Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Оценка эффективности включения цитокинсодержащих препаратов в терапию гриппа и гриппоподобных заболеваний

На правах рукописи

005011176

ВОЛОЩУК Любовь Васильевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ЦИТОКИНСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ТЕРАПИЮ ГРИППА И ГРИППОПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

005011176

Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осидак Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эсауленко Елена Владимировна доктор медицинских наук Бабаченко Ирина Владимировна

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится “20” марта 2012 года в 1315 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет • имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в Научно-исследовательском институте пульмонологии

(197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Александров Альберт Леонидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи в области современной вакцинопрофилактики и химиотерапии, острые респираторные инфекции и особенно грипп, по-прежнему остаются самыми массовыми заболеваниями, при этом даже в случаях их доброкачественного течения страдает весь организм.

Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1-2 года для гриппа А и 2-4 - для В), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп [Беляева, Т.В., 2009; Львов, Д.К., 2008; Яковлев, A.A., 2010]. Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа А приводит к быстрому распространению инфекции с увеличением числа тяжелых форм заболевания и летальных исходов, что и наблюдалось во время пандемии гриппа 2009 года, обусловленной вирусом A(H1N1) pdm 2009.

Следует отметить, что осложнения при гриппе и гриппоподобных заболеваниях (ГПЗ), особенно в период эпидемии, регистрируются в 20-30% случаев. Основными причинами развития осложнений считают нарушения иммунной защиты организма [Bussfeld, D., 1997]. Снижение антибактериальной резистентности организма приводит к более затяжному периоду реконвалесценции и обуславливает возможность развития осложнений. Наиболее частое осложнение гриппа и прочих ГПЗ - пневмония, присоединение которой всегда утяжеляет течение заболевания, усиливает интоксикацию и удлиняет его продолжительность [Маркелова, Е.В.,2003; Чучалин, А.Г., 2003].

В инфекционном процессе активное участие принимают различные звенья иммунитета, среди которых лидирующие позиции занимают цитокины -важнейшие составляющие иммунной системы, участвующие в репродукции и клональной активации отдельных субпопуляций лимфоцитов, пролиферация которых приводит к активации синтеза новых цитокинов. Это позволяет объединить практически все цитокины понятием цитокинового каскада, пусковым фактором которого являются вирусы и их антигены [Кетлинский, С.А., 2008; Симбирцев, A.C., 2002].

Знание цитокинового статуса пациентов позволяет правильно оценить характер течения инфекционного процесса и прогнозировать исход заболевания, а также провести объективный анализ эффективности терапии, особенно в случаях применения средств с иммуномодулирующей активностью, среди которых основная роль отводится препаратам цитокинового ряда.

В связи с этим представляется возможным дать оценку клинической и иммунологической эффективности применения новых препаратов данной группы -рекомбинантного ИФН-а (Интерфераль - аэрозоль) у больных гриппом и ГПЗ при отсутствии осложнений и ИЛ-lß (Беталейкин) при заболеваниях, осложненных пневмонией.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторные особенности гриппа в зависимости от цитокинового профиля пациентов; оценить эффективность и определить основные критерии включения в комплексную терапию больных гриппом и гриппоподобными заболеваниями препаратов цитокинового ряда.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные характеристики гриппа в период пандемии 2009г., а также в предпандемический и постпандемический эпидемические периоды.

2. Определить концентрацию цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р и РАИЛ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у и антиИФН-а) в сыворотке крови у пациентов с различной формой гриппа, изучить их клиникопатогенетическое значение.

3. Изучить корреляционные связи показателей цитокинов, циркулирующих в сыворотке крови пациентов, с клиническими характеристиками гриппа.

4. Оценить эффективность включения препаратов - Интерфераль и Беталейкин в комплексную терапию гриппа и гриппоподобных заболеваний, обосновать основные критерии к его применению.

Основные положения, выносимые на защит}':

1. Выраженность и продолжительность клинических симптомов гриппа 2009-2011 гг. обусловлены возбудителем гриппа типа А/НШ1/рс1т/2009, доминирующим в эти эпидемические сезоны, и цитокиновым статусом пациентов.

2. Установлена корреляционная связь клинических характеристик гриппа с исходной концентрацией цитокинов в сыворотке крови пациентов.

3. Включение препаратов цитокинового ряда (Интерфераль и Беталейкин) в комплексное лечение больных гриппом и гриппоподобными заболеваниями уменьшает продолжительность клинических проявлений в период разгара заболевания.

Научная новизна работы

Впервые в результате проведения комплексного исследования показателей цитокинового профиля у больных гриппом выявлены особенности их динамики в зависимости от клинических проявлений гриппа.

Установлена связь клинико-лабораторных характеристик гриппа с содержанием цитокинов в сыворотке крови больных в остром периоде заболевания.

Впервые клинико-лабораторными методами установлена безопасность и эффективность применения препарата Интерфераль (аэрозоль) у больных гриппом и гриппоподобными заболеваниями.

Разработаны критерии включения Бетапейкина в комплексную терапию гриппа и гриппоподобных заболеваний, осложненных пневмонией.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность включения в схему обследования больных гриппом показателей провоспапительных (ИЛ-1|3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-10, РАИЛ, антиИФН-а) цитокинов в сыворотке крови в динамике заболевания, показателей интерферонового статуса, а также и б^А, позволяющих оценить тяжесть течения заболевания и прогнозировать эффективность терапии.

Доказана эффективность включения в комплексную терапию гриппа и гриппоподобных заболеваний препаратов цитокинового ряда: Интерфераль

(ИФН-а2в) - при неосложненном течении и Беталейкин (ИЛ-1 [3) - при осложнении пневмонией. Для нейтрализации пирогенного действия Бетапейкина предложено введение антиоксиданта Цитофлавин.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Предложенный способ комплексного лечения гриппа и других ГПЗ, осложненных пневмонией с применением Беталейкина, используется в практической деятельности отделения РВИ у взрослых «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, на базе 23 отделения КИБ им. С.П. Боткина

Апробация работы

Основные положения работы доложены на X Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа России (март 2011г., Санкт-Петербург); 2-й Городской научно-практической конференции «Современные алгоритмы профилактики и лечения гриппа» (февраль 2011г., Санкт-Петербург); 4-й и 5-й Городских научно-практических конференциях «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции: специфическая и неспецифическая профилактика и лечение» (сентябрь 2010г. и сентябрь 2011г., Санкт-Петербург); Конгрессе педиатров (февраль 2011г., Москва); городской научно-практической конференции «Итоги пандемии гриппа» (февраль 2010г., Санкт-Петербург); X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (декабрь 2011г., Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора , -

Автор лично выполнила комплексное клиническое обследование всех пациентов, включенных в исследование, а также принимала участие в выполнении лабораторных исследований. Провела статистическую обработку результатов и проанализировала полученные данные.

Структура и объем диссертации •

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 216 источников, в том числе 147 отечественных и 69 зарубежных. ■ Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 5 рисунков.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в рамках плановых научно-исследовательских работ отделения РВИ у взрослых ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития РФ (директор академик РАМН профессор О.И. Киселев). Под наблюдением находилось 794 пациента в возрасте от 16 до 82 лет, проходивших лечение в КИБ им. С.П. Боткина (главный врач - д.м.н. профессор A.A. Яковлев) в период с 2006 по 2011 годы.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных проведен у 538 пациентов гриппом. Было образовано три группы в зависимости от эпидемического периода: весна 2009г. - предпандемический период (183 человека), осень 2009г. -пандемический период (170 человек), зима 2011г. - постпандемический период (185 человек).

Лабораторное исследование осуществлялось с использованием гематологических, биохимических, иммунологических, вирусологических, бактериологических и серологических методов.

Этиологию заболевания устанавливали с помощью вирусологических и бактериологических методов исследования:

Из вирусологических методов использовали

а) обнаружение антигенов возбудителей в эпителии нижних носовых ходов и задней стенки глотки методом вирусовыделения на культуре клеток MDCK или на куриных эмбрионах. Данное исследование выполнялось в лаборатории этиологии гриппа ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития РФ (рук. отдела, д.б.н. М.Ю. Еропкин);

б) детекцию генетического материала вирусов методом ПЦР. Для идентификации вирусов сезонного гриппа типов А/В использовали набор «АмплиСенс Influenza virus/A/BFl», а для вируса гриппа A/H1N1 pdm/2009 -«АмплиСенс Influenza virus/A/Hl-swine-FL» ФГУН ЦНИИ эпидемиологии».

в) определение титров специфических антител в динамике с помощью серологических методов диагностики (РСК, РТГА и ИФА с широким набором антигенов: вирусов гриппа типов А и В, парагриппа I, II, III типов, адено-, РС-вирусов и micoplasma pneumoniae). Исследования, как и ПЦР, выполнялись в вирусологической лаборатории Городского консультативно-диагностического вирусологического центра (зав. лаб. Гончарова Л.Б.).

Бактериологическое исследование мокроты выполнено общепринятыми методами в бактериологической лаборатории КИБ им. С.П. Боткина.

Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе РСЕ-90 (ERMA INC, Япония). Он включал определение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ.

Определение биохимических показателей крови (АлАТ, АсАТ, общего билирубина, креатинина, мочевины, фибриногена, СРБ) выполняли на анализаторе Microlab-300 (зав. лаб. Шестакова Т.И.).

Состояние иммунологической реактивности пациентов оценивали по динамике показателей цитокинов ИФН-а, ИФН-у, антиИФН-а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, РАИЛ, ИЛ-10, a также иммуноглобулина IgE, циркулирующих в сыворотке крови, и slgA в носовых смывах. Исследования выполнялись ст.н.с. отделения РВИ у детей ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития РФ к.м.н. Е.Г. Головачевой, а при изучении лечебной эффективности цитокинсодержащих препаратов часть исследований выполнялась в лаборатории ФГУП «Гос.НИИ Особо Чистых Биопрепаратов» ФМБА методом ИФА с использованием стандартных наборов производства ООО «Полигност», Санкт-Петербург (зав. лаб., д.б.н. Ищенко А.М.).

Учет результатов проводился с использованием автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 492 нм после установления нулевого поглощения по лункам со стандартом без определяемого антигена в растворе. Количественная оценка результатов проводилась методом построения калибровочной кривой, на которой отражена зависимость оптической плотности (ОП) от концентрации исследуемого цитокина (пг/мл). Учет результатов проводился на спектрофотометре StatFax-2100 с микропроцессором при длине волны для ИФН-а - 450 нм, a для ИФН-у - 492 нм. Чувствительность метода в данном случае составляет 5-30 пг/мл.

В комплекс обязательных исследований для всех пациентов входило ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки, осуществляемая при неосложненном течении гпиппа однократно, а при наличии пневмонии - двукратно с интервалом в 10-14 дней. С помощью пульсоксиметра Окситест-1 неинвазивным методом измеряли процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови (Sp02).

У 256 человек было проведено изучение лечебной эффективности цитокин-содержащих препаратов с иммуномодулирующей и противовирусной активностью, производства ФГУП «Гос.НИИ Особо Чистых Биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства (Интерфераль в аэрозоле при отсутствии осложнений, Беталейкин при наличии пневмонии).

Интерфераль представляет собой интерферон а2Ь человеческий рекомбинантный, выделенный из клеток E.coli (штамм BL21(DE3) [pAYC-ET-(ШФН-а2Ь)-1ас1], в генетический аппарат которого встроен ген интерферона а2Ъ человека. Основанием, дающим право на проведения исследования, явилось разрешение, выданное Федеральной службой в сфере здравоохранения и социального развития от 11 марта 2010 г. №97, а также одобрение Комитетом по Этике при Росздравнадзоре (Протокол №54 от 23 декабря 2009 г.).

Клиническая эффективность Интерфераля изучена у 60 человек с гриппом и гриппоподобными заболеваниями в неосложненной форме. Было создано две группы: основная группа - 30 пациентов, получавших Интерфераль и

патогенетическую терапию и группа сравнения - 30 человек, получавших только патогенетическую терапию.

По инструкции Интерфераль, вводился аэрозолыю в каждый носовой ход пациента в течение 1 секунды 7 раз в день (через каждые 2 часа) в первые два дня, затем 3 раза в день в течение 5 дней.

Беталейкин (действующее вещество интерлейкин- ip), идентичный человеческому интерлейкину-1Р, представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для подкожного или внутривенного введения, помещенного в ампулы. Непосредственно перед применением содержимое ампулы растворяли в 1 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. По инструкции вводился парентерально (подкожно), в дозе по 0,5мкг 1 раз в сутки в течение 4 дней. Препарат разрешен к клиническому применению (регистрационное удостоверение PK-JIC-5-№ 008196 от 23.01.2004 г.). „

При изучении лечебной эффективности Беталейкина в исследование было включено 196 человек с диагнозом грипп и ГПЗ, осложненных пневмонией. Из них 102 пациента (основная группа) дополнительно к стандартному лечению получали Беталейкин и 94 пациента (группа сравнения) - стандартную терапию, включавшую в себя антибактериальное и патогенетическое лечение.

Оценка лечебной эффективности Интерфераля и Беталейкина осуществлялась согласно Национальному стандарту Российской Федерации (Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice GCP) ГОСТ P 523792005 от 27.09.05, идентичному Руководству «Надлежащая клиническая практика для испытания лекарственных средств в Европейском Сообществе» и Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» № 61ФЗ от 12 апреля 2010 года, глава 7 и Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, принятой на 18 Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в июне 1964 г. с изменениями и дополнениями, внесенными в течение 1975-2008 гг. Всегда имелось разрешение Локального Этического комитета при ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России и информированное согласие пациентов.

Анализ полученных результатов выполняли с применением статистического пакета SPSS 13.0RU for Windows. Использовали параметрические и непараметрические методы сравнения исходя из характера распределения

числовых данных, а также критерий %2 для анализа качественных признаков. Изучали корреляционную зависимость между признаками. Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате исследования было установлено, что в 2009 году заболеваемость гриппом характеризовалась двумя эпидемическими подъемами: первый пришелся на весенние месяцы и был представлен, преимущественно, гриппом А(НЗ№) и В, и второй (осенне-зимний), обусловленный пандемическим вирусом А(НШ1) рс1т 2009, подобным А/НШ1/Калифорния 04/09 с пиком активности в ноябре. Максимальный эпидемический подъем гриппа 2010-2011гг. пришелся на январь-февраль, при этом грипп А(Н1Ш) рс1т 2009 диагностировали в 68,9%-случаев, в 15,5% грипп В. В небольшом проценте случаев выявлялись А(НЗ№) и А(НШ1) прежних лет (рис.1).

: предпандемическии период * пандемический период постпандемический период

*

&

<?>*

4У

ж

Рис. 1. Этиология заболевания у госпитализированных больных 2009-2011гг.

У госпитализированных больных в пандемический и в постпандемический периоды, в отличие от более ранних наблюдений, преобладали лица возрастной группы 21-39 лет - 58,8% (100 из 170) при пандемии и 55,1% (102 из 185) в постпандемический период, по сравнению с 31,7% (58 из 183) весной 2009 года. Пациентов старше 60 лет было статистически значимо больше при весеннем подъеме 2009 года 21,3% (39 из 183), в отличие от 2,4% (4 из 170) при пандемии и 6,5% (12 из 185) в предпандемическом периоде. При этом большинство пациентов были не привиты от сезонного и пандемического гриппа.

Весной 2009 года наиболее частыми осложнениями были бронхиты - 33,3% (61 из 183) против 18,8% (32 из 170) и 21,1% (39 из 185) в пандемический и постпандемический периоды соответственно. Во время пандемии статистически значимо чаше (р<0,05) регистрировали пневмонии - 36,5% (62 из 170), в отличие от 23,2% (43 из 185) - в постпандемическом и 20,8% (38 из 183) в предпандемическом периодах.

Сопутствующая патология во все периоды наблюдалась примерно с одинаковой частотой. Вместе с тем, во время пандемии и в постпандемическом периоде лица с сердечно-сосудистой патологией регистрировались статистически значимо (р<0,05) чаще 11,8% (20 из 170) и 19,3% (19 из 185) случаев против 3,8% случаев (7 из 183) в предпандемическом периоде. Эндокринная, как и полиорганная, патология встречались также статистически значимо чаще (р<0,05) во время пандемии по 7,2% случаев (12 из 170) каждая и в 9,7% и 7,6 (18 и 14 из 185) в постпандемическом периоде против 2,2% случаев каждая (4 из 183) весной 2009 года. У половины больных не обнаруживалось каких-либо сопутствующих заболеваний.

Во все периоды наблюдения доминировала среднетяжелая форма заболевания, тяжелую форму, наблюдаемую преимущественно у пациентов с наличием пневмонии, статистически значимо чаще (р<0,05) регистрировали во время пандемии - 25,8% (16 из 62) и в постпандемическом периоде - 32,5% случаев (14 из 43), в отличие от предпандемического периода 2,6% случаев (1 из 38).

В первые дни заболевания при гриппе A(H1N1) pdm/2009 статистически значимо чаще (р<0,05) отмечалась гипертермия выше 39,6°С - в 25,3% (44 из 170) при пандемии и 21,1% пациентов (39 из 185) - в постпандемическом периоде против 6,5% (12 из 183) в предпандемический период. Статистически значимо чаще (р<0,05) имело место также развитие диспептического синдрома в виде тошноты, рвоты и разжижения стула: 8,8% случаев (15 из 170) во время пандемии, 19,4% (36 из 185) - в постпандемическом периоде в сравнении с 1,6% случаев (3 из 183) в предпандемическом периоде. Основным проявлением катарального синдрома был сухой кашель 100% пациентов при пандемии и 93,5% случаев (173 из 185) в постпандемическом периоде, в отличие от 71,6% (131 из 183) пациентов весной 2009г (р<0,05). Остальная симптоматика у лиц с отсутствием поражения легких практически не отличалась от проявлений гриппа прежних лет наблюдения.

При гриппе, обусловленном вирусом A(H1N1) pdm 2009, пневмонии чаще развивались с первых дней заболевания. Статистически значимо (р<0,05) преобладали двусторонние процессы - 54,8% случаев во время пандемии, в 39,5% случаев в постпандемический период, в отличие от 23,6% случаев в предпандемический период (табл.1). Характер инфильтрации при этом был преимущественно очагово-сливным в 93,5% случаев во время пандемии, в 65,1% -в постпандемический период, в отличие (р<0,05) от 42,1% случаев в предпандемическом периоде. При этом статистически значимо чаще регистрировалась выраженная дыхательная недостаточность (ДН II-II1) с сатурацией кислорода в крови ниже 90% при пандемии в 12,9%, в постпандемическом периоде - в 18,6% случаев, в отличие от 2,6% случаев весной 2009 года. Характерной особенностью пандемического гриппа A(H1N1) pdm/2009 было преобладание у пациентов с пневмонией геморрагического синдрома, преимущественно в виде кровохарканья.

Следует отметить, что полное разрешение инфильтрации ( через 14 дней) у пациентов при гриппе A(H1N1) pdm/09 в пандемическом периоде наблюдалось статистически значимо (р<0,05) чаще - в 70,9% случаев, чем в постпандемическом и предпандемическом периодах (58,1% и 57,8% больных соответственно). Однако при пневмонии в пандемический и постпандемический периоды отмечено статистически значимо (р<0,05) более частое формирование фиброзирования (8,1% и 7,0% случаев, соответственно), отсутствовавшее весной 2009 года.

Таблица 1

Основные клинические и рентгенологические показатели у больных гриппом ______________в 2009-2011 гг., осложненным пневмонией______________________

Клинические признаки Встречаемость признаков (абс./%)

Весна 2009г. (п=38) Осень 2009г. (п=62) Зима 2011г. (п=43)

Тяжелая форма заболевания 1/2,6 16/25,8* 14/32,5*

Температура тела> 39‘С 16/42,1 54/87,1* 31/72,1*#

Выраженная интоксикация (+++) 18/47,4 32/51,6 22/51,1

Геморрагический синдром 6/15,8 22/35,6* 7/16,3

ДН П-Ш 1/2,6 8/12,9* 8/18,6*

Отсутствие мокроты 9/23,7 20/32,3 16/30,3

Объем поражения Односторонняя 29/76,4 28/45,2* 26/60,5*#

Двусторонняя 9/23,6 34/54,8* 17/39,5*#

Инфильтра ция Очаговая 22/57,9 4/6,5* 15/34,9*#

Очагово-сливная 16/42,1 58/93,5* 28/65,1*#

Состояние при выписке Выздоровление 22/57,8 44/70,9* 25/58,1

Остаточные явления 16/42,2 14/22,7* 15/34,9

Фиброзирование 0 5/8,1* 3/7,0*

*- различия показателей статистически значимы по отношению к гриппу весна 2009; #- по отношению к показателям при пандемии

Из бактериальных возбудителей при пневмониях чаще других во все анализируемые периоды по-прежнему выявлялся Str. Pneumoniae (во время пандемии как моноинфекция в 4,8%, как микстинфекция в 23,8% случаев, в предпандемический период - в 6,9% и 31,1% случаев соответственно). Реже обнаруживался Staph, aureus - в 10,2% (предпандемия), - 4,8% (пандемия) и в 13,3% случаев в постпандемическом периоде. Во время пандемии и постпандемическом периоде был более частым отрицательный результат исследования мокроты - 32,3% и 30,3% случаев против 23,7% весной 2009г, что свидетельствует

о более частом преимущественно вирусно-бактериальном поражении легких при сезонном гриппе.

Проведенный сравнительный анализ основных характеристик пациентов, с тяжелой формой пандемического гриппа выживших (п=23) и умерших (п=16) выявил ряд различий в клинической симптоматике заболеваний. Практически у всех умерших пациентов - 93,8% (15 из 16) случаев было массивное двустороннее поражение легких, в отличие от 39,1% (9 из 23) у выживших больных. Все пациенты поступали с выраженными симптомами интоксикации в основном в виде резкой слабости. Возбуждение регистрировали статистически значимо чаще (р<0,05) при летальном исходе - 62,5% (10 из 16) против 43,5% (10 из 23) у выживших пациентов. Примерно у каждого третьего пациента наблюдался геморрагический синдром, статистически значимо (р<0,05) более выраженный у погибших пациентов. Кровохарканье регистрировалось в 31,3% (5 из 16) случаев при летальном исходе, против 8,7% (2 из 23) у выживших пациентов, желудочное кровотечение у 25% (4 из 16) умерших пациентов против 0 у выживших, ДВС синдром в 12,5% случаев у умерших (2 из 16), у выживших больных отсутствовал. В структуре диспептического синдрома при летальном исходе чаще

регистрировался жидкий стул - в 25,0% (4 из 16) против 8,7% (2 из 23) при благоприятном исходе.

Анализ зависимость содержания цитокинов в сыворотке крови от выраженности синдрома интоксикации показал, что концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ИЛ-8 практически у всех пациентов как с выраженной, так и с умеренно выраженной интоксикацией была выше нормального уровня. Среднее значение ИЛ-8 было достоверно более высоким у лиц с выраженной интоксикацией как при первом (114,81±2,3 против 91,52±5,3 пг/мл), так и при последующем (105,17±2,9 и 78,19±5,1 пг/мл) анализе. Содержание ИЛ-lß было статистически значимо более высоким у лиц с менее выраженной интоксикацией (106,7±7,2 и 80,67±5,7 пг/мл соответственно).

У лиц с умеренной интоксикацией статистически более низким как в начале заболевания, так и в период ранней реконвалесценции, было содержание противовоспалительного цитокина РАИЛ (141,27±11,2 и 238,43±30,61 пг/мл) по сравнению с пациентами с выраженной интоксикацией (413,26±57,9 и 411,99±62,8 пг/мл соответственно). В острый период концентрация РАИЛ при выраженной интоксикации выше нормального значения статистически значимо (р<0,01) чаще регистрировалась у 80,6% человек (25 из 31), а при умеренно выраженной только у 13,3% больных (4 из 30). К периоду ранней реконвалесценции повышенная концентрация РАИЛ снижалась до 71% случаев (22 из 31), а в группе с умеренно выраженной интоксикацией возрастала до 33,3% (10 из 30).

Число лиц с исходным содержанием ФНО-а выше нормального регистрировалось статистически значимо (р<0,01) чаще у лиц с выраженной интоксикацией как в разгар заболевания - 48,4% (15 из 31) против 20,0% случаев (6 из 30), в группе с умеренно выраженной интоксикацией, так и в период, ранней реконвалесценции - 32,3% (10 из 31) против 6,7% (2 из 30) соответственно. Концентрация ФНО-а при этом у лиц с выраженной интоксикацией в острый период была статистически значимо (р<0,01) более высокой - 48,37±2,3 в сравнении с 30,79±3,1 пг/мл у пациентов с менее выраженной интоксикацией.

Содержание ИЛ-6 было в пределах нормы, но ■ концентрация у лиц с выраженной интоксикацией была статистически значимо более высокой, чем у пациентов с умеренной интоксикацией в острый период (28,39±1,9 против 14,36±1,3 пг/мл) и в период ранней реконвалесценции (30,3±2,23 против 14,81±1,3 пг/мл) (р<0,05).

Установлено также, что средние значения показателей циркулирующих как ИФН-а, так и ИФН-у у'пациентов с гриппом были в пределах нормы, независимо от выраженности интоксикации, но число лиц с более высоким содержанием ИФН-у было статистически значимо выше (р<0,05) в группе пациентов с умеренной интоксикацией (53,3% против 12,9% у лиц с выраженной интоксикацией).

Концентрация антиИФН-а, в остром периоде у лиц с выраженной интоксикацией была статистически значимо более высокой (р<0,05) в 96,8% случаев (30 из 31), М±т - 592,9±30,5 пг/мл, в отличие от 60,0% (18 из 30) в группе с умеренно выраженной интоксикацией, М±ш - 298,6±32,5 пг/мл. К периоду ранней реконвалесценции в 100% случаев антиИФН-а был повышен.

Статистически значимо чаще (р<0,01) при выраженной интоксикации определяли и повышенное содержание ИЛ-10 - как в остром периоде заболевания в 64,5% (20 из 31) случаев против 13,3% (4 из 30) у лиц с умеренной интоксикацией,

так и перед выпиской - 58,1% (18 из 31) против 10% (3 из 30) соответственно. Концентрация ИЛ-10 была в два раза выше у лиц с выраженной интоксикацией, чем в группе с умеренной интоксикацией (60,21±3,9 против 31,35±2,9 пг/мл при поступлении и 56,78±3,7 против 28,56±2,5 пг/мл при выписке соответственно).

В отличие от неосложненного гриппа, в случае развития пневмонии отмечается более выраженная реакция со стороны цитокинов в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация цитокинов в сыворотке крови у больных гриппом в динамике

Показатели (пг/мл) Без осложнений (абс/%),п=61 С пневмонией (абс/%), п=62

I II 1 II

ФНО-а (Ы<50пг/мл) N 40/65,6 49/80,3 7/11,3** 5/8,1**

>Ы 21/34,4 12/19,7 55/88,7** 57/91,9**

М±т 34,72±2,2 30,95±2,1 93,27±4,4*** 99,57±74,6***

ИЛ-1Р (Ы<50пг/мл) N 3/4,9 2/3,3 0/0 5/8,1

>Ы 58/95,1 59/96,7 62/100,0 57/91,9

М±т 93,47±4,8 86,67±4,1 111,34±6,1 94,76±6,1*

РАШ1 (Ы<200пг/мл) N 32/52,5 29/47,5 0/0** 4/6,5**

29/47,5 32/52,5 62/100,0** 58/93,5

М±т 279,49±34,5 326,63±36,7 785,2±55,7*** 795,87±47,5***

ИЛ-6 (Ы<50пг/мл) N 60/98,4 57/93,4 14/22,6*** 10/16,5***

>Ы 1/1,6 4/6,6 48/77,4*** 52/83,5***

М±т 21,40±1,5 22,66±1,5 78,12±4,1*** 74,92±3,4***

ИФН-а (Ы<50пг/мл) N 40/65,6 37/60,7 56/90,3 61/98,4

>Ы 21/34,4 24/39,3 6/9,7 1/1,6

М±т 48,94±4,6 48,94±4,7 26,38±3,1** 24,22±2,9**

АнтиИФН-а (Ы<200пг/мл) N 13/23,1 0 1/1,6* 1/1,6

Ж 48/78,7 61/100,0 61/98,4* 61/98,4

М±т 448,19±29,1 583,97±30,2 549,99±28,4* 619,27±31,6

ИФН-у (]4<50пг/мл) N 41/67,2 54/88,5 61/98,4* 62/100,0

>Ы 20/32,8 7/11,5 1/1,6* 0/0

М±т 43,51±1,8 35,16±1,6 24,87±1,2** 23,82±1,1**

ИЛ-10 (Ы<50пг/мл) N 37/60,7 40/65,6 1/1,6***

>Ы 24/39,3 21/34,4 61/98,4*** 62/100,0***

М±т 46,01±3,1 42,92±2,9 98,39±3,2*** 107,46±3,7***

ИЛ-8 (1\1<50пг/мл) N 0/0 4/6,6 0/0 0/0

>Ы 61/100,0 57/93,4 31/100,0 31/100,0

М±ш 103,36*3,2 91,91 ±3,4 150,51±0,3 *** 136,91±5,3***

I - острый период; II - период ранней реконвалесценции; различия статистически значимы по сравнению с неосложненным гриппом * - р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001

Статистически значимо более высокой была концентрация ФНО-а в сыворотке крови при фиппе осложненном пневмонией, чем при отсутствии осложнений как в остром периоде заболевания, так и в период ранней реконвалесценции, причем процентное содержание ФНО-а выше нормы в начале заболевания при пневмонии определялось статистически значимо (р<0,01) чаще (в 87,1% случаев), чем при ее отсутствии (в 34,4% случаев).

Показатели ИЛ-1(3 и ИЛ-6 в остром периоде заболевания, при неосложненном течении и при развитии пневмонии, были выше нормы практически у всех заболевших, сохраняясь примерно такими же и в период ранней реконвапесценции. При этом оказалось, что у всех пациентов с пневмонией, как в начале заболевания, так и в последующем было более высоким и содержание РАИЛ (р<0,01).

Концентрация ИЛ-8 была выше нормы, в остром периоде заболевания и в период ранней реконвалесценции практически у всех больных как с пневмонией, так и при ее отсутствии, но среднее значение показателя было статистически значимо более высоким при пневмонии (р<0,001).

Показатели ИФН-а и ИФН-у в начале заболевания были статистически значимо ниже, чем у пациентов с неосложненным течением заболевания, без существенной динамики в последующем. Практически у всех больных с пневмонией, как остром периоде заболевания, так и в период ранней реконвалесценции определялось повышение концентрации антиИФН-а (р<0,05).

Установлено также статистически значимое повышение концентрации ИЛ-10 у всех пациентов, как в начале заболевания, так и в период ранней реконвалесценции, но при этом среднее значение было статистически значимо (р<0,001) выше в два раза, чем у лиц с отсутствием осложнений.

Показано, что при отсутствии осложнений концентрация сывороточного ИФН-а в начале заболевания, независимо от эпидемического периода (пандемия или эпидемия весны 2009 года) была примерно одинаковой - 62,5±3,7 пг/мл при пандемическом гриппе, 55,4±3,2 пг/мл - весной 2009 года, что свидетельствует о нормальной реакции организма на инфекцию. У пациентов с пневмонией при пандемическом гриппе содержание ИФН-а и ИФН-у, как у лиц с отсутствием осложнений, было статистически значимо более низким, чем весной 2009 года, т.е. на более агрессивный вирус имеет место более слабая продукция интерферона.

При пандемическом гриппе статистически значимо более высоким в начале заболевания был показатель ИЛ-1Р (114,3±9,2ш/мл), в отличие от весны 2009 года (97,6±4,1 пг/мл). Однако у лиц с пневмонией, концентрация ИЛ-ф оказалась статистически значимо более низкой - 55,4±5,3 пг/мл, чем при неосложненном течении заболевания с тенденцией к последующему снижению.

Содержание ИЛ-8 у пациентов с пневмонией при пандемическом гриппе было статистически значимо более высоким (142,5±6,1 пг/мл), чем весной 2009 года (102,1±5,3 пг/мл). Содержание ИЛ-10 у пациентов с пандемическим гриппом было более низким в отличие от сезонного как при неосложненной форме (25,6±3,2 и 58,6±3,5 пг/мл соответственно), так и при пневмонии (38,3±2,6 пг/мл и 74,4±2,7 пг/мл соответственно).

Установлено, что имеет место статистически значимая (р<0,05) корреляционная прямая связь между продолжительностью лихорадки и концентрацией цитокинов ФНО-а, ИЛ-6, РАИЛ, ИФН-а, ИЛ-8, ИЛ-10, и обратная -между ИЛ-1 р. Установлена обратная корреляция между продолжительностью гипертермии и концентрацией ИЛ-1Р Выявлена прямая корреляционная связь между продолжительностью катаральных симптомов и концентрацией РАИЛ, обратная - между содержанием ИЛ-1 р. При гриппе, осложненном пневмонией, так же определялись корреляционные зависимости основных симптомов от начального уровня цитокинов (табл.2,3).

Установлена прямая корреляция между продолжительностью лихорадочного периода и концентрацией ИЛ-10, ИЛ-8 и антиИФН-а, гипертермии и содержанием ИЛ-1Р, кашля и концентрацией ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6 и обратная -продолжительностью кашля и содержанием ИФН-а, аускультативных изменений в легких и ИЛ-1(5 (прямая) и обратная между концентрацией ИФН-а. Продолжительность рентгенологических изменений в легких коррелировала с содержанием ФНО-а, ИЛ-1(5 и ИЛ-8, а острый период заболевания - с концентрацией антиИНФ-а.

Таблица 2

Корреляция продолжительности симптомов от концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных гриппом в острый период заболевания

показатели коэс )фициент корреляции продолжительности симптомов

лихорадки гипертермии интоксикации катаральных явлений заболевания

ФНО-а 0,259* 0,132 0,028 0,060 0,051

ИЛ-6 0,349" 0,218 0,015 -0,090 0,060

РАИЛ 0,315* 0,196 0,121 0,301* 0,278*

ил-ір -0,216 -0,264* -0,242 -0,293* -0,155

ИНФ-а 0,349" 0,228 0,325* 0,122 0,302*

АнтиИНФ-а -0,215 0,001 0,006 0,081 0,015

ИНФ-у -0,171 -0,070 -0,176 0,003 -0,127

ИЛ-10 0,376** 0,177 0,053 0,083 0,063

ИЛ-8 0,380** 0,194 0,105 0,029 0,053

* - Корреляция значима на уровне р<0,05;** - Корреляция значима на уровне р<0,01

Таблица 3

Корреляция продолжительности симптомов от начальной концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных гриппом, осложненным пневмонией

показатели коэффициент корреляции продолжительности симптомов

лихорадки гипертермии кашля хрипов Rg изменений ОПЗ

ФНОа 0,249 0,187 0,286* 0,209 0,344** 0,113

ИЛ-6 0,104 -0,059 0,324* 0,206 0,001 -0,017

РАИЛ 0,080 0,068 0,120 0,175 0,060 0,046

ил-ip 0,272* 0,383** 0,280* 0,322* 0,350** 0,242

антиИНФ-а 0,275* 0,217 0,125 0,245 0,152 0,274*

ИНФ-а -0,079 0,075 -0,286* -0,168 0,077 0,045

ИНФ-у -0,172 -0,116 -0,200 -0,285* 0,171 -0,010

ИЛ-8 0,433** 0,233 0,201 0,230 0,298* 0,168

ИЛ-10 0,195 0,116 0,144 -0,001 -0,079 0,125

* - Корреляция значима на уровне р<0,05; ** - Корреляция значима на уровне р<0,01

Проводилось изучение лечебной эффективности Интерфераля (рекомбинантного ИФН-а2Ь), вводимого в виде аэрозоля, у 60 больных гриппом и

ГПЗ, вошедших в состав двух групп наблюдения (I - основная, получавшая Интерферапь на фоне патогенетической терапии и II - группа сравнения, получавшая только патогенетическую терапию) по 30 человек каждая, сформированных методом случайной выборки.

На фоне применения препарата у пациентов наблюдали статистически значимое (р<0,05) более быстрое, чем в группе сравнения, исчезновение всех проявлений интоксикации (2,4±0,2 против 4.1±0,3 дней). Катаральные симптомы сохранялись менее продолжительно как в носоглотке (2,9±0,1 против 4,1 ±0,3 дней), так и в нижнем отделе респираторного тракта (2,8±0,2 и 4,6±0,3 дня) что приводило, соответственно, к статистически значимому (р<0,05) сокращению продолжительности острого периода заболевания с 4,2±0,6 до 2,5±0,4 дней.

При этом оказалось, что на фоне приема Интерфераля более быстро, чем в группе сравнения сокращалось число дней с повышенной температурой тела, симптомами интоксикации и катаральными явлениями.

интоксикационныи синдром 10(0«.............і *

катаральный синдром

96,6

3 5

дни дни

■ основная группа (интерфераль)

□ группа сравнения

*- различия показателей статистически значимы между группами Рис. 2- Срок исчезновения симптомов на фоне применения Интерфераля

В основной группе у 17,3% пациентов исчезали симптомы интоксикации к концу первого дня терапии, что статистически значимо болыде(р<0,05), чем в группе сравнения - 0%. К концу третьих суток уже 90% пациентов не предъявляли жалоб на проявление интоксикации, в отличие от группы сравнения - 33,3% (р<0,05). К пятому дню заболевания в основной группе 100% пациентов не предъявляли жалобы на симптомы интоксикации в отличие от группы сравнения, где симптомов интоксикации не было у 83,3% больных.

У 20% больных, получавших Интерфераль, катаральные явления определялись только в течение суток в отличие от группы сравнения, где положительной динамики не отмечалось. К концу третьих суток 83,3% больных не предъявляли жалобы на катаральные явления в основной группе, в отличие от группы сравнения - 20,0% (р<0.05). К пятому дню в основной группе пациенты жалоб не предъявляли, в группе сравнения у 16,3% не было катаральных явлений. Следует отметить, что на фоне применения препарата Интерфераль, внутрибольничные заболевания развивались в 4 раза реже, чем в сравниваемой группе (3,3% против 13,3% соответственно).

Проведенное изучение влияния Интерфераля на цитокиновый профиль пациентов по динамике показателей цитокинов ИЛ-ф, РАИЛ, ИЛ-6. ИЛ-8. ИФН-а и ИФН-у циркулирующих в сыворотке крови и носовых смывах показало, что

применение препарата Интерфераль оказывало положительное влияние на динамику ИЛ-1(3 и РАИЛ в сыворотке крови, что свидетельствует об отсутствии системного угнетения иммунных реакций и способствует предотвращению развития осложнений. Повышение концентрации ИЛ-8 в носовых смывах, активирует клеточные реакции верхних дыхательных путей и способствует более быстрой элиминации возбудителя.

Показатели ИЛ-1(3 и РАИЛ исходно повышенные в обеих группах, через неделю статистически значимо не менялись, достоверно снижались к 15 дню исследования (р<0,05). При этом снижение ИЛ-10 в основной группе было умеренным (с 338 (192-429) до 204 (14-485) пг/мл), а в сравниваемой группе существенно более значимым (с 261 (80-577) до 119 (9-170) пг/мл).

Динамика содержания ИЛ-10 и РАИЛ в носовых смывах была подобна таковой в сыворотке крови. Основная группа характеризовалась более высоким, чем в сравниваемой группе, исходным уровнем ИЛ-10, который достоверно снижался к 15 дню терапии.

При определении концентрации ИЛ-8 в смывах из носовых ходов было показано, что и к периоду ранней реконвалесценции - седьмому дню (с 408 (2521017) до 303 (172-635) пг/мл) отмечено статистически значимое повышение показателя по отношению к группе сравнения. К 15 дню от начала лечения (152 (38-440) пг/мл) у больных, получавших Интерфераль, отмечено статистически значимое повышение концентрации ИЛ-8 по сравнению с группой, получавшей симптоматическую терапию (с 174 (110-348) до 56 (12-259) и 15 дню - 38 (11-128) пг/мл).

Анализ динамики содержания ИЛ-6 в носовых смывах, в отличие от содержания в крови, выявил статистически значимое (р<0,05), по отношению к группе сравнения, повышение концентрации к 7 дню, (9 (0-90) пг/мл против 0(0-12) пг/мл).

Исходное содержание ИФН-а и ИФН-у в сыворотке крови больных обеих групп не имело каких-либо различий между собой, их концентрация снижалась к периоду ранней реконвалесценции. Некоторое повышение уровня ИФН-а в носовых смывах, наблюдалось на 7 день терапии у лиц, получавших Интерфераль, составляла - 0-144 пг/мл и 0-4 пг/мл в группе сравнения, соответственно, что свидетельствовало о наличии у Интерфераля, умеренной способности стимулировать продукцию ИФН.

Изучение лечебной эффективности Беталейкина (рекомбинантного ИЛ-10 человека), вводимого подкожно, выполнено у 196 больных гриппом и ГПЗ, осложненных пневмонией, вошедших в состав сопоставимых по основным признакам двух групп наблюдения (основная - 102, и группа сравнения - 94 человека), сформированных методом рандомизации.

В 52,4% у пациентов в основной группе и в 42,6% случаев в группе сравнения регистрировалась сливная, очагово-сливная инфильтрация в 37,1% и 31,9% соответственно. Преобладала правосторонняя нижнедолевая локализация, которая составляла 26,8% и 30,9% случаев, соответственно. Двусторонняя пневмония была у 19,5% и 16,0% больных. С полным поражением одной-двух и более долей было зафиксировано в 3,6% и 4,3% случаев по группам. Клинические симптомы определялись, в основном, объемом поражения легких.

Анализ продолжительности клинических проявлений в зависимости от вида получаемой терапии, позволил установить статистически значимое (р<0,05)

сокращение продолжительности кашля (10,0±0,4 дня против 12,3+0,6 дня) и аускультативных изменений в легких (6,7±0,4 и 8,3+0,5 дня), и, следовательно, острого периода заболевания у лиц, получавших Беталейкин, по сравнению с пациентами группы сравнения (13,4±0,3 против 15,3±0,4 дня). При включении Беталейкина в комплексную терапию разрешение воспалительной инфильтрации в легких к 14 дню наблюдалось у 75,6% больных (63 из 82) (р<0,05), тогда как в группе сравнения только в 50% случаев (47 из 94). Отрицательная динамика на рентгенограммах в основной группе отсутствовала (р<0,05), в отличие от группы сравнения, где таковая отмечена в 7,6% случаев (7 из 94).

При рентгенографическом контроле после выписки полное разрешение пневмонии регистрировалось в 100% случаев в обеих группах, но средняя продолжительность рентгенологических изменений в легких была статистически значимо короче у лиц получавших Беталейкин (14,7±0,5 против 19,5+0,7дня у пациентов сравниваемой группы).

Если до введения препарата средние значения цитокинов у пациентов обеих групп не имели статистически значимых различий между собой, то в последующем показатели их содержания стали различными.

Так, концентрация ИЛ-10, исходно повышенная у большинства пациентов, после введения Беталейкина продолжала статистически значимо (р<0,05) повышаться как по отношению к исходным данным, так и к показателям группы сравнения, сохраняясь на более высоком уровне и в последующем.

Показатель ИЛ-8, исходно также повышенный, напротив, после введения Беталейкина статистически значимо снижался, достигнув нормы в 64,5% случаев в отличие от пациентов группы сравнения, в 75,2% которых сохранился и к выписке выше нормы, что способствует затяжному течению заболевания.

Установлено, что исходно повышенное содержание ФНО-а после начала лечения достоверно снижалось (р<0,05), сохраняясь примерно на достигнутом уровне в последующем по сравнению с группой сравнения. Несколько иная динамика была у ИЛ-6. Его показатели на следующий день после введения препарата снижались с 80,4±6,8 до 70,3±6,9 пг/мл, а затем и до 47,3±4,5 пг/мл, достигая нормального значения у 64,5% пациентов (р<0,05).

Введение Беталейкина оказывало умеренное влияние на интерфероновый (как ИФН-а, так и -у) статус пациентов. Так концентрация ИФН-а при первом анализе в основной группе составляла 25,2±2,2 против 26,5±3,0 пг/мл в группе сравнения, через 24 часа после введения Беталейкина концентрация в основной группе повысилась до 37,9±2,9 против 25,7±2,1 пг/мл в группе сравнения (р<0,05), через пять дней после введения концентрация составляла 38,3±2,5 пг/мл в основной группе и 24,0±1,8 пг/мл в группе сравнения (р<0,05). Через десять дней концентрация ИФН-а в основной группе сохранялась достоверно выше (р<0,05) 31,8±1,4 пг/мл по отношению к группе сравнения - 20,7±1,5 пг/мл.

Содержание циркулирующего ИФН-а повышалось в пределах нормы через 24 часа после введения препарата и сохранялось статистически значимо более высоким (р<0,05), чем в группе сравнения в течение всего периода наблюдения.

Такая же тенденция отмечалась в отношении ИФН-у, содержание которого на фоне введения Беталейкина статистически значимо повышалось (р<0,05), но оставалось в пределах нормы (22,1±1,7 пг/мл, 31,5±2,1 пг/мл, 31,1±2,5 пг/мл,

32,5±1,7пг/мл), в отличие от пациентов группы сравнения (23,2±1,5 пг/мл, 23,2±1,4 пг/мл, 24,4±1,6 пг/мл, 22,0±1,2 пг/мл).

Содержание РАИЛ было выше нормы у всех пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдения, однако на следующий день после введения Беталейкина его концентрация снижалась и была статистически значимо более низкой, чем в группе сравнения. Такое же соотношение сохранялось в течение 5 дней. Однако в период ранней реконвалесценции величина данного показателя в основной группе вновь повышалась, достигая статистически значимо более высоких значений, чем в группе сравнения, обеспечив торможение воспалительных реакций, обусловленных высокой концентрацией ИЛ-10 (рис.2).

120

40 -

142,8

ИЛ-8

100 -75 -50 -25 0

пг/мл ДНИ ФНО-а

88,5 93Д _ _ 91,] ^ 90,8 - ♦ 100

87,0 75 -

74,9* 74,1* 65,6* 50 -

25 -

0 '

1 2 дни 5 10

ИЛ-6

пг/мл

53,3*

2 5

ДНИ

РАИЛ

антиИФН-а

Рис. 2. Динамика уровня цитокинов на фоне применения Беталейкина * - различия статистически значимы по отношению к группе сравнения

Динамика содержания антиИФН-а практически не зависела от принадлежности пациента к той или иной группе, концентрация этого цитокина в течение всего наблюдаемого периода у всех пациентов оставалась выше нормы. В группе пациентов, получивших Беталейкин, на пятый день отмечено статистически значимое снижение антиИФН-а, хотя к периоду реконвапесценции на 10 сутки его среднее значение был выше исходного в обеих группах.

Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови статистически значимо снижалась по отношению к исходному уровню (88,4±10,6 пг/мл, по сравнению с 94,3±5,1 пг/мл на вторые сутки и 81,6±7,1 пг/мл против 101,4±5,2 пг/мл к пятому дню по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение). Снижение показателя ИЛ-10 оставались таковым до конца наблюдения, в отличие от группы сравнения, у пациентов которой имело место повышение содержания данного цитокина (80,4±6,1 пг/мл по сравнению с 98,1±4,0 пг/мл к периоду реконвалесценции). На фоне введения Беталейкина к периоду ранней реконвалесценции число лиц с нормальными показателями этого цитокина в основной группе статистически значимо повышалось - 19,4% (6 из 31) против 0% в группе сравнения.

Установлено влияние Беталейкина на уровень эТеЛ в носовых секретах. У большинства больных показатели концентрация иммуноглобулина была в пределах нормы, но среднее значение статистически значимо повышалось у пациентов основной группы с 1,4±0,2 пг/мл до 1,7±0,1 пг/мл, в то время как в группе сравнения снижалось с 1,2±0,1 пг/мл до 1,1±0,1 пг/мл.

С целью определения критерия включения Беталейкина в комплексную терапию пневмоний исследовали зависимость эффективности от возраста пациентов, характера инфильтрации, концентрации ИЛ-1Р и РАИЛ.

Показано, что наиболее эффективным было применение Беталейкина в группе пациентов старше 50 лет, где полное разрешение пневмонии к моменту выписки имело место в 100% (11 из И) против 52,9% (9 из 17) случаев в группе сравнения. Наименьшая эффективность была в группе больных в возрасте 30-49 лет 67,6% (23 из 34) и 43,2% (16 из 37) случаев, соответственно.

При комплексном применении Беталейкина со стандартной антибиотикотерапией полное разрешение пневмонии наблюдалось у пациентов с начальной концентрацией ИЛ-1 (5 ниже 80 пг/мл (11 из12 человек против 4 из 7 в группе сравнения) и концентрацией 80-120 пг/мл (10 из 10 против 9 из 12). При содержании РАИЛ в сыворотке крови 500-1000 пг/мл (13 из 14 против 8 из 15) также отмечался наибольший процент полного разрешения инфильтрации в легочной ткани.

Эффективность препарата не зависела от объема и характера инфильтрации, а также от сроков начала лечения от первых симптомов заболевания.

Ни в одном случае не развивалось каких-либо аллергических реакций, в том числе и среди лиц с наличием проявлений дермато - или респираторного аллергоза в анамнезе, что подтверждалось статистически значимым снижением концентрации ^Е в основной группе с 164,5±31,8 до 112,7±22,6 КЕ/л и статистически значимым его повышением в группе сравнения с 168,7±33,5 до 225,6±40,7 КЕ/л.

В 52,4% случаев при применении Беталейкина развивался гриппоподобный синдром и локальная реакция в виде гиперемии и болезненности в месте инъекции, сохранявшиеся в течение 2-3 дня. С целью торможения пирогенного действия препарата группе больных (20 человек) осуществлено одновременное

внутривенное капельное введение антиоксиданта Цитофлавина, обладающего антигипоксантной, антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью. Введение препарата приводило к снижению возникновения температурной реакции с 52,4% (43 из 82) до 15,0% (3 из 20) и частоты развития гриппоподобного синдрома с 39,0%(32 из 82) до 0% на введение Беталейкина.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая симптоматика гриппа, обусловленного пандемическим вирусом типа А/НШ1/ рс!т 2009 в пандемический и постпандемический периоды, отличалась от предпандемического периода, более тяжелым течением, частым развитием гипертермической реакции, кровохарканием, диспептическим синдром и большей частотой развития осложнений в виде пневмоний и острой дыхательной недостаточности.

2. Выраженность интоксикационного синдрома в острый период заболевания сопровождается высокой концентрацией ФНО-а, ИЛ-10, РАИЛ и снижением показателя ИНФ-у в сыворотке крови. Продолжительность интоксикационного синдрома при гриппе имела прямую корреляционную связь с концентрации ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, РАИЛ, ИЛ-10 и обратную от ИЛ-1р. Продолжительность катарального синдрома имела прямую корреляционную связь с концентрацией РАИЛ и обратную с ИЛ-1р.

3. В отличие от неосложненного гриппа, при развитии пневмонии отмечается более выраженная (р<0,01) реакция цитокинов в сыворотке крови. Это касается концентрации ФНО-а, (в 87,1% у лиц с пневмонией против 34,4% случаев при ее отсутствии), ИЛ-6 (в 77,4% у лиц с пневмонией против 1,6%), РАИЛ (в 100,0% у лиц с пневмонией против 47,5%), а также снижение содержания ИНФ-у и ИНФ-а. Установлена прямая корреляция продолжительности рентгенологических изменений в легких с

. концентрацией ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-ф в сыворотке крови. .

4. Использование препарата Интерфераль (интерферон а2Ь) в комплексе с патогенетическими средствами сопровождается сокращением продолжительности клинических проявлений гриппа и гриппоподобных заболеваний (катарального и интоксикационного синдромов) в сравнении со стандартными схемами лечения.

5. Включение препарата Беталейкин (ИЛ-1Р) в комплексную терапию гриппа и гриппоподобных заболеваний, осложненных пневмонией, сопровождается статистически значимым сокращением продолжительности клинических проявлений и более быстрой полной ликвидации пневмонической инфильтрации (с 19,5±0,7 до 14,7±0,5 дней).

6. Оптимальными критериями назначения Беталейкина являются: возраст больных старше 50 лет, содержание ИЛ-ф менее 80 пг/мл и РАИЛ менее 500 пг/мл в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза развития пневмонии как осложнения гриппа и гриппоподобных заболеваний рекомендуется определение концентрации ИФН-а и ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, РАИЛ в сыворотке крови в острый период заболевания.

2. Рекомендуется аэрозольное введения препарата Интерфераль (интерферон-а2) в комплексной терапии катарального и интоксикационного синдромов при неосложненном гриппе и гриппоподобных заболеваниях.

3. Для сокращения сроков разрешения воспалительной инфильтрации в легких рекомендуется парентеральное (подкожное) введения препарата Беталейкин (ИЛ-1(5) в комплексной терапии при гриппе и гриппоподобных заболеваниях, осложненных пневмонией.

4. Беталейкин рекомендуется назначать в первую очередь больным с гриппом и гриппоподобными заболеваниями, осложненными пневмонией в возрасте старше 50 лет с содержание ИЛ-ір менее 80 пг/мл и РАИЛ менее 500 пг/мл в сыворотке крови.

5. Для предупреждения развития гриппоподобного синдрома при назначении Беталейкина рекомендовано применение Цитофлавина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волощук Л.В., Осидак Л.В., Головачева Е.Г., Мушкатнна А.Л. и др. Пандемический грипп 2009 года в Санкт-Петербурге //Детские инфекцни 20П.-Т.10, №3.-С.3-Ю.

2. Волощук Л.В., Осидак Л.В., Головачева Е.Г., Мушкатина А.Л. н др. Клинико-лабораторная характеристика гриппа 2009-2011 гг. в Санкт-Петербурге //Инфекционные болезни 2011.-Т.9,-.\»2. -С. 3-10.

3. Афанасьева О.И., Головачева Е.Г., Волощук Л.В., Милькинт К.К. и др. Ингибитор нейраминпдазы в терапии гриппа //Детские инфекцни 2010.-Т.9, №3.-С.35-41.

4. Волощук Л.В., Мушкатина А.Л., Заришнюк П.В., Матвеева С.Н., Днепровская Г.Л. Особенности современных острых вирусных и вируснобактериальных инфекций у госпитализированных больных с учетом преморбидного фона.// Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта 2010 года). Инфекционные болезни 2010. -Т.8, Приложение №1.-стр,- 66.

5. Головачева Е.Г., Афанасьева О.И., Образцова Е.В., Осидак Л.В., Волощук Л.В., Дриневский В.П.. Влияние иммунотерапии на систему цитокинов у детей и взрослых// Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 года). Инфекционные болезни 2011.- Т.1, Приложение №1.-стр.- 84.

6. Волощук Л.В., Осидак Л.В., Мушкатина А.Л., Заришнюк 11.В, и др. Грипп в эпидемические сезоны 2009-2011 гг. у взрослых // «Грипп: эпидемиология, профилактика, лечение» Сборник статей и тезисов СПб. 2011. - С. 68-71.

7. Афанасьева О.И., Головачева Е.Г., Волощук Л.В., Милькинд К.К. и др. Ингибитор нейраминидазы в терапии гриппа у детей и взрослых // Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями. Материалы международной конференции СПб 18-20 мая - 2010 -стр. - 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон

КИБ - клиническая инфекционная больница ОПЗ - острый период заболевания ПЦР - полимеразная цепная реакция РАИЛ - антагонист рецептора ИЛ-1 РСК - реакция связывания комплемента ФНО - фактор некроза опухоли 1яЕ- иммуноглобулин Е б^А - секреторный иммуноглобулин А - рентгенологическое исследование

ЛР№ 020365

Подписано в печать 07.02.2012 г. Заказ № 1893 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. уел. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3