Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оценка состояния уретеровезикального сегмента при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста с помощью ультразвуковой доплерографии

На правах рукописи

ШМИТКОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ УРЕТЕРОВЕЗИКАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пыков М.И. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И. доктор медицинских наук, профессор Кошечкина H.A.

Ведущая организация:

Институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита состоится «_»_2005г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРР Росздрава (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Политова Е.М.

ЮГ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение заболеваний мочевой системы являются одной из самых актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии.

В настоящее время большое количество работ посвящено дифференциальной диагностике органических и функциональных причин, приводящих к расширению лоханки и мочеточника у детей старшего возраста (Юдин Я.Б., Ткаченко А.П., 1985; Ростовская В.В., Бабанин И.Л., 1999). Вопросы же дифференциальной диагностики причин дилатации на уровне лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у новорожденных и детей раннего возраста освещены единично (Гельдт В.Г., 1992, Донгак A.A., 2000).

Одним из наиболее перспективных методов диагностики заболеваний мочевыделительной системы у детей является ультразвуковое исследование. Внедрение допплеровских технологий позволяет получить изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики выбросов.

Однако для изучения транспортной функции мочевых путей метод ультразвуковой диагностики используются недостаточно. В настоящее время возможности этого метода наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточника при мочекаменной болезни у взрослых (Митьков В.В., Насникова И.Ю., 1997; Bürge HJ., Middleton W.D., 1991).

Имеются лишь единичные сообщения об использовании этого метода в детском возрасте. В ряде работ определены допплерографические показатели мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей старшей возрастной группы и выявлены изменения показателей, характерные для гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса (Дворяковский И.В, Зоркин С.Н., Дыбунов А hnson

N.D., 1990; Strehlau J., Winkler P., 1997).

Однако в отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по определению нормативных показателей мочеточникового выброса у новорожденных, грудных детей и детей в возрасте от 3 до 5 лет, в предполагаемый период окончательного созревания мочеточниково-пузырного сегмента (Пугачев А.Г., Гусев Б.С., 1984; Долецкий С.Я, 1981). Нет также данных о характере изменения допплерографических характеристик при обструктивных уропатиях у детей данной возрастной группы.

Таким образом, допплерографическое исследования мочеточникового выброса у детей ранней возрастной группы является новой диагностической методикой, позволяющей оценить состояние дистального отдела мочеточника, осуществить контроль за проводимым лечением и представляет значительный научный и практический интерес.

Цель исследования:

Изучение характеристик мочеточникового выброса у детей раннего возраста с обструктивными уропатиями с помощью ультразвуковых методик.

Задачи исследования:

1. Разработать методику оценки мочеточникового выброса с помощью допплерографии.

2. Установить качественные и количественные показатели мочеточникового выброса у здоровых детей.

3. Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с пиелоэктазией.

4. Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с обструктивными уропатиями: гидронефрозом, обструктивным мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксем.' *--, Г »,

J АгЫ» I*' ' *

Научная новизна работы

1. Впервые определены возрастные качественные и количественные характеристики мочеточникового выброса у здоровых новорожденных, грудных детей.

2. Впервые определены характерные изменения качественных и количественных параметров мочеточникового выброса у детей данной возрастной группы с пиелоэктазией, гидронефрозом, обструктивным мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Практическая значимость работы

Показатели мочеточникового выброса, полученные в ходе проделанной работы, могут быть использованы для уточнения характера обструкции, дифференциальной диагностики различных нарушений уродинамики, оценки результатов проводимого лечения и контроля состояния уродинамики в катамнезе. Применение полученной методики при скрининговом исследовании позволит снизить использование инвазивных методов исследования мочевой системы у детей.

Внедрение в практику

Предложенная методика допплерографической оценки уродинамики используется в практике отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения ультразвуковой диагностики и нефроурологического центра городского консультативно-диагностического центра при детской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы г. Москвы, а также в педагогическом процессе кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, лучевой диагностики

детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО, кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской нейрохирургии РМАПО, Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) 04.10.2004 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературы включает 110 источников, из них 53 отечественных и 57 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 1 диаграммой, 14 рисунками и 9 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое допплерографическое исследование является важной диагностической методикой в оценке состояния уретеровезикального сегмента у детей ранней возрастной группы с обструктивными уропатиями.

2. Каждая нозологическая форма обструктивной уропатии имеет характерные качественные и количественные показатели мочеточниково-пузырного выброса.

3. В общем плане клинического обследования детей с обструктивными уропатиями применение ультразвукового допплерографического обследования уретеровезикального сегмента может позволить отсрочить проведение рентгеноурологического обследования, уточнить характер предполагаемого оперативного лечения у детей раннего возраста и осуществить его в оптимальные сроки.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

За период с 2000 по 2004 год было обследовано 344 ребенка. Из них 185 здоровых детей в возрасте от 5 дней до 15 лет, не имеющих патологии со стороны мочевыделительной системы, и 159 детей с урологической патологией, находившихся в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей, урологическом отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и наблюдавшихся в уронефроцентре ГКДЦ при этой же больнице.

В группу сравнения вошли дети, не имеющие врожденных аномалий строения мочевой системы, заболеваний мочевыводящих путей в анамнезе, с нормальными показателями в анализах крови и мочи, нормальной эхографической картиной почек и мочевого пузыря, неизмененными показателями ренального кровотока на момент обследования (табл. №1).

Табл. №1. Распределение детей в группе сравнения по полу и _ возрасту.

ВОЗРАСТ КОЛ-ВО МАЛЬЧИКИ ДЕВОЧКИ

5дней-1мес. 26 (14,1%) 14(15,1%) 12 (13%)

1мес.-6 мес. 18(9,7%) 8 (8,6%) 10 (10,9%)

6мес.-1год 16 (8,6%) 7 (7,5%) 9 (9,8%)

1 год-3 года 20 (10,8%) 11 (11,85%) 9 (9,8%)

3 года-5 лет 30 (16,2%) 18 (19,4%) 12(13%)

5 лет-10 лет 30 (16,2%) 14(15,1%) 16(17,5%)

10 лет-13 лет 25 (13,6%) 13 (13,9%) 12 (13%)

13 лет-15 лет 20 (10,8%) 8 (8,6%) 12 (13%)

Всего: 185 93 (50,3%) 92 (49,75%)

Основная группа состояла из детей раннего возраста с пиелоэктазией (ПЭ), гидронефрозом (ГН), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), нерефлюксирующим мегауретером (НРМУ) (табл. №2).

Табл. №2. Распределение детей основной группы по заболеваниям

и возрасту.

ВОЗРАСТ ПЭ гн ПМР 1-3 ПМР 4-5 НРМУ

5 дн.-1 мес. - 14 (37,8%) 8 (22,2%) 4 (20%) 4(11,8%)

1мес.-6 мес. 11 (34,4%) 8 (21,7%) 9 (25%) 4 (20%) 11 (32,4%)

6 мес.-1 год 10(31,2%) 7 (18,8%) 10 (27,8%) 6 (30%) 12 (35,9%)

1 год-3 года 11 (34,4%) 8 (21,7%) 9 (25%) 6 (30%) 7 (20,6%)

Всего: 32 (20,1%) 37 (23,3%) 36 (22,6%) 20(12,6%) 34 (21,4%)

При поступлении детям проводилось полное клиническое обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ), цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсную допплерометрию сосудов почек (ИДМ), микционную цистоуретерографию, лабораторное исследование (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, исследование клиренса по эндогенному креатинину). При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению и благоприятном течении заболевания дети поступали повторно в возрасте 3-4 недель жизни для более углубленного обследования (проведение экскреторной урографии (ЭУ), радиоизотопной ренографии (РРГ), цистоуретероскопии).

В ходе выполнения настоящей работы нами было проведено 442 ультразвуковых исследования мочевой системы у детей в возрасте от 5 дней до 15 лет. Использовались аппараты Acuson/Sequoia-512, Асизоп128/ХР-10, Ьо£ю-500 с конвексными датчиками 3,5-5 МГц, 5-7 МГц и линейным датчиком 8,2-11,0 МГц.

В В-режиме оценивались правильность контуров, дифференциация почечной паренхимы, стенки лоханки, просвет и стенка мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников. Критерием неизмененного ренального кровотока при ЦДК являлось хорошо выраженное сосудистое дерево и изображение мелких сосудов почки, прослеживающихся в периферических

отделах коркового слоя вплоть до капсулы. Анализ количественных характеристик ренального кровотока проводился при ИДМ и включал следующие показатели: систолодиастолическое отношение (8ЛЭ), пульсационный индекс (Р1), индекс резистентности (Ы).

Исследование мочеточникового выброса с помощью эхографии у новорожденных и грудных детей проводилось через 20-30 минут после кормления, у детей старше 1 года исследование начиналось через 15-20 минут после стандартной водной нагрузки из расчета 10-15 мл/кг массы и проводилось при средней степени наполнения мочевого пузыря: у новорожденных детей и детей грудного возраста 40-50 мл, у детей старшего возраста - 100-150 мл. В режиме ЦДК фиксировались выбросы мочи и определялись следующие показатели выброса: расположение, направление и частота (число выбросов за единицу времени). В режиме ИДМ оценивались количественные параметры: количество пиков (волн), количество выбросов за единицу времени, продолжительность одного выброса (Т), максимальная (Ушах) и минимальная (Ушт) скорости выброса. По аналогии с допплеровским исследованием кровотока вычислялись относительные, уголнезависимые индексы: пульсационный индекс (Р1), индекс резистентности (И).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для отработки методики и определения нормативных качественных и количественных показателей выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь была обследована группа из 185 детей в возрасте от 5 дней до 15 лет без патологии со стороны мочевой системы.

При УЗИ почек в В-режиме, при ЦДК и ИДМ показатели соответствовали возрастной норме.

Выбросы из мочеточника в мочевой пузырь регистрировались через 20-30 минут после кормления у грудных детей и проведения стандартной водной нагрузки у детей старшей возрастной группы. Число выбросов в

минуту в среднем составляло от 2 до 5 из каждого мочеточника. Направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии, и они носили чередующийся, независимый друг от друга характер.

При исследовании в режиме ЦЦК цветовой спектр выбросов на эхограмме соответствовал направлению потока к датчику (из мочеточника в мочевой пузырь).

В режиме ИДМ выбросы регистрировались в виде пиков. Анализ допплерограмм позволил выделить три наиболее часто встречающихся типа кривых: одноволновую, двухволновую и трехволновую.

В различных возрастных группах отмечалось преобладание того или иного типа допплеровской кривой. Так в возрастной группе от 5 дней до 3 лет в 100% случаев фиксировалось одноволновая спектральная кривая. В возрастной группе от 3 до 5 лет одноволновый тип кривой определялся в 30% исследований, а двухволновая кривая отмечалась в 70% исследований. У детей старше 5 лет одноволновая кривая отмечалась в 10% случаев, двухволновая кривая - в 85% исследований, трехволновая - у 5% детей.

При оценке скоростных показателей разницы между скоростью выброса справа и слева выявлено не было.

Сравнительная оценка всех качественных и количественных показателей мочеточникового выброса не выявила каких-либо достоверных половых различий.

Фиксировалась тенденция к повышению максимальной скорости выброса с увеличением возраста. Были определены средние показатели максимальной и минимальной скорости, индекса периферического сопротивления, пульсационного индекса мочеточникового выброса в различных возрастных группах. Индекс резистентности мочеточниковых выбросов менялся в зависимости от возраста. У детей старше 5 лет имел стабильное значение (табл. №3).

Табл. №3. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей в группе сравнения.

ВОЗРАСТ Ушах, см/с М±т Утт, см/с М±т Ш М±т Р1 М±т в/о М±т

5 дн.-1 мес. 6,10±0,03 2,3±0,02 0,62±0,01 1,03±0,02 2,63±0,03

11 - 6 мес. 13,7±0,02 3,8±0,02 0,72±0,02 1,27±0,02 3,57±0,02

6 мес,-1 год 17,5±0,03 5,3±0,03 0,70±0,02 1,16±0,02 3,33±0,03

1-3 года 18,2±0,03 5,5±0,03 0,70±0,02 1,19±0,03 3,33±0,03

3-5 лет 19,4±0,02 6,0±0,03 0,69±0,03 1,22±0,03 3,23±0,03

5-10 лет 26,1 ±0,02 9,1 ±0,03 0,65±0,02 1,23±0,02 2,86±0,03

10- 13 лет 40,0±0,03 14,0±0,02 0,65±0,02 1,24±0,03 2,86±0,03

[13-15 лет 51,0±0,03 17,9±0,02 0,65±0,03 1,24±0,02 2,86±0,03

Анализируя полученные результаты исследований можно утверждать, что мочеточник у здоровых детей проходит определенные этапы развития, «созревания» пузырно-мочеточникового сегмента, когда меняются с возрастом скорости выбросов, сопротивление, тип кривых. Окончательное становление функции пузырно-мочеточникового сегмента происходит к 5 годам, когда у детей обоего пола преобладающей становится двухволновая кривая с постоянным индексом резистентности 0,65. Таким образом, визуализация мочеточниково-пузырного выброса с помощью ЦДК и ИДМ является неинвазивным, доступным для выполнения методом исследования функции мочеточника. Полученные данные могут служить основой для определения качественных и количественных характеристик мочеточникового выброса при различных патологических состояниях мочевых путей.

В группе пиелоэктазий было обследовано 32 ребенка. Все пациенты не имели изменений в анализах мочи. При УЗИ почек в В-режиме, при ЦДК и ИДМ изменений выявлено не было.

При проведении экскреторной урографии - функция и уродинамика верхних мочевых путей не была нарушена. Пузырно-мочеточниковый

рефлюкс был исключен проведением цистоуретерографии.

При обследовании мочевого пузыря в В-режиме направление выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии и носили чередующийся, независимый друг от друга характер.

При исследовании в режиме ЦЦК выбросы окрашивались в спектры, соответствующие движению потока к датчику (из мочеточника в мочевой пузырь). Число выбросов в минуту в среднем составляло от 2 до 5 из каждого мочеточника. Таким образом, качественные характеристики и частота выбросов у детей с пиелоэктазией, имели неизмененные характеристики по сравнению с контрольными показателями.

В режиме ИДМ спектральные кривые мочеточниковых выбросов были представлены в виде одноволновых пиков, располагавшихся выше базовой линии. Анализ допплерограмм на стороне поражения выявил достоверное повышение Ю во всех возрастных группах до 0,81-0,86 по отношению к показателям в группе сравнения преимущественно за счет повышения максимальной скорости и незначительного понижения минимальной скорости (табл. №4).

Табл. №4. Допплерографические показатели мочеточиикового _выброса у детей с пиелоэктазией.___

| Возраст О Показатели, М± m 1 мес.-б мес. (п=11) 6 мес.-1год (п = 10) 1 год-3 года | (п = 11)

| V max, см/с 14,78±0,04 18,29±0,04 28,93±0,05 I

I V min, см/с 2,81±0,03 3,11±0,03 4,05±0,04

I Ш* 0,81 ±0,02 0,83±0,03 0,86±0,04 J

'Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р< 0,001.

При проведении корреляционного анализа была выявлена низкая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниковых выбросов (г = 0,1).

С гидронефрозом было обследовано 37 детей. Клинически у всех пациентов протеинурии выявлено не было.

При УЗИ в В-режиме контуры почек были достаточно ровные, четкие. Выявлялось повышение эхогенности паренхимы и уменьшение ее толщины, соотношение между толщиной коркового и мозгового слоев было не изменено. При ЦДК кровоток был обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен. При ИДМ сосудов почки у большинства детей первого года жизни гемодинамика на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей Ш был повышен до 0,82-0,85, на уровне дуговых артерий он снижался до 0,58-0,62. У детей старшего возраста показатели Ш на уровне стволовой, сегментарной и междолевой ветвей были не изменены или повышались незначительно, на дуговой артерии снижались, но не опускались ниже нормативных показателей.

Микционная цистоуретерография не выявила наличие рефлюкса. При проведении экскреторной урографии отмечалось значительное расширение полостной системы почки с нарушением выведения контрастного вещества на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента.

При проведении ультразвукового исследования в В-режиме мочеточниковые выбросы были направлены в контралатеральную сторону, носили чередующийся независимый друг от друга характер, пересекались в проекции средней линии мочевого пузыря.

В режиме ЦДК качественные характеристики выбросов мочи из мочеточника, имели неизмененные характеристики по сравнению с контрольными показателями. Частота выбросов на стороне поражения была снижена по сравнению с нормативными показателями и составляла от 2 до 3 выбросов в минуту. Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей составил р< 0,005.

При ИДМ мочеточниковых спектральные кривые мочеточниковых

выбросов были представлены в виде одноволновых пиков, располагавшихся выше базовой линии. Допплерограммы на стороне поражения у детей с гидронефрозом показали достоверное снижение всех количественных показателей. И во всех возрастных группах был снижен до 0,56-0,62 за счет повышения минимальной скорости (табл. №5). Параметры допплерограмм, полученные при исследовании в импульсном режиме на здоровой стороне, достоверно не отличались от контрольных значений.

Табл. №5. Допплерографические показатели мочеточникового

выброса у детей с гидронефрозом.

Возраст Показатели, М± m 5дн.-1 мес. (п = 14) 1-6 мес. (п = 8) 6 мес.-1 год (п = 7) 1-3 года 1 (п = 8)

V max, см/с 7,68±0,03 15,55±0,03 18,90±0,05 19,75±0,04

V min, см/с 3,37±0,02 6,22±0,02 7,18±0,03 7,51±0,03

RT 0,56±0,01 0,60±0,02 0,62±0,02 0,62±0,02

"Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р<0,005.

При проведении корреляционного анализа была выявлена высокая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниковых выбросов (г = 0,84).

Больные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом были разделены на две группы. В I подгруппу вошли дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1 -3 степени, во II подгруппу - больные с ПМР 4-5степеней.

Группа детей с ПМР 1-3 степени. Было обследовано 36 детей. Все пациенты не имели изменений в анализах мочи.

При УЗИ в В-режиме изменений размеров почки, толщины и дифференцировки паренхимы выявлено не было. Диаметр мочеточника составлял от 3 до 5 мм или не визуализировался. При ЦДК и ИДМ показатели гемодинамики на всех уровнях почечной артерии соответствовали возрастной норме.

Микционная цистоуретерография выявляла наличие пузырно-

мочеточникового рефлюкса 1-3 степени. При проведении экскреторной урографии функция и уродинамика верхних мочевых путей была не нарушена.

При УЗИ в В-режиме мочеточниковые выбросы были направлены к противоположной стенке мочевого пузыря. Их траектории пересекались в проекции средней линии и носили чередующийся, независимый друг от друга характер.

В режиме Ц ДК выбросы мочи имели неизмененный цветовой спектр, соответствующий направлению потока к датчику. Частота выбросов в минуту составляла от 2 до 4 из каждого мочеточника. Достоверных различий в частоте выброса по сравнению с контрольной группой также получено не было.

При ИДМ мочеточниковых выбросов спектральные кривые были представлены в виде одноволновых пиков, располагавшихся выше базовой линии. При анализе допплерограмм выявлено достоверное увеличение Ш до 0,70-0,79 во всех возрастных группах за счет понижения минимальной скорости (табл. №6).

Табл. №6. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с ПМР 1-3 степени.

Возраст Показатели, М±Щ 5 дн.-l мес. (п = 8) 1 мес.-б мес. (п = 9) 6 мес.-1год (п = 10) 1 год-3 года 1 (п = 9)

V max, см/с 5,71±0,03 12,52±0,02 16,6±0,03 17,64±0,03

V min, см/с 1,71 ±0,02 2,63±0,03 3,65±0,02 3,70±0,03

RI* 0,70±0,02 0,79±0,01 0,78±0,01 0,79±0,02 J

"Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р< 0,005

При проведении корреляционного анализа была выявлена низкая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниковых выбросов (г = 0,24).

Группа детей с ПМР 4-5 степени. Было обследовано 20 детей. У детей 1-го месяца жизни клинических проявлений пиелонефрита выявлено не было. У детей старше 1-го месяца жизни присоединялся пиелонефрит, появлялась протеинурия.

При УЗИ почек в В-режиме отмечалось уменьшение толщины паренхимы и повышение ее эхогенности, дифференцировка паренхимы у детей 1-го месяца жизни была сохранна, а у детей старше 1-го месяца отмечалось ее значительное снижение. Переднезадний размер лоханки был 6-9 мм, диаметр мочеточника колебался от 5 мм до 13 мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы. При ИДМ у детей первых месяцев жизни показатели гемодинамики на сегментарной и междолевой артерии были не изменены, отмечалось снижение Ш до 0,62-0,66 на уровне дуговых артерий. У детей старше 1-го месяца отмечалось повышение И до 0,75 на междолевой артерии и снижение Ы до 0,58-0,60 на дуговой артерии.

Во время цистографии подтверждался факт рефлюкса IV-V степени, мочеточник был широким, извитым.

В В-режиме и при ЦЦК мочеточниковые выбросы располагались вдоль стенки мочевого пузыря, сохраняя направленность к датчику. Их траектории не пересекались. Частота выбросов была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой и составляла 1-2 в минуту на стороне поражения. Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р< 0,001.

В режиме ИДМ фиксировались одноволновые спектральные кривые, располагающиеся выше базовой линии. При анализе допплерограмм выявлено достоверное снижение М во всех возрастных группах по сравнению с контрольными значениями преимущественно за счет снижения максимальной скорости (табл. №7).

Табл. №7. Допплерографические показатели мочеточникового выброса у детей с ПМР 4-5 степени.

Возраст Показатели, М±тп 5 дн.-1мес. (п = 4) 1 мес.-б мес. (п = 4) 6 мес.-1 год (п = 6) 1 год-3 года (п = 6)

V max, см/с 5,19±0,05 11,63±0,04 13,08±0,05 16,34±0,05 1

V min, см/с 2,39±0,04 4,44±0,04 4,71±0,05 5,23±0,04

RF 0,54±0,02 0,62±0,02 0,64±0,02 0,68±0,02

'Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р< 0,005.

При проведении корреляционного анализа была выявлена высокая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниковых выбросов (г = 0,89).

В группе с обструктивным нерефлюксирующим мегауретером было обследовано 34 ребенка.

Обследование этих детей, как и в предыдущих случаях, начиналось с УЗИ в В-режиме, размер лоханки колебался в широких пределах - от 8 до 40 мм, толщина паренхимы была уменьшена, эхогенность ее была повышена, дифференцировка - снижена. Размер мочеточника колебался от 8 до 15 мм. При ЦДК кровоток был ослаблен. При ИДМ на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей периферическое сопротивление было либо нормальным, либо повышенным (И до 0,81-0,83). На уровне междолевых ветвей на разных участках паренхимы были выявлены различные показатели Ш - 0,82-0,63-0,58, на уровне дуговых артерий И был снижен до 0,58-0,62 во всех возрастных группах.

При проведении экскреторной урографии отмечалось значительное расширение полостной системы верхних мочевых путей с нарушением уродинамики в зоне пузырно-мочеточникового сегмента.

В В-режиме и при ЦДК мочеточниковые выбросы располагались вдоль стенки мочевого пузыря, их траектории не пересекались. Частота выбросов была значительно снижена и составляла 1 выброс в 2-3 минуты.

Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р < 0,001.

При анализе допплерограмм отмечался разброс И во всех возрастных группах в широком диапазоне от 0,43 до 0,85, причем у одного и того же пациента были получены выбросы, как с высоким, так и с низким периферическим сопротивлением (табл. №8).

Табл. №8. Показатели RI мочеточниковых выбросов у детей с

обструктивным нерефлюксирующим мегаурете ром.

I Возраст 5дней -1 мес. (п = 4) 1 мес.- бмес. (п=11) 6 мес.- 1год (п=12) 1 год - 3 года (п = 7)

I НРМУ 0,43±0,02-0,74±0,03 0,54±0,02-0,82±0,02 0,67±0,02-0,83±0,02 0,72±0,03-0,85±0,02

Коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей р< 0,005.

При проведении корреляционного анализа отмечалась низкая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниковых выбросов (г = 0,24).

Скоростные характеристики выбросов так же имели большой разброс во всех возрастных группах: Ушах - от 5,49 см/с до 38,20 см/с, Утш - от 3,13 см/с до 6,49 см/с, что не позволило провести достоверную статистическую обработку полученных данных.

Выводы.

1. Допплеровские методики (цветовое допплеровское картирование, импульсная допплерометрия) позволяют определить нормативные параметры мочеточникового выброса у детей различных возрастных групп. К 5 годам, в основном, определяется двухволновой тип кривой выброса с индексом резистентности 0,65.

2. При пиелоэктазии выбросы из мочеточника характеризуются неизмененными качественными характеристиками и частотой выброса. Отмечается изолированное повышение индекса резистентности. Почечная

гемодинамика не нарушена, выделительная функция не изменена, что позволяет ограничиться динамическим наблюдением.

3. При гидронефрозе выбросы из мочеточника характеризуются значительным снижением индекса резистентности, уменьшением частоты и скорости, что является достоверными отличительными признаками от пиелоэктазии и служит одним из показаний к хирургическому лечению.

4. При ПМР 1-3 ст. мочеточниковые выбросы характеризуются изолированным повышением индекса резистентности без изменения качественных параметров, что позволяет в комплексе с другими методами оценки уродинамики и функции почек избрать консервативную лечебную тактику.

5. При ПМР 4-5 ст. мочеточниковые выбросы характеризуются уменьшением частоты, изменением траектории, снижением скоростей и индекса резистентности, что обусловлено выраженными изменениями уретеровезикального сегмента и, в большей части случаев, определяет показания к антирефлюксной операции.

6. Для обструктивного нерефлюксирующего мегауретера характерно выраженное снижение частоты выбросов, изменение их траектории, значительный разброс скоростных показателей и индекса резистентности, обусловленное дисплазией уретеровезикального сегмента, что в комплексе с результатами других методов исследования позволяет обосновать хирургический метод лечения - уретероцистонеоимплантацию.

Практические рекомендации.

1. Для оценки функционального состояния пузырно-мочеточникового сегмента у детей с обструктивными уропатиями и построения дифференциально-диагностического ряда необходимо определять следующие параметры мочеточникового выброса: частоту, направление, тип спектральной кривой, скоростные показатели, индекс резистентности.

2. Цветовое допплеровекое картирование и импульсную допплерометрию рекомендуется проводить через 20-30 минут после стандартной водной нагрузки при средней степени наполнения мочевого пузыря (40-50 мл у новорожденных и 100-150 мл у детей старшей возрастной группы). Время исследования не должно превышать 10-20 минут.

3. При импульсной допплерометрии получение скоростных параметров выброса необходимо производить в максимальном приближении к устью мочеточника, в ламинарной части потока.

4. Анализ результатов ультразвукового исследования детей с обструктивными уропатиями позволяет предложить для внедрения в клиническую практику следующий диагностический алгоритм:

И ДМ мочеточникового выброса

РАЗМЕРЫ МОЧБ НЕ ИЗМЕНЕНЫ

РАЗМЕРЫ МОЧЕТОЧНИКА УВЕЛИЧЕНЫ

Ш повышен

Ш « ижен

И - разброс значений

значительно незначительно

V

пэ

ПМР1-3 ст. ГН ПМР 4-5 ст. НРМУ

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Пыков М.И., Коровина H.A., Шмиткова Е.В. Допплерография

л

дистальных отделов мочеточника у здоровых детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2001.- №2.- С. 63-66.

2. Шмиткова Е.В. Допплерография дистальных отделов мочеточника у здоровых детей // Тез. докл. VIII Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".-Сочи,- 2001,- С. 223-224.

3. Пыков М.И., Шмиткова Е.В., Коровина Н.А, Вороненко O.A. Допплерография мочеточниково-пузырньтх выбросов у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- №2.- С. 258.

4. Шмиткова Е.В., Гуревич А.И. Оценка функциональной зрелости дистальных отделов мочеточников // Тез. докл. 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-Москва.- 2003,- С. 258.

5. Пыков М.И., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин B.C. Допплерографическая оценка уродинамики при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004.- №3.- С. 71-76.

6. Пыков М.И, Гуревич А.И., Шмиткова Е.В. Допплерографическая оценка функции мочеточника при обструктивных уропатиях у детей // Тез. докл. XI Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине".- Сочи,- 2004,- С. 144-146.

7. Гуревич А.И., Пыков М.И., Шмиткова Е.В., Николаев С.Н., Голоденко Н.В. Возможности допплерографии в оценке уродинамики при обструктивных уропатиях у детей // Тез. докл. TII Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии",- Москва,-2004,- С. 552-553.

8. Пыков М.И., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В., Николаев С.Н., Меиовщикова Л.Б. Оценка состояния уретеровезикального сегмента при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста с помощью ультразвуковой допплерографии // Тез. докл. X съезда "Вопросы современной педиатрии".- Москва.- 2005.- С. 241.

Типография ООО «Технофакт» 129626, Москва, ул. Пр. Мира, д. 102, тел.687-68-45

Подписано в печать 12.05.2005г. Формат 60x90/32 Тираж 100 экз 1,1 печ.л Заказ №05/114

РНБ Русский фонд

2006-4 9191

Актуальность проблемы.

Диагностика и лечение заболеваний мочевой системы являются одной из самых актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии. В структуре всех заболеваний органов мочевыделения на первом месте по распространенности стоят врожденные пороки мочевой системы, к которым относятся обструктивные уропатии. Являясь частой врожденной патологией (14,1% от всех пороков развития плода), количество пороков моче выделительной системы продолжает увеличиваться из года в год (Гельдт В.Г., 1992). Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, которая позволяет поставить диагноз в 100% случаев, начиная с 26 недели внутриутробного развития, так и с развитием постнатальной диагностической службы (N. Anderson, 1995).

В настоящее время большое количество работ посвящено дифференциальной диагностике органических и функциональных причин, приводящих к расширению лоханки и мочеточника у детей старшего возраста. Вопросы же дифференциальной диагностики их дилатации на уровне лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у новорожденных и детей раннего возраста освещены единично.

Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей раннего возраста определяется его наибольшей частотой именно в этой группе за счет относительной морфофункциональной незрелости и порока развития пузырно-мочеточникового сегмента. По мнению некоторых ученых, необходимо учитывать степень зрелости функциональных структур, обеспечивающих нормальную работу антирефлюксного механизма. Рассматривая врожденные аномалии развития нижнего отдела мочеточника и места его впадения в мочепузырный треугольник (недоразвитие сфинктера предпузырной части мочеточника, укорочение внутрипузырного отдела мочеточника, эктопическое расположение устья), ряд авторов классифицирует сочетание этих причин как пренатальную задержку развития. По существующему мнению, это состояние у ряда больных самопроизвольно устраняется в процессе постнатального развития, то есть пузырно-мочеточниковый сегмент дозревает, и это дозревание обычно происходит к 3-5 годам [35, 37, 38, 53]. Возможность спонтанного исчезновения ПМР, особенно в первые годы жизни ребенка, является основанием для поиска новых диагностических методик, позволяющих оценить состояние дистального отдела мочеточника и осуществить контроль за проводимым лечением.

Для диагностики обструктивных поражений широко применяются рентгеновские, радиоизотопные и инструментальные методы диагностики, которые наряду со своей информативностью, небезвредны для детского организма и требуют значительных материальных затрат. Количество рентгеновских и радиоизотопных методик постоянно увеличивается, но предпочтение следует отдавать менее травматичным и достаточно информативным методикам.

Одним из наиболее перспективных методов диагностики заболеваний мочевыделительной системы у детей является ультразвуковое исследование. Внедрение допплеровских технологий, позволяющих детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла, открывает новые перспективы изучения ренальной гемодинамики, что необходимо не только для научных исследований, но и для практического здравоохранения. В отечественных исследованиях последних лет были определены возрастные нормы показателей ренальной гемодинамики у детей. Были проведены исследования почечного кровотока у детей при острой и хронической недостаточности, при гемолитико-ур'емическом синдроме, доказавшие принципиальную возможность эхографической оценки функционального состояния почек. В отечественной литературе есть данные по оценке функционального и анатомического состояния почек при врожденной обструктивной уропатии у детей раннего возраста. Есть также данные о сопоставлении морфологических характеристик почечной ткани с результатами различных методов визуальной оценки почек [20, 21,31, 32, 42].

Однако для изучения транспортной функции мочевых путей возможности ультразвуковой диагностики используются недостаточно. Основываясь на физических принципах ЦДК и ИДМ, при ультразвуковом исследовании можно получить изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики выбросов.

Благодаря оценке выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь, характер которого зависит от состояния транспортной функции мочевых путей, стало возможным расширение рамок ультразвукового метода. В последнее время появились сообщения о возможности визуализации и оценке мочеточникового выброса с помощью традиционной эхографии [66, 68, 69, 81-83, 97], а также с использованием цветовой и импульсной допплерографии [58, 59, 78, 88, 108]. В настоящее время возможности этой методики наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточника при мочекаменной болезни у взрослых [14,28-30,58,61].

Имеются лишь единичные сообщения об использовании этой методики в детском возрасте. В ряде работ определены допплерографические показатели у здоровых детей и выявлены изменения показателей мочеточниково-пузырных выбросов, характерные для гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей старшей возрастной группы [12, 13, 78, 88, 108].

Однако в отечественной и иностранной литературе отсутствуют данные по определению нормативных показателей мочеточникового выброса у новорожденных, грудных детей и детей в возрасте от 3 до 5 лет (предполагаемый период окончательного созревания мочеточниково-пузырного регмента). Нет также данных о характере изменения допгшерографических характеристик при обструктивных уропатиях у детей данной возрастной группы.

Таким образом, изучение транспортной функции мочевых путей у здоровых детей и детей с различными обструктивными уропатиями, с помощью допплерографического исследования мочеточникового выброса представляет значительный научный и практический интерес.

Цель исследования:

Изучение характеристик мочеточникового выброса у детей с обструктивными уропатиями с помощью ультразвуковых методик.

Задачи исследования:

1. Разработать методику оценки мочеточникового выброса с помощью допплерографии.

2. Установить качественные и количественные показатели мочеточникового выброса у здоровых детей.

3. Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с пиелоэктазией.

4. Определить характер изменения допплерографических показателей мочеточникового выброса у детей с обструктивными уропатиями: гидронефрозом, обструктивным мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Научная новизна.

1. Впервые определены возрастные качественные и количественные характеристики мочеточникового выброса у здоровых новорожденных и грудных детей.

2. Впервые определены характерные изменения качественных и количественных параметров мочеточникового выброса у детей раннего возраста с пиелоэктазией, гидронефрозом, обструктивным мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Практическая ценность работы.

Показатели мочеточникового выброса, полученные в ходе проделанной работы, могут быть использованы для уточнения характера обструкции (функциональная, органическая), дифференциальной диагностики различных нарушений уродинамики, оценки результатов проводимого лечения и контроля состояния уродинамики в катамнезе. Применение полученной методики при скрининговом исследовании позволит снизить необходимость использования инвазивных и травматичных методов исследования мочевой системы у детей.

Внедрение в практику.

Предложенный метод допплерографической оценки уродинамики используется в практике отделений лучевой диагностики и плановой хирургии Тушинской детской городской больницы и отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ при ДГКБ № 13 им. П.Ф. Филатова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на XI международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», г. Сочи, 17-22 мая 2004г. на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа, г. Москва, 16-18 февраля 2005г.

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедр детской хирургии, лучевой диагностики детского возраста, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО, кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской нейрохирургии РМАПО, Тушинской детской городской больницы г. Москвы 4 октября 2004 г.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы.

1. Допплеровские методики (цветовое допплеровское картирование, импульсная допплерометрия) позволяют определить нормативные параметры мочеточникового выброса у детей различных возрастных групп. К 5 годам в основном определяется двухволновой тип кривой выброса с индексом резистентности 0,65.

2. При пиелоэктазии выбросы го мочеточника характеризуются неизмененными качественными характеристиками и частотой выброса. Отмечается гоолированное повышение индекса резистентности. Почечная гемодинамика не нарушена, выделительная функция не изменена, что позволяет ограничиться динамическим наблюдением.

3. При гидронефрозе выбросы го мочеточника характеризуются значительным снижением индекса резистентности, уменьшением частоты и скорости, что является достоверными отличительными признаками от пиелоэктазии и служит одним из показаний к хирургическому лечению.

4. При ПМР 1-3 ст. мочеточниковые выбросы характеризуются изолированным повышением индекса резистентности без изменения качественных параметров, что позволяет в комплексе с другими методами оценки уродинамики и функции почек избрать консервативную лечебную тактику.

5. При ПМР 4-5 ст. мочеточниковые выбросы характеризуются уменьшением частоты, изменением траектории, снижением скоростей и индекса резистентности, что обусловлено выраженными изменениями уретеро-везикального сегмента и в большей части случаев определяет показания к антирефлюксной операции.

6. Для обструктивного нерефлюксирующего мегауретера характерно выраженное снижение частоты выбросов, изменение их траектории, значительный разброс скоростных показателей и индекса резистентности, обусловленное дисплазией урегеровезикального сегмента, что в комплексе с результатами других методов исследования позволяет обосновать хирургический метод лечения—уретероцистонеоимплантацию.

Практические рекомендации.

1. Для оценки функционального состояния * пузырно-мочеточникового сегмента у детей с обструктивными уроиатиями и построения дифференциально-диагностического ряда необходимо определять следующие параметры мочеточникового выброса: частоту, направление, тип спектральной кривой, скоростные показатели и индекс резистентности выброса.

2 Цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерометрию рекомендуется проводить через 20-30 минут после стандартной водной нагрузки при средней степени наполнения мочевого пузыря (40-50 мл у новорожденных и 100-150 мл у детей старшей возрастной группы). Время исследования не должно превышать 10-20 минут.

3. При импульсной доиплерометрии получение скоростных параметров выброса необходимо производить в максимальном приближении к устыо мочеточника, в ламинарной части потока.

4. Анализ результатов ультразвукового исследования детей с обструктивными уропатиями позволяет предложить для внедрения в клиническую практику следующий диагностический алгоритм:

ИДМ мочеточникового выброса

РАЗМЕРЫ Л1Ги,ГТЛ|1и,,1ГЛ и л 014*1701-1 ллг*ЧЕТОЧНИКА

И ЛИЧЕНЫ

Ш повышен

М снижен

Ш — разброс значений значительно незначительно

V V ^

ПМР1-3 ст. ГН ПМР 4-5 ст. V пэ

НРМУ