Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните

Направахрукописи

Гончар-Зайкин Александр Петрович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27 Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ"

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Никитенко Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Чумаков Александр Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Тарасенко Валерий Семенович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « -/¿7» 2005 г.

в «часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ" по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6 Зал диссертационного Совета.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "ОрГМА МЗ РФ"

Автореферат разослан « » 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Тиньков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение огнестрельного перитонита у раненых в живот остается одним из сложных разделов военно-полевой хирургии. При этом у каждого второго пострадавшего перитонит приобретает прогрессирующее течение (Брюсов П.Г. с соавт., 1995, 1999, Курицын

A.Н., 1997; Ефименко Н.А., 1999; Кощеев А.Г. с соавт, 2001; Петров

B.П. с соавт, 2001; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Horzic M., et.al., 1996). Огнестрельный прогрессирующий перитонит протекает тяжело и исходы его значительно хуже, чем при перитонитах любой другой этиологии. Ведущую роль в его патогенезе занимает эндогенная интоксикация, приводящая к ранней полиорганной недостаточности и являющейся танатологической основой от 38 до 72% случаев гибели пострадавших (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Бисенков Л.Н., 1993; Костюченко К.В., 2004; Ordog G.J. et. al., 1987; Oestern H.J., Kabus К., 1994). Определяющим патогенетическую особенность огнестрельного перитонеального эндотоксикоза является то, что он носит первичный характер и формируется непосредственно за травмой (Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Лисицын К.М., Ревской А.К., 1998). Следующая за разрушением тканей и органов микробная агрессия способствует дальнейшему росту эндотоксемии, приводящей к развитию вторичной полиорганной недостаточности и, в конечном счете, к токсико-инфекционному шоку (Савельев B.C. с соавт., 1993; Чиж И.М. с соавт., 2004). Очевидно, что на первое место в лечении раневого эндотоксикоза выходят методы, снижающие поступление токсических субстанций в кровь пациента и уменьшающие концентрацию их в организме больного. (Костюченко А.Л. с соавт, 2000). Однако как в отечественной, так и зарубежной литературе нам не удалось найти рекомендаций по оптимальному сочетанию хирургических приемов и экстракорпоральных методов детоксикации, рациональных программ и схем гемокоррегирующего лечения при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованной программы комплексного хирургического и экстракорпорального лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные клинико-диагностические признаки эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните. Сформулировать патогенетические основы и клинико-прогностические перспективы хирургического воздействия на перитонеальный эндотоксикоз.

2. Оценить эффективность санационной программной релапаротомии на фоне лапаростомии и постоянного сорбционного

дренирования тонкого кишечника в сравнении с традиционными способами местного хирургического воздействия на источники эндотоксикоза (дренирование брюшной полости, дренирование брюшной полости с релапаротомией по показаниям).

3. Сравнить диагностические возможности широко употребляемых клинико-лабораторных методов тестирования эндогенной интоксикации с предлагаемым способом ее оценки (используя в качестве маркера токсинемии сорбционную способность эритроцита).

4. Определить роль общепринятых детоксиксирующих экстракорпоральных монометодик в патогенетическом лечении токсемии при огнестрельном перитоните. Сформулировать принцип комбинирования экстракорпоральных детоксирующих методов лечения перитониального эндотоксикоза в функционально-оправданные схемы.

Научная новизна Суммирован опыт лечения перитонеального эндотоксикоза, анализ которого позволил определить комплекс детоксикационных мероприятий, оказавших положительное влияние на улучшение клинических исходов прогрессирующего огнестрельного перитонита.

Впервые показано, что детоксикационное влияние открытого способа местного лечения огнестрельного перитонита значительно более эффективно по сравнению с традиционным, закрытым.

Определена клиническая основа безопасного проведения многократных санационных ревизий. Доказана целесообразность сочетания постоянного дренирования просвета кишечника, энтеросорбции и медикаментозной детоксикации.

Впервые статистически подтверждена положительная взаимосвязь активной хирургической тактики и комплексной экстракорпоральной гемокоррекцией, направленной на замещение выделительной и детоксикационной функции у пострадавших с огнестрельным прогрессирующим воспалением брюшины.

Сформулирован принцип опережающей комплексной экстракорпоральной детоксикации, разработаны показания и схемы ее применения.

Разработан и применен лабораторный способ прогностической оценки эффективности детоксикационной терапии внеорганными методиками очистки крови, позволяющий маневрировать терапевтическими возможностями эфферентных технологий в ходе проведения гемокоррекции (патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002).

Научно-практическое значение. Доказана целесообразность проведения местной хирургической детоксикации при

прогрессирующем огнестрельном перитоните опережающими программируемыми санационными ревизиями на фоне лапаростомии.

Обоснована и доказана практически необходимость включения в

программу коррекции эндотоксикоза методов экстракорпорального воздействия, играющих ключевую роль в лечении синдрома полиорганной недостаточности, особенно почечно-печеночной ее фазы.

Впервые разработаны и апробированы оптимальные схемы комплексной опережающей экстракорпоральной гемокоррекции перитониального эндотоксикоза, обязательные к применению при открытом местном лечении огнестрельного прогрессирующего перитонита в сочетании с программируемыми лапаросанациями.

Внедрен лабораторный интегральный метод мониторинга детоксикационных мероприятий, оценивающий эффективность лечения эндогенной интоксикации, позволяющий прогностически предупреждать развитие осложнений и оперативно вносить изменения в детоксикационную программу.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Эндогенная интоксикация, ведущее патогенетическое звено прогрессирующего огнестрельного перитонита, формирующее танатогенез заболевания.

2. Основным способом детоксикационного лечения при прогрессирующем огнестрельном перитоните остается хирургический, который включает открытое ведение брюшной полости, сочетающееся с проведением программированных санационных релапаротомий и декомпрессионно-сорбционного дренирования кишечника, которые необходимо проводить на фоне эфферентного воздействия на токсемию.

3. Оптимальным экстракорпоральным детоксикационным лечением является комплексное использование эфферентных методов. Коррекцию токсемии, сопровождающую почечную фазу полиорганной недостаточности необходимо проводить опережающим применением сорбционно-диализной схемы, а печеночную - сорбционно-гравитационной.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований были доложены на научно-практической конференции врачей Группы Российских Войск в Закавказье «Актуальные вопросы боевой травмы» (Тбилиси, 1994 г.), на заседании научного общества хирургов Республики Грузии (Тбилиси, 1995 г.), на научно-практических конференциях врачей Приволжского и Приволжско-Уральского военных округов «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2000, 2001,2002,2003 гг.); на IV Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003); Областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения» (Оренбург, 2004)

Публикации. Опубликовано 19 работ, получен патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация, объемом 219 страниц машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включающих: литературный обзор, материалы и методы исследований, четыре главы собственных данных и главу с их обсуждением, выводы с практическими рекомендациями, список использованной литературы, состоящий из 279 источников, в том числе 16 иностранных. Работа содержит 53 таблицы и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В основу исследования положены сведения о 177 раненых с огнестрельным прогрессирующим перитонитом (ОПП) в возрасте от 19 до 44 (27,3 ± 4,6) лет, поступивших из районов локальных военных конфликтов в многопрофильные военно-медицинские учреждения РФ.

Исследования проводились в двух рандомизированных группах (рис.1), тождественных по прогностическим признакам и отличающихся друг от друга по способу специализированного хирургического лечения эндотоксикоза

Лапаростомия с программной санацией брюшной полости 93 пациента

53%-

Дренирование брюшной полости с релапаротомиями "по показаниям" 84 раненых

Рис 1 Распределение пациентов по группам

Оценка тяжести состояния проводилась бальной системой на основе прогностических шкал ВПХ (Е.К. Гуманенко, 1992, 1995). ЭнИ определяли сопоставлением результатов исследования общего анализа крови, подсчетом общего числа лейкоцитов (ОЧЛ), расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), определением содержания обеих пулов полипептидов средней молекулярной массы (ПСММ) по М.Я. Малаховой (1995); парамецийного времени (ПВ) по Г.А. Джафарову (1961) Мониторинг и прогнозирование эффективности экстракорпоральной детоксикации осуществляли разработанной нами

интегральной оценкой способности эритроцита поглощать витальный краситель (ПВК) (патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002).

Данные о структуре исследуемого массива пострадавших приведены в таблице №1.

Таблица 1. Распределениераненыхпо тяжести состояния и прогностической перспективе

Оценка тяжести состоянии Количество пациентов (N=177) Прогностическая летальность

Традиционная Шкала ВПХ-СП Показ. 1 группа (п=84) 2 группа (п=93)

Средней тяжести 15,6±2,0 абс. 16 14 До 3,5%

% 19,0 15,1

Тяжелое 28,6*4,3 абс. 44 48 До 38%

% 52,4 51,6

Крайне тяжелое 38,3±1,9 абс. 19 23 До 84%

% 22,6 24,7

Критическое 45,6±3,0 абс. 5 8 До 100%

% 6,0 8,6

Хирургическая коррекция синдрома эндогенной интоксикации (ЭнИ) у пациентов с ОПП включала оперативное вмешательство, объем которого позволял максимально полно удалить токсических экссудат из брюшной полости и дренировать просвет кишечника. Операцию заканчивали интубацией тонкого кишечника полифункциональным, двухпросветным зондом, который с первых часов послеоперационного периода использовали для декомпрессии, лаважа и энтеросорбции. Экстракорпоральные детоксикационные методы и схемы включали гемодиализ (ГД), гемосорбцию (ГС), ультрафиолетовое облучение крови (АУФОК), которые выполняли по стандартным методикам. Плазмаферез (ПФ) проводили дискретным способом.

Полученный материал статистически обработан компьютерными программами Statistic 6.0 (StatSoft, 2002) и BioStat 4.03 (1999), при построении базы данных на основе Access & Excel MS Of. 2000 в операционной среде Window's. Результатом математической обработки исследовательских данных явились таблицы, графики, описательные статистики. Вариационные ряды и цифры подвергнуты дисперсионному анализу, множественным парным сравнениям, при нормальном распределении (F, t, tBonfe ). Определены непараметрические критерии.

Проведен анализ выживаемости S(t). Статистическая достоверность полученных результатов признавалась при уровне значимости не менее а=0,05 (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты характеризуют эндотоксикоз при огнестрельном ранении в живот как ведущее звено пато- и танатогенеза. Стратегической задачей в лечении пострадавших с ОПП нами определялась максимально ранняя поддержка механизмов срочной компенсации. Оптимальный эффект от такого подхода мог быть получен только при опережающем характере хирургической детоксикации, проводимой комплексно в различных направлениях без ориентации на признаки недостаточности и тем более несостоятельности тех или иных систем жизнеобеспечения.

В Сердечно-сосудистая

И цнс

0) Дыхательная 13 Печеночная □ Почечная В Энтерапьная

от 12 до 18

Рис. 2. Формирование органной несостоятельностиу раненых (в первые сутки наблюдения, %)

Фундаментом для создания детоксикационной

многофункциональной хирургической программы воздействия на перитонеальный эндотоксикоз (ПЭнТ) при ОПП служат его патологические механизмы развития их направленность и динамика (рис.2). Установлено, что ведущим клиническим признаком раннего эндотоксикоза является динамическая непроходимость, который уже через 6 часов пребывания пациента под наблюдением диагностируется у 62,1 % случаев, а к концу первых суток наблюдения присутствует у 100% больных. Нарушение ЦНС практически с первых часов у 82,3% наблюдаемых раненых проявляется токсической энцефалопатией, достигающей сопора и комы. В 62 - 65% случаев определяется тенденция к гипотонии со снижением артериального давления до 80/60 - 70/40 мм рт. ст. это происходит на фоне тахикардии, достигающей 130 и более уд. в 1 мин. У 82% больных наблюдаются грубые нарушения

микрогемодинамики и микроциркуляции, которые и на фоне адекватно проводимой коррекции волемического и гемореологического статуса сохраняют свои клинические проявления.

Более чем у 73% больных уже к 18 часам первых суток токсемия проявляется нарастанием показателей ЛИИ в три - четыре раза. Концентрация ПСММ в плазме, за этот же период утраивается, количество ЦИК повышается на 45-55% в сравнении с нормальными показателями. Процесс сопровождается гиперлейкоцитозом (12,0 -16,0х109/л). Регистрируются рост концентраций мочевины до 12,6±2,8 ммоль/л, креатинина до 0,76+0,04 ммоль/л и билирубина до 32,7±3,2 ммоль/л (Р<0,01).

Максимальное проявление функциональных и лабораторных маркеров ЭнИ при ОПП у 73,4% пострадавших приходится на первые 18 - 24 часа после выполнения им первичной хирургической обработки на этапе квалифицированной хирургической помощи. Все это подтверждает то, что в основе патогенетического развития ОПП лежит генерализованный процесс, представляющий собой синдром системного ответа на воспаление (ССОВ). Он возникает как реакция организма на агрессию ранящего снаряда и, соответственно, на последствия первичной органной дисфункции. Далее, следующая за этим микробная инвазия и прогрессирующий эндотоксикоз, приводят к развитию вторичной полиорганной недостаточности и углубляют отрицательное действие ССОВ, способствуют нарушению биологических барьеров и возникновению бактериемии. В связи с этим удалось установить, что пострадавшие с прогрессирующим огнестрельным перитонитом нуждаются в повторном оперативном вмешательстве в течении 12-24 часов после поступления на этап госпитальной помощи. При этом раненые, у которых тяжесть состояния соответствует 25,9+8,3 балла ВПХ-СП, могут продолжать наблюдаться до конца первых суток, с суммарной оценкой тяжести в 35,6+4,8 балла до 6-12 часов. Те же, у которых тяжесть состояния равна 45,6+7,3 балла и более, хирургическую помощь должны получить сразу при поступлении. Анализ повторных операций показал, что более 90 % поступивших раненых с ОПП вынуждены подвергаться повторным лапаротомиям для выполнения им коррекционно-диагностических вмешательств в первые сутки.

Прогрессирование ОПП, выражающееся, прежде всего в нарастании эндотоксикоза требует постоянной коррекции и эвакуации патологического субстрата из брюшной полости, что традиционно достигалось дренированием и промыванием брюшной полости через различные устройства. Такие меры, при бурно развивающемся патологическом процессе, в основе которого лежит огнестрельная травма, как правило, не способны обеспечить поставленных задач и вынуждают прибегать к повторяющимся оперативным вмешательствам (табл. 2).

Таблица 2. Частота повторныхрелапаротомий (ре-релапаропюмий) по сроку лечения огнестрельного перитонита

(п=84)

Кратность ре-релапорятомий Всего больных Опер. (абс.) Оперированных пациентов (сутки)

Абс. 3-е 5-е 7-е 10-е

1 ре-релапаротомия 14 16,7 14 8 6 - -

2 ре-релапаротомии 31 36,9 62 23 8 - -

3 ре-реляпаротомии 27 32,1 81 8 9 10 -

Более 3-х ре-релапар. 12 14,3 56 - 1 9 2

Всего 84 100 213 39 24 19 2

Изучение структуры релапаротомий «по показаниям» установило, что в 36,9% случаев раненые с ПЭнТ оперировались дважды. Три и более раз перенесли ре-релапаротомшо 46,4% больных притом, что более трех раз повторной релапаротомий было подвергнуто 14,3% пациентов. Количество вмешательств, выполненных одном)' умершему, составило 2,12±0,17 операции. У выживших пациентов, эта цифра равнялась 2,76±0,16 ре-релапаротомий, что достоверно выше на 0,64 операции (Р<0,01). При этом число летальных исходов имело тенденцию к снижению и зависело от кратности ре-релапаротомий и сроков межоперационных промежутков. Так, максимальная смертность (64,3%) отмечена у пациентов, где решение о повторной операции откладывалось на третьи - пятые сутки. В массе больных, которым была дважды выполнена санационная ре-релапаротомия, несмотря на нарастание тяжести синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и прогрессирования осложнений, летальность уменьшилась до 51,6%. В группе раненых, где решение о повторных операциях принималось в более ранние сроки три и более раза, погибшие составили 37,0% и 33,3% соответственно. Летальность при одной, максимально двух повторных лапаротомиях составляла 71,8% (табл.3), при санациях проводимых чаще она составила 28,2% (Р<0,05). Помимо определения тенденции к снижению летальности установлено, что количество выполняемых оперативных вмешательств, сопровождаемых адекватным анестезиологическим пособием, не носит угрожающий дезадаптационный характер, а напротив, является существенным фактором, снижающим поступление токсических продуктов в кровь больного из брюшной полости и, тем самым, выполняет гемокорригирующую функцию у раненых с ОПП. Целесообразность и эффективность активной хирургической тактики в коррекции ПЭнТ, заключающуюся в открытом ведении брюшной полости и программируемых лапаросанациях, мы изучали, исследуя вторую группу, состоящую из 93 пациентов.

Таблица 3 . Летальность в зависимости от сроков и количества, повторныхрелапаротомий (ре-релапаротомий) (п'=84)

Количество выполненных операций Летальные исходы (п>39

Сроки наступления летального исхода (сутки) Всего

3-й 5-е 7-е 10-е 15-е абс % Операций

1 ре-релапаротомия 3 б 2 - - 11 28,2 11

2 ре-релапаротомии 3 9 5 - - 17 43,6 34

3 ре-релапаротомии 3 5 - - 8 20,5 24

Более 3 ре-релапаротомий - - - 2 1 3 7,7 14

Всего б 18 12 2 1 39 100 83

Такой тактический подход позволил уже после второй лапаросанации купировать у 62,7% пациентов симптомы дыхательной недостаточности, уменьшать ЧДД. (Р<0,05). При плановых лапаросанациях тахикардия носила умеренный характер, отвечая на медикаментозную коррекцию и, как правило, не превышала 110-116 уд. в 1 мин (Р<0,001).

Артериальное давление нормализовалось на цифрах 110-105 на 6560 мм.рт.ст., склонность к гипотонии купировалась (Р<0,005). Восстанавливалась микроциркуляция, кожные покровы тепли, приобретали розовый цвет. Перистальтические шумы выслушивались на протяжении всех суток наблюдения, отсутствие их регистрировалось непосредственно после лапаросанации и носило кратковременный характер. Положительная картина отмечалась и в показателях лабораторных маркеров эндотоксикоза. Стабилизировалось число эритроцитов, которое к окончанию программы лапаросанации возрастало в 1,5 раза в сравнении с началом лечения. Темп регрессии ПЭнТ у этих пациентов на двое - трое суток опережал нормализацию аналогичных показателей у раненых, которым детоксикационное местное воздействие проводилось традиционным способом дренирования с релапаротомиями «по показаниям». Полученные результаты показывают, что при лечении ОПП лапаросанациями эффективность достигается вне зависимости от количества вовлеченных систем и органом в СПОН.

Открытый способ местного лечения ОПП позволил уменьшить число осложнений с 97,6%, развивающихся при закрытых и полузакрытых методиках, до 66,7% (Р<0,001). В частности удалось снизить число нозокомиальных пневмоний с 34,2% до 19,4% (Р<0,05). Острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающая 46,3% пострадавших при традиционном лечении, уменьшилась до 33,9% (Р<0,05). Сокращение количества жизнеугрожающих осложнений со

стороны дыхательной и сердечно-сосудистых систем способствовало выявлению двукратного роста клинико-лабораторных проявлений ОППН у пациентов второй группы, с 19,5% до 48,6% (Р<0,05),

В группе раненых, хирургическое вмешательство у которых заканчивалось лапаростомией, и продолжением его становились лапаросанации по индивидуальной программе, отмечено снижение летальности до 34,4%, что на 12% ниже, чем при традиционном местном лечении перитонита. Удалось установить, что более частое и щадящее по объему и продолжительности выполнения санационное вмешательство достоверно уменьшает число летальных исходов у раненых (табл.4). Так при лечебных хирургических программах, ограничивающихся двумя или тремя лапаросанациями с последующим переходом к закрытому или полузакрытому ведению перитонита, летальность составляет при группе в 58 пациентов 46,6% (27 человек) тогда, когда при более чем трехкратной санации и лапаростомии она достоверно ниже. Среди 35 раненых умерло только 5, что составило 14,3% (Р<0,05).

Таблица 4. Летальные исходы в зависимости от межоперационного интервала выполнениялапаросанации

Межопера циопные интервялы Вторая исследуемая группа (п2=93) Летальность

№ числа группы (П\32) По интервалам к группе В подгруппах по интервалам

абс. % абс % %

24 часа 52 55,9 10 31,3 19,2 (п=52)

36 часов 29 31,2 15 46,9 51,7(п=29)

48 часов 12 12,9 7 21,8 58,3(п=12)

Всего 93 100 32 100 34,4 (п=93)

Установлено, что на исход заболевания влияет не только число выполненных санаций, но и интервалы между ними. Наиболее значителен прогностический риск в случаях суточного превышения межсанационного интервала. В группе из 52 пострадавших, которым санации выполняли каждые 24 часа, летальность составила 31,3%. При интервале, длительность которого превышала этот показатель, продолжаясь от 36 до 48 часов, из 41 пациента умерло 22, что составило 53,7%, то есть на 22,4% больше (Р<0,05).

Удалось установить, что выживаемость (8) пациентов (28(1)=0,656) во второй группе за период наблюдения (1=15 сут.) достоверно (Р=0,048) превышает этот же показатель в первой группе (18(1)=0,536) (рис.3). В тоже время, полученные нами показатели снижения летальности в группах, анализ которой мы осуществляем с позиции приоритета способа местного хирургического лечения, не достигают уровня

статистической значимости (Р=0,617).

Время

Рис.3 Логранговое сравнение кривых выживаемости (критерий Гехана)

Удалось установить, что открытый способ местного лечения огнестрельного воспаления брюшины, включающий лапаростомию и программируемые лапаросанации, достоверно повышая выживаемость, без применения других средств, направленных на ликвидацию эндогенной интоксикации, лишь определяет тенденцию к снижению летальности (рис.4).

1 3 5 Т 10 12 15

сутки наблюдения

Рис. 4. Выживаемость и летальность в группах

Оставаясь методом выбора и основным звеном лечебного процесса, он как самодостаточный фактор не оказывает определяющего влияния на танатогенез ОПП.

Одним из ведущих поставщиков токсического субстрата является паретический кишечник. Имеющийся у нас опыт, подсказывает, что одного внутрикишечного дренирования при ОПП оказывается недостаточно. Анализ полученных данных дает основание утверждать, что у больных, в комплексе лечения которых наряду с медикаментозными методами

детоксикации и зондовой эвакуацией кишечного содержимого, применялась активная энтеросорбция уже на вторые сутки степень токсемии достоверно ниже, чем в контрольной группе. Уровень ПСММ280 снижался вдвое на третьи сутки с 0,979+0,018 до 0,460 +0,017 усл. ед (Р<0,001)

Центральной составляющей программы лечения эндотоксикоза является внеорганная очистка крови от токсических веществ, эндотоксинов микробов, продуктов метаболизма и медиаторов воспаления. Она предусматривает протезирование функции выделения, защитной физиологической и иммунной систем аппаратными технологиями. Проведение корригирующей специальной терапии не возможно эффективно осуществить без исследования показателей, анализ которых решает прогностические задачи.

Предложенный нами «способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях» (патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002 г.) основан на интегральном исследовании функции эритроцита, отвечать на детоксирующее действие экстракорпорального метода гемокоррекции, освобождением клеточной мембраны от токсических субстратов с восстановлением ее проницаемости. Способ эффективен и прост в выполнении. Его отличительной особенностью является высокий динамизм промежуточных показателей в ходе детоксикационной операции. Это позволяет применять способ как метод мониторинга, отражающий эффективность гемокоррекции. Удалось обосновать прогностическое значение способа. Оно заключается в том, что снижение показателя ПВК в конце операции детоксикации более чем на 21-23% от исходного, вне зависимости от уровня послеоперационной токсемии указывает на перспективность экстракорпорального лечения и прогнозирует высокий детоксикационный потенциал эфферентного метода. Отсутствие положительной динамики показателей или их уменьшение менее 20% исходного, говорит о прогрессировании эндотоксикоза и отсутствии детоксирующего эффекта метода.

В целях разработки комплексного подхода к внеорганной очистки крови были исследованы технологические методы экстракорпоральной детоксикации в обеих группах. Лечение гемосорбцией (ГС) проводилось 17 пациентам, выполнена 61 операция, каждый раненый получил более 3-х сеансов ГС. У 32,6% раненых уже после первого сеансов купировались явления ЭнИ, что статистически достоверно (Р<0,01) подтверждается снижением цифр клеточных показателей и концентрации продуктов метаболизма. Прогностически информативным явился мониторинг ПВК. Так у всех умерших реакция ПВК была стагнирована, а конечные показатели, не опускались ниже 58-64% (Р<0,001). При прогностической перспективности и положительной реакции

организма пациента на детоксикацию мы отмечали иитраоперациошюе снижение этого показателя, более чем на 25-28% уже в ходе первого часа сорбции.

Гемодиализ (ГД) проводился у 21 пациента. Выполнено 107 сеансов диализов на ацетатной основе в трехчасовом режиме, каждому больному проведено 5 и более операций. В массиве обследуемых нами пациентов у 35,6% раненых (63 пострадавших) ведущим проявлением развивающегося синдрома иолиорганной недостаточности (СПОИ) стала ОПН, осложнившая течение ПЭнТ. В 21,1% от всех умерших (15 чел.), ОПН явилась одним из основных фактором танатогенеза. Одним из положительных эффектов ГД является коррекция электролитов, которая приводит к нормализации осмоляльности плазмы и устранению синдрома гиперосмии. Это подтверждается лабораторными исследованиями осмоляльности, которые перед ГД составляют 331,3±2,97 мосм/кг в первой группе пациентов и 332,2±4,663 мосм/кг во второй и снижаются у 85% пациентов обеих групп и, после завершения третьего сеанса, соответствуют нормальным показателям региональных доноров или незначительно превышают их (Р<0,001).

Исследование роли плазмафереза (ПФ) при ликвидации токсемии у раненых с ОПП было проведено у 23 пациентов, В процессе плазмообмена уже на первом этапе при эксфузии одной трети ОЦП 65,5% больных отмечают улучшение общею состояния. У них стихают боли в животе, улучшается общее самочувствие, нормализуется внешнее дыхание, достоверно отмечается увеличение почасового диуреза на 1020% в обеих группах. Восстановление моторики кишечника при ПФ происходит менее интенсивно чем при ГС, эффективного пассажа содержимого удалось добиться у 60,9% пациентов, то есть у 41,7% больных в первой группе и 81,8% пациентов во второй. Сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований показывает, что детоксикационные свойства ПФ в сочетании с лапаросанациями более выражены.

Опыт проведения АУФОК при ОПП составил 100 сеансов у 19 пациентов. Положительное квантовое воздействие на эритроцит и общую токсичность плазмы проявляется снижением НВК с 60,21 ±0,871 и 60,01±0,865% до 48,34±2,126 и 54,6±1,012% у пациентов обеих групп уже к концу первого сеанса ФМК (Р<0,001 в первой lpyinie; Р<0,05 во второй). Снижение токсичности крови подтверждается также регистрацией роста парамецийного времени с 7,8±0,281 и 6,5±0,227 мин в первой и второй группах до 11,3±0,459 и 10,6±0,247 минут соответственно (Р<0,001). АУФОК достоверно повышает абсолютное число лимфоцитов крови у пострадавших с ОПП с О,323±О,О45х 109/л и О,32±О,016х 109/л, перед началом лечения соответственно в первой и второй группах до 1,033±0,042х109/л и 1,21±0,029х109/л в конце (Р<0,001).

Опыт проведения экстракорпоральных детоксикационных

гемокоррегирующих операций показал, что оптимизация селективных возможностей и минимизация отрицательных последствий применяемых методов может успешно достигаться совместным, комплексным и комбинированным их использованием. Под термином комплексного применения экстракорпоральных методик мы понимаем их последовательное включение в общий перфузионный контур в заданный промежуток времени для получения суммарного полинаправленного результата, что принципиально отличает предлагаемый подход от поочередного применения аналогичных методов самостоятельно, где этого эффекта не достигается.

Разработанный и апробированный, на основании проведенных клинических наблюдений, подход к внеорганной детоксикации состоит из двух функционально-технологических направлений. Первое направление основано на диализе и сорбции, это сорбционно-диализная схема (СДС), которая включает ГД, ГС и АУФОК. У второго, эффект состоит в суммировании детоксикационных селективных возможностей сорбции и гравитации. Это сорбционно-гравитационная схема (СГС), где технологическими методами являются ГС и ПФ в сочетании с АУФОК.

Комплексные схемы лечения токсемии применялись нами у 97 раненых обеих групп. При этом схемой СДС лечилось 40 пациентов, СГС - 38, комбинация обеих схем поочередно была применены нами у 19 пострадавших. Всего проведено 144 операции детоксикации. Полученные результаты показали, что СДС детоксикационной терапии обеспечивает после первого сеанса заметный лечебный эффект острой почечно-печеночной недостаточностью (ОППН) у 25% пациентов первой группы и 32,1% раненых при лечении огнестрельного воспаления брюшины лапаросанациями.

Одним из полученных результатов применения комплексных схем явилось существенное сокращения числа сеансов детоксикации, требующихся для терапии ПЭнТ. Так значимый детоксикационный эффект был получен у 50% пациентов первой группы после одного сеанса, у 38,8% раненых после двух сеансов комплексной гемокоррекции. По три сеанса потребовалось выполнить у 11,1% больных. Умерло - 33,3%. Во второй группе, результаты, указывающие на снижение эндотоксикоза, после одного сеанса были получены у 54,5% пострадавших. После двух у 27,3%, у 18,2% раненых детоксикационная терапия проводилась три раза. Умерло 18,2% больных.

Анализируя терапевтическую эффективность СДС, надо подчеркнуть, что тенденция к снижению лабораторных проявлений ЭнИ начинается уже с третьего дня лечения, то есть на 2-3 дня раньше, чем при детоксикационной терапии, достигаемой применением изолированных эфферентных методик. Статистически высокая значимость снижения обеих пулов ПСММ возникает, начиная с седьмых

суток (Р<0,001). Иммунокоррегирующее действие схемы проявляется ростом абсолютного числа лимфоцитов в обеих группах. Установлено, что СДС эффективно разгружает кровь от ЦИК, что обусловлено селективным действием ГС. Детоксирующая комбинация снижает концентрацию этих токсических субстанций у 80% пациентов, достоверно (Р<0,001) нормализуя этот показатель к седьмым суткам с 121,6±5,2 и 128,1±6,7 до 86,4±4,9 и 86,6±4,3 усл.ед., соответственно в обеих обследуемых группах. Системная ресусцитация физиологической проницаемости клеточных мембран эритроцитов достоверно проявляется снижением величины ПВК с 64,6±2,714% и 66,4±2,003 % в первые сутки на 25-50% к третьим 45,2±2,078 и 44,6± 1,461, приходя к норме в десятые 37,8± 1,357 и 36,4±0,825 в первой и второй группах соответственно (Р<0,001).

Сорбционно-гравитационная схема (СГС) детоксикации у пострадавших была применена при манифестации печеночной фазы ОППН, когда функция почек находится в состоянии относительной компенсации или субкомпенсации. Анализ результатов свидетельствует о том, что уменьшение воздействия токсических веществ, удаляемых из крови пациентов методами СГС и восстановление реологических свойств последней, на фоне вовлечения в бассейн микроциркуляторного русла организма пострадавшего зон посттоксикационной реабилитации приводит к восстановлению физиологической системы защиты и, прежде всего, системы выделения

Чередование детоксирующих схем применяли у 19 пациентов, в первой группе исследований 7 пострадавших, во второй 12. Показатели летальности в группах чередования СДС и СГС составили в первой 7,7%, во второй 6,3%. Наш опыт применения схем детоксикационного лечения указывает на обоснованность признания СДС и СГС как самостоятельных экстракорпоральных детоксирующих методик. Мы не рассматривали их чередование как самостоятельную детоксикационную программу, в связи с отсутствием доказательных признаков преимуществ, но считаем, что своевременное введение элементов как сорбционной, так и диализной терапии на фоне прогрессирования ОППН с преобладанием ОПечН способствует положительному разрешению патологического процесса, свойственного огнестрельному абдоминальному эндотоксикозу.

Главным критерием эффективности применения комплексного экстракорпорального лечения, в общей программе хирургической детоксикации, явилось снижение летальности (рис.5).

Статистический анализ в подгруппах при достоверности межгрупповых данных Р<0,05 позволяет нам, утверждать о положительном влиянии комбинированных методов ЭКД на течение патологического процесса и улучшении исходов заболевания. При этом надо подчеркнуть, что сочетание комплексных методов экстракорпоральной гемокоррекции на фоне активной хирургической

тактики достоверно (Р<0,05) приводит к двукратному снижению летальности у пострадавших (24,5% во второй подгруппе второй группы) в сравнении с традиционным хирургическим подходом к лечению эндотоксикоза при огнестрельном перитоните (57,5% в первой подгруппе первой группы).

В 1 подгруппа 1 группы □ 2 подгруппе 1 группы

Лечившихся £абс ) Умерло (абс) Летальность (%)

Рис.5 Динамика внутригрупповой летальности

Удалось установить, что детоксикационная роль каждого из примененных хирургических и экстракорпоральных методов имеет селективное приложение и оказывает эффективное терапевтическое детоксирующее действие только в определенные сроки и при определенных обстоятельствах.

Фундаментом разработанных хирургических детоксикационных программ является комплексное применение всех их составляющих, предполагающих опережающее воздействие на звенья формирования первичной, а в дальнейшем и вторичной полиорганной недостаточности при огнестрельном прогрессирующем перитоните.

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельный прогрессирующий перитонит характеризуется только ему свойственным патогенетическим развитием и клиническим течением. Это проявляется первичной полиорганной дисфункцией и перитонеальным эндотоксикозом в результате альтерации и контаминации органов и тканей брюшной полости, возникающих от воздействия поражающего агента. Прогрессируя на фоне присоединения микробного

фактора к патологическому процессу, они формируют синдром вторичной полиорганной недостаточности.

2. Эффективную хирургическую помощь пострадавшим с прогрессирующим огнестрельным перитонитом и борьбу с эндотоксикозом необходимо строить на принципах опережения развития системных и органных нарушений. Устранение эндогенной интоксикации предполагает целенаправленное воздействие на все источники токсемии и, прежде всего, на брюшную полость и паретически измененный кишечник.

3. Методом выбора хирургической детоксикации при прогрессирующем огнестрельном перитоните является открытый способ местного лечения воспаления брюшины, заключающийся в лапаростомии и лапаросанациях, количество и интервал между которыми программируется.

4. Системно повторяемые санационные ревизии брюшной полости у раненых с огнестрельным прогрессирующим перитонитом, являясь основным фактором, препятствующим поступлению токсического субстрата в кровь больного, при адекватном анестезиологическом пособии не носят выраженного дезадаптационного характера.

5. Комплексное хирургическое лечение пострадавших с прогрессирующим огнестрельным перитонитом, включая и программу коррекции эндотоксикоза, необходимо прогнозировать и строить на основании интегральной оценки и мониторирования состояния раненого набором бальных шкал ВПХ ВМедА, определяя тяжесть ранения, тяжесть состояния при поступлении и тяжесть состояния в ходе госпитального этапа.

6. Активное хирургическое воздействие на источники и депо токсического субстрата в организме пострадавшего необходимо сопровождать декомпрессионно-сорбционным устранением энтеральной несостоятельности.

7. Обязательным компонентов программы хирургической детоксикации, при огнестрельном перитонеальном эндотоксикозе, является экстракорпоральная гемокоррекция. При этом сорбционно-диализная схема применяется у больных с преобладанием острой почечной недостаточности в синдроме полиорганной дисфункции, а сорбционно-гравитационная при печеночном ее компоненте.

8. Контроль эффективности комплексной экстракорпоральной детоксикации и определение показаний к ней требуют постоянного мониторинга уровня маркеров интоксикации и прогнозирования перспективности применяемой программы. Методом для решения этих задач предпочтительным является способ прогностической оценки результативности эфферентных методик, основанный на изучении сорбционной способности эритроцита и ее изменчивости в условиях

токсемии и экстракорпоральной детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом необходимо осуществлять в условиях специализированного хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения. Наиболее эффективным хирургическим способом местного лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните является открытый способ, заключающийся в лапаростомии и программируемых лапаросанациях, регулярность выполнения которых должна носить опережающий характер. Санационные релапаротомии должны выполняться в условиях адекватного анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких, при этом продолжительность операции должна быть максимально ограничена. Комплекс детоксикационного лечения программируемыми лапаросанациями, в до- и послеоперационном периоде, необходимо дополнять операциями внутриорганной очистки крови.

2. Оценку тяжести состояния, прогнозирования эффективности лечения и исходов целесообразно проводить интегральными методиками бальных шкал. При этом у пострадавших с прогрессирующим огнестрельным перитонитом рационально использовать шкалы, предложенные ВПХ ВМедА (Гуманенко Е.К., 1995), включающие оценку тяжести состояния и прогноз при огнестрельном ранении.

3. Экстракорпоральную гемокоррекцию целесообразно основывать на комплексном системном применении специальных методов очистки крови. Сеанс внеорганной детоксикации должен начинаться с интенсивной медикаментозной предоперационной подготовки и ультрафиолетового облучения аутокрови. Диагностику фазы острой почечно-печеночной недостаточности рационально осуществлять определением мочевино-билирубинового индекса по М А. Михальчуку (1994). При этом фаза острой почечной недостаточности предполагает использование сорбционно-диализной схемы, включающей гемодиализ, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение аутокрови. При полиорганной недостаточности, в фазе острой печеночной недостаточности, эффективна сорбционно-гравитационная схема детоксикация, состоящая из плазмафереза, гемосорбции и ультрафиолетового облучения аутокрови.

4. Реализация детоксикационной программы экстракорпорального лечения эндотоксикоза должна проводиться под постоянным мониторингом клинического состояния и лабораторных тестов. Эффективность лечебного воздействия эфферентных методик и прогнозирование их коррекционной способности в условиях эндогенной интоксикации у конкретного больного целесообразно

контролировать регистрацией показателя поглощения витального красителя (ПВК), метода, основанного на сорбционной способности эритроцита (патент РФ на изобритение № 2244931 от 20.01.2005, приоритетот 30.12.2002).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послеоперационный прогрессирующий перитонит у раненых в живот / Соавт. Н.К. Мамучишвили, Ю.И. Фролов, А.А. Яковлев // Воен.

- мед. журн. . - 1995. - № 11. - С.31-33.

2. Патогенез эндотоксикоза при огнестрельном перитоните / Соавт. Н.К. Мамучишвили, Ю.И. Фролов, А.А. Яковлев // Воен. - мед. журн. . -1996.-Т.-317.-№1.- С. 29-31.

3. Афферентная терапия печеночно-почечной недостаточности у раненых с огнестрельным перитонитом /Соавт. Б.Г. Нузов // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. науч. - практич. конф. ПриВО. - Оренбург, 2000. - С. 55-58.

4. Современный подход к экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните /Соавт. Б.Г. Нузов // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. науч. - практич. конф. ПриВО. — Оренбург, 2000. - С. 83-86.

5. Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении эндотоксикоза при огнестрельном перитоните // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. науч. - практич. конф. ПриВО. - Оренбург, 2000. - С. 86-88.

6. Энтеросорбция в комплексной терапии огнестрельного перитонита // Актуальные вопросы хирургии: Тез. док обл. научн.-практич. конф. хирургов, посвященная 100-летию со дня рождения проф. А.С. Альтшуля. - Оренбург, 2000, - С. 37-38.

7. Комплексная детоксикационная терапия огнестрельного перитонита // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов II науч. - практич. конф. ПУрВО. - Оренбург, 2001. - С. 109117.

8. К проблеме интенсивной терапии огнестрельного перитонита / С.Г. Кудашев // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов III науч. - практич. конф. ПУрВО. - Оренбург, 2002. - С. 115-120.

9. Лечение эндотоксикоза при огнестрельном перитоните /Соавт. Б.Г. Нузов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины: Сб. материалов III Всеармейской научн.-практич. конф. -Москва, 2002. - С. 52.

Ю.Трансинтестинальная детоксикация прогрессирующего огнестрельного перитонита / Соавт. Б.Г. Нузов // Инфекция в хирургии

- проблема современной медицины: Сб. материалов III Всеармейской научн. - практич. конф. - Москва, 2002. - С.34.

И.Лапаростомия и программная санация брюшной полости в

лечении прогрессирующего огнестрельного перитонита //Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: материалы IV Всероссийской науч.-практич. конф. - Москва, 2003. - С. 21-22.

12.Предсорбционная подготовка в лечении хирургического эндотоксикоза //Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов IV науч.-практич. конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2003, С.343-345.

13.Хирургическая детоксикация при огнестрельном перитоните // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов IV науч.- практич. конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2003, С.345-349.

14. Детоксикация в комплексном лечении огнестрельного перитонита // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов IV науч.- практич. конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2003, С.357-358.

15. Наш способ мониторинга и прогнозирования эффективности экстракорпоральной детоксикации /Соавт. Г.М. Гончар-Зайкина // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов IV науч.- практич. конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2003, С.349-357.

16. Алгоритм коррекции энтеральной недостаточности при разлитом гнойном перитоните /Соавт. С.Г. Кудашев //Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сб. научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург (28 мая 2004 г.) - Оренбург, 2004. -С.48-50.

17. Комплексная экстракорпоральная детоксикационная терапия эндотоксикоза при огнестрельном перитоните // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов V науч.-практич.й конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2004. - С.267-272.

18. К вопросу интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности при огнестрельном перитоните/Соавт. С.Г. Кудашев, В.Г. Кузьмин, В.А.Бобровский // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов V науч.-практич. конф. врачей ПУрВО, Оренбург, 2004. - С.260-264.

19. Коррекция энтеральной недостаточности при вторичном перитоните // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: Тезисы 4-ой Всеармейской международной конференции. Москва. 2004. - С.59.

20. Патент на изобретение. ЯИ 2244931 С2 /МПК7 в 01 N 33/52, А 61 В 10/00. Способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях./ А.П. Гончар-Зайкин, Г.М. Гончар-Зайкина, И.А. Шульга и др.; Оренбург. мед акад. 2002135803/14; Заяв. 30.12.2002; Опубл. 20 01.2005; Бюл. №2. 45.

ЛР № 063109 от 04.02. 1999 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, д. 45 тел. (3532) 79-1723 Отпечатано 14.02.2005 Заказ № 3506. Тираж 150 экз. Объем 1,0 усл. печ. лист.

h r. i f i

t'; {J

"P r-; ■ - il ¿-«j

I) /

О

18

Лечение раненных в живот остается одним из сложных разделов военно-полевой хирургии, а огнестрельные ранения с повреждением органов брюшной полости - наиболее тяжелым видом боевой патологии. Практически у каждого второго пострадавшего с проникающим огнестрельным ранением брюшной полости перитонит приобретает прогрессирующее течение (Брюсов П.Г. с соавт., 1999; Курицын А.Н., 1997; Ефименко H.A., 1999; Кощеев А.Г. с соавт., 2001; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Horzic М. et.al., 1996). Огнестрельный перитонит характеризуется более тяжелым течением и его исходы значительно хуже, чем при вторичных перитонитах любой другой этиологии. При этом летальность составляет 38 - 72% (Косачев И.Д. с соавт., 1991; Бисенков Л.Н., 1993; Ordog G.J. et. al., 1987; Oestern H.J., Kabus K., 1994). Ведущим звеном танатогенеза прогрессирующего огнестрельного перитонита является эндотоксикоз, определяющей патогенетической особенностью которого при огнестрельном ранении является то, что он носит первичный характер и возникает непосредственно за боевой травмой (Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Лисицын K.M., Ревской А.К., 1998). Следующая за повреждением тканей и органов микробная инвазия способствует дальнейшему нарастанию синдрома эндогенной интоксикации, приводит к развитию токсико-инфекционного шока и формированию синдрома полиорганной недостаточности (Савельев B.C. с соавт., 1993).

Отношение к применению хирургических приемов и экстракорпоральных методик для лечения эндотоксикоза при перитонитах не однозначно (Недашковский Э.В., Борисов Д.Б., 2002). Наиболее наглядно это проявляется в отношении огнестрельного перитонита. Очевидно, что на первое место в лечении абдоминального раневого эндотоксикоза выходят разнообразные методы, снижающие поступление токсических субстанций в кровь пациента и уменьшающих концентрацию их в организме больного. (Костюченко А.Л. с соавт., 2000). Данные, приводимые в отечественной и зарубежной литературе, показывают, что нет рациональных программ и схем детоксикацион-ного лечения, основанных на сочетании хирургических приемов и экстракорпоральных методов детоксикации при перитоните. В то же время ряд авторов (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1995; Лопухин Ю. М., с соавт., 1995) на фоне положительных результатов, полученных при использовании методов экстракорпорального лечения, отмечают увеличивающееся число различного рода постперфузионных осложнений и снижение ожидаемой эффективности детоксикационной терапии.

Наименее изучены вопросы хирургической детоксикации при огнестрельных ранениях. Отсутствуют патогенетически обоснованные программы и схемы реализации оперативных и экстракорпоральных методов лечения эндотоксикоза, что отрицательно сказывается на результатах лечения прогрессирующего огнестрельного перитонита.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованной программы комплексного хирургического и экстракорпорального лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные клинико-диагностические признаки эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните. Сформулировать патогенетические основы и клинико-прогностические перспективы хирургического воздействия на перитонеальный эндотоксикоз.

2. Оценить эффективность санационной программной релапаротомии на фоне лапаростомии и постоянного сорбционного дренирования тонкого кишечника в сравнении с традиционными способами местного хирургического воздействия на источники эндотоксикоза (дренирование брюшной полости, дренирование брюшной полости с релапаротомией «по показаниям»),

3. Сравнить диагностические возможности широко употребляемых клинико-лабораторных методов тестирования эндогенной интоксикации с предлагаемым способом ее оценки (используя в качестве маркера токсине-мии показатель сорбционной способности эритроцита).

4. Определить роль общепринятых детоксиксирующих экстракорпоральных монометодик в патогенетическом лечении токсемии при огнестрельном перитоните. Сформулировать принцип комбинирования экстракорпоральных детоксирующих методов лечения перитонеального эндотоксикоза в функционально-оправданные схемы.

Научная новизна

Суммирован опыт лечения перитонеального эндотоксикоза, анализ которого позволил определить комплекс детоксикационных мероприятий, оказавших положительное влияние на улучшение клинических исходов прогрессирующего огнестрельного перитонита.

Впервые показано, что детоксикационное влияние открытого способа местного лечения огнестрельного перитонита значительно более эффективно по сравнению с традиционным, закрытым.

Определена клиническая основа безопасного проведения многократных санационных ревизий. Доказана целесообразность сочетания постоянного дренирования просвета кишечника, энтеросорбции и медикаментозной детоксикации.

Впервые статистически подтверждена положительная взаимосвязь активной хирургической тактики и комплексной экстракорпоральной гемо-коррекцией, направленной на замещение выделительной и детоксикационной функции у пострадавших с огнестрельным перитонитом.

Сформулирован принцип опережающей комплексной экстракорпоральной детоксикации, разработаны показания и схемы ее применения.

Разработан и применен лабораторный способ прогностической оценки эффективности детоксикационной терапии внеорганными методиками очистки крови, позволяющий маневрировать терапевтическими возможностями эфферентных технологий в ходе проведения гемокоррекции (решение о выдаче патента РФ на изобретение № 135803 /037917 от 30.12.2002 г).

Научно-практическое значение

Доказана целесообразность проведения местной хирургической детоксикации при прогрессирующем огнестрельном перитоните опережающими программируемыми санационными ревизиями на фоне лапаростомии.

Обоснована и доказана практически необходимость включения в программу коррекции эндотоксикоза методов экстракорпорального воздействия, играющих ключевую роль в лечении синдрома полиорганной недостаточности, особенно почечно-печеночной ее фазы.

Впервые разработаны и апробированы оптимальные схемы комплексной опережающей экстракорпоральной гемокоррекции перитонеального эндотоксикоза, обязательные к применению при открытом местном лечении огнестрельного прогрессирующего перитонита в сочетании с программируемыми санационными ревизиями.

Внедрен лабораторный интегральный метод мониторинга детоксика-ционных мероприятий, оценивающий эффективность лечения эндогенной интоксикации, позволяющий прогностически предупреждать развитие осложнений и оперативно вносить изменения в детоксикационную программу.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эндогенная интоксикация, ведущее патогенетическое звено прогрессирующего огнестрельного перитонита, формирующее танатогенез заболевания.

2. Основным способом детоксикационного лечения при прогрессирующем огнестрельном перитоните остается хирургический, который включает открытое ведение брюшной полости, сочетающееся с проведением программированных санационных релапаротомий и декомпрессионно-сорбционного дренирования кишечника, которые необходимо сопровождать эфферентным воздействием на токсемию.

3. Оптимальным экстракорпоральным детоксикационным лечением является комплексное использование эфферентных методов. Коррекцию эндо-токсемии, сопровождающую почечную фазу синдрома полиорганной недостаточности, необходимо проводить опережающим применением сорбцион-но-диализной схемы, а при печеночной - сорбционно-гравитационную.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были доложены на научно-практической конференции врачей Группы Российских Войск в Закавказье «Актуальные вопросы боевой травмы» (Тбилиси, 1994 г.), на заседании научного общества хирургов Республики Грузии (Тбилиси, 1995 г.), на научно-практических конференциях врачей Приволжского и Приволжско-Уральского военных округов «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.); на IV Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003); Областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения» (Оренбург, 2004).

Публикации

Опубликовано 19 работ, получен патент РФ на изобретение №2244931 от 20.01.2005 г., приоритет от 30.12.2002 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация, объемом 215 страниц машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включающих: литературный обзор, материалы и методы исследований, четыре главы собственных данных и главу с их обсуждением, выводы с практическими рекомендациями, список использованной литературы, состоящий из 279 источников, в том числе 76 иностранных.

Выводы

1. Огнестрельный прогрессирующий перитонит характеризуется только ему свойственным патогенетическим развитием и клиническим течением. Это проявляется первичной полиорганной дисфункцией и перитониальным эндотоксикозом в результате альтерации и контаминации органов и тканей брюшной полости, возникающих от воздействия поражающего агента. Прогрессируя на фоне присоединения микробного фактора к патологическому процессу, они формируют синдром вторичной полиорганной недостаточности.

2. Эффективную хирургическую помощь пострадавшим с прогрессирующим огнестрельным перитонитом и борьбу с эндотоксикозом необходимо строить на принципах опережения развития системных и органных нарушений. Устранение эндогенной интоксикации предполагает целенаправленное воздействие на все источники токсемии и, прежде всего, на брюшную полость и паретически измененный кишечник.

3. Методом выбора хирургической детоксикации при прогрессирующем огнестрельном перитоните является открытый способ местного лечения воспаления брюшины, заключающийся в лапаростомии и периодических лапаросанациях, количество и интервал между которыми программируется.

4. Системно повторяемые санационные ревизии брюшной полости у раненых с огнестрельным прогрессирующим перитонитом, являясь основным фактором, препятствующим поступлению токсического субстрата в кровь больного, при адекватном анестезиологическом пособии не носят выраженного дезадаптационного характера.

5. Комплексное хирургическое лечение пострадавших с прогрессирующим огнестрельным перитонитом, включая и программу коррекции эндоток-сикоза, необходимо прогнозировать и строить на основании интегральной оценки и мониторирования состояния раненого набором бальных шкал ВПХ ВМедА, определяя тяжесть ранения, тяжесть состояния при поступлении и тяжесть состояния в ходе госпитального этапа.

6. Активное хирургическое воздействие на источники и депо токсического субстрата в организме пострадавшего необходимо сопровождать деком-прессионно-сорбционным устранением энтеральной несостоятельности.

7. Обязательным компонентов программы хирургической детоксикации, при перитониальном огнестрельном эндотоксикозе, является экстракорпоральная гемокоррекция. При этом сорбционно-диализная схема применяется у больных с преобладанием острой почечной недостаточности в синдроме полиорганной дисфункции, а сорбционно-гравитационная при печеночном ее компоненте.

8. Контроль эффективности комплексной экстракорпоральной детоксикации и определение показаний к ней требуют постоянного мониторинга уровня маркеров интоксикации и прогнозирования перспективности применяемой программы. Предпочтительным для решения этих задач является способ прогностической оценки результативности эфферентных методик, основанный на изучении сорбционной способности эритроцита и ее изменчивости в условиях токсемии и экстракорпоральной детоксикации.

Практические рекомендации

1. Лечение раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом необходимо осуществлять в условиях специализированного хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения. Наиболее эффективным хирургическим способом местного лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните является открытый способ, заключающийся в лапаростомии и программируемых лапаросанациях, регулярность выполнения которых должна носить опережающий характер. Санаци-онные релапаротомии должны выполняться в условиях адекватного анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких, при этом продолжительность операции должна быть максимально ограничена. Комплекс детоксикационного лечения программируемыми лапаросанациями, в до- и послеоперационном периоде, необходимо дополнять операциями внутриор-ганной очистки крови.

2. Оценку тяжести состояния, прогнозирования эффективности лечения и исходов целесообразно проводить интегральными методиками бальных шкал. При этом у пострадавших с прогрессирующим огнестрельным перитонитом рационально использовать шкалы, предложенные ВПХ ВМедА (Гу-маненко Е.К., 1995), включающие оценку тяжести состояния и прогноз при огнестрельном ранении.

3. Экстракорпоральную гемокоррекцию целесообразно основывать на комплексном системном применении специальных методов очистки крови. Сеанс внеорганной детоксикации должен начинаться с интенсивной медикаментозной предоперационной подготовки и ультрафиолетового облучения аутокрови. Диагностику фазы острой почечно-печеночной недостаточности рационально осуществлять определением мочевино-билирубинового индекса по М.А. Михальчуку (1994). При этом фаза острой почечной недостаточности предполагает использование сорбционно-диализной схемы, включающей гемодиализ, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение аутокро-ви. При полиорганной недостаточности, в фазе острой печеночной недостаточности, эффективна сорбционно-гравитационная схема детоксикация, состоящая из плазмафереза, гемосорбции и ультрафиолетового облучения аутокрови.

4. Реализация детоксикационной программы экстракорпорального лечения эндотоксикоза должна проводиться под постоянным мониторингом клинического состояния и лабораторных тестов. Эффективность лечебного воздействия эфферентных методик и прогнозирование их коррекционной способности в условиях эндогенной интоксикации у конкретного больного целесообразно контролировать регистрацией показателя поглощения витального красителя (ПВК), метода, основанного на сорбционной способности эритроцита (патент РФ на изобретение № 2244931 от 20.01.2005, приоритет от 30.12.2002).