Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка метафилактических мероприятий по отдаленным результатам хирургического лечения мочекаменной болезни у детей

(ТА)Я

/Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

"¿Г Г, О'

, I и V ч

- - т

На правах рукописи УДК 616.62-003.7,-955.4 7 989

НУРИЛЛАЕВ Жамшид Ярашевич

Оценка метафилактическнх мероприятий-по отдаленным результатам хирургического лечен и к мочекаменной болезни у детей

14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

ТАШКЕНТ - 1969

Работа выполнена в Самаркандском Государственном Медицинском институте Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Ю, М. Ахмедов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М- №. Эргашев Доктор медндинских наук, профессор Щ. Т. Салимое

Ведущее учреждение: Андижанский Государственный Медицинский институт.

Защита состоится 1999 г. в насов

на заседании Специализированного Совета ДК 087Л0.01 при Ташкентском Педиатрическом Медицинском институте.

Адрес: 700140, г. Ташкент* ул. Д. Абидовой, 223.

С диссертацией можно ознакомиться. в библиотеке Ташкентского Педиатрического Медицинского института.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор С. А. Рахимов

Р?33. бЗб.бЪмз _¿Г/5 Ь,

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в урологии на сегодняшний день больные уроднтиазом составляют* 30 — 40 % всего контингента урологических стационаров (ОЛТиктинский, 19S0; Э.К.Яненко, 1980; А.Ф.Возианоа с созвт., 1984; Д.Л Лрустамсв, 1983; А.Т.Пулатов, 1989; А.М.Нурбердяеа а соазт., 1992; Simon P.P. et al. 1986). Известно, что Узбекистан является эндемическим очагом мочекаменной болезни (Ж.Б.Бекназаров, 1985; А.С.СулаГгаонов, 1992; Ф.Юлдашев, 1998), так как распространенность мочекаменной болезни (MKS) а республике составляет 3,26 человек на 1000 население (Д.Л.Арустамов, 1997).

Сложность проблемы заключается а том, что при данной патологии наиболее часто встречаются тяжелые осложнения {пиелонефрит, гидронефротическая трансформация, хроническая почечная недостаточность) нередко приводящие к инвалидности, а также. ■ к легальному исходу: (М.Г.Тыналнев, 1990; А.Г.Мусаев,1995; А.С.Салсмоз с соавт.,1995; Ю.М.Ахмедоз, I995;Schoppe W., 19S3; Saban I., 1992).

Узловыми вопросами данной проблемы являются высокий процент малоудовлетворительных, результатов хирургического лечения MKS, рецидивное, хамнеобразозание, а такие высокая (1,5—2,2 %) послеоперационная летальность (А. Д.Грачева,'Г.А.Носоза,-1991). - -

Удельный вес неудовлетворительных результатов лечения калысулезного пиелонефрита, в отдалещшм сроке после операции, по данным различных авторов , колеблется от '6,4- до 41,3 %■ (AJE. Соловьев, • 1986; З.С.Кононов с соавт.,1987; Н.М.Поповкин,М.В.Чуя1 ювская, 1991; Romgecret L.,1989), так как непосредственные.к 'особенно отдаленные результаты оперативного лечения МКВ не отвечают требованиям сегодняшнего дня. В результате, рецидивного китнеобразования многим больным в последующем /гроизводнтсяг, нефрэктомия: .Функциональная: способность . единственно оставшейся ггочкя- нельзя счйтат5~\: полноценной, так как резервные возможноста ее весьма ограничены (Л,С.А'сшлов с coaBTi, 1991).

Высокие- показатели. времекноГг нетрудоспособности . взрослых (А.Г.ГорбачезЛ985;А:Д.Грачева, Т.А.Носопа,-, 1991) страдающих МКБ, саидетельстауют о недостаточной, эффективности лечения- этой группы больных emt з детском возрасте:: , , . <

В доступной нам литературе мало освещены вопросы диспансерного наблюдения я реабилитации детей- и' взрослых, ранее оперированных по поводу МКБ, также • отсутствуют сведения об особенностях медико-социальной адаптация больных, страдающих данной патологией.

Вышеперечисленное диктует необходимость исследования состояния- больных, страдающих МКБ, в послеоперационном периоде с учетом клинико-метаболических факторов и социальной адаптации (CA), и на их основа: разработать-, метафилахтические мероприятия, снижающие

Ч -2

■рецидивное камнеобразование, что является актуальной проблемой детской хирургии. ' .

. Цель исследования. Изучение отдаленны;. результатов послеоперационного лечения МКБ, с учетом СА и б..ох!Ш1гческих параметров, а также разработка метафшгзктических мероприятий для предупреждения рецидивного камнеобразовашш и осложнения. Задачи исследования.

1. На основе всестороннего ретроспективного анализа выяснить основную причину рецидивного камнеобразования мочевшодящих путей с учетом клинико-метаболических факторов и социальной адаптации.

2. Изучить, корреляционную зависимость между биохимическими параметрами крови, участвующими в образовании камня у больны к

■ МКБ. . • ' ■ . ■

3- Разработать для больных, оперированных = по поводу МКБ, метафилактаческие мероприятия, включающие медикаментозные, диетические и социальные факторы, для снижения рецидивного камнеобразопаиия и ослол.-некии. 4. Оценить, эффективность метафгаакчияеских мероприятий на основе рецидивов и осложнений заболевания, : а также нормализацией биохимически параметров крови, участвующих в каынеооразовании. Научная новизна. . Изучением отдаленных результатов после оперативного лечения МКБ у детей установлено,' что осложнение в основном наблюдается в периоде -до 10 лет после операции. На основании исследования впервые выявлены следующие закономерности: у здоровых детей между Са-Р, Са~КФ(кислая фосфатаза), Са-МК(моч евая кислота) отмечается средняя корреляция, значения которых резко отличается у больных. Изменение количества Са и МК в отдаленном периоде после лечения имеет экстремальный характер, а изменение концентрации Р -экспонегщиальный.'Доряаок повышения содержания.Са и МК, уменьшение Р, а также повышение активности КФ и ЩФ(щелсчная фосфатаза) по -видам операции следующий: уретеролигото.шм^лиелолктотомия-^нефролктото-мия. На основании биохимических анализов крови разработан критерий .для прогнозирования реикдивных фосфатных - и:. уратных камней. Для предупреждения -рецидивов и осложнений заболевания 'разработаны метафилакттеские мероприятия, включающие медикаментозные, диетические и факторы С А, способствующие нормализации биохимических параметров крови. Эффективность их оценена на основании, рецидивов и , осложнений заболевания, , а также нормализации биохимических параметров -крови. * У *.,,

Практическая ценность работы заключается в том, что для предупреждения рещццширЬвгния МКБ разработаны метафилактнческие

мероприятия и рекомендованы варианты их. использования. Критерии для определения рецидивного камнеобразозания не требуют дополнительных лабораторных исследований, разработаны практические рекомендации для зрачей по использованию метафилактических мерогриятай у детей, оперированных по поводу МКБ.

Основные результата^ яыноснмме на защиту. . -результаты оценки основных причин рецидивного камнеоб-разования мочевыводяших путей с-учетом.'клгаико-метзболнческош фактора п факторов С А;

-изученные корреляционные зависимости. между . биохимическими показателями крози для оценки гарупхенат обмена веществ у обследованных больных" и на оспспанпн этого рекомендованные . критерии для прогнозирования образопаиня ргцидцвшх фосфатных и уратиих камней;

-разработанные мстафилактическ'ие — "глеройр15ятяя^.-- включаюпше медикаментозные, диетические и факторов СА, а также результаты оценки их эффективности. ■ • ; ' ; _

Внедрение результатов -работы.й г;п:п.-т?нсу. -..-:

Разработаны критерий.для ш1отюстироваш:х наличия рецидивных фосфатных и ураткых камней,, а -тайка- ме^фщшттееекие "-мероприятия внедрены в. практику: в отделения"урологии хлшяпш - И "2гСамМИ, .в отделении- детской хйрурпш Самаршидск(?й 'сбла"сТ1{Ьй; Многопрофильной детской больницы» а лфологичсском отделённи Кашгадар^инской областной больницы N 1. ' '. - ; ..

Дппобапия д;;ссгртгт;Ш: •Материшйг* диссертации.'.. доложены и обсуждены ¡и: научной конфвренщт: уроябгоа республики '''Таджикистан ^(Турсуиэаяз, 1994); научной конфер2Г!ап!1Ппсв.'г£де1шой. 100-летшо С.Д.Терновскога (Москва, 3996);научной"конференции посвященной 660-летио Амира Тимура (Самарканд,- 1996); обществе детских хирургов Республики Узбекистан (1999); йа м&хкафедралышх заседаниях СамМИ (13 март, 1999 г.); межкгфедралыгых заседаниях Ташкентского Педиатрического Медицинского Института (29 апрель, 1999 т.) > ' :

ПушщкзщиьПо материалам диссертации опубликовано 5 статей.

Объем и структура ,Д!гссептянн я. Диссертация сострит да введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов, выводов и списка литературы. Диссертация состоит га 140 страниц машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками; Сгясок литературы " состоит ю 298

ИСТОЧНИКОВ. ' .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

- • ■ Работа основана...-на клинических наблюдениях и анализе хирургического вмешательства ¡54 больным, оперированным по поводу МКБ за период 1975-1990 годы на базе кафедры детской хирургия N 1 и изучении отдаленных результатов повторно вызванных 95 больных, обследованных на кафедре хирурлгчеекпх болезней с курсом урологии педиатрического, факультета СамМИ.

Для систематизации и обобщения полученных данных в качестве критерия былл выбраны отдаленные периоды после хирургического лечения. Поэтому больные разделены на 4 группы, т.е. в отдаленном периоде после оперативного лечения до 5 лет (I гр.), от 5 до 10 лет (II гр.)> <0 до 35 лет (III тр.) и от 15 до, 20 лет (IV 'гр.); Контрольную группу составили 20 здоровых лгодей.

. При оперативном. вмешательстве . возраст ретроспективно обследованных 154 больных был-от 1 до 14 лет, го них 99 мальчиков, 55 девочек.- Возраст приглашенных больных на повторное обследование для ; оценки состояния в отдаленном периоде после операции составил от 10 до 30 •лет, из них 44 мужчин, 55 г- женщин. '

Эффективность метафилактических • мероприятии оценена на примере, 20 больных' оперированных; по поводу МКБ в 1993-1995 г., которые находились поя нашим наблюдением до 1999 года. ;

; - С целью, всестороннего решении -намеченных задач диссертации, больше оперированные по поводу МКБ, в отдаленном периоде ;обследонаны всесторонне. С целыо диагностики МКБ у детей, а также оценки результатов лечения использован^ комплекс ; методов : исследования, . включающий общеклинические, лабораторные,, • бактериологические, ультразвуковые, рентгенологические к радисшзтоттые.

У всех болышх до и после операции сделан "анализ мочи и крови. Проводили-биохимические исследования крови (Са, Р, МК, 1СФ.-ЩФ), пробг Зишшцкого, Ннчепоренко." .; -

' ' Биохиъшческие исследования проведены под руководством доцентг кафедры аналитической химии СамГУ, к.х.н. НХМухамадиева.

Клубочковая-.''.фильтрация ■ определена' методом .П.Б.Реберга 1 модификации Е.МЛареева по клиренсу эндогенного креатшнгаа.'. ■ ■ -

Качественный ;состав " камней определен, по методике В|г< (О.Д.Титшсмац 1980). - . . , . ;'

Полученные - данные обрабатывались методом вариационно; стат11стик1ь Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), средне! квадратическое отклонение (Б) и стандартфю ошибку (т). Достоверност полученных" данных оценено. по - -методу.". Стыодента. - Коэффицпен корреляции вычисляли методом наименьших, квадратов. "

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Из 154 обследованных детей с камнями почек (КП) составило 102 (66,2 %), с камнями мочеточников (КМ) - 29 (18,& %), камнями почек и мочеточников (КПиМ) - 23 (15,0 %).

Нами проведен • анализ клинических проявлений и симптомов, послуживших основанием для урологического обследования, в результате которого . был установлен диагноз МКБ. Течение - МКБ у 84 детей наблюдалось в виде болей в животе и пояснице, повышения температуры без видимых причин у 2 больных, дизурические явления отмечались у 11 детей, ^макрогематурия как единственный симптом заболевания отмечался у 8 детей. У некоторых больных отмечалось безсимптомное течение МКБ.

Анализ перенесенных заболеваний ' четен,, страдающих мочекаменной болезнью, показал, что они перенесли заболевания вирусной1 этиологии" в 3,3 раза чаще,: чем заболевания бактериальной этнологии. .Интерпретацией рентгенологических исследований выявлена следующая локализация камней:, камни почек справа;- у 42 и слева в.22 случаях, .одЕозремешш с обоих сторон в-б случаях,-Камни в мочеточниках у 29 больных: из них справа - 20 и слева - 9. Кфалловйдные камни были выявлены у 8 больных: в правой почке - 4, в девой- почке — 3, одновременно в. обеих почках у одного больного; Множественные камни-(2 и более) было выявлено в 23.случаях: справа в 13, слева в 7 почках и з обеих печках у 3 больных. ■ - .' ■- . .'.."• --

Многоместный характер. камней,т.е. а почках н мочеточнике одновременно был.выявлен: справа:в 10. тачках. и_мочеточниках и слева в 1 почках и мочеточниках. Сочетание - многоместного. л множественного расположения камней по данным экскреторной урографлй было выявлено в 7.

В' основном часто встречаются солитарные кймни мочевыводящих путей, которые • составляют более чем -у половины (61,0 %) больных уролитиазом. Несколько реже встречаются. множественные (15,0 %), многоместные (11,0%), коралловидные - 5,2 %, .двухсторонние'- 3,9 %, сочетать множественных и многоместных—3,9%. " ' . . .

Исследования 154

детей с; MKS'.до-; операции показали, что этиологически, значимая бакгериурця имела место у: '42,2 %, Выраженная бактериурия отмечалась у 35 (24,6 %) детей с камнями почек из 96 обследованных, а-у 12 (8,5 %) из 24 больных с КМ « у 13 больных (9,1 %) из 22 обследованных детей с КПиМ.

У 60 5ольныхс-МКБ с этеологшески зтгачимой бактериурией было выявлено 66 штаммов^ из : которых - наибольший - удельный вес in.ieeT семейство знтеробакгернй. Среди них ведущее место занимала Е. coli, которая .выделялась » 37,9 % случаях, граммотрицателъная палочка из рода

Proteus - 31,S %, Pseudomonas auryginosas в 7,8 % . Citrobacter freur.dii-7,6 %, а также грибы щ рода Candida - 3,0 %, гратютрицателъкая палочка из рода Klebsiella 3,0 % наблюдений, a Staphilococcus epidermis и 9 Л

154 больным выполнено 166 оперативных вмешательств Из которых при КП пиелолитотомия произведена 64 больным (справа - 42, слева - 22). пиелолитотомия с шинированием мочеточника у 3, нефролитотомия у 16 больных (справа - 8. слева — 2), у 13 больных пиелолефродитотомш (справа - 6, слева - 7), резекция нижнего полюса почки у одного больного. 29 больным детям с КМ произведена уретеролитоюмия (справа - 20, слева - 9), одному нз шн с последующем произведена иефрзктомия. В группа детей с КПиМ пиелолитотомия, кефро- . и уретеррлитотомиг одновременно выполнено 33 оперативных вмешательств. В связи с полной утратой функции почки нефрэктомия произведена 6 больным.

. .- ■ Л-таблица

Методы оперативного вмешательство больным, с М1СБ

..Название операция . Диагноз Всего

КП ' КМ КПиМ

Пиелолитотомия .. .. 64 ' - 5 69

Пнелолитотомия+шпнированпе ургтера - ■ 3 " - - 3

Нефролитотом!ш ''.'.• 16 - "• - - б 22

Пнелонефролитотомия 13' г - 13

Уретеролитотомия .' - ■.-'-.. : - 29 ' . 11 40

Нефрэктомия .-'..'• ..- : 1 1 7

Резекция нижнего полюса почки. 1 .- - 1

Уретерсшиготомия с нефро-и пиелолитостомпей . II 15

Всего' ■ " ■ ' : . . 102 . 30 1 л ■ J4- : 166

Для оценки эффективности ошрургичзского •. лечения МКБ произведено обследование 95. больных в отдаленном- периоде после операции (до 20 лет). В первой группе с КП обследованы 72 (75,8 %), во второй группе с КМ -.12 (12,6 %)'и в третей группе - 11 больных (11,6 %). При изучении отдаленных результатов обращали •' внимание '. на' частоту обострения пиелонефрита после. операции, количество повторных операций, а также проведения ''метафцяакпш! МКБ: а. также количество и сроки нахождения больных на-стационарном лечении по: поЕоду пиелонефрита. . • - •

При изучешщ ■ кл'йшйсской 'эффективности оперативного лечения уролитиаза,. учитывались клиническая форма уролитназа, сроки и способы хирургической операции, особенности хирургической тактики, выраженность функциональных и морфологических изменений в мочевых путях и почках, а

/

тао':;се наличие их осложнении. В основу оценки эффективности з отдаленном периоде после оперативного лечения МКБ были выбраны два основных критерия: состояние уродшгамики, наличие и выраженность пнелонефрнтаческош процесса.

При оценке эффективности лечения по А.Т.Пулатсву (1990), у 12 больных (19,0 %) отмечались "хорошие" результаты, 29 больных (30,5 %) "удовлетворительно" и 43 больных. (50,5 %) состоя;;;:.: оценено "неудовлетворительно".

Считаем целесообразным оценку состояния больных на оснозе данных хлииико-лабораторных и биохимических исследований. Последнее позволяет шявть причины возникновения и предотвращения болезни, разработать эффективные способы лечения и метафилактических мероприятий.

В свою очередь белок в . мече по сравнению с. контролем, до и послеоперационном периоде был достоверно .выше (до 5 п 5 - 10 летнем периоде Р<0,001; 10,- 15, 15 - 20 летаем периода Р<0,01). Изменение количества общего белка в. моче в отдаленном- периоде имеет экстремальный характер, т.е. до. 5 лет, 5-10 летая* периоде достигает максимум.

Показатель функции кочки - фильтрационная, функция в отдаленном периода после оперативного вмешательства имей' прямую -зависимость, постепенно восстанавливается* Незначительные изменение наблюдаются в реабсорбшюняой- функции в% зависимости от периода» которая постепенно восстанавливается.- Вышеперечисленные результаты-.- показывают, что эффективность оператизмсго-лечения-, следует оценивать по отдаленным результатам после ейеряткшге-го-лотглпл...

Следует , особо подчеркнуть решающую роль социальных механизмов адйпташи*(хаш1ше,.материальные уезезш-й т.д.) па патогенез, осложнение я ргшгдпвнревааие забалегзига. Исхода, ¡в этого для оценки причин возникновения, тгчепш болгзяи ;й их леплшя- больных считаем целесообразным тупеипг биологических, мздлка-социальных г-г медйко-органазашюнных факторов; - - !'

При анализе- полученных данных, из 95 больных- биологический фактор, т.е. со!Г/гсТЕу}Зшиз заболевания, наблюдаясь у. 37 больных (33,3 %), из них анемия у- 7, хронический гастрит у 5, НЦД у 4, метроэндометрит у 4, хронический Ю!п;илггг, у 3, пневмония у 3, днсмгпоре.т у 3, хронический периодонтит у 2, рсвматгпш у 2, язва желудка у 2 больных и у двух больных наблюдались простатит и колят. . "

При анализе меяихо-сошшйных фгктороа было выявлено, что среднее образование имели 45 больных (47,4 %), незаконченное среднее 38 (40,0 %) и 12 больных (12,6 %) имели высшее образование. Материальная

обеспеченность была! удовлетворительной у -64 больных (67,4 %), хорошая у 24.(25,3 %), и низкая у 7 (7,4 %). . '

При анализе медико-организационного фактора было-в: мвлено, что рекомендацня прн вьтиске щ стационара была неквалифицированной у 38,9 % больных, при этом на диспансерном учете не состояли 64,3 % больных. Режим дня соблюдался в 33,7; % случаев и 66,3 % больных режим дня не соблюдали. •

Таким образом, у.больвых с МКБ в послеоперационном периоде факторы СА имеют большое значение, это указывает на то, что для профилактики, лечения .и метафилактшш необходимо учитывать факторы СА. ■ . / . '..•..■.•":•'■ '

Некоторые биохимические пзраметры у больных с МКБ' участвуют в образовании - камня, которые могут - служит - критерием для оценки •метаболических процессов. Поэтому изучению корреляционной зависимости • между этими параметрами , придается большое значение. Нами изучена корреляционная 'зависимость, между ' биохимическими ..параметрами у здоровых и у больных до и в различные .сроки после операции. На рисунке 1 представлены • • результаты оценки взаимосвязи между некоторыми метаболическими параметрами.

О'остроль пдо 5 лет □5-10 лзт □ 10-15 лет Е315-20 ле^

Рис.1 .Коэффшшенткорреляций МК с некоторыми биохимическими

. '■:'■. •' парамерами' '

Из-тлучевных данных■'выяснилось,:чи>"у здоровых детей между та),-ими параметрами, как Са^Р, Са-КФ, Са-МК наблюдается .средняя корреляция, их значения соответственно составляют 0,39, -0,37, - 0,53. При. исследовании е огдаленлом периоде после. лечеыш болезни, полученные , данные резко. отличаются от. контрольной группы. Например, у труппы больных до5 летнего периода после операции составляет Са -Р - 0,51, Са-КФ - 0,24, Са-МК-0,19; а 15 -20 летнем периоде: Са-Р-0,99, Са - КФ -

0,32, Са - МК 0,49. ,Вышготмечениые резкие изменения значений коэффициентов корреляции показывают, что при патологическом процессе нарушается обмен веществ. Последнее дает возможность количественно оценить патологический процесс с точки зрения с .»гена веществ и оценить эффективность метафилахтичесяих мероприятий." С другой стороны изучение вышеперечисленной взаимосвязи в динамике имеет ' теоретическое и практическое значение с точки зрения понимания патологического процесса и разработки научно-обоснованных методов лечебно-профилактических мероприятий. Учитывая го,: что среди, биохимических показателей, участвующих в обмене веществ Са, Р, МК, КФ, • ЩФ непосредственно участвуют в образовании, камня,, для оценки обменных' процессов, в различных периодах основное-, внимание уделено этим параметрам. Полученные данные гтедстазлены в таблице 2.

2-таблица

Зависимость биохимических параметров крови больных от периода после операции (Мдлп)_

Показатель Контроль Отдаленный период после операции (годы)

До 5 . '5- 10' ..' 10 — 15 15-20

Са 2,31 ±0,04. 2,455±0,068. . Р<0,010 ', 2,575+0,072 ?<0.010 ■ /2,544+0,060 • Р<0,010 2,530±0,065 Р<0,010

Р 1,32±0,03 1,270+0,033 Р<0,050 -.. 1,180+0,-031- . Р<0,С01 , . 1, ¡62+0,034 р<о,ооГ 1,170+0,037 Р<0,001

МК 0,34+0,01- 0,376+0,014 Р<0,050 ' 0,416±0,013: Р<0,001 - 0.396+0,012.. . ' Р<0,005" . 0,371+0,009 Р<0.050- '

КФ 0,54+0,02 1,034+0,032-Р<0,001-'.- .0,800+0,027"* : Р<0,001 , 'ч0да±0,029 Р<0,001. - 0,99010,027 р<о,оо;

ЩФ 0,74±0,03 1,036±0,029 РОД) Г , 1.275+0,036- ' Р-0.001 ' 1,217+0,031 Р<0,001 .. ■ 1,374+0,036 Р<0,С01

Примечание: Достоверность различия-(Р) отобспггеяык? контрольной группы

Как видно из данных таблицы- 2, " содержанке метаболических параметров зависит от послеоперационпбга .периода/ Зависимость между содержанием Са и МК. в- крови- и " периодам; теле' операции имеет экстремальный" характер, их колпчестзо 5 — 10 летнем периоде .достигает максимума, а в последующих периодах снижается; изменения содержания Р имеет экспоненциальный характер. Лзмеиения акпгвности ферментов, как и изменения Са, имеет экстремапьнйй харжегерг.' '

■ Для оценки состояния, в послеоперационном периоде, рецидив и ' осложнения заболевания^ большое" значение- имеет "вид операции. Учитывая вышеперечисленное, показатели Са, Р, МК,, КФ, ЩФ изучены у больных в зависимости от вида - операции (уреторолитотомня,

пиелолитстомия и нефролитотомия). На основе полученных данных выявлено, что содержание Са в крови у больных которым произведена нефролитотомия выше, чем у больных которым произведена пиело- пли уретеролитотомкя. Увеличение содержания Са в крови можно располагать в таком порядке: урстеролтотомш—>пиелолитотомия->нефролцтотомия. Экстремальной точкой Са н МК является до 5 лет и 5—J0 летний период. Активности КФ. ЩФ тагасе увеличивается в вышеперечисленном порядке: ургтеролитотом«я-»гшелолитотомия—> нефролитотомия, а зависимость в периодах имеет экстремальный характер. Вышеперечисленные данные дают возможность оценить решцшвирование и осложнение заболевания. Для подтверждения этого, биохимические показатели изучали по оценкам •■эффективности лечения: "хорошо", "удовлетворительно", "неудовлетворительно". Содержание Са у больных, состоя гп/г которых оценено "неудовлетворительно", достоверно выше, чем у больных состояние которых оценено "хорошо" (Р<0,001). По изменению содержания Р в крот можно наблюдать обратную картину, т.е. состояние "кеудоелзтасрктельно" оцененный! больным содержание Р с кропи еостогсрно меньше по сравнению с больными, состояние которых оценено "хорошо" (Р<0,001). Содержание МК в крови у больных, состояние которых оценено "неудовлетворительно" самое высокое, а у больных состояние которых оценено "хорошо" показатели относительно низкие. Активность КФ не зависит от состояния больных. Активность 1ДФ у . больных состояние которых оценено "неудовлетворительно", выше чем у-больных состояние которых оценено "хорошо" (Р<0,005). Характерным является то, что для больных состояние которых оценено "хорошо" наблюдается уменьшение содержания Са и МК в крови и увеличение содержание Р, а также ослабление активности ЩФ.

Исходя кз вышеотмечешшго и учитывая теорию образования осадков, на основе биохимического анализа крови рекомендуем критерий для оценки образования рецидивного фосфатного камня:

Не образуется камень: Образуется камень

[Ca2+]3[P043f > [Ca^HPCVÍ [Ca2+f fPO/f < [Ca2+J3[P0^2

контроль , больной . контроль_больной

Контроль При поступлении До 5 лет 5-10 лет 10-15 лет ,15-20 лет

21,4В±0,23 23,8410,17 23,8610,17 23,7710,18 22,2310,18 22,1710,16

Таким образом, если оценивать по вышеуказанным критериям, у больных в отдаленном периоде после оперативного лечения, до 5 и 5-10 летнем периоде, имеется риск возникновения фосфатного рецидивного

камня, так как в этих периодах значение [Са24]3[Р043~]2 больше, чем в контрольной группе.

Для оценки образования уратного камня критерием является количество МК в крови. Если Ммк<0,405 ммоль/л, МК не выпадает, если Ммк>0,405 ммоль/л, МК выпадает в осадок Если учесть вышеуказанные результаты, тогда для предупреждения образования рецидивного фосфатного и уратного камш, возникает необходимость разработки метафилактических мероприятий, предусматривающих снижение содержания Са и МК в крови, а тагоке не создающих условия для кристаглизашга песка и способствующих растворению солей. Разработка метафилактических мероприятий должна быть направлена на нормализацию нарушенного обмена веществ в организме. При згом проводимые мероприятия должны быть направлены на снижение содержание Са к МК в крови.

Следовательно, у больных с МКБ послеоперационные рецидивные камни и осложнения, оиьясмт.огся тем, что нормализация обменных процессов в организме не наступила. Использование мстзфилактическях мероприятий, способствующих ргвнодеыпэ обменных процессов у Сольных с МКБ в послеоперационном периоде, предотвращает рецидивы и осложнения.

Для нормализации вышеуказанных процессов рекомендовали следующие препараты: аллепуршюл, оротозая кислота,' кокарбоксилаза, АГФ, пирвдоксии, оксид магния, почечный чай и др. Для цормхлизацш; процессоз обмена веществ шяснуга. роль играет диетическое питание. Поэтому, с учетом народной -традиции для метафллактякк включали [¡яциональпые блюда, содержащие мало. Са и МК.

Этиология МКБ, рецид!пзироЕан!1я и осложнения заболевания неразрывно связаны с меднко-ссцналытая! факторами. Это в свою очередь :пособсткует разработке метафилгктических мероприятий, с учетом медико-;ошлшьных условий. 1 '

Для оценки зб-Ьектипзтооти разработан!шх метафилактических геропрнятпй до 1999 года наблюдали 20 больных, которые в 1993 - 1995 ■одах оперированы по поводу МКБ. Из них 10 оперированы по поводу камня почке 1! 10 по поведу камня в мочеточнике. Как показывают результаты, у :их в основном встречается уратный и фосфатный камень. Этим группам ольных до и в различные сроки после оперативного вмешательства'{через 1, , б месяц, а потом в каждые 6 месяцев) проведен полный'курс югинико-збораторных и вспомогательных исследований. Для оценки эффективности репгра'1-ов и диеты, сравнили результаты анализа больных данной труппы, с гзультатамн I группы больных.

Анализ полученных результатов' показали, что белок з моче у >уппы больных после метафилактических мероприятий, достоверно не сличается от здоровых (Р<0,1). Нормализация содержат* креатишша в

моче наблюдались у больных с которыми проведены метафйлактически мероприятия. Содержание мочевых кристаллов в моче при поступлении стационар достоверно выше (Р<0,001) по сравнению с отдаленным: периодами после операции, а после метафилактических мероприятий имеете положительный сдвиг (Р<0,1).

Дневной диурез, при поступление в стационар по поводу МК1 составляет ~ 70 %, пссг «груршческого лечение в разных периода соогветственно составляет- ■ лет - 52 %, 5-10 лет — 73 %, 10 - 15 лет г- 7 %, 15-20 лет ~ 70 %, а .'¿-..л-; проведения метафилактических мероприяти этот показатель составляет - 70,5 %.

Из почечных функций, незначительно.' нарушены его фильтре ционная и реабсорбциоыная функцшг, после проведение-метафилактически мероприятий быстро приблизился-к контрольной-группе.

Наблюдавшиеся до 5, летнего периода из 20 больных у 10 (п отношеишо- к 95 больным - 11,0 %) отмечается неудовлетворитель:. результаты, т;е. образовался рецидивный камень, у б больных (6,5 сл наблюдалось осложнения. Из 20 больных,- которые получали -назначенцу! диету и препараты у 1 (1,1 %)'.образовался рециднзнып камень, у 1 был ' осложнения. - '

У больных с МКБ для определения реццдив'ирозанкя и осло:кке:д ; заболевания существенную .роль играют биохимические анализы - кров! 'которые ' также - служат критерием для оценки, .эффективное! метафилактических ■ ыеропрачтий. С этой точки зре!ш.ч - считае целесообразным -изучение • и оценку взаимосвязи между некоторым биохимическими параметрами -после проведения метафилактичесм. мероприятий..В качестве примера на рисунке 2 приводим-корреляцию межд: МК и биохимическими параметрами.

Как видно из рисунка 2, у больных до метафилактики зависимое" была достоверно выше (Р<0,001), а после-метафилактических мероприятг достоверно приближается к-.здоровым, т.е. коэффициент -корреляции-меж; МК - Са у здоровых - 0,53, и до проведнения мегафилактичесю мероприятий + 0,19, а после проведения метафилактических: мероприяп - 0,48. Коэффициент корреляции между МК - Р.у здоровых, до и пос.1 метафилактики соответственно была 0,04; * 0,05 и 0,05. У МК- КФ-0,12: 0,49; 0,09, а между МК - ЩФ была—0,&3; - 0,22; - 0,58. -

На основаг ш полученных данных можно констатировать, ч-метафилактические мероприятия восстанавливают нарушенное равновесие

заболевания (10,5 % до I, I %), а также по изменению биохимических параметров крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больные в отдаленном периоде после операционного лечения по поводу МКБ. для предупреждения рецидива камня должны находиться под диспансерным наблюдением и необходимо регулярно проверять содержание Са, Р, МК в крови.

2. Для определения вероятности рецидивного образования фосфатного камня рекомендовано использовать [Ca'^fPCVT в качестве критерия и для у ратного камня необходимо пользоваться концентрацией МК.

З.Для метафилактики рецидивного камнеобразокзнпя после оперативного лечения МКБ,'рекомендуем: при гкперурекемин: аллопурипол (до 6 лет - 0,15 г/сутки, старше, б лет - 0,20 г/сутки, 14-21 сутки), сротовая кислота (1 г/сутки, 30 дней), диета - стол N б (ISO дней); при фосфатном камне: оксид магния (0,1-0,2 г/сутки, 30 дней), диета - стол 7в (180 дней). Кроме этого в обоих группах больных: кокпрбокенллза (0,025-0,05 г/сутки, 15-30 дней), А.ТФ (1% 1 ыл/сутеп, 30 дней), витамин В6 (20-30 мг/сутки, 3060 дней), почечный чай, диспансерное.наблюдения (30 -.90 - ISO дней), в зависимости общего состоянии, а при необходимости до . конца лсизнн каждый год. . ■ I

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛтсОБАПВЫХ ПО ТЕМЕ - ДИССЕРТАЦИИ

1. Ж.Я.Нуриллаев. Социальная, адаптпрованность • больных после упрургического лечения мочекаменной оодезш1.//В кн.: Актуальные проблемы хирурпп! детского возраста. -Самарканд, 1996.-'С. 44-46..

2. Ж.Я.Нуриллаев, AiC.Ccaoiro'i, ' Ю.М.Ахмедов; Социальная здаптироват гость больных - с хроническим палькулезным пиелонефритом после оперативного вмешательства. Туппам: Тпобнёг'пшг . замонавий нуаммолари.// Самарканд тиббиёт нисти-тутн 65-йиллигига багишлаиган ёш злпмлар цлмий анжумани штерпашгарц.-'СамарЕанд, 1996. -44-45 бетлар.

3. Ж.Я.Нуриллпел , А.С.Саломов, Ю.М.Ахмедов. Роль сошгальной ¡даптпровапности детей' с хроническим калькулезннм пиелонефритом после юренесенных опрации на. мочевом трасте .//Материалы1 юбилейной конференции посвяшенной 100-летию С.Д.Терковского.-Моск'Еа,1996.-С. 77-78.

4. Ж.Я.Нургьчлаев, А.С.Саломов, Ю.М.Ахмедов.- Т.С.Азимов. Отдаленные результаты с хирургического лечения . калькулезиого нелоиефрнта. /,'Вестник врача обшей практики.-1998.-N 4,— С. 54-56.

5. Ж.Я.Нуриллаев, А.С.Саломов, Ю.М.Ахмедов. Синднт: тош асаллиги бнлан хастапанган беморлар узок утмпш холатшшьт клиник ва иокнмевий тахлилп. //Вестник врача общей практики,- 1999,-N 1,-С.76-78.

Хулоса

Нуркллаев 'Жамщяд Ярашевич.

БОЛАЛАРДА СПЙДШС 'ГОШ КАСАЛЛНГИ БИЛАН /ХАРРОХДШС ДАВОЛАШШШГКЕЧКИ "НАТИЖАЛАРИ АСОСИДА МЕТАФИЛАКТПК ТЛДБНРЛАГШШ БАХ.ОЛАШ

Диссертацияда СТК -ан хасталанган болаларнинг жаррохдик усулида давояангандан кзйинги кечюг давр вапсхаларини ижтимоий адатгацияга боглнк, хрлда ретроспектив 1 тауйш этищ ва бахрлаш, хдмда рецидив тош хрснл булипшни олдщп: • одиш учун метафилактака тадбирларини ишлаб чикдш масалаларпи ечилгак.

. . СТК билая ■ хасталанган беморларнинг жаррохдик нули билан ■ даволаигандац кешшги такдири ни урганищ учун касаллик тарихи урганилгак 154- бемор назорат тарик^сида текщиршага таклиф этилди. Текширшгга 95 та бемор келган булиб, уларда .кяшшко-биокимёвийва ёрдамчи тадкщртлар утказилган. Метафилактака тадбирлар самарадорлцгиш бахрлаш макрадида'. 19934995 шшларда СТК билан. хаеталанио, жаррохдик усулида даволанган 20 нафар бемор 1899 йилгача назоратда булгаи. Олинган натижалариияг хдр тамонлама' тахдилвдан куйидагидар аникдангаи: СТК билая хаеталанио. жаррохдш-с усулида даволантан беморларда касалликнинг к^йталаниши .ва асоратлар колдирииш асосан 10 йилгача тугри келади; куйидаги бопшхдиклар биринли марта апикдашчш: согломларда Са-Р, Са-КФ, Са-СК уртасида урт'ача корреляций; хузатйлиб, уларнинг кяйматларн беморларда кескин фарк, кдладй; Са ва СК микдорларшшнг беморнннг даволангандан кейинги даврига боглик^игн экстремал, Р микдорининг узгариши эса. эксионенциал хдрактерга эта; Фосфатли ва уратли ревдщивли тошлар хреил. булишини крннищ1 биохтшвий тахдали натижаларига кура- бах,олашшшг мезонлари тавсия этилгащ СТК* билан хасталанган беморларда касалликнинг кдйталалиши ва асораглар крлдирилишинн олдинн олшн учун моддалДр алмашинувининг м^тадшшаштиршцга олиб келувчи- метафилактака. тадбирлар (медшеаментоз, пархрзЕа ижтимоий адаптация-омилларини уз ичига олган) ишлаб чикрдган ва уншг самараси касалликнинг кдйталаннши ва асоратлар крлдириши хдмда крнвдпй' биокимёвий. курсаткичларвдаги узгаршцдар нукуаи назаридад бахрланган. Натижада касалларда рецидив 11,0 % дан 1,1 % гача,"асоратлар крлдириш 6,5 %пдан 1,1 % гача камашшш кузатидди.

SUMMARI . "Nurillasv Jamshid Yarashevich

EVALUATION OF METHA FILACTICAL MEASURES UNDER SEPARATED RESULTS OF SURGICAL' TREATMENT OF UR1NO

STONE DISCASE

Methafilactical measures by evaluating later operational treating results in children with the stone-uric .disease in later operational treating period results' evaluation combining with social 'adaptation and retrospectively analyzing relapse for prevention of stone formation'methafilactical measures was offered. *' ■

For the. studying result of operation of,sick-men with stone-uric disease was selected 154 patients invited. 95 patients took part and we 'carried out clinical-biochemical investigation-of therri. For. the estimating . methafilactical measure effectiveness was researched 20 patients till 1999. who operated in period of 19931995. :'. ;

During :fally analyzing results-of treating -we have .received following results: Patien's fell ill with stone-uric and treated, by operation recurrent and complication equal to 10 years; and also following relationship was discovered: In healthy persons-was found C:'.-P, Ca-APh, Ca-UA medium correlation and their quantity has got perceptible differens. Relation: of Ca and UA quantity after treating period external, changing of P quantity is exponential;'Phosphate and urate relapse stone formation's estimation was offered proceed from the biochemical 'analyses of blood. For the- prevention of recurrent and complication of stone-uric disease was offered methafilactical'. measures- bringing finally optimization of metabolism (medicaments, diet and-measures covering social adaptation) was' invented and its effectiveness evaluated by means of studying recurrent and complication as-,veil as.biochemical parameters,.

In the results relapse was decreased from 11,0 % to 1,1 % and complication from 6,5 % to 1,1 %... , '..