Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка гнатологических показателей пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов



72?

На правах рукописи

г'Ж

БРАГИН АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ГНАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕБ 2011

Ставрополь - 2011

4854268

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Караков Карей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Каливраджаян Эдвард Саркисович

Ведущая организация:

Кубанский государственный медицинский университет

00

Защита диссертации состоится «14» февраля 2011г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «13» января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, д.м.н., профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аномалии нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области, и отражаются на деятельности других органов и систем организма (Т.С. Будко-ва. 1997; К.Г. Пономарева, 2000; J1.C., Ф.Я. Хорошилкина, JI.C. Персии). Основными причинами аномалий сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология жевательно-речевого аппарата, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей (В.П. Неспрядько, 1985; Ю.И. Жигурт, 1994; Л.С. Персии, 1996; Т.В. Комарова, 2000).

Наиболее часто среди аномалий сроков прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция боковых резцов и клыков на верхней челюсти, вторых премоляров на нижней челюсти. Описаны клинические наблюдения двусторонней ретенции. По имеющимся данным (Г.В. Степанова, 2000; A.A. Недбай, 2003; Мазен Шук 2004) от 4 до 18 % пациентов обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данной патологии.

При исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма нарушения сроков прорезывания зубов становятся причиной развития тяжелой трудноизлечимой или необратимой патологии (Е.А. Баку шина, 2007,2008,2009, 2010).

Сложность лечения данной патологии зачастую обусловлены нарушениями биомеханики нижней челюсти, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы (Marinelli А, 1999; Stivaros N, at all.,2000; Mason С, at all., 2001; Sawamura T, at all., 2003; Nakajima A, at all.,2005; Dodson T, 2005; Ohman A, at all., 2006; Д.А. Волчек, 2006).

Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубо-протезирования, направленное на искусственное исправление аномалий-но расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфо - функциональный и эстетический оптимумы. Возникает проблема, особенно в тех клинических наблюдениях, когда зубы изначально занимают неправильное положение в зубном ряду (C.B. Дмитриенко, 1994; А.Д. Шварц, 1994; О.Б. Кулаков, 1998; Ф.В. Лосев, 1998; П.А. Григоренко, 2002; Л.А. Скорикова, 2002; А.П. Кибкало, 2007).

Лечение пациентов с аномалиями окклюзии требует комплексного подхода, включающего хирургический, ортодонтический, ортопедический, терапевтический аспекты (A.C. Щербаков, 1994; Н.Б. Лопухова, 1995; Э.С. Каливраджиян с соавт.1997; Я.М. Збарж, 1997; Н.Х. Хамитова, 2003).

Среди разнообразных патологических состояний жевательно-речевого аппарата особый интерес представляют нарушения смыкания зубных рядов, возникшие в различные периоды формирования и функционирования зубочелюстной системы (М. Д. Гросс, 1986; И.Ю. Лебе-денко, 2006; Л.С. Персии, 1996; В.Н. Трезубов, 2002; В.А. Хватова, 1996; Ф.Я. Хорошилкина, 1995; А.Д. Шварц, 2000; Е.А. Брагин, 2004; К.Г. Караков, 2006).

Всовременной литературе еще редко рассматриваются вопросы, посвященные биомеханике нижней челюсти с позиций нарушений смыкания зубных рядов. Высказывается научная гипотеза о том, что биомеханика дистального сдвига нижней челюсти при концевых дефектах боковых отделов зубных рядов связана с наличием окклюзионного дистального положения нижней челюсти при сохраненных зубных рядах (Е.А. Брагин, 2004). Систематизированые данные о результатах гнатологиче-ской и электромиографической диагностики пациентов с нарушениями смыкания зубных рядов, обусловленные аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов, практически полностью отсутствуют.

Таким образом, проведение диагностики аномалий сроков прорезывания постоянных зубов у пациентов требует применение гнатологиче-ских, электромиогафических, компьютерных томографических данных, что и легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение результатов гнатологических и других диагностических исследований пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов на этапах комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту различных форм затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

2. Провести дифференцировку аномалий затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов в зависимости от локализации процесса.

3. Провести анализ результатов комплексной клинической и функциональной диагностики в контрольной группе исследуемых.

4. Изучить результаты гнатологических исследований пациентов с аномалиями сроков прорезывания зубов с использованием ультразвуковой системы записи движений нижней челюсти ARCUS digma, KaVo, Leutkirch, Germani в основной группе.

5. С помощью поверхностной электромиографии жевательных мышц изучить электромиографические параметры у лиц с аномалиями сроков прорезывания зубов.

6. Провести анализ окклюзионных нарушений пациентов с затрудненным прорезыванием и ретенцией постоянных зубов с использова-

нием диагностических моделей и артикулятора PROTAR evo 7 фирмы KAVO (Германия), настроенного на индивидуальную функцию.

7. Разработать алгоритмы лечения пациентов с затрудненным прорезыванием и ретенцией постоянных зубов в зависимости от прогностических тестов их выведения.

Научная новизна исследования. Впервые показана динамика изменения положения нижней челюсти при нарушении сроков прорезывания постоянных зубов. Определена зависимость амплитуды траектории перемещений мыщелков и межрезцовой точки нижней челюсти при данной патологии. Выявлены корреляции между показателями движений мыщелков до и после нормализации положения нижней челюсти на этапах предварительного ортопедического лечения. Впервые при помощи системы «ARCUSdigma» получена возможность визуализации основных биомеханических показателей.

Впервые помимо классических методов диагностики (клинических, рентгенологических, антропометрических) . были применены методы электронной регистрации движений нижней челюсти (кинезеография), а также электромиография собственно-жевательных и височных мышц, для обследования пациентов с затрудненным прорезыванием постоянных зубов до и после лечения. Дополнительные методы исследования позволили своевременно вносить коррективы в комплексное лечение пациентов для предотвращения осложнения после ортодонтаческого лечения.

Практическая значимость работы. Диагностика окклюзии зубов, обусловленных нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов, должна включать, кроме рентгенологического и антропометрического исследования, изучение диагностических моделей челюстей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, а также электронные методы регистрации движений нижней челюсти и электромиографию жевательных мышц. Нормализация положения ретенированных зубов должна осуществляться под контролем компьютерной томографии. Изучение динамики функциональных параметров методом компьютерной регистрирующей системы (ARCUS digma, KaVo, Leutkirch, Germani) путем анализа некоторых гнатологических показателей позволят констатировать, что у абсолютного большинства исследованных до лечения и в процессе имели место нарушения физиологической биомеханики ВНЧС. Применение данного диагностического исследования позволит своевременно производить коррекцию плана лечения. При использовании в комплексе лечения ортопедических методов, полученные данные могут и должны быть использованы для настройки индивидуального артикулятора. Индивидуальные подходы восстановления окклюзии зубных рядов позволят добиться положительных стойких отдаленных результатов лечения.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно провел подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществил анализ моделей в индивидуально настраиваемом арти-куляторе, овладел исследованием системой «ARCUSdigma» (KaVo, Германия) и поверхностной электромиографии жевательных мышц электромиографом FREELY EMG (De Götzen S.r.l., Италия) пациентов контрольной и основной групп. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Лично проведено лечение пациентов основной группы 1 и 2 подгруппы. Статистическую обработку и анализ полученных данных выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и детской стоматологии СтГМА. В лечебный процесс клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» и МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №2» г. Ставрополь.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе, выразившихся в нарушениях биомеханики нижней челюсти, асинхронности ВНЧС и сократительной деятельности жевательных мышц.

2. Коррекция окклюзионных нарушений ортодонтическими и другими комплексными методами лечения пациентов с нарушениям сроков прорезывания постоянных зубов приводит к нормализации биомехниче-ских и электромиогафических показателей.

3. Несвоевременное и неэффективное лечение пациентов с нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе.

4. Методика индивидуального восстановления окклюзии зубов, обусловленных нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов, является лечебной и профилактической мерой, обеспечивающей восстановление не только движения нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения зубов, но и нормальное функционирование жевательных мышц и ВНЧС.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: научно-практической конференции Став-

ропольской государственной медицинской академии и стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии и на XIII всероссийском съезде ортодонтов (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 15 таблицами. Список литературы содержит 244 литературных источника, включающих 154 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы № 22 стоматология. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200603279.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Нами проведено обследование 880 человек, в возрасте от 15 до 35 лет, жителей г. Ставрополя и других районов Ставропольского края, обратившихся в стоматологическую поликлинику СтГМА, «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» и «Ортодонтическую практику доктора Ваку-шиной» за период 2007-2010 гг. В основную группу вошло 60 пациентов с ретенцией зубов, обусловленной дефицитом места в зубном ряду и аномалией положения непрорезавшихся зубов. Основная группа была разделена на две подгруппы: первая - пациенты с односторонней ретенцией и вторая - с двусторонней (симметричной) ретенцией. Пациентам основной группы были проведены комплексные методы реабилитации (терапевтические, хирургические, ортопедические и ортодонтические). В основной группе пациентов диагностические исследования были проведены до и после лечения.

Обследование заключалось в клиническом исследовании, которое включало: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию. Из дополнительных методов применяли рентгенологические, компьютерную томографию, поверхностную электромиографию жевательных мышц (ЭМГ) и электронную запись индивидуальных движений нижней челюсти внеро-товым методом, изучение моделей челюстей в артикуляторе.

Каждому пациенту при помощи ультразвуковой электронной системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» проводились следующие тесты:

• «Function analysis» - функциональный анализ движений нижней челюсти.

• «Articulator-related registration» - получение параметров для настройки артикулятора.

Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась поверхностная электромиография собственно жевательных и височных мышц. ЭМГ активность регистрировалась на портативном электромиографе FREELY EMG фирмы De Götzen S.r.l. (Италия). Электроды устанавливались на выпуклые части мышц параллельно мышечным волокнам. Определение электромиографических показателей проводили в следующих положениях: 1) при сжатии на ватных валиках; 2) при максимальном смыкании зубных рядов в привычной окклюзии; 3) с применением жевательной пробы.

На этапе комплексного лечения установлено в зубной ряд 84 рете-нированных зуба из 100, часть оставшихся ретенированных зубов была удалена, а другая часть остались в толщи кости.

Статистическая обработка данных. Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению была проведена графическим методом (построение гистограмм) и по асимметрии и эксцессу. При соответствии выборки нормальному распределению применялся метод Стьюдента. Различия между группами считались достоверными, если величина р была менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу выделения подгрупп исследованных пациентов была положена классификация задержки прорезывания и ретенции постоянных зубов, предложенная Е.А. Вакушиной (2007).

Из общего числа обследованных с задержкой прорезывания и ретенцией постоянных зубов была сформирована рабочая группа в количестве 60 пациентов с ретенцией постоянных зубов вследствие дефицита места в зубной дуге (30 человек), обусловленная аномалиями их положения в челюсти (30 человек). Всем им было проведено клиническое, рентгенологическое, гнатологическое и электромиографическое обследование с дальнейшим анализом полученных данных. Группу сравнения составили 30 добровольцев в возрасте от 15 до 35 лет с физиологической окклюзией зубов.

Результаты исследования контрольной группы. Все исследуемые контрольной группы имели ортогнатический прикус с интактными зубными рядами. В области боковых зубов имели место: двусторонний симметричный фиссурно-бугорковый контакт, опорными буграми были щёчные нижние и нёбные верхние, направляющими буграми - щёчные верхние и язычные нижние. При обследовании области височно-нижнечелюстного сустава ни у кого из контрольной группы не было никаких внешних изменений височной области. Кожные покровы в височной области не отличались ни цветом, ни особенностями рельефа. Пальпация области сустава и жевательных мышц в покое и при движениях была безболезненна. У всех добровольцев контрольной группы открывание и закрывание рта осуществлялось плавно и беспрепятственно, без отклонений во время движений. Суставные шумы при движениях нижней челюсти отсутствовали.

Проведение теста функционального анализа с помощью ARCUSdigma и электромиографии жевательных мышц в совокупности с клиническими исследованиями показали гармоничное функционирование всех элементов зубочелюстной системы.

Результаты исследования контрольной группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma.

При проведении теста «Function analysis» движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые на графиках, при открывании и закрывании рта были плавные, симметричные с обеих сторон, отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм. Пути движения суставных головок при открывании и закрывании рта справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, изгиб направлен вниз. Отклонение траектории движения мыщелков при закрывании, в отличие от траектории при открывании, в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм. Шарнирные и поступательные движения мыщелков справа и слева при открывании были симметричны и имели незначительные расхождения. При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти у всех пациентов контрольной группы были плавные, симметричные и синхронные. Отклонение траектории движения мыщелков от центральной оси во фронтальной плоскости, а также межрезцовой точки при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию не превышало 1 мм. Среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,35мм, левого - 8,85±0,39мм.

При обеих латеротрузиях графики движения мыщелков с каждой стороны соответствовали по размерам и форме аналогичным с противопо-

ложной стороны. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±0,22мм, левого 7,95±0,51 мм. Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. Стороны готических углов имеют симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальная и трансверзальная фигура Посселта имеют симметричные очертания, движения начинались и завершались в одной точке.

При прохождении теста «Articulator-related registration» в контрольной группе производили по три протрузионных и латеротрузионных (правых и левых) движений, во время которых ARCUSdigma воспроизводит рапорт исследования, показывая следующие параметры настройки артикулятора PROTARevo (Kavo) на индивидуальную функцию: угол сагиттального суставного пути и угол трансверзального суставного пути (справа и слева). Среднее значение сагиттального суставного угла справа составило 41,64±1,06°, слева 43,41±0,89°, среднее значение угла трансверзального суставного пути 13,84±0,34° и 12,94±0,43, соответственно.

Результаты исследования контрольной группы при помощи электромиографии жевательных мышц. При физиологическом покое жевательных мышц превышение допустимой ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (РОС. ТА) было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (РОС. ММ) 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти (TORS) было равно 7,07±1,33%. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1045,4±257,99 mV. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 7,94±3,37%. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов. Среднее значение индекса эффективности жевания (SMI) при проведении жевательной пробы составило 84,36±2,61 %.

Результаты клинического обследования пациентов основной группы первой подгруппы до лечения. В основной группу 1 подгруппу вошло 30 пациентов с односторонней ретенцией постоянных зубов. Чаще всего непрорезавшиеся постоянные зубы были клыки и премоляры верхней и нижней челюсти из-за дефицита свободного места в зубном ряду. У 15 пациентов, не смотря на отсутствие непрорезавшегося зуба, не было выявлено значительных деформаций зубочелюстной системы. Деформации в виде перекрёстного прикуса, небольшой скученности зубов наблюдалось у 10 пациентов, а у 5 пациентов был односторонний и двусторонний открытый прикус и скученность зубов.

Результаты рентгенологических методов исследования основной группы 1 подгруппы.Наибольшую вариабельность диагностических

критериев мы получили при проведении ортопантомографии (ОПГР) и КТ черепа. Анализ ОПГР пациентов основной группы дал нам следующие результаты. Рентгенологически диагностировано 30 ретенированных постоянных зубов. В процессе комплексной реабилитации 28 ретенированных зубов пациентов основной группы 1 подгруппы были установлены в зубные ряды.

КТ стала одним из лучших методов рентген диагностики, так как при использовании данного метода мы можем с точностью до миллиметра определить точное положение непрорезавшегося зуба, посчитать угол наклона оси ретенированного зуба. После чего можем с уверенностью сказать о целесообразности извлечения ретенированного зуба из толщи альвеолярного гребня для постановки его в зубную дугу или удаления.

Результаты исследования первой рабочей группы до лечения при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma. Индивидуальные движения нижней челюсти, воспроизводимые системой «ARCUSdigma» в виде двухмерных и трехмерных графиков, а также трехмерной реконструкции костей черепа наглядно визуализировали функциональные нарушения движений нижней челюсти у пациентов основной группы. Графики движения мыщелков при открывании и закрывании у пациентов основной группы при проведении теста «Function analysis» были асимметричные и асинхронные. Лишь у 5 человек отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм, отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало 1,5 мм. У остальных 25 превышало эти показатели.

При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти пациентов основной группы в большинстве своем были неплавные, асимметричные, асинхронные. У 25 человек расхождения графиков движения мыщелков при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию были более 1,5 мм Справа этот показатель составил 6,88±0,45мм, слева -6,73±0,49 - при Р<0,002. При латеротрузии графики движения мыщелков были относительно симметричны у 5 пациентов). У 25 пациентов боковые (латеротрузионные) движения нижней челюсти были несимметричными и неплавными. Средний показатель движения Беннета в миллиметрах правого мыщелка при смещении челюсти в левую сторону составил 9,2±0,51 мм, аналогичный показатель левого мыщелка при смещении вправо составил 8,89±0,39 - при Р<0,1.

Результаты анализа окклюзии и моделей в артикуляторе. Анализ окклюзии был проведен как в полости рта, так и на моделях, при помощи лицевой дуги перенесен и зафиксирован в артикулятор PRO-

TARevo 7. Нарушения основной группы сопровождались нарушениями эстетических пропорций лица.

Параметры для настройки артикулятора были получены при помощи системы ARCUSdigma в результате проведения теста «Articulator-related registration».

Результаты «articulator-related registration» до лечения пациентов основной группы 1 подгруппы. Среднее значение сагиттального суставного угла справа составило 44,09±0,89°, слева 39,91±1,38° при Р<0,05, среднее значение трансверзального суставного угла 9,48±0,57° и 9,18±0,78° при Р<0,01, соответственно.

Результаты исследования первой рабочей группы до лечения при помощи электромиографии жевательных мышц. У большинства пациентов основной группы I подгруппы в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (РОС. ТА) было равно 72,46±5,23% при р<0,02, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (РОС. ММ) 72,75±5,43% при р<0,02. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 12,59±2,36% при р<0,05, при допустимой норме до 10%. Этот показатель показывает нам то, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. Такая торсионная нагрузка на нижнюю челюсть вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, способствуя поддержанию аномальной нагрузки и изменяя центры двигательного равновесия. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) находилось в пределах 1426,4±394,93 mV р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно -10,85±4,58% р<0,02. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется во фронтальной группе зубов. Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равен 64,76±3,34% при р<0,02.

Результаты клинического обследования пациентов основной группы второй подгруппы до лечения. В основную группу 2 подгруппу вошло 30 пациентов с двусторонней (симметричной) ретенцией постоянных зубов. Чаще всего причиной непрорезавшихся постоянных зубов явился дефицит свободного места в зубном ряду и ретенция постоянных зубов, обусловленная аномалией положения непрорезавшегося зуба. Фактически у всех пациентов основной группы 2 подгруппы были деформации в виде перекрёстного прикуса (одно или двустороннего), скученности зубов, а также односторонний и двусторонний открытый прикус. Это ес-

тественно затрудняло реабилитацию таких пациентов.

Результаты рентгенологических методов исследования основной группы 2 подгруппы. Наибольшую вариабельность диагностических критериев мы получили при проведении ОПТГ и КТ черепа.

Анализ ОПТГ пациентов основной группы дал нам следующие результаты. Рентгенологически диагностировано 70 ретенированных постоянных зубов. В процессе комплексной реабилитации 56 ретенированных зуба (80 %) пациентов основной группы 2-й подгруппы были установлены в зубные ряды (60 контрольных ортопантомограмм), а 14 ретенированных зубов (клыков и вторых премоляров верхней, нижней челюстей) оставались в толще челюстных костей и не были установлены в зубные ряды или были удалены.

После изучения ОПТГ, обязательно проводили исследования на КТ, для точного определения места залегания ретенированных зубов, а также их формы и размера. Было сделано 30 КТ исследований. Что существенно облегчило хирургический этап обнажения коронки непрорезав-шегося зуба, а также определение количества места для коронки ретени-рованного зуба.

Результаты исследования второй рабочей группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma. Индивидуальные движения нижней челюсти, воспроизводимые системой «ARCUSdigma» в виде двухмерных и трехмерных графиков, а также трехмерной реконструкции костей черепа наглядно визуализировали функциональные нарушения движений нижней челюсти у пациентов основной группы. Графики движения мыщелков при открывании и закрывании у пациентов основной группы при проведении теста «Function analysis» были асимметричные и асинхронные. В большинстве случаев в этой подгруппе были ретенированы клыки верхней челюсти, т.е. не было клыковой защиты. И поэтому у пациентов с симметричной ретенцией движения доходили до крайних точек, что могло способствовать растяжению суставной капсулы и подвывиху ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

При протрузии графики движения мыщелков нижней челюсти пациентов основной группы в большинстве своем были неплавные, асимметричные, асинхронные. Справа этот показатель составил 7,6±0,55, а слева 7,56±0,45 - при р<0,02.

При латеротрузии графики движения мыщелков были относительно симметричны у 10 пациентов. У 20 пациентов боковые (латеротрузионные) движения нижней челюсти были несимметричными и неплавными.

Средний показатель движения Беннета в миллиметрах правого мыщелка при смещении челюсти в левую сторону составил 9,8±0,48 мм

при р<0,01, аналогичный показатель левого мыщелка при смещении вправо составил 10,02±0,94мм при р<0,02.

Результаты анализа окклюзии и моделей в артикуляторе. При проведении «articulator-related registration» были получены индивидуальные параметры, использованные нами для настройки артикулятора PRO-TARevo 7 и загипсовки моделей пациентов рабочей группы 2 подгруппы. После установки моделей в артикулятор был проведен анализ окклюзи-онных интерференции с учетом всех индивидуальных параметров. При имитации движений нижней челюсти у 20 пациентов основной группы были выявлены суперконтакты, которые были отмечены на моделях артикуляционной бумагой толщиной 11 ц и на этапе лечения были пришлифованы в полости рта.

При анализе моделей в артикуляторе и полости рта выяснилось, что у 12 пациентов (40%) находящихся на лечении окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии были всего на нескольких зубах, а при латеротрузионных движениях был групповой тип ведения. Так же, при боковых смещениях нижней челюсти, из-за аномалии положения зубов, на медиотрузионной стороне боковых зубов наблюдался их контакт. При протрузионных движениях нередко контакты были на одном из центральных резцов или полностью отсутствовал. У некоторых пациентов при анализе диагностических моделей было выявлено глубокое резцовое перекрытие.

Анализ угловых параметров движений нижней челюсти с помощью электронной ультразвуковой системы ARCUSdigma «Articulator-related registration» показал следующие результаты: среднее значение угла сагиттального суставного пути справа и слева составляло соответственно 45,00±1,29° и 40,28±0,78° при р<0,05; среднее значение трансверзального суставного угла справа и слева составляло соответственно 15,27±0,74° и 14,28±0,58° при р<0,05.

Результаты исследования второй рабочей группы при помощи электромиографии жевательных мышц. У пациентов основной группы 2 подгруппы (с двусторонней ретенцией) до лечения в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (РОС. ТА) было равно 68,38±4,51%, при р<0,02, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (РОС. ММ) 68,06±4,03%, при р<0,02. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 13,08±2,39% при р<0,02, при допустимой норме до 10%. Это говорит о том, что имеется нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (1М-

PACT) составляло 1718,б±401,28 mV при р>0,1- Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно -12,3±3,9% при р<0,02. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется во фронтальной группе зубов. Проведение жевательной пробы показало, что среднее значение индекса эффективности жевания, показатель SMI равно 50,97±8,03%, при р<0,02.

ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПОЛОЖЕНИЯ И СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

В данной главе нами обобщены и изложены результаты комплексной реабилитации 60 пациентов основной группы первой и второй подгруппы после лечения с дефицитом свободного места в зубном ряду и аномалиями положения ретенированных зубов.

При выборе методов лечения пациентам обеих подгрупп отдавали предпочтение комплексным лечебным мероприятиям, включающим ор-тодонтические, хирургические, терапевтические и ортопедические методы по следующим предложенным принципам.

I. Первый (подготовительный) период комплексной реабилитации:

- психотерапевтическая подготовка к лечению;

- комплексная диагностика, прогнозирование и планирование лечения аномалий окклюзии;

- исследование зубочелюстной системы рабочей группы до лечения пациентов при помощи ультразвуковой системы ARCUS-DIGMA.

- анализ моделей в артикуляторе PROTARevo 7 до лечения.

- исследование жевательных мышц лицевой области на электромиографе до лечения.

И. Второй (активный) период комплексной реабилитации:

- ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий окклюзии современными несъемными дуговыми аппаратами (техникой прямой дуги);

- хирургический этап обнажения коронок ретенированных зубов с применением излучения С02 лазерного скальпеля;

- окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях, получение множественных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами;

III. Третий (заключительный) этап комплексной реабилитации:

- комплексные мероприятия по реабилитации пациентов с аномалиями окклюзии (восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзионных контактов);

- мероприятия, направленные на эстетическое восстановление зубов различных функциональных групп;

- протетические методы в комплексной реабилитации по восста-

новлению целостности зубов и зубных рядов, окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзионных контактов;

- избирательное пришлифовывание зубов.

- контрольное исследование зубочелюстной системы пациентов при помощи ультразвуковой системы АЛСиЗ-ОГСМА

- анализ моделей в артикуляторе РЯОТАЯеуо 7 после проведенного лечения.

- контрольное исследование жевательных мышц на электромиографе.

Психотерапевтическая подготовка включала в себя установление положительного контакта с будущими пациентами, создание мотивации к лечению, разъяснение проблем, сопряженных с будущим лечением. Пациентам, относящимся с подозрением к предстоящим врачебным манипуляциям, демонстрировались фотографии, слайды, диагностические и контрольные гипсовые модели челюстей пациентов, а также сами пациенты, прошедшие успешное лечение в нашей клинике. Проведенная подготовка, убеждала их в необходимости проведения хирургического вмешательства, ортодонтического лечения, дальнейшей комплексной реабилитации и внушала уверенность в успехе лечения.

Комплексная диагностика включала обязательное проведение компьютерной диагностики (КТ), позволяющей максимально визуализировать пространственное расположение ретенированного зуба, его истинные размеры и форму, выраженность деформации (в частности искривление корня в апикальной части) в трехмерной системе координат без линейных и угловых искажений в режиме реального времени, обосновать наличие свободного места и направление внутрикостного перемещения ретинированного зуба, расширить возможности перемещения ретинированного зуба со сложным топико-морфологическим расположением в толще альвеолярного гребня, оценить состояние рядом располагающихся органокомплексов.

После проведенной комплексной диагностики приступили к исследованию движений нижней челюсти при помощи ультразвуковой системы АЯСиЗ-ОЮМА и дальнейшему исследованию окклюзионных взаимоотношений, на диагностических моделях в артикуляторе КаУо РЯО-ТАЯеуо 7 и исследований на электромиографе.

Хирургический этап обнажения коронок ретенированных зубов с применением излучения С02 лазерного скальпеля позволил: максимально сохранить эпителиальный слой десны, сделать оперативное вмешательство малотравматичным, его объем минимальным, обеспечить тщательный гемостаз за счет коагуляции кровеносных и лимфатических сосудов, получить сухую поверхность коронки ретенированного зуба с чет-

кими краями раны, одномоментно наклеить брекет или кнопочный элемент в сухих условиях, свести к минимуму осложнения в послеоперационном периоде (кровотечение, отек, вторичное нагноение раны, отклеивание кнопки, брекета).

Ортодонтическое лечение аномалий положения и сроков прорезывания постоянных зубов проводилось техникой прямой дуги по классической схеме. Контроль за пациентами осуществляли I раз в 3-4 недели, проводя активирование ортодонтической аппаратуры. В среднем, первая фаза выравнивания зубных рядов, составила 9-11 недель. Окончание фазы нивелирования зубных рядов характеризовалось нормализацией положения зубов по отношению к окклюзионной плоскости.

Окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях включала достижение множественных фиссурно-бугорковых контактов зубов-антагонистов, создание нормального межрезцового угла, совмещение центральной линии между резцами обеих челюстей и окончательную нормализацию окклюзии. Важно отметить, что при изменении положения отдельных зубов на этапах активного ортодонтического лечения была получена возможность провести ревизию контактных поверхностей, особенно при изначальном скученном их положении, на предмет обнаружения скрытых кариозных полостей. Такая возможность была полностью использована путем щадящего препарирования и реставрации утраченных твердых тканей фотокомпозиционными материалами: "Herculite XRV" бондонговая система "Opti Bond Solo".

Комплексные мероприятия по восстановлению окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов заключались в проведении терапевтических и протетических методов. Композиционная реставрация недостающих ключей окклюзии по Andrews проводилась для устранения трем и достижения плотного межзубного контакта у пациентов с индивидуальной микродентией; создания плотного окклю-зионного контакта (устранение дизокклюзий) у пациентов с потерей нормальной окклюзионной поверхности моляров и премоляров вследствие кариозного процесса; эстетических прямых реставраций дефектов кариозного и некариозного происхождения (2, 3, 4, 5 классы по Блэку) передних зубов; восстановления вестибулярной поверхности передних зубов с помощью композитокерамических и керамических виниров.

Избирательное пришлифовывание проводилось за 4 - 6 сеансов в течение всего времени ортодонтической коррекции. Для проведения пришлифовывания нами были использованы алмазные турбинные боры международной цветовой маркировки (bIue-450.000 p.m., yellow-300.000 p.m., red-160.000 p.m.). Для маркировки окклюзионных контактов мы применяли артикуляционную бумагу, фольгу и пленку различных цветов

и форм толщиной от 15 до 8ц.

Показанием к прогнозированию результатов комплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией положения и формы ретенированного зуба. Благоприятный исход комплексной реабилитации считался при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50 % по отношению к максимальному линейному размеру ретинированного зуба. Эти размеры были получены нами в ходе измерений на КТ. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода комплексной реабилитации, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % рассматривался нами в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

Повторное исследование регистрации движений нижней челюсти у пациентов основной группы при помощи электронной ультразвуковой системы и поверхностной электромиографии. На заключительном этапе комплексного лечения мы проводили повторное исследования зубочелюстной системы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движения нижней челюсти «ARCUSdigma» у пациентов основной группы 1и 2 подгруппы.

При выполнении теста «Function analysis», у пациентов рабочей группы после лечения, движения нижней челюсти относительно верхней, определяемые на графиках, стали плавными, симметричными с обеих сторон. Пути движения головок нижней челюсти справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, изгиб направлен вниз. При обеих латеротрузиях графики движения мыщелков с каждой стороны соответствовали по размерам и форме аналогичным с противоположной стороны. Среднее значение амплитуды трансверзального суставного пути пациентов основной группы 1 подгруппы; правого 8,15±0,29мм, левого 7,9±0,25мм при р>0,1. Среднее значение амплитуды трансверзального пути пациентов основной группы 2 подгруппы; правого 8,37±0,42мм, левого 8,2±0,35 мм при р>0,1. На полученных графиках электронной регистрации «ARCUSdigma» при открывании рта амплитуда движения правого и левого мыщелка практически симметрична.

У пациентов основной группы первой noflrpynnbi«Articulator-related registr ation» показал следующие результаты: среднее значение сагиттального суставного угла справа и слева составляло соответственно 42,15±1,4° и 40,86±0,89° при р>0,1; среднее значение трансверзального суставного угла справа и слева составляло соответственно 10,3±0,42° и

10,19±0,48° при р<0,001. Среднее значение сагиттального суставного угла пациентов основной группы 2 подгруппы составило справа и слева соответственно 42,08±1,08° и 43,41±0,97° при р>0,1; среднее значение транс-верзального суставного угла справа и слева составляло соответственно 12,37±0,62°и 12,51±0,49° при р<0,02.

ЭМГ жевательных мышц была проведена после установки ретей-нера, а также избирательного пришлифовывания. При физиологическом покое жевательных мышц залпы спонтанной ЭМГ активности не наблюдалось. Среднее значение индекса симметрии височных мышц (РОС. ТА) было равно 83,9±2,87%, при р>0,1, среднее значение индекса симметрии жевательных мышц (РОС. ММ) 84,09±3,23%, при р>0,1. Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) составлял 7,28±1,31% при р>0,1. Жевательные мышцы сокращались синхронно. Среднее значение суммарного электропотенциала исследуемых мышц (IMPACT) составляло 1168,2±326,89 mV при р>0,1. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» (ATTIV) равно 8J 1±4,1 ]% при р>0,1. Этот коэффициент показывает, что жевательный центр локализуется в жевательной группе зубов.

Проведение жевательной пробы показал, что среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равно 83,04±4,63% при р>0,1.

При изучении ЭМГ показателей пациентов основной группы мы не получили значимых отличий в первой и второй подгруппах. Поэтому приводим сводные результаты, полученные при проведении электромиографии рабочей группы после лечения.

Тем пациентам, которым мы не смогли установить непрорезавшие-ся зубы в зубную дугу из-за глубокого залегания в толще альвеолярного гребня, было принято решение оставить их в том же положении. Так как при удалении могли получить деформацию лицевой области. Проблему отсутствующего зуба в зубной дуге мы решили альтернативными методами реабилитации. Если в зубном ряду было достаточно места, то мы проводили операцию дентальной имплантации. Позже после остеоинте-грации имплантата приступали к протезированию пациента.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду (58,98%), который в большинстве клинических наблюдений (53,07%) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,91%) макродентией. Ретенция постоянных зубов, вследствие аномалии их положения в челюсти, составила 22,95%, размера ретенированных зубов - 8,98%, сверхкомплектных зубов- 7,06%, ретенированные зубы в области расщелины и встречались в 2,05% кли-

нических наблюдений.

2. Аномалии сроков прорезывания и ретенция постоянных зубов по локализации диагностировались в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,64%, двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 25,65%, односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,84%, со-четанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,34%, двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 5,11%, двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,61%.

3. Гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией распределись в следующем порядке: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,35мм, левого 8,85±0,39мм. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±0,22мм, левого 7,95±0,51мм. Электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение индекса симметрии височных мышц РОС. ТА было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии собственно-жевательных мышц РОС. ММ 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти было равно 7,07±1,33. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» ATTIV равно 7,94±3,37%. Среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равен 84,36±2,61%.

4. У пациентов основной группы расхождения графиков движения мыщелков при протрузии были более 1,5 мм. В 1 подгруппе справа этот показатель составил 6,88±0,45мм, слева - 6,73±0,49мм, во 2 подгруппе справа 7,6±0,55мм, слева -7,56±0,45мм. Средний показатель движения Беннета в 1 подгруппе правого мыщелка при смещении челюсти в левую сторону составил 9,2±0,51мм, аналогичный показатель левого мыщелка при смещении вправо составил 8,89±0,39мм. Во 2 подгруппе правого мыщелка составил 9,8±0,48мм, левого мыщелка 10,02±0,94мм.

5. Критерием эффективного восстановления аномалий затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и собственно-жевательных мышц выше 80%, индекса бокового смещения нижней челюсти меньше 10%, коэффициента локализации жевательного центра до 20%.

6. При имитации движений нижней челюсти в артикуляторе у 24 пациентов (80%) основной группы 1 подгруппы окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии были выявлены на нескольких зубах антагонистах, а при латеротрузионных движениях отмечался групповой тип ведения. У 6 пациентов (20%) был отмечен множественный фисурно-

бугорковый контакт в положении центральной окклюзии, а на стороне отсутствующего зуба при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения. У 12 пациентов (40%) основной группы 2 подгруппы в положении центральной окклюзии межзубные контакты отмечались на нескольких зубах, а при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения. У 18 пациентов (60%) был отмечен множественный фиссурно-бугорковый контакт в положении центральной окклюзии, а при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения.

7. Критерием эффективной реабилитации пациентов с применением методики ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти является симметричное смещение мыщелкового отростка при латеротрузионных и протрузионных движениях, а также с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и собственно-жевательных мышц.

8. Показанием к прогнозированию результатов комплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией их положения и формы. Благоприятный исход комплексной реабилитации считался при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50 % по отношению к их максимальному линейному размеру. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % рассматривался нами в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью постановки диагноза и выбора правильного плана лечения рекомендуем, в качестве наиболее информативного метода диагностики ретенции проводить ОПТГ и КТ, что позволяет определить точное место залегания ретенированного зуба в толще альвеолярного гребня и расположенные рядом органокомплексы.

2. На основании рентген диагностики определить целесообразность выведения ретенированного зуба из толщи альвеолярного гребня, оставление его в том же положении или его удаления. План лечения должен согласовываться с пациентом. Так при выводе зуба из толщи альвеолярного гребня возможно изменение лицевых признаков. Из-за боязни изменения лицевых признаков, пациенты отказываются от комплексной реабилитации и ограничиваются протетическим лечением. При удалении ретенированного зуба возможны деформации лицевой области, которые из-за дефекта костной ткани могут проявиться в виде западения верхней

губы, скошенности профиля нижней трети лица.

3. Для предотвращения развития деформации челюстно-лицевой области после удаления ретенированного зуба необходимо в появившийся костный дефект аугментировать костный заменитель BIO-OSS, и прикрыть резорбируемой мембраной BIO-GIDE.

4. Для создания оперативного доступа к коронке ретенированного зуба рекомендуем использовать излучение С02 лазерного скальпеля. Данная методика позволяет обеспечить тщательный гемостаз за счет коагуляции кровеносных и лимфатических сосудов и как следствие сухую поверхность коронки ретенированного зуба с четкими краями раны, что является важным условием для бондинга активных элементов техники-эджуайс.

5. Для адекватного функционирования жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстного сустава, при затрудненном прорезыванием постоянных зубов, рекомендуется применение графического ультразвукового метода исследования биомеханики нижней челюсти и электромиографии жевательных мышц до, на этапах и после лечения.

6. Пришлифовывание зубов рекомендуем проводить за 4 - 6 сеансов в течение всего времени ортодонтического лечения. Для проведения пришлифовывания рекомендуем применять алмазные турбинные боры, а также резиновые полировочные головки для прямого и углового наконечника и полировочную пасту. Для маркировки окклюзионных контактов рекомендуем применять артикуляционную бумагу и фольгу толщиной от 8 до 15ц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Брагин, А.Е. Анализ гнатологических показателей у взрослых пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов / А.Е. Брагин, К.Г. Караков // Врач. - Москва. - 2007. - № 11. - С. 78-79.

2. Скрыль A.B. Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов с парафункцией жевательных мышц / A.B. Скрыль, А.Е. Брагин // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2008. - № 3-4 (102-103)-С. 52- 56.

3. Вакушина, Е.А. Встречаемость аномалий формы и сроков прорезывания постоянных зубов у жителей Ставропольского края / Е.А. Вакушина, П.А. Григоренко, А.Е. Брагин// Ортодонтия. - Москва. - 2009. -№1 (45) -С. 50-51.

4. Долгалев A.A. Применение метода электронной записи движений нижней челюсти при протезировании пациентов с использованием имплантатов / A.A. Долгалев, А.Е. Брагин // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии».- Ставрополь, 2008.- С. 190-193.

БРАТИН АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 12.01.11. Подписано в печать 12.01.11. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2001. Тираж 100 экз.

355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.

Актуальность исследования

Аномалии нарушения сроков прорезывания постоянных зубов приводят к морфологическим, функциональным и эстетическим нарушениям челюстно-лицевой области, и отражаются на деятельности других органов и систем организма [25,125]. Основными причинами аномалий сроков прорезывания постоянных зубов являются их неправильная закладка, задержка смены и преждевременное удаление молочных зубов, врожденная патология жевательно-речевого аппарата, наличие сверхкомплектных зубов, воспалительные процессы и травматические повреждения челюстей [71, 88, 116, 124].

Наиболее часто среди аномалий сроков прорезывания постоянных зубов встречается односторонняя ретенция боковых резцов и клыков на верхней челюсти, вторых премоляров на нижней челюсти. Описаны клинические наблюдения двусторонней ретенции. По имеющимся данным [115] от 4 до 18 % пациентов обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данной патологии.

При исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма нарушения сроков прорезывания зубов становятся причиной развития тяжелой трудноизлечимой или необратимой патологии [34].

Сложность лечения данной патологии зачастую обусловлены нарушениями биомеханики нижней челюсти, что определяет необходимость поиска новых путей решения данной проблемы [40, 174, 219 ,235].

Проведение ортопедического лечения методом несъемного зубопротезирования, направленное на искусственное исправление аномалийно расположенных зубов и закрытие дефекта зубного ряда, не всегда обеспечивает морфо - функциональный и эстетический оптимумы. Возникает проблема, особенно в тех клинических наблюдениях, когда зубы изначально занимают неправильное положение в зубном ряду [55, 63, 85, 95, 103, 136, 152].

Лечение пациентов с аномалиями окклюзии требует комплексного подхода, включающего хирургический, ортодонтический, ортопедический, терапевтический аспекты[81, 102, 154].

Среди разнообразных патологических состояний жевательно-речевого аппарата особый интерес представляют нарушения смыкания зубных рядов, возникшие в различные периоды формирования и функционирования зубочелюстной системы [22, 56, 83, 96, 124, 141, 146, 150, 152].

Всовременной литературе еще редко рассматриваются вопросы, посвященные биомеханике нижней челюсти с позиций нарушений смыкания зубных рядов. Например, [24] высказывается научная гипотеза о том, что биомеханика дистального сдвига нижней челюсти при концевых дефектах боковых отделов зубных рядов связана с наличием окклюзионного дистального положения нижней челюсти при сохраненных зубных рядах. Систематизированные данные о результатах гнатологической и электромиографической диагностики пациентов с нарушениями смыкания зубных рядов, обусловленные аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов практически полностью отсутствуют.

Таким образом, проведение диагностики аномалий сроков прорезывания постоянных зубов у пациентов требует применение гнатологических и электромиогафических, компьютеро-томографических данных, что и легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение результатов гнатологических и других диагностических исследований пациентов с аномалиями сроков прорезывания постоянных зубов на этапах комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту различных форм затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов в зависимости от этиологии аномалии.

2. Провести дифференцировку аномалий затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов в зависимости от локализации процесса.

3. Провести анализ результатов комплексной клинической и функциональной диагностики в контрольной группе исследования.

4. Изучить результаты гнатологических исследований пациентов с аномалиями сроков прорезывания зубов с использованием ультразвуковой системы записи движений нижней челюсти ARCUS digma, KaVo, Leutkirch, Germani в основной группе.

5. С помощью поверхностной электромиографии жевательных мышц изучить электромиографические параметры у лиц с аномалиями сроков прорезывания зубов.

6. Провести анализ окклюзионных нарушений у пациентов с затрудненным прорезывание и ретенцией постоянных зубов с использованием диагностических моделей и артикулятора PROTAR evo 7 фирмы KAVO (Германия), настроенного на индивидуальную функцию.

7. Разработать алгоритмы лечения пациентов с затрудненным прорезыванием и ретенцией постоянных зубов в зависимости от прогностических тестов их выведения.

Новизна исследования

Впервые показана динамика изменения положения нижней челюсти при нарушении сроков прорезывания постоянных зубов. Определена 7 зависимость амплитуды траектории перемещений мыщелков и межрезцовой точки нижней челюсти при данной патологии. Выявлены корреляции между показателями движений мыщелков до и после нормализации положения нижней челюсти на этапах предварительного ортопедического лечения. Впервые при помощи системы «ARCUSdigma» получена возможность визуализации основных биомеханических показателей.

Автором впервые помимо классических методов диагностики (клинических, рентгенологических, антропометрических) были применены методы электронной регистрации движений нижней челюсти (кинезеография), а также электромиография жевательных и височных мышц, для обследования пациентов с затрудненным прорезыванием постоянных зубов до и после лечения. Дополнительные методы исследования позволили своевременно вносить коррективы в комплексное лечение пациентов для предотвращения осложнения после ортодонтического лечения.

Практическая значимость работы

Диагностика окклюзии зубов, обусловленных нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов должна включать кроме рентгенологического и антропометрического исследования изучение диагностических моделей челюстей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, а также электронные методы регистрации движений нижней челюсти и электромиографию жевательных мышц. Нормализация положения ретенированных зубов должна осуществляться под контролем компьютерной томографии. Изучение динамики функциональных параметров методом компьютерной регистрирующей системы (ARCUS digma, KaVo, Leutkirch, Germani) и путем анализа некоторых гнатологических показателей позволит констатировать, что у абсолютного большинства исследованных до лечения и в процессе имели место нарушения физиологической биомеханики ВНЧС. Применение данного диагностического исследования позволит своевременно производить 8 коррекцию плана лечения. При применении в комплексе лечения ортопедических методов, полученные данные могут и должны быть использованы для настройки индивидуального артикулятора. Индивидуальные подходы восстановления окклюзии зубных рядов позволят добиться положительных стойких отдаленных результатов лечения.

Личный вклад автора

Самостоятельно провел подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществил анализ моделей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, овладел исследованием системой «ARCUSdigma» (KaVo, Германия) и поверхностной электромиографии жевательных мышц электромиографом FREELY EMG (De Götzen S.r.l., Италия) пациентов контрольной и рабочий групп. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Лично проведено лечение пациентов рабочей группы 1 и 2 подгруппы. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнено самостоятельно.

Положения, выносимые на защиту

1. Аномалии сроков прорезывания постоянных зубов приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе, выразившихся в нарушениях биомеханики нижней челюсти, асинхронности ВНЧС и сократительной деятельности жевательных мышц.

2. Коррекция окклюзионных нарушений ортодонтическими и другими комплексными методами лечения пациентов с нарушениям сроков прорезывания постоянных зубов приводит к нормализации биомехнических и электромиогафических показателей.

3. Несвоевременное и неэффективное лечение пациентов с нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе.

4. Методика индивидуального восстановления окклюзии зубов, обусловленных нарушениями сроков прорезывания постоянных зубов, является лечебной и профилактической мерой, обеспечивающей восстановление не только движения нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения зубов, но и нормальное функционирование жевательных мышц и ВНЧС.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и детской стоматологии СтГМА. В лечебный процесс клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» г. Ставрополь и МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №2» г. Ставрополь.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: научно-практической конференции СтГМА и стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (Ставрополь, 2009),. Апробация проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии и на всероссийском XIII съезде ортодонтов (Москва, 2010).

выводы

1. Основной причиной ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду (58,98%), который в большинстве клинических наблюдений (53,07%) был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов, реже (5,91%) макродентией. Ретенция постоянных зубов, вследствие аномалии их положения в челюсти, составила 22,95%, размера ретенированных зубов - 8,98%, сверхкомплектных зубов- 7,06%, ретенированные зубы в области расщелины и встречались в 2,05% клинических наблюдений.

2. Аномалии сроков прорезывания и ретенция постоянных зубов по локализации диагностировались в следующем порядке: односторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 43,64%, двусторонняя ретенция постоянных клыков верхней челюсти - 25,65%, односторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 12,84%, сочетанная ретенция постоянных клыков верхней челюсти и постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 10,34%, двусторонняя ретенция постоянных вторых премоляров нижней челюсти - 5,11%, двусторонняя ретенция медиальных резцов верхней челюсти - 2,61%.

3. Гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией распределись в следующем порядке: среднее значение амплитуды правого сагиттального суставного пути 8,83±0,35мм, левого 8,85±0,39мм. Среднее значение амплитуды правого трансверзального суставного пути 7,72±0,22мм, левого 7,95±0,51мм. Электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией: среднее значение индекса симметрии височных мышц РОС. ТА было равно 85,44±2,36%, среднее значение индекса симметрии собственно-жевательных мышц РОС. ММ 85,64±1,66%. Среднее значение индекса бокового смещения нижней челюсти было равно 7,07±1,33. Среднее значение коэффициента локализации «жевательного центра» ATTIV равно 7,94±3,37%. Среднее значение эффективности жевания, показатель SMI равен 84,36±2,61%.

4. У пациентов основной группы расхождения графиков движения мыщелков при протрузии были более 1,5 мм. В 1 подгруппе справа этот показатель составил 6,88±0,45мм, слева — 6,73±0,49мм, во 2 подгруппе справа 7,6±0,55мм, слева -7,56±0,45мм. Средний показатель движения Беннета в 1 подгруппе правого мыщелка при смещении челюсти в левую сторону составил 9,2±0,51мм, аналогичный показатель левого мыщелка при смещении вправо составил 8,89±0,39мм. Во 2 подгруппе правого мыщелка составил 9,8±0,48мм, левого мыщелка 10,02±0,94мм.

5. Критерием эффективного восстановления аномалий затрудненного прорезывания и ретенции постоянных зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и собственно-жевательных мышц выше 80%, индекса бокового смещения нижней челюсти меньше 10%, коэффициента локализации жевательного центра до 20%.

6. При имитации движений нижней челюсти в артикуляторе у 24 пациентов (80%) основной группы 1 подгруппы окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии были выявлены на нескольких зубах антагонистах, а при латеротрузионных движениях отмечался групповой тип ведения. У 6 пациентов (20%) был отмечен множественный фисурно-бугорковый контакт в положении центральной окклюзии, а на стороне отсутствующего зуба при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения. У 12 пациентов (40%) основной группы 2 подгруппы в положении центральной окклюзии межзубные контакты отмечались на нескольких зубах, а при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения. У 18 пациентов (60%) был отмечен множественный фиссурно-бугорковый контакт в положении центральной окклюзии, а при латеротрузионных движениях - групповой тип ведения.

7. Критерием эффективной реабилитации пациентов с применением методики ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти является симметричное смещение мыщелкового отростка при латеротрузионных и

119 протрузионных движениях, а также с применением методики электромиографии жевательных мышц является получение индекса симметрии височных и собственно-жевательных мышц.

8. Показанием к прогнозированию результатов комплексной реабилитации является ретенция зубов, обусловленная аномалией их положения и формы. Благоприятный исход комплексной реабилитации считался при дефиците свободного места для внутрикостного перемещения ретенированных зубов, не более 50 % по отношению к их максимальному линейному размеру. Дефицит свободного места для внутрикостного перемещения более 100 %, рассматривался нами как прогноз неблагоприятного исхода, что требовало удаления отдельных зубов. Дефицит места от 50 % до 100 % рассматривался нами в качестве пограничных случаев, что требовало индивидуального подхода к выбору методов лечения с учетом клинико-морфологических особенностей челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью постановки диагноза и выбора правильного плана лечения рекомендуем, в качестве наиболее информативного метода диагностики ретенции проводить ОПТГ и КТ. КТ позволяет определить точное место залегания ретенированного зуба в толще альвеолярного гребня и расположенные рядом органокомплексы.

2. На основании рентген диагностики определить целесообразность выведения ретенированного зуба из толщи альвеолярного гребня, оставление его в том же положении или его удаления. План лечения должен согласовываться с пациентом. Так при выводе зуба из толщи альвеолярного гребня возможно изменение лицевых признаков. Из-за боязни изменения лицевых признаков, пациенты отказываются от комплексной реабилитации и ограничиваются протетическим лечением. При удалении ретенированного зуба возможны деформации лицевой области, которая из-за дефекта костной ткани может проявиться виде западения верхней губы, скошенности нижней трети лица.

3. Для предотвращения развития деформации челюстно-лицевой области после удаления ретенированного зуба необходимо в появившийся костный дефект аугментировать костный заменитель BIO-OSS, и прикрыть резорбируемой мембраной BIO-GIDE.

4. Для создания оперативного доступа к коронке ретенированного зуба рекомендуем использовать излучение С02 лазерного скальпеля. Данная методика позволяет обеспечить тщательный гемостаз за счет коагуляции кровеносных и лимфатических сосудов и как следствие сухую поверхность коронки ретенированного зуба с четкими краями раны, что является важным условием для бондинга активных элементов техники-эджуайс.

5. Для адекватного функционирования жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава при затрудненном прорезыванием постоянных зубов рекомендуется применение графического ультразвукового метода исследования биомеханики нижней челюсти и электромиографии жевательных мышц до, на этапах и после лечения.

6. Пришлифовывание зубов рекомендуем проводить за 4 - 6 сеансов в течение всего времени ортодонтического лечения. Для проведения пришлифовывания рекомендуем применять алмазные турбинные боры, а также резиновые полировочные головки для прямого и углового наконечника и полировочную пасту. Для маркировки окклюзионных контактов рекомендуем применять артикуляционную бумагу и фольгу толщиной от 8 до 15ц.