Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка методов остеопатической коррекции в лечении пиелонефрита у детей

На правах рукописи

БАИРОВ Гирей Владимирович

Оценка методов остеопатической коррекции в лечении пиелонефрита у детей

14.00.09 - педиатрия

15 окт

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

003479897

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук, профессор Сергеева Клара Михайловна

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «(Ь» 2009 года в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82). Автореферат разослан « ^ » Р1сТ~ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Немедикаментозные методы лечения находят все более широкое применение в лечебной практике. Возрастает интерес к различным формам мануальной терапии. Имеется множество сообщений, описывающих успешное применение мануальных методик при различных болезненных состояниях [Беляев Л.Ф. и соавт., 2008; Йова A.C., 2008; Burchct G. et el., 1984; Korr I. M., 1972J. Чаще всего, речь идет о лечении болезней активно затрагивающих онорно-двигательную систему (разные ортопедические заболевания, травмы, радикулярные синдромы). Имеются публикации, где авторы приводят примеры успешного мануального воздействия при различных висцеральных нарушениях (кардиологические, пульмонарные, нефрологические проблемы) [Астафьев A.B. и соавт., 2008; Веселовская Л.Я., 2008; Евтушенко JI.B., 2008; Малков С.С., Мохов Д.Е., 2008; Fryman V.M. et al., 1992; Di Giovanna E.L., Schiovitz S., 1991; Burchet G. et al., 1984].

Знакомство врачей и физиологов с уже имеющимися научными достижениями в этой области ограничено, в связи с малым количеством публикаций в русскоязычной литературе. Остаются открытыми вопросы физиологии общих изменений в организме при положительном или отрицательном воздействии мануальной терапии. В то же время оценить эффективность лечения висцеральных расстройств крайне трудно, так как анализируется недостаточное количество клинических наблюдений.

Кроме того, учитывая сравнительно малое количество работ, посвященных успешному применению мануальных методик в детской практике, со стороны клинических специалистов часто возникают опасения по поводу применения «новых», «неисследованных» методов в педиатрии.

Среди многих направлений, использующих мануальное лечение, особо выделяется остеопатическое [Абалаева Т.Н. и соавт., 2008; Евтушенко Л.В., 2008; Левит К. и соавт., 1993; Mac Donald R.S., Bell С.М.; 2001; Abend D.S., 1994; Pringle M., Tyreman S., 1993; Fryman V.M., et al., 1992; Stiles E., 1981].

Манииуляционная терапия часто подвергалась исследованиям врачами остеопатической профессии и нейрофизиологами в США [Burchet G. et al., 1994; Korr I. M., 1972; Hix E.L., 1970]. Авторы, в основном, исследовали и обсуждали локальные изменения периферической нервной системы, связанные с поражением больного органа, или изменениеу местного кровоснабжения. Однако почти не встречается работ, рассматривающих изменения сразу нескольких регулирующих систем при положительном результате остеопатической манипуляционной терапии (ОМТ).

В настоящее время быстро растет количество врачей, использующих остеопатический подход. Согласно остеопатической концепции, остеопатическим методом можно лечить многие болезни и болезненные состояния (в том числе висцеральные) у людей любого возраста [Мэддик Э., 2008; Барвиченко A.A., 1992; Arbucle В.Е., 1994; Dickey J.L., 1989; Kelso A.F., 1971]. Но не встретились работы, в которых бы комплексно исследовались анализируемые проблемы у детей с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

В связи с этим представило интерес рассмотреть в качестве примера висцеральной патологии вторичный пиелонефрит, часто встречающуюся и хорошо

изученную патологию [Игнатова М.С., 1996; Напаян A.B., Савенкова Н.Д., 1996; Эрман М.В., 1997], и оценить методы коррекции у больных пиелонефритом.

Цель исследования: оценить эффективность применения остеопатии и метода остеопатической манипуляционной коррекции для лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.

Задачи исследования:

1. Определить цервикальные, интракраниальные и ренальные показатели кровообращения, и их динамику у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

2. Определить электроэнцефалографические показатели у детей с вторичным хроническим пиелонефритом и их динамику при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

3. Определить изменения концентраций гормонов гипоталамо-гипофизарпо-надпочечниковой системы, тиреоидных гормонов в плазме крови у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

4. Провести комплексную сравнительную оценку эффективности остеопатической манипуляционной терапии и классического лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.

Научная новизна проведенного исследования:

1. В работе предложен метод объективизации оценки течения вторичного хронического пиелонефрита

2. Предложен метод контроля над эффективностью остеопатической манипуляционной терапии, включающий использование электроэнцефалографии (ЭЭГ) головного мозга и ультразвукового допплеросонографического исследования (УЗДСГИ) сосудов шеи и головного мозга

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом, имеющих патологию почек и мочевыводящих путей, выявлены изменения эндокринной и циркуляторной систем, а также сопутствующие изменения биоэлектрических показателей головного мозга.

4. Продемонстрировано целостное влияние остеопатической манипуляционной терапии на детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом.

5. Показана прямая зависимость результатов применения остеопатической манипуляционной терапии у больных вторичным хроническим пиелонефритом, от возраста больного.

Практическая значимость работы:

Результаты работы позволяют положительно оценить возможности применения остеопатической манипуляционной терапии при лечении детей с пиелонефритом. Результаты работы помогают понять некоторые механизмы положительного влияния ОМТ на висцеральную патологию. Полученные в ходе исследования данные помогают расширить представления о природе вторичного хронического

пиелонефрита у детей, и обосновывают возможность использования ОМТ при лечении детей с данной патологией.

Предложенный в работе метод объективизации оценки пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом позволяет оценить результаты применяемых лечебных мероприятий, а так же использовать его для научных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Остеопатическая манипуляционная терапия благоприятно влияет на течение вторичного хронического пиелонефрита у детей.

2. Остеопатическая манипуляционная терапия положительно влияет на цервикальные, шпракраниальные и ренальные показатели кровообращения у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

3. Остеопатическая манипуляционная терапия вызывает благоприятные эффекты на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с пиелонефритом, частично нормализуя гормональный статус детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Математико-статистическая обработка материала проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала - 95%.

Апробация работы. Основные положения и результата работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях различного уровня: Международном симпозиуме «Osteopathy Open 2007» (СПб., 2007); «Osteopathy Open 2008» (СПб., 2008); 4-м Всероссийском съезде врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии» (М., 2009); межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб., 2000); научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (СПб., 2006); на заседании кафедры поликлинической педиатрии СПбГПМА (2009).

Внедрение результатов научных исследований в практику. Все представленные материалы внедрены в работу детской нсфрологичеекой службы в Санкт-Петербурге (ГУЗ ДГБ №2 святой Марии Магдалины, ГУЗ СПб КДЦД). Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах педиатрии Медицинского факультета и Института Остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в перечне ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библимрафический указатель содержит 227 источников, в

том числе 99 отечественных и 128 зарубежных. Основной текст диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 42 таблицами, 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели проведено обследование 108 детей. Среди них - 88 детей в возрасте от 5 месяцев до 14 лет больных вторичным хроническим пиелонефритом. Верификация диагноза проводилась в нефрологическом отделении ГУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины г. Санкт-Петербурга.

Все больные, в зависимости от получаемого по поводу основного заболевания лечения, были разделены на две группы. В основную группу вошли 47 детей, получавших остеопатическую манипуляционнуто терапию (ОМТ). Основным техниками воздействия были краниосакральные, миофасциальные, контрнапряжения (conter strain). Все пациенты основной группы, как в период ремиссии, так и в период обострения, получали только ОМТ (антибактериальная терапия назначалось только в раннем послеоперационном периоде, если по показаниям проводилось хирургическое лечение).

В группу сравнения вошли пациенты с той же патологией (41 человек), получавшие медикаментозное лечение по стандартному протоколу (антибактериальная терапия, уросептики, фототерапия,)

Энцефалографическое исследование выполнено у 20 здоровых детей, что позволило использовать полученные данные для сопоставления с пациентами основной группы.

Это позволило получить репрезентативный материал по всем анализируемым вопросам.

Клиническая характеристика изучаемой группы.

Таблица 1.

Группа Количество детей Пол Средний возраст

M Ж

Основная 47/100% 25 / 53,2% 22/46,8% 8,9

Сравнения 41 / 100% 24 / 58,5% 17/41,5% 8,2

В основной группе было 25 мальчиков (53,2%) и 22 девочки (46,8%). Группу сравнения составили 24 мальчика (58,5%) и 17 девочек (41,5%). Таким образом, группы были сопоставимы по половому составу. Анализ анализируемых групп показывает преобладание девочек, имеющих пиелонефрит, над мальчиками с таким же заболеванием (основная группа = 4,52; р<0.05; группа сравнения % = 5,78; р<0.05).

Средний возраст основной группы был 5,3 года, а группы сравнения - 5,1 года. Наибольший удельный вес пациентов в основной группе и группе сравнения был в возрасте от 1 до 4-х лет - соответственно 31,9% и 36,5% (■£= 6,01; р<0.05 и х2= 9,23; р<0.01).

По этиологии заболевания все дети были разделены на пациентов с функциональными и органическими нарушениями. К органическим нарушениям относили различные аномалии развития почек (аномалии количества, положения,

структуры) и мочевою пузыря (дивертикул, латерализация устья мочеточника), вызывающие нарушение уродипамики. К функциональным нарушениям относили нарушения уродинамики, связанные с дисфункцией одного или нескольких сегментов мочевой системы при отсутствии выраженных пороков и аномалий развития (нейрогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюке). Критериями отнесения в группу органических или функциональных нарушений были рентгеноурологическое обследование (экскреторная урография, микдионная цистоуретрография, цистоскопия, динамическая ецннтиграфия) и исследование уродинамики (фиксация в течение 3-х суток числа и объема мочеиспусканий).

Основная группа и фуппа сравнения не отличаются по удельному весу органических и функциональных нарушений (р>0.05). У детей с пиелонефритом в исследуемой группе и в группе сравнения ведущей причиной нарушения уродинамики были функциональные нарушения [соответственно, %2 = 7,37; р<0.01 и 9,68; р<0.01 ], что соответствует данным литературы (Джавад-Заде М.Д. и соавт., 1989; Эрман М.В., 1997).

Основная группа и группа сравнения практически идентичны по удельному весу хирургического вмешательства на мочевыводящей системе (р>0.05).

Обследование включало тщательное изучение анамнеза. У 30 детей основной группы и у 30 детей группы сравнения проанализировано течение беременности матерей. Осложненное течение беременности одинаково часто отмечались в основной группе и группе сравнения (р>0.05). Масса тела при рождении у детей основной группы и группы сравнения не имела принципиальных отличий (соответственно, 3128 г и 3165 г; колебания 2400-3900 и 2300^4100 г; р>0.05). При первом обследовании оценивались рост и масса.

Дети анализируемых групп по росту находились в 4-ой зоне (от 25-го до 75-го центиля) - область средних величин (основная группа М 4,18; группа сравнения М 4,16). По массе тела пациенты основной группы и группы сравнения находились в 3 зоне - область ниже средних величин (соотвегственно, М 3,89 и М 3,85).

В целях объективизации сравнения динамического состояния пациентов основной группы и группы сравнения, нами была разработана балльная шкала оценки. В ее основу положены 3 критерия, определяющих тяжесть течения вторичного хронического пиелонефрита:

• степень гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса -основных причин хронического пиелонефрита у детей;

• число обострений в год;

• клиническая картина обострения.

Для этого были введены три балльных показателя, характеризующих каждый из указанных критериев.

Первый показатель отражает степень гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом оценка в баллах соответствовала степени гидронефроза но Я. Бе Ре1псоп1 и СИ. Уш11е (1982) или пузырно-мочеточникового по Международной классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса (1985). При наличии и Г1МР, и гидронефроза (диагноз рефлюксирующий уретерогидронефроз), оценка проводилась по стенени рефлюкса. При двустороннем поражении оценивалась

сторона максимального поражения. При отсутствии и гидронефроза и рефлюкса данный показатель признавался равным 0 баллов. Максимальное значение данного балльного показателя было 4, минимальное - 0 баллов.

Второй показатель характеризует частоту обострений пиелонефрита. Обострением пиелонефрита мы считали наличие одного или нескольких клинических признаков. Если в течение 2 лет не было ни одного обострения, то данный показатель принимался за 0 баллов. При обострении 1 раз в год - 1 балл; при обострении 2 раза в год - 2 балла, при обострении 3 раза и более - 3 балла. Таким образом, минимальное значение этого показателя ровнялось 0, максимальное 3 баллам.

Третий показатель характеризует клиническую картину обострения хронического пиелонефрита. Для его определения оценивались три группы симптомов: общие симптомы заболевания, дизурические проявления и изменения в лабораторных исследованиях мочи. Сумма баллов являлась величиной данного показателя. К общим симптомам мы отнесли лихорадку, рвоту, боли в животе, приступы крика и беспокойства у маленьких детей, повышенную потливость. Возможными вариантами дизурии были учащение позывов на мочеиспускание до 20 в сутки и более, боли при мочеиспускании, недержание мочи. Оценивая лабораторные исследования мочи, положительным симптомом считали наличие лейкоцитурии больше 10 в поле зрения, достоверную бактериурию, эритроцитурию, протеинурию более 0,033 г/л. Наличие в момент обострений одной из этих групп симптомов оценивалось в 1 балл. Соответственно максимальное значение данного балльного показателя ровнялось 3 баллам, минимальное - 1 баллу.

Указанные три показателя оценивались до начала наблюдения, и спустя минимум 3 года, для каждого больного. Сумма этих показателей (общая балльная оценка) характеризовала тяжесть вторичного хронического пиелонефрита у конкретного ребенка.

Тяжесть течения хронического пиелонефрита в баллах выглядит следующим образом:

• тяжелое течение - 10-8 баллов;

• среднетяжелое течение - 7-6 баллов;

• легкое течение - 5-2 балла.

Из 47 детей основной группы до начала лечения у 22 человек (46,8%) вторичный хронический пиелонефрит характеризовался тяжелым течением; у 14 человек (29,7%) - среднетяжелым и у 11 пациентов (23,5%) наблюдалось легкое течение.

Из 41 больного группы сравнения у 19 детей (46,3%) было тяжелое течение вторичного хронического пиелонефрита, у 12 детей (29,3%) - среднетяжелое течение и у 10 детей (24,4%) - легкое течение.

Средний балльный показатель до начала лечения в исследуемой группе и группе сравнения был практически одинаков (р>0.05).

В последующем осуществлялся динамический мониторинг тяжести течения пиелонефрита, причем первый контроль осуществлялся через 3 года после начала исследования. Все пациенты, участвующие в исследовании дети наблюдались не менее 3-х лет. Более половины пациентов обеих групп наблюдались более 4-х лет. В

некоторых случаях срок наблюдения составлял 15 лет. В целом, группы были сопоставимы но срокам наблюдения.

Обе группы оказались практически одинаковыми по следующим показателям:

• распределение по полу и возрасту;

• соотношение функциональных и органических причин пиелонефрита;

• тяжесть течения вторичного хронического пиелонефрита;

• наличие в анамнезе операций на мочевыделителыюй системе;

• длительности наблюдения.

Методики обследования. Проведенное лабораторное обследование состояло из клинических анализов крови и мочи, биохимического определения уровня общего белка и белковых фракций, мочевины, глюкозы, холестерина, бета-липопротеидов, С-реактивного белка, сиаловых кислот, а также концентрации электролитов (калия, натрия, кальция, хлоридов и фосфатов) в сыворотке крови. Биохимическое исследование мочи включало суточную экскрецию белка, океалатов, уратов, хлоридов, фосфатов, калия, натрия, кальция.

Функциональное состояние почек оценивалось по пробе Реберга (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция), пробе Зимницкого (соотношение дневного и ночного диуреза, минимальная и максимальная относительная плотность мочи). Изучался спонтанный ритм мочеиспускания (количество мочеиспусканий и объем порции).

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводилось на аппарате Kontron Sigma 1 (Франция). При сонографии определялись длина и толщина почки, ширина почечного синуса, измерялась площадь почки и площадь почечного синуса. Наряду с размерами, оценивался контур почки, структура и толщина паренхимы, степень визуализации пирамидок. Для уточнения степени эхогениосги коркового вещества паренхимы проводилось исследование правой почки через печень, левой - через селезенку. При этом сравнивалась эхогешшеть паренхимы этих органов с эхогеиностью кортикального слоя почки.

Всем больным проведено рентгенологическое обследование, включавшее инфузионную урографию, микционную цистоуретрографию. Рентгенография осуществлена на стационарном рентгеновском аппарате «Рентген - 40» (Россия).

Больным осуществлялась динамическая ангиореносцинтиграфия и, по показаниям, статистическая реносцинтиграфия. Радиоизотопное исследование проводилось в радиологическом отделении Покровской больницы с использованием гамма-камеры ТДФ-61 фирмы Pyker (USA), совмещенной с системой обработки данных мульти-рада на базе А'М86 и гамма-камеры MB - 9100 фирмы «Гамма» производства Венгрии с системой обработки «Candy - DS» производства Croup Atlas International (USA).

Кроме стандартного урологического и нефрологического исследования у части больных основной группы и группы сравнения проводили дополнительное исследование.

Ультразвуковое дотглеросонографическое исследование. В день определения гормональных концентраций, тем же детям проводили ультразвуковое донилеросонографическое исследование (УЗДСГИ) интракраниальных, цервикальных

и ренальных сосудов. Двум детям из основной группы и двум детям из группы сравнения провести исследование не представлялось возможным из-за малого возраста пациентов (от 3 месяцев до 2 лет). Провели УЗДСГИ 16 пациентам основной группы - 11 девочкам и 5 мальчикам с 3 до 13 лет, (средний - 8,9 лет). В группе сравнения УЗДСГИ провели 15 детям - 11 девочкам и 4 мальчикам с 3 до 14 лет (средний возраст - 8,2 лет). Повторное УЗДСГИ проводилось одновременно с повторным определением гормональных концентраций через 2 года.

Для работы использовали аппараты EME Trancescan (Германия-США) и Pioneer той же фирмы с датчиками 2, 4, 8 МГц, в зависимости от возраста и массы больного. Исследование проводили в положении покоя, лежа на спине. При определении почечного кровотока больного укладывали на противоположный бок. Ротационные функциональные пробы проводились на больном, находящимся в положении сидя. Врач, проводивший УЗДСГИ, не знал диагноза исследуемого, в том числе, не располагал информацией о стороне поражения мочевыделительной системы. Проводили УЗДСГИ общих и внутренних сонных артерий, позвоночных артерий, основной артерии, средних, передних и задних мозговых артерий, задних и передних соединительных артерий, почечных артерий. Кроме исследования вышеперечисленных сосудов, были выполнены функциональные пробы на замкнутость Вилизиева круга и ротационные пробы.

Спектральный анализ допплсрографических сигналов транскраниальных артерий проводился по следующим показателям: скорость кровотока в систолу (Vs), диастолу (VD), их средняя интегральная скорость (VM), также учитывались показатели, отражающие величину общего периферического сосудистого сопротивления: пульсационный индекс (PI=(VS-VD)/VM), индекс сопротивления (IR=(Vs-Vd)/Vs) и систолодиастолического соотношения (S/D).

Иммуноферментный анализ. Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли следующие гормоны сыворотки крови: ФСГ, пролактин, ЛГ, кортизол, ТТГ, тироксин, трийодтиропин. Для этого использовались наборы производства ЗАО «Алкор БИО»: «Гонадотропин ИФА-ФСГ», «Стероид ИФА-тестостерон», «ИФА-пролактин», «Гонадотропин ИФА-ЛГ», «Стероид ИФА-кортизол», «Тиреоид ИФА-ТТГ», «Тиреоид ИФА-тироксин», «Тироид ИФА-трийодтиронин».

Проводили 2 серии определений гормональных концентраций в сыворотке крови. В исследовании участвовали 18 человек из основной группы и 16 человек из группы сравнения. Повторный забор сыворотки производился спустя 2 года после первого. В течение указанного срока пациенты продолжали получать прежнее лечение.

Кровь забирали утром в 10 часов, спустя 3 часа после еды, в специальные контейнеры, содержащие раствор, препятствующий разрушению клеточной мембраны. После свертывания, кровь центрифугировали со скоростью 2500 об/мин в течение 15 мин, отделяли плазму от клеточных элементов и помещали в камеру глубокой заморозки (-18° С), где она хранилась до момента определения.

Электроэпцефалографическое исследование. Тем же детям основной группы (16 человек - 11 девочек и 5 мальчиков, с 3 до 13 лет, средний возраст - 8,9 лет), в тот

же временной промежуток, когда производились определения гормональных концентраций в плазме крови и УЗДСГИ, проводилось элекгроэнцефалмрафическое (ЭЭГ) исследование. Повторное ЭЭГ исследование проводили в тот же временной промежуток, что и повторное определение гормональных концентраций в плазме крови и повторное УЗДСГИ - спустя 2 года.

Для сравнения провели ЭЭГ' 20 относительно здоровых детей (13 девочек, 7 мальчиков с 4 до 13 лет; средний возраст 8,7 лег). Эти дети не состояли на учете у медицинских специалистов, их родители не предъявляли каких-либо жалоб ни на физические недомогания, ни на школьную успеваемость, ни на психологические проблемы.

ЭЭГ регистрировали в состоянии спокойного бодрствования по международной системе «10-20» (Jasper Н., 1958) от 8 областей коры в отведениях F3, F4 (среднелобные), ТЗ, Т4 (средневисочные), РЗ, Р4 (теменные), 01, 02 (затылочные) униполярно с ипсилатеральными ушными электродами на элекгроэнцефалографе «Орион» фирмы «Медикор» (Венгрия), с постоянной времени 0,3 с, фильтры 30 Гц, эпоха анализа 120 с. Оцифрованные с частотой 250 Гц данные накапливались на жестком диске персонального компьютера. ЭЭГ анализировали двумя способами: во-первых, проводилась визуальная оценка электроэнцефалографической кривой, во-вторых, осуществлялся компьютерный анализ этой кривой.

Статистическая обработка данных. На начальном этапе статистической обработки был проведен статистический анализ базы данных. Определено общее количество встречающихся признаков в номинальных шкалах но всем параметрам, что позволило получить относительные величины встречаемости каждого анализируемого признака. Базы данных вели с использованием коммерческих программно-аппаратных средств (компьютеры IBM, пакеты программ VISUAL DBASE, ACCESS и EXCEL). Статистическую обработку материала, за исключением части специальных массивов малой размерности, проводили с использованием программных средств пакетов STATISTICA FOR WINDOWS V.5.5A. Для части специальных массивов предварительную сортировку исходных массивов, и создание рабочих файлов производили средствами пакета DBASE 3 PLUS. Для оценки достоверности различий между группами использовался критерий Стыоденга-Фишера. Построение математических моделей производили с использованием аппарата классификационных деревьев и многомерного регрессионного анализа. Для оценки взаимосвязи между качественными признаками использовали критерий соответствия признаки считали зависимыми друг от друга при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические результаты лечения пиелонефрита. Для анализа клинического течения пиелонефрита и влияния характера терапии была использована балльная система оценок. Случаев ухудшения течения пиелонефрита не наблюдалось ни в основной группе, ни в группе сравнения.

Об отчетливом улучшении течения хронического пиелонефрита мы говорим при снижении суммы балльных показателей на 3-7 баллов. В основной группе такое изменение суммы балльных показателей значительно чаще отмечено в основной

группе - у 39 пациентов (82,9%); в группе сравнения - у 8 человек (14,6%) {■£ = 40,93; р<0.0001).

Сопоставлено течение пиелонефрита в исследуемой группе и в 1руппе сравнения среди неоперированных пациентов, которые не подвергались хирургическим методам лечения. При отсутствии хирургических методов лечения пиелонефрита отмечена выраженная разница в течение пиелонефрита. Значительное улучшение течение отмечено у 82,1% пациентов основной группы и только у 4% больных группы сравнения (х2 = 32,55; р<0.0001).

В основной группе наблюдалось 42 ребенка с гидронефрозом или ПМЛР. В группе сравнения количество таких пациентов составило 32 ребенка. В основной группе удельный вес пациентов со снижением степени гидронефроза или ПМЛР был достоверно выше, чем в группе сравнения (соответственно, 83,3% и 28,2%; х2 = 22,96; р<0.001).

Проанализировано течение обострений пиелонефрита у детей получающих остеопатическую коррекцию (основная группа) и стандартную терапию (группа сравнения). Клиника обострений пиелонефрита подверглась существенным изменениям в процессе лечения. Без динамики обострения пиелонефрита протекали у 25,5% пациентов основной группы и у 95,1% детей группы сравнения (х = 43,52; р<0.0001).

Ликвидация клинических симптомов, то есть сохранение только показателей лабораторной активное™ (лейкоцитурия, бакгериурия) была только у пациентов, получавших остеопатическое воздействие - 14,9% (%2 = 6,63; р<0.01). Уменьшились дизурические явления или исчезли симптомы интоксикации у 59,6% детей основной группы. В группе сравнения такая картина наблюдалась только у 4,9% пациентов (х~ = 13,93; р<0.001).

У детей из обеих групп отмечалось снижение числа обострений пиелонефрита на фоне проводимого лечения. Проводимая терапия не повлияла на частоту обострений у 8,5% пациентов, получавших остеопатическую терапию (основная группа) и у 31,7% детей, получавших стандартную терапию (группа сравнения). В тоже время следует подчеркнуть, что количество пациентов, у которых число обострений пиелонефрита в год оставалось без динамики, все же достоверно реже встречались в основной группе, чем в 1руппе сравнения ("/2 = 7,56; р<0.01). Значительное снижение частоты обострений пиелонефрита (на 2 и более за год) отмечено у 38,3% детей основной группы и у 24,4% детей контрольной группы (х = 4,58; р<0.05).

Представило интерес выяснить, как быстро удавалось достигнуть стойкой ремиссии. Стойкой клинико-лабораторной ремиссией считали отсутствие обострения вторичного хронического пиелонефрита в течение полутора лет. Почти у половины пациентов основной группы (48,9%) стойкая ремиссия наступила в сроки менее 6 месяцев, в то время как в группе сравнения - только у 19,7% больных (X = 8,31; р<0.01). Длительно (более года) не удавалось достигнуть ремиссии у 21,3% детей основной группы и 70,7% детей группы сравнения (■£ = 21,70; р<0.001).

Убедительна концепция, что чем младше возраст ребенка, тем быстрее удается достигнуть стойкую ремиссию при использовании остеопатических методик. Так, у

66,7% детей основной группы в возрасте до 5 лет стойкая ремиссия была достигнута в срок до 6 месяцев; группа сравнения - только у 5% пациентов (х2 = 16,79; р<0.001). До года ремиссия была достигнута у 90,4% детей исследуемой группы и у 15% детей контрольной группы (Х2 = 23,47; р<0.001). Достижение ремиссии в течение года у детей в возрасте 5-10 лет имело такие же соотношения в основной группе и группе сравнения, как и у пациентов более юной группы (р<0.05 - р<0.01). У детей возрастной группы 10-15 лет принципиальных отличий в достижении стойкой ремиссии пиелонефрита между исследуемой группой и группой сравнения не отмечено (р>0.05).

Достижение стойкой ремиссии пиелонефрита у детей, получавших остеопатическое лечение, имеет в различных возрастных группах существенные различия: группа до 5 лет - 66,7%, 5-10 лет - 38,9%, 10-15 лет - 0 (р<0.001). Напротив, в группе сравнения у детей, получавших стандартную терапию, с увеличением возраста увеличивается удельный вес пациентов, достигших стойкой ремиссии - соответственно 5,0%, 28,6% и 42,9% (р<0.001).

Выявлены существенные различия в результатах лечения детей обеих групп. У больных, получавших ОМТ, стадия ремиссии наступала раньше и она носила стойкий характер. Отмечена следующая зависимость - чем младше ребенок, тем легче было добиться ремиссии пиелонефрита. Установлено благоприятное влияние остсопатической манипуляционной терапии на течение основного заболевания, осложнившегося пиелонефритом - уменьшение степени рефлюкса, уменьшение степени гидронефроза. Удержание уже достигнутой стадии ремиссии происходило у пациентов лечащихся стандартным и остеопатическим манипуляционным методом одинаково успешно, хотя в группе сравнения приходилось для поддержания ремиссии прибегать к назначению поддерживающих курсов антибактериальной терапии. Обострения хронического пиелонефрита, у детей, лечившихся методами остеопатичсской мануальной терапией, отличались более мягким течением. Симптомы дизурии и общей интоксикации не были выражены и проявлялись только изменениями в анализах мочи.

Результаты ультразвукового допплеросонографического исследования. У всех пациентов, как основной группы, так и группы сравнения были обнаружены признаки нарушения функции сосудов шеи и головного мозга, а также почечных сосудов.

Со стороны цервикального и цефального кровообращения выявлялась следующая патология. Часто имели место спазм или гипертонус позвоночных и также общих сонных артерий. Иногда спазм был столь значительным (Ум=68 см/с; Р1=2,1; 8/0=3,6), что ставился диагноз стеноза, и только изменение этих показателей во второй серии исследований до практически нормальных (Ум=54 см/с; 14=0,9; 8/0=2,2) позволяло уточнить диагноз. Эти состояния часто осложнялись нарушением оттока в бассейне позвоночных артерий. Частой находкой была патология функции задней мозговой артерии, заключающаяся в гипертонусе или спазме последней. Кроме этого встречалась патология функции передней и задней соединительных артерий.

При анализе изменений мозгового и шейного кровообращения в процессе лечения, мы использовали не прямые показатели скорости кровотока, а

допплерслрафические индексы. Учитывая индивидуальные анатомические особенности прохождения и строения сосудов шеи и головного мозга у каждого из пациентов, а также особенности строения мозговых и шейных артерий и возможную патологию (стеноз или дилатация), решено было статистически анализировать общепринятые допплерографические коэффициенты: пульсационный индекс (Pr (Vs-VdVVm) и систолодиастолическое соотношение (S/D).

Наиболее информативными оказались допплерографические индексы общих сонных и позвоночных артерий. Мы провели количественный анализ изменений допилерографических индексов (Рь S/D) этих артерий. Наличие общепринятой нормы указанных индексов для конкретных артерий, а также случайный характер возможного отклонения показателя относительно нормы при первом и втором исследовании (при спазме или дилатации сосуда), позволял определить первоначальный разброс или дисперсию. Уменьшение этой дисперсии после воздействия означало положительную динамику, увеличение - отрицательную. Дисперсия вычислялась как среднее квадратичное отклонение полученных показателей относительно нормы. Усреднение проводилось по группам (основная группа и группа сравнения), при этом значения показателей правых и левых артерий также усреднялись.

О _ £f"=i У0; ~0.ургя;J*' "1.2 —

где: of|2 дисперсия; В допплерографический показатель (Р! или S/D); N кол-во исследований.

Таким образом, мы получали разброс допплсрографических индексов относительно нормы до, и после воздействия, раздельно для каждой группы. Для количественной оценки эффективности воздействия сравнивали полученные дисперсии до, и после воздействия, то есть считали отношение дисперсии показателей второго исследования к дисперсии показателей после первого.

FD = о?/а?

Если полученная величина была меньше единицы, то это говорило о положительной динамике показателей, если больше - об отрицательной. Достоверность изменений дисперсии оценивали по критерию Фишера (р=0,05).

Основная группа. У пациентов этой группы отмечались достоверные положительные изменения со стороны дисперсии пульсационных индексов, как общих сонных артерий, так и вертебральных артерий.

У всех пациентов, в той или иной степени, отмечались признаки нарушения ренального кровообращения - отмечались изменения показателей кровообращения в почечных артериях или нарушение оттока. В связи с этим следует отметить часто обнаруживаемую патологию кровообращения в почечных артериях - связь скорости кровотока с актом дыхания. Это явление появлялась на самых ранних стадиях нарушений со стороны мочевыдслителыгой системы.

Таблица 2.

Динамика нульсационного индекса (PI) у больных основной группы

Артерии pS/D m F Fp=o,osn

Общие сонные артерии* 0,015 29 65,2 1,84

Позвоночные артерии* 0,355 29 2,8 1,84

in - количество степеней свободы; m = N - 1 * - достоверное улучшение показателя (р<0.05)

Таблица 3.

Динамика систолодиастолического соотношения (S/D) у больных основной группы

Артерии pS/D m F Fp=o,o3n

Общие сонные артерии* 0,181 29 5,5 1,84

Позвоночные артерии* 0,714 29 1,4 1,84

ш - количество степеней свободы; ш = N - 1 * - достоверное улучшение показателя (р<0.05)

Анатомо-физиологический субсграт почечной патологии (повышение внутрипочечного давления с последующим замедлением ренальпого артериального кровообращения), а также фактическая невозможность почечных артерий как артерий мышечного типа демонстрировать выраженный стеноз или дилатацию, позволяют проводить оценку почечной гемодинамики напрямую по скорости кровотока по почечным артериям. То есть увеличение скорости кровотока по почечным артериям будет говорить об улучшении почечного кровоснабжения. Анализировали изменение средней интегральной скорости кровотока (Ум) по почечным артериям в группах, при этом значения показателей правых и левых артерий также усреднялись. Сравнивали усредненные по группе пациентов значения Ум до и после воздействия. Изменения Ум в процентах от среднего. Для оценки значимости изменения применяли метод Стьюдента. При этом делали допущение о нормальном законе распределения Ум в группе. Гипотеза о равенстве дисперсий до, и после воздействия проверялась по методу Фишера.

Со стороны почечных артерий не выявлено достоверного изменения допплеро1рафических индексов между основной группой и группой сравнения.

При оценке средней интегральной скорости кровотока (Уш) по почечным артериям у больных основной группы до и после лечения получены следующие данные.

Таблица 4.

Динамика средней интегральной скорости кровотока (Ут) по почечным артериям у больных основной группы до и после лечения

п Ут (м/с) Стандартное отклонение Ошибка средней

До лечения 30 31,13 11,03 2,01

После лечения * 30 36,07 10,14 1,85

• достоверное,согласно критерию Стьюдента,ускорение почечного кровотока (р*0.07)

В результате проведенного исследования было выявлено:

• патологическое изменение допплерографических показателей цефальной и цервикальной гемодинамики соответствовало стороне поражения мочевой системы в 71% случаев;

• у детей основной группы наблюдалось статистически значимое улучшение цервикальной и цефальной гемодинамики после проведенного остеопатического лечения;

• патологическое изменение допплерографических показателей ренального кровообращения соответствовало стороне поражения мочевой системы в 100% случаев;

• у детей основной группы наблюдалось достоверное улучшение ренальной гемодинамики;

• у детей группы сравнения не отмечалось статистически значимого изменения цервикального и цефального кровообращения;

• у детей группы сравнения не отмечалось достоверного изменения ренальной гемодинамики.

Результаты энцефалографических исследований. При оценке ЭЭГ сравнивали данные визуального и компьютерного анализа. При исследовании пациентов основной группы только 2 из 16 снятых ЭЭГ оценены как вариант нормы. При исследовании детей группы сравнения вариантом нормы можно было признать 14 из 20 ЭЭГ.

При проведении повторного обследования (через 1,5 года) в основной группе произошли выраженные изменения. При визуальном анализе обращало на себя появление выраженного а-ритма, появление нормальной частотной и амплитудной модуляции. Наблюдавшиеся при первом обследовании очаговые изменения исчезли. Анализ повторного исследования выявил нормализацию структуры паттерна ЭЭГ у больных с ее нарушением. Отмечалось формирование «функционального ядра». В тех случаях, когда «функциональное ядро было сформировано в диапазоне медленных волн, наблюдалось его смещение в нормальный для данного возраста диапазон. Нормализация паттерна наблюдалась везде, где на момент первого исследования обнаруживались нарушения. То есть, если была повреждена одна из зон, то она улучшалась; при повреждении нескольких зон нормализация затрагивала все «поврежденные» зоны.

Таблица 5.

11арушсния основных показателей ЭЭГ по группам (человек / %)

Основные показатели Основная группа Группа сравнени я (норма)

1 обслсд. 2 обслед.

Количество человек в группе 16 16 20

ЭЭГ, признанные вариантом нормы 2(12,5) 9 (56,3) 14 (70)

Снижение моды 5(31,3) 1 (6,3) 1(5) '

Отсутствие моды (старше 4 лет) 4(25) 2(12,5) 2(Ю)

Очаговые изменения 2(12,5) 0 0

Нарушение формирования ядра 3(18,8) 0 1(5)

Несоответствие сформированного функционального ядра возрасту 7(43,8) 3(18,8) 1(5)

Патология при пробе на открывание глаз 9 (56,3) 5(31,3) 0

Положительная гипервентиляционная проба 10 (62,5) 4(25) 3(15)

Замедленное восстановление после гипервентиляционной пробы 7 (43,8) 2 (12,5) 2(10)

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены следующие закономерности со стороны ЭЭГ-показателей детей, страдающих пиелонефритом:

• снижение доли волн а-диапазона (в том числе и а2-Диапазопа);

• увеличение доли медленных волн (А и 0-диапазоиов);

• снижение или отсутствие четко сформированной моды;

• снижение компенсаторных возможностей головного мозга (снижение толерантности к гипервентиляции);

• нарушение формирования «функционального ядра» в паттерне ЭЭГ или его несоответствие возрасту.

На фоне проводимой остеопатической манипуляционной терапии наблюдалась выраженная положительная динамика со стороны «патологических» ЭЭГ-показателей, нормализация паттерна ЭЭГ.

Результаты гормональных исследований. Анализируя результаты первого исследования, мы сравнили полученные данные гормональных концентраций с показателями среднестатистической возрастной нормы, специфической для пола пациента. (Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии. Под ред. Шабалова Н.П. «Специальная литература»., С-Пб. 1996).

У 12% пациентов концентрация ЛГ в плазме крови соответствовала среднестатистической возрастной норме. Остальные 88% пациентов обнаружили

снижение концентрации ЛГ. При определении концентрации ФСГ плазмы крови нормальные показатели отмечались у 52% пациентов. В то время как у 39% было наблюдалось пониженное содержание ФСГ в плазме крови, у 9% - повышенное, а у 39% - сниженные. Концентрация пролактина соответствовала среднестатистической возрастной норме у 30% пациентов, при этом у 46% отмечалась повышенная концентрация, а у 24% - пониженная. Концентрации ТЗ в плазме крови соответствовали среднестатистической возрастной норме у 82% пациентов. У 18% этот показатель оказался снижен. Концентрации Т4 в плазме крови соответствовало среднестатистической возрастной норме у 73% пациентов. У 27% пациентов этот показатель оказался повышен. Нормальные показатели концентраций ТТГ в плазме крови отмечались у 67% пациентов, у остальных 33% они были снижены. У 39% пациентов концентрация кортизола в плазме крови соответствовала среднестатистической возрастной норме. У 40% этот показатель был снижен, у 21% -повышен.

Таблица 6.

Распределение всех пациентов согласно концентрациям гормонов в плазме крови относительно среднестатистической возрастной нормы (количество человек - проценты)

Оценка ЛГ ФСГ Пролакти н Т3 т4 ТТГ Кортизол

Выше нормы 0 3 (9%) 16 (46%) 6(18%) 9 (27%) 0 7(21%)

Норма 4 (12%) 18(52%) 10 (30%) 28 (82%) 25 (73%) 23 (67%) 13(39%)

Ниже нормы 30 (88%) 13 (39%) 8 (24%) 0 0 11 (33%) 14 (40%)

Таким образом, результаты первого обследования больных обеих групп демонстрируют наибольшие отличия от среднестатистической возрастной нормы в уровнях концентраций следующих гормонов: ЛГ, пролактин, кортизол, ФСГ. Уровни гормонов тиреоидного ряда в большинстве случаев не отличались от среднестатистических показателей.

Для статистической проверки однородности двух групп был применен критерий Хи-квадрат (%2), позволяющий определить, являются ли некоторые различия, имеющиеся в определенных концентрациях гормонов в плазме крови у пациентов двух групп существенными (значимыми) или случайными. Доверительная вероятность (критерий значимости р<0,10). В качестве контрольной величины, согласно критерию принималось критическое значении /а2, которое бралось из таблицы с учетом заданного уровня значимости и количества степеней свободы. Статистически значимых различий в показателях концентраций гормонов плазмы крови у детей основной группы и группы сравнения найти не удалось.

Динамику изменений гормональных концентраций в двух группах оценивали двумя статистическими методами: 1) по критерию Хи-квадрат (%2); 2) по коэффициентам вариаций (Си).

Хи-квадрат. Определяли направления изменений гормональных концентраций плазмы крови относительно среднестатистической возрастной нормы для каждого пациента по каждому гормону. Приближение к зоне среднестатистической возрастной

нормы условно считалось «положительной» динамикой, удаление от этой зоны рассматривалось как «отрицательная» динамика. Если при повторном исследовании уровень концентрации рассматриваемого гормона отличался от результата, полученного при первом исследовании менее чем на 10%, то этот показатель расценивался как не изменившийся (отсутствие динамики). В каждой группе, по каждому гормону считалось количество пациентов с «положительной» динамикой, «отрицательной» динамикой и без динамики. Полученные числовые ряды сравнивали по критерию Хи-квадрат.

При определении направления изменения показателей гормональных концентраций относительно среднестатистической возрастной нормы у пациентов основной группы, наибольшая «положительная» динамика отмечалась со стороны ЛГ - 59%. При этом «отрицательная» динамика отмечалась в 27%. В ipyime сравнения эти показатели были соответственно 39% и 39%.

45% пациентов основной группы продемонстрировали приближение уровней концентрации пролактина к среднестатистической норме при втором исследовании. 36% еще более отдалились от среднестатистической возрастной нормы. В группе сравнения эти показатели были соответс твенно 28% и 39%.

Уровни ФСГ плазмы крови основной группе ко второму обследованию приблизились к среднестатистической возрастной норме у 18% пациентов, отдалились у 34%. Для группы сравнения эти показатели составили 13% и 32%; соответственно.

При анализе изменений уровня кортизола выявлено, что у 27% пациентов основной группы повторные показатели приблизились к среднестатистической возрастной норме, 19% - отдалились. В группе сравнения эти показатели были соответственно 31% и 31%.

Гормоны тиреоидной группы практически не менялись в обеих группах.

Согласно критерию Хи-квадрат статистически значимые отличия между динамикой гормональных концентраций плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения отмечались только со стороны ЛГ (рй0,1). В процессе лечения у пациентов основной группы значения концентраций ЛГ плазмы крови достоверно приблизились к среднестатистической возрастной норме больше, чем таковые в группе сравнения.

Коэффициент вариации. Для иллюстрации качественного анализа, мы провели количественную оценку. Сложность такой оценки заключалась в необходимости усреднения параметров по группе пациентов, то есть сравнения разнородных абсолютных показателей гормональных концентраций. Разнородность абсолютных показателей связана с различными нормами, характерными для определенного пола и возраста. Мы использовали коэффициент вариации (Си=а/М-100%), который нивелирует влияние абсолютных величин характеристик, является величиной неименованной и выражается в процентах. Этот коэффициент позволяет оценить вариабельность признака в нормированных границах.

Считали коэффициент вариации концентраций гормонов плазмы крови до и после воздействия для каждого пациента относительно среднестатистической возрастной нормы. После чего считали усредненный коэффициент вариации по группам до, и после воздействия. Усреднение коэффициента по группе производилось

путем вычисления среднего арифметического с учетом весовой функции (вставить формулу и график). Использование данной весовой функции позволило нивелировать влияние на окончательный результат, изменения показателей (гормональных концентраций) находившихся в пределах допуска (зона среднестатистической возрастной нормы). Весовая функция построена таким образом, что переход через границу зоны допуска происходит не скачкообразно, а плавно по гиперболическому закону. Вычисляли отклонение средних коэффициентов вариации по группам во второй серии исследований от первой. Отклонение выражено в процентах от среднего арифметического указанных средних вариационных коэффициентов первой и второй серии исследования. Таким образом, получена вариабельность (изменение) признака в нормированных величинах. Общепринято, вариабельность ниже 10% считать слабой, вариабельность 10-20% - средней, вариабельность более 20% - большой. Анализировали указанную вариабельность для следующих гормонов: ЛГ, пролактин, ФСГ, кортизол. Тиреоидные гормоны не рассматривались, так как не было отмечено их изменений в процессе исследования

Таким образом, в основной группе большая положительная вариабельность отмечается со стороны гормональных концентраций ФСГ и пролактина, средняя со стороны ЛГ. Эти данные указывают на то, что средние численные показатели данных гормональных концентраций в среднем по группе после лечения приближаются к зоне среднестатистической возрастной нормы. В группе сравнения отмечается средняя отрицательная вариабельность со стороны ЛГ, то есть средние численные показатели данного гормона в среднем по группе отдаляются от показателей среднестатистической возрастной нормы.

Таблица 7.

Коэффициент вариации гормональных концентраций плазмы крови по группам (%)

Группа ЛГ Пролактин ФСГ кортизол

Основная 10,6 27,8 25,4 5,8

Сравнения -12,8 0,6 1,6 3,8

В результате исследования гормонального статуса детей, страдающих хроническим пиелонефритом (гипофизарно-надпочечниковые и тиреоидные гормоны), было выявлено:

• среди исследуемых детей обеих групп до начала лечения, наиболее значимо отличались от среднестатистических возрастных норм уровни следующих гормонов: лютеинизирующий гормон, пролактин, кортизол, частично фолликулостимулирующий гормон, в то время как гормоны, регулирующие деятельность щитовидной железы не отличались от среднестатистических возрастных норм;

• лютеинизирующий гормон в подавляющем большинстве случаев оказался ниже возрастной нормы;

• в процессе лечения у больных обеих групп наибольшие изменения наблюдались со стороны лютеинизирующего гормона, пролактина, фолликулостимулирующего гормона, кортизола, то есть тех гормонов,

которые до начала лечения отличались от среднестатистических возрастных норм;

• в процессе лечения у пациентов основной группы значения концентраций лютеинизирующего гормона плазмы крови достоверно приблизились к среднестатистической возрастной норме больше, чем таковые в группе сравнения;

• после проведенного лечения у большинства больных, как основной группы, так и 1руппы сравнения, уровни концентраций лютеинизирующего гормона, пролактина, кортизола дабо стали ближе к среднестатистической возрастной норме, либо не изменились, достоверного различия между группами не выявлено;

• при количественной оценке изменений гормональных концентраций плазмы крови у детей основной группы отмечается большая положительная динамика со стороны концентраций фолликиулостумулирующего гормона и пролактина, средняя со стороны лютеинизирующего гормона;

• при количественной оценке изменений гормональных концентраций плазмы крови у детей группы отмечается средняя отрицательная динамика со стороны концентраций лютеинизирующего гормона.

Таким образом, можно предположить вовлечение гипофизарио-надпочечниковой системы в патогенез хронического пиелонефрита у детей. Отмечается, что в процессе лечения, как стандартного, так и манипуляционного, наблюдалась «положительная» динамика изменений уровней гормонов именно этой системы. При этом изначально нормальные показатели не претерпевают значимых изменений. Эти данные могут косвенно свидетельствовать о физиологичности как стандартного, так и манипуляционного лечения.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом обнаружено сочетанное нарушение цервикальной, интракраниальной и ренальной гемодинамики.

2. При лечении детей с данной патологией методом остеопатической манипуляционной терапии клиническое улучшение сопровождается достоверной нормализацией цервикальной, интракраниальной и ренальной гемодинамики.

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом установлено нарушение биоэлектрической активности головного мозга. При проведении остеопатической манипуляционной терапии наблюдалась выраженная положительная динамика со стороны измененных показателей э лектроэ11 цефалографии.

4. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом выявлены изменения концентраций гормонов гиноталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: лютеинизирующего гормона, пролактина, фоликуллостимулирующего гормона и кортизола. Применение остеопатической манипуляционной терапии

приводит к выраженным изменениям со стороны концентраций фолликулостимулирующего гормона и пролактина в сторону нормализации. 5. При лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом методом манипуляционной остеопатической терапии отмечено значительное улучшение течения заболевания: более быстрое достижение и более длительное сохранение стадии ремиссии, уменьшение степени рефлюкса, уменьшение степени гидронефроза, более мягкое течение стадии обострения и сохранение почечных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплекс терапии вторичного пиелонефрита у детей в возрасте до 10 лет целесообразно включать проведение остеопатической манипуляционной терапии.

2. Предложена схема проведения остеопатической манипуляционной терапии:

Фаза обострения

Первая процедура проводится как можно быстрее. При нарушениях оттока мочи разной этиологии часто бывает необходимость в ежедневных процедурах.

При достижении фазы ремиссии Процедуры ОМТ проводятся: 1-й месяц - 1 раз в неделю, 2-3-й месяцы - 1 раз в 2 недели. В последующем - 1 раз в месяц.

3. Для объективизации мониторинга состояния рекомендовано использовать балльную шкалу оценки, основанную на трех критериях, определяющих тяжесть течения вторичного хронического пиелонефрита:

• степени гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса -основных причин хронического пиелонефрита у детей;

• числе обострений в год;

• клинической картине обострения.

4. Допплерографические показатели цефалыюй и цервикалыюй гемодинамики, ренального кровообращения позволяют получить достоверную информацию об эффективности остеопатической манипуляционной терапии.

5. Регистрация ЭЭГ может быть дополнительным критерием оценки эффективности остеопатической манипуляционной терапии детей с хроническим пиелонефритом.

СПИСОК РАКОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баиров Г.В. Влияние остеопатической мануальной терапии на показатели ЭЭГ у детей с хроническим пиелонефритом / Г.В. Баиров // Актуальные проблемы патофизиологии. Межгор. Конф. молодых ученых. Мат. конф. - СПб.: СПбГМУ, 2000.-С. 19-21.

2. Баиров А.Г. Отдаленные результаты лечения и реабилитации детей с хирургическими заболеваниями мочевыводящих путей / А.Г. Баиров, И.В. Авдеева, Г.В. Баиров // Преемственность в решении актуальных вопросов

хирургии. Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рожд. з.д.н. РФ, проф. П.Н. Напалкова. - СПб.: СПбГМА, 2000. - С. 26-27.

3. Баиров А.Г. Показатели гемодинамики у детей с хирургическими заболеваниями мочевыводящих путей до и после остеопатического маиииулятивного лечения / А.Г. Баиров, H.A. Макеев, Г.В. Баиров // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. Сб. науч. тр., посвящ. ЮО-лстию со дня рожд. з.д.н. РФ, проф. П.Н. Напалкова. - СПб.: СПбГМА, 2000. - С. 27-29.

4. Баиров А.Г. Изменение показателей ЭЭГ у детей с хирургическими заболеваниями мочевыводящей системы / А.Г. Баиров, Г.В. Сидоренко, Г.В. Баиров // Преемственность в решении актуальных вопросов хирург ии. Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рожд. з.д.н. РФ, проф. П.Н. Напалкова. - СПб.: СПбГМА, 2000. -С. 29-30.

5. Баиров А.Г. Остеопатический подход в лечении и реабилитации детей с вторичным хроническим пиелонефритом / А.Г. Баиров, Г.В. Баиров, A.B. Астафьев // Немедикаментозные методы терапии: сб. маг. науч.-практ. конф. -СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2006. - С. 120-121.

6. Баиров А.Г. Динамика показателей электрической активности головного мозга у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в процессе остеопатического лечения / А.Г. Баиров, Г.В. Сидоренко, Г.В. Баиров // Перспективы остеопатической медицины в акушерско-гинекологической, педиатрической и неврологической практике: сб. матер. Международного симпозиума «Osteopathy Open 2007». - СПб.: ООО «Графика», 2007. - С. 113-116

7. Баиров А.Г. Лечение и реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом, отдаленные результаты / А.Г. Баиров, Г.В. Баиров, М.В. Эрман. // Перспективы остеопатической медицины в акушерско-гинекологической, педиатрической и неврологической практике: сб. матер. Международного симпозиума «Osteopathy Open 2007». - СПб.: ООО «Графика», 2007. - С. 64-66.

8. Баиров А.Г. Динамика допплерографических показателей у детей с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне остеопатического лечения / А.Г. Баиров, Г.В. Баиров, A.B. Астафьев // Перспективы остеопатической медицины в акушерско-гинекологической, педиатрической и неврологической практике: сб. матер. Международного симпозиума «Osteopathy Open 2007». - СПб.: ООО «Графика», 2007. - С. 116-121.

9. Баиров Г.В. Преимущества остеопатической манипуляционной терапии при лечении вторичного хронического пиелонефрита у детей / Г.В. Баиров, М.В. Эрман, А.Г. Баиров // Мануальная терапия. - 2007. - Т. 28, № 4 - С. 44-48.

10. Баиров Г.В. Холистический подход к нефро-урологическим проблемам у детей / Г.В. Баиров, А.Г. Баиров // Иятеграция остеопатии в национальный проект «здоровье»: возрастная остеопатия; жидкостно-соединительнотканный аспект: сб. матер. Международного симпозиума «Osteopathy Open 2008». - СПб.: ООО «Графика», 2008. - С. 71-77.

11. Баиров Г.В. Остеопатическое лечение детей с патологией мочевыводящих путей / Г.В. Баиров, М.В. Эрман, A.M. Зайчик // Здравоохранение Таджикистана. - 2008-№4,- С. 71-75.

12.Баиров Г.В. Оценка применения остеопатической манипуляционной терапии при лечении хронического пиелонефрита у детей / Г.В. Баиров, М.В. Эрман, A.M. Зайчик // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. И. Медицина -2008. - Вып. 4.- С. 190-195.

13. Баиров Г.В. Преимущества остеопатического подхода при лечении хронических функциональных висцеральных расстройств у детей на примере пузырно-мочеточникового рефлюкса и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / Г.В. Баиров, A.B. Астафьев, А.Г. Баиров // Актуальные вопросы мануальной терапии 2009: сб. матер. 4-го Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России, М., 2009.-С. 7.

14. Астафьев A.B. Место остеопатической манипуляционной терапии в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / A.B. Астафьев, Г.В. Баиров, А.Г. Баиров, И.Ю. Мельникова, М.А. Кирбятьева, Д.В. Фадеева // Мануальная терапия. - 2009. - Т. 34, № 42. - С. 36-47.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ЛГ - лютеинизирующий гормон ОМТ - остеопатическая манипуляционная терапия ПМЛР - пузырномочеточниковый рефлюкс ТТГ - тиреотропный гормон

УЗДСГИ - ультразвуковое допплеросонографическое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ЭЭГ - электроэнцефалография

Выражаю отдельную благодарность доктору медицинских наук, профессору Альберту Михайловичу Зайчику за неоценимую помощь в работе над диссертацией.

Отпечатано в ООО «АСпринт». Заказ № 233. Тираж 100 экз. Объем 1,5 п.л.

Актуальность проблемы. Немедикаментозные методы лечения находят все более широкое применение в лечебной практике. Возрастает интерес к различным формам мануальной терапии. Имеется множество сообщений, описывающих успешное применение мануальных методик при различных болезненных состояниях [Беляев А.Ф. и соавт., 2008; Йова А.С., 2008; Burchet G. et el., 1984; Korr I. M., 1972]. Чаще всего, речь идет о лечении болезней активно затрагивающих опорно-двигательную систему (разные ортопедические заболевания, травмы, радикулярные синдромы). Имеются публикации, где авторы приводят примеры успешного мануального воздействия при различных висцеральных нарушениях (кардиологические, пульмонарные, нефрологические проблемы) [Астафьев А.В. и соавт., 2008; Веселовская Л.Я., 2008; Евтушенко Л.В., 2008; Малков С.С., Мохов Д.Е., 2008; Fryman V.M. et al., 1992; Di Giovanna E.L., Schiovitz S., 1991; Burchet G. et al., 1984].

Знакомство врачей и физиологов с уже имеющимися научными достижениями в этой области ограничено, в связи с малым количеством публикаций в русскоязычной литературе. Остаются открытыми вопросы физиологии общих изменений в организме при положительном или отрицательном воздействии мануальной терапии. В то же время оценить эффективность лечения висцеральных расстройств крайне трудно, так как анализируется недостаточное количество клинических наблюдений.

Кроме того, учитывая сравнительно малое количество работ, посвященных успешному применению мануальных методик в детской практике, со стороны клинических специалистов часто возникают опасения по поводу применения «новых», «неисследованных» методов в педиатрии.

Среди многих направлений, использующих мануальное лечение, особо выделяется остеопатическое [Абалаева Т.Н. и соавт., 2008; Евтушенко Л.В.,

2008; Левит К. и соавт., 1993; Mac Donald R.S., Bell С.М.; 2001; Abend D.S., 1994; Pringle M., Tyrcman S., 1993; Fryman V.M., et al.,1992; Stiles E., 1981].

Манипуляционная терапия часто подвергалась исследованиям врачами остеопатической профессии и нейрофизиологами в США [Burchet G. et al., 1994; Korr I. M., 1972; Hix E.L., 1970]. Авторы, в основном, исследовали и обсуждали локальные изменения периферической нервной системы, связанные с поражением больного органа, или изменениеу местного кровоснабжения. Однако почти не встречается работ, рассматривающих изменения сразу нескольких регулирующих систем при положительном результате Остеопатической Манипуляционной Терапии.

В настоящее время быстро растет количество врачей, использующих остеопатический подход. Согласно остеопатической концепции, остеопатическим методом можно лечить многие болезни и болезненные состояния (в том числе висцеральные) у людей любого возраста [Мэддик Э., 2008; Барвиченко А.А., 1992; Arbucle В.Е., 1994; Dickey J.L., 1989; Kelso A.F., 1971]. Но не встретились работы, в которых бы комплексно исследовались анализируемые проблемы у детей с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

В связи с этим представило интерес рассмотреть в качестве примера висцеральной патологии вторичный пиелонефрит, часто встречающуюся и хорошо изученную патологию [Игнатова М.С., 1996; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1996; Эрман М.В., 1997], и оценить методы коррекции у больных пиелонефритом.

Цель исследования:

Оценить эффективность применения остеопатии и метода остеопатической манипуляционной коррекции для лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.

Задачи исследования:

1. Определить цервикальные, интракраниальные и ренальные показатели кровообращения, и их динамику у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

2. Определить электроэнцефалографические показатели у детей с вторичным хроническим пиелонефритом и их динамику при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

3. Определить изменения концентраций гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, тиреоидных гормонов в плазме крови у детей с вторичным хроническим пиелонефритом при остеопатической манипуляционной терапии и при стандартном лечении.

4. Провести комплексную сравнительную оценку эффективности остеопатической манипуляционной терапии и классического лечения вторичного хронического пиелонефрита у детей.

Научная новизна

1. В работе предложен метод объективизации оценки течения вторичного хронического пиелонефрита

2. Предложен метод контроля над эффективностью ОМТ, включающий использование электроэнцефалографии (ЭЭГ) головного мозга и ультразвукового допплеросонографического исследования (УЗДСГИ) сосудов шеи и головного мозга

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом, имеющих патологию почек и мочевыводящих путей, выявлены изменения эндокринной и циркуляторной систем, а также сопутствующие изменения биоэлектрических показателей головного мозга.

4. Продемонстрировано целостное влияние ОМТ на детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом.

5. Показана прямая зависимость результатов применения ОМТ, больных вторичным хроническим пиелонефритом, от возраста больного.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют положительно оценить возможности применения остеопатической манипуляциопной терапии при лечении детей с пиелонефритом. Результаты работы помогают понять некоторые механизмы положительного влияния остеопатической манипуляционной терапии на висцеральную патологию. Полученные в ходе исследования данные помогают расширить представления о природе вторичного хронического пиелонефрита у детей, и обосновывают возможность использования остеопатической манипуляционной терапии при лечении детей с данной патологией.

Предложенный в работе метод объективизации оценки пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом позволяет оценить результаты применяемых лечебных мероприятий, а так же использовать его для научных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеопатическая манипуляционная терапия благоприятно влияет на течение вторичного хронического пиелонефрита у детей.

2. Остеопатическая манипуляционная терапия положительно влияет на цервикальные, интракраниальные и ренальные показатели кровообращения у детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

3. Влияние остеопатической манипуляционной терапии па электроэнцефалограмму у детей с пиелонефритом.

4. Влияние остеопатической манипуляционной терапии на гормональный статус детей с вторичным хроническим пиелонефритом.

Внедрение результатов исследования. Все представленные материалы внедрены в работу детской нефрологической службы в Санкт-Петербурге (ГУЗ ДГБ №2 святой Марии Магдалины, ГУЗ СПб КДЦД).

Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах педиатрии Медицинского факультета и Института Остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях различного уровня:, международном симпозиуме «Osteopathy Open 2007»

СПб, 2007); «Osteopathy Open 2008» (СПб, 2008); межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб, 2000); научно-практическая конференция «Немедикаментозные методы терапии» (СПб, 2006); совместном заседании кафедр патологической физиологии и пропедевтики детских болезней СПбГПМА (2009).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Математико-статистическая обработка материала проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации — до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, в обобщении и анализе материала - 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 227 источников, в том числе 99 отечественных и 128 зарубежных. Основной текст диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирован 42 таблицами, 32 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом обнаружено сочетанное нарушение цервикальной, интракраниальной и ренальной гемодинамики.

2. При лечении детей с данной патологией методом остеопатической манипуляционной терапии клиническое улучшение сопровождается достоверной нормализацией цервикальной, интракраниальной и ренальной гемодинамики.

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом установлено нарушение биоэлектрической активности головного мозга. При проведении остеопатической манипуляционной терапии наблюдалась выраженная положительная динамика со стороны измененных показателей электроэнцефалографии.

4. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом выявлены изменения концентраций гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: лютеинизирующего гормона, пролактина, фоликуллостимулирующего гормона и кортизола. Применение остеопатической манипуляционной терапии приводит к выраженным изменениям со стороны концентраций фолликулостимулирующего гормона и пролактина в сторону нормализации.

5. При лечении детей с вторичным хроническим пиелонефритом методом манипуляционной остеопатической терапии отмечено значительное улучшение течения заболевания: более быстрое достижение' и более длительное сохранение стадии ремиссии, уменьшение степени рефлюкса, уменьшение степени гидронефроза, более мягкое течение стадии обострения и сохранение почечных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплекс терапии вторичного пиелонефрита у детей в возрасте до 10 лет целесообразно включать проведение остеопатической манипуляционной терапии.

2. Предложена схема проведения остеопатической манипуляционной терапии:

Фаза обострения

Первая процедура проводится как можно быстрее. При нарушениях оттока мочи разной этиологии часто бывает необходимость в ежедневных процедурах.

При достижении фазы ремиссии Процедуры ОМТ проводятся: 1-й месяц — 1 раз в неделю, 2—3-й месяцы - 1 раз в 2 недели. В последующем — 1 раз в месяц.

3. Для объективизации мониторинга состояния рекомендовано использовать балльную шкалу оценки, основанную на трех критериях, определяющих тяжесть течения вторичного хронического пиелонефрита:

• степени гидронефроза или пузырно-мочеточникового рефлюкса - основных причин хронического пиелонефрита у детей;

• числе обострений в год;

• клинической картине обострения.

4. Допплерографические показатели цефальной и цервикальной гемодинамики, ренального кровообращения позволяют получить достоверную информацию об эффективности остеопатической манипуляционной терапии.

5. Регистрация ЭЭГ может быть дополнительным критерием оценки эффективности остеопатической манипуляционной терапии детей с хроническим пиелонефритом.