Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленные этапы шизотипического расстройства: ранние критерии клинико-социального прогноза

НГВ од

1 СЕН 1935

На правах рукописи

КУТАРЕВ Федор Леонидович

ОТДАЛЕННЫЕ ЭТАПЫ ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА: РАННИЕ КРИТЕРИИ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОГО ПРОГНОЗА

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л1осква— 1999

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Смоленской государственной медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. Г. Плешков).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

М. А. Лапицкий.

В. С. Ястребов, Л. Я. Висневская.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита диссертации состоится «_»__ 1999 г.

в ___ часов на заседании диссертационного Совета

(К. 084.41.01) Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_._»___ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т. В. ДОВЖЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Введение Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра поставило перед исследователями ряд принципиально новых в диагностическом отношении задач. В МКБ-10, кроме шизофрении (рубрика F20) включено шизотипнче-ское расстройство (Т21 ), в понятие которого входят: нарушения мышления, эмоций, поведения, напоминающие таковые при шизоф-ретши. В частности, это относится к современному пониманию нев-розоподобной шизофрении (по МКБ - 10 - псевдоневротическая - F21.3.).

Если начальные признаки подобной разновидности шизоти-пического процесса и активный период болезни изучены достаточно широко (Л. M Шмаонова 1968; А.Б. Смулевнч, ММ. Буркин 1987; Л.М. Анашкина 1998; Ф.В. Кондратьев 1998), то отдаленные этапы шиз атипических расстройств практически преследовались.

Между тем разработка ранних критериев клинико-социальнсго прогноза шизотигагческих расстройств на отдаленных этапах представляет значительный научно-практический интерес, ибо она важна для адекватного решения широкого круга клинико-диагностических и экспертных вопросов в стационарах и диспансерах психоневрологического профиля.

Изложенное становится еще более понятным в свете неоднозначного дальнейшего течения шизотопического расстройства, которое на этапе стабилизации вариирует от относительно благоприятных псевдоневрогаческих форм до выраженных клннико-социальных нарушений адаптации, по существу не отличающихся от таковых при шизофрении с ее относительно невысоким темпом прогредиентноста Естественно, что установление ранних (в продромальном этапе и этапе выраженных расстройств) клинико-социальных прогностических признаков является важным для суждения о возможностях адап-

•пивного поведения на этапе стабилизации шизотипических расстройств.

Цель н задачи исследования

Целью работы явилось установление ранних критериев клинн-ко-социального прогноза на отдаленных этапах шизотипич еского расстройства псевдоневрстшческою характера.

Задачи исследования:

1. Провести анализ ранних клишпсо-социалышх проявлений шизотипических нарушений на продромальном этапе и этапе выраженных расстройств.

2. Изучить неходы шизотипических расстройств и адаптивные возможности пациентов в отдаленном периоде.

3. Установить зависимости адаптивных возможностей больных на этапе стабилизации от характера ранних шизотипических проявлений.

4. Выявить степень прогностической значимости установленных клинико-социальных критериев для отдаленного прогноза заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые на репрезентативном материале установлены ранние клиншсо-социальные критерии шизотипических расстройств, свидетельствующие о большей или меньшей вероятности нарушения адаптации на'отдаленном этапе, а также о глубине этих нарушений.

Впервые для этих целей при шизотипических нарушениях использован системно-аналитический метод исследования, позволивший получить существенные в научно-практическом отношении данные.

Практическая значимость работы. Заключается в установлении ранних признаков продромального этапа и этапа выраженных расстройств при шизотнпин, дифференцированного значения их для клинико-социального прогноза при стабилизации заболевания. Это

важно для адекватного решения широкого круга клинико-диагностических и экспертных вопросов в диспансерах и стационарах психоневрологического профиля, повышения качества экспертной работы в них. Полуг«пяле данные могут быть также использованы для обучения студентов и врачей в медицинских вузах.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в работу стационара Смоленской областной клинической психиатрической больницы и ее диспансерного отделения, они применяются в лечебно-диагностических и экспертных целях. Материалы диссертации используются также при обучении студентов и врачей на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Смоленской государственной медицинской академии (СГМА). Получены акты о внедрении результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс (в Смоленской областной клинической психиатрической больнице и на кафедре психиатрии наркологии и медицинской психологии СГМА).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» (Москва, 21 -22 октября 1997г. X научно-пракгшчесхой конференции с международным участием «Аффективные и шизоаффектнвные психозы» (Москва, 7-3 апреля 1998г.), конференции «Современные методы диагностики и лечения шизофрении» (Смоленск, 1998); на заседаниях Проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» СГМА (1996,1997, 1998 гг.).

Оощая характеристика обследованных больных и методов исследования Прозедено клинико-катамнесгическсе обследование 199 больных, проживающих в сельских районах области, неоднократно ста-ционированных в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу в течении последних 10 лет (1989 - 1998 гг.). Кри-

териями отбора пациентов служили анамнестические данные, указывающие на наличие психопатологических нарушений с преобладавшем неврозоподобных расстройств, потребность в повторных госпитализациях, первоначальное отсутствие выраженных характерных для шизофрении симптомов, а также длительность этапа стабилизации не менее 5 лег. Изложенное позволило отнести этих пациентов к группе шизогипических нарушений (согласно МКБ-10 к рубрике F 21.3. -псевдоневротическая шизофрения).

Следует особо отметить, что поскольку нами анализировались стационарные больные с 1989 по 1998 гг., то в медицинской документации их диагнозы отражены как малопрогредкентная неврозоподоб-ная шизофрения и выделение шизогипических расстройств проведено нами на основе ретроспективного анализа данных. В этом же плане написан и литературный обзор, где мы не сочли возможным и этичным менять терминологию других исследователей.

Среди обследованных 199 больных - 129 мужчин (64,9%) и 70 женщин (35,1%).

Средний возраст начала заболевания - 22,6 ± 0,6 лет, появление первых симптомов в продромальном периоде у мужчин отмечено в 21,4 ± 0,7 года, у женщин - в. 24,7 ± 1Д года (Р<0,05). Таким образом, появление первых симптомов в продромальном периоде происходит значительно раньше у мужчин, чем у женщин.

У 144 (72,4 %) пациетов установлена наследственная отяго-щённостъ психическими заболеваниями, болезнями зависимости (алкоголизм, наркомании) и суицидами среди лиц первой степени родства. Наследственность по шизофрении выявлена в 12,6% наблюдений (25 больных). Хотя генетический анализ нашего контингента не входил в.задачи исследования, отметим, что у 9 пациентов шизофрения была установлена по отцовской линии; у 8 — по материнской; ею страдали 12 сибсов.

Неполное среднее образование имели 38 человек (19,1 %), сред-

нее - 139 (69,8%), высшее - 22 (11,1%). У мужчин значительно чаще встречалось неполное среднее образование (20,2 % против 17,1%), реже - высшее, соответственно 9,3 % и 14,3%. Количество лиц со средним образованием различалось меньше (70,5 % и 68,б %). К мо-мешу первичной госпитализации 67,3 % не имели семьи, 32, 7 % были женаты или замужем.

В развитии шнзотипического расстройства выделяются 3 этапа развитая заболевания: продромальный этап, этап выраженных расстройств и этап стабилизации.

Продромальный этап характеризуется наличием, как правило, стертых позитивных симптомов, свойственных пограничным состояниям, без признаков интеллектуального и социального снижения с сохранением способности к профессиональному росту. Такие нарушения зачастую не расцениваются самими пациетггами и их близкими как проявление болезни и не служат причиной обращения за медицинской помощью.

На этапе .выраженных расстройств стертая позитивная симптоматика продромального этапа формируется в синдромы, перечисленные ниже, выявляются неглубокие негативные нарушения.

На этапе стабилизации происходит затухание большей части продуктивной симптоматики с формированием стойко измененного аффгктивного фона, наличием негативных расстройств и изменений склада личности в виде аутизации и эмоциональной обедненности.

О сходных критериях оценки этапов заболевания сообщают и другие авторы (И.Я Гурович, Н.Г. Шашкова, Л.Я. Висневская, В.В. Худав ердиев, 1999; А.Б. Смулевич, 1999).

Психопатологический анализ на продромальном этапе и при первой госпитализации на этапе выраженных расстройств (из 199 больных с шизогипическим расстройством) позволил выявить следующие синдромы: депрессивный - у И 4 больных (57,3%); астенический и псевдоаогенический - у 112 (59,2%); вегетативной дистонин -

у 57 (43,7%); обсессивно-фобический - у 68 (34,2%); сенестопатиче-ский - у 43 (21,6%); тревожный с агорафобией, ипохондрический, де-реализационно-депсрсонализационный - каждый у 34 (по 17%); цик-лотимическкх расстройств - у 18 (9%); дисморфомшгический - у б больных (3%). То обстоятельство, что общее количество синдромов превышает количество больных, объясняется одновременным существованием в ряде наблюдений нескольких психопатологических синдромов.

У 156 пациентов (78,4%) имелась группа инвалидности: 2-я группа у 87 больных (43,7%), 3-я - у 69 (34,7%); у 43 больных (21,6%) инвалидность отсутствовала Высокий процент инвалидов 2-ой группы обусловлен тем, что в выборку входили лишь многократно ста-ционирующиеся больные, а не диспансерный контингент.

Анализ полученных результатов, а также катамнесгических данных, представлял значительную сложность. Это обстоятельство предопределило необходимость применения системного анализа, наиболее адекватного н эффективного для решения поетавлешолх ь работе задач.

Была создана специальная информационная модель, включающая учет анамнестических и клинических признаков, всесторошге характеризующих больного шизотипичееккм расстройством. В результате выделены 458 признаков, отражающих все основные анамнестические сведения, данные о преморбидных свойствах личности, о психопатологической симптоматике на ранних и отдаленных этапах ши-зотипического расстройства, катамнестические сведения. При анализе последних особое внимание уделялось степени нарушения социальной адаптации.

Все выделенные нами признаки были распределены но трем основным совокупностям: «вход», «процесс», «выход», которые к составили информационную модель системного анализа.

«Вход» представляет собой комплекс параметров, отражающих

многостороннюю и разноплановую информацию: данные о возрасте, половой принадлежности, наследственности и психопатологической симптоматике дебюта заболевания.

Составляющие «процесса» представлены клиническими параметрами, отражающими преобразование входных характеристик в результате динамики заболевания о акцентом на этапе выраженных расстройств.

Содержание параметров «выхода» характеризует как психическое состояние больного на этапе стабилизации, так и катамнестиче-ски прослеженные основные тенденции адаптивных возможностей.

Для обработки информации был выбран логистический регрессионный анализ. Вычислялись регрессионные коэффициенты для каждой исходной характеристики, включенной в модель, их стандартные ошибки. По этим двум статистическим параметрам определялась вероятность влияния исходной характеристики на появление результирующего признака. Чем меньше вероятность, вычисленная для регрессионного коэффициента, тем выше вероятность влияния данной исходной характеристики (программный пакет статистического анализа SAS (версия 6.12, США, 1997).

Исходя из изложенного, вероятность влияния признака оценивалась как высокая при результате в интервале 0,0000-0,2999, как средняя - в интервале 0,3000-0,6999 и как низкая - в интервале 0,70001,0000. При оценке количественных показателей и достоверности их различий использовался также критерий Стьюдента (Л.С. Каминский, 1964). Различия между отдельными количественными показателями считались достоверными при Р< 0,05.

Результаты исследовшшя.

В продромальном периоде обращают на себя внимание такие параметры как время первичной госпитализации, время между появлением первых симптомов болезни и первичной госпитализацией.

Что касается возраста больных в момент первичной госпитали-

зации, то он был в среднем - 27,1 ± 0,7 лет; у мужчин - 25,6 ± 0,8, у женщин - 29,7±1,2 лет. Из этого следует, что первичная госпитализация у женщин, как и появление первых симптомов болезни, происходит позднее на 4,1 года, чем у мужчин (Р<0,01). Время между появлением первых симптомов болезни и первичной госпитализацией в среднем составляет 4,5 года; у мужчин - 4,2 года, у женщин - 5,0 лет.

Значительный разрыв во времени между появлением первых клинических симптомов у подобных больных и обращением к врачу подчеркивается RA Воронцовой (1989), которая показала, что в 79 % случаев время между появлением первых симптомов заболевания и обращением к психиатру превышало 10 лет; Длительный продромальный этап отмечался и другими авторами (Ю.В. Попов, В.Д. Вид 1997; А.Б. Смулевич 1999).

Продолжительность первичной госпитализации в среднем составила 51,Qfc3,2 койко-дня; у мужчин - 53,2±4,б; у жегацин -46,9t3,5. Несмотря на большую в среднем длительность первичной госпитализации мужчин, нельзя утверждать это с определенностью (Р>0,05). Большая продолжительность госпитализации мужчин может быть предположительно объяснена значительным количеством разнообразных экспертиз, потребовавших длительного пребывания в стационаре. Так, 6 первично госпитализированных мужчин прошли трудовую, военную экспертизу или их* сочетание, судебную - 10 человек (всего 16); женщинам проведено 2 экспертизы: 1 судебная и 1 трудовая. Это предположение убедительно подтверждается при статистической обработке данных по экспертизе мужчин (121,4±26,0 койко-дня) и всего мужского контингента (53,2±4,6) - Р<0,05. Таким образом, некоторое преобладание длительности стационирования мужчин, обусловлено, вероятно, большим числом экспертиз. К тому же, продолжительность первичной госпитализации подэкспертаых мужчин явно превалирует над, таковой у женщин (121,4±2б,0 и 48,С±10,0 койко-дня) - Р<0,05.

Исходя из цели и задач работы, необходимо было изучить состояние адаптации в период стабилизации пшзогипических расстройств. Для большей унификации данных было выделено 3 уровня (степени) социальной адаптации:

1 -ый уровень - относительно высокая адаптация. Пациенты не обнаруживали значительного профессиональною снижения, но тем не менее предпочитали работу, не связанную с ответстветюстью, не требующую эмоционального напряжения, не стремились к получению более интересной и лучше оплачиваемой работы, предпочитая обычный рутинный труд. Отмечались эмоциональная негибкость, уязвимость в конфликтных ситуациях, нуждаемость в эмоциональном сочувствии сослуживцев. В то же время сохранялись достаточно прочные семейные отношения. Больные поддерживали связи с родственниками, но отмечали некоторое ограничение своих домашних обязанностей и известные затруднения в общении о членами семьи.

2-ой уровень - умеренно выражешюе снижение клшшхо-социальной адаптации. У больных наблюдались неврозсподобные расстройства, а также смазанные аффективные нарушения в виде депрессивных обострений и элементы негативной симптоматики, более выраженной, чем у пациентов первой группы. Нередкими симптомами были преходящая недоверчивость, подозрительность. Больные выделялись странным внешним видом, неряшливостью, чудаковатостью, неумением преодолевать жизненные трудности, нарушением связей с близкими людьми. Многие из них не убирали квартиру, .нерегулярно питались, ссылаясь на «недостаток сил». Круг интересов был ограничен, отмечалось снижение квалификации, опоздания и прогулы, переход на работу с неполным рабочим днем. Снижение активности наблюдалось и в домашнем хозяйстве. Мужчины, потеряв рзботу, часто выполняли в семье женские виды труда, не распоряжаясь домашним бюджетом. Отдельные пациенты испытывали трудности в самостоятельном существовании без поддержки со стороны

родственников, близких, знакомых. Изложенные нарушения адаптации нередко приводили к инвалидизации пациентов, получению 3-ей или 2-ой группы инвалидности.

3-ий уровень характеризовался более выраженной дезадаптацией: неврозоподобные расстройства усугублялись, депрессивные нарушения становились более выраженными, отмечались тревожность, тоска, ангедонкя. Появлялись элементы ипохондрической фиксации, нередко обусловленные присоединением пароксизмадьных ве-гето-сосудистых нарушений. У подобных пациентов адаптивные возможности страдали вследствие развития и усугубления изменений личности, аугизации, эмоциональной обеднснности, нарушений ассоциативного процесса с пар алогичностью и недостаточной критичностью. Такие больные чаще утрачивали свою профессиональную трудоспособность, имели более грубые нарушения семейно-социалыгых связей, что в итоге приводило к получению инвалидности.

При определении уровней социальной адаптации использовались данные И.Я. Гуровича с соавторами (1999), предложенные ими для различных исходов шизофренического процесса. Следует отметить, что в известной степени на решение социальных вопросов у наших больных влияло длительное проживание в сельской местности, недостаточный профессионально-образовательный уровень, бедность выбора рабочих мест в условиях сельских районов, а также частые стационирования в связи с обострениями.

Для суждения о влиянии на уровень адаптации некоторых параметров, а именно длительности продромального этапа и длительности периода от начала этапа выраженных расстройств до его стабилизации, проведено сопоставление указанных временных параметров и различных уровней адаптации.

Уровень относительно высокой адаптации в период стабилизации отмечен у 8 пациентов. Длительность продромального периода болезни у них составила 2Д±1,0 года, длительность периода от нача-

ла этапа выраженных расстройств до стабилизации - 6,4±1,0 года. Уровень умеренно выраженного снижения адаптации в период стабилизации отмечен у 109 пациентов. Длительность продромального периода у этих больных составила 5,2±0,5 года, длительность периода от начала этапа выраженных расстройств до стабилизации - 4,3±0,6 года Уровень выраженного снижения адаптации в период стабилизации констатирован у 82 пациентов. Длительность продромального периода болезни в этих наблюдениях составила 5,0+0,5 года, длительность периода от начала этапа выраженных расстройств до стабилизации 9,1±0,9 годх Полученные данные согласуются с исследованиями Л.А. Горбацевич (1990) о снижении уровня социального приспособления через 4-6 лет госле начала болезни (по нашим данным через 4,3±0,6 года для 2-го уровня адаптации).

Более короткий продромальный период в сочетании с более длительным временем от начала этапа выраженных рассгройств до стабилизации является относительно благоприятным прогностическим признаком. Достоверность различий между длительностью продромального периода для 1 -го - 2-го и 1 -го - 3-го уровней адаптации достаточно высока (Р<0,01), между длительностью периода от начала этапа выраженных расстройств до стабилизации для 1 -го и 2-го уровней близка к достоверной (0,1 <Р>0,05), для 1-го и 3-го - достоверна (Р<0,01). Также достоверна разница в длительности времени от начала этапа выраженных расстройств до стабилизации между 2-ым и 3-им уровнями адаптации (Р<0,05).

К первым клиническим симптомам и синдромам болезни на продромальном этапе и в начале этапа выраженных расстройств отнесены астенический - шизоастения по Н. Еу (1950), обсессивно - фо-бический с преобладанием фобий, сенестопатический, тревожный с агорафобией, ипохондрический, дереализационно - деперсонализаци-онный. Аффективные расстройства выступали в виде стертых невротических или соматизированных депрессий, сменявшихся в отдель-

ных наблюдениях гипоманиями.

Эти синдромы, как правило, определяли клиническую картину болезни в продромалыюм этапе и этапе выраженных расстройств. Хотя в дальнейшем они видоизменяются, уступая место тем или иным явлениям дефекта, их можно считать осевыми. Это согласуется с исследованиями А.Б. Смулевича (1999), выделяющего в качестве осевых тревожно-фобические расстройства, навязчивости, феномены психического отчуждения в сочетании с явлениями дефекта Исследованиями А.Б.Смулевича подчеркивается и наличие обсессивно-фобнческих, деперсонализационных, истерических и астенических нарушений, наблюдавшихся в дебюте заболевания.

Что касается аффективных расстройств, то они отмечались также с большой частотой, выступая в виде стертых соматизирован-ных депрессий, которые нередко расценивались больными как «периоды переутомления». При этом депрессивные нарушения протекавшие с тревожным аффектом, в дальнейшем сменялись тоскливыми или апатическими вариантами, что предвещало более высокую вероятность адаптивных нарушений. Подобная прогностически неблагоприятная динамика дегрессий отмечалась и другими авторзми (О.П. Вертоградова, С.Э. Поляков, И.Л. Степанов, Т.В. Довженко и др. 1990; В.Н. Краснов 1998). У отдельных пациентов констатировались и гипоманиакальные эпизоды.

При дальнейшей оценке была установлена высокая и средняя степень вероятности влияния следующих отдельных признаков в продромальном периоде на относительно высокую адаптацию: возраст начала заболевания старше 25 лег; первое обращение к врачу не ранее чем через 3 года после появления первых жалоб; возраст первичной госпитализации старше 30 лет, длительность первичной госпитализации не более 60 суток; отсутствие преморбидных особенностей личности; устойчивое семейное положение; астенические нарушения в виде жалоб на повышенную утомляемость при психических

и физических нагрузках, эмоциональную лабильность, головную боль, агрипнию, раздражительность, ослабление внимания и рассеянность, обсессивно-фобические расстройства с преобладанием фобий, склонность к сомнению, самоанализу; подозрительность; стремление к уединенности.

К начальным прогностическим признакам в продромальном периоде болезни, свидетельствующим о вероятности снижения адаптации в период стабилизации, относятся следующие: первое обращение к врачу более 3 лет после появления первых жалоб, отсутствие семьи, расстройства сна, псевдоастенические расстройства, их раннее появление, объективное снижение работоспособности; аффективные расстройства (кратковременные депрессивные эпизоды, тоска, тревога); истерические проявления, сенестопатии, ипохондрия; обсессивно-фобические расстройства (стойкие обсессии, фобии, ритуалы, возникающие вне реальной психогенной ситуации); сужение круга интересов, склонность к самоанализу, занятие абстрактными проблемами, замкнутость, необщительность, явления негативизма.

Статистически значимую вероятность для наиболее глубокого нарушения социальной адаптации на этапе стабилизации имеют следующие начальные прогностические признаки: наследственная отя-гощенность; ночные страхи и патологическое фантазирование в детском возрасте, задержка психического развития, экзогенные и соматогенные заболевания в анамнезе; возраст начала заболевшшя менее 25 лет; длительность первичной госпитализации более 60 суток; аффективные нарушения (пониженное настроение с тоской, эмоциональная холодность); выраженные ипохондрические расстройства при меньшей представленности сенестопатий; деперсонализация, па-ралогичность; агрессивные тенденции, дисфоричность; кратковременные психотические нарушения: паранойяльные и параноидные эпизоды.

Признаки этапа выраженных расстройств во многом оказались

сходными с признаками продромального периода Это вполне правомерно, ибо шизотипическое расстройство является непрерывным, а не дискретным процессом и нет резких границ между клиническим содержанием этапов.

На этапе выраженных расстройств у пациентов, постепешю происходило видоизменение симптоматики от наименее дифференцируемой в смысле нозологической специфичное™ в продромальном периоде к предпочтительной для эндогешюго заболевания, но с пе-измешгостыо ряда психопатологических расстройств или осевых синдромов.

Значимое влияние на относительно высокую адаптацию имеют следующие признаки начала этапа выраженных расстройств: аффективные нарушения в ввде депрессивных состояний с суточными колебаниями настроения, суицидальными мыслями без стремления к их реализации, соматизированностью депрессивных расстройств, сверх-цешшми идеями самоуничижения, сочетанием тоски с тревогой, отражением в депрессивных переживаниях психотравмирующей ситуации; вегетососудистые нарушения в виде дисфункций симпатического характера; астенические проявления с преобладанием гиперстени-чес^ого компонента, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, ослаблением внимания, рассеянностью, расстройствами сна; обсесеивно-фобические расстройства с преобладанием фобий.

К признакам начала этапа выраженных расстройств, свидетельствующим о вероятности нарушений социальной адаптации, относятся: астенические проявления гипостеническогэ характера, ослабление внимания, рассеянность, физическая и психическая псевдоастения; аффективные нарушения (стойкие депрессии с идеаторной и моторной заторможенностью, сверхценными идеями самоуничижения, превалированим тоски над тревогой, суицидальными мыслями, полиморфными соматическими жалобами); обсессивно-фобические расстройства, возникающие вне связи с реальными событиями; пси-

хо г г а т о подо б ш л е нарушения (дисфоричноспъ, агрессивные тенденции); кратковременные психотические паранойяльные и параноидные эпизоды.

Определяют вероятность наиболее глубокого нарушения социальной адаптащда следующие признаки начала этапа выраженных расстройств: патологические преморбидньге данные (наследственная отягощенность, задержка психического развития, ночные страхи, патологическое фантазирование в детском возрасте); обращение к врачу более 3 лет после появления первых жалоб; длительность пс-рпичной госпитализации более 60 суток; аффективные расстройства (депрессия с витальным компонентом тоски, антедонией, явлениями психической анестезии, тусклостью и анергегичностъю, суицидальными мыслями и попытками); обсессивно-<}юбические нарушения с преобладанием обсеесий; вегето-соеудисгые расстройства (перманентные и пароксизмальныс с вегет о-сооудистыми снмпато-адренагсовыми кризами, «паническими атаками», осложняющимися фиксированным ипохондричсским сш щром ом).

Выводы

1. К прогностическим признакам продромального этапа и этапа выраженных нарушений при шизогипическом расстройстве псевдонсврогического характера, свидетельствующим об относительно высокой социальной адаптации на этапе стабилизации, относятся более кратковременный продромалышй период (2,1 ±1,0 года), г. сочетании с более длительным временем (6,4.11,0 года) от начала этапа выраженных расстройств до периода стабилизации.

2. Начальными прогностическими признаками сохршшосги адаптивных возможностей на отдаленном этапе шизотипического расстройства являются: отсутствие наследственной отягощешюсги психическими заболеваниями; устойчивое семейное положение; возраст начала заболевания старше 25 лет; возраст первичной госпитализации старше лет, длительности первичной госпитализации не бо-

лее 60 суток; преимущественно гилерстеническии характер астенических проявлений с перманентными вегетативными нарушениями; наличие тревожной субдепрессии с суточными колебаниями настроения, рассеянностью, агригашсй, суицидальными мыслями без тенденции к их реализации; преобладание фобий над обсессиями.

3. Клинические проявления на ранник этапах шизотипнче-ского расстройства, имеющие прогностическое значение в отношении умеренного снижения социальной адаптации на этапе стабилизации следующие: псевдоастения; субдепрессивные проявления с преобладанием тоскливого аффекта; массивность сенесто-ипохондрических нарушений; превалирование обсессий над фобиями; изменение склада личности с сужением круга интересов, склонность к рефлексии, необщительность, конфликтность.

4. Клинико-социальные проявления ранних этапов шизоти-пического расстройства псевдоневрошческого характера, обуславливающие прогноз выраженных нарушений социальной адаптации на этапе стабилизации, включают: наличие психопатологически отяго-щешюй наследственности; задержку психического развития; ночные страхи и патологическое фантазирование в детском возрасте; тачало заболевания до 25 лет, длительность первичной госпитализации более 60 суток; преимущественно гипостенический характер астенических расстройств; пароксизмальные вегето-сосудистые нарушения симпато-адреналовох'о характера; депрессию с выраженностью' витального компонента тоски, ангедонией, суицидальными попытками, деперсонализационные и дисморфоманические расстройства; отчетливые изменения склада личности в виде ауткзации, эмоциональной обеднешюсти; характерные нарушения ассоциативного процесса с паралотичностью, нецеленаправленностью и недостаточной критичностью мышления.

5. Полученные в продроме шизотипического расстройства и на этапе выраженных нарушений данные, свидетельствующие о бла-

гоприяпюм и неблагоприятном клинико-социальном прогнозе на отдаленном этапе, должны способствовать улучшению лечебной и реабилитационной помощи и повышению уровня решения экспертных

вопросов в отношении этой категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О некоторых ранних прогностических критериях при малопрогре-диентной неврозоподобной шизофрении // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной биологии и медицины». -С., 1996.-С.86.

2. Системно-аналитический профиль дебюта шизофрении // Мат. науч. конф. «Проблемы охраны здоровья населения». - С., 1997. -С.206-208. (в соавторстве с Г.Ф. Финком, Е.Г. Финком).

3. Критерии разработки информационной модели при системном анализе малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении // Мат. межд. конф. «Реформы службы психического здоровья». - М., 1997. - С. 132. (в соавторстве с М.А. Лапицким, Г.Ф. Финком).

4. К вопросу о методических возможностях изучения рашшх проявлений малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы современной биологии и медицины». Выпуск 2. - С., 1997. - С.145. (в соавторстве с Г.Ф. Финком).

5. Клкнико-прогностические аспекты изучения шнзотипических расстройств // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы оовре-мешюй биологии и медицины». Выпуск 3. - С., 1998. - С.34. (в соавторстве с И.Ю. Макаровой, Г.Ф. Финком).

6. Системно-аналитический подход к клинике неврозоподобной шизофрении//Мат. научно-практической конф. смсждунар. участием «Аффективные и шизоаффективные психозы». -М., 1998. - С. 403404. (в соавторстве с М.А. Лапицким, Г.Ф. Финком, Е.Г. Финком).

7. Системный анализ мультифакторных клинических взаимосвязей при психической патологии // Шизофрения и расстройства шнзоф-

рекического спектра - М., 1999. - С.303-305. (в соавторстве с Ла-пицким М.А., Фииком Г.Ф., Петровой Л.В., Петровым Д.А). 8. О кяинико-социальных факторах инициального периода малопро-грсдиетюй неврозоподобной шизофриши, позволяющих прогнозировать адаптивные возможности пациентов в дальнейшем // Вестник Смоленской медицинской академии, № 2,1999. - С.8-10.