Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-диагностическое значение метода спектральной туссографии у больных с бронхолегочной патологией

На правах рукописи УДК 616.24-008.41-073-071

РГБ ОД

ЛИТВИНОВ Евгений Викторович 2 7 ОКТ 1 93

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА СПЕКТРАЛЬНОЙ ТУССОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 1999

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель. д-р мед. наук, проф. Провоторов В.М.

Научный консультант д-р мед. наук, проф. Сильвестров В.П.

Официальные оппоненты: д-р мед. наук, проф. Сиыоненко В.Б.;

д-р мед. наук, проф. Александров О.В.

Ведущая организация Центральный научно-исследовательский

институт туберкулеза РАМН (г.Москва)

Защита диссертации состоится "28" июня 1999 г. в "14" часов на заседании диссертационного совета Д 1S51.18.01 в Учебно-научно центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адре су:103875, Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Автореферат разослан "27" мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Розова Н.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов дыхания в настоящее время продолжают оставаться одной из актуальных медицинских проблем. Рост заболеваемости и смертности от пневмонии и бронхиальной астмы отмечается во многих странах,в том числе и в России, увеличивается число больных с тяжелыми формами хронического бронхита (А. М. Бахирев, 1994; Н.Р.Палеев,1989; А.Г.Чучалин,1998;

H.Worth 1993 ).

Изменения легочной вентиляции, в том числе бронхиальной проходимости, отражаются на клинико-функциональном статусе больного, приводят к нарушению легочного газообмена,ранней инвалидиза-ции,влияют на частоту и, особенно,выраженность многих клинических симптомов.

Изучению проблемы вентиляционных нарушений в пульмонологии посвящено большое число исследований, однако до сих пор практически нет информации об объективной компьютерной регистрации кашля с точки зрения его расшифровки по отношению к течению заболевания и функциональным показателям дыхания.

Цель исследования. Сос?ояла в разработке метода,позволяющего на основе спектрального анализа звука кашлевого толчка косвенно оценивать изменения плотности легочной ткани с целью диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочяых заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности физического анализа звука кашля методом спектрального разложения с последующей математической обработкой полученной информации.

2. Разработать компактный прибор (спектральный туссограф) на базе бытового компьютера для регистрации и математической обработки звука кашлевого толчка.

3. С помощью спектрального туссографа провести регистрацию звука кашлевого толчка и разложить его с помощью компьютерной программы на низкие (Н),средние (С1;С2) и высокие (В1;В2) частоты.

4. Разработать методику наглядного изображения спектральной туссограммы.

5. Исследовать соотношения низких .средних и высоких частот на спектральных туссограммах в начале, середине и конце кашлевого

толчка у здоровых и больных с различной бронхолегочной патологией (пневмонией, бронхиальной астмой,хронической обструктивной болезнью легких,зкссудативным плевритом) в динамике.

6. Сравнить данные туссографии с известными клиническими и лабораторными данными (перкуссия,аускультация, рентгенографическое обследование, лабораторные данные , клиника, функция внешнего дыхания) для оценки информативности метода.

Научная новизна результатов исследования. Предложен новый диагностический метод для оценки плотности легочной ткани у больных с бронхолегочными заболеваниями.С помощью современных радиоэлектронных и вычислительных средств осуществлялась регистрация звука калиевого толчка с разных участков грудной клетки. Автоматизированный спектральный анализ позволяет косвенно оценивать изменения плотности легочной ткани.Метод спектральной туссографии использован как для диагностики, так и для решения экспертных вопросов' в пульмонологии.

Практическая ценность

1. Разработан и внедрен в практику диагностический метод спектральной туссографии.

2. Метод спектральной туссографии использован для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического бронхита. Для бронхиальной астмы характерна значительная динамика распределения частот,так как гипервоздушность лепсого во время приступа бронхоспазма сменяется повышенной плотностью в межприступный период. Для обструктивного бронхита характерны постоянное увеличение воздушности лёгочной ткани и незначительная динамика распределения частот.

3. Метод спектральной туссографии позволяет улучшить контроль за динамикой заболевания и может быть применен при решении экспертных вопросов у больных с бронхолегочной патологией.

4. С помокц>ю спектральной туссографии возможно проведение скрининга при массовых обследованиях для разделения обследуемых на"больных" и "здоровых" с точки зрения бронхолегочной патологии.

5. Метод спектральной туссографии внедрен в практику работы пульмонологического отделения БСШ для. дифференциальной диагностики и решения экспертных вопросов у больных с бронхолегочной патологией.

6. Достаточно высокая информативность неинвазивного диагностического комплекса исследования респираторной системы, наряду с доступностью и несложностью применения повторных многократных исследований.позволяет рекомендовать его внедрение в пульмонологическую практику.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах:

на научно-техническом симпозиуме международной выставки "Новые технологии в медицинском приборостроении"(Воронеж, 1997);на заседании итоговой юбилейной научной сессии "Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний" (Воронеж, 1998); на межбольничной конференции кафедры факультетской терапии с участием сотрудников кафедры и врачей больницы N 17 и больницы скорой медицинской помощи (Воронеж, 1999)..

Метод спектральной туссографии используется в преподавании на терапевтической кафедре Воронежской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, перечень которых приведен в конце автореферата; оформлена заявка на изобретение, получена приоритетная справка на заявку N 99105378/14 (005576) от 16.03.99 г."Устройство для спектральной туссографии".

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами,практических рекомендаций,изложенных на 151 странице машинописного текста, содержит 50 рисунков, 23 таблицы и список литературы, включающий 136 отечественных и 108 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 247 человек,из них 191 больной с различными бронхолёгочными заболеваниями.Больные подразделялись на 4 группы: 55 больных пневмонией, 51 больной бронхиальной астмой, 48 больных с ХОБЛ, 37 больных с экссудативным плевритом. Группу сравнения (контрольную группу) составили 56 здоровых

лиц, рандомизированных с группами больных по полу и возрасту.

Обследование больных осуществлялось с помощью клинических наблюдений,лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенография легких, исследование функции внешнего дыхания, лечебно-диагностическая плевральная пункция; общий анализ периферической крови и биохимических показателей крови: общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты; изучение иммунологического статуса больного).

Спектральная туссография включалась в комплетеные методы обследования в первые 1-2 дня после госпитализации больных и Hi 13-14-й день лечения.

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере IBM-450 с использованием пакета программ статистической обработки материала "DIASTA".

Целью изобретения является создание компактного диагностического прибора,который позволяет исследовать звуковой спектр кашля у больных бронхолегочными заболеваниями в любом медицинском учреждении.

Указанная цель достигается тем,что используемый нами компактный прибор (спектральный туссограф) разработан на базе бытового компьютера, в котором помещена стандартная музыкальная плата с фильтром низких частот и аналоговым цифровым преобразователем. Музыкальная плата последовательно соединена с оперативной памятью "RAM" и долговременной памятью "Винчестер". К компьютеру присоединены микрофон, записывающий звук кашля, монитор и принтер. С помощью специально разработанной компьютерной программы звук кашля раскладывается на низкую (Н-35 Гц), средние (Cl-70; С2-140 Гц), и высокие (Bl-250; В2-400 Гц) частоты. Для работы спектрального туссографа требуется источник электроэнергии напряжением 220 V.

Основу метода спектральной туссогра&ии составляет регистрация звука кашлевого толчка с помощью специального микцюфона трансформаторного типа (для компьютера) с полосой пропускания 30 Гц -12 кГц; сопротивлением 600 Ом и чувствительностью 76 дБ; а также ci циальная компьютерная программа, разлагающая записанный звук кашля на низкую, средние и высокие частоты.Частотные полосы заимствованы из фонокардиографии и являются стандартными.

На фигуре 1 изображена схема устройства.

ФИГУРА 1

2

IV-I I/-- I

lal__

/I I _/ l_l la2 \ I I \l I_

_1A

IB

_____I

I 4 I II II I

I-------------------I_|| з ||_I

I-----------------j || и

I__! II_II

Обозначения: 1 - структурная схема (компьютер) В компьютер(1) встроены:1А - звуковая плата с фильтром низких частот(lal) и АЦП - аналоговый цифровой преобразователь (1а2); 1Б - оперативная память RAM; IB - долговременная память "Винчестер". К компьютеру подключены^ - микрофон;3 - монитор;4 - принтер.

Компьютерная программа позволяет представлять преобразованный звук калиевого толчка как: в виде общего графика частотных линий (туссограмм), так и в виде диаграмм. Диаграммы получаются вследствие автоматизированного разделения времени калиевого акта на три равные части:первую треть (1/3),вторую треть кашля (2/3) и последнюю треть кашля (3/3). На диаграммах отображено процентное соотношение частот и обозначение их соответствующим цветом. Таким образом, записав кашель один раз, мы можем представить его как в виде туссограмш (определяя общий процент частот, их нарастание и убывание в определенный промежуток времени),так и в виде трех диаграмм, характеризующих соотношения частот в трех равных ( по времени ) периодах кашля.

Обследование проводилось следующим образом: обследуемый человек садился напротив аппарата, подносил микрофон (2) ко рту и после глубокого вдоха производил кашлевой акт.Здорового человека просили произвести имитационный кашель. Звуковой сигнал из ис-

точника попадал на микрофон (2) , который преобразовывал сигнал из механической формы в электрическую форму и передавал его на звуковую плату (1А), где сигнал проходил через фильтр низких частот (lal) и разлагался на низкую, средние и высокие частоты, оцифровывался аналоговым цифровым преобразователем (1а2) и поступал в оперативное запоминающее устройство RAM (1Б) компьютера (1).Далее формировался звуковой файл формата WAV,который сохранялся в долговременной памяти "Винчестер" (1В). Из долговременной памяти (1В) преобразованный сигнал выводился в виде графика на монитор (3) компьютера (1) и распечатывался на принтере (4).

Аналогично записывался и преобразовывался звук кашля от углов лопаток и от зон 4-го межреберья справа и слева.

Согласно существующим представлениям, частота дискретизации сигнала должна по крайней мере вдвое превышать максимальное значение частоты сигнала. Частота 11025 Гц-минимальная для стандартного модуля ввода звукового сигнала в компьютер (звуковой платы) существенно превышает удвоенную частоту верхней границы полосы высокой частоты II (В2).

Звуковой сигнал записывался во временной плоскости, затем с помощью преобразования Фурье переводился в частотную плоскость фильтром низких частот и аналоговым цифровым преобразователем . Теперь сигнал представляется в виде совокупности гармонических составляющих,имеющих параметрами амплитуду и фазу.Частота составляющей определяется её номером. Таким образом, на входе получается последовательный ряд чисел, представляющий значения звукового сигнала как функцию от времени(при частоте дискретизации f=11025 Гц);

Далее,этот ряд компьютером разбивался на отрезки по 128 чисел. Отрезок занимал время t=vütxl28=0,00009X128,что приблизительно равно 11 мс .

1

At~ 11025 с =0,00009 с .

Над каждым отрезком проводили операцию дискретного преобразования Фурье по алгоритму Кулли-Тыоки прореживанием по времени. В результате получали отрезки из 128 чисел, представляющие собой значение сигнала как функцию от частоты X:

tf-í

X(k)=E«x(nT)»e-Jnh-SÍÍ- • ».о tf

Каждое значение соответствует частоте,где п - номер числа в отрезке, изменяющийся от до N-1; Г -частота дискретизации; И- число выборок=128; П - число Пи; к - номер составляющей на частотной области, изменяется от ^ до N-1; Х(к)-одна из частотных составляющих с порядковым номером к; Х(пТ)-одна из временных составляющих с порядковым номером пТ.

Проверка достоверности осуществлялась восстановлением формы сигнала во времени с помощью обратного дискретного преобразования Фурье по формуле ^ ^

ХСпТЬМ-Е-хСМ-е^11 . к*о ^

Таким образом, компьютерная программа позволяла в течение десятых долей се1{унды преобразовывать звуковой сигнал кашля в графическое изображение с последующей его обработкой и обратным восстановлением.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В первой группе обследов,злись здоровые люди. На полученных спектральных туссограммач, записанных от ротовой полости, отмечались подъемы и провалы амплитуд всех частот на протяжении всего кашля.На рис.1 низкая частота (Н) составляла 95 % от общего числа частот данного кашля и обозначена сплошной черной линией.Первая средняя частота(С1-70 Гц) изображена длинной пунктирной линией -тире; вторая средняя линия (С2-140 Гц) - короткой пунктирной линией - точка. Первая высокая частота (В1-250 Гц) обозначена последовательной гаэмбинацией точки и тире; вторая высокая частота (В2-400 Гц) - двумя точками и тире. Линия низкой частоты только в конце туссограммы имела значительное превосходство над линиями средних и высоких частот. Продолжительность кашля на туссогргмме не превышала 0,25 с . На спектральных туссограммах, записанных от углов лопаток, определялись короткие частотные линии (0,20-0,25 с ), с небольшим количеством амплитудных "пиков" и "провалов" (рис.2).Низкая частота составляла 98 % и с первых моментов кашля имела превосходство над средними и высокими частотами, которые определялись в небольшом количестве в начале кашля (0,3-0,6 %). На диаграммах кашля при записи от ротовой полости низкая частота в первой трети кашля составляла не более 35 %, ко второй трети она незначительно нарастала (40 7.) и лишь в последней трети составляла около 70 % (рис.3).

Звуковой фай* - C:\SPK\VOROCH5.WAV Начальная позиция - О

Н=85.8Я С1=6.2К С2=6.6Х В1=0.?К В2=0.Е^

Рис. 1.Спектральная туссограмма кашля, записанная от ротовой полости здорового человека Обозначения: сплошная черная линия - низкая частота (Н)=85,8£

линия, обозначенная тире - средняя частота I (С1)=б,2Х линия, обозначенная точками - средняя частота П(С2)=б,б% сочетание точки и тире - высокая частота I (В1)=0,7% сочетание двух точек и тире - высокая частота П(В2)=0,бХ

Рис.2. Распределение частот кашля (в X) по трем диаграммам, записанным от ротовой полости у здорового человека

Обозначения: белый цвет - низкая частота (Н)

горизонтальная полоса - средняя частота I (С1)

вертикальная полоса - средняя частота II (С2)

черный цвет - высокая частота I (В1)

клетка - высокая частота II (В2)

Звуковой фей* - C:\SPK\VOROCHLL.WAV Недельная позиция - О

Н=98.354 С1=0.6Ч С2=0.8Х В1=0.0% В2=0.3Х

г1С0?г — — —- ----------

504

м V11' > ........"7" г ~.- -. /Г*г ■■■■■■ —=—■—=— ■ !

1я8йек«!!=11.61тв^10 0.34 "МБ

Рис.3.Спектральная туссограмма кашля, записанная от утла лопатки здорового человека

Вторую группу обследованных составили больные пневмонией (55 человек). Спектральные туссограммы, записанные от ротовой полости, имели характерную картину распределения частот, которые в самом начале кашевого акта характеризовались многочисленными и значительными по объему .амплитудными "всплесками" и "провалами", но, затем, ближе к середине туссограммы, отмечалось резкое снижение средних и, особенно высоких частот, и, соответственно, нарастание низкой частоты (рис.4). В общем, низкая частота составляла 96-97 й,средние частоты - 1-2 %,на долю высоких частот приходилось не более 1-1,5 %.

На туссограмме, со стороны легкого с пневмонической инфильтрацией, характерно снижение низкой частоты до 93-95 2,увеличение высоких частот (до 2-3 %), наличие значительных по амплитуде частотных подъемов и провалов (рис.5). Туссограмма от здоровой доли легкого у лиц с односторонней пневмонией отличалась от туссограммы соседней пораженной доли характером распределения частот,которые были как на туссограммах, записанных у здоровых людей.

На диаграммах кашля от ротовой полости низкая частота в первой трети кашля составляла около 50 % объема, а затем резко возрастала во второй трети (85 %) и последней трети туссограммы (до 81 7.) (рис.6,А).

По мере выздоровления больного,графическая картина частот на туссограммах приближалась к норме. Процент низких частот уменьшался до(94 %),возрастали линии средних частот(2-2,5 %) и высоких частот (3,0 %). На диаграммах кашля низкие частоты в первой трети (41 %) и средней трети(45 %) кашля значительно снижались (по сравнению с первой записью (б,А)), а затем отмечался нерезкий рост низких частот (до 54 %) (рис.б,В),что соответствует распределению частот у здорового человека.

Отличие спектральных туссограмм у больных пневмонией от здоровых заключалось:

у больных пневмонией при записи от ротовой полости низкая частота составляла 94 7. (у здоровых 87 7. и ниже);

при записи от угла лопатки на пораженной стороне легкого у больных пневмонией низкая частота составляла 94,5 7. (у здоровых 98 %). По мере улучшения состояния больного и уменьшения пневмонической инфильтрации на фоне проведенного лечения картина распределения частот приближалась к норме (на спектральной туссограмме

Рис.^,Спектральная туссограмма кашля, записанная от ротовой полости у больного пневмонией в начале заболевания

Звуковой файя - СЛБРЮРОPOVAL.WAV Н=35 АУ. С1=0.1М С2=0.5% виз.зн

Начальная позацкя- О

Рис,5 • Спектральная туссограмма кашля, записанная от угла праьой лопатки у больного правосторонней пневмонией в начале заболевания

В1.11,0

В283

В1-4.Э

В2-3.1

В1-15.1 В511.3

С2-12.1

С1-7Д

Рис. б.Распределение частот кашля (в %) по трем диаграммам, записанным от ротовой полости у больного пневмонией в начале СА) и на 14*день (В) лечения

от ротовой полости низкая частота снижалась,при записи .от угла лопатки низкая частота начинала повышаться) за 3-4 недели наблюдения.

Под острым тэчеянем пневмонии мы рассматривали такой воспалительный процесс в легочной ткани, при котором разрешение остро возникшего пневмонического очага длится не более 14-16 суток.

В среднем,ослозные клинические проявления болезни устранялись через несколько дней после проведенного лечения:слабость~9,2±1,7 дня, потливость-?,3±1,5 дня, лихорадка-4,0±0,8 дня, одыш-ка-2,1±1,0 день, влажные хрипы-3,9±2,4 дня, укорочение перкуторного звука-3,1±0.9 дня, лейкоцитоз крови-5,6±1,8; рентгенологические признаки пневмонии-15,2±2,5 дня. СОЭ в большинстве случаев за дни наблюдении больных до нормы не снижалась.

Спектральная туссограмма в большинстве числе случаев оказалась Солее чувствительной в диагностическом отношении, чем обычное рентгенологическое исследование. Если при контрольной рент-гэннограмме признаки пневмонической инфильтрации уже не определялась, то спектргшыкя туссограмма выявляла диагностически значимые изменения, свидетельствовавшие о неполной ликвидации пневмонии. По- видимом1/:1 это объясняется тем, что интерстициапькые изменения в области пневмонической инфильтрации еще остаются,т.к. воспапен:ле полностью не разрешилось, хотя рентгенологическая картина штфальтрации почти исчезла.

Картяна периферической крови остается измененной: СОЭ повышена, изменены неспешфические показатели воспаления . Процесс выздоровления у больных пневмонией,исчезновение интерстициалышх изменении в легком затягивается до 30-35 дней. Динамическое использование метода спектральной туссографии позволяет проследить динамику выздоровления.

В третьей обследуемой группе наблюдались больные бронхиальной астмой. Лля исследования старались брать больных среднего возраста с небольшим стажем заболевания и избегали больных,у которых к бронхиальной астме присоединилась хроническая обструктивная болезнь легких. Диагноз ставился на основании клинико-иммунологи-ческого исследования,показателей функции внешнего дыхания. Все больные при поступлении в стационар предъявляли жалобы на интен-С1шный кашель, приступы удушья, нередко сопровождавшиеся слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Грудная клетка находилась в положении максимального вдоха, шейные вены набухали. 37 (89,2 %)

больных, во время приступа наблюдался кашель с очень трудно отделяемой, вязкой мокротой. Нижние границы легких опущены, грудная клетка эмфизематозно изменена.

При рентгенологическом исследовании у 31 (60,2% ) больного отмечался пневмосклероз. У 8 (24,3 Z) больных имелись признаки острой эмфиземы легких - повышенная прозрачность, горизонтальное голодание ребер.

Спирографическое исследование показывало изменения функции внешнего дыхания по смешанному типу с нарушением проходимости мелких и средних бронхов у 36 (87,4 %) больных.!) среднем,отмечено умеренное снижение ЖЕЛ - 72,0±7,3 Z, ШЕЛ - 69,2±4,8 Z, ОЮ1 -65,7±5,7 %,М0С 25 % - 56,3±20,7 %, С0С25%-75%-57,5±19,2 Z.Значительно снижались МОС SO Х-38,3±8,9 Z, МОС 75 %-38,919,3 %, СОС 75 2-85 % - 40,4±7,3 %.

На спектральных туссограммах у больных бронхиальной астмой отмечалась большая продолжительность времени ЗеШиси кашля, состав лякдая 0,7-0,8 с . Только в первой трети туссограммы отмечалось нарастание средних и высоких частот. На спектральной туссог-раыме от ротовой полости во время приступа удушья наблюдалось превосходство низкой частоты - 97 X (табл.1). По мере улучшения состояния больного (после купирования приступа удушья)на спектральной туссограмме можно было наблюдать картину распределения частот как у здорового человека (табл.2) (низкая частота снижалась и уменьшалось время записи кашля на туссогр;а/ме).

У больных бронхиальной астмой при записи диаграмм кашля от угла лопатки во время приступа удушья низгае частоты увеличивались к последней трети туссограммы. Такое распределение частот связано, скорее всего, с приступом бронхоопазма. Низкие частоты хорошо проводятся в менее плотной среде, тогда как средние и,особенно, высокие частоты в ней быстро гаснут. Следовательно, чем сильнее приступ бронхиальной астмы, чем дольше и сильнее с>ронхо-спазм.тем больше процентное отношение частот будет смещено в сторону низких частот.

Посте лечения улучшалось самочувствие Сольных, нормализовались показатели функции внешнего дыхания:показатели ЖЕЛ возросли с 72,017,3 % до 80,8±3,2 Х.ФЖЕЛ с 69,2±4,8 X до 31,1±2,6%,Ь'0С 25 % с 56,3120,7 X до 65,2±9,1 %, СОС 25 Z-75 X С 57,5tl9,2 /.'. до 64,3±8,3 %. Остальные показатели спирограьм увеличились, но не

Таблица 1

Результаты статистического анализа спектральных туссограмм кашт, записанных от ротозей полости обследованных в начале лечения (частоты даны в процентах)

1 ГРУППЫ ОБСЛЕДУЕМЫХ 1

Частоты в группе обследуемых ПЗдороЕые!Пневмония! БА 1 ХОВЛ 1 Экс.плеврит! 11 группа! II группа! 111группа! №руппа1 V группа 1 1 и-56 1 п=55 1 п=51 1 п=48 1 п=£7 ! 1 1 I 1 1 1

Н 186,4+2,1 1 194,5+0,9 197,0+0,8 1 195,2+2,01 1 1 98,7+1,1 1 !

С1 1 4,2+1,2 1 1,4+0,4 11,3+1,2 1 1 0,4+0,11 1 1 0,2+0,1 1 1

С2 1 (3,0+1,1 1 1 2,0+0,9 11,0+0,7 1 1 1,3+0,41 1 1 0,1+0,1 1 1

В1 1 2,0+0,4 1 0,8+0,2 1 0,5+0,4 1 1 1 1,4+0,7! 1 1 0,1+0,1 1 !

32 1 1,2+0,6 1 1 1,1+0,5 1 0,2+0,6 I 11,7+0,3 ! I 1 1,0+0,3 1 1

Обозначения: Н - низкая частота; С1 - средняя частота I; С2 - средняя частота II; В1 - высокая частота I; В2 - высокая частота II. В табл. 2,3,4 обозначения те же, что в табл. 1.

Таблица 2

Результаты статистического анализа спектральных туссограмм кашля, записанных от роговей полости обследованных на 14 день лечения (частоты даны в процентах).

1 1 ГРУППЫ ОБСЛЕДУЕМЫХ I

1 Частоты 1 в "группе 1 обследуемых 1 Юдорсвые Шневмония1 11! группа!II группа!] 1 п=Б6 1 п=55 1 1 1 1 БА 1 ХОБЛ 1 Экс.плеврит! IIгруппа!1Угруппа!V группа I п=51 1 п=48 1 п=37 1 1 I I

1 Н 1 186,4+2,1190,3+0,9 1 I 1 1 89,4+1,2196,3+0,4! I I 87,4+2,1 1 1

1 С1 1 1 4,2+1,21 3,4+1,9 1 1 1 1 0,1+0,1 0,3+0,11 ! 3,1+1,9 1 1

1 С2 1 1 6,0+1,11 4,2+1,3 1 1 1 1 0,5+0,3 1,1+0,6! 1 5,9+2,7 1 1

I В1 I 1 2,0+0,41 1,2+0,4 1 1 1 1 0,2+0,1 1,5+0,41 1 2,2+0,9 ! 1

1 В2 1 1 :1,2+0,61 1,1+0,4 1 I 1 1 0,5+0,2 1,8+0,7! 1,4+0,2 I 1

достигли нормальных величин: 0ФВ1 возрос с 65,7+5,7 X до 77,5±3,9 %, МОС 50 % возрос с 38,3±8,9 % до 54,444,2 %,М0С-75 % с 38,9±9,3 У. до 56,1±4,1 %, СОС 75 %-85 % - с 4С),4±7,3 7, до 56,5±7,б%.

На спектральной туссограмме от ротовой полости также отмечались положительные изменения. Продолжительное:1! кашлевого акта уменьшилась (до 0,4-0,5 сек),графически частотные линии снижали свою амплитуду.Процент низких частот снизился до 85-20 X (за счет уменьшения броихоспазма,возникающего во время приступа) (табл.2).

При сравнительном анализе диаграмм у больных кашля от роговой полости бронхиальной астмой в начале приступа удушья (табл.3) и записанных через 14 дней после лечения во всех третях капля увеличивался процент высоких и средних часто? в 2-3 раза (табл.4). Низкие частоты уменьшались на 15 %. Возможно,это объясняется тел, что для бронхиальной астмы вне приступа характерно увеличение плотности лёгочной ткани (пневмосклероз), ¿1 плотная среда такие хорошо проводит и более высокие частоты. У больных бронхиальной астмой без склеротических изменений в легочной ткани отмечалась хорошая динамика в распределении частот.

Отличие спектральных туссограмм от ротоюй полости у больных бронхиальной астмой от здоровых заключалось:

е продолжительности записи кашля у больных 0,7 с ,у здоровых не более 0,35 с ;

на спектральной туссограмме от ротовой полости у больных бронхиальной астмой в время'приступа удушья нкзк,ая частота составляла 97 Х,а у здоровых 87 X;

на туссограммах от ротовой полости у здорозых распределение всех частот наблюдалось на протяжении всего времени записи кашли, а у больных бронхиальной астмой насыщенность средних и высоких частот была только в 1/3 кашля,а затем низкая частота резко нарастала.

От угла лопаток: во время приступа удушья из-за гипервентшшции проценг низкой частоты у больных астмой совпадает с процентом низкой частоты здоров:их лхдей.но.по мере улучшения состояния больного,низкая частота снижае тся и отличия становятся достоверны (с 97 7. до 93 %).

Четвертая группа обследуемых состояла из больных с хронической обструктивной болезнью легких. Средняя длительность заболева-

Таблица 3

Результат;; статистического анализа спектральных туссограш каш-ля,разделенные по времени на три равные части и записанные от ро-товсй полости обследуемых в начале лечения, (частоты даны в %)

1 1 Здоровы

Шастотк 1 п=Б5

1 1 I группа

11/3 1

41 Н I 35,5+3, э

1 С1 1 13,6+2,8

А! С2 1 30,6+3,

1 В1 1 9,4+1, 7

С! В2 1 12,4+2, 3

12/3 1

Т1 Н 1 39,5+6, :>

1 С1 1 23,8+2, 3

01 С2 1 24,5+2, 3

1 В1 I 5,0+1, 3

Т1 В2 1 6,3+1, 1

13/3 1

Ы1 Н 1 76,0+2, 3

1 С1 1 8,6+1,

1 С2 1 14,3+3,

1 В1 1 1,7+0, 3

I В2 I 1,2+0, 8..

Обозначения:

„ГРУППЫ ОБСЛЕДУЕМЫХ_

Пневмония I БА п=55 I п=51 II группа!III группа!

I

46,3+3,1 I

18,1+2,9 I

19,4+2,6 I

6,1+1,2 I

10,1+1,9 I

__I

75,1+4,1 I"

13,2+2,4 I

8,4+1,7 I

1,9+0,1 I

1,8+0,2 I

I

ХОБЛ I Экс.плеврит п=48 I п-37 IV группа! V группа

82,6+8,9 I

3,6+2,1 I

7,8+6,4 I

5,9+2,7 I

3,1+1,0 I

_I

93,2+6,3 Г

3,8+0,3 I

2,5+3,2 I

1,5+0,6 I

0,5+0,3 I

78,6+3,1 3,3+0,9 5,5+1,2 4,1+1,4 8,3+3,7

78,9+4,3 6,4+2,1 7,4+3,4 3,8+0,7 2,8+0,9

3,8+3,9 "I 85,4+7,1 0,6+0,2 I 4,2+1,3

83,9+2,9 I 96,2+3,1 I 2,1+2,4 I 1,1+0,8 1 3,9+1,1 I 1,0+1,2 I 3,7+0,8 I 0,7+0,6 I _5,1+1,9_1_0,4+0,3_1

1,6+1,1 6,9+0,9 4,7+2,1

91,0+4 ¡Т 0,7+0,2 1,7+1.4 1,9+2,7 _4,5+2,1_

5,1+4,1 3,8+3,3 1,2+2,9

96,1+2,3 0,5+0,1 0,3+0,1 1,2+1,0 1,8+0,9

Н-низкая частота 1/3-первая треть капля(начало) СП-средняя частота I 2/3-вторая греть клгаля(середина) С2-средняя частота II 3/3-третья треть кзшля(окончание) В1-высокая частота I

В2-высокая частота II

Таблица 4

Результаты статист месюто анализа спектральных туссограмм кашля, разделенные по времени на три равные части и записанные от роговей полости обследуемых на 14-й день лечения, (частоты даны в X)

I

IЧастоты

11/3

Здоровке

п=56 I группа

■"ЗэТВТзДГ 13,6+2,8 30,6+3,2 9,4+1,7 12,4+2,3

ГРУППЫ ОБСЛЕДУЕМЫХ Пневмония I БА I П=55 I п=51

II группа!III группа!

36,5+6,2 23,8+2,!? 24,5+2,3 5,0+1,3 6,3+1,1

"Жо+глг

8,6+1,7 14,3+3,7 1,7+0,3 _1,2+0„8

i

"41,7+2,9 20,4+2,1 18,8+2,4 8,0+1,9 11,4+2,1

"45,9+3,1 22,7+2,6 25,0+2,4 3,3+0,8 2,1+0,4

"59,1+4,1 11,5+2,3 6,1+1,9 14,1+3,0 _9,3+1,7_

I

34,6+3,4 9,6+1,7 20,8+2,8 9,1+2,0 5,9+0,9

72,2+4,1 3,6+0,6 8,1+1,9 10,7+2,3 5,4+1,1

I

I

87,5+3,2 I 2,8+0,4 I 7,9+1,4 I 1,4+0,2 I _0,9+0,3_1

хобл i:

П=48 I IV группа!

_ I

65,0+372" 11,4+2,8 13,6+3,1 4,4+1,4 5,4+1,2

80,8+3,"6" 1,6+0,2 2,740,8 8,6+2,1 6,4+1,1

87,5+3,9" 0,7+0,1 2,6+1,1 3,9+1,7 5,5+1,6

;|кс. плеврит п=37

V группа

"4977+374

13,3+2,4 23,1+4,2 5,2+1,6 8,7+2,3

56,7+8,2 2,0+0,3 17,2+4,1 11,0+3,1 13,1+2,3

84,4+5,1 2,9+0,2 7,8+2,1 1,1+0,3 _2,4+1,2_

ния б этой группе значительно превышала данный показатель у остальных групп и составляла 12,3±2,3 года. Обострение заболевания в группе больных с ХОВЛ сопровождалось слабость о, потл явостью у 36 (75,7 %) больных,лихорадкой у 39 (81,4 %) больных. Выявлялись жалобы на каиель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой у 37 (77,3 %) больных. Выделение мокроты в количестве более 50 мл. в сутки отмечаюсь у 9 (14,5 X) больных, кровохарканье - у 5 % больных. Одышка регистрировалась у всех больных с ХОВЛ различной степени выраженности.В период обострения у 11 (23,3 %) больных выявлена дыхательная недостаточность (ДН) III степени, у 22 (4'Э,9 %) больных ДН-П степени. У 13(27,1 %) больного наблюдались признаки легочно-сердечной недостаточности II степени, некомпенсированное легочное сердце.

Объективное обследование в фазе обострения позволяло выявлять в группе больных с ХОБЛ выраженные изменения в в.аде цианоза видимых слизистых у 31(69,1 %) больного,изменения фо;?ш грудной клетки у 16 (3-4,3 %) больных, опушение нижних гразгац легкого у 28 (58,8 У.), коробочный перкуторный тон и ослабленное везикулярное дыхание у 34 (70 %) больных при сопутствующей выраженной эмфиземе легких, являющейся одним из патогенетических механизмов развития бронхиальной обструкции. Сухие свистящие хрипы на выдохе, указывающие на выраженную бронхиальную обструкцию, прослушивались у 38 (79,4 X) больных. Выявленные признаки эмфиземы легких при аус-культации, а также рентгенологические признак*, отмеченные у большинства (30 (61,4 %)) больных с ХОБЛ,такие,пак низкое расположение, уплощение диафрагмы, широкие реберно-диафрагмальпые синусы, широкие межреберные промежутки свидетельствовали о необратимом характере нарушения бронхиальной проходимости.

Проведенное спирографическое исследование ФВД у больных ХШЛ выявляло нарушение вентиляции легких по обструктивному типу у 36 (75.2 %) больных,по смешанному - у 8 (18,8 %) больных;;с умеренными нарушениями - 22 (45,1%) больных,со значительными - у 18(40,1%), с резкими - у 6 (15,3%) больных в стадии обострения.

У незначительной части больных с ХОБЛ при спирографкческпм обследовании 26Д перед выпиской обнаруживалось улучшение показателей вентиляции, не достигших нормальных величии. Незначительное улучшение спирографических показателей ФВД у большинства Сольных ХОБЛ подтверждало малообратимый характер бронхиальной обструкции

при дапнсм заболевании.

На. спектральных туссограммах .записанных от ротоЕой полости в разгар заболевания, отмечалось значительное преобладание низких частот (95 %) над средними (2 X) и высокими (3 X) частотами (табл.1). В начале туссограммы отмечалось насыщенность всех частот, средние и высокие частоты в некоторых временных моментах превосходили нивк,1е чгетоты. Затем,в середине и конце кашля, амплитуда средних и высоких частот заметно снижалась, а низкие частоты начинали значительно преобладать. Только в самом окончании катлевого акта ;змплктуда средних частот резко увеличивалась с последующим быстра! затуханием.Характерно также увеличение времни регистрации кашля на туссограмме у больных ХОБЛ(до 1,0-1,2 с ).

На диаграммгх капля от ротовой полости низкая частота быстро наэастма от первой трети (78 X) до второй трети (88 X) кашля (табл.3).В последней трети кашля низкая частота нарастала, но незначительно (91 X).

На диаграммах кашля от ротовой полости у больных с ХОЕЛ характерно небольшое различие между первой, второй и последней третью гадля (табл. 3,4).И в период обострения, и в межлриступный период разница в цифрах процентов частот не превышала 1(3-15 X, и не наблюдалось резкого увеличения или уменьшения процента какой-либо частоты.

На спектральных туссограммах от углов лопаток у больных с ХОВЛ, низкая частота составляет 94 X, средние частоты - 1,5 X, высокие частоты -2,5 X. Продолжительность кашля у больных с ХОВЛ превосходила продолжительность кашля у здоровых людей в четыре раза (0,8-1,1 с ). Линия; низких частот ровная, с небольшим количеством амплитуд. По мэре выздоровления больного,графическая картина распределения чес гот претерпевала небольшие изменения: незначительно снижалась низкая частота (на 2-3 X), уменьшалась продолжительность кал'хя (0,6-0,8 с ).

На диагргммах )<:аггл! от углов лопаток у больных с ХОВЛ низкая частота занимает 9/10 от общей площади процентного круга, причем, с самого начала зглиси калшя с последующим незначительным увеличением низкой частоты к середине и концу кашля. Повторная запись диаграммы отобрахает слабую положительную динамику.. Такая картина динамики распределения частот объясняется эм$изематоз-нссть» .легочной ткани, характерной для больных с Х0БЛ.Повышенная

воздушность легочной ткани не проводит средние и, особенно, высокие частоты в большом количестве.

Различия больных с ХОБЛ от здоровых людей загаючаются в следующем:

продолжительность записи кашля - у больных 1,0 с , у здоровых не более 0,35 с ;

У-больных от ротовой полости низкая частота составляет 95 а у здоровых 87 %.

От бронхиальной астмы: время записи кашля на туссограммах у больных ХОЕЛ дольше (1,0 с ), чем у больных бронхиальной астмой (0 „7 с );

на спектральных туссограммах от ротовой полости в начале заболевания из-за гипервоздушности легочной ткани различия в частотном соотношении между больными ХОБЛ и броихшшьной астмой незначительные. Но после улучшения состояния больных после проведенного лечения у больных бронхиальной астмой низкая частота значительно снижается (с 96 % до 90 X),а у больных ХОБЛ динамика распределения низкой частоты незначительная (с 97 1 до 95 X);

при записи кашля на туссограммах от углов лопаток: у больных с ХОБЛ динамика низкой частоты в период обострения заболевания и на 14-й день лечения незначительная (с 94 % до 96 %) а у больных астмой составляет около 10 % (с 97 7. до 89 X).

Пятая группа состояла из больных с эксзудативным плевритом. Заболевание характеризовалось у всех больных болью в боку на стороне поражения, у 27 (73,1 X) отмечалось ограничение дыхательной подвижности с пораженной стороны грудной клэтки. Сухой мучительный капель рефлекторной природы беспокоил 31 (83,6 X) больного.У 24 (67,4 7.) больных боль в боку сменялась чувством тяжести, что связано с накоплением выпота.У 35 (94,4 X) больных отмечался умеренный цианоз, нарастала одышка. Перкуторао у 38(97,1%) больных над экссудатом выявлялся тупой звук, голосозое даяание и бронхо-фония были ослаблены, " выше зоны тупости - мелкопузырчатые хрипы. У 26 (70,7 %) больных отмечалось сглаживание межреберных промежутков, некоторое выбухание пораженной стороны грудной клетки.

У 18 (48,6 X) больных при рентгенологическом исследовании обнаруживалась верхняя граница выпота, представленная изогнутой линией Дамуазо. Левосторонний выпот наблюдался у 17(45,3 7.) больных и характеризовался исчезновением полулунного прсстранства Траубе.

У 9 (24,2 %) больных отмечался большой выпот, который вызывал смещение средостения в здоровую сторону и значительно нарушал функцию внешнего дыхания (уменьшалась глубина дыхания, увеличивалась частота дыхательных движений). Методом функциональной ди-агностшси у 20 (81,0 7.) больных выявлялось снижение показателей внешнего дыхания. В среднем: ЖЕЛ 80,4±2,5 %, ФЖЕЛ - 80,4+2,7 %, 0581-75,8-2,7 Х.МСС 25 £-69,9+13,1 %,М0С 50 %-50,7±9 %, МОС 75 %-50,1±7,0 /..СОС 25 %-75 % - 62,9±9,9 %,С0С 75 %-85 % - 52,8+4,8 %.

На туссограммах от ротовой полости (табл.1) графическое распределение частот отличается от туссограмм,записанных у больных с Х01У1, плелмонией,бронхиальной астмой, большим преобладанием низкой частоты (98 7.). Более информативна запись от углов лопаток. Здесь отчетливо видна разница распределения частот при записи от здоровой и от пораненной доли легкого. На пораженной стороне низкая частота составляла 90-91 %, средние частоты-4-5 %,высокие частоты-1-3 % (чем меньше процент низкой частоты, тем плотнее легочная ткань). Продолжительность кашля на стороне выпота в 1,5-2,0 раза превосходила записи туссограммы от здоровой стороны легкого и составляет 0,7-0,8 с . На диаграммах кашля от ротовой полссти в первой трети низкая частота составляла 75 7., значительно нарастала к середине (90 %) и к концу кашля (95 %) (табл.3).Это объясняется тем, что плевральная яидсость является значительно более плотной средой,чем легочи;« ткань,и намного лучше проводит низкие частоты, задерживая средние V, особенно, высокие частоты.

Записанная в тот ко день, после плевральной пункции, спектральная туссограша мало отличалась от туссограммы, записанной до плевральной пункции. Не выявлялись различия и на 2-й день после пункции, хотя субъект кг,но больной чувствовал себя значительно лучше, а объективно на рентгенограмме не выявлялось плеврального выпота, улучшались показатели функции внешнего дыхания. По-видимо-му.это объясняется тем, что реактивное воспаление плевры и небольшое количество жидкости, оставшейся после плевральной пункции, не позволяло иыявигь картину графического распределения частот как у здорового человека. Только через 3-4 дня после плевральной пункции на туссограммах и диаграммах от ротовой полости и от углов лопаток выявлялась положительная динамика (табл.2,4). На диаграммах кашля ст ротоеой полости, на третий день после плевральной пункции, определялось снижение низких частот до 50 % в

первой и второй третях кашля, увеличение средних и высоких частот до 12-15 %.Только в последней трети кашля низкие частоты увеличивались до 85 X.

Различия в распределении частот на спек граи кых туссограммах у больных с экссудативным плевритом по сравнению со здоровыми заключались:

при записи от ротовой полости у больных с экссудативным плевритом низкая частота составляла 97 X (у здоровых 87 X);

при записи от угла лопатки легкого с экссудатом низкая частота составляла 88 X,у здоровых не меньше 96 X.

Различия с больными пневмонией заключались:

на туесограммах от ротовой полости у больных пневмонией низкая частота составляла 94,5 %,у больных экссудативным плевритом низкая частота составляла 98 X;

при записи от угла лопатки с пневмонической инфильтрацией низкая частота составляла 95 Х,у больных с экссудативным плевритом не больше 90 X;

картина распределения частот,соответствующих норме,:/ больных с экссудативным плевритом наступала на 4-5-й день после плевральной пункции,а у больных пневмонией - на 25-50-й день от начата заболевания.

Наблюдения показали,что метод спектральной туссографии позволяет в динамике оценить структурно-функционеяьныэ нарушения, происходя аде в легочной ткани.

Таким образом, метод спектральной туссограф.ди целесообразно использовать для клинической практики. Он существенно облегчает сопоставление параметров, характеризующих спектральный состав частот звука кашля у больных с бронхолёгочнсй патологией.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый подход к диагностике бронхолегочных заболеваний посредством спектрального разложения звуков }:аилевого толчка. Оценка спектрального состава кашля основывалась на определениях времени записи кашля и процента частот как но всем кашле, так и в трех равных по времени периодах капля.

2. Применение компьютерной диагностической системы с последующей интегральной обработкой результатов дает возможность получения количественной характеристики показателей и более детального изучения состояния Легочной ткани.

3. Спектральная туссограыма здорового человека характеризуется насыщенностью веек регистрируемых частот на протяжении кзшле-вого акта. Низкая частота, от ротовой полости составляет 85-87 X, средние частоты - 5-8 высокие частоты - 3-5 X. На спектральных туссограммах, записанных от углов лопаток, регистрируется корот-1сий временной отрезок звучания (0,20 с ) и низкие частоты составляют 96-99 %.

4. У Сольных пневмонией на спектральной туссограмме, записанной от ротовой полости, низкая частота составляет 98 X (при норме не более 87%). На туссограмме от угла лопатки на-пораженной стороне низки частота сгшгшется (до 93-94 %),а на стороне здоровой доли сохраняется в пределах 98 %• Восстановление спектральной тус-сограммн до нормы у больных пневмонией происходит на 2-3 недели позже,чем нормализация клинической и рентгенологической картины.

5. У больных бронхиальной астмой на спектральных туссограммах увеличена продолжительность записи времени кашля (до 0,7 с ). Это в 1,5 раза превышает показатели здоровых. По мере улучшения состояния больного на туссограммах отмечаются значительные колебания распределения частот в пределах 14-16 %.

6. У Зольных о ХОВЛ продолжительность записи кашля на спектральных туссограммах превосходит норму в 3-4 раза и составляет 1,1-1,2 с . На ъсем протяжении туссограммы низкая частота явно преобладает над всеми другими частотами, но в конце туссограммы имеются единичные резкие подъемы средних частот, что является характерным признаком для ХОБЛ. Отмечается слабая положительная динамика з спектре всех частот (не более 6-8 Х),даже после улучшения состояния больных.

7. Спеетральная туссограмма от ротовой полости при экссуда-тивпом плеврите отличается резким преобладанием низкой частоты (99,5 1) .При записи капля от угла лопатки с плевральным выпотом отмечается значительнее увеличение средних и высоких частот (4-5 %),что свидетельствует о значительном уплотнении легочной ткани.При зкссудативном плеврите нормализация картины распределения частот наступает лишь на 3-4 сутки после плевральной пункции.

8. Дифференцированная оценка функционального состояния респираторной системы на основании разработанных графических моделей и математических расчетов расширяет возможности определения полноты выздоровления, позволяет индивидуализировать характер лечебных

мероприятий и более объективно судить об их эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод спектральной туссографии позволяет проводить скрининг при массовых обследованиях, разделяя исследуемых на "больных" и "здоровых" с точки зрения бронхолёгочной патологии.

2. Метод спектральной туссографии следует использовать для контроля за динамикой разрешения пневмонической инфильтрации.

3. Метод спектральной туссографии можно применять при дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы на начальных стадиях развития заболевания в связи с различиями в спектре звука кашля.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвинов Е.В. .Кудришова Е.В. Дифференциально-диагностическое значение метода спектральной туссографии //Новые методы диагностики и исследования: Тез. докл. кафедры фармакологии. Воронеж, 1997.С.46-47.

2. Литвинов Е.В..Провоторов В.М..Демьяшкина И.В. Метод спектральной туссографии // Медицинская техника. 1998. N 4. С.15-20.

3. Литвинов Е.В.,Ряскин В.И. Исследование спектральной картины звука кашлевого толчка у больных пневмонией //Актуальные проблем медицины:Юбилейный сб. науч.тр. Воронеж, 1998. Разд.VII.С.271-272.

4. Литвинов Е.В. .Бильченко Л.В. Спектральная туссография у больных бронхиальной астмой на фоне сахарного диабета II типа и стероидного диайета // Новые подходы к диагностике и лечелко: Сб. тез. науч. тр. кафедры дерматовенерологии. Воронеж, 1998. С. 7-8.

5. Литвинов Е.В. .Провоторов В.М. .Семенкокх Г.Т. Исследование спектра звука кашля у больных пневмонией // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Всерос.науч. общество пуль-

монодогов. М.,1998. LVI 31. CJ426.

6. Литвинов Е.В. .Провоторов В.М. .Семенкоьа Г.Г. Спектральное исследование звука кашля у больного пневмонией с помощью туссографии //Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний: Тез. докл. итоговой кбилелной науадой сессии: Воронеж, 1998. Секция N 7. С.15.

7. Литвинов Е.В..Бильченко Л.В. Исследование спектральной картины звука кашлевого толчка у больных пневмонией с помощью спектральной туссографии //Новые подходы к диагностике и лечению." Сб. науч. тр. кафедры дерматовенерологии,Воронеж, 1998. С. 26--27. ,,