд.КДР/ППТ)'5(г=-0,45, р<0,05) показало как тесную зависимость контрак-тильной способности миокарда ЛЖ от его геометрии и размеров ЛЖ, так и прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда в процессе развития дилатации ЛЖ.

Повышение E/A с формированием монофазной кривой трансмитрального диастолического потока, рост СДП сопровождались увеличением ИНДКДР/ППГ5 (г=0,36, р<0,05; г=-0,34, р<0,05). Достоверные отрицательные корреляционные связи выявлены между E/A, СДП и другими параметрами геометрии ЛЖ: ФВ/МС, ФУ/МС.

Увеличение жесткости миокарда сопровождалось возрастанием роли объема ЛЖ в компенсации систолической дисфункции ЛЖ. Положительная динамика заполнения ЛЖ невозможна без благоприятных изменений размеров ЛЖ.

Выявленные корреляционные зависимости между ФУ/МС и ИВД.КДР/ППТ5; СДП, E/A и ФВ/МС, ФУ/МС, инд.КДР/ППГ0'5 позволяют использовать их в процессе динамической оценки клинического статуса пациента. Оценка изменений E/A должна осуществляться с учетом направленности структурно-геометрических показателей ЛЖ.

Таким образом, определены стадии развития поражения миокарда при ПМД Дюшенна, характеризующиеся в ранние сроки преимущественно систолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ, а в более поздние стадии заболевания вследствие развития фиброза, снижения податливости сердечной мышцы, формирования дилатационной КМП нарастанием миокардиальных нарушений ЛЖ в виде пседонормального типа диастолической дисфункции ЛЖ, сегментарных диастолических нарушений (блок-схема №2 стр. 32).

Встречающаяся гипертрофия миокарда у детей с ПМД Дюшенна связана с компенсаторными механизмами, направленными на сохранение гемодина-мических параметров и особенностями течения миодистрофического процесса в ранние сроки заболевания.

В группе ПМД Эрба-Рота также более выраженные нарушения гемодинамики определялись у больных со средними и тяжелыми нарушениями двигательных расстройств в виде нарастания дилатации полости ЛЖ и его гипертрофии с достоверным снижением параметров систолической функции ЛЖ. Изменения диастолической функции не были статистически значимыми, сегментарных диастолических нарушений также не наблюдалось.

Таким образом, поражение сердца при ПМД Эрба- Рота отличалось не только менее выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, но и меньшим темпом прогрессирования по мере нарастания степени увеличения двигательных расстройств.

Блок-схема№2

Развитие стадий поражения миокарда у детей с ПМД Дюшенна

выводы

1. В развитии диабетического поражения сердца можно выделить пять стадий: I - повышение сократимости миокарда; II - сегментарная диастолическая дисфункция без структурно-геометрических перестроек ЛЖ; Ш - сегментарная диастолическая дисфункция ЛЖ и развитие эксцентрической гипертрофии ЛЖ; IV - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ при сохранении систолической функции; V-эксцентри-ческая гипертрофия ЛЖ с глобальной систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ.

2. Определены субклинические стадии развития поражения сердца при ПМД Дюшенна, характеризующиеся в ранние сроки преимущественно систолической дисфункцией и компенсаторной гипертрофией ЛЖ, направленной на сохранение систолической функции ЛЖ; а в более поздние стадии заболевания формированием дилатационной КМП и нарастанием систолических и диастолических нарушений ЛЖ.

3. Поражение миокарда у детей с сахарным диабетом 1 типа характеризуется развитием гипертрофии ЛЖ по эксцентрическому типу, сопровождающейся ранним появлением сегментарной диастолической дисфункции ЛЖ по гипертрофическому типу. Одним из основных прогностических факторов развития эксцентрической гипертрофии сердца с первых лет заболевания сахарным диабетом 1 типа у детей является увеличение индексированного АД, приводящего к увеличению постнагрузки.

4. У детей с сахарным диабетом 1 типа отмечаются изменения характеристик вариабельности ритма сердца, тестов с приседаниями, ЧСС в клино-ортостатической пробе, что указывает на нейро-вегетативную дисрегуляцию сердечного ритма с начальными признаками автономной кардиоваскулярной нейропатиии обоих звеньев вегетативной нервной системы с первых лет заболевания, прогрессирующую с увеличением длительности сахарного диабета.

5. Электронейромиографическое исследование для выявления нейропатии диафрагмального нерва позволяет наиболее точно на ранних стадиях диагностировать кардиоваскулярную нейропатию и выбрать адекватный набор кардиоваскулярных тестов.

6. Большое значение для прогрессирования поражения сердца при СД 1 типа имеют рано развивающиеся параллельно в тесной взаимосвязи автономная кардиоваскулярная нейропатия и диабетическая нефропатия. Отмечается прямая корреляция между сердечно-сосудистыми нарушениями (электрофизиологическими, регуляторными, гемодинамическими изменениями -диастолической дисфункцией ЛЖ, субклинической систолической и диасто-лической гипертензией, нарушениями суточного ритма АД) и выраженностью кардиоваскулярной вегетативной нейропатии. Дисрегуляция ренального сосудистого тонуса вследствие симпатической недостаточности приводит к быстрому прогрессированию диабетической нефропатии и, как следствию, быстрому развитию артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка.

7. Поражение сердечной мышцы при СД 1 типа определяется выраженностью метаболических нарушений в миокарде и развитием аутоиммунных процессов, что доказано методом ИК спектроскопии и путем определения ААТ к миокарду.

8.Показана эффективность монотерапии танаканом - многоуровневым препаратом растительного происхождения с выраженными антиоксидантными свойствами - диастолических нарушений левого желудочка при начальных стадиях диабетических кардиомиопатий до формирования эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

9. Развитие диабетического поражения сердца находится в статистически значимой связи с длительностью заболевания сахарным диабетом; наличием его осложнений - автономной кардиоваскулярной нейропатии, диабетической нефропатии; изменениями ИК спектроскопии, которые наряду с ультразвуковыми показателями являются критериями его диагностики.

10. Сердечно-сосудистые нарушения у детей с ПМД Дюшенна зависят от степени тяжести миодистрофического процесса. При прогрессировании двигательных нарушений у детей с ПМД Дюшенна формируется дилатацион-ная кардиомиопатия, сопровождающаяся одновременным развитием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

И. Показано, что поражение сердца при ПМД Эрба-Рота, в отличие от ПМД Дюшенна, характеризуется более мягким течением с незначительной дилатацией ЛЖ, преимущественно систолической дисфункцией ЛЖ в ранние сроки заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать в комплексном эхокардиографическом обследовании больных с сахарным диабетом и прогрессирующими мышечными дистрофиями режим тканевого допплеровского исследования, вычисление систоло-диастолического индекса для выявления диастолических нарушений ЛЖ в ранние сроки заболевания.

2. У пациентов с СД 1 типа рекомендовано с первого года заболевания проведение клинико-инструментального и лабораторного исследования сердечно-сосудистой системы, включающего определение индексированного АД, суточное мониторирование АД, эхокардиографическое обследование, комплексную оценку автономной кардиоваскулярной нейропатии, инфракрасный спектроскопический анализ с целью определения стадии развития диабетического поражения сердца.

3. У детей с диабетическими кардиомиопатиями рекомендовано проведение электромиографического исследования по диафрагмальным нервам для адекватного выбора кардиоваскулярных тестов в диагностике кардиоваску-лярной вегетативной нейропатии с парасимпатической недостаточностью.

4. Для диагностики автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклиническом этапе, развивающейся с первых лет заболевания, целесообразно проводить комплексную систему динамического физиологического

исследования, включающего ЭКГ-мониторирование с компьютерными программами анализа вариабельности ритма сердца, кардиоваскулярные тесты, изменения ЧСС в пробе с приседаниями, в клино-ортостатической пробе у детей с СД 1 типа.

5. У детей при начальных стадиях развития диабетического поражения сердца с субклиническими проявлениями диастолических нарушений левого желудочка целесообразно назначение танакана - многоуровневого препарата с выраженными антиоксидантными свойствами, с первого года заболевания СД 1 типа.

6.С целью прогнозирования развития электрофизиологических и регуляторных нарушений, а также для определения характера терапевтических мероприятий у детей с поражениями миокарда при СД 1 типа и прогрессирующих мышечных дистрофиях в план обследования рекомендуется включать определение коррегированного интервала ОТ и дисперсии интервала QT.

7. Оценка систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у детей с ПМД Дюшенна должна осуществляться с учетом структурно - геометрических изменений ЛЖ. Увеличение диастолических нарушений по псевдонормальному типу сопровождается возрастанием роли объема ЛЖ в компенсации миокардиальной дисфункции ЛЖ. Выявленные корреляционные зависимости между СДП, E/A и ФУ/MC ФУ/МС, КДР/ППТ; ФУ/MC и КДР/ППТ позволяют использовать их в процессе динамической оценки клинического статуса пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Эхокардиографическая оценка морфофункционального состояния сердца у детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями на ранних стадиях заболевания //Тез. докл. на 2-ой научной конф. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии».- Киров, 1993.- С.66-67. (Соавт: Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И.).

2.Эхокардиографическая оценка морфофункционального состояния сердца у детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями на ранних стадиях заболевания // Нижегородский медицинский журнал.- 1994.- №3 - С. 24-28. (Соавт.: Лукушкина Е.Ф.).

3.Динамический анализ морфофункционального состояния сердечной мышцы у больных с миодистрофией Дюшенна по эхокардиографическим характеристикам и уровню миоглобинурии //Сборник научных статей: "Актуальные вопросы кардиологии детского возраста",-1997.- Москва - СП 1-119. (Соавт: Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И.).

3. Миоглобиновый и энзимологические тесты в диагностике нервно-мышечных заболеваний у детей// Тез. докл. VII Всероссийского съезда неврологов. - Н.Новгород, 1995.- N 28. - (Соавт: Карпович Е.И., Лукушкина Е.Ф., ГустовА.В.).

4. Сравнительная оценка клинико-морфофунциональных показателей состояния сердца и уровня миоглобинемии у детей с прогрессирующими

мышечными дистрофиями // Тез. докл. VII Всероссийского съезда неврологов.- Н. Новгород, 1995. - N 347. - (Соавт: Лукушкина Е.Ф.).

5. Эхокардиографические критерии диагностики диабетических кардиомиопа-тий //«Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Труды конференции «Ангиодоп-97»-Украина, Крым,1997.-С.92-93. (Соавт: Е.И. Карпович, Петрова Е.Б., Колбасова Е.В., Крюкова Н.Е., Лукушкина Е.Ф.).

6. Допплерэхокардиографическая оценка сердечной гемодинамики у детей со специфическими заболеваниями миокарда// Материалы конференции молодых ученых России с международным участием " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова.-Москва, 1998.-С. 260-9. (Соавт: Карпович Е.И., Крюковой Н.Е., Лукушкина Е.Ф.).

7. Клинико-лектрофизиологическая оценка и прогнозирование течения диабетической полинейропатии у детей и подростков //Материалы конференции молодых ученых России с международным участием " Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова.-Москва, 1998.- С. 202-203. (Соавт: Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Лукушкина Е.Ф.).

8. Случай прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.-1998. Т.98, №10.-С48-49.(Соавт: Карпович Е.И., Колбасова Е.В., Густов A.B., Лукушкина Е.Ф.)

9. Клинико-эхокардиографическая оценка функционального состояния миокарда у детей с нейро-циркуляторной дистонией //Тез. докл. Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни».-Архангельск,1997-С. 15. (Соавт: Петрова Е.Б., Карпович Е.И., Лукушкина Е.Ф.).

10.Estimation Sistolic and Diastolic Reserve Cardiac Musle in Patients with Neurangiosis.//International Congress on Physical Medicine and Rehabilitation.

1997. - Ankara,Turkish P. (Y. Lukushkina, Y. Karpovich).

11. Echocardiography estimation of left ventricular function in children with type I (insulin - dependent) diabetes mellitus.//The Second Annual and Plenary Meeting of the Working group on Echocardiography of the ESC.(December 9-12, 1998, Trieste, Italy) - Echocardiography: A Jrnl. of CV Ultrasound and Allied Tech.-S21.139.

12 Допплеровская оценка внутрисердечного и почечного кровотока у детей с сахарным диабетом при сердечно-сосудистой патологии //Тез. докл. V международной конференции и школы "Ангиодоп-1998, современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".-Россия, Москва,

1998. - С.110-112. (Соавт: Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Лукушкина Е.Ф.).

13. Электромиография и соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке тяжести и пронозирования исходов диабетической полиневропатии у детей // Тез. докл. V международной конференции и школы "Ангиодоп-1998, современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".-Россия, Москва, 1998. - С.189-190. (Соавт: Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Густов A.B., Лукушкина Е.Ф.).

14. Допплерэхокардиографическая оценка диастолической функции у детей с различными заболеваниями миокарда // Тез. докл. Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии»-Москва. 1998. (Соавт: Петрова Е.Б., Лукушкина Е.Ф.).

15. Автономная нейропатия у детей с сахарным диабетом: корреляция с функциональным состоянием миокарда // Актуальные проблемы практической кардиологии: материалы П Областной кардиологической конференции. -Нижний Новгород. 1999.-С.78-79 (Соавт: Карпович Е.И., Лукушкина Е.Ф., Крюкова Н.Е.)..

16.Диабетическая полиневропатия у детей и подростков// Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.- 1999.Т.99, №7.- С.8-11.(Соавт: Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Густов A.B., Лукушкина Е.Ф.)

17 Эхокардиографические критерии диагностики диабетических кардиомио-пий у детей. // Тез. докл. VII международной конференции и школы "Ангио-доп-2000, современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".- Россия, Сочи, 2000. - С. 192-194. (Соавт. Е.Ф. Лукушкина, Е.И. Карпович, Н.Е. Крюкова, Бархатова К.Н.).

18. Диагностическое значение кардиоваскулярных тестов в оценке вегетативной нейропатии при сахарном диабете первого типа у детейАВестник аритмологии.-2000.-Т.18.-С.87-88. (Соавт: Бархатова К.Н., Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Лукушкина Е.Ф.

19.Показатели суточного мониторирования артериального давления у детей с сахарным диабетом первого типа // Вестник аритмологии.-2000.-Т.18.-С.66-67. (Соавт: Бархатова К.Н., Лукушкина Е.Ф.)

20.Эффективность применения танакана в лечении кардиоваскулярных осложнений у подростков с сахарным диабетом первого типа типа//Вестник аритмологии.-2000.-Т.18.-СЛ05. (Соавт: Бархатова К.Н., Карпович Е.И., Крюкова Н.Е., Кондратенко Л.Е., Лукушкина Е.Ф.)

21.Эхографическая оценка внутрисердечного и почечного кровотока у детей с диабетическими кардиомиопатиями // Вестник аритмологии.-2000.-Т.18.-С88. (Соавт: Бархатова К.Н., Карпович Е.И., Крюкова Н.Е, Лукушкина Е.Ф.)

22. A.C. №216235 от 20 апреля 2001 г. Способ диагностики кардиоваскуляр-ной вегетативной нейропатии. (Соавт: Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И., Колбасова Е.В., Колпащикова О.В., Бархатова КН.)

23. Состояние сердечно-сосудистой системы при развитии субклинической диабетической кардиомиопатии у детей // Нижегородский медицинский журнал.-2001.- №2.-С.42-46 (Соавт: Карпович Е.И., Бархатова К.Н.)

24. Особенности диастолического трансмитрального заполнения левого желудочка при специфических заболеваниях миокарда// Нижегородский медицинский журнал. -2001.-№2.-СЛ 1-16.

25. Комплексная оценка сердечно-сосудистой и нервной систем при развитии субклинической кардиомиопатии у детей// Материалы VIII Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (17-19 мая, 2001г.) - Россия, Сочи, 2001.- С. 173-174. (Соавт: Карпович Е.И., Мельниченко Л.А., Лукушкина Е.Ф.)

26. Нейрофизиологические критерии оценки диабетической полиневропатии у детей // VIII Всероссийский съезд невролов //Тез. Докладов (21-24 мая, 2001г.) Казань.-СЛ9. (Соавт: Карпович Е.И., Лукушкина Е.Ф., Густов A.B., Крюкова Н.Е.)

27. A.C. №2200019 от 10 марта 2003г. Способ улучшения диастолической функции левого желудочка при начальных стадиях кардиомиопатий у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом. (Соавт: Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И., Бархатова К.Н., Зеленова О.В.)

28.Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у детей с сахарным диабетом //Тез. Всероссийского конгресса "Детская кардиология 2002" (Москва, 29-31 мая, 2002г.)-С. 111. (Соавт: Петрова Е.Б., Лукушкинв Е.Ф.)

29.Состояние диастолической функции левого желудочка при специфических заболеваниях миокарда у детей//Материалы международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1-10 июня, 2003) - С. 141-143.

30. Решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом» по заявке №2002106122/15 от 11 октября 2004 г (Соавт: Гордецов A.C., Лукушкина Е.Ф., Карпович Е.И.).

31. Значение спектрального анализа в диагностике диабетической кардиомио-патий у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом// Российский педиатрический журнал.-2004.-№ 4.-С.35-38. (Соавт: Гордецов A.C., Лукушкина Е.Ф.)

32. Оценка функционального состояния сердца на фоне лечения танаком у детей с инсулинзависимым .сахарным диабетом//Российский педиатрический журнал.-2004.-№6.-С.44-47. (Соавт:Лукушкина Е.Ф., Зеленова О.В.)

33.Стадии развития диабетических кардиомиопатий у детей с сахарным диабетом 1 типа//Тез. Докл. Научно-практ. конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе.- Казань, 2004.- С.89-90. (Соавт: Лукушкина А.Ю., Лукушкина Е.Ф., Стронгин Л.Г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ - артериальная гипертензия

А - пиковая скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ

ААТ- аутоантитела

АД - артериальное давление

ВНС- вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность сердечного ритма

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КДР - конечный диастолический размер

АКН - кардиоваскулярная (автономная) нейропатия

Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

КВТ - кардиовакулярные тесты

КОП - клино-ортостатическая проба

КМЦ - кардиомиоцит

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ - масса миокарда

ММИ - индексированный показатель массы миокарда

МС - миокардиальный стресс

ОБМ- основной белок миелина

ОПС - общее периферическое сопротивление

ПМД - прогрессирующие мышечные дистрофии

ПНП- полиневропатия

ППТ - площадь поверхности тела

САД - систолическое артериальное давление

СН - сердечная недостаточность

ФВ, ЕБ- фракция выброса ЛЖ

ФУ, - фракция укорочения ЛЖ

ЭХО-КГ- эхокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

рТс - корригированный интервал рТ

рТё - дисперсия рТ

рТсё - корригированная дисперсия интервала рТ IVCT - время изометрического сокращения ЛЖ ПУЯТ - время изометрического расслабления ЛЖ ЕУЕТ- время изгнания ЛЖ

БТ - время замедления потока раннего наполнения ЛЖ рао - период предызгнания ЛЖ

- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда Е/А - соотношение трансмитральных диастолических скоростей

h

Г ' ' ù

1522

В ÔEB 2ÎC5