Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Острый инфаркт миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Место тромболитической терапии в комплексе лечения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Первова Наталия Геннадьевна

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. МЕСТО ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ159491

Новосибирск, 2007

003159491

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Федерального агентства по энергетики г. Ленинска-Кузнецкого (Директор — д м.н. профессор, акад. РАЕН В .В Агаджанян).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Сумин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Гафаров Валерий Васильевич

Ведущая организация

Защита диссертации состоится <<%Х О^СЦ 2007 года, в ^б*?асов на заседании диссертационного совета Д 208.06 02 в Новосибирском Государственном медицинском университете по адресу 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый се1фетарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности населения основная доля принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы, причем в этом процессе не последнюю роль играет увеличение численности пожилых граждан во всех развитых странах Наиболее серьезный процент гибели людей от ССЗ по-прежнему занимает смерть от ИБС, точнее - от ОИМ (Чазов ЕИ, 2002, Короткое ДА.,2004, Honuchi S, 2003, Loubani M, 2003) И сам ИМ, и его последствия в виде ХСН являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте (Хальфин Р А, 2003, Шабалин AB , 2003, Gottlieb S , 1997, Rich M, 2003, de Gevigney G, 2003) Так, по данным различных авторов госпитальная летальность при ОИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше (Руда M Я, 2002, Бокерия Л А,2000, Forman R, 1996, Wagner S, 1998). В связи с этим проблема оптимизации лечебного процесса пожилых больных по-прежнему актуальна

Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость (McLaughlin MA, 2001, Handley SM, 2003; Holvoet P, 2004) До сих пор отсутствуют алгоритмы диагностики и лечения ИБС, разработанные специально для пожилых пациентов (Мелентьев А С , 1995, Mehta R, 2001) Кроме того, есть данные (Павликова Е П, 2002, Soumerai S В, 2002), что страдает качество и объем медицинской помощи, оказываемой престарелым больным в сравнении с более молодыми пациентами (Anguita M, 1998, Montague TJ,1998) Нельзя исключить, что данный фактор также оказывает влияние на исходы лечения и выживаемость больных старшей возрастной группы, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Своевременная диагностика и обеспечение необходимого объема лечения больным ОИМ на догоспитальном этапе является одним из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания (Wollard M., 2001, Zijlstra F, 2002) В последнее время уделяется много внимания выработке оптимальной стратегии оказания медицинской помощи больным ИМ на ДЭ, направленной на уменьшение времени от первого звонка больного на СМП до его госпитализации в специализированное отделение (Янкин Ю M, 1995, Гафаров В.В, 2000, Pitt К, 2002, Hapney А, 2003) От того, насколько быстро больной обратится за помощью на ССМП, от своевременной постановки диагноза, качественной и быстрой догоспитальной терапии, оперативной транспортировки в стационар будет зависеть дальнейшая тактика лечения и прогноз течения заболевания (Янкин Ю M, 1995, Гафаров В В , 2000, Steigen ТК, 2004, Schiele R, 2001, Ghanima W, 2000, Heath SM, 2003, Pedley D, 2002) На сегодняшний день не изучены особенности оказания догоспитальной помощи пожилым больным с ОИМ (Верткин M А, 2002, Гафаров В В, 2000, Willison DJ, 2000), не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных пожилого возраста с ОИМ на ДЭ

Учитывая, что в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности TJIT у более молодых пациентов, не вызывает сомнений необходимость более детального анализа влияния TJIT на течение ОИМ у пожилых больных (Бокарев И.Н, 1998, Alpert JS, 2004, Cahff R., 1996, Kassab R, 2005, Yan RT, 2006, Alter DA, 2006, Di Pede F, 2005) Однако в большие многоцентровые исследования по применению TJIT, проходящие в основном на базах крупных кардиологических центров, владеющих инвазивными методиками, не включались больные 60-65 летнего и тем более 75-летнего возраста Многие авторы, ссылаясь на снижение эффективности и увеличение числа осложнений, считают противопоказанным проведение ТТЛ группе пожилых и старых пациентов (Тейлор Д, 2004; Терещенко С H, 2002, Павликова Е П, с соавт, 2002, Резцов Р.Ю , с соавт, 1998, Berger АК, 2000; Mehta NJ, 2003, Ruiz-Bailen M, 2005, Latmi R, 2002, Le May MR, 2005, Gitt A, 2001, Thieman DR, 2000) Результаты реальной клинической практики порой могут несколько отличаться от данных многоцентровых исследований (Беленков ЮН, 2003; Бокарев ИН, 1998, Thiemann DR), различной также может быть доступность инвазивных методов терапии (Руда M Я, 2002, Иоселиани ДГ., 2003, Титков АЮ, 2003) В отечественной литературе известны единичные работы по исследованию результатов ТЛТ у больных пожилого возраста (Тесля АН, Колесников, 1999, Репин АН, 2004, Резцов Р Ю , 1998) Это объясняет необходимость изучения возможности применения ТЛТ у пожилых больных ИМ в больницах разной категории при соблюдении принципа отсутствия специального отбора пациентов

Цель исследования: оценить течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от обьема оказания помощи

Задачи исследования:

1 Установить частоту и причины поздней обращаемости больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста за медицинской помощью

2 Оценить влияние обьема догоспитальной помощи на результаты лечения больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе.

3 Установить влияние тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на ближайший и отдаленный прогноз (3,5 года)

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка диагностики и лечения острого инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте на догоспитальном и госпитальном этапах Оценено влияние уровня медицинской помощи на догоспитальном этапе на результаты стационарного лечения больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста Показана роль тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилою и старческом возраста в отделении неотложной кардиологии для дальнейшего прогноза

Практическая значимость. Показана возможность увеличения количества проведенной тромболитической терапии на госпитальном этапе, за счет уменьшения процента поздней обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе Показана возможность со1фащения времени догоспитального этапа у больных инфарктом миокарда за счет быстрой их доставки в стационар неспециализированными бригадами, что не имело отрицательного влияния на результаты стационарного лечения Установлено влияние тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда на исходы и дальнейий прогноз у больных в пожилом и старческом возрасте в условиях неотложной кардиологии

Положения, выносимые на защиту:

1 Установили, что причинами поздней обращаемости за медицинской помощью явились отсутствие знаний клиники ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда) и незнание опасности заболевания (соответственно, 40,5%, 55,2% и 63%, р=0,005), мнение, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно (соответственно, 22,5%, 30% и 31,5%, р=0,16), нежелание обращаться за медицинской помощью (соответственно, 20%, 7,2% и 2,5%, р=0,0001) Позднее обращение за медицинской помощью (позже 6 часов от момента начала ангинозного приступа) одинаково часто отмечалось во всех возрастных группах (соответственно, 56,7%, 56,8% и 55,3%, р=0,17)

2 Доказано, что ранняя госпитализация больных пожилого и старческого возраста значительно влияет на прогноз в остром периоде инфаркта миокарда

3 Определено, что использование тромболитической терапии у больных пожилого и старческого возраста не приводило к увеличению числа геморрагических осложнений и способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, причем максимальному - у пациентов старше 70 лет.

Внедрение. Результаты работы по диагностике и лечению больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы Муниципального Учреждения Здравоохранения Станция Скорой Медицинской Помощи и Федерального Государственного Лечебно-Профилактического Учреждения «Научно-клинический Центр Охраны Здоровья Шахтеров» г.Ленинска-Кузнецкого

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 208 06 02 Новосибирского государственного медицинского университета 22 июня 2007 г.

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях и заседании ученого совета ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г Ленинск-Кузнецкий, Всероссийских научно-практических конференциях "Многопрофильная больница- проблемы и решения", (Ленинск-Кузнецкий, 2003), "Интенсивная медицинская помощь, проблемы и решения", (Ленинск-Кузнецкий, 2004), Российских национальных конгрессах кардиологов "От исследований к стандартам лечения", (Москва, 2003), "Российская кардиология от центра к регионам", (Томск, 2004),

Итоговой научно-практической конференции "Вопросы сохранения и. развития здоровья населения Севера и Сибири", (Красноярск, 2004), Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, (Томск, 2005), 2-ой научно-практической конференции ГУФСИН „Ведомственная медицина наука и практика,, (Кемерово, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований с обсуждением результатов исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиография включает 41 отечественный и 226 зарубежных источников

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование является ретроспективным и проводилось в кардиологическом отделении ФГЛПУ НКЦОЗШ (Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», директор - академик РАЕН, д м.н, профессор В.В Агаджанян) и на городской станции СМП (главный врач Н С. Федина) Набор больных осуществлялся в период с 1999 г по 2002 г путем сплошной выборки карт вызова СМП и историй болезни Дизайн исследования представлен на рисунке 1

Исследование проводилось в три этапа

На первом этапе оценивалась эффективность работы бригад СМП при обслуживании данных больных от момента вызова до момента доставки в кардиологическое отделение

На втором этапе (с мая 1999 года по декабрь 2002) года была создана база данных, содержащая клинико-анамнестические, инструментальные и лабораторные показатели (по 92 пунктам), включавшая 658 больных, пролеченных по поводу (^-образующего ИМ. Из них 194 пациента, которым с учетом показаний и п/п была проведена ТЛТ

На третьем этапе исследования с момента выписки первого пациента (с мая 1999 года по декабрь 2003 года) проводился сбор отдаленных результатов лечения (смертность и развитие повторных ИМ), максимальный срок наблюдения 55 месяцев

Верификацию диагноза ИМ у больных с соответствующей клинической картиной и подъемом сегмента БТ проводили при наличии признаков некроза миокарда на ЭКГи повышения уровня общей КФК и аминотрансфераз в крови Общая характеристика больных В ретроспективное исследование было включено 658 больных с (^-образующим ИМ. 289 (44%) мужчин и 369 (56%) женщин, госпитализированных в отделение кардиологии за период с мая 1999 по декабрь 2002 года Больные были разделены на 3 группы 1-ая группа (группа сравнения) - до 60-ти лет, ср возраст 50,1±0,4 лет, 2-ая группа - 60-70

лет, ср возраст 64,8±0,2 года 3-я группа - старше 70 лет, ср. возраст 75±0,3 года _

общее число обследованных, п=658

группа сравнения исследуемые группы (п=433)

до 60 лет п=225 60 - 70 лет п=203 старше 70 лет п=230

I

Е

Л

доставлены СМП (п=617)

п=198 п=197 п=222

>

больные поступившие в стационар до 6 часов от развития ангинозного статуса (п=282)

ЛБ п-75 КБ П=179 ЛБ+КБ П-28

сТЛТ(п=194) без ТЛТ (п==464)

Группа сравнения Исследуемые группы Группа сравнения Исследуемые группы

до 60 лет п=68 60-70 лет л=57 старше 70 лет п=69 до 60 лет п=157 60-70 лет п=146 старше 70 лет п=161

с ТЛТ (п=194) без ТЛТ до 6 часов (п=95)

Группа сравнения Исследуемые группы. Группа сравнения Исследуемые группы

до 60 лет п=68 60-70 лет п=57 старше 70 лет п=69 до 60 лет п=31 60-70 лет л=31 старше 70 лет п=33

Выписано из стационара (п=633)

сТЛТ(п=172) безТЛГ<п=386) В том числе без ТЛТ до 6 часов (п=75)

Группа сравнения Исследуемые группы Группа сравнения Исследуемые группы Группа сравнения Исследуемые группы

до 60 лет п=34 60-70 лет п=49 старше 70 лет п=59 ДО 60 лет П=142 60-70 лет п=121 старше 70 лет п=123 ДО 60 лет п=27 60-70 лет п=23 старше 70 лет п=25

I

Оценка выживаемости и развития повторных ИМ с момента выписки первого пациента с мая 1999 года по декабрь 2003 года

Рис 1 Дизайн исследования

У

"Л

У

I

■п

5

г 5 § |

Г

® 5

<0 КС

' > л

У

>

1 > а =>

В группе сравнения до 60 лет преобладали мужчины (82,4%), в группе 6070 лет женщин стало несколько больше (соответственно, 66,6% и 33,5%), а в группе старше 70 лет преобладали женщины (соответственно, 48,7% и 51,3%) (р<0,05). Все были преимущественно обслужены бригадами СМП (86,8%, 97% и 96,5%, р<0,05) У большинства больных отмечались признаки острого периода ИМ без достоверной разницы (соответственно, 63,1%, 65,2% и 64,4%, р=0,68), также не различались группы и по частоте повторного ИМ (18,4%, 32% и 23,5%; р=0,52). Ранняя госпитализация до 6 часов (от момента появления болей до обращения за помощью) в каждой группе независимо от возраста была в 43% и в таком же проценте случаев было позднее обращение за

медицинской помощью свыше суток. В группе до 60 лет чаще встречалась нижняя локализация ИМ (р<0,05), а в группе старше 70 лет - передние, боковые и верхушечные локализации ИМ (р<0,05) С увеличением возраста пациентов достоверно увеличивалось количество ГБ (р<0,05), СД (р<0,05) и ЦВБ (р<0,05), которые могли оказывать неблагоприятное действие на течение основного заболевания Перенесенных в анамнезе ОНМК у пациентов старше 60 лет было больше, чем у больных моложе 60 лет (р=0,05) (табл 1)

Таблица 1

Время обращения, локализации ИМ и ассоциированные заболевания

Показатели, абс (%) Группа 1 (до 60 лет) (п=225) 1 Группа 2 (60-70 лет) (п=203) Группа 3 (>70 лет) (п=230) Б Р

Время обращения (от момента развития ИМ до обращения за помощью)

До 6 часов 97 (43%) 87 (43%) 98 (44%) 1,34 0,14

6-24 часа 30(13%) 27 (13%) 35 (15%) 2,18 0,17

Свыше 24 часов 98 (44%) 89 (44%) 97 (42%) 1,26 0,15

Локализация ИМ, п (%)

Передний 93 (40,8%) 95 (46,8%) 119(51,7%)* 1,44 0,007

Нижний 124(54,4%) 101 (49,7%) 106(46,1%) 1,44 0,028

Боковой 71 (31,1%) 61 (30,1%) 82 (35,6%)* 1,04 0,05

Верхушечный 14 (6,1%) 16(7,9%) 26(11,3%) 2,04 0,13

Ассоциированные заболевания, п (%)

ГБ 136 (60%) 133 (65,5%) 174(75,6%)* 8,45 0,0001

СД 14 (6,1%) 24(11,8%) 33 (14,3%)* 9,93 0,007

ЦВБ 22 (9,7%) 54 (26,6%) 125(54,3%)* 11,4 0,0005

ОНМК 9 (4%) 23 (11,3%)* 22 (9,5%) 5,68 0,05

ХНЗЛ 16 (7%) 12 (5,9%) 29 (12,6%) 4,0 0,13

ЯБЖиДПК 27(11,9%) 16 (7,9%) 16 (7%) 3,44 0,17

Примечание * - р<0,05 по сравнению с группой 1

Методы исследования. На ДЭ использовали карты вызова СМП. В этих картах изучали следующие показатели, время от начала болей до вызова СМП, время от поступления вызова до прибытия бригады на адрес, время нахождения на адресе и время транспортировки больного с адреса до стационара, уровень обслуживаемой бригады (ЛБ (врач+фельдшер, либо один или два фельдшера), КБ (врач-кардиолог+два фельдшера) и совместное обслуживание вызова, в случае если линейная бригада вызывала на себя кардиологическую), оценка записи ЭКГ, оказанная помощь, ее адекватность (использование антикоагулянтов, наркотических анальгетиков и транспортировка больного на носилках) и эффективность купирования болевого синдрома Запись ЭКГ производилась с помощью электрокардиографа ЭК1Т-04 «АКСИОН»

На госпитальном этапе оценивали наличие ассоциированных заболеваний, влияющих на течение и прогноз основного заболевания (ГБ, СД и ЦВБ), перенесенный в прошлом ИМ и медикаментозное лечение ТЛТ проводилась с учетом имеющихся показаний и п/п к данному виду лечения.

Запись ЭКГ производилась с помощью электрокардиографа CARDIOVIT АТ-6 SCHILLER Все больные находились под постоянным мониторным ЭКГ-наблюдением в течение 48 часов

Для оценки объема поражения проводилось серийное определение активности общей КФК в ЕД/л, с повышением не менее чем в 2,5-3 раза, верхней границей нормы считали значение 190 ЕД/л, также определяли пик активности общей КФК Активность общей КФК определяли энзиматическими методами на автоанализаторе «ШТАСШ-912» (Япония) с ипользованием реактивов фирмы «ROCHE» (Германия)

Для оценки клинического течения заболевания использовались следующие конечные точки- рецидивы ИМ, появление приступов ранней постинфарктной стенокардии и летальный исход ТФН оценивали с помощью ВЭМ, сократительную способность миокарда - с помощью ФВ ЛЖ по ЭХО-КГ Среди осложнений течения ИМ учитывали развитие аритмий, РПИС, рецидивы ИМ, кровотечения и внутричерепные кровоизлияния, летальность и ее причины (кардиогенный шок, разрывы миокарда, отек легких, развитие жизнеопасных аритмий)

Показаниями для проведения ТЛТ были ангинозный статус длительностью более 30 минут и менее 6 часов и характерные изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST на 0,1 мВ и более в не менее, чем двух отведениях от конечностей или на 0,2 мВ и более в как минимум двух отведениях или вновь возникшая БЛНПГ)

Противопоказаниями для проведения ТЛТ были активное внутреннее кровотечение на момент обследования, перенесенное геморрагическое ОНМК любой давности или другие варианты ОНМК в течение предыдущего года, высокая артериальная гипертензия (более 180/100 мм рт.ст) при поступлении, серьезное хирургическое вмешательство в течение предшествующих 3-х недель, тяжелая патология свертывающей системы крови, склонность к кровоточивости («геморрагические диатезы»), а для CK и других препаратов, в которые она входит в качестве составной части, указание в анамнезе на ранее проводимую ТЛТ (особенно в интервале от 15 дней до 2-х лет) или известная аллергическая реакция на её введение

Методика проведения ТЛТ прямой антикоагулянт вводился в/в болюсом 5 тыс ЕД с последующим введением CK 1,5 млн БД в 100 мл физиологического раствора в течение 30-60 минут В последующем продолжалось в/в или подкожное введение прямого антикоагулянта под контролем активированного частичного тромбопластинового времени Все больные при отсутствии п/п получали аспирин при поступлении однократно 250 мг, затем по 125 мг ежедневно

Косвенными признаками коронарной реперфузии считали уменьшение или полное исчезновение боли в грудной клетке, динамику ЭКГ в виде снижения суммарного подъема сегмента ST более чем на 'А от исходной величины и появление реперфузионных аритмий

Велоэргометрия проводилась на компьютерном комплексе для проведения нагрузочных тестов, состоявшем из ЭКГ CARDIOVIT CS-6/12 (SCHILLER, Switzerland) велоэргометра Ergo-metrics-900 (Ergo Line, ФРГ) и монохромного монитора. В ходе теста проводилось постоянное мониторирование ЭКГ в 3 отведениях, ежеминутная регистрация АД, запись ЭКГ в 12 отведениях на 1-й и 3-й минутах теста Начальная нагрузка составляла 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения пороговой мощности Использовались общепринятые критерии прекращения пробы В конце теста распечатывался протокол теста, состоявший из трендов ЧСС, САД, ДАД, динамики сегмента ST по 12 отведениям

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp, USA) в одно- и двухмерном режимах по общепринятой методике в течение первых трех суток от развития ИМ Использовался векторный датчик V4C (Acusón Corp , USA) с частотой 3,5 МГц На протяжении всего исследования производилась видеозапись на видеомагнитофон «Sony» Все измерения и расчеты ЭХО-КГ параметров производились с помощью встроенного аналого-цифрового процессора системы Acusón В режиме двухмерного сканирования из левого парастернального и верхушечного доступов изучали стандартную, четырех- и двухкамерную позиции сердца При этом оценивали толщину стенок, ФВ ЛЖ, наличие и степень дискинезии зоны некроза и Рубцовых изменений, наличие аневризмы ЛЖ

В отдаленном этапе оценивали летальность и развитие повторных ИМ Для определения количества повторных ИМ использовалась единая компьютерная база данных ФГЛПУ НКЦОЗШ Для оценки летальности использовались базы данных о регистрации смертельных исходов городской станции СМП, городского отдела ЗАГС и поликлиник города

Полученные данные были обработаны в программе «STATISTICA 6,0» с помощью следующих статистических методов1 для сравнения нескольких групп по одному количественному признаку независимо от вида его распределения в группах использовали ANOVA однофакторный дисперсионный анализ, тест Краскела-Уоллиса, медианный тест путем анализа генерируемых таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат для непараметрических данных, с последующей оценкой межгрупповых различий с помощью LSD- теста Достоверными считались различия показателей на уровне значимости р<0,05 В работе исследованные величины представлены в следующем виде выборочное среднее значение ± стандартная ошибка средней величины Для обработки материала и исследования выживаемости больных после выписки использовались специальные методы анализа выживаемости, применяемые к цензурированным (неполным) данным-это оценивание функции выживания с помощью процедуры Каплана-Майера В данном анализе выживаемости использовались обобщенный (Геханом) критерий Вилкоксона и F- критерий Кокса Если сравнивалось несколько групп использовался многовыборочный критерий хи-квадрат Учитывая, что не все

пациенты наблюдались в течение 55 месяцев, истинные показатели 55 месячной выживаемости не оценивались С применением метода Каплана-Майера проведен сравнительный анализ 55-месячного дожития при лечении ИМ с ТЛТ и без ТЛТ, а также и развитие повторных ИМ Необходимо помнить, что методом Каплана-Майера оценивается вероятность дожития гипотетичекой когорты, поскольку при построении кривых дожития исключаются (цензурируются) не только умершие, но и не наблюдавшиеся необходимое время пациенты

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.Особенности оказания помощи больным ИМ пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе. В изученной нами сплошной выборке пациентов подавляющее число больных (617 человек (93,8%)) были доставлены в стационар бригадами СМП (табл 2) Дальнейший анализ работы СМП мы проводили именно среди этих больных, разделенных на 3 возрастные группы. У большинства больных отмечались признаки острого периода ИМ без достоверной разницы (соответственно, 60,5%, 68,3% и 61,3%, р=0,85) Не различались группы и по частоте повторного ИМ (соответственно, 18,4%, 32% и 23,5%, р=0,52)

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ИМ разных возрастных групп и варианты догоспитальной помощи

Показатели Группа 1 (до 60 лет) п=198 Группа 2 (60-70 лет) п=197 Группа 3 (>70 лет) п=222 F Р

Мужчины,п (%) 163 (82,4%) # 131(66,5%) 108 (48,7%) Н=1,45 0,005

Женщины, п (%) 35 (17,6%) 66 (33,5%) 114 (51,3%)*

Ср возраст, лет (М±т) 50,1±0,4 64,8±0,2 75,0±0,3* 1755,8 0,005

ЛБ 55 (27,6%) 67 (34%) 80 (35,7%) 1,07 0,68

КБ 99 (50%) 105 (53,2%) 111 (50%)

ЛБ+КБ 44 (22,4%) 25 (12,8%) 31 (14,3%)

Примечания * - р<0,05 по сравнению с 1 группой, # -р<0,05 по сравнению с 3 группой

Особенностью организации службы СМП в нашей стране является наличие как линейных, так и специализированных бригад КБ, независимо от возраста, чаще обслуживали больных, чем ЛБ (соответственно по группам 50%, 53,2% и 50%, против 27,6%, 34% и 35,7%), но также во всех группах были случаи, когда ЛБ вызывала на себя КБ, что соответственно составило 22,4%, 12,8% и 14,3% (р=0,68)

п

В течение первых 6 часов заболевания вызывают СМП лишь 43,3%, 432% и 44,7% заболевших, соответственно (р=0,17) В 56,7% (89 человек), 56,8% (83 человека) и 55,3% (90 человек) соотвественно по группам, было позднее обращение заболевших за медицинской помощью, что составляет более половины всех потерь времени на догоспитальном этапе, из них через сутки и даже значительно позже обращаются на помощью в службу СМП от 18% в группе сравнения до 60 лет, до 24% и 10%, соответственно, в группах пожилого и старческого возраста (р=0,06) Поэтому и задержка по вине больного рассматривается как одна из основных причин поздней госпитализации

Проанализировав причины поздней обращаемости больных инфарктом миокарда выявлено, что позднее обращение за медицинской помощью, в том числе и больных ИБС, длительное время страдающих стенокардией и даже состоящих на диспансерном учете, связано с отсутствием у них соответствующих знаний клиники ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда) и незнания опасности заболевания, о первых его проявлениях, необходимости и важности срочного вызова врача в целях профилактики внезапной смерти, таких больных оказалось в группе сравнения до 60 лет 36 человек (40,5%), в группе от 60 до 70 лет 46 человек (55,2%) и в группе старше 70 лет 56 человек (63%) (р=0,005) Стенокардия напряжения в анамнезе в определенной степени дезориентирует больных и в два-три раза удлиняет сроки обращения за медицинской помощью Полагая, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно, и поэтому СМП вызывали поздно в группе молодых пациентов 20 больных (22,5%), в группе от 60 до 70 лет 25 больных (30%) и 28 пациентов старше 70 лет (31,5%) (р=0,16) Были даже случаи позднего вызова СМП по причине нежелания пациентов вызывать скорую помощь до тех пор, пока они не почувствуют действительной угрозы и экстремальности ситуации, таких больных больше всего оказалось в группе до 60 лет 18 человек (20%), в группе от 60 до 70 лет их было 6 человек (7,2%) и старше 70 лет 2 больных (2,5%) (р=0,0001) По причине нетипичности боли или безболевой формы ИМ, учитывая появление каких-то других симптомов, в СМП обратились 10 человек (11,2%) до 60 лет, 4 человека (4,8%) от 60 до 70 лет и 4 человека (4,5%) старше 70 лет (р=0,03) И 7 человек (5 больных до 60 лет (5,6%) и двое от 60 до 70 лет (2,4%)) поздно вызвали СМП по причине развития болевого синдрома ночью, в выходные и праздничные дни, мотивируя тем, что не надо беспокоить людей

При анализе времени обслуживания вызова, оказалось, что к больным моложе 60 лет бригады достоверно быстрее доезжали до адреса (8,66±0,48, 9,35±0,51 и 10,59±0,52; р<0,05), быстрее их обслуживали дома (18,34±1,0, 19,87±0,8 и 21,56±0,94, р<0,05), также в отношении больных моложе 60 лет достоверно меньше времени требовалось для принятия решения о транспортировке в стационар (12,73±0,43, 14,55±0,43 и 15,74±0,47, р<0,05). Общее время, затрачиваемое на вызов у больных моложе 60 лет, достоверно меньше (39,76±1,52, 43,83±1,4 и 47,73±1,42 мин, р<0,05) Не было получено достоверных различий по времени от начала болей у больного до вызова СМП (295,58±34,6 мин (4,9 часа), 280,99±41,2 мин (4,7 часа) и 256,25±35,9 мин (4,3

часа), соответственно, р=0,78), по времени от начала болей до приезда бригады СМП (соответственно, 306,55±49,7 мин, 292,21±43,9 мин и 268,9±37 мин, р=0,82) и по времени от начала болей до купирования болевого синдрома (соответственно, 314,71±49,6 мин, 299,17±43,8 мин и 279,26±36,9 мин, р=0,84), хотя у более старших пациентов это время было наименьшим (по-видимому, из-за большей опытности этой категории больных и меньшего времени от начала симптомов до обращения за медицинской помощью)

ЭКГ записывалась во всех группах в равном проценте случаев (соответственно, 51,3%, 57,1% и 57,8%, р=0,25) Несмотря на то, что адекватная помощь была оказана практически половине больных (соответственно, 48,2%, 46,2% и 42,7%; р<0,05), купировать полностью болевой синдром удалось лишь в 39%, 51,2 и 35,2%, соответственно (р<0,05) Больные старше 70 лет, в приемное отделение чаще доставлялись без оказания какой либо помощи (12,3%, 10,3% и 16,5%, р<0,05). С установленным диагнозом ИМ больные достоверно чаще доставлялись в группе 60-70 лет (соответственно, 30,3%, 47,8% и 34,7%; р<0,05) Большой процент среди наших пациентов лиц старше 60 лет - 65,8% Особенностью нашего исследования является госпитализация в отделение всех пациентов из региона обслуживания (примерно 150 тысяч населения) Таким образом, возрастной состав больных ИМ может отражать реальную ситуацию в нашей стране, поскольку влияние отбора при госпитализации отсутствовало

Для применения реперфузионных вмешательств и максимальной их эффективности критически важным является ранняя госпитализация пациентов Следует отметить, что по этому показателю в нашем исследовании у больных старших возрастных групп заметно отставание от более молодых больных ИМ В двух главных составляющих догоспитального времени у больных ИМ -времени принятия решения (с момента возникновения болей) и системного времени (т е, времени от обращения пациента за медицинской помощью до поступления в стационар) - возраст является одним из существенных факторов (Hitchcock Т, 2003) В работах Гафарова В В также доказано, что ранняя госпитализация больных инфарктом миокарда значительно влияет на прогноз в остром периоде инфаркта миокарда (Гафаров В В, 2000). Каковы варианты уменьшения времени до начала реваскуляризационной терпии? Несомненно, одним из путей решения проблемы является проведение догоспитальной TJIT Однако, даже в условиях Москвы с достаточным оснащением и квалификацией кадров персонала СМП процент догоспитальной TJ1T среди всех больных ИМ невысок (Жук M Ю, 2006) Для небольших городов, в которых укомплектование квалифицированными кадрами бригад СМП может оказаться еще долго проблематичным, приоритетным направлением может оставаться максимально быстрая доставка пациентов в стационар Наши данные о свидетельствуют о высоком проценте обращения больных непосредственно в СМП, что привело в конечном итоге к достаточно быстрой госпитализации и к достаточно высокому проценту TJIT у больных Однако высокие-таки цифры летальности, особенно у пожилых пациентов, заставляют искать пути

совершенствования схемы ведения больных с ОИМ на всех этапах лечения и одно из главных - улучшение качества и оптимизация тактики догоспитальной помощи, снижение времени от обращения пациентов за медицинской помощью до госпитализации, что обеспечит более раннюю реперфузионную терапию Обращаемость за помощью в скорую помощь составила 86,8%, 97% и 96,5%, соответственно Сроки обращения за медицинской помощью в группах не различались, в среднем составив 4,6 часа Время от начала боли до госпитализации в группах не различалось, даже имелась тенденция к меньшей продолжительности ангинозного статуса у пожилых Дальнейшие пути улучшения результатов лечения видится нам в большем внимании к пациентам пожилого возраста на этапе СМП, что позволит уменьшить время догоспитальной задержки и увеличить частоту реперфузионой терапии

2. Влияние обьема догоспитальной помощи на результаты лечения больных ИМ на стационарном этапе. В ретроспективный анализ включены 282 больных (94 женщины и 188 мужчин), поступившие в стационар в первые 6 часов от начала заболевания, из обще% выборки исследуемых больных с ИМ Нами проанализированы истории болезни этих пациентов, а также карты СМП В зависимости от варианта догоспитальной помощи больные были разделены на 3 группы группа ЛБ (обслуживание вызова ЛБ), группа КБ (обслуживание вызова КБ) и группа ЛБ+КБ (обслуживание вызова совместно ЛБ и КБ) (табл 3)

Таблица 3

Клиническая характеристика больных ИМ в группах с различным видом догоспитальной помощи

Показатели, п (%) ЛБ (п=75) КБ (п=179) ЛБ+КБ (п=28) H Р

Мужчины 43 (57%) 123 (69%) 22 (79%) 5,04 0,08

Женщины 32 (43%) 56(31%) 6(21%)

Средний возраст, лет (М+т) 63,9± 1,28 63,28+0,85 64,32+2,42 F=0,15 0,86

Локализация инфаркта миока] эда

Передний 36 (48%) 90 (50,3%) 13 (46,4%) 0,21 0,89

Нижний 30 (53,3%) 86 (48%) 15 (53,6%) 0,74 0,68

Боковой 24 (32%) 76 (42,5%) 13 (46,4%) 2,92 0,23

Верхушечный 8 (10,7%) 12 (6,7%) 7 (21,4%) 6,53 0,03

Ассоциированные заболевания

ГБ 49 (65%) 102 (57%) 14 (50%) 2,32 0,31

СД 4 (5,3%) 18 (10,1%) 3 (10,7%) 1,58 0,45

ЦВБ 25 (33,3%) 53 (29,6%) 8 (28,6%) 0,39 0,81

ОНМК 5 (6,7%) 7 (3,9%) 2(7,1%) 1,15 0,56

ЯБЖиДПК 4 (5,3%) 24(13,5%) 2 (7,1%) 4,01 0,13

Большинство больных (73%) получали помощь КБ, причем в 63% это был первичный вызов, а в 10% кардиобригаду вызывала на себя ЛБ Тем не менее, достаточно большому проценту больных (27%) догоспитальная помощь оказывалась только ЛБ Сформированные нами три соответствующие группы по основным характеристкам не сильно отличались друг от друга Средний возраст в группах был сопоставим Несколько чаще было поражение верхушки сердца в группе совместного обслуживания вызова ЛБ+КБ (р=0,03), по другим локализациям ИМ различий не было. Кардиобригады чаще обслуживали больных с повторным ИМ (25,3%, 26,8% и 17,9%, р=0,6). У больных обслуженных КБ по сравнению с ЛБ наиболее часто встречались такие ассоциированные заболевания как СД и ЯБЖ и ДПК, а у больных обслуженных Ж наиболее частые ассоциированные заболевания это ГБ и ЦВБ (без достоверной разницы) Перенесенных в анамнезе ОНМК у пациентов обслуженных совместно было больше, чем у больных обслуженных отдельно ЛБ и КБ (р=0,56)

По времени от начала болей до вызова бригады СМП (табл 4) больные независимо от уровня обслуживаемой бригады не различались (р=0,76) ЛБ удавалось достоверно быстрее доезжать до адреса и с адреса до стационара, чем КБ (р<0,05 в обоих случаях) Время оказания помощи на адресе было сопоставимо в этих группах (р<0,05), общее время от вызова СМП до госпитализации было заметно меньше в группе ЛБ (р<0,05)

Таблица 4

Особенности ДЭ у больных ИМ в группах с различным видом догоспитальной помощи

Показатели, мин (М±т) Группа 1 (ЛБ) (п=75) Группа 2 (КБ) (п=179) Группа 3 (ЛБ+КБ) (п=28) Б Р

Время от начала болей до вызова больным СМП 138,78±9,5 137,69±4,7 152,96±13,8 0,24 0,76

Время от поступления вызова до прибытия бригады на адрес 8,28±0,53 13,08±0,61* 9,50±1,08 $ 12,9 0,001

Время нахождения бригады на адресе 19,13±1,07 21,50±0,58 54,14±3,58*$ 148,0 0,001

Время транспортировки больного с адреса до стационара 13,93±0,59 16,17±0,53* 16,32±1,Ю 3,28 0,04

Общее время, затраченное на вызов 42,15±1,40 50,47±1,17* 79,68±4,56*$ 57,3 0,001

Время от начала болей до приезда СМП 148,4±10,3 152,6±5,9 163,9±16,2 0,36 0,7

Время от начала болей до купирования болевого синдрома 170,7±10,0 173,0±5,8 175,5±17,4 0,04 0,96

Примечания * - р<0,05 по сравнению с ЛБ, $-р<0,05 по сравнению с КБ

Однако наибольшей догоспитальная задержка была в группе ЛБ+КБ -оказание помощи на адресе составило 54,14±3,58 мин, общее время обслуживания вызова - 79,68±4,56 мин, что существенно выше, чем в двух других группах

По ряду показателей догоспитальной помощи (полное купирование болевого синдрома на догоспитальном этапе (соответственно, 30,7%, 34,6% и 28,6%, р=0,72), адекватное оказание помощи (использование наркотических анальгетиков, антикоагулянтов и транспортировка больного на носилках) (соответственно, 84%, 83,8% и 85,7%, р=0,73) и установление диагноза ИМ (соответственно, 77,3%, 90% и 85,7%, р=0,52)) все 3 группы между собой достоверно не различались Только по частоте записи ЭКГ группы с участием КБ превосходили группу ЛБ (соответственно, 17,3%, 83,1% и 75%, р<0,05)

Особенности госпитального этапа лечения больных ИМ в зависимости от варианта догоспитальной помощи Что дальше было с пациентами разных групп на госпитальном этапе (табл 5)9 Отсутствуют какие-либо различия по состоянию параметров центральной гемодинамики при поступлении больных в стационар Получается, что ЛБ вполне успешно удавалось стабилизировать гемодинамику на ДЭ и они не уступали в этом КБ

Таблица 5

Показатели гемодинамики при поступлении в стационар у больных

ИМ в группах на ДЭ

Показатели, (М±ш) ЛБ (п=75) КБ (п=179) ЛБ+КБ (п=28) Б Р

САД при поступлении (мм рт ст ) 138,9+3,12 132,06±2,39 135,54+4,86 1,39 0,25

ДАД при поступлении (мм рт ст ) 85,5+1,6 82,64+1,34 83,57+2,54 0,81 0,45

ЧСС (уд/мин) 76,63+2,15 74,54±1,3 76,57+4,52 0,41 0,66

Величина некроза миокарда, косвенно оцениваемая по максимальному уровню общей КФК (1839,2±150,12 г/л, 2079,3+133,5 г/л и 1983+274,55 г/л, р=0,57) в группах не различалась Несмотря на достоверную разницу в более частом развитии РПИС в группе больных обслуженных ЛБ (соответственно, 13,3%, 4,5% и 7,3%, р=0,01), по развитию рецидивов ИМ (соответственно, 5,3%, 9% и 7,1%,р=0,61) и летальности (соответственно, 10,7%, 19,6% и 14,3%, р=0,21) достоверных различий не отмечено, хотя отмечается тенденция к увеличению летальности у больных в группе КБ, что также свидетельствует о более тяжелом течении заболевания у больных обслуженных КБ На 10% реже была проведена ТЛТ в группе ЛБ (соответственно, 58%, 70% и 71%, р=0,17).

Оказалось, что различные уровни оказания медицинской помощи на ДЭ больным ИМ не оказывали существенного влияния на результаты лечения в стационаре Одним из главных факторов, оказывающих влияние на результат госпитального лечения больных ИМ - это возможно раннее проведение

реперфузионных вмешательств В нашем исследовании догоспитальная задержка была минимальной у ЛБ, это могло оказать дополнительное положительное влияние на результаты ТЛТ и вообще стационарного лечения

Таким образом, больные ИМ, проходившие лечение в кардиологическом отделении, на этапе СМП обслуживались в 27% случаев ЛБ, в 63% случаев КБ и в 10% случаев - ЛБ+КБ Время догоспитальной задержки от обращения пациента до госпитализации было наименьшим в группе ЛБ, чем в группе КБ за счет меньшего времени в пути до адреса и до стационара, и чем в группе ЛБ+КБ, за счет меньшего времени нахождения на вызове В группе ЛБ реже записывали ЭКГ, но это не сказалось на постановке диагноза ИМ на ДЭ На стационарном этапе лечения группы достоверно не различались по уровню получаемой терапии, количеству рецидивов ИМ, числу смертельных исходов Несколько чаще РПИС развивалась у больных, обслуженных ЛБ. Выходит, что даже при наличии специализированных бригад часть вызовов у больных ИМ будет обслуживаться ЛБ Как быть в таком случае9 Оснастить все бригады аппаратами ЭКГ и ТЛП9 Использовать дистанционную запись ЭКГ и решение о введении ТЛП осуществлять после телефонной консультации кардиолога, дежурящего на центральном пульте? Ожидать ЛБ освобождения с вызова специализированной9 Или все-таки напрямую без задержек больного везти в стационар, где реперфузионные вмешательства доступны в большем объеме, в том числе, и с использованием ЧКВ. Наши данные говорят о возможности такого подхода, во всяком случае, для небольших городов, свободных от транспортных проблем мегаполисов Учитывая наибольшее время задержки с поступлением у больных ИМ старших возрастных групп, возможно, именно для этой группы пациентов ускоренная доставка ЛБ имеет смысл

3. Обьем и эффективность лечебно-диагностических мероприятий в ходе стационарного лечения больных ИМ в разных возрастных группах Характеристика больных ИМ при поступлении в стационар в зависимости от возраста и проведения ТЛТ При анализе историй болезни пациенты были разделены в зависимости от возраста и проведения ТЛТ на 6 групп ТЛТ была проведена 194 больным (66 женщин и 128 мужчин) Больные до 60 лет с ТЛТ доставлялись достоверно чаще в стационар бригадами СМП (86,4%, 90,9% и 85,5%), чем больные без ТЛТ того же возраста (84,1%, 95,9% и 95%) (р<0,05), хотя для возрастной группы старше 70 лет такого различия не было Тем не менее, средний срок от начала боли до обращения за помощью у больных с ТЛТ в 3 раза меньше (135,1±8,1 мин, 157,5±9,2 мин и 140,7±8,3 мин), чем у больных без ТЛТ независимо от возраста (383,6±71 мин, 344,1±59,8 мин и 323,2±52 мин) (р=0,01). Достоверно чаще была боковая локализация ИМ в группах с ТЛТ (р<0,05) По уровню САД и ДАД различий не было (р=0,07 и р=0,14, соответственно), а уровень ЧСС был достоверно ниже в группах с ТЛТ (р<0,05) У больных старше 70 лет без ТЛТ выше процент больных с СД (16,2%, р=0,02) и с ГБ (80,1%, р<0,05) Также у больных без ТЛТ выше число больных, перенесших ОНМК в анамнезе (р<0,05) Тем не менее, встречаемость ЦВБ в группах с ТЛТ и без нее была сопоставимой и достоверно увеличивалась

с возрастом (р<0,05) У больных с ТЛТ чаще встречалась ЖЭ (р<0,05), что вполне объяснимо развитием у них реперфузионного синдрома В группе без ТЛТ у больных старше 70 лет отмечено большая частота развития фибрилляции предсердий (23,6%, р<0,05), что можно объяснить большей тяжестью течения ИМ этой категории больных При ЭХО-КГ обследовании перед выпиской отмечено при сопоставимой ФВ ЛЖ (р=0,08), большая частота аневризм ЛЖ у больных без ТЛТ, почти в 3 раза (р=0,05) (табл 6,7).

Ход стационарного лечения у больных ИМ разного возраста и в зависимости от проведения ТЛТ После проведения ТЛТ в группе до 60 лет отмечается в значительно в более быстрые сроки возвращение сегмента БТ к изолинии (соответственно, 6,5±4,1 час, 7,0+1,7 час , 7,5±2,7 час , р=0,001), что косвенно свидетельствует о более быстром формировании некроза и ускорении восстановительных процессов в периинфарктной зоне при ТЛТ, у больных без ТЛТ данный анализ не проводился, так как одной из главных причин непроведения ТЛТ среди всех возрастных групп пациентов было позднее обращение пациентов (соответственно, 56,7% (89 чел), 56,8% (83 чел) и 55,3% (89 чел); без достоверной разницы, р=0,17) и в меньшей степени — наличие п/п либо отсутствие показаний для ТЛТ на момент поступления (43,3%, 43,2% и 44,7%). Уровень максимальных значений общей КФК был в группах с ТЛТ выше (2103,9±176,3 г/л, 2711,8±283,4 г/л и 1880±187,1 г/л), чем в аналогичных возрастных группах без ТЛТ (900,3±180 г/л, 747,9±86,2 г/л и 816,4±77,6 г/л) (р=0,001), что может свидетельствовать о большем объеме поражения миокарда в этих группах Количество рецидивов ИМ в каждой группе с ТЛТ было одинаковым по одному случаю, что составило 1,4%, 1,7% и 1,4%, а в группах без ТЛТ отмечается тенденция к увеличению числа рецидивов ИМ до 7,6%, 8,2% и 11,8%, соответственно (р=0,21) РПИС чаще развивалась среди лиц с ТЛТ у пациентов старше 70 лет, что составиоло 10,1%, при 4,4% и 7% в 1 и 2-ой группах В группах без ТЛТ процент развития РПИС значительно выше, соответственно 35%, 43,2% и 37,3% (р<0,05) Госпитальная летальность в группах с ТЛТ была существенно ниже, чем в тех же возрастных группах без ТЛТ, причем это различие было больше чем в 1,5 раза в возрасте до 60 - 5,8% против 9,6%, от 60 до 70 лет - 14,5% против 17,1% и старше 70 лет - 15,9% против 23,6% (р<0,05) Средняя летальность по всем группам с ТЛТ составила 11%, без ТЛТ - 16,9%

Эти различия нельзя было объяснить различиями в использовании других препаратов - в терапии примерно одинаково часто были использованы БАБ, прямые антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота Более частое использование ИАПФ, вазопрессоров, антиаритмических препаратов в старших возрастных группах можно объяснить большей выраженностью СН у этих пациентов Использование других высокоэффективных препаратов (клопидогрель, низкомолекулярные гепарины) и инвазивных коронарных вмешательств, к сожалению, в наших условиях было одинаково недоступно больньм всех возрастных категорий независимо от проведения ТЛТ

Наибольшее количество умерших больных на госпитальном этапе было в группах без проведения ТЛТ независимо от возраста (78% от общего числа умерших). Необходимо отметить, что в группах от 60 до 70 лет от общего числа умерших умерло на госпитальном этапе 33% больных, а группах старше 70 лет уже 48% больных умерло на госпитальном этапе от общего числа умерших. Следует отметить, что от геморрагического ОНМК после ТЛТ умер всего один пациент, и он был в группе сравнения до 60 лет. Другие причины смерти, такие как ишемическое ОНМК и ЖКК, не были связаны с проведенной ТЛТ (от ищемического ОНМК умер 1 больной в группе до 60 лег на 21 день госпитализации и от ЖКК умерла одна больная в группе старше 70 лет, которое развилось на 26 день лечения (у больной рак желудка и она отказалась от онератнвйот лечения, умерла через педелю от развития кровотечения). От разрывов миокарда чаще умирали пожилые пациенты старше 70 лет без ТЛТ и независимо от возраста в группах без ТЛТ чаще развивался тяжелый кардиогенный шок с развитием легального исхода.

Отдаленные результаты лечения у больных ИМ разного возраста и в зависимости от проведения ТЛТ (рис. 2). Наилучшая выживаемость отмечалась в группах сравнения до 60 лет независимо от метода лечения (с ТЛТ - 98,4%, без ТЛТ - 95,8% (р=0,38). Наибольшая смертность без ТЛТ отмечается в первые 2 года. Тогда как единственный умерший после перенесенного ИМ с ТЛТ был через 38 мес., а в группе без ТЛТ к этому времени все 6 уже умерли, последний шестой умер через 27 месяцев.

-----

]--------•Ч".

""I - -

«

! гII-. ппл 4 рру пик

5 I ;т- шш

О 10 20 30 АО 50 вО 70

меся цы

-1 гр. - с ТЛТ до 60 лет ----2 г- -с ТЛТ 60-70 лет ...........Э гр - с ТЛТ старше 70 лет

---4 гр. - без ТЛТ до 60 лет ---5 гр. - без ТЛТ 60-70 лет -----й гр - без ТЛТ старше 70 лет

Рис, 2. Кривая выживаемости Каплана-Майера (госпитальная и отдаленная)

Сравнивая выживаемость у больных пожилого возраста от 60 до 70 лет в зависимости от проведения ТЛТ, статистически достоверных различий не было получено (вероятно, это также связано с небольшим периодом наблюдения больных) (р=0,28). Наибольшая летальность без 'ГЛТ отмечается в первые 2 года, тогда как первые двое умерших с ТЛТ были через 27 мес. и третий умер через 36 месяцев, а в группе без ТЛТ к этому времени умерло 7 человек. К конечной точке 55 мес. процент выживших в группе с ТЛТ составил 93,9%, а в группе без ТЛТ 91,7%.

В группах пожилых пациентов старше 70 лет, различия в процентном отношении более заметны, разница на 7% (93,2% против 86,2% без ТЯГ) (р=0,05). Первый летальный исход с ТЛТ наступил через 9 мес., а без ТЛТ 9 человек не преодолели бартера выживания 4 мес..

Общая выживаемость по всем группам достоверно увеличилась с 91,2% до 95,2% (р=0,005).

По повторным ИМ (рис. 3) лучший результат в группе с ТЛТ от 60 до 70 лет - 2%, в группе до 60 лет с ТЛТ - 10%, далее идет группа с ТЛТ старше 70 лет - 13% (р<0,001). У больных без ТЛТ в группе до 60 лет количество повторных ИМ было достоверно больше, чем у пожилых больных с ТЛТ -12,1%. Столько же повторных ИМ было в группе без ТЛТ от 60 до 70 лет - 11%. Группа старше 70 лет без ТЛТ лидирует - 14,9% повторных ИМ и все до 2-х лет наблюдения.

..... о - - — — - - — 2 ФУ гаа

8 г. * 41, - ■Ь л ■ 1 '| 1 гру опь 3 группа

& А-. Ф С> А. ! 5 ф>' №й 4 гру ги ш 6 группа

-1 ф. - с ГЛТ до 00 пет

-4 гр- — без ТЛТ до 60 лег

30 Л О

меся цы

----2 ф. -с ТЛТ 60-70 пет

- без ТЛТ 60-70 лет

" 3 гр - с ТЛТ старше 70 пет о Ф. - без ТЛТ старше 70 лет

Рис. 3. Кривая развития повторных ИМ.

Следует еще отметить, что во многих исследованиях отмечена некоторая «возрастная дискриминация» пациентов, что проявлялось меньшей частотой реваскуляризационных процедур у лиц старшего возраста (Marin J, 1999) В многоцентровых исследованиях обычной практикой было либо исключение таких пациентов из исследования (Павликова ЕП, 2002, Резцов РЮ, 1998, Aronow WS, 1999, Graff LG, 2006, Le May MR, 2005, Mehta RH, 2005, Ruiz-Bailen M, 2005), либо непропорционально малое число включенных пациентов пожилого возраста (Ryan CJ, 2003) Получается, что ТЛТ эффективно снижает госпитальную летальность у всех пациентов, независимо от возраста. Однако частота ее проведения в большинстве исследований не очень велика и составляет от 7,9% до 54% (у нас - около 30%) Судя по нашим данным, одна из главных причин такой невысокой частоты использования ТЛТ является позднее прибытие пациентов в стационар и в меньшей степени - наличие противопоказаний либо отсутствие показаний для ТЛТ на момент поступления

Таким образом, у больных без ТЛТ время и длительность ангинозного статуса была значительно выше, больше половины этих больных поступили в стационар уже в подостром периоде Количество РПИС и рецидивов ИМ в группах без ТЛТ было достоверно больше Использование ТЛТ у больных ИМ пожилого и старческого возраста приводит к снижению летальности как в стационаре, так и при последующем наблюдении, частота проведения ТЛТ была при этом одинаковой во всех возрастных группах.

4. Эффективность и безопасность ТЛТ у больных ИМ пожилого и старческого возраста. Проанализированы истории болезни пациентов, поступивших в стационар в сроки до 6 часов от развития ИМ, таких больных оказалось 289 человек, из них ТЛТ была проведена 194 больным (66 женщин и 128 мужчин)

Анализ осложнений после проведения ТЛТ у больных ИМ в разных возрастных группах Анализ осложнений ТЛТ свидетельствует об отсутствии отличий в частоте их возникновения в разных возрастных группах Наиболее часто встречалось снижение АД (29,4%, 31,5% и 30,4%, р=0,16). Реже и одинаково во всех группах возникали тошнота (5,9%, 5,3% и 4,4%, р=0,12) и головокружение (7,4%, 3,5% и 1,4%, р=0,22) ЖКК отмечались в двух случаях из 194 больных и наблюдались они в группе сравнения до 60 лет (2,9%), кровотечения были остановлены консервативно и они не потребовали переливания крови Также было отмечено 2 случая геморрагических ОНМК (первый - в группе сравнения до 60 лет, который привел к смерти больного и второй - в группе 60-70 лет, в дальнейшем больной был выписан) В группе больных старше 70 лет подобных осложнений не было

Особенности клинического течения ИМ у больных в различных возрастных группах в зависимости от проведения ТЛТ После проведения ТЛТ независимо от возраста отмечается в значительно более быстрые сроки возвращение сегмента ST к изолинии (6,5±4,1 ч, 7±1,7 ч и 7,5±2,7 ч), чем в группах без ТЛТ (11,2±8,9 ч, 12,2±11,1 ч и 14,2±6,8 ч) (р<0,05), что косвенно свидетельствует о более быстром формировании зоны некроза и ускорении

восстановительных процессов в периинфарктной зоне при TJIT Уровень максимальных значений общей КФК был в группах с TJIT выше (2103,9±176 г/л, 2711,8±283,4 г/л и 1880±187 г/л), чем в аналогичных возрастных группах без ТЛТ (1838,6±176 г/л, 1551,2±291 г/л и 1439,7±216 г/л) (р<0,05), что может свидетельствовать о большем объеме поражения миокарда в этих группах

В группах без ТЛТ независимо от возраста достоверно больше развитий аневризм ЛЖ до 2-4 раз (с ТЛТ 4,3%, 5,5%, 11,8% и без ТЛТ 16,1%, 19,4% и 23%) (р=0,06) По данным ВЭМ отмечается с возрастом достоверное (р<0,05) снижение ТФН независимо от проведения ТЛТ (соответственно, 82,5±4,1 Вт и 80±8,5 Вт, 65,4±6,2 Вт и 58,3±5,9 Вт, 43,1 ±6,9 Вт и 32,1±7,1 Вт)

Количество рецидивов ИМ в каждой группе с ТЛТ было одинаковым по одному случаю, что составило 1,4%, 1,7% и 1,4%, а в группах без ТЛТ отмечается увеличение числа рецидивов ИМ до 3%, 9% и 12%, соответственно (р=0,19) РПИС чаще развивалась среди групп с ТЛТ в группе старше 70 лет (4,4%, 7% и 10,1%), хотя в группах без ТЛТ этот процент развития РПИС несколько выше (3%, 16% и 18%) (р=0,11). У пациентов с проведенной ТЛТ независимо от возраста достоверно ниже был класс тяжести СН по Киллип (с ТЛТ 1,24±0,07, 1,72±0,1, 1,75±0,09 и без ТЛТ 1,58±0,18, 2,06±0,17 и 2,25±0,2) (р=0,001) Госпитальная летальность в группах с ТЛТ была достоверно ниже, чем в тех же возрастных группах без ТЛТ, причем это различие было больше чем в 2 раза в группе до 60 (5,8% против 12,9%) и старше 70 лет (15,9% против 39,3%), в 1,5 раза в группе 60-70 лет (14,5% против 22,6%) (р=0,001) Средняя летальность по всем группам с ТЛТ составила 11%, без ТЛТ - 24,9%

Анализ выживаемости больных ИМ в отдаленном периоде в различных возрастных группах в зависимости от проведения ТЛТ (рис 4) Наилучшая выживаемость отмечалась в группах сравнения до 60 лет независимо от метода лечения - 98,4% с ТЛТ (умер 1 человек через 38 месяцев) и 95% без ТЛТ (также умер 1 больной, но через 7 месяцев). Среди пациентов в возрасте от 60 до 70 лет процент выживших составил 93,9% с ТЛТ (первые умершие были через 27 месяцев) и 91,7% без ТЛТ (все умершие прожили не больше года) Наиболее низкая отдаленная выживаемость среди больных старше 70 лет - процент выживших составил 93,2% в группе с ТЛТ (первые умершие были через 1,5 года) и 90% в группе без ТЛТ (все умершие прожили не больше года) Таким образом, использование ТЛТ у больных ИМ пожилого и старческого возраста в неселективной популяции безопасно, позволяет снизить госпитальную летальность и улучшить отдаленный прогноз

Дальнейший путь снижения этого показателя видится в использовании ЧКВ Может быть, поэтому не всегда использование ЧКВ позволяет снизить госпитальную летальность в старших возрастных группах С другой стороны, использование ЧТКА у больных ИМ старше 75 лет (у 86%) привело к общей летальности в 20,5% (Dangelser G, 2005), а в группе больных ИМ старше 80 лет при 80%-ом охвате ЧКВ госпитальная летальность составила 43% (Wang YC, 2006). Возможно, причиной этого является большее число геморрагических осложнений при ЧКВ у больных ИМ старше 75 лет, чем у более молодых (13,0% и 3,5%, р<0,05), что и приводило к повышению госпитальной

летальности (19,6% и 4,5%; р<0,05) (Feliciano J, 2005), В клинической практике существует и другая проблема - недостаточно активное лечение пациентов старших возрастных групп, недополучение ими доказанно эффективной терапии (Popitean L, 2005; Vega DD, 2006). Тем не менее, в нашей работе не отмечалось подобной возрастной дискриминации, хотя дорогостоящие современные методы лечения были в одинаковой степени недоступными для пациентов всех возрастных групп.

о

э

S

а

и

S 7 i в

§ 6 о tí

5

О 10 20 30 40 50 60 70

месяцы

„ „„ „„ _ 5 гр. - бет ТЛТ 60-70 лег . _ б га. - без ТЛТ старше 70 лет ----- 4 гр. - без ТЛТ до 60 лет ---- г ^ '

- ! гр.-с 'ГЛТдойОлет ......1 гр -с ТЛТ 60-7(1 лет 3 ¡р. - с ТЛТ старше 70 лет

Рис. 4.Сопоставление выживаемости у больных ИМ в разных возрастных группах в зависимости от проведения ТЛТ

Таким образом, среди 658 больных, пролеченных в отделении неотложной кардиологии, 282 (43,8%) поступили в первые 6 часов после возникновения ИМ, из них ТЛТ проведена у 67,4%. При этом в группе сравнения до 60 лет было 34,3% больных, в возрасте от 60 до 70 лет - 30,4% и старше 70 лет - 35,3% больных. Среди больных ИМ старше 70 лет после ТЛТ не было ни одного геморрагического ОНМК или серьезного кровотечения. "У больных без ТЛТ отмечается увеличение числа рецидивов ИМ и количества

Й Ь-----

^_________1 группа

. 8 8 __ о о .........V ÍH Ь - ' - ' - ■ - - 4 футш ------- ------- ... 2 группа

§ - - ? ■ о 9 9 о--- <>'........— - - 3 группа ---—--- - — 5 группа

<? ■ а-----,

_ —1 ir — ------ __ ______,____ 6 группа

РПИС Госпитальная летальность в группах с TJIT ниже, чем в тех же группах без ТЛТ Средняя летальность с ТЛТ составила 11%, без ТЛТ - 24,9% Также улучшается и отдаленный прогноз у больных с ТЛТ

С одной стороны, в последнее время в нашей стране происходит быстрое развитие центров инвазивной кардиологии, результаты которых в лечении больных ИМ находятся на уровне лучших зарубежных центров (Крыжановский В А., 2001) Там тенденция вполне отчетливая (Lewis D., 1998) - происходит снижение частоты использования ТЛТ с 54% до 26% и возрастание применения 4KB до 33% Тем не менее, еще во многих российских регионах 4KB при лечении ИМ недоступны из-за отсутствия оснащенных ими центров, либо их удаленности. В таком случае ТЛТ остается единственным методом реваскуляризации у больных ИМ. Надеемся, что наш успешный опыт его использования поможет врачам в его более широком использовании, независимо от возраста пациентов.

ВЫВОДЫ

1 Главной причиной отсутствия использования тромболитической терапии больным инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста было позднее обращение пациентов за медицинской помощью (соответственно, 56,7%, 56,8% и 55,3%)

2. Позднее обращение больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста за медицинской помощью связано с отсутствием знаний клиники ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда) и незнание опасности заболевания (соответственно, 40,5%, 55,2% и 63%, р=0,005), мнением, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно (соответственно, 22,5%, 30% и 31,5%, р=0,16), нежеланием вызывать скорую помощь до тех пор, пока не почувствуют действительной угрозы и экстремальности ситуации (соответственно, 20%, 7,2% и 2,5%, р=0,0001), нетипичностью боли (соответственно, 11,2%, 4,8% и 4,5%, р=0,003) и развитием болевого синдрома ночью, в выходные и праздничные дни (соответственно, 5,6%, 2,4% и 0%, р=0,005)

3 Установили, что время догоспитальной задержки от обращения пациента до госпиталиации существенно не различалось в группах линейных (42,15±1,4 мин) и кардиологических бригад (50,<47± 1,17 мин) и имелись существенные различия с группой совместного обслуживания вызова (79,68±4,56 мин) (р=0,0001). На стационарном этапе лечения по количеству рецидивов инфаркта миокарда группы достоверно не различались (соответственно, 5,3%, 9% и 7,1%), как и числу смертельных исходов (соответственно, 10,7%, 19,6% и 14,3%)

4 Установили, что из 43,8% больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, поступивших в первые 6 часов от развития инфаркта миокарда, тромболитическая терапия проведена у 67,4%

5. Доказали, что по числу геморрагических осложнений после тромболитической терапии группы больных инфарктом миокарда до 60 лет и группы пожилого и старческого возраста существенно не различались, а среди больных инфарктом миокарда старше 70 лет не было ни одного -геморрагического инсульта или серьезного кровотечения

6 Определено, что использование тромболитической терапии привело к достоверному снижению госпитальной летальности во всех возрастных группах (с 9,6% до 5,8% в группе до 60 лет, с 17,1% до 14,5% в группе 60-70 лет и с 23,6% до 15,9% в группе старше 70 лет), общей летальности с 16,9% до 11% и увеличению выживаемости больных при проспективном наблюдении (с 95,8% до 98,4% до в группе до 60 лет, с 91,7% до 93,9% в группе 60-70 лет и с 86,2% до 93,2% в группе старше 70 лет), а общая выживаемость достоверно увеличилась с 91,2% до 95,2% (р=0,005)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо снизить процент поздней обращаемости, путем проведения образовательных программ среди населения по клинике инфаркта миокарда и необходимости срочного обращения за медицинской помощью, что позволит увеличить частоту использования тромболитической терапии на госпитальном этапе

2. Для пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использование тромболитической терапии стрептокиназой при отсутствии возможностей реваскуляризации, что позволяет снизить госпитальную и отдаленную летальность у данной категории больных и не сопровождается увеличением геморрагических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сумин А Н, Первова Н Г., Федина Н С. Влияние догоспитального этапа на результаты стационарного лечения у больных с острым инфарктом миокарда // Скорая медицинская помощь -2007 -№1 - с 56-64

2 Первова Н Г, Сумин А Н, Гайфулин Р.А, Галимзянов Д М., Хайрединова О П, Федина П С. Влияние догоспитального этапа на эффективность тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда // Сибирский медицинский журнал —2003 -№1-2 -с.156-157.

3 Первова Н Г., Сумин А Н, Гайфуллин Р А, Галимзянов Д М, Хайрединова ОП, Федина НС Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению Материалы научно-практической конференции - Кемерово, 2003 -с 87-88.

4 Первова Н.Г, Сумин А Н, Гайфуллин Р.А, Галимзянов Д.М., Хайрединова О П, Федина Н С. Влияние догоспитального этапа на эффективность тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда // Скорая помощь-2003. Материалы первой научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов. — Томск, 2003 -с 156-157

5 Первова Н Г, Сумин А Н, Гайфуллин Р А, Галимзянов Р А, Хайрединова О П Тромболитическая терапия у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте //Российский национальный конгресс кардиологов "От исследований к стандартам лечения" Тезисы докладов Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» Москва, 2003 г - т. 2, №3, с 247248

6 Первова Н Г, Сумин А Н, Гайфуллин Р А., Галимзянов Д М, Хайрединова О П Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп // Проблемы биологии и медицины Материалы межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов - Кемерово, 2004. - с 96-97

7 Первова Н.Г., Сумин А Н, Кобякова О В, Гайфуллин Р А., Галимзянов ДМ, Хайрединова ОП, Федина НС. Сравнение эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп // Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2003 - с 404-405

8 Первова Н Г , Сумин А Н, Гайфуллин Р А, Галимзянов Д.М, Хайрединова О П. Эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте //' Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири Материалы ежегодной научно-практической конференции - Красноярск, 2004 - с 40-42.

9 Первова Н.Г., Гайфулин РА, Галимзянов ДМ, Хайрединова О.П Тромболитическая терапия у пожилых больных с инфарктом миокарда безопасность и влияние на развитие сердечной недостаточности // Материалы V Всероссийскойя конференции по сердечной недостаточности - Москва, 2004г. - с 151

10 Первова НГ., Сумин АН, Гайфуллин РА., Галимзянов ДМ, Хайрединова О.П., Федина Н С Эффективность и безопасность тромболитичсеской терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте //

Российский национальный конгресс кардиологов "Российская кардиология от центра к регионам Материалы конгресса - Томск, 2004 - с 377

11 Первова H Г, Сумин А H, Гайфуллин Р А , Галимзянов Д M, Хайрединова ОП Опыт применения тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения. Метариалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2004 - с 204-205

12 Первова H Г., Сумин А H, Гайфулин Р А, Федина H С Тромболитическая терапия у пожилых больных с инфарктом миокарда оценка эффективности в отдаленном периоде // Первый сьезд кардиологов Сибирского Федерального Округа Материалы сьезда. - Томск, 2005 -с166.

13. Первова H Г., Сумин АН, Гайфулин РА Отдаленные результаты тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте // Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии » Материалы конгресса - Москва, 2005 - с 255

14. Первова НГ, Сумин АН, Гайфулин РА Применение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте в условиях небольшого шахтерского города, отдаленные результаты // Ведомственная медицина наука и практика Материалы на 2-ой научно-практической конференции ГУ ФСИН - Кемерово, 2005 -с 132

15 Первова НГ, Сумин АН, Гайфулин РА, Федина НС Отдаленные результаты в оценке эффективного использования тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений Материалы всероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2005 -с.265-266

16 Первова НГ, Сумин АН, Федина НС Отдаленные результаты тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте // Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения, Вестник КНЦ, Материалы 3-ей научной сессии Кемерово, 2006 - с 147.

17 Первова H Г , Сумин А H, Федина H С Влияние догоспитального этапа на результаты тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда // Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения, Вестник КНЦ, Материалы 3-ей научной сессии Кемерово, 2006 — с 148

18 Первова H Г, Сумин А H, Федина H С Влияние догоспитального этапа на результаты тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда // Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях Материалы всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК - Москва, 2006г - с 168-169

19 Первова H Г, Сумин А Н., Федина H С Влияние уровня обслуживания больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте на догоспитальном этапе на результаты тромболитической терапии // Многопрофильная больница: проблемы и решения Материалы 2-ой Вероссийской научно-практической конференции -Ленинск-Кузнецкий, 2006. - с.243-244

20 Первова H Г, Сумин А H Влияние догоспитального этапа на результаты тромболитической терапии и выживаемость у больных инфарктом миокарда // Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы 2-ой Вероссийской научно-практической конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2006 г -с.245-246

21 Первова H Г , Сумин А H, Федина H С Особенности оказания помощи у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп на догоспитальном этапе //Современные проблемы пожилого человека медицинские и социальные аспекты Медицина в Кузбассе Спецвыпуск №9,2006 г - с 26-27

Список сокращений

АВ-бл. — атрио-вентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БАБ — бета-адреноблокаторы

Б ЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

В/В - внутривенно

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ — догоспитальный этап

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

КБ - кардиологическая бригада

КФК - креатининфосфокиназа

КШ - кардиогенный шок

ЛБ - линейная бригада

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

П/П - противопоказания

Пр Э - предсердная экстрасистолия

РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия

САД — систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СК - стрептокиназа

СМП - скорая медицинская помощь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - церебро-васкулярная болезнь

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография Л

ЭХО-КГ - эхокардиография/

Соискатель: /У НГ Первова

Характеристика и медикаментозная терапия больных с ИМ в разных возрастных группах _ ___в зависимости от проведения ТЛТ____

Показатели Больные с ТЛТ Больные без ТЛТ Б Р

1 группа до 60 лет (п=68) 2 группа 60-70 лет (п=57) 3 группа от 70 лет (п=69) 4 группа до 60 лет (п=157) 5 группа 6070 лет (п=146) 6 группа от 70 лет (п=161)

Мужчины, п (%) 56 (82,9%) 38 (67,3%) 34 (49,3%) ¡29 (82,2%) 97 (66,5%) 83 (48,5%) Н=57, 0 0,001

Женщины, п (%) 12(17,1%)*# 19 (32,7%)# 35 (50,7%)$ 28 (17,8%)*# 49 (33,5%)# 83 (51,5%)$

Средний возраст, лет (М+т) 49,4±0,6 64,2±0,4 74,5±0,5 50,38±0,4 65,03±0,2 75,36±0,3 716,14 0,001

САД, мм рх ст 139,0±2,8 136,7+2,9 134,3±3,8 139,8±9,3 129,6±2,5 145,6±10,8 0,51 0,065

ДАД, мм рг ст 87,9+1,6 84,9+1,8 84,7±1,4 81,1±1,5 85,8±3,9 81,4±1,8 1,05 0,14

ЧСС, уд/мин 70,8±1,9&# 77,5+2,5# 78,6+1,7$ 77,4±1,5# 82,1±1,7$ 80,6±1,8$ 3,52 0,002

ФВ ЛЖ, % (М±т) 48,9+1,1 44,7±1,2 45,8±1,5 46,4±1,0 48,5±0,8 46,8±1,0 1,51 0,08

Развитие аневризмы ЛЖ, п(%) 3 (4,3%) 3 (5,5%) 8(11,8%) 18(11,5%) 26 (17,8%) 21 (13%) 10,72 0,05

Медикаментозная терапия

Гепарин 68 (100%) 57 (100%) 69 (100%) 157(100%) 146 (100%) 161 (100%) 176,44 0,001

Нитраты 68 (100%) 57 (100%) 69 (100%) 132(84,1%) 123 (84,3%) 119(73,9%)*$ 52,86 0,001

БАБ 55(81,4%) 43 (78,2%) 54 (78,3%) 102 (65%) 104 (71,2%) 116(72,1%) 9,63 0,09

Ацетилсалициловая кислота 67 (98,6%) 56 (98,2%) 67 (97,1%) 142 (90,5%) 139 (95,2%) 155 (96,3%) 11,36 0,44

ИАПФ 30 (44,3%) 30 (52,7%) 45 (65,2%) 87 (55,4%) 84 (57,5%) 109 (67,7%) 13,58 0,02

Диуретики 6 (8,5%)#* 10 (18 1%)$ 12(17,3%) 50 (31,8%)$ 37 (25,3%) 48 (29,8%) 19,31 0,002

Кордарон 1 (1,4%)#* 9(16,4%) 16 (23,2%) 35 (22,3%) 44 (30,1%) 34 (21,1%) 24,12 0,001

Допмин 2 (2,8%)#* И (20%) 9(13%)# 27 (17,2%) 36 (24,7%) 48 (30,2%) 27,19 0,001

Гормоны 3 (4,2%)#* 9 (16,4%) 10 (14,5%)# 21 (13,4%) 34 (23,3%) 43 (26,7%) 22,3 0,001

Локализация ИМ и время ангинозного статуса в разных возрастных группах в зависимости от проведения ТЛТ

Показатели Больные с ТЛТ | Больные без ТЛТ Р Р

1 группа до 60 лет (п=68) 2 группа 60-70 лет (п-57) 3 группа старше 70 лет (п=69) 4 группа до 60 лет (п=157) 5 группа 60-70 лет (п=146) 6 группа старше 70 лет(п=161)

Локализация инфаркта миокарда

Передний, п (%) 36 (52,9%) 31 (54,3%) 29(42,1%) 63 (40,1%) 80 (54,8%) 84 (52,1%) Н=9,38 0,09

Нижний, п (%) 43 (63,2%) 25 (43,8%) 33 (47,8%) 83 (52,9%) 60(41,1%) 72 (44,7%) Н=7,5 0,18

Боковой, л (%) 27 (39,7%) 28(49,1%)$ 32 (46,3%)# 42 (26,8%)* 42 (28,8%)* 49(30,4%)* Н=21,0 0,001

Верхушечный, п (%) 4(5,8%) 6(10,5%) 5 (7,3%) 10(6,4%) 11(7,5%) 15 (9,3%) Н=6,72 0,24

Ассоциированные заболевания

ГБ 41 (60,3%)*# 21 (36,8%) 44 (63,8%)*# 100 (63,7%)* 95 (65,1%)* 129 (80,1%)* 25,89 0,001

сд 2 (2,9%) 5 (8,8%) 7 (10,2%) 11 (7%) 23 (15,8%) 26 (16,2%) 12,60 0,028

ЦВБ 8 (11,8%)# 14 (24,6%) 39 (56,5%)* 14(8,9%)# 32 (22,0%) 85(52,8%)* 116,49 0,001

ОНМК в анамнезе - 1 (1,7%)# 2 (2,9%)*# 9 (5,7%) 13 (8,9%)* 20 (12,4%)* 18,12 0,003

пике 12(17,6%) 16(28,1%) 13 (18,8%) 30 (19,1%) 34 (23,2%) 39 (24,2%) 3,33 0,65

Нарушения ритма и проводимости

ЖЭ 21 (30,8%)# 29 (50,9%)# 31 (44,9%)# 11 (7%)*$ 16(11%)* 21 (13%) 102,92 0,001

ЖТ 7(10,3%)# 4 (7%) 8(11,6%)# 4 (2,5%)* 2(1,4%)* 1 (0,6%)* 27,23 0,001

Пр Э 3 (4,4%) 3 (5,3%) 4 (5,8%) 8 (5,1%) 4 (2,7%) 13 (8,1%) 4,51 0,48

ФЖ 1 (1,4%) 2 (3,5%) 3 (4,3%) 8 (5,1%) 11(7,5%) 11 (6,8%) 14,23 0,01

ФП 2 (3 %)# 3 (5,3%)# 9 (13 %)*# 11 (7%) 19(13%)* 38 (23,6%)* 30,97 0,001

евт 2 (3%) - 3 (4,3%) 1 (0,6%) 2 (1,3%) - 10,45 0,06

АВ-блокада 1-2 степени 5 (7,4%) 3 (5,3%) 3 (4,3%) 3 (1,9%) 5 (3,4%) 8 (5,0%) 5,24 0,39

АВ-блокада 3 степени 5 (7,4%) 1 (1,7%) 1 (1,5%) 4 (2,5%) 4 (2,7%) 9 (5,6%) 6,78 0,24

Подписано в печать 24 09 2007 г.

Бумага белая, мелованная Гарнитура "Тайме" Уел печ л 1,0 Тираж 100 зкз

Отпечатано в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, г Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, №9

Актуальность темы. В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. При этом большой проблемой становится глобальное постарение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ИБС, точнее - от острого ИМ [20, 40, 135, 155]. И сам ИМ и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте [39, 117]. С увеличением возраста смертность растет [39, 61, 91, 204]. Так, по данным различных авторов госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше [4, 32, 245]. В связи с этим проблема адекватного лечения таких больных по-прежнему актуальна.

Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты лечения [155]. В связи с этим, очевидно, что реакция на идентичное терапевтическое воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов. Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость [127, 134, 170]. При этом сложно дифференцировать основные и сопутствующие (или фоновые) заболевания, а симптоматика болезней бывает стертой и атипичной [8, 20, 21, 175]. До сих пор не разработаны оптимальные схемы для своевременной диагностики и более четкие рекомендации по ведению этих больных [167]. Кроме того, есть данные [26], что в пожилом возрасте больные реже получают качественную медицинскую помощь, чем пациенты более молодого возраста [52, 176]. Нельзя исключить, что этот фактор также оказывает влияние на результаты лечения такой категории больных, однако этот вопрос недостаточно изучен.

Адекватная диагностика и лечение больных ИМ на этапе скорой медицинской помощи является одним из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания [256]. В последнее время много внимания уделяется выработке оптимальных стратегий в оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе, что в конечном итоге, приведет к уменьшению времени от первого звонка больного на СМП до поступления в стационар для проведения ТЛТ [41, 196]. От того насколько быстро больной обратится за помощью, как вовремя будет распознан диагноз, как быстро и качественно будет проведена соответствующая первичная терапия, и чем быстрее больной будет доставлен в стационар, будет зависеть дальнейшая тактика лечения и прогноз заболевания [41, 131, 193, 210, 223]. На сегодняшний день мало изучены особенности оказания догоспитальной помощи пожилым больным с инфарктом миокарда, не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных пожилого возраста с ОИМ на догоспитальном этапе.

За последние два десятилетия эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно возросла, благодаря успехам в использовании ТЛТ [41, 236]. Учитывая, что в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности ТЛТ у более молодых пациентов, не вызывает сомнений необходимость более детального анализа влияния тромболизиса на течение ИМ у пожилых больных [7, 48, 49, 50, 75, 87, 140, 257, 258]. Однако в большие многоцентровые исследования по применению тромболизиса, проходящих в основном на базах крупных кардиологических центров, владеющих инвазивными методиками, не включались больные, начиная с 60-65 летнего и, особенно 75-летнего возраста. В то же время, анализ имеющегося клинического материала выявил неоднозначность использования тромболизиса среди разных групп пациентов, в том числе и в зависимости от возраста [64, 65, 66, 235]. Многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и старческий возраст являются противопоказанием к проведению TJIT, так как у них снижается эффективность и увеличивается число осложнений [26, 27, 153, 174, 207, 235]. Результаты реальной клинической практики пациентов могут существенно отличаться от данных многоцентровых исследований из-за неселективности популяции [6, 7, 235], разной доступности инвазивных методов терапии [13, 32, 35]. Кроме того, участие российских центров в исследованиях VALIANT и HERO-2, показало, что схемы терапии, и результаты лечения в России существенно отличаются от западных и невозможно автоматически переносить данные зарубежных исследований в российскую практику. В отечественной литературе имеются единичные работы по исследованию результатов ТЛТ у больных пожилого возраста [27, 29, 30, 35]. Поэтому актуально изучение результатов ТЛТ у пожилых больных инфарктом миокарда в разных категориях больниц, при отсутствии влияния отбора пациентов.

Цель исследования: оценить течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от объема оказания помощи.

Задачи исследования:

1 .Установить частоту и причины поздней обращаемости больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста за медицинской помощью.

2.Оценить влияние объема догоспитальной помощи на результаты лечения больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе.

3.Установить влияние тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на ближайший и отдаленный прогноз (3,5 года).

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка своевременной диагностики и лечения острого инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте на догоспитальном и госпитальном этапах. Оценено влияние уровня медицинской помощи на догоспитальном этапе на результаты стационарного лечения больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. Показана роль тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческом возраста в отделении неотложной кардиологии для дальнейшего прогноза.

Практическая значимость.

Показана возможность увеличения количества проведенной тромболитической терапии на госпитальном этапе, за счет уменьшения процента поздней обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе. Показана возможность сокращения времени догоспитального этапа у больных инфарктом миокарда за счет быстрой их доставки в стационар неспециализированными бригадами, что не имело отрицательного влияния на результаты стационарного лечения. Установлено положительное влияние тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда на исходы и дальнейший прогноз у больных в пожилом и старческом возрасте.в условиях неотложной кардиологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Причинами поздней обращаемости за медицинской помощью больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста явились отсутствие знаний клиники ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда) и непонимание опасности заболевания, мнение, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно, нежелание обращаться за медицинской помощью. Позднее обращение за медицинской помощью (позже 6 часов от момента начала ангинозного приступа) одинаково часто отмечалось во всех возрастных группах.

2. Ранняя госпитализация больных пожилого и старческого возраста благоприятно влияет на клинический прогноз в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Использование тромболитической терапии у больных пожилого и старческого возраста не приводило к увеличению числа геморрагических осложнений и способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, причем максимальному - у пациентов старше 70 лет.

вывода

1. Главной причиной отсутствия использования тромболитической терапии больным инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста было позднее обращение пациентов за медицинской помощью (соответственно, 56,7%, 56,8% и 55,3%).

2. Позднее обращение больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста за медицинской помощью связано с отсутствием знаний клиники ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда) и непонимание опасности заболевания (соответственно, 40,5%, 55,2% и 63%; р=0,005), мнением, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно (соответственно, 22,5%, 30% и 31,5%; р=0,16), нежеланием вызывать скорую помощь до тех пор, пока не почувствуют действительной угрозы и экстремальности ситуации (соответственно, 20%, 7,2% и 2,5%; р=0,0001), нетипичностью боли (соответственно, 11,2%, 4,8% и 4,5%; р=0,003) и развитием болевого синдрома ночью, в выходные и праздничные дни (соответственно, 5,6%, 2,4% и 0%; р=0,005).

3. Установили, что время догоспитальной задержки от обращения пациента за медицинской помощью до госпитализации существенно не различалось в группах линейных - 42,15±1,4 мин и кардиологических бригад -50,47±1,17 мин и имелись существенные различия с группой совместного обслуживания вызова - 79,68±4,56 мин (р=0,0001). На стационарном этапе лечения по количеству рецидивов инфаркта миокарда группы достоверно не различались (соответственно, 5,3%, 9% и 7,1%), как и числу смертельных исходов (соответственно, 10,7%, 19,6% и 14,3%).

4. Установили, что из 43,8% больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, поступивших в первые 6 часов от развития инфаркта миокарда, тромболитическая терапия проведена у 67,4% больных.

5. Доказали, что по числу геморрагических осложнений после тромболитической терапии группы больных инфарктом миокарда до 60 лет и группы пожилого и старческого возраста существенно не различались, а среди больных инфарктом миокарда старше 70 лет не было ни одного геморрагического инсульта или серьезного кровотечения.

6. Определено, что использование тромболитической терапии привело к достоверному снижению госпитальной летальности во всех возрастных группах (с 9,6% до 5,8% в группе до 60 лет, с 17,1%) до 14,5% в группе 60-70 лет и с 23,6% до 15,9% в группе старше 70 лет), общей летальности с 16,9% до 11% и увеличению выживаемости больных при проспективном наблюдении (с 95,8% до 98,4% до в группе до 60 лет, с 91,7% до 93,9% в группе 60-70 лет и с 86,2% до 93,2% в группе старше 70 лет), а общая выживаемость достоверно увеличилась с 91,2% до 95,2% (р=0,005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо снизить процент поздней обращаемости, путем проведения образовательных программ среди населения по клинике инфаркта миокарда и необходимости срочного обращения за медицинской помощью, что позволит увеличить частоту использования тромболитической терапии на госпитальном этапе.

2. Для пациентов пожилого и старческого возраста оправдано использование тромболитической терапии стрептокиназой при отсутствии возможностей реваскуляризации, что позволяет снизить госпитальную и отдаленную летальность у данной категории больных и не сопровождается увеличением геморрагических осложнений.

3. Для верификации эффективности тромболитической терапии и оценки тяжести коронарной патологии у больных пожилого и старческого возраста целесообразно направлять в кардиохирургическую клинику для выполнения коронарной ангиографии и последующей тактики лечения.