Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Отдаленные этапы нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма

На правах рукописи

Сомова Вероника Михайловна

ОТДАЛЕННЫЕ ЭТАПЫ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ С КАРТИНОЙ ВЫСОКОФУНКЦИОНАЛЬНОГО АУТИЗМА (СИНДРОМА АСПЕРГЕРА)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005540156

005540156

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Бобров Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Тювина Нина Аркадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Мазаева Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом по изучению проблем подростковой психиатрии Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр психического здоровья" Российской академии медицинских наук

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» декабря 2013 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Минздрава России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 11

Автореферат разослан « // » ^и^у^— 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность изучения отдаленных последствий высокофункционального аутизма (ВФА) / синдрома Аспергера (ВФА/СА) обусловлена значительной распространённостью данного расстройства в популяции (от 1 до 5-10 на 1000 детей по данным Gillberg С., 2004; Klin А., 2006) и одновременно с этим неопределённостью терапевтических подходов к ведению таких пациентов. Известно, что многие из них впервые обращаются к психиатрам во взрослом возрасте. У большинства это расстройство остается недиагностированным, и больные остаются без адекватной помощи (Gillberg С., 2002; Toth К., King В., 2008; Roy М., 2009; Sintes A., Arranz В., 2011). Кроме того, многие больные ВФА/СА, имея неудачный опыт обращения в психиатрическую службу, избегают врачей, несмотря на серьезные затруднения адаптации и наличие у них различных психопатологических состояний. Социальные трудности, которые возникают из-за психических нарушений, лежащих в основе аутизма, бывают весьма выраженными. В результате такие больные при сохранных интеллектуальных способностях часто не могут реализовать свой потенциал для независимой полноценной жизни (Klin А., 2003; Ortiz V.K., Aquiar С, 2004; Volkmar F.R., Wolf J.M., 2013).

Ряд отечественных исследователей, изучавших синдром Аспергера, указывают, что его прогноз может быть благоприятным.1 Даже при наличии выраженных психопатологических проявлений в детстве, подростковом и юношеском возрасте, в периоде ранней взрослости психическое состояние и социальная адаптация таких больных улучшается (Сухарева Г.Е., 1927; Ковалев В.В., 1979, 1985; В.А.Гурьева В .А., Гиндикин В.Я., 1980; Леденёв Б.А., 1988; Башина В.М., 1998; Цуцульковская М.Я. с соавт., 1999; МазаеваН.А., Борисова Д.Ю., 2007; Симашкова Н.В., 2013).

В научной литературе опубликовано много работ, посвященных ВФА/СА в детском и подростковом возрасте. Однако вопросы, касающиеся клинических проявлений, прогностических критериев, диагностики коморбидных состояний, степени социальной адаптации взрослых пациентов данной категории во многом остаются неизученными.

Показана высокая коморбидность этого расстройства с депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством, расстройством личности. В ряде исследований подчеркивается первичное возникновение у таких больных психотических состояний (Wing L., 1981; Dossetor D., 2007, 2009; Starling J, 2009; Toal F, Bioemen O.J., 2009; Esbensen A.J., Arrasate-Gi M., Martinez- Cengotitabengoa M., López- Peña P., 2011; Sintes A., Arranz Belen et al.; Gadow K.D., 2013).

В нашей стране традиционно использовался диагноз шизоидного расстройства детского возраста, которое кодируется по МКБ - 10 так же, как синдром Аспергера.

Степень разработанности темы исследования

Проблема психопатологических проявлений у взрослых больных, с детства страдающих высокофункциональными формами аутизма при сохранном интеллекте, в отечественной психиатрии не поднималась до настоящего времени. В диагностическом плане пациенты с ВФА/СА оцениваются врачами крайне неоднозначно. Нередко в течение жизни один такой больной получает несколько различных диагнозов в зависимости от преобладающей на тот момент симптоматики. Их лечение, как правило, ограничивается назначением симптоматических психофармакотерапевтических средств, что не всегда приводит к стойкому положительному результату. В связи с этим данная тема требует подробного изучения для улучшения качества помощи указанному контингенту больных.

Цель работы:

Определить психопатологические, клинико-психологические и психосоциальные проявления нарушений психического развития с картиной высокофункционального аутизма/ синдрома Аспергера (ВФА/СА) в периоде ранней взрослости.

Задачи исследования:

1. Описание психопатологических проявлений на отдалённых этапах нарушений психического развития при ВФА/СА, выделение облигатных и факультативных признаков, характеризующих указанную группу пациентов.

2. Выделение психопатологических вариантов нарушений развития при ВФА/СА, описание их клинических особенностей и закономерностей психосоциальной адаптации больных.

3. Клинико-психологическая оценка состояния взрослых лиц с проявлениями ВФА/СА, анализ их личностных особенностей и мышления.

4. Изучение динамики ВФА/СА по данным анамнеза и катамнеза взрослых пациентов, ретроспективная оценка сопутствующих психических расстройств и результатов их терапии.

Научная новизна исследования

Впервые выделены клинические проявления ВФА/СА у взрослых, а также описаны основные компоненты этого синдрома - коммуникативные, сенсомоторные, эмоционально-поведенческие нарушения и особенности мышления.

Впервые рассмотрены варианты ранних исходов данного расстройства -интегрированный, тормозимый, эксцентричный, пограничный и гипернормативный. Дана дифференцированная характеристика клинической картины и особенностей психосоциальной адаптации больных из разных групп, являющихся вариантами ВФА/СА. Впервые проанализированы материалы психологического обследования взрослых пациентов с проявлениями ВФА/СА, показано наличие существенных различий в особенностях личности пациентов с разными вариантами этого синдрома.

Систематически изучены анамнестические сведения о больных, страдавших в детском и подростковом возрасте ВФА/СА, проанализированы динамика психического состояния и особенности психосоциальной адаптации этих пациентов в различные возрастные периоды.

Показано, что видоизменения психического состояния больных ВФА/СА сопряжены с развитием коммуникативных навыков, социального научения и эмпатии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Данные, полученные в результате исследования, позволяют уточнить критерии диагностики ВФА/СА, его прогноз, терапию и профилактику. В результате исследования показано, что значительная группа пациентов, страдающих данным расстройством с детства, обладает хорошим социальным прогнозом. Выявлена высокая коморбидность ВФА/СА с аффективными расстройствами, в том числе биполярным расстройством, разными вариантами тревожно - фобического, обсессивно-компульсивного расстройств, а также проявлениями дереализационно-деперсонализационного, дисморфофобического - дисморфоманического и психопатоподобного синдромов. Отмечено нередкое возникновение у таких больных психотических и субпсихотических состояний. Сформулированы рекомендации по дифференциальной диагностике ВФА/СА, показана низкая комплаентность этих больных, а также продемонстрирована возможность благоприятных исходов в случаях, когда психиатрическая помощь не оказывалась. Сделано заключение о необходимости дифференцированного подхода к указанным психопатологическим состояниям с разработкой специализированных реабилитационных программ и ограниченным применением психофармакотерапевтических препаратов.

Методология и методы исследования

Амбулаторно обследовано 110 пациентов (91 мужчина, 19 женщин) в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст составлял 22,4+/-5,5 года 23 (21%) больных наблюдались автором с подросткового возраста, но в выборку они были включены после достижения ими совершеннолетия. Исследование проводилось в период с 2007 по 2013 год на базе психоневрологического диспансера № 23 г. и в Московском НИИ психиатрии. 66 (60%) больных были осмотрены неоднократно, со сроком катамнеза от 1 до 6 лет.

Подавляющее большинство обследованных больных находились на лечебно -консультативном (79 - 72%) или диспансерном (15 - 14%) наблюдении в ПНД № 23; амбулаторные карты четырёх больных (3%) были взяты из архива. Остальные 12 пациентов (11%) дали согласие на обследование в рамках данной работы, семеро из них находились под наблюдением в других диспансерах г. Москвы, пятеро никогда не обращались в ПНД по месту жительства, но ранее консультировались психиатрами.

В ходе работы были опрошены ближайшие родственники 75 пациентов и изучена дополнительная медицинская документация на 92 пациентов. Кроме того, для оценки результатов, полученных по психиатрическим шкалам А80А8(2, АБО! и

ASRS, были сформированы две группы сравнения: больные параноидной шизофрений в стадии ремиссии (20 человек: 17 мужчин, 3 женщины, средний возраст 25,5 лет) и здоровые испытуемые (32 человека, 25 мужчин, 7 женщин, средний возраст 24, 8 лет).

Клиническая диагностика и отбор пациентов производились на основании диагностических критериев синдрома Аспергера и высокофункционального аутизма (МКБ-10, Gillberg С., 2004).

1. Признаки, проявляющиеся с раннего детства и выражающиеся в форме нарушения (неравномерности) психического развития, инстинктивных, эмоциональных, психомоторных и поведенческих нарушений, сочетающихся с нормальным и незначительно замедленным интеллектуальным и речевым развитием;

2. Нарушения межличностного общения и социальных взаимодействий, проявляющиеся с детства и вызывающие существенные затруднения адаптации, включая неадекватность невербального поведения и речевой коммуникации, дефицит эмпатии и ограниченность контактов;

3. Необычно интенсивные, ограниченные интересы, стереотипные модели поведения.

Принимались в расчет также такие признаки ВФА/СА, как недостаточная способность к реципрокному ответу и активному воспроизведению поведения других людей, а также затруднения интеграции познавательных процессов. Кроме того, оценивались нарушения исполнительных функций (Izuma К., Matsumoto K.et al., 2011).

Критериями исключения являлись: 1) социальная и педагогическая запущенность, отсутствие полного среднего образования; 2) зависимость от психоактивных веществ; 3) умственная отсталость; 4) тяжелые органические поражения головного мозга, эпилепсия; 5) наличие в анамнезе развёрнутых психотических эпизодов, включая симптомы первого ранга по К. Шнайдеру; 6) длительность существования признаков шизотипического расстройства (по МКБ -10) в течение двух и более лет.

Использовались клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-психологический методы. Применялись следующие психодиагностические методы: 1) Методика многостороннего исследования личности - ММИЛ (русский рестандартизированный модифицированный вариант Ф.Б. Березина, М.П. Мирошников, 1969); 2) 16-факторный личностный опросник - 16ЛФ (диагностика пограничных психических расстройств личности - Шмелев А.Г., Похилько В.И., Батаршев A.B., 2003); 3) Опросник структуры характера и темперамента - TCI-125 (Cloninger, 1994); 4) Экспериментальные патопсихологические методики для исследования мышления: пиктограммы, исключение предметов, сравнение предметов, простые аналогии, существенные признаки (Херсонский Б.Г., 2003; Рубинштейн С.Я., 2007).

Первичная оценка состояния пациентов выполнялась с применением специальных скрининговых инструментов: 1) ASDASQ (Gillberg С., Nylander L., 2001)

- Скрининговый Опросник Расстройств Аутистического Спектра у взрослых; 2) ASDI (Gillberg С., Rastam, М and Wentz, Е., 2001) - Опросник для Диагностики Синдрома Аспергера; 3) ASRS - шкала самооценки СДВГ для взрослых (World Health Organization, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина ВФА/СА у взрослых характеризуется сочетанием облигатных и факультативных психопатологических проявлений, определяющих большую клиническую гетерогенность этого синдрома.

2. Варианты ВФА/СА различаются по степени выраженности специфических облигатных признаков, по частоте возникновения факультативных психических расстройств, а также по характерологическим радикалам, доминирующим в психическом состоянии больных и особенностям их психосоциальной адаптации.

3. Динамика психического состояния пациентов ВФА/СА характеризуется постепенным сглаживанием облигатных аутистических проявлений, связанных с нарушением социального познания, и возрастанием роли факультативных психических расстройств, выраженность которых в периоде ранней взрослости уменьшается.

4. Дифференцированный подход к ведению таких пациентов, основанный на ограниченном использовании психофармакотерапевтических средств, активном применении психосоциальных мероприятий, позволяет улучшить социальное функционирование и предотвратить инвалидизацию больных с ВФА/СА.

Степень достоверности и апробация диссертационной работы

Достоверность и обоснованность результатов работы обеспечена подробным изучением психического состояния и анамнеза 110 больных с использованием медицинской документации (записей амбулаторных карт, выписок из историй болезни), современных клинико-психопатологических и психодиагностических инструментов, а также статистических методов, применяемых для обработки полученных данных. Диссертация апробирована 26 июня 2013 г. на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» (протокол № 4), проблемной комиссии «Клинико-психологические проблемы детского и подросткового возраста», отдела психической патологии детского и подросткового возраста, отдела психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимостей ФГБУ "Московский НИИ психиатрии" Министерства здравоохранения России. Данные диссертационной работы доложены на IX Всероссийской школе молодых психиатров (18-24 апреля, 2013), а также на международном конгрессе Всемирной Психиатрической Ассоциации в Вене (27-30 октября, 2013).

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в образовательные программы ФГБУ «Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздрава РФ», а также в лечебно-диагностическую деятельность психиатрической клинической больницы № 1 им. H.A. Алексеева Департамента здравоохранения г.Москвы филиала психоневрологического диспансера № 23 г.Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты диссертации изложены в 12 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 4 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 266 литературных источников, из них - 101 отечественных и 165 иностранных авторов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Психопатологическое обследование пациентов, страдавших ВФА/СА, позволило выявить ряд ключевых, облигатных проявлений этого расстройства, которые формировались в раннем детском возрасте и по мере взросления пациентов постепенно видоизменялись. Указанные патологические проявления выражались сочетанием следующих групп симптомов: сенсомоторных нарушений, эмоционально-мотивационных сдвигов, особенностей мышления и нарушений поведения.

К сенсомоторным проявлениям относились специфические нарушения восприятия в форме гиперестезии, затруднений сенсорного синтеза и возникновения деперсонализационно - дереализационных расстройств. У больных отмечалось стремление к однообразной непроизвольной аутостимуляции, недостаточная координация движений, мимические и двигательные стереотипии, манерность, склонность к необычным движениям и позам, трудности узнавания знакомых людей, ориентации в окружающем пространстве.

Эмоционально-мотивационные нарушения проявлялись затруднениями восприятия, переработки, осознания эмоциональных состояний у себя и окружающих людей, недостатком эмпатического отклика или неадекватностью психологических реакций, возникающих при взаимодействии с другими людьми. У

пациентов с ВФА/СА отмечалась также несоответствующая возрасту, недостаточная дифференцированность аффективных реакций.

Специфические особенности имела и мотивационная сфера больных. У целого ряда пациентов (43 - 39%) отмечалось изолированное и недостаточно контролируемое усиление побуждений, которое носило импульсивный или устойчивый характер. Это в значительной мере обусловливало странности и своеобразие указанных лиц. В то же самое время у многих из них отмечалось подавление некоторых потребностей (в общении, пище, сексуальных контактах). Во многих случаях преобладало стремление к безопасности, порядку и контролю, что нередко сочеталось с тенденцией безапелляционно навязывать окружающим определённый стиль поведения.

Наиболее ярко патология сферы потребностей проявлялась в свойственных больным ВФА/СА необычных интенсивных интересах и увлечениях.

Недоразвитие когнитивных функций, обеспечивающих социальные взаимодействия, проявлялось нарушениями социального научения, снижением способности к невербальным контактам и активному воспроизведению поведения других людей (моделирование).

Нарушения мышления являлись важным клиническим проявлением ВФА/СА. Как правило, у таких больных отмечались признаки аморфности мышления, что выражалось в утрате смысловой целостности рассуждений, застревании на мелочах, повышенной обстоятельности, чрезмерной и непродуктивной рефлексии. У пациентов отсутствовала или была сведена к минимуму способность многостороннего осмысления фактов, существенно редуцирован внутренний диалог и способность на основании критического анализа выдвигать и осуществлять вероятностную оценку гипотез. У ряда больных наблюдалась повышенная склонность к фиксации на неприятно окрашенных и фрустрирующих переживаниях.

Нарушения поведения выражались в недостаточной способности осуществлять целенаправленные действия и согласовывать свою активность с требованиями реальности. Они проявлялись в форме резких колебаний активности, чередовании пассивности и импульсивности, а также в несоразмерном повышении контроля над поведением. Сюда же относились свойственная больным недостаточная адекватность реакций, своеобразие их внешнего облика и поступков, избирательность и малая интенсивность контактов с окружением, а также склонность к стереотипиям со стойкой фиксацией привычек и искаженный стиль межличностных взаимодействий.

У всех обследованных пациентов с детства присутствовали шизоидные черты различной степени выраженности. По мере взросления указанные личностные черты дополнялись и смешивались с другими специфическими чертами характера. Лишь у небольшого числа обследованных больных с ВФА/СА (20 наблюдений - 18%), достигших взрослого возраста, в характере доминировал шизоидный радикал. Основная часть пациентов имела смешанную личностную структуру, включая ананкастные (56 наблюдений - 51%), демонстративные (41- 37%), эмоционально

неустойчивые (38 - 34%), возбудимые (35 пациентов - 32%), зависимые (31 - 28%) черты, которые соответствовали акцентуации либо расстройству личности.

Наряду с облигатными психопатологическими нарушениями у обследованных пациентов выявлялась также факультативная симптоматика. Она выражалась в наличии сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, которые нередко колебались по интенсивности и видоизменялись по форме.

Отличительной чертой психопатологических проявлений у больных СА являлась нестойкость симптоматики и часто спонтанное сглаживание или исчезновение признаков психических нарушений. В то же время для нормализации психического состояния в ряде случаев требовалась психофармакотерапия, иногда на протяжении нескольких месяцев.

Главным клиническим проявлением у больных ВФА/СА являлись аффективные (89 - 81%) и тревожно-фобические (55 - 50%) расстройства. В структуру аффективных расстройств входили депрессивные эпизоды легкой, средней и тяжелой степени (у 19 больных - 17%), биполярное аффективное расстройство и циклотимия (39 - 35%), а также дистимия (43 - 39%). У 45 (41%) пациентов возникали суицидальные мысли и/или высказывания. В 33 (30%) случаях встречалось обсессивно - компульсивное расстройство разной степени выраженности. Аддиктивное поведение у 23 (21%) обследованных пациентов с ВФА/СА наблюдалось в течение ограниченного периода времени, без формирования стойкого синдрома химической или нехимической зависимости. В психическом состоянии у 21 (19%) больного обнаруживалась частые психопатоподобные протестные реакции. Синдром дереализации - деперсонализации возникал у 34 (31%) больных. В 48 (44%) наблюдениях отмечались явления дисморфофобии -дисморфомании. Соматоформные расстройства в виде ипохондрического и соматизированного расстройства встречались в 32 (29%) случаях.

У ряда обследованных пациентов с ВФА/СА (22 больных - 20%) отмечались психотические и субпсихотические симптомы, что ранее уже описывалось в литературе (Wing L., 1981; Dossetor D., 2007, 2009; Starling J, 2009; Toal F, Bloemen O.J., 2009; Esbensen A.J., Arrasate-Gi M., Martinez- Cengotitabengoa M., López- Peña P., 2011; Sintes A., Arranz Belen et al.; Gadow K.D., 2013). В структуре психотических состояний у изученных больных преобладал аффективный компонент. Наиболее характерными для этой категории пациентов были сенситивные идеи отношения (16 наблюдений - 73%), в нескольких случаях отмечались субклинические идеи преследования (10 наблюдений - 45%). Классических галлюцинаторно-параноидных эпизодов с симптомами первого ранга по К.Шнайдеру, нарушений сознания и стойких бредовых расстройств у изученных больных ВФА/СА не отмечалось. Особенностью психотических и субпсихотических состояний у данной категории больных была быстрая редукция симптоматики (в течение нескольких дней или недель), спонтанно или под влиянием психофармакотерапии.

По мере взросления пациентов клиническая картина аутизма размывалась, и такие важные его проявления, как стремление к самоизоляции и погружение "во

внутренний мир," значительно сглаживались. Облигатные психопатологические проявления ВФА/СА продолжали сохраняться, хотя интенсивность их снижалась. Кроме того, их выявление часто было затруднено вследствие возникающих факультативных психических расстройств.

На основании комплексной психопатологической оценки и анализа особенностей поведения больных было выделено пять основных вариантов ВФА/СА. Указанные варианты были обозначены с учетом особенностей психосоциальной адаптации больных и доминирующих в их психическом состоянии характерологических радикалов.

I вариант ВФА/СА: группа интегрированных (18 пациентов: 16 мужчин, 2 женщины, средний возраст: 22,6 ± 3,7 лет).

Интегрированный вариант характеризовался хорошим уровнем психосоциальной адаптации, отсутствием или незначительной выраженностью психопатологических проявлений. У этих пациентов отмечался высокий уровень развития когнитивных функций при недостаточной дифференциации эмоциональной сферы.

Показатели психосоциальной адаптации "интегрированных" больных были наиболее высокими по сравнению с другими группами. 13 (72%) пациентов этой группы к моменту обследования получили высшее или среднее профессиональное образование, почти все они достигли финансовой независимости. Несколько больных состояли в браке и воспитывали детей. У многих пациентов образовались устойчивые дружеские связи и сложились гармоничные отношения с родителями. У большей части больных этой группы наблюдалось стремление к постоянству и однообразию в различных сферах. У некоторых обнаруживались характерные особенности речи (ускоренная, отрывистая, невнятная речь), ограниченность и скованность телодвижений, а также своеобразный внешний вид. Несмотря на высокий уровень интеллекта, пациенты зачастую оказывались не в состоянии осваивать эмоциональный контекст получаемой информации, а их суждения нередко приобретали чрезмерно отвлеченный, абстрактный и индифферентный характер и мало учитывали конкретные условия и обстоятельства, в которых находились эти пациенты.

Подавляющее большинство "интегрированных" пациентов на момент обследования находились в состоянии компенсации психических расстройств. У части больных в анамнезе отмечались психопатологические проявления, наиболее частыми из которых было биполярное аффективное расстройство ( 8 наблюдений -44%) с преобладанием смешанных аффективных состояний и невыраженными симптомами гипомании. Кроме того, в пяти случаях отмечались симптомы обсессивно - компульсивного расстройства (28%) в виде навязчивых сомнений, самоограничений и самозапретов, реже - навязчивых действий. Указанная симптоматика при этом варианте СА носила нестойкий, невыраженный характер. Четыре пациента (22%) в прошлом перенесли транзиторные психотические состояния с полиморфной симптоматикой, закончившиеся полным выздоровлением.

На момент последнего осмотра только шестеро (33%) больных получали курсовую психофармакотерапию; у остальных отмечалась стертая психопатологическая симптоматика, которая не нарушала целостности психических процессов, существенно не затрудняла адаптацию и не становилась поводом для обращения к психиатрам.

II вариант ВФАУСА: группа тормозимых (26 пациентов: 19 мужчин, 7 женщин), средний возраст - 21,7 ± 4,3 лет.

Психическое состояние больных с данным вариантом ВФА/СА характеризовалось общим снижением витальных побуждений, недостаточной дифференциацией эмоций и выраженными поведенческими стереотипиями. У них отмечался также отчетливый сенсомоторный дефицит, пассивность, сниженная мотивации к общению и низкая способность к эмпатии.

8 (31%) больных данной группы имели среднее или высшее образование, однако некоторые из них оставались на попечении у родителей; 19 (73%) находились в процессе обучения. У большей части этих больных отмечалась сниженная потребность в общении с противоположным полом, они уклонялись от участия в общественной жизни и всячески избегали опеки со стороны родителей. Меньше половины пациентов из группы "тормозимых" имели близких друзей. У этих больных наблюдалась выраженная склонность к сохранению привычного распорядка и формированию особых ритуалов в разных сферах их деятельности. У них отмечались выраженные нарушения невербального общения и своеобразие речевых оборотов.

Почти все больные со II вариантом ВФА/СА на момент обследования нуждались в психиатрической помощи, но согласились на лечение только восемь (31%) пациентов. В юношеском возрасте и периоде ранней взрослости у этих больных часто отмечалось возникновение депрессивных эпизодов (7 набл., 27%) средней и тяжелой степени, дистимии (15 - 69%), тревожно - фобических расстройств (19-73%) и обсессивно - компульсивного расстройства (10-38%). Три пациента (11%) перенесли психотические эпизоды с ипохондрическими идеями и идеями преследованиям. Большая часть "тормозимых" больных в разные периоды взрослой жизни получала психофармакотерапию в амбулаторных или стационарных условиях.

III вариант ВФА/СА: группа эксцентричных (21 пациент: 20 мужчин, одна женщина), средний возраст - 23,5 ± 4,6 лет.

Психическое состояние больных этой группы характеризовалось отчетливой дефицитарностью и недостаточной интеграцией психологических свойств. Обращали на себя внимание несогласованность сенсорных и интеллектуальных функций, а также парадоксальность, неустойчивость и недостаточная дифференцированность эмоций.

Шестеро (28%) больных данной группы завершили образование и вели самостоятельную жизнь. Некоторые, закончив учебные заведения, нуждались в помощи родственников, т.к. имели неполную трудовую занятость. При этом в данной группе наиболее часто устанавливался дистанцированный и формальный стиль взаимодействия с родителями. Половина таких больных испытывали затруднения при

общении с противоположным полом и не имели опыта близких отношений. У такого же количества пациентов отсутствовали дружеские связи.

Интенсивность обсессий и стремления к порядку у многих больных с эксцентричным вариантом ВФА/СА граничила с таковой при классическом аутизме. При этом у них отмечались выраженные нарушения способности к невербальной коммуникации, характерные особенности речи, неопрятный или своеобразный внешний вид.

Большинство больных данной группы (14 наблюдений - 70%) отказывались от медикаментозной терапии, назначаемой психиатрами, несмотря на то, что предъявляли жалобы и охотно контактировали с врачами, когда являясь по приглашению.

Наиболее частыми психопатологическими проявлениями у больных данной группы были дистимическое (11 набл., 52%), тревожно-фобическое расстройство (11 набл., 52%), также часто отмечались психопатоподобные реакции протестного типа (9 набл., 43%). У двоих пациентов (10%) на фоне депрессивного эпизода тяжелой степени отмечались субпсихотические симптомы в виде сенситивных идей отношения, преследования, "окликов".

Все пациенты данной группы, получавшие лечение во взрослом возрасте (7 наблюдений, 33%), оказывались у психиатров только по инициативе родственников.

IV вариант ВФА/СА: группа пограничных (27 пациентов: 22 мужчины, 5 женщин), средний возраст 21,6 ±4,1 лет.

Для пограничного варианта ВФА/СА определяющими особенностями психического состояния являлись нарушения социального научения, повышенная аффективность и сниженная способность к самоконтролю. Нарушения психической деятельности этих больных были также связаны с недоразвитием сенсомоторной сферы.

В процессе социализации пациенты данной группы испытывали значительные трудности; многие были отчислены из ВУЗов или оформляли академический отпуск. Несмотря на то, что к моменту осмотра большая часть больных имела высшее или среднее профессиональное образование, материально независимых было не более одной трети ( 9 - 33%). Эти пациенты относительно успешно устанавливали неформальные контакты и достаточно свободно общались в коллективе, однако отношения с другими людьми у них, как правило, были нестойкими, и объекты дружеских привязанностей часто менялись. Также противоречивыми и неустойчивыми оставались контакты с родителями, что проявлялось в сочетании симбиоза, эмоциональной отчужденности, а иногда и враждебности в отношениях.

Для больных "пограничного" типа были характерны идеаторные стереотипии, что выражалось навязчивым самоанализом, фиксацией на определённых темах; также у них часто отмечались стереотипные движения, нарушения артикуляции, эгоцентрическая речь. Многие такие больные использовали прочно закреплённые "социальные" роли при общении с "трудными" для них собеседниками. Большинство

пациентов выглядели опрятными, но некоторые были склонны к чрезмерно "авангардному" стилю в одежде.

9 (33%) больных с IV вариантом ВФА/СА на момент обследования получали психофармакотерапию. Среди психических расстройств у больных данной группы чаще всего встречалось биполярное аффективное расстройство (20 набл., 74%) и циклотимия. У многих больных отмечались суицидальные тенденции (15 набл., 56%), дереализационно - деперсонализационные расстройства (16 набл., 59%), аддиктивное поведение (11 набл., 41%) и дисморфофобия (16 набл., 59%). Пять пациентов (18%) перенесли полиморфные психотические состояния с элементами ипохондрического бреда. Большинство "пограничных" пациентов (14- 52%) в периоде ранней взрослости получали психиатрическую помощь.

V вариант ВФА/СА: группа гипернормативных, в которую вошли 18 пациентов (14 мужчин, 4 женщины), средний возраст 23,7 ± 4,9 лет.

При данном варианте ВФА/СА ведущую роль играла недостаточная развитость и слабая дифференциация форм социального поведения и социального научения.

Уровень психосоциальной адаптации у "гипернормативных" пациентов был относительно высоким. Более половины закончили учебные заведения и работали квалифицированными специалистами, однако некоторые не смогли реализовать полученные знания в трудовой деятельности и имели нестабильную занятость. Пациенты данной группы, как правило, имели дружеские и приятельские отношения с людьми из своего окружения. Несколько больных завели семью, вместе с тем многие, достигнув возраста ранней взрослости, по-прежнему с трудом контактировали с противоположным полом. Общение с родителями у пациентов с V вариантом ВФА/СА в основном ограничивалось формальными контактами.

Больные этой группы ВФА/СА отличались стремлением к тщательному планированию своих действий, потребностью структурировать каждодневную деятельность и плохой приспособляемостью к изменяющимся условиям. У описываемых пациентов отмечались скованность, напряженность, неестественность позы.

Половина больных данной группы на момент осмотра находились в удовлетворительном психическом состоянии, 9 (33%) лечились психотропными препаратами. Основной причиной психической дезадаптации у них становились соматоформные расстройства (12 наблюдений - 67%) и дисморфофобия (11- 61%). Кроме этого, у таких больных наблюдались тревожно - фобическое (11- 61%) и обсессивно - компульсивное расстройство (7 - 39%). В данной группе пациентов по сравнению с другими наблюдалась наибольшая частота возникновения психотических эпизодов (у 7 пациентов - 39%) с полиморфной симптоматикой.

Как было указано, помимо клинического и анамнестического обследования пациенты изучались также при помощи ряда психодиагностических методик: ММИЛ, 16ЛФ, TCI-125 и экспериментального патопсихологического исследования процессов мышления.

Психологическое состояние пациентов группы "интегрированных" определялось отсутствием признаков дезадаптации, наличием легкой гипертимной акцентуации со своеобразием оценок и восприятия реальности, а также легкой демонстративной акцентуацией с отдельными психовегетативными симптомами. Кроме того, у них отмечались высокие показатели интеграции личности, хороший контроль над поведением, а также социальная смелость, низкий уровень фрустрации и нейротизма. При экспериментально - психологическом исследовании наблюдались медлительность, инертность во время выполнения заданий и некоторая избыточность ассоциаций. Имелись отдельные и эпизодические нарушения мыслительного процесса.

Психологическое состояние больных группы "тормозимых" характеризовалось тревожно-депрессивными нарушениями с тенденцией к социальной изоляции, а также избеганием потенциально опасных ситуаций и низкой самонаправляемостью. Их личностные особенности определялись высокой самодостаточностью, повышенным уровнем нейротизма и фрустрации, робостью и недостаточным усвоением социальных норм. При патопсихологическом обследовании "тормозимые" демонстрировали эмоциональное обеднение ассоциаций, неравномерность процесса обобщения и расплывчатые формулировки ответов.

Результаты психологического тестирования пациентов группы "эксцентричных" указывали на нарушения восприятия и оценки реальности, дезадаптирующую социальную изоляцию, склонность к формированию сверхценных образований, протестно-импульсивному реагированию, тревоге и гипотимии. Кроме того, у них обнаруживались необычность поведения и тенденция к замещению реальности воображением, самодостаточность и категоричность в оценках, повышенный уровень фрустрации. У этих пациентов отмечалась недостаточная интериоризация социальных норм, пониженная эмоциональность, а также нечувствительность к социальному поощрению. При исследовании мышления у больных данной категории выявлялись соскальзывания на латентные признаки понятий, отмечалось также частое использование чрезмерно абстрактных образов.

Психологический профиль пациентов группы "пограничных" отражал признаки несбалансированного нарушения восприятия и оценки реальности, склонность к дезадаптирующим протестно-импульсивным и диссоциативно-конверсионным формам реагирования. Кроме этого, для пациентов были характерны пониженный самоконтроль и слабое усвоение социальных норм, тенденция к повышению экспрессивности поведения, социальная смелость, а также пониженная самонаправляемость поведения и склонность к возникновению диссоциативных состояний. У "пограничных" больных отмечалась повышенная эгоцентричность мышления, своеобразие выбора и критериев сравнения предметов.

Психологическое состояние больных группы "гипернормативных" определялось отсутствием внешних проявлений дезадаптации, некоторым своеобразием восприятия и оценок реальности, а также отдельными психовегетативными симптомами. Личностный склад больных определялся

усиленным стремлением следовать социальным нормам, высоким самоконтролем и самодостаточностью, склонностью сдерживать внешние проявления эмоций, пониженной способностью к воображению, а также тревожностью и страхом неопределённости. При исследовании мышления у гипернормативных выявлялись тенденция к разноплановости, неравномерность обобщения, нечеткость определения понятий и грамматически неверное построение фраз.

Систематическое изучение анамнестических сведений пациентов с ВФА/СА свидетельствовало о неравномерности формирования психологических функций, которое зависело от наличия первичного дефицита в той или иной психической сфере, а также от характера индивидуального развития пациентов. С учетом этого в ходе работы были изучены особенности динамики выделенных вариантов ВФА/СА.

Динамика I варианта ВФА/СА: (группа "интегрированных") характеризовалась опережающим развитием когнитивной сферы при отчетливом отставании сферы эмоций, чувств и потребностей. В детско-подростковом возрасте такие пациенты были склонны к односторонним интенсивным увлечениям, направленность которых обычно не выходила за рамки обычных. Они стремились к хорошим результатам в школе, но с трудом концентрировали внимание на темах, не связанных с их интересами. В юношеском возрасте и периоде ранней взрослости с улучшением учебной, а затем профессиональной адаптации у них происходило расширение круга интересов, улучшалась способность применять полученные знания в реальной жизни. Эмоциональность у многих пациентов в детстве была пониженной, однако в подростковом и юношеском возрасте взаимоотношения с окружающими становились более эмоционально насыщенными. Коммуникативные способности таких больных развивались замедленно, но по мере формирования потребности в общении пациенты могли устанавливать избирательные контакты со сверстниками и/или лицами других категорий. "Интегрированные" пациенты с детства обычно приспосабливались к устанавливаемым извне правилам и распорядку, однако в подростковом/юношеском возрасте у них отмечались трудности самоорганизации, что часто сопровождалось усилением поведенческих стереотипий и ритуалов.

Динамика II варианта ВФА/СА (группа "тормозимых") определялась недостаточной дифференциацией эмоциональной сферы и сферы потребностей. Несмотря на своевременное интеллектуальное развитие, больные обычно не выдерживали темпа учебной деятельности сверстников, и для сохранения хорошей успеваемости часто нуждались в индивидуальных занятиях. Ко взрослому возрасту они успешно справлялись с академическими задачами, но с трудом приспосабливались к самостоятельной жизни. Эмоциональное развитие в детстве у "тормозимых" больных происходило с тенденцией к симбиотической привязанности к близким людям при отсутствии сочувствия к ним. С подросткового возраста, на фоне развивающейся эмпатии, у некоторых больных сформировалась зависимость от эмоционально значимых людей. Способности к взаимодействию с такими людьми у описываемых больных улучшались в пубертатном периоде, но и после освоения основных социальных навыков взаимодействия эти пациенты оставались крайне

осторожными в контактах. Кроме выраженной склонности к сохранению привычного распорядка, пациенты отличались медлительностью и неорганизованностью, что вплоть до взрослого возраста препятствовало их успешной деятельности.

Динамика III варианта ВФА/СА (группа "эксцентричных") была связана с несогласованностью и недостаточной дифференциацией психосенсорной, эмоциональной и когнитивной сфер. Особенностью психического развития этих пациентов являлось раннее появление специфических интенсивных интересов интеллектуального плана, при этом у них возникали затруднения при освоении многих школьных дисциплин. К совершеннолетию интеллект "эксцентричных" больных оказывался парциально развитым с высокими достижениями в одних областях и некоторым отставанием в других. С раннего детства у них обнаруживались сильные эмоциональные реакции, которые проявлялись неадекватно, носили эгоцентрический характер и затрудняли возникновение взаимных привязанностей с людьми. К юношескому возрасту и/или позже у больных, которые сознательно старались идти на компромиссы, появлялись эмоциональные связи со сверстниками. Нередко к этому возрасту у "эксцентричных" пациентов также отмечалось общее улучшение взаимопонимания с окружающими. Однако они оставались чрезмерно чувствительны к отвержению и пренебрежению со стороны других. С детства такие пациенты были склонны игнорировать общие социальные правила, в том числе бытового характера; эта же тенденция отражалась на их образе жизни в последующем.

Динамика IV варианта ВФА/СА (группа "пограничных") определялась повышенной эмоциональностью, недостаточностью когнитивного контроля и самоосознавания. Такие больные не могли адекватно демонстрировать и использовать свои интеллектуальные достижения, их школьная успеваемость сильно колебалась, особенно в подростковом возрасте. В юношестве и позже при нормально развитом интеллекте эти больные испытывали затруднения при необходимости гибкого взаимодействия с людьми. Развитие эмоционально-мотивационной сферы "пограничных" пациентов также происходило неравномерно. Несмотря на рано появившуюся потребность в эмоциональной причастности к жизни окружающих людей, близкие отношения у них начинали образовываться не ранее старшего подросткового возраста и/или позже. При кажущейся "сверхобщительности" такие больные не умели устанавливать обратную связь с собеседниками. В детстве они часто создавали впечатление навязчивых при общении. Также эти пациенты с ранних лет плохо приспосабливались к регламентированным условиям деятельности, что проявлялось в учебе и на работе, при этом они проявляли безответственность и несамостоятельность.

Динамика V варианта ВФА/СА (группа "гипернормативных") была сопряжена с психомоторными нарушениями и ограниченным освоением форм социального поведения. В школьном возрасте, несмотря на отсутствие особой заинтересованности, эти больные стремились к высоким оценкам, и их академическая успеваемость соответствовала общему возрастному уровню. В

юношестве они успешно справлялись с монотонной деятельностью, однако не были способны к творчеству, в связи с этим их адаптация происходила односторонне и замедленно. В детстве у этих пациентов отмечалась эмоциональная индифферентность к окружающим. Невзирая на постепенное развитие эмоциональной сферы, у них часто возникали проблемы при выражении эмоций. Это могло приводить к эмоциональным взрывам, трудно контролируемым протестным реакциям, неадекватной мстительности и реже - агрессии. Нарушения общения в школьном возрасте у пациентов были обусловлены ограниченным и неадекватным выбором форм поведения в различных ситуациях. Ко взрослому возрасту они научались контактировать с людьми на формальном уровне, однако переход к открытому и доверительному общению оказывался для них затруднительным. В детстве больные этой группы успешно справлялись с узким набором бытовых задач, однако на фоне расширения круга обязанностей многие испытывали серьезные затруднения и старались компенсировать их с помощью составления схем, планов, графиков, расписаний.

Существенный интерес представляет анализ диагнозов, которые устанавливались обследованным пациентам с ВФА/СА на протяжении их наблюдения психиатрами в детстве, подростковом и юношеском возрасте. Он показал, что диагностические квалификации этих больных нередко пересматривались, часто отмечалось несовпадение диагнозов. Так, органические психические расстройства у больных ВФА/СА чаще всего диагностировались в детском возрасте - 57,7% (от общего числа обращавшихся за помощью в данном возрастном периоде). Затем квалификация данной патологии снижалась, и в периоде ранней взрослости диагноз органического психического расстройства ставился сравнительно редко (10,5%). Обратная картина складывалась в отношении диагностики расстройств характера и личности. В детстве количество таких больных составляло 7,7%, а во взрослом возрасте данный диагноз был установлен в большей части случаев (55,2%). Частота возникновения расстройств шизофренического спектра у обследованных больных ВФА/СА достигала пика в юношеском возрасте (24,0%). В периоде ранней взрослости у части пациентов (23 - 20,9%) отмечались признаки шизотипического расстройства, которые существовали в течение ограниченного промежутка времени, не достигающего длительности двух лет. Тревожно-аффективные расстройства в качестве ведущего диагноза реже устанавливались у пациентов в подростковом (22,4%) и юношеском возрасте (20,0%), а в детстве и взрослости встречались примерно с одинаковой частотой (30,8% и 34,0% соответственно).

Подавляющее большинство пациентов с ВФА/СА на протяжении жизни получали психиатрическую помощь нерегулярно. При этом она часто была недостаточной и не всегда адекватной. Нарушения развития психических функций, в особенности коммуникативных навыков, у таких больных обычно не принимались во внимание врачами. В детском и подростковом возрасте к психиатрам обращался 71 (65%) пациент. При этом 12 (11%) из них, находясь на консультативно-лечебном

наблюдении в психоневрологическом диспансере, получали только справки для индивидуального и/или щадящего режима обучения, оставаясь без медицинской помощи.

23 (21%) таких больных в период их жизни до 18 лет лечились в психиатрическом стационаре, как правило, в связи с выраженными нарушениями поведения и трудностями обучения. При этом часто они получали массивную нейролептическую терапию.

35 (32%) пациентов эпизодически обращались к детским и подростковым психиатрам с различными жалобами. Их лечение ограничивалось назначением симптоматических психофармакотерапевтических средств и было недостаточно результативным.

Наиболее часто под наблюдением врачей детско-подростковой психиатрической службы оказывались пациенты с IV вариантом ВФА/СА (18 - 67%), причем, как было сказано выше, у 63% из них имелись признаки гиперкинетического расстройства. Им же чаще, чем больным других групп, в детском возрасте требовалась госпитализация в психиатрической стационар (в 7 - 26% случаев). В подростковом возрасте чаще всего в стационарных условиях получали лечение пациенты с V вариантом ВФА/СА (6 - 33% наблюдений).

64 (59%) пациентов ВФА/СА после 18 лет активно обращались к психиатру. 39 (36%) из них - впервые. 14 (15%) юношей оказались в ПНД по направлению врачей-интернистов. 40 (36%) пациентов категорически отказывались от психофармакотерапии, несмотря на наличие у них психопатологической симптоматики и нарушение социального функционирования. Специализированная психотерапевтическая и психокоррекционная помощь, направленная на снятие эмоционального напряжения, в этих случаях практически не оказывалась. У 19 (48%) больных из 40 состояние нормализовалось самостоятельно (у троих при этом отмечалось временное снижение уровня социального функционирования).

На протяжении динамического наблюдения и ведения изученных больных, осуществляемых в рамках данного исследования, у 51 (46%) из них отмечалась отчетливая положительная динамика Большинство взрослых пациентов с ВФА/СА охотно шли на контакт с психиатром и психологом, рассказывали о своих жизненных затруднениях, взаимоотношениях с окружающими людьми и обнаруживали желание получать психотерапевтическую помощь. 30 (27%) больных принимали психофармакотерапию в течение нескольких недель или нескольких месяцев. У 10 (9%) в процессе их наблюдения период лечения достигал длительности более года. 23 (77%) пациента лечились только антидепрессантами и/или нормотимиками. Четырем (13%) потребовалась комбинированная терапия с присоединением нейролептиков, которые были назначены при выписке из психиатрического стационара. На момент последнего осмотра 24 (80%) пациента учились или работали; шестеро (20%) находились в академических отпусках или имели неустойчивую трудовую адаптацию.

Полученные данные указывают на то, что тактика лечения больных ВФА/СА должна быть комплексной и включать как медицинские меры, так и вмешательства психосоциального характера. Положительный эффект оказывает специальное обучение родителей, важнейшим компонентом которого является объяснение особенностей поведения их ребенка и возможных проблем, связанных с проявлениями аутизма. Большое значение имеют тренинги для выработки социальных навыков. Причем целесообразно создавать отдельные группы, подбирая пациентов с ВФА/СА одного возраста и уровня социального функционирования.

В связи с частым возникновением коморбидных психических расстройств у пациентов с ВФА/СА полезным оказался дифференцированный терапевтический подход с выбором щадящих методов и постоянным наблюдением за динамикой их психического состояния. Учитывая, что в основном больные ВФА/СА обращаются за помощью в амбулаторную психиатрическую службу, особенно важным является установление адекватного контакта как с пациентами, так и с их родителями в целях поддержания необходимого уровня приверженности лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведённых исследований получены следующие выводы:

1. Психопатологические проявления на отдаленных этапах нарушений психического развития с картиной ВФА/СА характеризуются сочетанием облигатных и факультативных психопатологических проявлений:

1.1. К облигатным проявлениям ВФА/СА относятся сенсомоторные нарушения, сдвиги в эмоционально - мотивационной сфере, нарушения когнитивных функций, обеспечивающих социальные взаимодействия, стереотипии, а также специфические особенности мышления и поведения.

1.2. К факультативным проявлениям ВФА/СА относятся аффективные (81% случаев), тревожно-фобические (50%), обсессивно - компульсивные (30%), соматоформные (29%) и аддикгивные расстройства (21%), а также психопатоподобные реакции (19%), деперсонализационно- дереализационные расстройства (31%), синдром дисморфофобии- дисморфомании (44%). Возможно также появление транзиторных психотических и субпсихотических эпизодов (19% больных).

2. ВФА/СА у взрослых имеет несколько психопатологических вариантов, отличающихся по клиническим проявлениям и характеру психосоциальной адаптации:

2.1. Интегрированный вариант ВФА/СА определяется удовлетворительным уровнем психосоциальной адаптации, стертой психопатологической симптоматикой. Отмечается склонность к возникновению биполярного аффективного расстройства.

2.2. Тормозимый вариант ВФА/СА отличается преобладанием затяжных психопатологических состояний тревожно-депрессивного спектра, а также личностными расстройствами тревожно-ананкастного и шизоидного круга. Пациенты

с этим вариантом испытывают затруднения в сфере межличностных контактов и семейных отношений.

2.3. Эксцентричный вариант ВФА/СА характеризуется частым возникновением дистимического, тревожно - фобического расстройства и психопатоподобных реакций протестного типа. Психосоциальная проблематика у больных этого варианта связана с профессиональной сферой и сферой семейных отношений.

2.4. Пограничный вариант ВФА/СА определяется эмоциональной неустойчивостью, частым возникновением биполярного аффективного расстройства, суицидальными тенденциями, аддиктивным поведением, нарушениями сенсорного синтеза и самосознания. Снижение уровня адаптации у больных выражается в нестабильности профессиональной деятельности.

2.5. Гипернормативный вариант ВФА/СА характеризуется полиморфной симптоматикой и тенденцией к фазному протеканию сопутствующих психических расстройств. Социальные затруднения у пациентов связаны с ограниченным репертуаром форм социального поведения, а также плохой приспособляемостью к изменяющимся условиям.

3. Клинико-психологические особенности взрослых с ВФА/СА определяются своеобразием восприятия и оценки реальности, снижением аффективной реактивности, недостаточной нюансировкой эмоций, повышенной самодостаточностью, а также непереносимостью неопределенности. Нередко отмечаются нарушения ассоциативного процесса в виде соскальзывания, неравномерности обобщений, разнопланового мышления, склонности к чрезмерным абстракциям и стереотипиям. Вместе с тем указанные проявления носят обычно парциальный невыраженный характер, при этом общая продуктивность мышления остается сохранной.

4. Динамика ВФА/СА тесно сопряжена с возрастными этапами развития, она характеризуется запаздыванием, искажением процессов социализации и возникновением факультативных психических расстройств. Дошкольный и ранний школьный период динамики характеризовался наибольшей выраженностью облигатных аутистических проявлений и факультативной симптоматикой, обусловленной врожденной дефицитарностью психики. В препубертатном периоде одновременно с появлением потребности в контактах отмечались транзиторные аффективные нарушения и расстройства невротического спектра. В подростковом возрасте по мере развития эмпатии у многих больных СА происходило формирование избирательных и ограниченных контактов. Наряду с этим часто возникали стойкие аффективные расстройства, патохарактерологические реакции, а в отдельных случаях появлялась полиморфная психотическая симптоматика. В юношеском возрасте облигатные аутистические расстройства сглаживались, при этом на первый план в клинической картине выходила факультативная симптоматика, главным образом в виде расстройств аффективного и тревожного спектра В отдельных случаях отмечались транзиторные субпсихотические проявления. В период ранней взрослости

нарушения психосоциальной адаптации и психопатологическая симптоматика сохранялись, но интенсивность их снижалась.

5. Приверженность лечению у больных ВФА/СА определяется установками родителей, качеством лечебного контакта с врачом, а также адекватностью назначаемой терапии. Оптимальная терапевтическая тактика ведения таких больных базируется на дифференцированном подходе и учитывает наличие дизонтогенеза, а также возможность спонтанного сглаживания психопатологических расстройств.

6. Благоприятными прогностическими критериями СА являются хороший семейный климат, психологическая и социальная поддержка больных со стороны ближайших родственников, их активное участие в социализации пациентов, а также развитие коммуникативных навыков, интеллектуальных и творческих способностей.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

Результаты проведенного исследования целесообразно применять в комплексной диагностике ВФА/СА, при этом особенное внимание следует обращать на нарушения когнитивных функций, обеспечивающих социальные взаимодействия. Должна производиться дифференцированная диагностика психических расстройств у больных с ВФА/СА с учетом большой клинической гетерогенности данного синдрома. Требуется тщательный подбор терапии, ограниченное применение психофармакологических средств и осуществление вмешательств психосоциального характера. Необходима разработка психотерапевтических методов лечения, создание специальных групп для больных с ВФА/СА одного возраста и социального положения.

Данные, полученные в результате исследования, должны быть использованы в учебных программах для повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов с целью расширения знаний о ВФА/СА у взрослых для осуществления более качественной помощи больным с указанным расстройством.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобров, А.Е. Катамнестическое изучение больных синдромом Аспергера / А.Е. Бобров, В.М. Сомова // Материалы общероссийской конференции: "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах". - Москва, 2009. - С. 201.

2. Бобров, А.Е. Особенности процесса обучения у больных синдромом Аспергера / А.Е. Бобров, В.М. Сомова// Материалы II конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. 15-18 февраля, 2010,-С. 108-111.

3. Сомова, В.М. Клинические проявления мягкого аутизма в детском, подростковом и юношеском возрасте (по данным катамнеза)/ В.М. Сомова // Материалы XV съезда психиатров России. Москва, 2010. - С. 161- 162.

4. Бобров, Л.Е. Синдром Аспергера: ретроспективный анализ динамики состояния больных / А.Е. Бобров, В.М. Сомова // Доктор.ру. - 2011. - № 4 (63). - С. 47-51.

5. Сомова, В.М. Ранние исходы синдрома Аспергера /В.М. Сомова, А.Е. Бобров // Материалы Всероссийского конгресса и конференции: "Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным". Москва, 2011. - С. 111.

6. Сомова, В.М. Клинико-психологические аспекты исходов синдрома Аспергера / В.М. Сомова, А.Е. Бобров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: "Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России". - Казань, 2012. - С. 208.

7. Сомова, В.М. Клинические проявления, коморбидность и ранние исходы синдрома Аспергера / В.М. Сомова // Материалы XI Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. Суздаль, 2013. - С. 48.

8. Бобров, А.Е. Нарушения коммуникации у больных синдромом Аспергера/ А.Е. Бобров, В.М. Сомова // Журнал Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. - 2013. - № 3. - С. 17-24.

9. Бобров, А.Е. Ранние исходы синдрома Аспергера/ А.Е. Бобров, В.М. Сомова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 8. -С. 19-25.

10. Сомова, В.М. Психопатологические проявления синдрома Аспергера у взрослых/ В.М. Сомова // Материалы общероссийской конференции с межд. участием «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии». - Самара, 2013. - С. 186-188.

11. Somova, V.M. Some aspects of the course of Asperger Syndrome/ V. Somova// ECNP Seminar in Neuropsychopharmacology, 16-18 April 2013, Suzdal, Russia. - P. 66. http://www.ecnp.eu/

12. Bobrov, A.E. Early outcomes of Asperger syndrome / Bobrov A., Somova V. //Abstracts World Psychiatric Association International congress, Vienna, Austria, October 27-30, 2013. - P. 141. http://www.wpaic2013.org/en/abstracts.