Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оценка эффективности использования гипоксических газовых смесей в лечении и реабилитации больных хроническими заболеваниями органов дыхания

На правах рукописи

ТЫКОЦКАЯ Милена Александровна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ГАЗОВЫХ СМЕСЕЙ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43. — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александров О.В. Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Стручков П.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стрелков Р.Б. доктор медицинских наук, профессор Сильвестров В.П.

Ведущая организация:

Московский стоматологический институт им. Н.А.Семашко .

Защита состоится «_»_1999г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 084.14.08 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГМУ Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.М.Алехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последние годы для лечения и профилактики целого ряда заболеваний широко используются немедикаментозные методы. Одним из таких методов является интервальная нормобарическая гипокситерапия (НГТ). В настоящее время многими исследователями подтверждено (Колчинская А.3.,1997; Стрелков Р.Б.,1985; Агаджанян H.A.,1997; Чи-жов А.Я.,1994), что НГТ положительно влияет на ряд патологических состояний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), различные нарушения гормональной сферы (заболевания щитовидной железы, климактерический синдром и др.), астено-невротический синдром, остеохондроз и т.д.

Большой интерес у медиков вызывает возможность применения гипокситерапии у больных хроническими обструктивкыми болезнями легких (ХОБЛ), таких как хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальная астма (БА). При всем накопленном к настоящему времени материале о положительном воздействии гипоксических тренировок на эту категорию больных (Александров О.В., 1993; Геппе H.A. с соавт., 1995; Сильвестров В.П., 1997 и др.) благоприятное действие гипокситерапии не всегда очевидно. Несмотря на то, что в течение последнего десятилетия проводится изучение лечебного действия гипокситерапии, остаются не до конца выясненными механизмы ответа физиологических систем организма на острое и длительное гипоксическое воздействие. Важной практической проблемой является индивидуализация гипокситерапии, выбор оптимальных для каждого больного режимов гипоксического воздействия.

Указанные выше проблемы и определили цель нашего исследования.

Цель работы:

Повысить эффективность курсов НГТ в комплексном лечении больных ХОБЛ, предотвратить возможное развитие обострения основного и/или сопутствующих заболеваний на фоне гипоксических тренировок путем индивидуализации схем НГТ и динамического наблюдения за состоянием пациента.

Задачи исследования;

1. Для подбора индивидуальных схем гипоксических тренировок изучить индивидуальные ответы кардиореспираторной системы на острое гипоксическое воздействие у здоровых и больных хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ).

2. Изучить влияние курса НГТ на функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем у больных ХОБЛ.

3. Оценить влияние курса НГТ на иммунный статус больных ХОБЛ.

4. Изучить влияние многократных курсов интервальной нормобарической гипокситерапии на «качество жизни» больных ХОБЛ.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые:

1. Исследованы индивидуальные ответы кардиореспираторной системы на острое гипоксическое воздействие у здоровых и больных ХОБЛ.

2. Разработана методика подбора индивидуальных схем гипоксических тренировок на основании результатов острых гипоксических проб.

3. Исследовано влияние курса нормобарической гипокситерапии на изменения параметров кардиореспираторной системы и иммунного статуса у больных ХОБ и БА.

4. Показано, что у большинства больных ХОБ и Б А при положительном эффекте гипоксических тренировок повышается устойчивость к

вирусным инфекциям и уменьшается число обострений ХОБ в 2-3 раза в течение года.

Практическая значимость.

Полученные данные указывают на необходимость проведения острой гипоксической пробы в начале курса гипокситерапии, по результатам которой следует проводить подбор индивидуальных схем лечебно-тренирующих гипоксических ингаляций. Во время курса НГТ рекомендуется следить за величиной артериального, давления, частотой сердечных сокращений и длительностью пробы Штанге. Больным БА в течение всего курса целесообразно проведение пик-флоумониторинга с целью оценки эффективности проводимого лечения и прогноза возможных осложнений. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне первых сеансов НГТ желательно осуществлять контроль ЭКГ.

Полученные результаты позволяют рекомендовать комплексное печение больных ХОБ и БА с ХЛН 0-1 ст., включающее курсы лечебно-профилактических гипоксических тренировок, с целью повышения адаптационных резервов организма, улучшения «качества жизни» пациентов и профилактики обострений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Подбор схем гипоксических тренировок можно осуществить, учитывая индивидуальные ответы сердечно-сосудистой и дыхательной систем на острое гипоксическое воздействие.

2. Снижение частоты обострений ХОБ в 2-3 раза и большая устойчивость больных ХОБЛ к респираторным вирусным инфекциям вызваны иммунномодулирующим действием гипоксических тренировок.

Внедрение в практику.

Методы подбора индивидуальных схем проведения курсов гилокситерапии, контроля эффективности проводимой терапии были использованы в практической работе поликлиники № 20 ЦАО г. Москвы. Врачам терапевтического отделения поликлиники были доложены результаты лечения больных ХОБ и БА с ХЛН 0-1 ст., с использованием повторных сеансов гипокситерапии на протяжении нескольких лет и даны рекомендации по применению интервальных гипоксических тренировок в клинической практике.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета РГМУ 27 мая 1999г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях сотрудников кафедры внутренних болезней МБФ РГМУ (1997,1998г.), на VI и VII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (1996,1997г.), Международном конгрессе Европейского общества пульмонологов (Стокгольм, 1996г.).

Публикации.

Материалы диссертации отражены в 9 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 8 рисунками, содержит 20 таблиц, 3 клинических примера. Указатель литературы включает 150 источников, из них 114 отечественных и 36 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Работа основана на проведенных клинико-функциональных исследованиях 68 больных ХОБЛ вне обострения или в стадии стихающего обострения с хронической легочной недостаточностью (ХЛН) 0-1ст.

Основную группу больных, получавших комплексное лечение с сеансами интервальной нормобарической гипокситерапии (НГТ), составили 45 человек (23 больных ХОБ и 22 пациента с БА). В контрольную группу пациентов, получавших только медикаментозную терапию, вошли 23 человека (12 больных ХОБ и 11 пациентов, страдающих БА). Средний возраст больных ХОБ - 39-71 год, длительность заболевания - 5-25 лет. Возраст больных БА - от 18 до 68 лет, длительность заболевания - от 2 до 20 лет. У всех пациентов отсутствовали признаки артериальной гипоксемии в покое (SpOj > 96%). У большинства пациентов с ХОБ и БА наблюдались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

Группу сравнения составили 18 практически здоровых испытуемых в возрасте от 22 до 50 лет, не имевших в анамнезе бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Пациенты с ХОБ и БА проходили общепринятое клиническое, лабораторное и инструментальные обследования.

Всем здоровым испытуемым, а пациентам основной группы до и после курса НГТ, проводилась острая гипоксическая проба с постоянной концентрацией О2 в гипоксической газовой смеси 11об%, так как именно эта концентрация обладает тренирующим действием (Колчинская A.C., 1997). Методом возвратного дыхания с помощью спирографа определяли вентиляторный (ДМОД/ДРЮз) и гемодинамический (A4CC/AFi02) ответы,

где ДМОД, AFiC>2, АЧСС - разница значений показателей в начале и в конце пробы. Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и насыщения крови кислородом (Sp02) проводилось с помощью пульсоксиметра фирмы NONIN-880 (USA).

Исследование динамики мозгового кровообращения при возвратном дыхании у здоровых испытуемых осуществлялось методом дуплексного ультразвукового сканирования экстракраниальных сосудов с применением цветного и импульсного допплера линейным датчиком 7 МГц на аппарате «Logic 500» фирмы General Electric Medical Systems (USA). В начале пробы и при снижении SpC>2 < 89% нами оценивались следующие параметры спектра: форма кривой, линейные скорости кровотока (систолическая и диастолическая) - Vs и Vd , средняя скорость кровотока (ТАМАХ), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI).

Исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось при помощи компьютерной диагностической системы -пневмотахографа «Спиротест — PC» (Россия).

Количественная оценка показателей клеточного (ОКТ3, ОКТ4, ОКТ8, NK) и гуморального (B-IgG) иммунитета у больных основной группы до и после НГТ осуществлялась методом моноклональных антител.

Для субъективной оценки состояния больного в анализ были включены результаты анкетирования пациентов по составленному нами вопроснику и видоизмененной анкете «САН» (Самочувствие, Активность, Настроение) (Доскин В.А.с соавт.,1975). В вопросник вошли основные жалобы пациентов с ХОБ и БА на кашель, характер и количество мокроты, приступы удушья, одышку. Степень выраженности того или иногс признака определялась самим пациентом и отражалась в баллах. Чем выше балл, тем больше выраженность данной жалобы и тем тяжелее состояние

юльного. Балльная оценка поддерживающей терапии пациентов >ассчитывалась по количеству ингаляционных доз или числу таблеток [репарата, используемых в течение суток.

Курсы гипоксических тренировок проводились с помощью аппарата :Гипоксикатор - ММ» - установки мембранного типа, рассчитанной на современное использование у 4 человек. Согласно методическим юкомендациям, разработанным Р.Б.Стрелковым с соавт. (1985), схема [азначения гипоксических тренировок заключалась в чередовании 2-5-ганутных ингаляций гипоксической газовой смеси (ГГС) с 11% удержанием кислорода через маску и 3-мя минутами отдыха (дыхание тмосферным воздухом). Общая продолжительность гипоксического оздействия за сеанс составляла от 10 до 30 минут. Каждый курс состоял [з 15 сеансов. До и после каждого сеанса НГТ пациенту проводилось [змерение ЧСС, артериального давления (АД), длительности задержки [ыхания на вдохе - проба Штанге (ПШ).

Пациенты с БА во время курса НГТ проводили в домашних условиях жедневное мониторирование ПОСвыд утром и вечером (пик-флоуметрия) помощью пик-флоуметра «Борей» (Россия).

У 5 больных с сопутствующими ИБС и нарушениями ритма сердца экстрасистолия) на фоне первых сеансов гипокситерапии проводилось юниторирование ЭКГ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с [спользованием стандартных пакетов прикладных программ 1TATGRAFICS версия 3.0 на персональном компьютере IBM PC/AT. ¡начимость различий одноименных показателей вычисляли по формулам [араметрической вариационной статистики (Афифи К., Эйзен С., 1982) с [спользованием t - критерия Стьюдента и непараметрического критерия 5илкоксона в 95% доверительном интервале.

Результаты исследований и их обсуждение.

1. Изучение динамики Sp02 и экстракраниального кровотока при остром гипоксическом воздействии.

Анализ кривых, отражающих динамику снижения степени насыщения крови кислородом во время острой гипоксической пробь (ОГП) с постоянной концентрацией 02 в ГГС 11об%, выявил следующее Условно, и больных ХОБЛ и здоровых испытуемых можно разделить н< две группы: лица с быстрым снижением Sp02 (5 здоровых и 10 человек < ХОБЛ, см.рис.1, б, г) и лица с более медленным снижением SpO (13 здоровых и 35 больных ХОБЛ, см.рис.1, а, в).

Однако скоростные показатели динамики Sp02 у больных XOEJ были несколько ниже, чем у здоровых людей. Какой-либо зависимосп параметров этих кривых от пола и возраста исследованных пациенто: не выявлено.

Полученные по экспериментальным данным ОГП кривые отображающие динамику Sp02, можно было описать функцией вида SpO 2 (О = [А, * ехр (-к* t)] + Ао, где Ад - значение Sp02 в конце пробы (Sp02min), к - степень наклона экспоненциальной кривой, А] - степень снижения Sp02 за время пробы (Sp02Hcx - Sp02min ), t — время проведения пробы.

Параметры Ai и к имеют определенный физиологический смыс; величина А] отражает разницу между исходным значением Sp02 Sp02min, а к — степень наклона кривой динамики Sp02.

Рисунок 1.

Варианты кривых снижения степени насыщения крови кислородом (БрО^ во время острой гипоксической пробы (11об% О2)

у здоровых

а) б)

Варианты кривых снизкения степени насыщения крови кислородом (ЯрО2) во время острой гипоксической пробы (11об% О2) у больных ХОБЛ до курса НГТ

в) г)

Скорости снижения Бр02 у больных ХОБЛ, в целом, были меньше, чем у здоровых. Дальнейшие исследования показали, что параметр А1 нелинейно зависит от показателей бронхиальной проходимости (значений ФЖЕЛ и ОФВ^ФЖЕЛ) (г = -0,86, р<0,05) и величины вентиляторного ответа на гипоксию (г = -0,78, р<0,05). Параметр к имеет нелинейную зависимость от величины вентиляторного (г = -0,88, р<0,05) и гемодинамического ответа (г = -0,80, р<0,05), а также от показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1 и СОС25.75) (г = 0.72, р<0,05).

Таким образом, чем больше вентиляторный ответ (ДМОД/ЛРЮт) и/или меньше степень бронхиальной обструкции (соответственно значения ФЖЕЛ, ОФВ| и СОС25.75)! тем медленнее происходит снижение 8рС>2 за время пробы и выше значение БрСЬгшп. Проведение пробы у больных ХОБЛ перед курсом НГТ позволяет осуществлять подбор индивидуальной схемы гипоксических тренировок для каждого пациента, тем самым, уточняя и дополняя схему, предложенную Р.Б. Стрелковым с соавт. (1985). Так, при быстром снижении БрО; во время ОГП (за 2-5 мин от начала гипоксического воздействия) рекомендуется начинать гипоксические тренировки с 1-2-минутных ингаляций ГГС с постепенным увеличением длительности гипоксического воздействия в последующие сеансы. На первых сеансах желательно осуществлять измерение БрОг во время ингаляций гипоксической смеси.

Для оценки реакции сосудов головного мозга на острую гипоксию было проведено исследование кровотока по внутренней сонной артерии.

Таблица 1.

Динамика параметров допплеровского спектра во ВСА на острую

гипоксию, п =18, М±ш.

параметр исходные значения 5р02=95-98% гипоксия 8р02=90-92%

Р1 1,61 ±0,10 1,07 ±0,06*

М 0,72 ±0,01 0,63 ±0,05*

Примечание: * - достоверность различий с р < 0,05 При снижении степени насыщения крови кислородом до уровня не ниже 89% значимо уменьшались значения пульсационного индекса (Р1) и индекса резистентности (Щ) по сравнению с исходными данными (см.табл.1), и увеличивалось значение диастолической скорости кровотока. Это свидетельствует об уменьшении тонуса сосудов головного мозга и, соответственно, увеличении мозгового кровотока. Величина

артериального давления и диаметр ВСА во время пробы значимо не изменялись.

Некоторые пациенты во время острой гипоксической пробы испытывали неприятные ощущения (головокружение, мелькание «мушек» перед глазами), которые появлялись при снижении Sp02 < 89% и резком увеличении ЧСС. Вероятнее всего, даже увеличение мозгового кровотока ie позволяет в этих случаях компенсировать гипоксемию и развивающуюся гипоксию мозга.

2. Клиннко-функциопальпый эффект курса интервальной иормоба-рнческой гипокситерапии (НГТ) у больных ХОБЛ.

По результатам клинико-функциональной оценки эффективности сурса НГТ (15-20 сеансов) у 83% больных ХОБ (19 человек) и 60% паци-;нтов с БА (13 человек) отмечался положительный эффект (см.диаграммы).

Оценка эффективности курса НГТ у больных ХОБ, п-23,

и БА, п-22.

ХОБ

83%

пполож.эф. нбез эффекта 4А^чыь^^ □отриц Эф

13% """"

Балльиая оценка клинического состояния пациентов с ХОБ по (опросникам выявила следующие значимые изменения: уменьшение сашля, хрипов, облегчение выделения мокроты. Отмечалось значимое Улучшение показателей «качества жизни» по анкете «САН».

Б А

60% □ полож .эф Нбез эффекта

□ отоиц Эф

Статистический анализ клинических признаков у больных с БА показал значимое увеличение выделения мокроты к концу курса НГТ, уменьшение выраженности хрипов, одышки. Увеличение количества мокроты у пациентов с БА можно считать положительным эффектом, связанным со стимулирующим влиянием гипокситерапии на секреторную активность желез слизистой бронхов и активацию мукоцилиарного клиренса. В 5-ти случаях больные Б А снижали дозы бронхолитиков во время курса HIT. Однако, средние баллы по дозам препаратов повседневной поддерживающей терапии и параметры анкеты «САН» у больных БА до и после НГТ значимо не изменились.

У пациентов с ХОБ и БА контрольной группы значимых изменений клинического состояния по вопросникам не выявлено.

Все пациенты с ХОБ и Б А основной группы при положительном эффекте курса НГТ отмечали лучшую переносимость повседневных физических нагрузок, седативный эффект, улучшение сна, стабилизацию АД, снижение частоты ангинозных приступов (на фоне медикаментозного лечения, а в некоторых случаях - при отмене или снижении доз препаратов).

Из 45 обследованных пациентов, получавших гипокситерапию, 11 человек (3 пациента с ХОБ и 8 больных с БА) субъективно не отмечали существенных изменений своего состояния во время и после курса НГТ. При этом отсутствовала какая-либо динамика клинических и функциональных показателей кардиореспираторной системы, что расценивалось нами как отсутствие эффекта гипоксического воздействия.

В двух случаях (1-е ХОБ и 1 - с Б А инфекционно-зависимой формы) мы наблюдали неблагоприятное воздействие гипокситерапии. У пациентов на 8-9 сеансе длительность ПШ снизилась с 17-24 сек дс 12-15 сек. На следующий день у больного Б А развилось обострение

бронхолегочной инфекции, а у пациента, страдающего ХОБ, -сопутствующего хронического пиелонефрита. В результате курс НГТ был прекращен, и больным назначили соответствующее медикаментозное лечение. Кривые динамики 8р02 имели более резкий наклон по сравнению с исходным (рис.2,б), причем уменьшался уровень 8р02тт, что сопровождалось более ранним отказом от пробы из-за головокружения и одышки.

Рисунок 2.

Влияние курса НГТ на динамику БрО^ во время ОГП с концентрацией О2 11об%

а)

положительный эффект

б)

й? 90 О

ся £0

ГО

so

отрицательный эффект iOD

** 2 ««; j

so

о

ca.

СЯ to

70 so

1

is « s a t, мин

2 3 t s- e (. <

1 - до курса НГТ; 2 - после курса НГТ.

Острая гипоксическая проба с постоянной концентрацией 02 проводилась пациентам основной группы до и после курса НГТ. Положительный эффект НГТ заключался в следующем: 1) «оптимизация» кривой снижения Sp02, что выражалось в увеличении уровня Sp02min и более длительной переносимости острой гипокси-ческой пробы (см. рис.2,а);

2) параметры кривой Sp02 не изменялись, но время проведения острой гипоксической пробы увеличилось, что, по всей видимости, говорило о повышении устойчивости организма к острому гипоксическому воздействию.

Одной из причин этих изменений является увеличение вентиляторного ответа на гипоксию после НГТ (см.табл.2), что свидетельствует о более интенсивном ответе кардиореспираторной системы на острую гипоксию после курса гипоксической тренировки.

Таблица 2.

Динамика ответа кардиореспираторной системы на острую гипоксию у больных ХОБЛ (п = 32) при положительном эффекте курса НГТ.

параметр до курса НГТ после курса НГТ

ДМОД/ ДК02, л/(мин х %02 ) 0.41 ± 0.02 0.85 ±0.06*

ДЧСС/ДК02, мин"1 х % 02 2.26 ±0.12 1.51 ±0.09

Примечание: * - достоверность различий с р< 0,05.

Отрицательный эффект курса НГТ характеризовался более резким наклоном кривых снижения Sp02 по сравнению с исходными данными (рис.2,б).

Таблица 3.

Динамика показателей ФВД при положительном эффекте курса НГТ у

больных ХОБЛ, М±т

показатели, в % к должным величинам ХОБ. п=19 Б А, п=13

до НГТ после НГТ до НГТ после НГТ

ФЖЕЛ 65.1 ± 4.8 79.6 ± 3.8* 58.8 ± 2.2 89.8 ± 1.3*

ОФВ, 60.0 ± 4.3 72.0 ± 2.5* 60.7 ± 1.4 76.8 ± 1.2*

ОФВ]/ЖЕЛ, % 67.4 ±3.6 84.6 ±1.1* 60.6 ± 2.2 74.2 ± 0.8*

ПОС 37.7 ± 4.5 65.0 ± 3.5* 58.3 ± 1.3 74.8 ± 1.4*

МОС25 45.0 ± 4.0 58.4 ± 4.3 37.8 ± 1.2 57.5 ± 1.3*

МОС50 36.7 ± 3.1 46.8 ± 4.5 34.7 ± 0.7 45.5 ± 0.9

МОС75 40.1 ± 1.2 50.4 ± 3.0* 29.9 ±0.6 43.9 ± 1.1*

СОС25.75 46.4 ± 2.1 48.8 ± 2.7 36.3 ± 0.8 58.8 ± 2.2*

Примечание: *-достоверность различия (р <0.05) после курса НГТ к исходному значению.

После курса НГТ у больных ХОБЛ с положительным эффектом (табл.3) было выявлено значимое (р < 0.05) уменьшение степени бронхиальной обструкции. При этом важно отметить, что у ряда

пациентов эти изменения происходили на фоне приема сниженных доз бронхолитиков. У пациентов контрольной группы за такой же промежуток времени значимых изменений степени бронхиальной обструкции не наблюдалось.

Анализ результатов пик-флоумониторинга у больных с БА показал, что при положительном эффекте курса НГТ отмечались значимое увеличение ПОСвыд от первого к последнему сеансу НГТ (с 50.0 ± 3.5 % от должной величины до 85.4 ± 3.7 %) и уменьшение суточного разброса ПОСвыд к концу курса (с 1.00 ± 0.03 до 0.10 ± 0.05 л/сек). Эти данные свидетельствуют о снижении трахеобронхиальной гиперреактивности и уменьшении бронхиальной обструкции.

У 5 больных БА в середине курса НГТ увеличился суточный разброс ПОСвыд. Клинически пациенты отмечали в это время увеличение выделения мокроты, увеличение числа приступов удушья, а у некоторых — появление ночных симптомов, чего ранее не наблюдалось. Все это расценивалось нами как обострение в процессе адаптации больных к гипоксии. В этот период необходимо назначение дополнительных медикаментозных средств либо уменьшение дозы гипоксического воздействия под четким контролем состояния больного.

В процессе лечения для оценки эффекта проводимой терапии измерялись АД, ЧСС, ШП до и после каждого сеанса. Результаты сравнения средних значений этих показателей при положительном эффекте НГТ приведены в таблице 4. У большинства больных ХОБЛ к концу курса лечения отмечались нормализация АД, значимое уменьшение ЧСС перед сеансом НГТ.

В случае положительного эффекта НГТ длительность ПШ к концу курса значимо (р < 0.05) увеличилась в два раза по отношению к

исходному значению (см.табл.4), что свидетельствует о лучшей переносимости гипоксического воздействия.

Таблица 4.

Динамика изменения значений ПШ, АД и ЧСС в начале и в конце курса НГТ у больных ХОБЛ, n=32, М±т

показатели до курса НГТ после курса НГТ

ГПП исх, сек 24.53 ± 3.09 50.15 ± 3.87*

АДс исх, мм рт. ст. 152.20 ± 3.70 125.20 ± 0.50*

АДц исх, мм рт.ст. 90.00 ± 0.40 78.90 ± 0.29

ЧСС исх, мин'1 94.68 ± 1.90 69.09 ± 1.50*

Примечание: * — достоверность различия (р< 0.05) после

курса НГТ к исходному значению, исх-значение показателя до сеанса гипокситерапии.

Мониторирование ЭКГ во время первых сеансов НГТ у 5 пациентов с ИБС и нарушениями ритма сердца (желудочковая экстрасистолия) показало, что во время ингаляций гипоксической газовой смеси отмечались либо полная нормализация сердечного ритма (отсутствие экстрасистол), либо уменьшение количества экстрасистол. Однако у одного больного появилась депрессия сегмента S-T без субъективных проявлений.

3. Отдаленное действие гипокснческих тренировок на течение обструктивиого бронхита и бронхиалыюй астмы.

Мы наблюдали в течение трех лет 23 пациента с ХОБ и 20 больных БА, повторяющих гипоксические тренировки с интервалом от 6 месяцев до 1 года, и 20 пациентов с ХОБЛ контрольной группы, получавших только медикаментозную терапию.

Результаты наблюдений за пациентами, повторяющими гипоксические тренировки, показали, что степень выраженности реакций

кардиореспираторной системы на интервальное гипоксическое воздействие не изменялась от курса к курсу. Однако большинство пациентов с ХОБ и БА отмечали улучшение общего состояния во время сеансов НГТ.

У большинства больных ХОБ положительный эффект курса НГТ сохранялся, как минимум, в течение 10 месяцев. Пациенты отмечали отсутствие обострений ХОБ, большую устойчивость к респираторной вирусной инфекции (грипп, ОРЗ).

Положительный эффект курса у больных БА инфекционно-зависимой формы сохранялся не более 1-го месяца, после чего пациенты возвращались к базисному лечению. Однако, как и в случае больных ХОБ, эти пациенты отмечали большую устойчивость к респираторной вирусной инфекции и более легкую переносимость сезонных и метеозависимых обострений.

Все пациенты с ХОБЛ и сопутствующей патологией сердечнососудистой системы отмечали стойкое снижение АД, уменьшение частоты повышения АД без увеличения доз препаратов, уменьшение частоты ангинозных приступов, что согласуется с данными других исследователей.

Сравнение пациентов с ХОБЛ из основной группы и контрольной выявило следующее. В основный группе отмечались достоверное снижение частоты обострений (в 2-3 раза), по сравнению с контрольной группой (см.рис.3), а также достоверное улучшение показателей «качества жизни».

Рисунок 3.

Влияние НГТ на течение ХОБЛ

0--1-

до лечения 12 3 годы

Мы предположили, что уменьшение числа обострений, устойчивость к вирусной инфекции связано с возможным влиянием НГТ на показатели иммунной системы. У 10 пациентов с ХОБ и БА мы провели исследование иммунного статуса до и после курса НГТ. Средние значения иммунных показателей мало менялись и оказались неинформативными. Однако, у ряда больных был выявлен иммуномодулирующий эффект гипоксических тренировок, который выражался в нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Нам кажется перспективным дальнейшее изучение влияния НГТ на иммунную систему больных ХОБЛ, регулярно повторяющих гипоксические тренировки, с целью определения частоты курсов НГТ в год для каждого пациента и оптимальных интервалов между гипоксическими тренировками. Все это поможет увеличить эффективность НГТ, а также обосновать необходимость повторных гипоксических тренировок для тех пациентов, у которых не было достигнуто явного положительного эффекта после первого курса НГТ.

ВЫВОДЫ.

1) Острое гипоксическое воздействие и у больных и у здоровых испытуемых вызывает разные типы снижения Sp02, обусловленные индивидуальными особенностями регуляции дыхания и кровообращения, а также степенью бронхиальной обструкции. На основании результатов острой гипоксической пробы можно подбирать индивидуальные схемы HIT.

2) При остром гипоксическом воздействии изменяется кровоснабжение головного мозга. Снижение Sp02 до 89 - 90% вызывает уменьшение тонуса сосудов головного мозга и увеличение мозгового кровотока, при дальнейшем снижении Sp02 возможно развитие гипоксии мозга.

3) Положительный клинико-функциональный эффект НГТ наблюдается у 83% больных ХОБ и 60% больных Б А. Он заключается в уменьшении

степени бронхиальной обструкции (увеличение значений ОФВь ОФВ]/ЖЕЛ), увеличении вентиляторного ответа на острую гипоксию, а также в уменьшении кашля, одышки, количества хрипов.

4) Положительного клинико-функционального эффекта курса НГТ у 13% больных ХОБ и 35% больных БА не выявлено. В 5% случаев больных ХОБЛ отмечено неблагоприятное воздействие гипоксических тренировок, что выражалось в обострении бронхолегочной инфекции и/или сопутствующих заболеваний.

5) Простыми и надежными методами оценки эффективности курса НГТ являются измерение длительности ПШ, ЧСС и АД до и после каждого сеанса НГТ и в конце курса гипокситерапии, а для больных БА — пик-флоумониторинг. Положительным эффектом сеанса и курса НГТ являются увеличение длительности ПШ, уменьшение ЧСС, нормализация АД, уменьшение суточного колебания ПОСвыд.

6) Улучшение «качества жизни» больных ХОБЛ, получавших НГТ, достоверно отражает анкета «САН» и предложенный нами вопросник основных жалоб пациента.

7) Многократные курсы НГТ снижают частоту обострений ХОБ в 2-3 раза и повышают устойчивость больных ХОБ и БА к респираторным вирусным инфекциям, что, по-видимому, связано с иммунномодулирующим действием гипоксических тренировок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Для подбора индивидуальных схем лечебно-тренирующих гипоксических ингаляций необходимо проведение острой гипоксической пробы в начале курса гипокситерапии. При быстром снижении БрОг во время пробы (менее 5 мин) рекомендуется начинать гипоксические тренировки с 1-2-минутных ингаляций ГГС.

2) Оценку эффективности курса гипокситерапии рекомендуется осуществлять с помощью ежедневного контроля величины артериального давления, значения частоты сердечных сокращений и длительности пробы Штанге. Больным БА желательно проводить пик-флоумониторинг в течение всего курса, а пациентам с сопутствующей ИБС - контроль ЭКГ во время первых сеансов НГТ.

3) С целью повышения устойчивости к вирусным инфекциям, профилактики обострений и улучшения «качества жизни» больных ХОБ и БА с ХЛН 0-1 ст. рекомендуется назначать курсы лечебно-профилактических гипоксических тренировок по 15 ежедневных сеансов 1-2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нормобарическая гипокситерапия у пульмонологических больных//Тезисы 6-ого национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1—4 июля 1996г. Тезисы № 1070, «Пульмонология», Сборник резюме, 1996 (соавт. О.В.Александров, Р.С.Виницкая, П.В.Стручков, В.М.Полунова).

2. Варианты индивидуального ответа кардиореспираторной системы на острое гипоксическое воздействие в процессе курса гипокситерапии// 11-ой Национальный конгресс патофизиологов Украины поев. 100-летию со дня рожд.Н.Н.Сиротинина. Киев, 9-11 октября 1996г. Киев, Физиологи-ческий журнал, 1996, т.42, № 3-4, с. 10 (соавт. О.В.Александров, П.В.Стручков).

3. Ответы кардиореспираторной системы на гипоксическое воздействие в процессе курса гипокситерапии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких// Тезисы конференции поев. 100-летию со дня рожд.Н.Н.Сиротинина. Москва, 19-21 июнь 1996г. «Гипоксия Медикал», 1996, № 2, реферат № 99 (соавт.О.В.Александров,П.В.Стручков, В.М.Полунова).

4. Application of Mild Hypoxia in Rehabilitation of Pulmonological PatientsZ/Международный конгресс Европейского общества пульмонологов. Стокгольм, 7-14 сентября 1996г. Реферат № Р0673, с. 1045 (соавт.О. В. Александров,Г1.В.Стручков, В.М.Полунова).

5. Применение нормобарической гипокситерапии в амбулаторной практике// Прерывистая нормобарическая гипокситерапия. Сборник докладов Академии проблем гипоксии РФ. Том 1. Москва, 1997, с.224-231 (соавт. П.В.Стручков, В.М.Полунова, А.М.Тогоев, М.В.Мурашов).

6. Гипокситерапия в реабилитации и повышении адаптации больных хроническими обструктивными заболеваниями легких/ЛГезисы 7-ого национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2-5 июля 1997г. «Пульмонология», 1997, реферат №770 (соавт. О.В.Александров, П.В.Стручков, В.М.Полунова, И.Л.Зинова).

7. Спорные вопросы гипокситерапии в пульмонологической практике// Сборник резюме 5-ого национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1995г. «Пульмонология», 1995, реферат № 608 (соавт. О.В.Александров, Р.С.Виницкая, П.В.Стручков).

8. Ответы кардиореспираторной системы на гипоксическое воздействие в процессе курса гипокситерапии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких// «Гипоксия Медикал», 1997, №1, С. 18-22 (соавт. О.В.Александров, П.В.Стручков, В.М.Полунова, Р.С.Виницкая, А.М.Тогоев, О.В.Щербатых, М.В.Ложкина, И.Л.Зинова).

9. Клинико-функциональный эффект курса интервальной нормобариче-ской гипокситерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой// Терапевтический архив, 1999, №3, с. 28-32 (соавт. О.В.Александров, П.В.Стручков, В.М.Полунова, Р.С.Виницкая).