Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка и прогноз эффективности методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта

На правах рукописи

ИСМАГИЛОВА ЮЛИЯ МАРАТОВНА

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Уфа-2013 005536916

005536916

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович

Официальные оппоненты:

Хасанов Анвар Гиниятович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней;

Андриевских Игорь Аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан «_»__2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Сергей Владимирович Федоров

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта на основе общих и местных факторов риска рецидива.

Разработан дифференцированный подход к выбору метода гемостаза в зависимости от локализации источника кровотечения.

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при острых кровотечениях, основанный на оценке величины кровопотери и прогноза рецидива кровотечения.

Практическая ценность работы. Разработан метод определения величины кровопотери, который может применяться в хирургических отделениях различного уровня.

Определены показания и сроки к эндоскопическому гемостазу, экстренной операции и разработан алгоритм применения способов остановки кровотечения в зависимости от характеристики (типа и локализации) источника кровотечения.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностической тактики и прогнозирования рисков повторного кровотечения с учетом оценки источника кровотечения по Forrest и объема кровопотери у больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ определения величины кровопотери является точным методом, позволяющим судить о дефиците объема циркулирующей крови.

2. Прогнозирование рецидива кровотечения на основе учета местных и общих факторов риска позволяет с высокой точностью предсказать рецидив и предпринять необходимые мероприятия по его профилактике.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм основывается на учете характеристики источника кровотечения и риска развития рецидива кровотечения и позволяет определить показания к методу и срокам гемостаза.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ РБ «Больница скорой

медицинской помощи» г. Уфы, ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы и МБУЗ ГКБ № 8 г. Уфы РБ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: Всероссийско'м форуме «Пироговская хирургическая неделя» к 200-летию Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009; 2012); клинической конференции ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» (Уфа, 2012); межкафедральном профильном совещании ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (Уфа, 2013).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 303 источников (151 отечественных и 152 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинического исследования. В основу диссертационной работы положен анализ результатов обследования и лечения 2110 больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта (ОКВОПТ), находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфы с 2005 по 2012 годы. Средний возраст больных составил 41,3±12,93 года. Из них мужчин было 1392 (65,97%), женщин - 718 (34,03%).

Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включен 1041 больной, находившийся на стационарном лечении с 2009 по 2012 гг. Больным основной группы применялся разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на методе определения величины кровопотери и способе прогнозирования рецидива кровотечения. Контрольную группу составили 1069 больных, прошедших лечение с 2005 по 2008 гг., у которых использовались стандартные методы лечения.

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерии включения в наше исследование: больные с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) Р1, Р2. Критерии исключения: больные с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, больные с кровотечениями ИЗ.

В структуре кровотечений большую часть составили кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (50,5%), синдром Мэллори-Вейсса (30,4%), эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (11,1%) и другие причины (8,0%).

Обследование больных с ОКВОПТ проводили в соответствии с протоколом, принятым в клинике. Всем больным с ОКВОПТ выполняли экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). Противопоказанием к экстренной ФЭГДС считали агонапьное состояние больного. Эндоскопическое исследование, в зависимости от тяжести состояния больного выполнялось в отделениях эндоскопии и реанимации или в операционной.

Величину кровопотери определяли по разработанной нами формуле: Укп = т х 0,07 х Шя - Шф / Шд,

где Укп - величина кровопотери (в миллилитрах); ш - масса тела больного (в граммах); Шл - показатель гематокрита должный: у мужчин в среднем 47% (40-54%), у женщин - 39% (36-42%); Шф - показатель гематокрита фактический.

Метод определения величины кровопотери при ОКВОПТ, применяемый в клинике, позволял в течение 10-15 минут (время на определение массы тела и гематокрита больного) определить объем кровопотери.

Дефицит ОЦК в процентах определяли по формуле: Дефицит ОЦК = Укп х 100 / ш х 0,07,

где величина кровопотери (в миллилитрах); ш- масса тела больного (в граммах).

Ацидогастрометрию проводили при помощи АГМ-03 с целью контроля рН-желудка при назначении антисекреторных препаратов.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проводилась пара- и непараметрическими методами с применением современных программных пакетов математико-статистического анализа. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05 (Рафалес-Ламарка Э.Э., Николаев В.Ф., 1971; Реброва О.Ю., 2002; Зайцев В.М. и др., 2006).

При сравнении количественных признаков применялся критерий Стью-дента (t). При сравнении качественных признаков-использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера для четырехпольных таблиц и критерий х2-Для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера (ф-преобразование). Для оценки степени (доли) влияния фактора проводился непараметрический одно- и двухфакторный дисперсионный анализ, где были рассчитаны коэффициенты т)2, F-критерий и уровень статистической значимости (р). Корреляционный анализ качественных признаков для полихорических таблиц сопряжения проведен с помощью коэффициента сопряженности Пирсона (С) и коэффициента канонической корреляции, с использованием результатов дисперсионного анализа: г* = .

Сопоставляя два вида оперативных вмешательств, изучалась вероятность (риск) неблагоприятных исходов в основной группе в сравнении с контрольной группой больных - относительный риск (ОР) и его 95% доверительный интервал (95% ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведен ретроспективный анализ больных контрольной группы по имеющимся протоколам ФЭГДС, оценены источники кровотечения по Forrest и определены степени тяжести кровопотери, для сравнительного анализа результатов лечения больных в основной и контрольной группах. В контрольной группе больных, в случаях остановившегося кровотечения, проводилась консервативная терапия, превентивный эндогемостаз и превентивные операции выполнялись только при рецидиве кровотечения. Эндоскопический гемостаз выполнялся без учета объема кровопотери, поэтому рецидивы кровотечения

привели к запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности.

В контрольной группе степень кровопотери у большинства больных была легкой у 37,7%, средней у 30,9% и тяжелой у 31,4%. С кровотечением Fla -51 (4,8%) больной, Fib - 125 (11,7%), F2a - 271 (25,4%), F2b - 298 (27,9%) и F2c - 324 (30,2%) больных.

Рецидив кровотечения в контрольной группе возник у 224 (21,0%) из 1069 больных; в 53 (23,7%) случаях наблюдался повторный рецидив кровотечения.

Среди больных частота рецидивов при легкой, средней и тяжелой степенях составила соответственно 9,8%, 25,5% и 64,7%. Максимальное количество рецидивов кровотечений при любой степени тяжести кровопотери наблюдалось у больных с кровотечениями F2a - 68 (30,4%) и F2b - 65 (29,0%). Установлено взаимосвязь средней силы между степенью кровопотери и частотой развития рецидивов r*= Vn2 = 0,39, р = 0,001.

Консервативная терапия была проведена у 490 (45,8%) больных, из них у 52 (10,8%) был рецидив кровотечения.

Эндоскопический гемостаз при ОКВОПТ был проведен у 495 (46,3%) больных, из них рецидив кровотечения возник у 157 (31,7%) больных. При кровотечении уровня Fib из 109 (87,2%) больных, которым проводился эндоскопический гемостаз, рецидив кровотечения возник у 56 (51,4%) больных, при этом в 34 (31,2%) случаях было зарегистрировано 2 и более рецидива кровотечения. При кровотечении уровня F2a эндогемостаз проводился 173 (63,8%) больным, их нихрецидив был у 57 (32,9%); при F2b из 196 (65,8%) больных у 44 (22,4%) возникли рецидивы.

В контрольной группе оперировано 84 (7,9%) больных, у 14 (16,7%) из них после операции были эпизоды повторного кровотечения, связанные с кровотечениями из гастротомной раны, ушитой язвы, появившейся новой язвы, развившегося эрозивно-язвенного поражения и с другими причинами, обусловленными крайне тяжелым состоянием больных.

Общая летальность составила 5,6%, преобладающее количество летальных исходов наблюдалось при тяжелой кровопотере (более 1500 мл) - 12,7%, при

средней степени тяжести (1001-1500 мл) - 2,1%, при легкой степени (5001000 мл) - 0,6%. Среди больных, у которых возник рецидив кровотечения, летальность составила 17,0%. Послеоперационная летальность составила 29,8%, среди которого преобладали умершие с тяжелой степенью кровопотери - 54,5%.

Рецидив кровотечения обусловлен общими и местными факторами. К общим факторам, способствующим возникновению рецидива кровотечения, мы отнесли: геморрагический шок, нестабильную гемодинамику, степень тяжести кровопотери (Укп); возраст старше 60 лет, мужской пол, сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации; величину баллов по APACHE-III; прием H1IBC, антикоагулянтов, антиагрегантов. При анализе состояния системной гемодинамики и тяжести кровопотери мы учитывали правило «трех 100» . Для клинически значимого кровотечения правило выглядит следующим образом: гемоглобин меньше 100 г/л (НЬ<100г/л), систолическое артериальное давление меньше 100 мм рт. ст. (АД<100 мм рт. ст.) и частота пульса более 100 в минуту (Ps>100 в 1').

К местным факторам риска рецидива кровотечения отнесли: кровотечение Fla, Fib, F2a, F2b; диаметр сосудистой культи; глубину язвенного дефекта; большие размеры язвы; «опасные зоны» малую кривизну желудка и заднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки; количество источников кровотечения (язв, эрозий, вен и т. д.); сосудистые мальформации; высокие показатели кислотности желудка; состояние окружающей слизистой оболочки (воспаление или ишемия). На основании общих и местных факторов прогнозировали риск рецидива кровотечения из ВОПТ.

Нами разработаны дифференцированные подходы к эндоскопическому гемостазу в зависимости от локализации источника кровотечения. Сложность выполнения эндоскопического гемостаза обусловлена двумя факторами: техническими причинами и локализацией источника кровотечения. К техническим причинам относятся возможности гастроскопа и методы остановки кровотечения. Технические причины: 1) параметры современных гастроскопов: оптические гастроскопы - поле зрения в среднем 100 градусов, изгиб дистальной части вверх 180 градусов, вниз 90 градусов, вправо-влево 100 градусов; поле зрения видеога-

строскопов составляет от 120 до 145 градусов; изгиб дистальной части вверх 210 градусов, вниз 90 градусов, вправо-влево 100 градусов; 2) вид метода эндоскопической остановки кровотечения (коагуляция, инъекция, клипирование).

Локализации источника кровотечения по сложности выполнения эндоскопического гемостаза делятся на легкие, средние и трудные. К легким относятся: 1) желудок — антральный отдел, в том числе наиболее удобная препило-рическая область и привратник; 2) тело желудка — верхняя, нижняя и средняя трети большой кривизны и передней стенки; 3) нижняя треть пищевода и кар-диальный жом (рис. 2).

Локализации средней степени сложности: 1) угол желудка при инверсионном положении гастроскопа; 2) задняя стенка тела желудка (верхняя, средняя и нижняя трети); 3) малая кривизна средней и верхней трети тела желудка; 4) дно желудка (рис. 3).

Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза: 1) субкардиальный отдел желудка; 2) луковица двенадцатиперстной кишки; 3) верхняя треть пищевода (рис. 4).

1. 2.

Поле зрени: Объем дви>! более 90-1!

Рис. 2. Легкие локализации источников ОКВОПТ для эндоскопического гемостаза

При легкой локализации источника кровотечения гастроскоп расположен строго напротив источника, при этом амплитуда движений аппарата вверх, вниз, вправо и влево остается самой максимальной в пределах 90-180 градусов и поле зрения более 100 градусов (100%), т. е. в данном случае больше возможностей для визуализации, прицеливания и выполнения точной манипуляции (рис. 2, 5).

1. 2.

Рис. 3. Локализации средней степени сложности для проведения эндоскопического гемостаза

Поле зрения — 50° Объем движений эндоскопа не более 90°

Источник кровотечения в поле зрения - 20—30° Объем движений эндоскопа не более 10°

Проекция инструментального канала не совпадает с локализацией источника кровотечения

Рис. 4. Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза

а б в

Рис. 5. а - острая язва препилорического отдела по малой кривизне желудка Forrest 2b; б - инъекционное введение 20% раствора глюкозы; в - диатермокоагуляция

При средней степени сложности ограничивается движение эндоскопа вправо — из 90 градусов только 5-10 градусов, влево, вверх и вниз объем движений сохраняется, поле зрения уменьшается на 50%, поэтому технические возможности уменьшаются на 30^40% (рис. 3).

При трудной локализации в субкардиальном отделе желудка гастроскоп вводится на всю длину и располагается в инверсионном положении, подвижность самого эндоскопа, амплитуда возможных движений вверх, вниз, влево, вправо ухудшены, но удается улучшить поле зрения до 100 градусов (расположить источник кровотечения по центру объектива эндоскопа) и сопоставить ось инструментального канала с источником кровотечения (рис. 6).

IHHfe>< т. , - ••. - -

. ф f w Ж* -

%

ч W £ f

а б в

Рис. 6. а - острая язва субкардиального отдела желудка Forrest 2а. Инъекционное введение 20% раствора глюкозы; б - диатермокоагуляция; в - окончательный вид язвы после выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза

При трудной локализации источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки объем движений во все стороны уменьшается до 5 градусов

за счет ограничения подвижности эндоскопа в привратнике. Поле зрения сокращается на 70-80% - язва расположена не по центру объектива на периферии и визуализируется с трудом. Кроме того, направление хода инструментального канала эндоскопа не совпадает с полем зрения язвы, что вызывает затруднения в проведении гемостаза. Узкий просвет пищевода и луковицы двенадцатиперстной кишки ограничивает возможность проведения каких-либо манипуляций по остановке кровотечения за счет меньших углов поворота аппарата, невозможности инверсии, а также эти органы обладают малым объемом и при кровотечении ухудшается визуализация (рис. 4, 7).

а б в

Рис. 7. а - язва задней стенки луковицы ДПК, Forrest 2а; б - этап наложения клипс; в — наложены дополнительные клипсы - достигнут эндогемостаз

Нами разработан лечебно-диагностический алгоритм тактики ведения больных с ОКВОПТ. Больным с подозрением или с клиникой ОКВОПТ после общеклинического обследования выполняли экстренную ФЭГДС, позволяющую установить факт наличия кровотечения из ВОПТ, выявить источник кровотечения, установить локализацию и дать характеристику по Forrest (рис. 8).

На основании эндоскопической картины и оценки величины острой кро-вопотери принимали решение о выборе гемостаза (хирургический, эндоскопический, консервативная терапия).

Основным ключевым моментом хирургической тактики при ОКВОПТ являлось принятие решения о выборе вида гемостаза при Fib, F2a и F2b, обеспечивающего наименьшую вероятность развития рецидива кровотечения.

Показаниями к проведению экстренной операции являлись: кровотечения уровня Fla и неэффективность эндоскопического гемостаза при кровотечении уровня Fib; рецидив кровотечения в стационаре; высокий риск рецидива кровотечения без положительной динамики (чаще наблюдался при наличии местных и общих факторов риска).

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм

Консервативная терапия при ОКВОПТ включала заместительную инфу-зионную терапию и назначение антисекреторных препаратов с момента госпитализации больного независимо от источника кровотечения по Forrest и объема

кровопотери. Мы применяли внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол) в максимальных дозировках в течение 3-5 суток с дальнейшим переходом на пероральный прием. Критерием эффективности лечения являлось стабильное снижение pH до 5,5-6,0.

Временный (предоперационный) эндоскопический гемостаз осуществляли при диагностике кровотечения уровней Fla и Fib во время диагностической ФЭГДС. Критичным являлся фактор времени, если в течение 3-5 минут не удавалось уменьшить интенсивность кровотечения или его остановить, то манипуляции по временному гемостазу прекращали, больного немедленно транспортировали в экстренную операционную. В исключительных случаях эндоскопическому гемостазу, как методу остановки кровотечения уровня Forrest lb, отдавали большее предпочтение, чем выполнению операции, в частности, больным старческого возраста с наличием тяжелой соматической патологии, когда сама хирургическая операция могла привести к неблагоприятному исходу. Тем не менее, окончательный выбор метода остановки кровотечения из ВОПТ, с нашей точки зрения, осуществлялся, исходя из позиции максимальной эффективности, надежности и безопасности для больного.

Кровотечения уровней Forrest 2а, 2Ь являлись показанием к проведению лечебной эндоскопии. После проведения кратковременной предооперационной подготовки больные с тяжелой кровопотерей (более 1500 мл) с дополнительными эндоскопическими критериями риска развития рецидива подлежали оперативному вмешательству. После выполнения эндоскопического гемостаза производили оценку риска рецидива кровотечения, проводили ФЭГДС - мони-торирование через 4-6 часов и на 2-е сутки и заново оценивали источник кровотечения по Forrest.

Дальнейшая тактика лечения основывалась на вероятности рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного. Если согласно данной классификации уровень кровотечения повышался с F2b до F2a-Flb, то повторный эндоскопический гемостаз производили только с целью временной остановки кровотечения, в данных случаях выполняли оперативное лечение.

Основную группу исследований составили 1041 больных с кровотечениями из В ОПТ, прошедший лечение за период 2009—2012 гг. Этой группе больных применялись разработанные методы и лечебно-диагностический алгоритм. Средний возраст больных составил 39,8±12,50, из них мужчин было 66,0% , женщин - 34,0%.

Объем кровопотери у 407 (39,1%) больных составил 500-1000 мл, объем кровопотери 1001-1500 мл был у 337 (32,4%), объем кровопотери более 1500 мл -у 297 (28,5%). Кровотечение уровня Fla было у 45(4,3%) больных, Fib -у 140 (13,4%), F2a - у 277 (26,6%), F2b - у 297 (28,5%) и F2c - у 282 (27,1%) больных. На основании полученных данных прогнозировалось дальнейшее течение заболевания, и определялась хирургическая тактика у каждого конкретного больного (табл. 1).

Рецидивы кровотечения в основной группе развились у 76 (7,3%) больных. Оперативное вмешательство проведено 125 (12,0%) больным, рецидив возник в 11 (8,8%) случаях, эндоскопический гемостаз выполнен 437 (42,0%) больным, рецидивы возникли в 35 (8,0%) случаях, консервативная терапия проведена 479 (46,0%) больным, рецидив возник в 30 (6,2%) случаях.

Больные с кровотечением Fla - 93,3% были оперированы. У 5% больных с кровотечением Fib эндоскопическому гемостазу отдавалось большее предпочтение, чем выполнению операции, в частности, больным старческого возраста с наличием тяжелой соматической патологии, когда сама хирургическая операция могла привести к неблагоприятному исходу.

Все больные с кровотечением F2a, F2b находились в реанимационном отделении. Эндоскопический гемостаз был проведен с кровотечением F2a - 72,6%, F2b - 55,9%, рецидивы кровотечения возникли в 6,5% и 9,6% соответственно. Больным с тяжелой кровопотерей (более 1500 мл) — F2a 5,1%, F2b 2,4% и с дополнительными эндоскопическими критериями риска развития рецидива после проведения кратковременной предоперационной подготовки была выполнена экстренная операция.

Таблица 1

Результаты методов гемостаза в основной группе

Характеристика кровотечения по Forrest / рецидив Объем крово-потери, мл Количество больных абс. (%)/ рецидив абс. (%) Операции абс. (%)/ рецидив абс (%) Эндоскоп. гемостаз абс. (%)/ рецидив абс. (%) Консерв. терапия абс. (%)/ рецидив абс. (%)

Fla п=45/- 5001000 16(35,6%) /- 13(81,3%) /- 3 (18,8%) /- - -

10011500 15(33,3%) /- 15 (100%) /- - -

более 1500 14(31,1%) /- 14 (100%) /- - -

Flb n=140/ll 5001000 55 (39,3%) /2 (3,6%) 9 (16,4%) /- 31 (56,4%) /2 (6,5%) 15 (27,3%) /- П2=з%, F=2,2; р=0,119

10011500 45 (32,1%) /3 (6,7%) 11 (24,4%) /- 29 (64,4%) /3 (10,3%) 5 (11,1%) /-

более 1500 40 (28,6%) /6(15%) 33 (82,5%) /5 (15,2%) 7(17,5%) /1 (14,3%) -

F2a n=277/29 5001000 108 (39,0%) /3 (2,8%) - 67 (62,0%) /- 41 (38,0%) /3 (7,3%) г|2=6%, F=9,0; р=0,001

10011500 90 (32,5%) 19 (10,0%) 7(7,8%) /- 72 (80,0%) /1 (1,4%) 11 (12,2%) /8 (72,7%)

более 1500 79 (28,5%) /17 (21,5%) 14(17,7%) /4 (28,6%) 62 (78,5%) /12 (19,4%) 3 (1,1%) /1 (33,3%)

F2b n=297/28 5001000 116(39,1%) /2 (1,7%) - 23(19,8%) /- 93 (80,2%) 12 (2,2%) Г|2=8%, F=13,6; р=0,001

10011500 96 (32,3%) /7 (7,3%) 2 (2,1%) /1 (50,0%) 68 (70,8%) /- 26 (27,1%) /6 (23,1%)

более 1500 85 (28,6%) /19 (22,4%) 7 (8,2%) /1 (14,3%) 75 (88,2%) /16 (21,3%) 3 (3,5%) /2 (66,7%)

F2c n=282/8 5001000 112 (39,7%)/- - - 112 (39,7%) /- г|2=2%, F=3,5; р=0,016

10011500 91 (32,3%) /3 (3,3%) - - 91 (32,3%) /3 (3,3%)

более 1500 79 (28,0%) /5 (6,3%) - - 79 (28,0%) /5 (6,3%)

Всего - 1041 (100%) /76 (7,3%) 125 (12,0%) /11 (8,8%) 437 (42,0%) /35 (8,0%) 479 (46,0%) /30 (6,2%) -

* л2- сила влияния фактора, ** И-критерий Фишера, *** р - уровень значимости.

Выявлена слабая взаимосвязь между степенью кровопотери и частотой развития рецидивов в основной группе г* = = -Л),05 = 0,22, р = 0,001.

У 27,0% больных было установлено кровотечение уровня Р2с, данная группа больных находилась под наблюдением в хирургических отделениях, проводилась консервативная терапия, показаний для проведения эндоскопического гемостаза не было. Рецидив кровотечения наблюдался у 1,8% больных.

Общая летальность составила 1,9%, послеоперационная летальность -8,8%. Среди больных, у которых возник рецидив кровотечения, летальность составила 10,5%.

Таким образом, нами проведен сравнительный анализ результатов лечения кровотечений из ВОПТ у больных основной и контрольной групп. В основной труппе больных эффективность эндоскопического гемостаза составила 92,0%, в контрольной - 68,3% (х2=24 1,1; р=0,001). В основной группе больных при проведении консервативной терапии ОКВОПТ частота рецидивов составила 6,2%, в контрольной - 10,8% (%2=5,37; р=0,021), ОР=0,591 (95% ДИ-[0,37; 0,93]). Общая летальность в основной группе составила 1,9%, в контрольной - 5,6% (х2=16,62; р=0,001), ОР=0,362 (95% ДИ—[0,21; 0,61]). В основной группе больных послеоперационная летальность составила 8,8%, в контрольной группе - 29,7% 0(2=144,91; р=0,001), ОР="ОД99 (95% ДИ-{0,24; 0,37]). Летальность после рецидива в основной группе составила 10,5%, в контрольной 17,0% (^-18,51; Р=0,001), ОРИ),616 (95% ДИ-{0,49; 0,77]), что доказывает эффективность разработанной нами методики.

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта установлено, что рецидив кровотечения возникал у 21,0% больных, после оперативных вмешательств у 16,7%, общая летальность составила 5,6%, послеоперационная - 29,8%.

2. Разработанный нами способ оценки кровопотери позволяет с высокой точностью определить ее обьем, соответственно, и дефицит объема циркулирующей крови, что является самым главным критерием тяжести кровотечения и обоснованием лечебной, хирургической тактики. Предложенный способ про-

ИСМАГИЛОВА ЮЛИЯ МАРАТОВНА

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 28.10.2013 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ № 800.

Автореферат