Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка отдаленных результатов хирургического лечения частичного аномального дренажа легочных вен в условиях умеренной гипотермии

РГ6 од

• « юг До.. На правах рукописи

I 2 к 1

Мартаков Михаил Александрович

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения частичного тонального дреназта легочных вся в условиях умеренной гипотермии

(14.00.44. - сердечно - сосудистая хирургия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук >

Мосхва - 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского

Научные руководители: доктор медицинских тук, профессор Селиваненко В.Т. доктор медицинских наух , профессор Шуйский В.И.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Черепенин Л. П. Доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А.Н.

Ведущее учреждение ■ НЦ ССХ им. Бакулева

Защита состоится ...................... 1996 года 0 " " часов на

заседании диссертационного ученого совета по защите в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

С дпсссрт&цней ыояно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан .........1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы

Одной из актуальных задач современной кардиохирургии является коррекция спозшых сочетанных пороков сердца ■ Частичный аномальный Зреяаяс легочных вец (ЧАДЛВ) - неоднородная патология, зачастую сочетающаяся с вторичным дефектом межпргясердной перегородки. Указанная аномалия встречается в 0,3 - 0, 6% всех врожденных пороков сердца (В.И.Бураковский, 1965, В А. Бухарин,' 1931, Е.Н.Мешгшхин, 1931,

A.Nadas, 1972, H.Okabe, 1990).

В связи с разнообразием анатомических форм предложено несколько форм хирургической коррекции (В.И.Бураковский с соавт., 1969, 1987,

B.А.Бухарин с соавт. 1981, Е.Н.Мсшалкин с соавт. 1979, [981, В.П.Подзолков с соавт. 1981, J.W.Kirklin, 1956, J.Ehrenhalt, 1958, H.Okabe. 1990, M.Mukadam et al., 1995). До настоящего времени среди кардиохирургов нет единого мнения по поводу условий, в которых следует осуществлять хирургическое лечение порока.

В ряде работ на основании оценки отдаленных результатов авторы рассматривают условия иорыотермии и умеренной гипотермии при коррекции такой неординарной патологии как ЧАДЛВ, как альтернативные использованию искусственного кровообращения ^ с фармахохолодовой кардиоплегией (В.Г.Любомудров, 1989, И.В.Обухов, 1984).

Вопросы обратимости ряда симптомов порока после оперативного лечения являлись предметом серьезного изучения ряда исследователей. Следует отметить, что сообщения об изменении гемодинамики в отдаленном периоде после коррекции ЧАДЛВ немногочисленны большинство параметров гемодинамики содержат информацию о какой -либо одной функции сердца, а исследования функциональной способности сердца у пациентов с ЧАДЛВ, осложненным инфекционным эндокардитом, в отечественной и зарубежной литературе нам не встретились. Это определяет необходимость оценки целого комплекса величин, анализ

которых дает объективное представление о состоянии гемодинамики и насосной функции сердца в процессе адаптации миокарда к новым услоаням кровообращения.

Определенный комплекс задач может быть решен лишь при углубленном изучении отдаленных результатов, так как только длительное наблюдение за пациентами позволяет оценить преимущества тех или иных методик хирургачесхой коррекции ЧАДЛВ , последоЕатеяьностъ и степень обратимости рада симптомов пороха после операции, эффективность реабилитации н работоспособность оперированных больных на протякешш рада дет и, следовательно, качество их июни.

В силу этого, проблема адекватности хирургического лечения ЧАДЛВ па основании отдаленных результатов н оценка динамики насосной функции сердца несомненно актуальна н прэдетавллет научно • практический интерес.

Цель исследования: изучение отдаленных результатов хирургического лечения аномального владения легочных пен б условиях умеренной пшотермии.

Задачи исследования:

1. Оценить целесообразность проведешь корр5Егируш1ща операций ЧАДЛВ & условиях уысрапюй гипотермии.

2. Установить зависимость отдаленных результатов от -шла снатошгческоН формЦпороха н способа хирургической коррекции.

3. Выявить влияние инфекционного эндокардита на функциональное состояние миокарда в отдаленной периоде.

4. Установить основные причины неудовлетворительных результатов.

Научная новизна. Впервые на большом однородном материале прозедена критическая оценка отдаленных результатов хирургического лечения ЧАДЛВ в условиях умеренной гнпотершш на основании углубленной оценки клинического состояния пациентов, их физической

работоспособности, особенности гемодинамики и насосной функции сердца.

В результате проведенных исследований выявлены особенности адаптации миокарда к новым условиям гемодинамики. Показана важная функция миокарда и сохранения его резервных возможностей.

Впервые в отечественной литературе представлена динамика кривых

(

функций правого желудочка у пацчентоз с ЧАДЛВ в отдаленном периоде после оперативного лечения. Установлено, что сравнительный анализ кривых функций правого желудочка и величины "асесткости миокарда" дает сбъектигиое представление о состоянии гетеромгтричсского механизма регуляции работы сердца.

Оценена зависимость результатов от анатомической формы ЧАДЛВ и способа коррекции. Выявлена степень и последовательность обратимости патологических, изменений в отдаленные сроки. Внесены предложения по улучшению результатов и выбору оптимального срока оперативного пкешатаяьсгва.

Практическая ценность работы заключается в том, что проведенное исследование отдаленных результатов различных форм ЧАДЛВ в условиях умеренной гипотермии позволяют определить оптимальные условия для коррекции данной аномалии, предупредить развитие осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. Полученные результаты позволяют рекомендовать кардиологам и врачам - реабилитологам использовать объективную информашпо о насосной функции. миокарДа в качестве одного из важнейших критериев эффективности операшаного лечения и реабилитации больных, обосновывать рекомендации по физической активности и образу жизни, своевременно выявлять группу пациентов, имеющих "повышенный риск" неудовлетворительного результата операции в отдаленном периоде и сделать нх объектом пристального внимания клиницистов.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации

опубликовано 6 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области, на объединенной научной конференции отделения кардиохирургии, рентгенологического отделения и отделения функциональной диагностики , клинике • диагностического отделения.

Объем н структура работы. Диссертация нзлокена на 1S2 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 33 рисунками и 33 таблицами. Библиографический показатель включает 126 работ отечественных и 232 работы зарубежных авторов.

Основное содержание работы. Клиническая характеристика больных и

методы исследования.

В основу работы положена оценка отдаленных результатов операция у 105 пациентов, включающая: сбор анамнеза, жалобы, характер перенесенных заболеваний, степень физической активности, характер выполняемой работы. Проводилась антропометрия, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультацня, определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, величины артериального давления, выполнялись электрокардиографическое (ЭКГ), фонокардиографнческие (ФКГ) м рентгенологические исследования (ЭХОКГ)-

Физическая работоспособность определялась с помощью ьелоэргомегричсосой нагрузочной пробы, с изучением показателей насосной и сократительной функции миокарда, методом тстраполярной реогшетюмографин в покое, в ходе ВЭП на высоте физической нагрузки и восстановительном периоде. При наличии показаний осуществляли катетеризацию полостей сердца.

Запись электро • и фонокардиограмм производилась на аппарате 6 -NEK (ГДР). У всех больных записывали ЭКГ в 12 стандартных отведениях,

ФКГ в типичных точках. Основываясь на анализе ЭКГ определяли ритм сердца, атриовентрюсулярную и внутрижелудочковую проводимость, признаки гипертрофии отделов сердца при помощи критериев Соколова • Лайона. При оценке ФКГ обращали внимание на характер и локализацию шумов, изменение и характер II тона над легочной артерией по сравнению с дооперационными показателями.

Рентгенологическое исследование проводилось в. 3-х стандартных проекциях з вертикальном положении пациента на аппарате "ЕОЯ -750В". Оценивалось состояние легочного рисунка, размеры и форма сердечной тени и сердечно - сосудистого пучка, определялись реитгекоморфологотеские критерии - жардиоторакальный индекс, индекс Мура, объем сердца.

Эхокардиография проводилась на аппарате "С0тЫ80п-62б" (Франция;. Выполнялась методика двухмерной секторальной эхокардиографии и методики допплерэхокарднографии. Изучалось состояние атриовентршсулярных н полулунных клапанов, степень регургигтации (оценивалась в крестах +), состояние перегородок сердца, состояние сократительной функции миокарда.

Катетеризация полостей сердца осуществлялась в ренттенхирургичесхой операционной по общепринятой методике. При этом изучали давление и газовый состав крови в верхней полой вене (ВПВ),правом предсердии (ПП), правом желудочке (ПЖ), нижней полой вене (НПВ). Проводилось определение минутного объема малого и большого кругов кровообращения (МОМК, МОБК), сердечный индекс (СИ), удалый объем правого желудочка (УО), индекса работы правого желудочка (ИРПЖ), систолические и диастолические показатели, общелегочное, легочно-артериальное и общепериферическос сопротивление (ОЛС, ЛАС, ОПС).

Основные результаты исследования обработаны статистически на ПК • 486 по общепринятой методике.

Результаты исследования. В отделении кардиохирургии МОНИКИ ни. М.Ф.Владимирского с 1963 по 1995 годы оперирован 151 больной с ЧАДЛВ. После хирургической коррекции порока было обследовано в отдаленные сроки 105 пациентов. Срок наблюдения о отдаленном периоде колебался от 1 до 27 лет (в среднем 8,3±0,4 года). Лиц женского пола было 69 человек, мужского - 36 (соотношение 1,7 : 1). В работе использована классификация Я.ОагИг^ « а1. (1957), одобренная большинством кардиохирургов, в основу которой положен анатомический принцип в зависимости от уровня впадения легочных вен в правое предсердие и его притоки. Распределение больных

V

по анатомическим формам представлено о таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ЧАДЛВ в зависимости от уровня

дренирования и стороны поражения.

Уроаеиь Число больных (%)

I. Суяракардаалышй тип

1. Правосторонний 56 (53,4%)

2. Левосторонний 1 (0,9%)

II. Кардиальный тип

1. Правосторонний 37 (35,3%)

2. Левосторонний 2(1,9%)

III. Смешанный тип

1. Правосторонний 9(8,5%)

Всего: 105(100%)

Подобное разделение пациентов позволяет дифференцированно подходить к оценке отдаленных результатов в зависимости от уровня впадения легочных вен и стороны дренирования.

В 100 случаях (95,2 %) ЧАДЛВ сочетался с ДМПП.

Возраст пациентов на момент операции варьировал от 1,2 до 51 года

(средний возраст 9,4±0,6 лет) (таблица 2).

Таблица 2

Возраст Мужчины Женщины Всего

1 -Злег 3 1 4

3-блег 7 И 21

7-9 лег 8 25 33

10-15 лег 8 13 21

16 • 20 лет б 12 18

старше 20 лет 4 4 8

Итого 36 69 105

Распределение пациентов на функциональные классы по классификации Ньга - Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов с ЧАДЛВ по функциональным классам NYHA до операции и в отдаленном периоде

ФК по NYHA Число больных до операции Число больных в отдаленном периоде

I 13(10%) 94(89%)

11 85 (83%) 8 (8%)

• III б (6%) 3(3%)

IV 1 (1%)

Всего: 105 (100%) пациента«

Хирургическая коррекция супракардиальной формы ЧАДЛВ заключалась в перемещении АДЛВ в ЛП и устранении ДМПП. С этой целью у всех обследованных пациентов использовали пластику с помощью П-образных швов. Первый П-образный шов накладываем на передневерхний край межпредсердной перегородки, выкол производили на задней стенке ВПВ выше устья АДЛВ. Особое внимание обращали на наложение первого П-образного шва, так как точность его наложения

to

обеспечивает последующее правильное впадение ВПВ & ПП в предотвращает перемещение ее в ЛП. Остальные шш накладывали на персансмсяиальный храй дефекта и проводили через стенку ПП в коооюопсречном положении над устьями АДЛВ. Швы засязывшш, используя прокладки из пластмассовых трубочек, что предупреждает деформацию и гофрирование стенки ПП.

. Следует отметать, что нз 93 пациентов с супракардиальной формой ЧАДЛВ, оперированных в клюшке в условиях умеренной пщотерша£ у 5 бальных после проведенной торакотомни, от сорреадш порока пришлось отказаться в связи с высоким уровней впадения ЛВ в ВПВ я невозможностью выполнения операции в усяовиях умеренной пшотершш, пациенты успешно были оперированы в условиях И К.

В первые годы освоения техники операции 5 nzxizizrzu коррsmm порока была выполнена нелолносшо - одна ЛВ оставалась дренированной в ВПВ.

КИШЯДНИМЙ Ml ЧАДЛР- в отдаленные сроки обследовано S3 тацнентоя. Правосторонняя локализация ЧАДЛВ в ПП была у 34 (94,7%), лсаосторонняя - у 2 (5,2%). В 2 (5,2%) случаях била штшгшш медпредссрдная перегородка. Локализация ДМПП тепа "does« septum" defect выявлена у 5 (13,1%) пациентов. У 31 (81,5%) ояерирооашшк пациентов обнаружены центрально и низкорасполокешше ДМПП.

Радикальная коррекция данной формы ЧАДЛВ состояла а$ ушивашя ДМПП двухрядным обвивным швом с дренированием аномально впадающих легочных вен в ЛВ у (18.4%) пациентов, в 31 (80,5%) случаях использовали П- образные швы. У 4 (11,5%) пациентов потребовалось предварительное расширение ДМПП.

Сшшшй ТИП ЧАДЛВ- Обследовано 9 пациентов, у которых во всех случаях выявлен правосторонний тип ЧАДЛВ. В одном случае (11,1%) имелась интактная МПП. У 8 (88,8%) пациентов порок сочетался с вторичным ДМПП, из них у б (66,6%) выявлен высокий ДМПП типа "sinus-

Il

septum" defect В двух случаях имелась добавочна« ВПВ, дренирующаяся в коронарный синус. Коррекция порока заключалась в перемещении аномально впадающих ЛВ в ЛП с помощью П-образных швов, причем, в сдучде шпаклюй мегтредсердной перегородки потребовалось создание ДМПП, a s случаях, при недостаточно большой размере ДМПП, его расширение.

Оценка операций производилась по широко принятой трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты операций.

Xopormrfi результат оценивался по следующим критериям: ЕЬфажешая полошггельная динамика основных глинических показателей, sicrirpo-, фояо- и эхокардиографического исследований, реагсгеаопогпческого исследования, нормализации кровообращения, хорошей- переносимости физической нагрузки, отсутствие жалоб и субъективное улучшение.

Удоалствор;гтглышй результат - стойкое по сравнению с дрощяащотми, улучшение состояния больных, но имеются некоторые оОгсэтшныс признаки остаточных явлений порока (нарушение ритма сердца, сохраняющаяся гипертрофия правых отделов сердца, остающееся повышегшьш давление в системе ЛА, повышение давления а системе ВПВ) шт имеются признаки объективного улучшения состояния больных, но с предьяолением калоб ira плохое самочувствие.

Неудовлетворительный отдаленный результат - отсутствие эффекта от операции шт ухудшение состояния, по сравнению с дооперациоиным, что мояет быть связано с реканалшацией ДМПП, синдром ВПВ перемещением НПВ в ЛП, полной атрио- векгрикулярной блокадой.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде хороший результат выявлен у 78 (74,8%) пациентов, удовлетворительный • у 18 (17,1%), неудовлетворительный результат - у 9 (8,5%).

Большинство пациентов , обследованных в отдаленные срохи, жалоб

Не предъявляли. Из 89 (84,7%) больных, предъявлявших до операции

жалобы на одышку, выраженную в различной степени, они сохранились у 8

(7,6%) пациентов. Количество жалоб на сердцебиение снизились с 33

(31,4%) до 7 (6,6%) случаев. Число жалоб на боль в области сердца

уменьшилось с 29 (27,6%) до 6 (5,7%). Физическая работоспособность

достоверно выросла, увеличившись в среднем с 1 пт/кгдо 1,5 вт/кг .

Динамика жалоб пациентов в отдаленном периоде после коррекции ЧАДЛВ,

ю

Рис.1.

89 - Одышка и утомляемость до операция 8 - Одышка н утомляемость после операции 29 - Боли в области сердца до операции 6 - Болн в области сердца после операции 15 - Сердцебиения и нарушения ритма мрдца до операции 6 - Сердцебиения м нарушения ритма сердца после операции 52 - Простудные заболевания до операции 4 - Простудные заболевания после операций

Мягкий'дующий систолический шум с эпицентром во II ыежреберы слева от грудины, имевшийся до операции у 100%, в отдаленные срою сохранился у 42 (40%) пациентов, причем у 33 из них его интенсивного значительно снизилась. Диастолический шум в точке Боткина, имевшийс; до коррекции ЧАДЛВ у 24 (22,8%) пациентов, после операции исчез у все: обследованных. Расщепление 2 тона над легочной артерией сохранил ос: только в 9 (8,5%) случаях. Сравнение аускультативной картины I

отдаленном периоде у пациентов с различными результатами оперативного вмешательства показало, что даже у лиц с хорошими результатами операции систолический шум во II ы/р слева сохранялся в 31,4% случает. Остаточный систолический шум объясняется турбулентностью кровотока в расширенном стволе легочной артерии, реже изменениями се клапанного аппарата и выходного отдела ПЖ.

С целью оценки состояния, естественной выживаемости были построены актуарные кривые (рис. 2). Актуарная кривая оперированных в нашей клинике пациентов практически не отличается от здорового населенна, однако сравнение с неоперироааннъшн больными указывают на необходимость своевременной коррекции пороха. Оценивая актуарную кривую выживаемости обследованных пациентов становится ясно, что операция показана пациентам старше 50 лет, если к этому. кет противопоказаний (легочная птертензия с высоким общелегочным сопротивлением н сбросом кроан справа-налево, тяжелыми сопутствующнш! заболеваниями).

Актуарные кривые выживаемости

Рис.2.

1 • Больные, оперированные в отделен»« кардиохирургии МОНИКИ.

2 - Результаты Научного Центра Хирургии, больные с дефектом

меапредсердиой перегородки и аномальным дренажом легочных вен.

3 - Результаты Р.Магктап н соэвт. 49 иеопернрованных больных от 45 до 63 лет.

4 - Здоровое население.

и

Анализ изменений ЭКГ в отдаленно« периоде после коррекции ЧАДЛВ показал, что наиболее общими ЭКГ • признаками, которые претерпевают изменения после адекватно выполненной операции, является уменьшение гипертрофии ПП н ГОК, отклонение электрической оса вправо. Число случаев гипертрофии ПП уменьшилось с 71 (67,6%) до 7(6,6%).

Уменьшение признаков гипертрофии ПП в ПЖ происходит, главным обрезом, в течении первых двух лег, а затем положительная динамика вдражсаа менее интенсивно, хотя она продолжается в течении 4* 5 лет после операции. У 78 (74,2%) патентов значительно уменьшились признаки неполной блокады правой ношен пучка Гнса, что свидетельствует о том. что картины блокады правой ножки пучка Гига при ЧАДЛВ не является врожденным органическим поражемиеи путей, а возникает вторично, вследствие нарушений внутрнссрдечной гемодинамики.

При анализе динамики рентгенологических пршнакоа а отдаленном периоде выявлено, что наиболее ранние и значительные изменения орещндоал легочный рисунок. Уменьшение интенсивности легочного рисунка наступило уже в первую педелю послеоперационного периода и зшссно прогрессировало в течении 1-1,5 лет. Уменьшение степени усиленна легочного рисунка выявлено у 76 (89,4%) пациентов. Следует отыетнтъ, что нош нательная динамика легочного рисунка в отдаленном периоде иаходатся в прямой зависимости от исходной гнперволемии, возраста пациентов на момент операции и была выражена у паш:ентов до 10 лет, особенно первых лег тонн, когда вторичные изменения сосудов и -паренхимы легких не были выражены. Показательным является уменьшение в отдаленном периоде коэффициента Мура, составляющего до операции 37,0 ± 2,1%, и снизившегося после коррекции ЧАДЛВ с 28,5 до 2,2%. Величина кардиоторахального индекса до операции составляла 0.51 ± 0,05, а в отдаленном периоде - 0,43 ± 0.06 (Р< 0,05) (таблица 4). Нормализация ш значительное уменьшение КТИ в отдаленном периоде

и

отмечена у всех пациентов с хорошими результатами и у 80,3% больных с удовлетворительными результатами оперативного лечения. Статистический анализ показал, что достоверное уменьшение таких показателей, как КТИ, коэффициент Мура, объем сердца достоверно происходит .лишь при хороших н удовлетворительных результатах оперативного лечения ЧАДЛВ.

Таблица 4

Сравнительная характеристика основных кардионетрнчесхих показателей у

Реатгенологнчеетшз показатели Коэффициент Мура КТИ Объем сердца

До операции 37,0 + 2,1 0,51 + 0,05 534 + 8,5

В отдаленном периоде' 28,5 + 2,2 0,43 -1 0,06 . 418 + 6,2

Р < 0.05 Р * 0,05 Р < 0,05

На рисунке 3 представлена динамика объема сердца в отдаленном периоде после коррекции ЧАДЛВ.

Дхшамнкг объема сершю после гюррекюш ЧАДЛВ

11 « и

Veu.nH.

РисЗ.

1 - объем сердца в норме

2 - объем сердца до операция

3 - объем сердца после коррекции ЧАДЛь

Ренгенофункциональные признаки порока (самостоятельная пульсация легочной артерии) сохранились лишь при наличии остаточного сброса у 7 (8,2%) пациентов.

С целью изучения внутрисердечной гемодинамики 33 пациентам в различные сроки после операции произведена катетеризация полостей сердца. Изменение показателей гемодинамики при радикальной коррекции порока зависело от исходной степени ее нарушения и сроков, прошедших после операции.

В связи с тем, что у пациентов с супражардкальной и смешанной формами ЧАДЛВ при выполнении коррекции порока возникает риск сужения ВПВ, нами было измерено давление в ВПВ н ПП с целью выявления градиента давления. Во всех случаях градиент давления между ВПВ и ПП отсутствовал, что свидетельствует об адекватности используемой в клинике методики коррекции ЧАДЛВ (таблица 5).

У пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами операции нормализуется минутный объем малого круга кровообращения с 9,5 ± 0,8 до 5,6± 0,3 л/мин. Сердечный индекс ПЖ значительно уменьшился с 9,5 ± 0,8 до 4,8 ± 0,6 л/мин/м1. Ударный объем ПЖ после операции значительно уменьшился с 133,2 ± 12,1 до 80,5 ± 4,2 мл. Отмечено, что положительная динамика нормализации МОМК, СИ пж, УО п* была наиболее значимая у больных с исходно большим сбросом крови. О нормализации работы ПЖ в отдаленном периоде свидетельствует, как абсолютная величина работы ПЖ, которая уменьшилась с 0,048 ± 0,006 до 0,030 ± 0,002 кгм, так и величина его работы на единицу поверхности тела (индекс работы ПЖ) с 2,0 ± 0,3 до 0,7 ± 0,02 кгм/м2. Мощность ПЖ, равная до операции 4,2 ± 0,3 кгмУмин., в отдаленном периоде составляла 1,9 ± 0,02 кгм/мин. Устранение артериовенозного сброса крови привело к нормализации индексов сократимости ПЖ. Скорость максимального нарастания правожелудочкового давления (<Зр/сНти). которая до коррекции

порока была равной у детей 323,8 ± 38,3 мм.рт.ст./сек, а у взрослых 298,1 ± 16,4 ин.рт.ст./сае, в отдаленном периоде изменилась до 246,8 ± 13,8 и 286,2 ± 10,5 ми.рт.ст7сек соответственно, что, в целом, свидетельствует об адаптации миокарда ПЖ к новым условиям гемодинамики.

Таблица 5

Дшгамиха давления з ПЖ до и после коррекции ЧАД Л В в зависимости от величины исходного сброса крови

Величина сброса крови Давление в правом желудочке (средняя величина)

до операции после операции

До 35% 26,7 26,3

. 36 - 60% 23,3 25,5

Более 60% 30,3 27,8

При обследовании в отдаленные сроки после операции у пацнеитоа с псосяоЕснеинымн ЧАДЛВ показатели жесткости изменились у детей от 0,066±9,010 ед. (до операции) до 0,065±0,020 ед. (в отдаленном периоде). У взрослых этот показатель изменился соответственно от 0,036±0,008 ед, до 0,033±0,007 ед. Нормальные величины жесткости миокарда в отдаленные сроки аоррезвдш ЧАДЛВ свидетельствовали об удовлетворительной растагшмосга сердечной мышцы и адекватном уровне венозного возврата. У троих наших больных, перенесших атаки инфекционного эндокардита, несмотря на адекватно выполненную операцию, жесткость миокарда превышала нормальное значение и составляла - 0,084±0,006 ед. подобное увеличение зесткости ухудшает растяжимость сердечной мышцы и

ч

указывает на снижение толерантности миокарда ПЖ к венозным нагрузкам. В связи с вышесказанным, использование похазателя жесткости шгокарда поел? коррекции пороков сердца в отдаленном периоде позволяет выявлять шюкарднальные резервы сердечной мышцы и диагностировать скрытую недостаточность миокарда.

Анализ кривых функций ПЖ показал положительную корреляционную связь медду конечным днастолическим давлением и работой ПЖ, что соответствует нормальным соотношениям. Большой угол

кривых указывает на полноценное проявление гетероыетрического механизма регуляции работы сердца • увеличение преднагрузкн сопровождается адекватным усилением систолической функции миокарда ПЖ, что свидетельствует об адаптации сердечной мышцы к работе в новых условиях.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ЧАДЛВ в условиях умеренной гипотермии показало, что в 91,4% случаев результаты оперативного лечения хорошие и удовлетворительные. Плохие результаты операции обусловлены реханализацней дефекта - два пациента; частые обострения инфекционного эндокардита - ! больная; неполная коррекции которой одна ЛВ осталась дренированной в ВПВ. К данной группе следует отнести еще пятерых пациентов, которым произведена эксплоративнш торакотомия, когда в связи с высоким уровнем впадения Л В в ВПВ 01 проведения операции бьшо решено воздержаться. Двое из этих пациента были успешно оперированы в условиях искусственного кровообращения остальные исчезли из поля зрения в связи со сменой места жительства.

Следует отметить, что в условиях искусственного кровообращения I нашей клинихе оперировано 18 пациентов, двое из которых оперирована повторно после операций в условиях умеренной гипотермии в связи рекаиализацией дефекта.

Правильный выбор условий выключения сердца из кровообращения зависимости от типа порока сердца во многом гарантирует успех операци и ее хороший результат в отдаленном периоде. Полученные результат лишний раз свидетельствуют о необходимости проведения операций л поводу ЧАДЛВ преимущественно в условиях искусегвенног кровообращения. Несмотря на хорошие результаты, полученные нами пациентов, следует заметить, что коррекция всех типов ЧАДЛВ требует < оперирующего хирурга чрезвычайно точных и расчетливых действи которые затрудняются лимитом времени, обусловленным пяти - шее минутным выключением сердца из кровообращения в условиях умеренн<

гипотермии.

вмррдц

1. Изуче1ше отдаленных результатов хирургического лечения ЧАДЛВ а условиях умеренной гипотермии показало получение хороших и удовлетворительных результатов 91,9% наблюдений. Несмотря на полученные результаты считаем целесообразным коррекцию данного порока проводить преимущественно в условиях искусственного кровообращения, особенно в тех клиниках, где имеется небольшой опыт коррекщт ЧАДЛВ.

2. Большое число хороших результатов хирургического лечения ЧАДЛВ получило у детей первых лет жизни, что подтверждается прецизионными методами исследования, указывающими на нормализацию показателей.

3. Радикальная коррекция порока, выполненная у больных старше 15 лет, приводит к улучшению их состояния. Однако положительная динамика у них менее выражена и реже наблюдается полное обратное развитие патологических изменений, вызванных пороками

4. Наиболее выраженное обратное развитие патологических изменений, вызванных ранее существовавшими нарушениями гемодинамики, происходит в течении полугора - двух лет после операции. Процесс адаптации у детей до 12 лет протекает быстрее и, в основном, заканчивается к концу первого года жизни после оперативного вмешательства.

5. Осуществление комплексной программы реабилитации у пациентов после коррекции ЧАДЛВ, главным принципом которой является непрерывность поэтапного применения всех реабилитационных мероприятий по схеме: стационар • реабилитационное отделение" -санаторно-курортное лечение - поликлиника и специализированное диспансерное наблюдение, приводит к лучшим функциональный результатам, чем у пациентов, не выполнявших реабилитационные

программы.

6. Многообразие анатомических- форм ЧАДЛВ обуславливает использование различных видов пластических операций.-На выбор той или иной методики влияет: уровень впадания легочных вен, диаметр верхней полой вены, наличие дефекте меаспредсердной перегородки, его локализация и размер.

7. Неудовлетворительные результаты операций, отмеченные у 8,5% больных, . обусловлены реканализацией дефекта (1,9%), неадекватной коррекцией порока (5,3%), обострениями инфекционного эндокардита (0,9%).

Практические рекомендации

1. Получение хороших и удовлетворительных результатов коррекции ЧАДЛВ в условиях умеренной гипотермии позволяет рекомендовать применение этого способа в тех кардиохнруртических центрах, где хорошо освоен метод умеренной гипотермии, имеется большой опыт хирургической коррекции данной патологии.

2. При изолированной форме порока требуется создание искусственного ДМПП с последующим переводом аномально впадающих ЛВ в левое предсердие. Причем площадь дефекта должна быть равной сумме площадей устьев аномально впадающих ЛВ.

3. Осуществление комплексной программы реабилитации после устранения ЧАДЛВ по схеме: стационар * реабилитационное отделение-санаторно-курортное' лечение - поликлиника и специализированное диспансерное наблюдение являются эффективной мерой улучшения функционального состояния пациентов, оптимального восстановления их здоровья, трудоспособности и улучшения качества жизни.

4. В ближайшем и в отдаленном периодах следует тщательно проводить профилактику инфекционного эндокардита с применением антибактериальной терапии и мембраностабилизирующих препаратов.

1 II

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения аномального опадения легочных вен. //Тезисы докладов VIH научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области.

Мм 1995, С. 190. (соавт.: И.В.Дроздов, С.И.Цитовсхий, Р.Г.Габитовз).

2. Послеоперационные ослошгашя у больных с аномальный дренажем легочных пен, оперированных. в условиях умеренной гипотермии. //Тезисы докладов VIII научно • практической 'конференции нолодыд учетах ti врачеЛ МосхопсяоЙ области. - М., 1995, С. 191 • 192. (соавт.: И. В. Дроздов, С. И.Цитовс:пц1).

3. Анализ зффезтншоеггн юфургнческого лечения частичного аномального дрегазд легочных вен в условиях умеренной гипотермии.. /■/Тезисы докладез научно - практической конференции "Современные гашолопш управления коррекцией пороков сердца с учетом их естественного лечения". • Новосибирск, 1995. С, 26. (соавт.: В.Т.Сапквялешго, В. А.Покядкии, С.ИДнтовасий, И.В.Дроздов).

4. Коррекция часпгаюго аномального опадения легочных вен с «нтактноЛ кежпредсердиоЯ перегородкой , сочетающегося с врожденной недостаточностью митрального клапана. //Грудная и сердечно- сосудистая Х1ф. - 1995. - № 5. - С. 73. (соавт.: В.А.Покндкии).

5. Комплексная оценка состояния опергфооашшх больных с вровдешгьшн пороками сердца. //Врач. - 1996 - № 2. - С. 15 - 16. (соавт.: В.Т.Селцваикосо, В.А.Пстчзяш).

6. Оценка радикальности коррекции частичного аномального дренажа легочных вен п условиях умеренной гипотермии. //Грудная и сердечно - сосудистая хир. - 1996. - № 1. - С. 46 - 48. (соавт.: В.Т.Селнваненко, И.В.Дроздов, С.И.Цитовсннй).