Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Пато-танатогенетические механизмы и судебно-медицинские критерии диагностики утопления в пресной воде

*" МИНИСТЕРСТВО ЭДРАВОХРАНЕШЯ ГФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИШТИТУТ

На правах рукописи ИСАЕВ Юрий Сергеевич

ПАТО-ТАНАТОГЕНЕТИЧЕСЯИЕ МЕХАНИЗМЫ И СУДЕЕ1Ю-МЕДИЦИНСКИЕ

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ УТОПЛЕНИЯ В ПРЕСШЙ ВОДЕ.

)

14.00.16 - патологическая физиология 14. СО. 24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск 1992 год

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском институте Ш РФ.

Научные консультанты: - доктор медицинских наук

профессор В. В. Малышев - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор В. Е Крюков

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

профессор П. М. Явербаум

- доктор медицинских наук профессор П. И. Новиков

- доктор медицинских наук профессор В. И. Битер

Ведущее учреждение: Университет Дружбы Народов им. П. ЛумумОы

Защита диссертации состоится 1992г.

в часов на заседании специализированного Совета Д 001.41.01 ВСФ СО РАМН (664003, г.Иркутск, ул.Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Президиума ВСФ СО РАЖ *

Автореферат разослан 1992 год.

Ученый секретарь специализированного Совета, к. м. н.

Л. Ф. Шэло/ов

.. ■ т Bf.

~ 7i.' in-.-; i РПГ^ИМГК Л Я ■ i Ii >

ш ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. рОСУДАг v i ^EiisfAiT

БИБЛИОТЕКА

Утопление в воде ■ является достаточно частым видом смерти. Однако, оценка результатов секционных исследований вызывает больше затруднения у судебно-медицинских экспертов, обусловленные необходимостью выявления всего комплекса этиологических факторов, приведших к гибели и установления конкретных пато-танатогенетических механизмов для целей объективного доказательства прижизненного попадания человека в водоем.

Сложившееся положение обусловлено тем, что многие исследователи, рассматривая смерть от утопления в пресной воде как один из видов механической асфиксии, сопровождающийся проникновением среды водоема в организм, связывают все многообразие развивающихся пато-танатогенетических процессов с воздействием на органы и ткани пресной - воды. Подобный подход к проблеме диагностики утопления привел к разработке многочисленных секционных и лабораторных тестов для установления данного вида смерти, которые, при попытке их использования в судебно-медицицинской практике, оказались недоказательными. Это объясняется тем, что рядом исследователей была убедительно погазана возможность наступления смерти- от утопления в пресной воде, зачастую не сопровождающейся явлениями аспирант средь: водоема С Р. А. Климов, 1970, С. С. Знстров, 1975, Г. TL Тимченко, 1975 и др.).

Следовательно, раскрытие и более глубокое псэнание механизмов паго- и такатогенеаа и разработка основополагающих принципов судебно-медицинской диагностики утопления в пресно й воде еоотавл-ет важный этап в развитии современной танатолог;:;;.

Актуальность «эст^щргс- исследований определяется тем,

что оно посвяшэао одному из главных аспектов данной пробке мы, а именно - исследованию пато-танатогенетических механизмов и обоснованию, на згой основе, объективных критериев дифференциации типов утопления в пресной воде.

К моменту начала нашей работы не было сформировано единой научной концепции о пато-танатогенетических механизмах и типах утопления в пресной воде. Так, одни исследователи утверждали о существовании 2-х типов утопления - истинного и-асфкктического ( С. С, Бистров, Г. Ü Тимченко, 1979; К к. Сунду-коп, 1935), другие авторы выделяли дополнительно так называемый "сшкопальный" тип утопления (JL В. Лебедева, 1966;

ЛЕУсенко, ЛЕАряев, 1976), а третьи допускали существова-

*

яке типов утопления, связанных с эмоционально-стрессовыми состояниями С В. А. Бэговский с соавт. 1977 ).

Также оставался открытым вопрос о "степени достоверности и реальных возможностях использования в судебно-медицинской практике большого количества разработанных и рекомендованных для! целей дя ■-«оптики методов, - включающих морфологические, планктоноскопические, физико-химические исследования органов и тканей.

До крнцз не ре ¡пенны«.} являлся вопрос о степени влияния-эндо- и экзогенных' этиологических факторов на развитие пато-танатогенетических механизмов смерти от утопления в воде, Это, в первую очередь, связано с тем, что процесс топления изучался преимущественно в экспериментах ка животных. Е то «6 время, утопление человека эавйсит- от многих причин и ;'Z-довий, поэтому данные эксперимента на животных на могу? был. полностью интерпсыздрозаны ка '-ллов-ька. Дачнсе noioASKi.6 обусдоьлеяно уровнем организации нер-гной систем и анато-мо-фиэиологическими особенностям;! человека, чтс че позволяет

провести аналогию с животными по реакциям термо-баро-хемо- и других рецепторов, не говоря уже об эмоциональном факторе (страхе), который, как считает ряд исследователей, чаще всего является доминирующей причиной возникающего утопления к доллен расцениваться как 1-ая фаза утопления СЕ. Д. Коновалов, 1979-1983). Нельзя не учитывать и такие способствующие утоплению факторы, как холодовое и гидростатическое воздействие на организм человека водной иреды, обшре физическое переутомление, различные болезненные состояния, механическая травма при прыжках в воду и нырянии, алкогольная I. гожсика-ция и пр.

Наконец, с учетом вышеизложенного, следует отметить, что в существующей литературе отсутствует научно-методически обоснованное, объективное определение понятия смерти от утопления в пресной воде с четким отражением . пато-танатоге-нетических механизмов ее реализации.

Настоящее исследование было направлено на решение этих открытых вопросов данной проблемы. Соответственно, основная цель работы состояла в том, чтобы раскрыть пато - танатогенетические механизмы утопления н пресной воде и, на этой основе, разработать объективные судебно-медицинские критерии диагностики причин смерти у лиц, извлеченных иг водоемов. ;

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. Исследовать закономерности изменений физико-химических критериев смерти от утопления в пресной воде в зависимости ст влияния пре- и постмортальных факторов (алкогольная тнтоксккация, сопутствующие заболевания, особенности водной ' ■резч, срок давности смерти, гемолиз).

2. Исслэдовать особенности развития пато-танатогенети-ческих механизмов я разработать судебно-мед1^инс-кие критерии диагностики аспирацконнсго типа утопления в пресной воде.'

3. Исследовать пато-танатогенетические.. механизмы и обосновать комплекс диагностических признаков, характерных для спастического типа утепления в пресной воде.

4. Исследовать пато-танатогенетические механизмы, развивающиеся в организме при рефлекторном типе утопления в' пресной воде и разработать диагностические критерии данного типа смерти.

5. Иа основании сравнительного анализа пато-танатогене-тических механизмов аспирашпнного, спастического и рефлек-

е

торного итов утопления предложить комплекс судебно-медицинских критериев для Еерификации смешанного типа утопления в пресной воде.

6. На основании полученных данных разработать классификационную схему, отражающую общие закономерности пато-тана-тогекеткческих механизмов, развивающихся при утоплении в пресной воде.

Работа выполнена в рамках Республиканской научной программы "Разработка новых объективных критериев установления • механизма, последовательности,давности и прижизненности процессов" согласно заключенного договора с ШЦ М 026 КЗ РФ и плана НИР Иркутского медш^нскогс института - » Госре-гистраячи 01920014388.

Научная н о в и ь н а р?лоты определяется дующими сновними результатами. Впервые были систематизированы особенности влипнет тмда экэо- и эндогенных факторов риока, предшеетаущих утолленип ъ зоде ( эшционально стрессовые состояния человека, физическое леренапрлмрние, болез-

ленные состояния, травма, алкогольная интоксикация, физические свойства водной среды и пр.) на развитие пато-тана^сге-нетических механизмов умирания.

Были изучены и впервые раскрчты закономерности кздаж-кий физико-химических критериев смерти от утопления ч пресной воде в зависимости от влияния ряда пре- и нэстшргальких факторов (степени алкогольной интоксикации, сопутстзушух заболеваний, температурных и химических свойств водной среды, срока давности смерти, гемолиза крови).

С использованием разработанного комплекса о Г лктивгьс: диагностических признаков, впервые были установлены закономерности развития пато-танатогенетических механизмов, позволившие обосновать концепцию о существовании 4-х типов утопления в пресной воде: аспирациоиного, спастического, рефлекторного, сметанного.

Выявлены характерные особенности развития пато-танато-генеза аспирацианного типа утопления в пресной воде. Это позволило обосновать рациональный комплекс диагностических признаков, включающий в себя выявление планктона во внутренних органах, констатацию явлений разжижения артериальной крови с развитием в ней признаков осмотического.гемолиза под воздействием гипотонической среды водоема и формщ^рание специфических морфологических изменений, С1язанкых о птокэд*-нонением воды а организм.

Установлены основные пато-танаюгечетические механизмы спастического типа утопления, tía эюп основе впервые предложен коупдехс диагностических т<зстсз, вклстаящей а себя вняв-ленте резко вкражкиой гипераэргаг легких, усганоьпение гриз-ааков вогдутшой эмболии левого стднлз сердца, Чоно1зтгцип » яглвятя, лп.г?огех?и в грудгкм лимфатическом протоке и среды

Г 6 - •

водоема в пазухе^основной кости.

На основании результатов исследования пато-танатогене-тйческгос механизмов разработана методика количественной оценки критериев смерти от утопления в пресной воде, позволившая обосновать рефлекторный и смешанный типы утопления.

Впервые разработана, классификационная схема, отражающая общие закономерности развития пато- танатогенетических механизмов утопления в пресной воде как самостоятельного вида смерти, наступающего при попадании человека в водоем.

Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней выявлены закономерности развития пато--танатогенетических механизмов при различных видах ¡утопления в пресной воде и обоснованы судебно-медицинские критерии ас-пирационного, спастического, рефлекторного и смешанного типов утопления.

Практическое значение работы определяется тем, что в ней обосновано положение-о том, что утопление в пресной воде является нЬ разновидностью обтурацион-ной, либо аспирационной механической асфиксией, а представляет самостоятельный вид смерти, который характеризуется определёнными пато-танатогенетическими механизмами, обуславливающей формирование 4 типов утопления: аспирацион-ного, спастического, рефлекторного и смешанного. Каждому из указанных типов утопления свойственны определенные критерии, с учетом которых для практической судебно-медицинской службы разработан и рекомендован оптимальный комплекс диагностических тестс , позволяющий объективно обосновывать выводы с причине смерти. Предлаиенз м.-;тодн:гл количественной оценки степени выражьнности рекомендуем д;:згнон;':1ческш тестов.

Для оудебно-медицинокой сл/чСн рекомендации по

объективной оценке влияния пре- и постмортальных факторов на доказательность и практическую значимость диагностических тестов утопления, а тают? данные по особенностям воздействия на организм эндо- и экзогенных факторов риска с учётом возможности формирования при утоплении различных пато-танатоге-нетических механизмов.

На основании результатов работы разработаны методические рекомендации, утверждённые и изданные Бюро главкой судебно-медицинской экспертизой Министерства здравоохранения РФ в виде информационного письма: " Судебно- медицинское обоснование смерти от утопления в воде", Шсква, 1989 год.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Утопление в пресной воде - самостоятельный вид смерти, со свойственны!,о; только ему определенны)® пато-танатоге-нетическими механизмами, развиващимися под влиянием экзо- и эндогенных этиологических факторов риска, являющиеся основой формирования 4 типов утопления: аспирационного, спатическо-го, ре/.лекторного и смешанного.

2. Патс-танатогенетичесгае механизмы аспирационного типа утопления в пресной воде связаны с проникновением в организм среды водоема с последующим развитием резких нарушений в водно-электролитном Ра^чкое. Данный тпп: утопления подтверждается явления»«! неоднородной гемоделюши и осмотического генолиаа артериальной крови, наличием во внутренних органах планктона и сспровомдзетсч соответствующими морфологическим! изменении^) в органах '1 тгянях.

3. Што-тачатогет^тич^-тле механизмы спзстическиго типа утеяденчч ч пресной ноле обусловлены развитием стойкого > спазма гсгтачи в ответ на раздражение рецепторов дыхатель-

ных путей средой.утопления с возникновением выраженных явлений расстройства функции внешнего дыхания. Данный тип утопления сопровождается формированием диагностической тетрады, вклсизкгрй в себя следуйте г.р*вкаки: Еыразаккая гилеразркя лёгких, явления лимфогемии в грудном лимфатическом протоке, наличие в пазухе основной кости среды водоёма, проникновение воздуха из легких в левый отдел сердца.

4. Ведущим пато-танатогенетическим механизмом рефлек-тооного типа утопления в пресно^ воде является внезапная остановка сердечной деятельности и дыхания, во многом связанная с воздействием ряда экзо-и эндогенных этиологических

факторов. Особенность данного типа утопления характеризуется

«

отсутствием признаков, указывающих на развитие явлений острого растройства функции внешнего дыхания, на проникновение среды утопления в организм, на формирование процессов ларин-госл-изма.

5. В основе смешанного типа утопления в пресной воде леллт комбинация пато-танатогек^тических механизмов и формирование диагностических признаков, свойственных 3-м вышеуказанным вариантам данного елдз смерти, сопровождается превалированием изменений, характерных для одного из них, чаще' спастические.

6. На основе выявления пзто-танатогенетических механиг-мов и с по...ощьв разработанной методики количествен.ого анализа комплекса судебно-медицинских критериев предложена ¡¡.осекфг.кацкя типоь утопления ь пресной воде.

Апробация работы.

Материалы диссертаций Сил» доло^зна, положительно оценены организационными ¡»катетами и опубликованы в мат&риалах Пленуьа Правления Всесоюзного научного общества судебных ме-

Ликов (Киев,1976),. Второго Всероссийского съезда судебных медиков (Иркутск, 19В7), Третьего Всесоюзного съезда судебных медиков (Одесса, 1988), Шэстого Пленума Правления Всероссийского научного общества судебных медиков (Красноярск, 1983), Первого съезда судебных медиков Казахстана (Чимкент, 1989).

Материалы работы рассмотрены с положительной их сценкой редакцией Большой Медицинской Энциклопедией и Методическим Советом Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ с последующей публикацией основных положений (ЕЮ. 19ь5, т. 26, с.142-146; информационное письмо Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ N 2425/01 -01 от 13.10.89г-. с рекомендацией для руководителей структурных подразделений судебно-медицинской экспертизы и заведующих профильными кафедрами медицинских ВУЗ'ов .о использованию полученных данных в экспертной практике и уебном процессе).

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ.

Информационно-методические рекомендации по материалам выполненной работы были представлены в 5 публикациях издательства Всесоюзного Центра научно-техничеогай информация. 3 процессе выполнения работы было получено 2 Авторских свидетельства на изобретение (Г) 997662, N 1387660) и 24 удостоверения на рационализаторские предложения. ;

Структура диссертации.

Работ представлена в 2-х томах. Основной том содержит ррел-:н;г. -/."?ор литературы, списание материала и методов ис-следсвятлч. х глав результате? собственных исследований и их '.с.сул'уния, заключение, выводы, внедрение результатов в . прачту. чгиг,кие рекомендации, список литературы (450 < истсчьпкср) , /.элсиен на 323 .траницах, иллюстрирован 20 ри-

еунками и 37 таблицам!!. 2-ои тем работы является яршюлйшкь и содержит 5 разделов, гда представлены н виде таблиц и диаграмм материалы всех наблюдений по исследованию оптических свойств артериа„тьной и венозной крови, по исследованию химического состава кровк и внутренних органов, по исследованию степени выраженности диагностических тестов ь зависимости от типов утопления, а также материалы внедрения результатов в ■ практику и включает в себя 97 страниц.

Материал и методы исследования.

Объектами исследования явились 576 трупов лиц обоего пола, умерших от различных причин остро наступившей смерти, в том числе от утопления в пресной воде (376 случаев). Изучаемый материал, а осноеном, в зависимости от причин смерти распределили на 6 групп (утопление, заболевания, механическая асфиксия, отравления этанолом и др.).Разнообразие нозологических форм, использованных в качестве исследовательского материала, обусловлено относительной общностью их секционной картины, укладывающейся а морфологические рамки "асфиктической смерти", б связи с чем, вызывающей у прозектора определенные затруднения в дифференциальной диагностике остро наступившей смерти.

Исследование пааухг основной коса и, на оодерлание в ней среды топленая, осуществляли по методике Е. А. Свеаникова . и96о) с количественной оценкой об^ыа жидкости и выяьлением р ней структурны/. эяементоЕ водоема (гланктона, прстейших, спор растений и пр.).

Изучение степени воэдушости легли провздпли по объемно-весовым характер .-тикам легочной ткани., коэффициент воздушности легких определял)! по огн/э-н:::-: объема кгклх в куб".:

см. к их мае с о в граммах.

Определение выраженности ьоздушной эмбоята в левом отделе сердца производили с псмоцью специально сконструированного устройства, позволяющего количественно характеризовать объем воздушного э><бола и дифференцировать его от гнилостных газов, для чего использовали индикаторную жидкость (0.БХ р-р уксуснокислого свинца).

Установление явлений лимфогемия а грудном лимфатическом протоке проводили в гистологических препаратах (окраска гематоксилин-эозином) после егс выделения (Е И. Витушнский, 1941), перевязки на различных уровнях, с после дутацой !соли-чесгвенной оценкой выраженности данного признака. •

Величину рефракции крови изучали раздельно з плазме артериальной и венозной крови, полученной из общих подвздопных артерий и вен, на рефректэрах типа Аббе. В случаях гемолиза исследованию подвергали верхний слой центрифугата крови.

Величину оптической плотности артериальной и венозной крови изучали: с помощью микрофотометрии (использованы отечественные микрофотометры №-2, Ж-4, позволяйте без учета цзеткссти исследуемых растворов характеризовать данную константу), фотоэлектроколор^метрии (использованы отечественные íBEii, позволяющие с помощью светофильтров выделять для исследования зоны спредепенных длин волн - применялся рабочий диапозоч 400-470 нм); спегетофотометрии ( использованы отечественные спектрофотометры, позволяющие проводить исследования в строго монохроматическом п/чие света - рабочие длины волн состазилч 410 нм, при гемолизе - 540 км), абсорбционной спектрографии (модифицированный нами метод регистрационной фотометрии, воспроизводимый на базе спектрографа модели ИСП- >. 51, к которому сконструировали специальную приставку - рзбо-

- 1С -

Оде длины волн: 1 - 40->а км, 2 - 4340 нм, 3 - 4348 ям, 4 -4315 ни). Объектами исследования яелялись 1% р-ры плазмы артериальной и венозной крона, при гемолизе - 0.БХ р-ры верхнего елея центрифугата.

Степень флуоресценции 17. волных растворов плазмы арте-ркально и венозной кровд. (в случае гемолиза иссльдовааи 0 5% водный раствор верхнего слоя центрифугата) изучали с по-моцли лабороторкого флуориметра типа ЭФ-ЗМ с использованием " специальной приставки (электронного усилителя, даюшэго 1.2-кратзсе усиление ;т светофильтров - первичных с длиной волн»: 320-390 нм, вторичных - с длиной волны 400-оЗО нм).

Химический состав артериальной и венозной крсвк, а тэк-ж внутренних органов (головного мозга, сердца, легких, пе-Ч61Ш, почек, селезень) изучали с помощью эмиссионного спегег'г*Ш1Ного анализа (прибор ЖШ-26) по методике В. Ы Голосовой (1259). Анализировали спектральные линии 9 химлчзских элементов (кремния, фосфора, железа, магния, алюминия, кальцин, калия, цинка, меди) с последующей оценкой 10 показателей коэффициентов их взаимоотношений, которые быта определены эмг-рически 1сак оптимально отражающие специфику изменений ъ макро- и микроэлемектнон составе изучаешь объектов: • медь/железо^ кальций/железо, алюминий/железо, кремний/цинк, фосфор/циик, кальций/алюминий, медь .'алюминий, медь/ка^ъций, кремний/фосфор, магикй/кальций.

Для ьыязиения признаков травыь; позвоночника л г.-пкнпсл-о мозга наш был разработан к шпо.г^аовгу. способ вскрытия иоэаоночник. (Авторское евидетел1~":во !1 9£г?пЫ.), пс^золнчыцй изучать ^ралгохогкче'ские особенности пэаре*£«пй позвочочзк-ка, т.рогести тпрте^ное ксслядозаниз .спинного мозга и его оболочек.

Для выявления объективной сценки степени алкогольной «

шпокежацки испогьэяван разработанный способ ретрсопекгов-ногс анализа уровня конц&нтрации зтапола в моче (Авторокп* свидетельство H 1367650).

Кроме того, нами в работе били использованы методике гистологического, еудебяо-химическогэ к плзнктоносколическо-го изученья секционного материала согласно общепринятым в экспертной пра;стйго? рекомендациям по их применении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЯССЛЕД0ЕА1Ш К ИХ ОЕСУЭДЕНИЕ.

1. Закономерности физике-хишгсесют: изменений крови а внуренних органов при. смерти от утопления а лреснсй воде.

Анализ материалов работы показал, что использование ряда олтичес!сих к спсктрсхимжгееккх методов исследования крови и внутренних органов позволяет констатировать фэет проникновения среды водоема т> оргаяизи при утоплении. Последнее :/ри-обретает аажноэ значение для раскрытия пато-такатогекетичее-ких механизмов наступления емерг: и коякретизацим титов утопления.

Tait, при рь4раетомэтркч^ском исследований установлены резкие 01ллчлп меаду аргерналькой и веноаяой кровью, ксюркэ выражаются в с-татг.стическк достоверном с питании при аспирации среды утопления цтазгатедп рефрагдии плазмы артериальной крови по сравнении с венозной га счет ее ргз>ши:нш средой водоема, Коэффициент отасяеькл показателя рефрая-ции артери-алксй крови к. тгкхьс,!,/ е гекозной по зсей генеральной совокупности наблчдеч.:й стстгишт сродною неличику 0.347 ± 0.0G3. • тогда чак, при ®та причинах сг.эргл ок колебало» от 1. СО? i 0. 003 до 1. 014 ± 0.003. Кроме того, зри аспирации, отмечй-

лось снижение коэффициента рефракции артериальной крови. Так, средний показатель индекса рефракции в артериальной крози составив при утоплении величину 1.3534 .+ 0.0002, а при других причинах смерти он варикроаал в пределах от 1.3564 + 0.0003 до 1.3567 + 0.0002 ( Р < 0.001 ).

Подобная же закономерность прослеживается при исследовании оптической плотности артериальной и венозной крови с помощью фотометрических методов. Показатель оптической плот--йссти при аспирации среды водоема достоверно снижался в артериальной крови по сравнению с венозной. Подобного явления не наблюдали при других; причинах смерти - показатели оптической плотности в артериальной и венозной кроеи были практически идентичны. Коэффициенты отношений показателей оптической плотности в артериальной крови к таковым в венозной при утопления составили при микрофотометрии - 1.12 + 0.01, при фотоздекгроколориыетрии - 0.68 + 0.02, при спектрофото-ыетрик - 0.85 + 0.01, при абсорбционной спектрограф™ - 1.38 z 0.03. При других причинах смерти данные коэффициенты соответственно находились в пределах 0.98 + 0.01, 1.15 + 0.03, 1.08 + 0.02, 0. G0 + 0.02. Шлучекные результаты оказались высоко достоверными ( Р < 0. 001 ).

При фд^ороыетричес-ком исследовании установлено, что при аспирации среды утопления существенно снижается показатель флуоресценции плазмы артериальной крови по сравнению с raico-->ым з венозной, коэффициент., отношений данных показателей состроил среднюю величину 0.89 + 0.02. Подобной закономерности нэ наблюдали при других причинах смерти, коэффициент отношений сравниваемых показателей кол&Оался в пределах от 1.04 + 0.04 до 1.1: +0.03.

В этой же группе наблюдений (утопление в пресной воде с

- -

аспирацией среды водоема) были тага» отмечены изменения в мекро-и микроэлементном составе крови к внутренних органов.. Так. а артериальной и венозной крови и 'всех,, исследованньге органах ( головном мозгу, легких, сердца, печени, почках, селезенке) установлено существенное повышение уровня содержания кальция, фосфора, алюминия. Содержание креыниа повидается в артериальной и венозной крови, печени, селезенке, почках, сердце , цинка - в селезенке и почках, меди - в печени, а калия - в артериальной и венозной крози. Б связи с этим, происходят значительные изменения в величина: изучаемых коэффициентов соотношения ряда химических элеиектоз. В частности, во всех исследуемых объектах при данных вариантах утопления в пресной воде наблюдается повышение числовых значений коэффициентов отношений кальций/лк лего , ажминий/же-леао и снижение величины, коэффициентов медь/капь'^ий, да;й/ 1'лльций. Увеличение коэффициента медь/железо отмечали в легких, селезенке, почках, головном мозгу, сердце, а снижение величины коэффициента медь/адюминкй - в почках,головном мозгу, сердце. Это свидетельствует о том, что пато-тьиатогоне-тические механизмы при данном типе утопленг.я обусловливал существенные изменения в химическом состав» крови и внутренних органах, которые являются в достаточной степ?нй гп-^дифи-ч" стает

С иэлдю выяснения степени-влиянии ряда лрр-и псстмор-ильрыч ^ч.<тот>ов на выраженность нспоп>зуо№> я работе фгам-»•о-ч^гчес.еич диагностические тестов утоилейга в пресной ао-.«»сспргЕоядзтагося аспирацией среды водоема, учитывали нз/ииг/-1 уровень алкогольной интоксикации, сопутствующих ' . характера среды водоема срок давности смерти, -

пр-гче^ссв гемолиза.

- -

Анализ полученных результатов не выявил существенной зависимости величин исследуемых констант от наличия и уровня содержания этанола в крови. Показатели индекса рефракции, величин оптической плотности , флуоресценции, а Также химический состав крови и внутренних ьргаиов оказались достаточно стабильными, имели определенные, строго специфичные признаки для данных вида смерти и не зависили от степени алкогольной интоксикации, обнаруживаемой довольно часто у трупов л1щ, извлеченных из воды, с признаками неоднородной гемоделюцией.

Сопутствующие утоплению патологические процессы, обусловленные преимущественно шюмической болезнью сердца и сосудистыми поражениями головного мозга,такле не оказывали заметного влияния на физию-химические диагностические призн^ я, что указывает на высокую репрезентативность предлагаемых методов.

Исследование особенностей влияний температурного режима водоема на характер физико-химических изменений в артериальной и венозной крови при развитии утопления в холодной к теплой воде не устаноаило тесной зависимости данных факторов. Различия в индексе рефракции, величине оптической плотности и уцрвне флуоресценции ь' сравниваемых группах были статистически недостоверны.

Анализ материалов работы, посвященных изучению ьопросов влийния особенностей хилгич&ской структуры гюдозмс н-а физико-хишчьокиз свойства артериальной и иенозчой крови лип, погибших от утопления, не выявил за—мости оптической плотности, ь также уровня концентрации меди, цинка, железе ( элементы, наиболее часто присутствующие I промышленных сточных водах , в крови от особенностей места утопленич. Цифре-

аые показатели" используемых фиэшсо-химических констант были Олиэкими по значению, несмотря на различие в химическом составе среды утопления.

.Исследование оптических свойств крози при утоплении с учетом длительности постмортального периода установило строгую зависимость оптических показателей ( индекса рефракции, оптической плотности, уровня флуоресценции ) как 2 артери-;ш>кой, так и в венозной крови от срока давности смерти. Происходи? значительное увеличение числовых значений изучаемых показателей в артериальной и венозчой крови с увелкчечп-зы грока давности смерти. В то же гремя, оценочные сравнительные коэффициенты отношений этих показателей в крови убедительно указывали на факт неоднородной геиоделюции с преимущественным различением артериальной крови. Были такче четко констатированы изменения в химическом составе коози и внутренних органон, находящиеся в тесной связи с продолжительностью постмортального периода, характеризующиеся определенными изменениями е макро- и микрозлементном составе крови и внут;.он..их органов. Однако, выявленные общие тенденции, отражающие специфику и механизм изменений химического состава крови органов, установленных при утоплении, сопровождающемся проникновением среды водоемэ в организм, сохраняются полностью. Т?,ким образом, при судебчс-медицикском вскрытии трупов лиц, извлеченных и? воды, - вне зависим- ети от сроков давности смерти, вполне оправданным является использование '.снзико->к№.ческих методов исследования для установления факта проижксЕекчя срель' утопления в организм.

Матсг:"1лы работ« показали, что гемолиз также не является —гзне1.' для исслелоряния Фйзико-химический свойств » трупясй крови. Несмотря в? достаточно насыщенные растворы,

жпользуеше для-анализа, нам удавалось количественно характеризовать величины рефракции, оптической плотности, степени фяуооесценции. При этом, по физико-химическим показателям четко констатировали разжижение артериальной- крови по сравнению с венозной, что является одним из достоверных признаков смерти от утопления .в пресной воде.

Следовательно, результаты полученные при использовании рекомендуемых фчзико-хишческт методов для исследования секционных объектов из трупов .яиц, извлеченных из ьодое-" моа,могут оказать существенную помощь в конкретизации па-тс-тангтогенетических механизмов,развивающихся при аспираци-онньк варианта;: утопления в пресной воде и судебно-медицинском обосновании причин смерти.

/ 2.Пато-танатогенеяические механизмы и судебно-медицинские критерии при различных типах утопления в пресной годе.

В процессе вшолнекия раСлгы изучали этиологические факторы, чаще всего приьодладе к возникновению утопления в ■ пресной воде в их взаимосвязи с развевающимися пато-танато-геьетическими механизмами, с учетом литературных рекомендаций, конкретных данные обстоятельств происшествия, результатов секционных и лабораторных исследований трупов лиц, извлеченных из водоемов. Полученные материалы позволили систематизировать этиологические факторы утопления, объединив ах. и 2 основные группы ; акаогекаи и эндогенные фактора.

К эк-чгенным факторам отнесли:

- развитие ясихстрр-выкрукцей ситуации в свяэй с внезапным попаданием человека в веднуи среду ' втастрофы и несчастные случаи на воде), что приводит к экстремальному сое-

тояник, исключающему, как правило, срабатывание адаптационных систем человеческого организма;

- возникновение психогенной напряженности чувство страха) за счет формирования отрицательных эмоций, возникающие ш различным причинам ( неровность дна, повышенная растительность водоема, родники, быстрое течение и пр.);

- развитие явлений водяного ( холодового ) шока при большой разнице температур ¿ела и водной среды (более 25 градусов по Цельсию) - "синдром погружения";

- возникновение гидростатического коллапса за очет давления водного столба (возможно на глубине 2 метров и более).

К эндогенным факторам отнесены:

- сезонная дезадаптация организма к водной среде, которая возникает в результате длительного перерыва в плавании и купании в открытых водоемах, что приводит к. ьначительным функциональным изменениям в жизнеобеспечивающих системах при нахождении человека з водной среде;

- возникновение явлений декомпенсации ( утомление ) при чрезмерных нагрузках в водной среде.

- влияние сопутствующих заболеваний, преимущественно со стороны ЦНС,сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- наличие алкогольной интоксикации;

- возникновение повреждений. ;

Необходимо подчеркнуть, что-частота встречаемости указанных тткслсгических факторов была различна. Так. наличие алкогольной интоксикации у лиц, погибших от утопления отмечали в 62%, сопутствующие заболевания встречали у них в 25£, повреждения - в 9%, воздействие водной среды низких температур С ниже 5-3 градусов) в 21%наблюдекий. Причем, в абсо-люгном большинстве случаев ма организм человека при его по-

падании в водную среду одновременно действовало несколько этиологических факторов.

Однако, следует отметить, что общим для экзо- и эндогенных этиологических факторов является воздействие их ка кжшелно важные органы и системы с развитием острых функциональных растроиств, исключающих возмомность безопасного нахождения человека в водной среде.

Для определения конкретного типа утопления в пресной воде разработана методика комплексной оценки выявляемых изменены в трупах, извлеченных из водоемов.

Есе исследуемые признаки,с учетом механизма их образования, распределили ка 2 группы. Б первую группу объединили диагностические признаки, которш обусловлены проникновением ь организм среды водоема. Она включает в себя: 1 - морфологические признаки ( М ), указывающий на проникновение среды водоема в организм; 2 - наличие планктона ( П ) во внутренних органах а тканях; 3 - признак неоднородной гемоделщии С Д ) за счет разжижения артериальной крови средой водоема; 4 - признак осмотического гемолиза ( Г ), обусловленный де-люцией кроеи гипотонической средой утопления.

Ео вторую группу вЕели диагностические признаки, связанные с в^ьикновениьм спавма гортани в ответ на раздражение рэцепторного аппарата слизистой дыхательных путей средой Еодое^а, что препятствует еч прдшкяовению в организм погибшего.

Данная группа объединили слздутх э признаки : 1 - наличие воздуха ( В ) в левом отделе сердца за счет псступлениг еги из легких через воычдоаие легочно-сосудистые шунты в связи и развитием яьлений острой эмфизем , 2 - повышенная зогдушность ( гиперазрия ) легочной '¿кзни ( Л ), связанная с

и'.1«!о-р'зсш1ратор!»ыми дыхательными цеилонляыи при ларт:гг-с-паэае; 3 - наличие эритроцитов ( П ) ь грудном лимфатическом протоке,обусловленных ретроградным их забросом па счет развития выраженной венозной гикертензкя; 4 - выявление .гид^-ос-ти ( среды утопления ) в палухг основной кости ( Ж ), нгони-калщеЯ в результате возникновения отрицательного давления в носоглотке на фэяе ларингоспазма.

Выбор данных 8 диагностических признаков был основ??, во-первых, на том, что они достаточно информативны и в комплексе объективно отрахащ специфику изменений ь о.ччзяизке и хэрак1йр/аует развитие различных патэ-тзнатогекстичеслих ме-ханирмах развития процессов утопления; во-вторых; методики исследования изучаемых признаков достаточно просты, оперативны, ге требую: дополнительного лабораторного оборудования и легко осутцестЕНмы при проведении судебно-медицинских о;«-чертиз; в третьих, имеется везш.инсеть количественной оценки степени выраженности указанных диагностических признаков, которую осуществляли по 5-ти баллъгой системе. Принцип, положенный в основу количественного алализа ргазанчых признаков, характеризуется тем, что их отсутс/вкэ оценивается 1 г:л."01!, а максимальная выраяенносуь - 5 баллами.

Анализируя морфологические признаки, связанные п. про-ь.те-нжэт-м среды утомления в организм, мы«'руководствовались обадэщж-нааными критериями ( ойэоватнй оттенок групны?. те-уен, розоьая пена в дыхательных путях, явления гипоргидояи догюг;. признаки фибрилляции сердца, поыизннаи транссудация в пслсстг тела, отек стеши и летит. ,алчного пузыря, вопротва и сСЬтачег. головного мозга и др.).

1

Количественную оценку • вы-ад^яг.ейги диагностического р;.! - 'пгллчя? планктона - проводили с учетом количества

выявленных диатомей : от единичных диатомей лишь в одном иэ исследуемых объектов - 2 бзлла, до множества диатомей ( десятки ) в каауюм из объектов - 5 баллов,

Степень выраженности диагностических признаков,связанных с воздействием гипотонической среды утопления на киоаь ( явления неоднородной гемсделюции и осмотического гемолиза преимущественно-в артериальной крови ) характеризовали по результатам физико-химического исследования с обязательны!.! учетоы статистической достоверности полученньп: данных.

В оснсву оценки прианака воздушной эмболии левого отдела сердца бая положен показатель объема воздушного змбола: от отдельных мелких воздушных пуаырысов -2.0 балла, до значительного по объему воздушного змбола ( > 5.0 куб. см ) - 5 баллов.

Количественную характеристику степени Еоздушости легочной ткани осуществляли по показателю коэффициента воздушности легких ( отношение объема легких к их массе ). Коэффициент воздушности ( Кв ) в пределах 1.00-1.20 ( явления гидремим легких ) оценивали в 1 балл, Кв = 1.20-1.50 (слабая степень аэрки легких ) - 2 балла, Кв = 1.50-1.70 ( умеренно выраженная аэрия легких ) - 3 балла, Кв = 1.70-2.00 ( хорошо' выраженная |эриа лёгкие ) - 4. балла, Кв свыше 2.00 пшера -зрия легких ) - 5 баллов.

фиьнак лимфогеши ь грудном лимфатическом протоке оце-чивгли по выраженности и сгйпэнл распространенности эритроцитов по ходу протоке : от единичных эритроцитов в конещ ы отделе протеки ( зона устья ) - 2 балла, до ¡/ножестза эритроцитов ( десятки ) на всем протялбнУ.и его - £ баалов,

В основу количественье?. ои-:нки с -д;нк выраженности признака наличия жидкости сре!,ы утег.ле-ша ) ь пазухе ос-

нонной кости был положен объем установленной в ней жидкости : от следов жидкости ( < 0.5 мл ) - 2 балла, до значительного ее количества ( > 3.0мл ) - 5 баллов.

Для конкретизации типа утопления, с учетом взаимозависимости изучав) -и диагностических признаков от развивающихся пато-танатогенетпчзских механизмов,разработан единый оценочный коэффициент ? - коэффициент конкретизации типа утепления, определяемый по соотношению степени их выраженности ( в саялах ) с использованием следующей формулы:

В + Л + Э + Я т =--------------- 1 где

М ■)- П г Д ■+ Г

Т - коэффициент соотношения изучаемых диагностических признаков-коэффициент конкретизации типа утопления;

В - . показатель степени воздушной эмболии левого отдела • сердца;

,11 - показатель степени воздушности легочной ткани;

3 - показатель' степени лкмфогемии в грудном лимфатическом протоке;

I - показатель наличия жидкости в пазухе основной кос-тл;

М - показатель степени выраженности морфологических признаков, связанных с проникновением среды водоема, ь организм;

П • показатель налич]:г. планктона я исследуемых органах;

Д - Пи^зат;ль степени ь^сцчсродьой гемеделюции ( сте-пель ;'3.?ж11л£к,;я ^рт^рио^ьной "крови );

Г - степ*-.-;.: осмотического гемолиза;

Чпелсв-.» ан?ч; ниа • сцечсчногс показателя типа утопления

Т колебались в достаточно широких пределах : от 0.2 при выраженных диагностических признака:', связанных с явлениями аспирации среды водоема, до 5.О при наличии четких признаков, возникающих при формировании ларингоспазма.

Анализ материалов работы с учетом выраденности используемых диагностических признаков, обусловленные развивающимися определенными пато-танатогенетическиш механизмами, позволил" обосновать вывод о 4-х типах утопления в пресной воде: аспирационном, спастическом, рефлекторном , смененном. Причем, частота встречаемости этих типов утопления по нашим данным была резличнгзй: аспирационный тип утопления составлял ■19.3%, спастический - 34.9£, рефлекторный - 9.6%, смешанный - 36.3%.

Каждый из указанных г.ато-танатогенетических типов утопления в пресной воде характеризовался определенной степеньг выраженности используемых диагностических признаков, нашедших свое отражение как в числовых значениях показателей каждого из признаков, так и ^цепочного показателя типа утопления - Т ( см. табл. 1,2; рис.1 ).

Доказано, что пато-танчтогенетичеекие механизмы аспира-ционного типа утопления в пресной поре обусловлены проникновением в организм гипотонической среды водоема с развитием резких нарушений водно-электролитного б&тачез и формированием специфических диагностических прггнаков, Бн-вл;:емых с помощью рекомендуемых методик. 1ак, показатель степени выраженности морфологических признают, у^згааюшдх на проникновение в организм среды утоплекга ко;.ебалс1 г пределах от 3.0 до 5.0 баллов, составляя средняя, величину 4-36 + 0.22. Усредненный показатель выявляемое™ диатомового планктона при данном типе утопления составил 4.22 ± 0.16. Итого-

- Й6 -

Таблица 1.

Выраженность диагностических тестов при различных типах утопления ( в баллах М + гг, ).

Типы утомления

ТТ*п л тт л пш»_ Дпоа пии 1 п ческие тесты Аспира-ЦИОННЫЙ спастический Рефлекторный Смешанный

подгруппа А (о преобладанием аспирации). .гадгруп-па В (с преобладанием 1 ларинго-спазма)

Морфологические изменения (Ц) 4. 35+0.522 1.39+0.12 1.35+0.12 3. 46+0.17 1.8б+о. оа

Наличие планктона ( П) 4. 22+0.16 1.00+0.05 1. 00+0. СО 3.17+0.15 1.69+0.07

Степень гекоделзс-ции ( Д ) 4. 86+0. 29 1. 2&+0. 08 2. 00+0. 00 3. 81+0. 24 1. 93+0.11

Степень гемолиза ( Г ) 4. 08+0.1С 1.00+0. 00 1. 00+0. 00 2. 89+0.19 1.1а+0. 08

Наличие воздета е сердце ( Б ) 1. СОЮ. 00 4.81+0. £3 1.С0+0.00 1. 38+0.09 •3. 98+0.14

Воэдушкость легки ( -Л ) Степень лимфогешш ( э ) 1. 43+0. 13 4.92+0. 35 4. 61 +0.13 2.3910.12 1. 00+0. ПО 2. 93+0.13 4.11+0. 21 3. 78+0. 27

1. С 010. СО 1.92+0.08

Шшгчие жидкости в пазу:« основной кости С Ж ) 1. ООтО. ОС 4. Зх+О. 31 С 1. С0+0. СО 1.89+0.11 -3. 29+0.18

Количество наблюдений в

«о

чо

во-70 60, 50 40-

х> 20 Ю

КРИВЫЕ РАСПРЕДЕЛЕН® ВБЛЗДШ ПОШЛТЕЛЯ Т ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ УТОПЛЕНИЯ

I:

г

\ \ А

\\ ■д

•А •А •А

Л

I

М

1

'¿,00

Доаирешгтпий тип Спастический тип Рефлекторная тип

З^оо

Доо 4><ЭО

Величина коэффициента Т

Смешанный тип _

Подгруппа А (с преоо-ладанием признаков аспирации)

чсо

Подгруппа В.(с преоб- Г".' ладанием признеков ларингоспазма)

;лй показатель степени неоднородной гемоделщии с преимущественным разжижением артериальной крови составил величину 1.86 + 0.29 , а средний показатель признака осмотического гемолиза соответственно - '4. 08 + 0.19. В то ш время, степень выражение ти других диагностических признаков, свяван-дк с возникновением явлений 'ларингсспазма была край э незначительна, колеблясь а пределах 1.0-2.0 баллов ( та.'Зл. 1 ). Среднее значение коЕффицнента Т по данной группе наблэ-~ешгй составило 0.29 +0.02 ( см. табл.2; рис. 1 ).

блттз 2.

Средние показатели оценочного коэффициента Т при различных '¿.,пах утопления.

!:гч утопления

1 Величина оценочного I коэффициента Т ( И + т )

:пирационный

0.29 + 0.02

Спастический

4.01 + 0.23

'гдаекторкьй

;■. оз + о. 09

здгруппа А ( с пре-

зданием признаков грации )

о. т + о. об

¡'"'Згрупла Б ( с про- ;

обладанием признаков ! "¿.2? + 0.16

ла^кпгог

- ?8 -

При спастическом типе утопления в пресной воде пато-та-натогенетические механизмы характеризуются формированием стойкого ларингоспазма, что приводит к образованию соответствующих диагностических признаков за счет реоко выраженных нарушений функции в:-;«шего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Так, показатель степени воздушности легочной ткани составил по всей генеральной совокупности наблюдений величину А. 9? + 0 35, показатель признака воздушной эмболии левого отдела псрдцз соответственно был равен 4.81 + 0.83, ппгягагеп признака лимфогемии в грудном лимфатическом протоке -- 4.61 + 0.13, а средняя величина оценочного показателя наличия среды утопления в пазухе основной кости - 4.31 + С. 31. Оценочные коэффициента показателей диагностических признаков, характеризующих явления аспирации среды водоема (морфологические признаки, наличие планктона, явления неоднородной гемоделюции н осмотического гемолиза преимущественно в артериальной крови ) не превышали 2.0 баллов ( см. табл.1). Коэффициент Т во данной группе наблюдений составил величину 4.01 + 0.23 ( см. табл. рис. 1 ),

Еэдушими пато-танатогенетичзскими механизмами рефлекторного типа утопления в пресной воде является внезапная остановка сердечной деятельности и дыхания. При данном типе утопления мы не наблюдали диагностических признаков, характерных как для аспирации среды водоема в организм, так и для возникновения явлений ларингоспзама. Оценочные показатели степени выраженности используемы/ диагностических признаков составляли преимущественно величину в 1.0 балл ( см. табл. 1). Среднее значение коэффициента Т по всей сл купности наблюдений в данной группе было равно 1.03 + С. 04 ( см. табл.. 2; рис. 1 ).

- 29 -

Основу смешанного типа утопления в пресной веде составляет комбинация пато-таиатогенетических механизмов, свойственник асглрационному, спастическому и рефлекторному типам. Данную группу составили наблюдения, которш были достаточно равнородна с учетом аыраженкоети ди-ггностических признаков. В одних случаях,что встречалось чаще ( 66% ) преобладали па-то-танатогенетичесгаэ механизмы, характерные для спастического типа утопления при наличии нерезко выраженных признаков, встречаемых у лиц, погибших ст аспирационного типа утопления. В других наблюдениях, напротив, более выраженными были диагностические признаки, подтверждающие аспирационный тип утопления. Указанное позволило нам подразделить данную группу ла й подгруппы : подгруппа А - наблюдения с преобладанием диагностических признаков аспирацк иного типа утопления; подгруппа Е - наблюдения с преобладанием диагностических признаков спастического типа утопления.

Пато-танатогеиетичеекке механизмы в подгруппе А ( аспи-рационкый вариант утопления ) обуславливают формирование признаков, которые связаны с относительно кратковременным и недостаточна выраженным ларингоспазмом, на фоне которого превалируют язления аспирации среды водоема. Указанные механизмы вызывали проникновение в дастаточно больших количествах среды водоема в организм, что приводило к зоэникновешш соответствующих диагностических тестоЕ на фоне незначительно «ыралйннкх признаков, сопровождающих явления лчрингогпазм? ( см табл. 1 ).

/нализ мосфоло^ичеоких изменений в трупе по;:азаЛ, что, как празило, выяьлякк-ся отдельны* четно выраженные признаки, указывающие на возможность аспирации среды утоьления. Усредненный локаэз->>ль данного дюгиостчвгюго принмка в баллах

. - 3 -

составил величину- 3. 46 + 0.17. Оценочный показатель степени выраженности признака наличия планктона составил среднюю величину 3.17 + 0.15. Нередко, в данной подгруппе степень неоднородной гемоделщии за счет разжижения артериальной крови была значительной, что подтверждается статистически достоверными результатами ( Р < 0.001 ). Среднее значение оценочного показателя по всей совокупности наблюдений составило величину 3.81 +0.24. Явления осмотического, гемолиза преиму-щэствеьно в артериальной крови были умеренно выражены. Оценочный показатель данного диагностического признака был равен 2.89 + 0.15. Ери исследовании полости сердца на наличие йоэдуха в левом его отделе, он либо отсутствовал, либо чаще его находили в виде отдельных мелких пузырьков. Средний показатель оценочного коэффициента составил величину 1.88 + 0.09.

При данном варианте утопления в легких наблюдали явления гипергидроаэрии, коэффициент воздушности легочной ткани преимущественно вариировалсв пределах 1, 50 - 1.70. Средний показатель составил величину, равную 2.93 + 0.13.

Исследование грудного лимфатического протока в данной группе наблюдений показали, что чащ? явлений лимфогемии не возникает, либо обнаруживается единичные эритроциты лишь в конечном отделе протока.- Усредненный оценочный коэффициент этого диагностического лризнтка сгохсеил велитиу 1.92 ± 0.08.

Щ>и вскрытии пазухи основная пост? в ней, как правило, находили лишь следы жидкости ( • еды утепляя ), объем которой не превышал 0. Б мл. Поклз?л'ел.: состьгил среднее числовое значение, равное 1.89 + п. 11 ( см.т-бл. 1 >.

Анализ диагностически-/ -нагсг г :"-;<?т'.м их ¿ыраден-

ности показал, что числовые значения коэффициента конкретизации типов утопления Т колебались в пределах 0.50 - 0.30, составляя среднюю величину 0.64 + 0.05 ( см. табл. 2; рис. 1 ).

Таким образом, смешанный тип утопления с преобладанием явлений аспирации среды водоема характеризуется определенной етпенью выраженности диагностических признаков, совокупная количественная оценка которых позволяет объективно конкретизировать развивающиеся механизмы умирания.

Наблюдения в подгруппе Е ( спастический вариант утопления в пресной воде ) сопровождались формированием признаков, обусловленных сложными пато-танатогенетическими механизмами, ведутцим звеном которых являлся выраженный ларингоспазм о од-нозремечным развитием слабо выраженных явлений аспирации среды утопления ( см. табл. 1 ).

Анализ выявляемых морфологических изменений в организме показал, что имелась лишь тенденция к появлению диагностических тестоЕ, которые обычно возникают при проникновении среды водоема в случаях аспирационного типа утопления. Балльная оценка данного диагностического признака по всей совокупности наблюдений составила средний показатель, равный 1.85 + 0.08.- Тланктоноскопические исследования, как правило, давали отрицательные результаты, либо выявляли единичные диатомовые водоросли. Среднее значение оценочного коэффициента составило величину 1.59 + 0.07. В большинстве наблюдений, при изучении степени вырзжньости признака неоднородной ге-моделщии, физико-химические свойства артериальной и венозной квови были почти идентичными, луш*. в отдельных случаях имелась тенденция к региональному раажкмешш артериальной крови. Оценочный показатель .тайного диагностического признака равен 1.93 -_! 0.31. .

- 32 -

Признаки осмотического гемолиза артериальной крови также не были выражены, ьа исключением отдельных наблюден^, где имелась лишь тенденция к возникновению начальна явлений ге;ализа артериальной крови. Показатель выраженности данного диагностического признака составив среднее значение, равное 1.19 + 0. 08.

фи исследовании сердца на воздушную эмболию, в левом его отделе чаото находили вседуя, объем которого колебался преимуществен'::.,' а пределах 3 - 5 куб. см. Оценочный коэффициент по всей совокупности наблюдений составил величину 3.98 ± 0.14.

В данной группе наблюдений были установлены хорошо выраженные явления гипераярли лего-шой ткани.. Коэффициент воздушности легких а подавляющем большинстве случаев находился в пределах 1.70 - 2.00, коэффициент выраженности этого диагностического признака составил среднюю Ее личину 4.11 ±0.21. При исследовании грудного лимфатического протока была четко констатирована лимфогемия в преимущественным обнаружением эрктгоцитов в среднем и конечном отделах протока. Оценочный коэффициент бил равен 3.76 1 0. '¿7.

В пазухе основной кости при данном варианте утоплений всегда обнаруживали жидкость, объем которой колебался в пределах 1 - 3 пл. Среднее числовое значение оценочного коэффициента по всей совокупности наблюдений составило 3.29 + 0.18.

йозййцшьг конкргт.чзации типов ' утопления Т по данной группе наблюдений составил среднее гязч&ккг 2.27 + 0.16 (ск. табл. ?.; рис. 1 ).

Таким образом, анализ материалов р?.боты позволил вполне логично выдвинуть положение о суьэствсзакин самостоятельного

вида смерти, которым является утопление в пресной воде и обосновать следующее определение данного вида смерти : утопление в пресной Еоде - это самостоятельный вид смерти, возникающий под влиянием определенных экзо- и эндогенных этиологических факторов, обуславливаю^« последующее развитие специфических механизмов, которые яеляютср основой для формирования 4 типов утопления : аспирационного, спастического, рефлекторного и смешанного.

Утопление в пресной воде,как самостоятельной нозологической форме, свойственен определенней этио-пато-танатоге-нез, основные позиции которого представлены в разработанной нами схеме. Б ней нашли свое отражение этиологические факторы, вызывающие экстремальное состояние человека, приводящие, как правило, к возникновению псих'оэмог знального стресса с последующи развитием определенных пато-танатогенетических механизмов, обуславливающих формирование различных типов утопления и приводящие, е конечном тоге, к появлению специфических диагностических критериев, выявляемых прозектором при судебноыедицинском исследовании трупов, извлеченных из водоемов.

3 Ы В О Д и

1. Уголленке в пресной воде - это самостоятельный вид смерти, ЕОоЕИкзадкй пол влыш.^м определенных экзо- и эндогенных этиологически:: фактирпв, обуславливающих последующее раззи'Гие саецкЗпческкх па-гп-т-ыатсг¿нетических 1*.-хакиэшз, которые являются основой для формирования 4 типов утопления; аспирационного, спастического, рефлекторного, смешанного .

2 Еняглены закономерности фиэико-химичеоких изменений,

- з/; -

развивающихся при утоплении в пресной воде в их взаимосвязи с пре- и постыортальньча: фшагорами ( алкогольной интоксикации, сопутствующими заболеваниями, особенностями годной сре-

сроком давности смерти, гемолизом). Это позволило объективизировать и расширить возможности использования судебно-медицинския критериев в диагностике аспирационньис вариантов смерти от утопления.

3. Разработан объективный показатель (коэффициент Т) для определяй конфетного типа утопления в пресной воде. Ветчина атого козффициента является частным от отношения суммы баллов, характеризующих степень выраженности судебно-медицинских критериев спастического типа утопления к аналогичной сумме баллов при аспкрационном тине. Цифровые показатели коэффициента Т при различных типах утопления вари-ировали в прэделах от 0.2 до 5. С единиц.

4. Пато-танатогенетические механизмы аспирационного типа утопления в пресной воде обусловлены проникновением в организм гипотонической среды водоема с последующим развитием резких нарушений водно-электролитного баланса, наличием планктона в органах и тканях, возникновением явлений неоднородной гемоделпции и осмотического гемолиза преимущественно а артериальной крови, морфологических изменений, характерных для действия среды водоема ка организм. Величина коэффициента.? для данного типа утопления составила 0.29 + 0.02.

5. При спастическом типе утопления в пресной воде пато-такат с/генетические механизмы характеризуются формированием стойкого спазма гортани, расстройствами функции внешнего дыхания без попадания воды в организм чел века, наличием воздуха в левом отделе сердца,проникающего вследствии возникновения легочно-сосудистых щунтов во время развития острой

эмфиземы легких, развитием явлений выраленной гиперазрии легких, процессами лимфогемии в грудном лимфатическом протоке, связанными с венозной гшертензией, а также наличием среды утопления в пазухе основной кости." При этом типе утопления коэффициент Т приближается к. максимальному значению и составляет 4.01 + О. 23.

6. Ведущими пато-танатогенетическими механизмами рефлекторного типа утопления в пресной воде является внезапная остановка сердечной деятельности и дыхания, под воздействием определенных экзо- и эндогенных этиологических факторов.

При этом типе утопления не происходит проникновения среды водоема в организм и развитие явлений ларингоепаама, а коэффициент Т равен 1.03 + 0.09.

7. Основу смешанного типа утопления' . оставляет комбинация пато - танатогенетических механизмов, свойственных аспи-рационноыу, гпастическому, рефлекторному типам и может сопровождаться одновременно как явлениями аспирации среды водоема, так я процессами ларингоспазма. При преобладании явления аспирации, либо ларингоспазма, значения коэффициента Т составляют соответственно 0.64 + 0.05 и 2.27 + 0.16.

8. Выяв. )ннад в данном исследовании ■ тесная взаимосвязь ме.еду пато-такатогенетическими механизмами и судебно-медицинскими критериям: утоления в пресной зоде, а так*? разработанная на згой основе классификация открывает новые перспективы в угчанзЕлэяки причин смерти у лиц, изр печенных из водоемов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

., •лсал-'-ит ? паевой воле, . обусловленная ост-

рыми нарушениями функций жизненноважных систем организма, реализуется формированием комплекса сложных пато-танатогенети-ческих механизмов умирания с развитием морфофункциональных признаков 4 типов утопления : аспирационного , спастического , рефлекторного , смешанного,. Каждый из типов утопления характери8уется определенными.строго специфическими диагностическими признаками ( тестами), которые выявляются с помощью

о

секционных приемов и лабораторных методов исследования.

С целью установления причины смерти и конкретизации типов утопле;;ия у лиц, извлеченных, из воды, судебно-медицинским экспертам в практической работе необходимо руководствоваться следующими рекомендациями :

1. Для выявления комплекса диагностических признаков ( тестов ),характерных длл аспирационного типа утопления необходимо :

а/ Оценить степень выраженности морфологических изменений в трупе,связанных с проникновением среды водоема в организм, с использованием гистомсуфологических методов исследования ( диагностический тест - м ; ;

б/ Определить наличие плаьктсна.во внутренних органах и осуществить его количественною оценку ( лиагксстичесгсий тест - П ) ;

в/ Установить степень неоднородной, гемэде ш^га с преимущественны).! разжижением средо? уттп^ник арт^г-кианой крови при помощи оптических я спвкт;-: -хнмы-жя «егодор (диагностический тест - Я ; ;

г/ Констатировать явлен:-- : :с-моз::г*

щественно в артериальной кро№, возникз?га?го за сгег про.чик-новения гипотсйкчесзксй средь С г.ресной воды ) в артериальное русло ( диагно'гтг-иокий трет - Г ) .

- 37 -

2. Для установления комплекса диагностических признаков ( тестов ),свойственных спастическому типу утопления необходимо :

а/ Исследовать наличие и объем жидкости в пазухе основной кости с выявлением в ней составных .»частей среды утопления -фито-и псевдопланктона, бактерий и пр. ( диагностический тест - Ж ) ;

б/ Установить степень воздупностк легких с учетом объемно-весовых показателей легочной ткани ( диагностический тест -- Л ) ;

в/ Определить наличие и степень выраженности явлений воздушной эмболии левого отдела сердца, обусловленных проникновением воздуха в сосуды через поврежденную , за счет острой эмфиземы, легочную ткань ( диагностический тест - В ) ;

г/ Установить я оценить с помощью гистоморфологического исследовния степень выргжьнности лимфогемин в грудном лимфатическом протоке,связанной с явлениям: венозной гипертензии, возникавшей при данном типе утоплэшн.

3. Степень вира ¡--якости каедого из выявляемых диагностических гестов ( признаков ) оценивается количественно по пятибалльной системе, согласно специально разработанной шка-лые.

4. С учетом степени выраженности изучаемых диагностически тестоь ( признаков ', для целей конкретизации типов утопленга насчитывается едикып оценочный коэффициент Т, числовое значение которого является результатом частного от деления суммы Осллькы* показателей аырзжейнс-сти длчгностичес-

клх тестов, характер«;;х для спастического типа утопления, к

• >

таксвым при аспирацконно,,; типз. Киффициент Т рыечктываетсд по еле дувшей формуле *.

- 38 -

В + Л + Э + Ж т =----------------------

М + П + Д + Г

5. Числовые значения оценочного коэффициента конкретизации типов утопления Т колеблятсд от 0. 20 ( аспирационный тип ), до 5.00 ( спастический тип ). Усредненные значения коэффициента Т пр всей генеральной совокупндсти наблюдений при различных типах утопления составили следующие числовые величины :

аспирЕЦШнный тип утопления - 0. 29 + 0.02 спастический тип утопления - 4.01 + 0.23 рефлекторный тип утопления - 1, 03 ^ О. 09 смешанный тип утопления с преобладанием признаков аспирации - 0. 64 + 0. 05 смешанный тип утопления с преобладанием признаков ла-рингоспаама - 2. 27 ± 0.16

6. Учитывая, что исследования были проведены на секционном материале, предлагаемая методика может быть рекомендована при судебно- медицинской экспертизе трз^ов лиц, извлеченных из воды, для объективного обоснования причин смерти и конкретизации пато-тзнатогенетичееккх механизмов ее наступления.

- 39 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Микроэлементный состав крови при различной давности и некоторых видах смерти.//Суд. мед. экспертиза. 1971.-N1-0.14-18. (соавт. А. а Кишиневский).

2. К динг. шке посмертных изменений оптических свойств крсьи. //Суд. мед. экспертиза. -1971. -МЗ-С. 11-13.

3. Микрозлемг-нтный состав крови в судебно->,.:дицинеком отношении. //О современных задачах деятельности Всесоюзного научного общества судебных медиков. Шт. Пленума Правления ВНОСЕ -Киев, 1971.-С. 15-17. (соавт. А. Е Кишиневский).

4.К вопросу об оптической плотности крови при утоплении. //Современные лабораторные методы судебно-медицинской экспертизы. Науч. труды 2-го ШЛГЖ -М., 1972. гВып. 2. -С. Б7-59.

5.0 диагностическом значении оптической рефракции крови при ¿топлении.//Современные лабораторные методы судебно-медицинской экспертизы. Науч. труды 2-го МОЛГМИ. -М. ,-Вып. 2. -С. 59 . - 62.

- 6. Спектрофотометр®? крови в диагностике утопления. //Современные лабораторные методы судебно-медицинской экспертизы. Науч. труды 2-го ЮЛГМЕ -М. , 1972. -Вып. 2. -С. 62-64.

7. Микрофотометрия крови как метод диагностики утопления. //Вопросы теории и практики судебной медицины. -Иад-во Казанского унив-та. -Казань, 1973. -Т. 38. -С. 174-176.

8.0 влиянии давности смерти на физигл- химические свойства крови, //давность происхождения процессов и объектов су-дебно-медии::нской экспертизы, вопросы переживаемости тканей и органов. -У. , 19^. - С 9-1С.

9.3'изико-хкмичесж ^окааат'-н к^ови при утоплении и влияние на них пг с местных изменений. //Тез. докл. 1-го Зсесо-юэн. съезда гу&бн-а м-:;к<ср -11 -:Шев, 1975. -1.247-249.

'О 'к;;.- и суг/^нп-медштскне аспекты внезапной

смерти в воде. //Нарушения талеостаза при экстремальных и терминальных состояниях. Науч. труды Новосибирского мед. ин-та. - Швосибирск, 1981.-С. 102-104.

11.0 влиянии танатогенетических механизмов на диагностику' утопления. //Эстремальные и терминальные состояния. Науч. труды Алма-Атинского мед. ин-та.-Алма-Ата, 1981.-С. 78-81.

12,0 значении премортадьных факторов в патогенезе утоп-ления.//Клиника, патогенез и лечение неотложных состояний. Науч. труды Новосибирского мед. ин-та. -Новосибирск, 1932. -С. 82-86.

13. Мэтодика исследования позвоночника в прозекторской практике. //Здравоохранение Казахстана. -1982. -11. -С. Е2-53.

14. Влияние давности смерти на химический состав крови и внутренних органов человека. //Современные лабораторные методы определения давности происхождения процессов и объектов судебно - медицинской экспертизы. Науч. труды 2-го ЮЛГЖ -М., 1982. -С. 23-26. ( соавт. В. Г. Каукаль, А. К, Кшпшевский, М. К. Чернышев ).

15. Новообразование этанола в моче у лиц с нарушением углеводного обмена. // Суд. мед. экспертиза. -1983. -N1. -С. 37-39. (соавт. Е Е Крюков, Ф. А. Галиччкй).

16. Экстремальные состояния - гак причина смерти в воде. // Терминальные состояния. Сб. науч. трудов Новосибирского мед. ин-та. -Новосибирск, 1983. -С. 57-60.

17. Патогенетические механизмы терминального периода при утоплении в воде. //Патогенез и экспериментальная терапия терминальных состояний. Науч. труды Нозоемб^рекогс' мед. ик-та. -Новосибирск, 1384. -С. 86-89.

18.0 лимфогемии в грудном лимфатическом протоке,как по-.казатель танатогенеза при утоплении к воде, /у Прикладные аспекты морфологии клеток, тганей и органов. Науч. труды Новсси-

- .11 -

бирского мод. ин-та. -Новосибирск, 1984. -С. 37-39.

19.Степень воздушности легких как объективный морфологический показатель генезз смерти. Целиноград, 1935.-8 С.-Деп. во ВНШМИ 5. 09.10036 ('соавт. И. Я Налай, В. Е Цуцко).

20. II вопр-.су об обосновании конкретного механизма терминального периода у лиц, извлеченных из воды. //Патогенез, клиника и лечение терминальных состояний. Сб. науч. трудов Новосибирского мед. ин-та. -Новосибирск, 1985. -С. 38-41.

21. Совремннке аспекты судебно-медицинской экспертизы утопления в вода. //Суд. мед. экспертиза. -193G, -N1-C. 26-29. (соавт. В. А. Свешников ).

22. Утопление : Большая медицинская энциклопедия. "Издание 3. -¡I, 1986. -Т. 26. -С. 407-418. (соавт. В. А. Свешников, А. И. Заплат кина) .

23. Влияние типа терминального перибда при утоплении на степень воздушности легких.//Клиника, патогенез и лечение экстремальных и терминальных состояний. Сб. науч. трудов Новосибирского мед. ин-та. -Новосибирск, 1988. -С. 105-108.

24. Объективная аэрометрия легких как морфологический показатель конкретизации патогенеза утопления.//Актуальные проблемы функциональной морфологии. Науч. труды НЬвоси51фского мед. ин-та. -Новосибирск, 1986. -С. 47-50.

25 Методика доказательства патогенетнчес.сого типа утопления. //Тез. дск.х. 2-гс Всероссийского съезда судебных медиков. -Иркутск, 1937. -С. 282-284.

26. II запросу об эпидемиологии -утопления. //Тез. докл. 3-го Всесог-йН. съезда еудеонух медиков. -М , -Одесса, 1982. -С. 2081-209.

(СОаЬТ. г. Î. ОкгКННКОР) .

27. Суд¿бгэ-медицинская коккре:изация патогенетических механизмов утепляли» /, i дскл. З-i о Зсесодян. съезда судеб-

- 42 -

НЫХ медиков. -M. , -Одесса, 1988. -209-211.

28. К вопросу о возможности образования этанола в моче. // Tes. докл. 3-го Всесоюзн. съезда судебных медиков. -11., -Одесса,

1988. -С. 248-249. (соавт. Ф. А. Галицкий, Т. М. Трушкина, Е Б. Кашин-цев). '

29. Обоснование типа утопления по выраженности лимфоге-ыии я грудном-лимфатическом протоке. // Суд.гмед. экспертиза. -

1989. -N1-C. 23-25.

,~>0.0 диагностическом признаке дифференциации типов утопления. //Тез. докл. к науч. практ. конференции В. С. Ф. АМН СССР (Еундаментальные науки-медицине и здравоохранению. - Иркутск, 1989. -Т. 2. -С. 29-30.

31. Экспертная оценка признака наличия жидкости в пазухе основной кости при диагностики утопления.//Суд. мед. экспертиза.-1989.-N4. -С.'35-36.

32. Методика объективной диагностики воздушной эмболии сердца. //Тез. докл. 1-го съезда судебных медиков Казахстана. -^ййкент, 19Ь9. -С. 25-25».

33. К вопросу об экспертной оценке "признака Свешнико-ьа" при диагностике утопления. /'/Тез. докл. 1-го съезда судебных медиков Казахстана. -Чимкент, 1989. -С. 25- 27.

34. Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления В воде. //Информационное • письмо Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ. -М. ,1990. -22 С. (соавт. 3. А. Свешников).

35. Судебно-медицинская оценка результатов определения диатомового планктона в диагностике утопления. //Суд. мед. экспертиза. -1991. -N2. -С. 27-29.

36. Способ анатомического исследования позвоночника. // Авт. свид. 997662 (СССР).

- 43 -

37. Способ определения уровня этанола в моче у лиц с сахарным диабетом. // Авт. свид. 1387660 (СССР) .( соавт. Ф. А. Га-лицкий ).