Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка клинической эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии

На правах рукописи

□ОЗОВЭЭ^З

КОКОРЕВА Лариса Владимировна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ТУССОГРАФИИ И СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОФОНОБАРОГРАФИИ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Воронеж - 2007

003069923

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Семенкова Галина Григорьевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолии Владимирович

доктор медицинских наук Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2007 года в - часов на

заседании диссертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Автореферат разослан к^У » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

А В Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью и крайне неблагоприятным прогнозом На сегодняшний день распространенность клинически выраженной ХСН среди населения России составляет 5 5% а если принять во внимание пациентов, имеющих бессимптомную дисфункцию левого желудочка, то согласно некоторым оценкам эти показатели приближаются к 12 % (В Ю Мареев, Ю Н Беленков, ФТ Агеев, 2003, А Г Чучалин, А И Вялкова, 2004) В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного числа больных ХСН (Т Millane, G Jackson 2000) Расходы на лечение ХСН составляют 1-2 % всех расходов на здравоохранение При этом большую часть (от 67 % до 70%) занимают расходы, связанные с госпитализациями (Ф Т Агеев, И В Фомин, 2003)

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с характерным симптомокомплексом (одышка, утомляемость, слабость, снижение общей физической активности, сухой кашель, отеки и др ), развивающимся вследствие неадекватной перфузии органов и тканей

Определяющим критерием совокупной оценки состояния пациентов с ХСН и эффективности проводимой терапии является качество жизни (А О Недошивин, Н Н Петрова, Н Б Перепеч, 1999, ЮН Беленков, 1993) Имеется четкая зависимость между выраженностью клинических симптомов сердечной недостаточности и показателями качества жизни Ведущими симптомами по влиянию на качество жизни больных являются одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, кашель У части пациентов с ХСН кашель является основной жалобой, так как значительно ухудшает качество жизни, нарушая сон, обычный режим дня, снижая общую физическую активность, являясь возможным пусковым фактором нарушений сердечного ритма, причиной головных болей, обморочных состояний и др

По данным исследования IMPROVEMENT (2000г) кашель при ХСН по частоте встречаемости симптомов, занимает четвертую позицию, составляя симптомокомплекс критериев диагностики сердечной недостаточности (Т Р Харрисон, 2005) Имеющиеся научные публикации освещают общие сведения о кашле, как о симптоме сердечной недостаточности, отражая патогенетические, клинические аспекты и вопросы дифференциальной диагностики (А В Аверьянов, TJI Пашкова, 1999, ИГ Даниляк, 2001, А А Овчинников, РВ Середин, 2002) Рассматривая ХСН как сложный процесс с вовлечением многих органов и систем, можно предположить, что не все патогенетические механизмы кашля при этом состоянии окончательно изучены Больше оснований полагать, что кашель у больных ХСН обусловлен несколькими причинами одновременно В связи с этим представляется актуальным более детальное исследование кашля > пациентов с ХСН, а его оценка с использованием дополнительных методов исследования - туссографии (ТГ) и спектральной туссофонобарографии (СТФБГ) - позволит объективизировать

кашель как симптом и осуществить контроль эффективности проводимой терапии у данной категории пациентов

В последние годы значительно расширились возможности лечения ХСН Важнейшим аспектом фармакотерапии является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания в целом (Р A Poole-Wilson, 2005, N D Gillespie, 2006) Препараты базисной терапии, используемые для лечения ХСН, имеют серьезные побочные эффекты, что может существенно ограничивать их использование особенно у пациентов пожилого возраста (L Lee, J Horowitz, 2004) Возникает необходимость в использовании фармакологических препаратов с другим механизмом действия, не обладающих отрицательным инотропным эффектом и не влияющих на доставку кислорода к миокарду (В Е Митрохин, 2003) Доказано, что в условиях ХСН в миокарде развиваются многообразные метаболические нарушения, затрагивающие процессы энергообразования, поддержания ионного гомеостаза, индукции апоптоза и другие (Е В Шляхто, Е М Нифонтов, В А Цырлин, 2005) Эти данные открывают новые возможности внедрения средств фармакологической коррекции метаболических расстройств - миокардиальных цитопротекторов Имеются клинические и экспериментальные работы, показывающие возможность использования препаратов данной группы в комплексной терапии ХСН, но эти данные ограничены, и в настоящее время нет убедительных доказательств применения цитопротекторов в лечении ХСН (F D Lewandovski, 2000, Ю Н Беленков, 2004) Цитопротекторами, терапевтическая действенность, которых доказана многочисленными исследованиями, можно считать триметазидин и милдронат (С Lu, 1998, АО Недошивин, 1999, PC Карпов, 2000, ВЗ Ланкин, 2001) В связи с этим представляется важным сравнить эффективность лечения больных ХСН с применением триметазидина и милдроната, как дополнение к базисной терапии, в условиях стационара, работающего в режиме «неотложной помощи»

Цель исследования.

Оценить клиническую эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью с различными формами ИБС, страдающих кашлем, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии

Задачи исследования:

1 Оценить качество жизни у больных ХСН, страдающих кашлем

2 Исследовать и оценить тяжесть кашля у больных ХСН с помощью туссографии

3 Исследовать кашель методом спектральной туссофонобарографии и выявить особенности спектра звука кашля у больных ХСН

4 Сравнить клиническую эффективность применения милдроната и триметазидина при лечении больных ХСН

5 Оценить динамику кашля по данным туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных ХСН в процессе лечения и проследить отдаленные результаты терапии с учетом данных туссографии и спектральной туссофонобарографии

Научная новщна

использованы методы туссографии и спектральной туссофонобарографии для объективной оценки тяжести кашля у больных ХСН,

выявлены особенности спектральных характеристик звука кашля у больных ХСН, которые могут отражать патофизиологические механизмы кашля при сердечной недостаточности, использование объективных методов оценки кашля - туссо~рафии и спектральной туссофонобарографии - позволило предположить и проанализировать другие возможные причины кашля у больных ХСН

Практическая значимость

Проведено комплексное исследование кашля у больных ХСН с использованием методов туссографии и спектральной туссофонобарографии Объективная оценка кашля данными методами позволит оценить тяжесть кашля у данной категории пациентов, оптимизировать подходы к лечению с учетом причинного фактора и сравнить клиническую эффективность проводимой терапии Это приведет к уменьшению финансовых затрат, связанных с ХСН и улучшит качество жизни пациентов Показана клиническая эффективность использования милдроната в комплексной терапии ХСН в суточной дозе 1,0 внутривенно в течение двух недель

Положения, выносимые на защиту.

! Туссография и спектральная туссофонобарография - методы позволяющие объективно оценить тяжесть кашля у больных ХСН

2 Выявленные особенности спектральной туссофонобарографии могут отражать патофизиологические механизмы кашля при ХСН

3 Кашель у больных ХСН может быть обусловлен существованием нескольких причин одновременно, и его объективная оценка позволит осуществить дифференцированный подход к лечению

Внедрение

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического отделения МУЗ ГКБ СМП №1 г Воронежа, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им Н Н Бурденко

Публикации

Основное содержание диссертации изложено автором в 9 работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в том числе 1 патенте РФ на изобретение

Апробация работы

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО - 2000» (Воронеж, 2000), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию БСМП «Скорая медицинская помощь реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), на областном обществе кардиологов в 2005 г, 2006 г, на национальном кардиологическом конгрессе (Москва, 2006 г)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками Список литературы содержит 186 источника, из них 51 отечественных и 135 зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было проведено обследование 260 пациентов (111 мужчин и 149 женщин) с клиническими признаками ХСН III -IY ФК по классификации NYHA на фоне различных форм ИБС, страдающих кашлем

Продолжительность кашля на момент госпитализации в 65% (у 169 человек) случаев составляла более 4 недель

Пациенты были ознакомлены со структурой проводимого исследования, с целями, задачами, а также информированы о проведении необходимых диагностических и лечебных процедур У всех больных было получено информированное письменное согласие на участие Дизайн работы

Для оценки качества жизни проводили анкетирование, используя Лейцестерский опросник по кашлю (Leicester Cough Questionnaire, S S Birring, 2003) Результаты характеризовали количеством баллов, набранных суммарно по трем шкалам шкале физической активности, психологического благополучия и социальной активности (минимальное число баллов - 3,

максимальное - 21) Балльные значения менее 12 свидетельствовали о ■значительном снижении качества жизни больных из-за кашля 120 пациентов (69 женщин (58%) и 51 мужчина (42%), в возрасте от 57 до 74 лет), набравшие менее 12 баллов по резупьтатам анкетирования, были включены в дальнейшее исследование

Критериями исключения являлись курение (в настоящее время и в прошлом), указания в анамнезе на бронхолегочные заболевания и заболевания ЛОР - органов, кашель, индуцированный приемом ингибиторов АПФ, предшествующие (менее 2-х недель назад) воспалительные заболевания дыхательных путей вследствие острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), пациенты с терминальной стадией ХСН, с повышенным риском развития осложнений вследствие застойной сердечной недостаточности на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады II — III степени, а также клинические состояния, сопровождающиеся систолическим давлением ниже 95 мм рт ст и выше 180 мм рт ст и диастолическим - выше 115 мм рт ст, брадикардией менее 48 и тахикардией более 130 ударов в минуту, с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л

Всем больным были проведены необходимые клинико-лабораторные и инструментачьные исследования, включающие сбор анамнеза, физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи, определение глюкозы, электролитов (К+, Na+), мочевины, креатинина, билирубина, уровня общего белка, активности аминотрансфераз, показателей липидного обмена и свертывающей системы крови, запись электрокардиограммы (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям) эхокаркардиография (ЭХО-КГ), с определением ударного объема (УО), минутного объема (МО), фракции выброса (ФВ), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vc, с"1), конечного систолического и диастолического размеров (КСР, КДР), соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения предсердий в систолу (V|/VA), рентгенологическое исследование органов грудной клетки

При постановке диагноза ХСН руководствовались национальными Рекомендациями Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2005)

Оценку тяжести ХСН осуществляли по показателям теста дистанции 6-минутной ходьбы (ТШХ) и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В Ю Мареева (2000)

Субъективную оценку кашля и одышки проводили с помощью визуальных аналоговых шкал (ВАШ)

Для объективной оценки кашля был применен метод туссографии, с использованием туссографа «ИКТ-1», позволяющий мониторировать кашель, путем регистрации кашлевых толчков за 8-и часовой период времени Метод оценивает общее количество кашлевых толчков (ОКТ) и максимальное количество кашлевых толчков (MKT) (В М Провоторов и соавт , 1992)

Для оценки временных и спектральных характеристик звука кашля у испытуемых проводили спектральную туссофонобарографию (Г Г Семенкова и соавт, 2003) Вычисляли средние значения следующих параметров звуков кашля каждого испытуемого Тобщ, Т|, Т2, Тэ, Fmax, F50, F9o, q Исследование кашля проводили неоднократно' до начала терапии, после лечения, в динамике в процессе лечения (по показаниям)

ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате Siemens "Sonoline " G 50, с определением фракции выброса по Simpson

Больные были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести заболевания в три группы две основные и контрольную В первую основную группу вошли 42 пациента, во вторую основную - 41 и в контрольную группу - 37 пациентов Всем больным проводйлась базисная терапия ХСН, включающая назначение ингибиторов АПФ, диуретиков, С-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, сердечных гликозидов (по показаниям) Пациенты группы контроля получали только базисную терапию Больным первой основной группы в комплексное лечение включали милдронат в суточной дозе 1,0 г в виде внутривенных инъекций один раз в сутки, второй группы - предуктал MB (триметазидин) в суточной дозе 70 мг перорально в два приема в течение всего периода госпитализации В период амбулаторного наблюдения пациенты принимали миокардиальные цитопротекторы в течение 4 недель сразу после выписки из стационара и курсами 3 раза в год Продолжительность одного курсового приема составляла 6 недель Милдронат назначался в виде капсул по 500 мг дважды в сутки, предуктал MB в дозе 70 мг в сутки в два приёма Назначение миокардиальных цитопротекторов осуществлялось по принципу очередности первый пациент прлучал милдронат, второй - предуктал MB и т д

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием непараметрических методов Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05 Для расчетов и оформления статистического материала использовали персональный компьютер и статистический пакет STATISTICA 5 for Windows

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Анализ собственных наблюдений показал, что кашель чаще встречался у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (III-IY ФК), и из них 57% (149 больных) были женщины

По результатам анкетирования во всех группах наблюдения самыми минимальными оказались балльные показатели шкалы физического здоровья, что составило для пациентов первой группы - 2,4 (1,1,3,7), второй - 2,3 (1,0,3,8) и группы контроля - 2,5 (1,2,3,8) (Таб Г) Тяжелые проявления сердечной недостаточности сами по себе значительно ограничивают физическое функционирование, а полученные данные свидетельствуют о том, что сопутствующий кашель еще больше угнетает физическую активность

Таблица 1 Результаты исследования качества жизни у больных ХСН, страдающих кашлем

Параметры 1 группа (п=42) 2 группа (п=41) Контрольная группа (п=37)

Шкала психического здоровья 3,2 (1,9,4,5) 3,4 (2,1,4,7) 3,6 (2,5,2)

Шкала социальной активности 3,5 (2,1,4,9) 3,9 (2,3,5,4) 3,7 (2,3,5,1)

Шкала физическою здоровья 2,4 (1,1,3,7) 2,3 (1,0,3,8) 2,5 (1,2,3,8)

Суммарное количество баллов 9,0 (6,4,11,6) 8,8 (6,5,11,1) 8,6 (6,2,11)

Балльная оценка кашля у больных групп наблюдения значительно превышала балльную оценку одышки Наиболее распространенной оценкой кашля для всех трех групп было 7-8 баллов («кашель интенсивный»), а одышки 4-6 баллов («одышка выражена сильно, но можно терпеть», «одышка выражена сильно») Эти данные согласовывались с результатами анкетирования и подтверждали, что кашель может значительно снизить качество жизни

Результаты первого мониторирования кашля туссографией не выявили различий между исследуемыми группами Наблюдалась тесная связь между шкалой кашля и частотой кашля по числу ОКТ (i =0,71) Количество MKT для всех групп не превышало 22 (15,25), тогда как ОКТ почти в 15 раз превалировало над числовыми значениями MKT У пациентов ХСН кашель сухой в виде легкого покашливания, вероятно, поэтому количество MKT, отражающих силу и эффективность кашля, минимально (Таб 2)

Таблица 2 Показатели туссографии в сопоставлении с ВАШ кашля

Группы / Показатель 1 группа (п=42) 2 группа (п=41) контрольная группа <ч=37)

ВАШ кашля, баллы 8,3 (6,5, 9,5) 8,5 (7,2, 9,1) 8,7 (7,5, 9,5)

ОКТ 320 (280, 350) 312 (282, 335) 318 (275, 342)

MKT 18(10,20) 20(12, 24) 22 (15, 25)

Согласно ранее проведенным исследованиям было установлено, что временно-частотные параметры звуков произвольного и непроизвольного кашля не имели значимых различий Были обнаружены различия по половой принадлежности, что можно объяснить участием голосового компонента в происхождении звуков кашля и преобладанием более высоких частот в спектре у женщин (Г Г Семенкова и соавт, 2003) Для анализа параметров звуков кашля больных ХСН были использованы значения ранее разработанной

звуковой модели произвольного кашля здоровых лиц, идентичных по возрасту и полу (группа сравнения п= 110)

Не у всех пациентов с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечался кашель Звуки произвольного и непроизвольного кашля больных ХСН не имели различий по временно-частотным параметрам Анализ параметров спектральной туссофонобарографии выявил общие закономерности При первом исследовании на аналоговой записи звука кашля чаще регистрировались две фазы, отличающиеся по амплитуде и продолжительности 1-я фаза - быстрого открытия голосовой щели, II - я -более продолжительная, соответствующая выходу воздуха из легких, а III - я -фаза закрытия голосовой щели - чаще отсутствовала, что отмечалось у 73% больных (88 человек) Исходно у пациентов всех групп наблюдалась низкая энергия (амплитуда) кашлей, что может быть обусловлено как общей мышечной слабостью, так и слабостью дыхательных мышц, участвующих в акте кашля и, прежде всего, основной дыхательной мышцы - диафрагмы (Рис 1)

Рисунок 1 Аналоговая запись звука кашля больного П , 67 лет, 1-й день наблюдения

Анализ временных параметров не выявил значимых различий в исследуемых группах Отмечалось уменьшение общей продолжительности кашля до 315 (363,267) мс в сопоставлении с группой сравнения, что может быть связано с рестриктивными изменениями в легких из-за сердечной недостаточности Самой продолжительной оказалась вторая фаза кашля Длительность ее в 1,5 раза превышала соответствующие показатели группы сравнения и составила 267 (312,222) мс Удлинение второй фазы кашля возможно обусловлено снижением скорости потока воздуха по дыхательным путям из-за слабости дыхательных мышц (Таб 3)

Анализ частотных параметров СТФБГ - грамм выявлял, что каждая фаза кашля имеет свой пик с соответствующей ему частотой - Р |ТПЧ У пациентов групп наблюдения Р |ТПХ чаще регистрировался в начале первой фазы, тогда как у группы сравнения - в конце первой фазы или чаще в середине третьей фазы Его значения составили не более 600 Гц, и не отмечалось достоверных различий от соответствующих показателей группы сравнения (Рис 2)

Таблица 3. Временные показатели -звуков кашля больных ХСН

ГруПНЫ Т группа 2 группа Контроль*? Пациен- Группа

( п=42) (11=41) пая группа ( п=37) ты с ХСН сравнения

Параметры ИЫУФК бе! (п=110)

проявле-

ний

кашля

(п=35)

м 312 31» 315 310 417

мс (262;362)" (276:360)" (363:267)' (266:354)* (462;372)

ж зт 304 31)6 т 4(№

<271;ЗЗП' (277; 332)' <272;340)' (271:333)" (373;445)

Т|,мс м 50 51 51 5(1 49

(45;55) (46;57) (46;56) (43:57} (41;57)

ж 52 44 5(1 51 49

(48:56) (44;54) (46;54) (4Ч;56) (43;54)

Тз.мс м 257 207 261 261 192

(21)6:308)' (312:222)' (205:317)' (265 ¡317)* (149;235)

ж 244 254 256 248 184

(192:296)" (205;303)' (1991313)" (198:298)' (133;235)

Тз. мс м 165 (137;} 93)

ж 169 (143; 195)

Примечания: * - достоверное различие показателей исследуемых групп от соответствующих

Рисунок 2. СТФБГ-грамНа кашля (Зольного N.. 67 пет I - й день наблюдении.

I 1

Формирований звукового феномена первой фазы обусловлено вибрацией голосовых связок, а их спектр находится в диапазоне частот от 100 до 600 Гц, что и объясняет положение Ь Кашель у больных ХСИ чаще сухой, в виде ((покашливания», поэтому вторая фаза кашля монотонная и представлена множеством осцилляции с минимальной амплитудой во всех областях спектра в диапазоне от 0 до 2000 Гц. Воздушный поток не встречает каких-либо препятствий во время движения по дыхательным путям. Это характерно для сухого кашля (Г.Г. СеменкоЩ, 2004).

Так как не все пациенты с тяжёлой сердечной недостаточностью имеют проявления кашля, то можно предполагать, что порог чувствительности кашлевых рецепторов, активирующихся при застойной сердечной недостаточности у всех пациентов различен. Лрояедённый анализ исследуемых параметров позволяет косвенно судить о патофнзиоогических изменениях, происходящих в бронхолегочной системе при ХСН, независимо от того, есть ли у больного проявления кашля или нет.

К 14-16 дню терапии анализ показателей ШОКС и дистанции ТШХ в группах наблюдения определил достоверную значимость результатов у пациентов, получавших милдронат (Рис. 4 и 5). По данным ЭХО-КГ достоверных изменений исследуемых параметров за время госпитализации выявлено не было. У большинства пациентов исследуемых групп уменьшились проявления одышки и кашля, что подтверждалось показателями ВАШ и данными ТГ (Таб. 4).

Рисунок 4. Динамика ТШХ за период стационарного наблюдения Примечания: *— р^0ч05 достоверное различие показателей осмо&нмх групп от соответствующих показателей контрольной группы, 4 - р<0.05 достоверное различие показателей между основными группами.

Рисунок 5 Динамика IJiOKC за период стационарного наблюдения Примечания: р<0.05 достоверное различие показателей основных групп от соответствующих показателей контрольной группы. 11 - р'41.05 достовернее различие показателей между основными группами.

Повторный анализ аналоговой записи звука кашля определял возрастание амплитуды звуков кашля и в 63 % случаев (у 76 пациентов) регистрировалась [11-я фаза кашля - фаза закрытия голосовой щели, что может свидетельствовать об эффективности кашля (Рис.3).

Таблица 4, Динамика показателей ВАШ одышки, кашля и туссографии за период стационарного наблюдения

Показатель 1 группа (п=42) 2 группа (n=41) Контрольная rpyn«a (n=37)

Дни Наблюдения

l-ir H-ir 1-й 14-ii 1-Й 14-ii

ВАШ одышки, бил .11.1 6,0 (7,5; 4,5) 3,1 (4,3; 1.9} (t,2 (7.9; 4,5) 3,8 (4.9; 2,7) 6,2 (7,5; 4,0) 4,1 (5,2; 3)

ВАШ KÚH1.1H, баллы 8,3 <6,7; 9,5) 3,1 (2,5;4,0)" 8,5 {7,2; 9,1) 4,2 (3,5:5,1)" 8.7 <7,5;9,5) 5,1 Í-U;5,5)

окт 320 (28U;35fl) 30 (21;38)'s 312 (282;335) 44 (31; 62)' 31S (275;342) 64 (43;78)

мкт 18 {10; 20) 21 [17; 23) 20 П2;24> __ 21 (12; 27) 22 (15; 25) 17 (П: 19) J

Примечания; *- р<0.05 достоверное различие показателей основный групп от соответствующих показателей контрольной группы. 1 - р'0,(15 достоверное различие показателей меясл) основными |руннамп.

Рисунок 3. Аналоговая запись звука кашля больного Т., 73 лет на 14 лень наблюдения.

При повторном исследовании параметров СТФБГ отмечалось некоторое увеличение общей продолжительности кашля до 370 (312:428) мс и уменьшение продолжительности второй фазы кашля, что может быть обусловлено разрешением рестркктизных нарушений. Анализ частотны* показателей звуков кашля не обнаружил значимых различий показателей К 5(1, Г дц, q между группами наблюдения.

Оценка трёхмерных спектральных туссофопобпрограмм покрала, что в 50 % случаев Р пшх регистрировалась в третью фазу кашля в диапазоне до 600 Гц (Рис, 4).

В процессе динамического наблюдения к 5 - 7 дню -стационарного лечения у ¡8 пациентов кашель сохранялся. Следуя диагностическому протоколу, а ходе повторного исследования кашля "используемыми методами было определено, что у 5 пациентов возможной причиной кашля явилось использование ингибиторов АПФ.

рисунок 4. СТФЫ' больной Р.. 75 дет на 16 дсш, наблюдений,

■

У 7 пациентов при ФГДС были выявлены признаки рефлюкса желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что могло послужить причиной усиления кашля из-за снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода под действием лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН После назначения антирефлюксной терапии пациенты отмечали уменьшение кашля, что подтверждалось результатами самооценки кашля по ВАШ и данными ТГ

У четверых пациентов при объективном исследовании определялись приходящие признаки бронхиальной обструкции Анализ спектральных туссофонобарограмм выявил особенности в виде увеличения продолжительности второй фазы кашля более 370 мс, появления высокоэнергетических пиков звука во второй фазе на частоте выше 2500 Гц и некоторое снижение q до 0,4 Такие показатели СТФБГ отражают появление препятствия в бронхах на пути воздушного потока Препятствие могло возникнуть за счет отека слизистой оболочки бронхов из-за застойных явлений в бронхолегочной системе, что привело к повышению чувствительности стенок бронхов к бронхоконстрикторным влияниям вегетативной нервной системы Раздражение дыхательных путей под действием фармакологических веществ, приводит к высвобождению медиаторов воспаления и сокращению гладких мышц бронхов, что и вызывает усиление бронхоспазма В данной клинической ситуации "раздражителем" могло послужить использование неселективных Ь-блокаторов, назначаемых для базисной терапии ХСН Все четверо пациентов принимали карведилол

Возобновления кашля за последующие три месяца наблюдения не отмечалось ни в одной из групп За последующий период проявления кашля имели место у 4 пациентов первой группы 8 пациентов второй группы и 7 -группы контроля При детальном выяснении анамнеза у 4 пациентов была установлена четкая связь с перенесенной вирусной инфекцией У остальных пациентов возобновление кашля было связано с дестабилизацией состояния и усилением симптомов ХСН

По данным ТГ количество MKT существенно не менялись, что наблюдалось во всех группах, а числовые значения ОКТ приближались к значениям MKT Из общего числа ОКТ большую часть составляли MKT, характеризующие силу кашля Это может отражать эффективность кашля у больных ХСН, что необходимо для нормального поддержания трахеобронхиального клиренса, являющегося одним из важнейших механизмов очищения дыхательных путей

По данным СТФБГ при повторном исследовании временные показатели каждой из фаз не претерпевали существенных изменений Анализ частотных параметров выявлял незначительную тенденцию к увеличению значений F щ, F «о и q, но достоверно значимых различий данных показателей между исследуемыми группами в процессе дальнейшего наблюдения выявлено не было

Показатели повторного анкетирования определяли улучшение качества жизни, связанное с кашлем у больных всех групп, что отразилось в достоверно

значимом возрастании числа баллов по всем составляющим По шкалам социальной активности и психического здоровья достоверных межгрупповых различий выявлено не было, а балльные значения шкалы физического здоровья были достоверно выше у пациентов первой группы (Таб 5)

Таблица 5 Результаты повторного исследования качества жизни у больных ХСН

Параметры Период наблюдения с момента госпитализации 1 1руппа (п=42) 2 группа (п=41) Контрольная группа (п=37)

Шкала психического здоровья До лечения 3,2(1,9,4,5) 3,4(2,4,8) 3,6(2,5,2)

Через 2 недели 5,6(4,2,7)* 5,4(4,2,6,6)* 5,1(3,8,6,4)*

Через 2 месяца 6,3(4,8,7,8)* 5,9(4,8;7)* 5,7(4,5,6,9)*

Шкала социальной активности До лечения 3,5(2,1,4,9) 3,8(2,2,5,4) 3,7(2,3,5,1)

Через 2 недели 4,9(3,6,6,2)* 5,2(4,6,4)* 4,7(3,4,6)"

Чере) 2 метиа 5,5(4,4,6,6)* 5,4(4,6,8)* 5,1(3,7,6,5)*

Шкала физического здоровья До лечения 2,4(1,1,3,7) 2,3(1,0,3,8) 2,5(1,2,3,8)

Чере) 2 непели 5,8(4,3,7,3)*" 4,7(3,4,6)* 4,6(3,1,6,1)*

Черев 2 месяца 7,9(6,5,9,3)-" 6,4(5,2,7,6)* 6,2(4,8,7,6)*

Суммарное количество баллов До лечения 9,0(6,4,11,6) 8,8(6,5,11,1) 8,6(6,2,11)

Через 2 недели 16,6(14,5,18,7)*" 15,2(12,7;17,7)* 14,6(12,3,16,9)*

Через 2 месяца 193(17,21,6)*" 17,7(15,6,19,8)* 17,1(14,9,19,3)*

Примечания * - достоверное различие результатов в сравнении с показателями до лечения при р<0,05, * - достоверное различие показателей первой группы от соответствующих показателей второй и контрольной групп при р<0,05

Оценка курсового приема цитопротекторов на клиническое течение ХСН проводилась у 110 пациентов Благоприятное влияние терапии проявлялось достоверным увеличением переносимости физических нагрузок, что отразилось на показателях ТШХ (Таб 6) Пациенты первой основной группы демонстрировали сохранение более высокой толерантности к физической нагрузке, чем в других группах Сравнительный анализ показателей ШОКС определил статистическую значимость различий в пользу первой группы По данным ЭХО-КГ динамика показателей насосной и сократительной функции сердца отмечалась во всех группах наблюдения в виде тенденции к возрастанию УО, МО, ФВ Сравнение данных параметров показало улучшение систолической функции ЛЖ у пациентов первой группы (Таб 7)

Таблица 6 Динамика исследуемых показателей за период амбулаторного наблюдения

Группы/ Плрлме тры 1 группа (п =42) 2 грл пиа (п=41) Контрольная группа (п =37)

Период наблюдения с момента госпита ииацип

Через 2 недели Через 2 месяца Через 2 недели Через 2 месяца Через 2 недели Через 2 месяца

ТШХ, м 319 (283,355) 421 (397,445)^ 278 (240,316) 361 (329,393)* 259 (220,298) 329 (300,358)

ВАШ одышки, баллы 3,1 (1,9,43) 1,3 (0,5,2,1)»' 3,8 (2,7,4,9) 2,7 (1,5,3,9) 4,1 (3,5,2) 2,9 (1,7,4,1)

ШОКС, 6.1 Т1Ы 5,7 (5,1,6,3) 4,1 (3,5,4,7)*'® <1,4 (5,9,6,9) 5,2 (4,5,5,9) 7,1 (6,8,7,4) 5,7 (5,1,6,3)

Примечания р<0 05 достоверное различие поклзагепеи основных групп от соответствующих показателей контрольной группы 4 - р<0 05 достоверное рамичие показателей между основными группами

Таблица 7 Динамика исследуемых показателей ЭХО- КГ

Группы/ 1 группа (п =42) 2 группа (п =41) Контрольная группа (п =37)

Пара- Период наблюдения с момента госпитализации

метры 1 день Через 2 месяца 1 день Через 2 месяца 1 день Через 2 месяца

ФВ, % 44,9 47,8 45,3 46,7 45,5 46,5

(44,1,45,7) (47,1,48,5)"* (44,4,46,2) (45,9,47,5) (44,7,46,3) (45,9,47,1)

Ус, с ' 0,71 0,83 0,72 0,81 0,74 0,79

(0,51,0,91) (0,62,1,02) (0,57,0,87) (0,67,0,95) (0,59,0,83) (0,61,1,03)

УО, мл 63,2 67,9 64,4 68,2 64,5 67,1

(45,5,76,9) (55,3,79,9) (48,9,77,8) (56,9,79,5)* (49,3,79,7) (55,6,78,6)

МО, л/ 4,25 4,67 4,30 4,65 4,28 4,42

М1Ш (2,85,5,65) (3,75,5,59)" (3,0,5,6) (3,55,5,75)* (2,78,5,78) (3,44,5,4)

КСР, 4,66 4,62 4,56 4,55 4,71 4,68

см (4,4,4,92) (4,38,4,85) (4,28,4,94) (4,25,4,87) (4,33,4,99) (4,31,4,93)

КДР, 6,11 6,10 5,94 5,91 6,21 6,22

см (5,88,6,34) (5,86,6,31) (5,79,6,40) (5,80,6,39) (5,81,6,41) (5,79,639)

0,75 0,76 0,72 0,72 0,76 0,75

(0,69,0,77) (0,70,0,79) (0,67,0,75) (0,68,0,75) (0,71,0,78) (0,69,0,77)

Примечания р<0 05 достоверное разпичие показатели основных [р\пп от соответствующих показатели контрольной группы 1 - р~0 05 юстовсрнос рашичие показателей меж IV основными гр\ппами

Отдаленные результаты лечения были изучены у 53 пациентов с ХСН Учитывались следующие критерии частота летальных исходов оценка показателей ШОКС и дистанции ТШХ во время осуществления контрольных визитов, необходимость в дополнительных визитах (ввиду ухудшения в

самочувствии), частота повторных госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН

За весь период наблюдения умерло 6 пациентов Самые высокие показатели повторных госпитализаций были в группе контроля и составили 22, для второй основной группы - 19 и для первой группы, пациенты которой получали милдронат— 16

Большая часть больных, кому были назначены повторные консультации, были госпитализированы из-за возобновления или усиления симптомов ХСН При оценке функционального статуса по данным ШОКС и дистанции ТШХ пациенты первой основной группы демонстрировали более продолжительное сохранение показателей, соответствующих [1 ФК сердечной недостаточности

Таким образом, результаты проведенного исследования показали необходимость объективизации кашля у пациентов с ХСН, что помогло осуществить контроль проводимой терапии Анализ сравнительной оценки клинической эффективности миокардиальных цитопротекторов опредемил, что у группы пациентов, получавших милдронат, отмечалось достоверное улучшение исследуемых показателей, что выразилось в уменьшении числа повторных госпитализаций, улучшении переносимости физических нагрузок по данным ТШХ и более продолжительным периодом стабилизации ФК сердечной недостаточности

Выводы

1 Кашель отмечается у 25 % пациентов с тяжелыми проявлениями хронической сердечной недостаточности и значительно ухудшает качество жизни пациентов

2 Наблюдалась тесная связь между показателями самооценки кашля по ВАШ и частотой кашля по данным туссографии (г = 0,71) Мониторирование кашля позволило объективизировать кашель как симптом и оценить его тяжесть

3 Анализ спектральных туссофонобарограмм звуков кашля больных ХСН выявил следующие особенности относительно низкая энергия кашля (амплитуды), наличие двух фаз (открытие голосовой щели и выход воздуха из легких), уменьшение общей продолжительности кашля (Т „<-„„) Выявленные особенности могут отражать патофизиологические изменения в легких при ХСН

4 Сравнительная оценка применения триметазидина и милдроната в комплексной терапии ХСН показала клиническую эффективность милдроната, о чем свидетельствует достоверное улучшение исследуемых параметров

5 Применение методов туссографии и спектральной туссофонобарографии позволило оценить динамику кашля у больных ХСН в процессе лечения с учетом существования других возможных причин

Практические рекомендации

1 У пациентов с ХСН, имеющих проявления кашля необходимо проводить анкетирование для оценки качества жизни, так как кашель негативно влияет на различные аспекты жизнедеятельности

2 Рассматривая ХСН, как сложный процесс, необходимо анализировать вероятность существования других возможных причин кашля у больных ХСН, придерживаясь принципов системного клинического подхода

3 Для оценки тяжести кашля целесобразно проведение мониторирования, используя туссографию, что позволит объективизировать кашель, как симптом

4 Исследование параметров спектральной туссофонобарографии необходимо проводить в динамике в процессе лечения, что косвенно позволит судить об обратимоси рестриктивных нарушений в бронхолегочной системе

5 Применение милдроната (в суточной дозе 1,0 г внутривенно) в комплексной терапии больных ХСН позволит повысить эффективность лечения

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Семенкова Г Г Клиническая эффективность лечения больных ИБС и ХСН с применением милдроната/ Г Г Семенкова, Л В Кокорева// Современные направления теоретической и практической медицины сб материалов межрег науч - практ конф молодых ученых с междунар участием - Воронеж, 2005 - С 27-29

2 Кокорева Л В К вопросу о диагностике и лечении больных ХСН/ Л В Кокорева// Современное состояние и перспективы развития медицины сб материалов межрег науч - практ конф - Воронеж, 2006 - С 24-27

3 Семенкова Г Г Клиническая эффективность лечения больных ХСН с использованием миокардиальных цитопртекторов/ Г Г Семенкова, Л В Кокорева// Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб материалов межрег науч - практ конф, посвященной 20-летию БСМП -Воронеж, 2006 - С 109

4 Семенкова Г Г Сравнительная оценка эффективности лечения больных ХСН с применением милдроната и предуктала МВ/ Г Г Семенкова, Л В Кокорева// Нац Российский кардиологический конгресс сб тез докл кардиоваскулярная терапия и профилактика - М, 2006 - Т 5 - №6 (приложение) - С 334

5 Семенкова Г Г Сравнительная эффективность лечения больных ХСН с применением миокардиальных цитопротекторов/ Г Г Семенкова, Л В Кокорева// Российский кардиологический журнал - 2007 - №1 (63) - С 3540

6 Кокорева Л В К вопросу о диагностике и оценке кашля у больных ХСН/ Л В Кокорева, Г Г Семенкова// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2006 - № 25

(http //www vsma ас iu/publ/vestmk/vest/025/0025_2 html#33)

7 Кокорева Л В Исследование кашля у больных ХСН с применением метода спектральной туссофонобарографии/ Л В Кокорева, Г Г Семенкова// Журнал теоретической и практической медицины - 2006 - Т 4, Л"» 3 - С 317 -320

8 Семенкова Г Г Отдаленные результаты лечения больных ХСН с применением миокардиальных цитопротекторов/ Г Г Семенкова, Л В Кокорева// Системный анализ и управление в биомедицинских системах -2006 - Т 5, № 4 - С 676-678

Патенты

1 Пат 2254054 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/08 Способ диагностики нарушения бронхиальной проходимости / Г Г Семенкова, В М Провоторов, В В Сычев, ГО А Лозинская, Л В Кокорева, № 2002133714/14, заявл 15 12 2002, опубл 20 06 2005, Бюл №17

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПФ- ангиотензин превращающий фермент

ВАШ — визуальная аналоглвая шкала

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

МО - минутный объем

MKT - максимальные кашлевые толчки

ОКТ - общие кашлевые толчки

СТФБГ - спектральная туссофонобарография

ТГ - туссография

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

Хк5ш - общая продолжительность звука кашля

Т| - продолжительность первой фазы кашля

Ti - продотжительность второй фазы кашля

Ti - продолжительность третьей фазы кашля

F,iu\ - частота максимальной энергии звука кашля

F5u~ срединная частота, на которую приходится 90 % энергии зв>ка кашля

Fi)« ~ частота, на которую приходится 90 % энергии звука кашля

q - коэффициент распределения энергии звука кашля по спектру

Ve, с"1 - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

(V,/VA) - соотношение максимальных скоростей раннего диастолического

наполнения и наполнения предсердий в систолу

Формат 60x84 Vie Уел печ л 1,1. Тираж 80 экз Заказ 688

Издательско-полиграфический цешр Воронежского государственного университета 394000, г Воронеж, пл им Ленина, 10 Тел (факс)+7(4732) 598-026 httpi/www ррс vsu ni, e-mail pp_center@typ vsu ru

Отпечатано в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета 394000, Воронеж, ул Пушкинская, 3

Актуальность исследования;

Хроническая сердечная: недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется- широкой распространённостью и крайне неблагоприятным прогнозом.

На сегодняшний день распространённость, клинически выраженной ХСН среди населения России составляет 5,5%, а если принять во внимание пациентов,, имеющих бессимптомную* дисфункцию* левого желудочка, то согласно некоторым, оценкам эти показатели приближаются, к 12 % (В.Ю: Мареев, IO.H. Беленков, Ф.Т. Агеев; 2003; A.F. Чучалин; А.И. Вялкова, 2004): В? развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного' количества больных; ХСН (Т. Millane, G. Jackson, 2000):. Расходы; на лечение ХСН составляют 1-2 % всех расходов? на здравоохранение. При этом большую' часть (от 67% до 70%) занимают расходы, связанные.с госпитализациями (Ф;Т. Агеев, И.В. Фомин, 2003);

С современных клинических позиций ХСН представляет- собош заболевание: с характерным; симптомокомплексом (одышка;. утомляемость, слабость, снижение общей физической, активности; сухой кашель, отёки и др.), развивающимся? вследствие неадекватной перфузии органов и тканей. Определяющим критерием совокупной оценки состояния пациентов? ХСН и эффективности проводимой терапии является качество жизни- (Ю.Н. Беленков, 1993; А О. Недошивин, Н.Н. Петрова, Н.Б. Перепеч, 1999). Имеется чёткая зависимость между выраженностью; клинических симптомов сердечной недостаточности и показателями качества жизни. Ведущими симптомами по влиянию на качество жизни больных являются: одышка, общая;слабость, быстрая утомляемость, кашель.

У части пациентов с ХСН кашель является; основной жалобой; так как значительно ухудшает качество жизни, нарушая сон, обычный режим; дня, снижая общую физическую активность,, являясь, возможным пусковым фактором нарушений сердечного ритма, причиной головных болей,; обморочных состояний и др.

По данным исследования IMPROVEMENT (2000г) кашель.при ХСН по частоте встречаемости симптомов, занимает четвёртую позицию, составляя симптомокомплекс критериев диагностики сердечной недостаточности (Т.Р: Харрисон, 2005). Имеющиеся научные публикации освещают общие сведения о кашле, как о симптоме сердечной недостаточности, отражая патогенетические, клинические аспекты и вопросы дифференциальной диагностики (А.В. Аверьянов, Т.Д. Пашкова, 1999; И.Г. Даниляк, 2001; А.А. Овчинников, Р.В. Середин, 2002). Рассматривая ХСН как сложный многогранный процесс с вовлечением' многих органов и систем, можно предположить, что не все патогенетические механизмы кашля при этом состоянии окончательно изучены. Больше оснований полагать, что кашель у больных ХСН обусловлен несколькими причинами одновременно; . •• •

В связи- с этим представляется актуальным более детальное исследование кашля у больных ХСН, а его оценка с использованием дополнительных методов исследования - туссографии; (ТГ) и спектральной туссофонобарографии (СТФБГ) — позволит объективизировать кашель как симптом и осуществить контроль эффективности проводимой терапии у данной категории пациентов.

В последние годы значительно расширились возможности лечения ХСН. Важнейшим аспектом фармакотерапии является значимое повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания в целом (продление продолжительности жизни) (Р.А. Poole-Wilson, 2005; N.D. Gillespie, 2006). Препараты базисной терапии, используемые для лечения ХСН, имеют серьёзные побочные эффекты, что во многом существенно ограничивает их использование, особенно у пациентов пожилого возраста (L. Lee, J. Horowitz, 2004). Возникает необходимость в использовании фармакологических препаратов с другим механизмом действия:,, не обладающих отрицательным: инотропным и хронотропным эффектом и не влияющих на доставку кислорода к миокарду (В:Е. Митрохин, 2003).

Доказано ^ что в условиях ХСН в миокарде развиваются; многообразные метаболические нарушения, затрагивающие процессы энергообразования- поддержания ионного гомеостаза, индукции апоптоза и другие (Е.В. Шляхто, Е.М. Нифонтов, В:А. Цырлин, 2005). Эти данные открывают новые: возможности внедрения? средств фармакологической коррекции метаболических расстройств - миокардиальных цитопротекторов.

Имеются клинические: ш экспериментальные работы, показывающие возможность использования препаратов данной группы в комплексной терапии ХСН, но эти данные ограничены, и в настоящее время* нет убедительных доказательств применения цитопротекторов в лечении ХСН (E.D;-Lewandbvski' 2000; ЮЖ Бёленков; 2004).

Одновременно идёт пересмотр перечня препаратов, которые могут рассматриваться в качестве цитопротекторов. Кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин, фосфокреатин исключены из лекарственных формуляров в виду недоказанной клинической эффективности (В'.Е. Митрохин, 2003). Цитопротекторами, терапевтическая действенность которых доказана, многочисленными исследованиями., можно считать, триметазидин. и милдронат. (С. Lu, Р; Dabrowski, G. Fracasso, 1998; А.О. Недошивин, А.Э. Кутузова, Н.Б. Перепеч, 1999; Р.С. Карпов, О.А. Кошельская, А.В. Врублевский, 2000; В.З. Ланкин, А.К. Тихадзе, Е.А. Жарова; 2001).

В связи, с этим представляется важным сравнить эффективность лечения пациентов ХСН с применением триметазидина и милдроната; как дополнение; к. базисной терапии, в условиях стационара, работающего в режиме «неотлолшошпомощи».

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью с различными формами ИБС, страдающих кашлем, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии.

Задачи исследования

1. Оценить качество жизни у больных ХСН, страдающих кашлем.

2. Исследовать и оценить тяжесть кашля у больных ХСН с помощью туссографии.

3. Исследовать кашель методом спектральной туссофонобарографии и выявить особенности спектра звука кашля у больных ХСН.

4. Сравнить клиническую эффективность применения; милдроната и триметазидина при лечении больных ХСН.

5. Оценить динамику кашля по данным туссографии и спектральной туссофонобарографии у больных, ХСН в процессе лечения и проследить отдалённые результаты терапии с учетом данных туссографии и спектральной туссофонобарографии.

Научная новизна использованы методы туссографии и спектральной туссофонобарографии для объективной оценки тяжести кашля у больных ХСН; выявлены особенности спектральных характеристик звука кашля у больных ХСН, отражающие патофизиологические механизмы кашля при сердечной недостаточности; использование объективных методов оценки кашля -туссографии и спектральной туссофонобарографии позволило предположить и проанализировать возможные причины кашля у больных ХСН.

Другие

Положения, выносимые на защиту

Туссография и спектральная туссофонобарография — методы позволяющие объективно оценить тяжесть кашля у больных ХСН.

Выявленные особенности спектральной туссофонобарографии могут отражать патофизиологические механизмы кашля при ХСН.

Кашель у больных ХСН может быть обусловлен существованием нескольких причин одновременно и его объективная оценка позволит осуществить дифференцированный подход к лечению.

Практическая значимость

Проведено комплексное исследование кашля у больных ХСН с использованием методов. туссографии и спектральной туссофонобарографии. Объективная оценка кашля данными методами позволит оценить тяжесть кашля у данной категории пациентов, оптимизировать подходы к лечению с учётом причинного фактора и сравнить клиническую эффективность проводимой терапии. Это приведёт к уменьшению финансовых затрат, связанных с ХСН и улучшит качество жизни пациентов. Показана клиническая эффективность использования милдроната в комплексной терапии ХСН в суточной дозе 1,0 внутривенно в течение двух недель.

Внедрение в клиническую практику

Результаты настоящего исследования апробированы и внедрены в работу кардиологического отделения № 1 МУЗ ГКБ СМП №1 г. Воронежа. Методика оценки кашля с применением туссографии и спектральной туссофонобарографии у пациентов ХСН внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии BFMA им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

Основное содержание диссертации изложено в 9 работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в томчисле 1 патенте РФ на изобретение.

Апробация работы;

Основные положения^ и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО - 2000» (Воронеж, 2000), на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Современные направления теоретической и; практической медицины» (Воронеж, 2005), на научно-практической; конференции, посвященной 20-летию БСМП «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), на областном обществе кардиологов в 2005 г., 2006 г., на национальном кардиологическом конгрессе (Москва, 2006 г).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 146 страницах,, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов

выводы

1. Кашель отмечается у 25 % пациентов с тяжёлыми проявлениями хронической сердечной недостаточности и значительно ухудшает качество жизни пациентов.

2. Наблюдалась тесная связь между показателями самооценки кашля по ВАШ и частотой кашля по данным туссографии (г — 0;71). Мониторирование кашля позволило объективизировать кашель, как симптом и оценить его .тяжесть.

3. Анализ спектральных туссофонобарограмм звуков' кашля больных ХСН выявил следующие особенности: относительно низкая энергия кашля (амплитуды), наличие двух фаз (открытие голосовой щели и выход воздуха из лёгких), уменьшение общей продолжительности кашля (Т общ.). Выявленные особенности могут отражать патофизиологические изменения в лёгких при ХСН.

4. Сравнительная оценка применения триметазидина и милдроната в комплексной терапии ХСН показала клиническую эффективность милдроната, о чём свидетельствует достоверное улучшение исследуемых параметров.

5. Применение методов туссографии и спектральной туссофонобарографии позволило оценить динамику кашля у больных ХСН в процессе лечения с учётом существования других возможных причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ХСН, имеющих проявления кашля необходимо проводить анкетирование для оценки качества жизни, так как кашель негативно влияет на различные аспекты жизнедеятельности.

2. Рассматривая ХСН, как сложный процесс, необходимо анализировать вероятность существования других возможных причин кашля у больных ХСН, придерживаясь принципов системного клинического подхода.

3. Для оценки тяжести кашля целесобразно проведение мониторирования, используя туссографию, что позволит объективизировать кашель, как симптом.

4. Исследование параметров спектральной туссофонобарографии необходимо проводить в динамике в процессе лечения, что косвенно позволит судить об обратимоси рестриктивных нарушений в бронхолёгочной системе.

5. Применение милдроната (в суточной дозе 1,0 г внутривенно) в комплексной терапии больных ХСН позволит повысить эффективность лечения.