Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности трансплантации аллогенного костного мозга от доноров, отличающихся по антигенам системы АВО и резус

Среди проблем, связанных с применением трансплантации костного мозга (ТКМ), особое место принадлежит тактике ведения больных, у которых доноры костного мозга отличаются по групповым или резус антигенам. Групповую несовместимость называют большой в случаях наличия у реципиента антител к АВО - антигенам и малой, если реципиент не имеет антител к ЛВО - антигенам донора. Резус-несовместимость больного и донора предполагает наличие в сыворотке больного или донора иммунных антител, направленных против резус-антигенов донора или больного, соответственно. Наиболее сложным является выполнение миелотраненлантаций при большой групповой и резус-несовместимости пар, когда требуются не только удаление плазмы и эритроцитов из костномозговой взвеси, но и нередко повторные сеансы плазмообмена. Применение последних и их обьем зависят от титра естественных изогемагглютининов в крови больного. Однако, как правило, не удается снизить их титр до нулевых значений к моменту миелотрансплантации. Также не удается полностью отделить костномозговые клетки от клеток периферической крови и избежать примеси разиогрушшых или разнорезусных эритроцитов. В связи с этим введение миелокариоцитов от доноров, отличающихся по групповым или резус-антигенам, является в определенном смысле разногруппной или разнорезусной трансфузией.

Разногруппные трансплантации костного мозга не являются редкостью, они выполняются, примерно, одной трети пациентов. Кроме того, у большинства пациентов имеются отличия по антигенам системы резус. Тем не менее, многие вопросы, связанные с особенностями клинического течения посттрансплантационного периода у таких больных, нуждаются в дальнейшем изучении. Так, сведения о частоте и характере гемолитических реакций, развитии анемического синдрома после трансфузий костного мозга от разногруппных доноров являются разноречивыми. Лишь в единичных работах приведены данные о характере восстановления показателей крови и клеток эритроидного ряда в костном мозге в условиях АВО-несовместимости донора и реципиента, частоте развития у таких пациентов острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина»,

РТПХ), не охарактеризована динамика эритроцитарного химеризма и антител с учетом совместимости пар по групповым и резус-антигенам, не разработана тактика ведения больных с отсроченным приживлением трансплантата по данным исследования эритроцитарного химеризма. Актуальность темы определяется необходимостью детального анализа клинико-гематологических особенностей течения посттрансплантационного периода с учетом динамики эритроцитарного химеризма у больных после миелотрансплантаций от доноров, отличающихся по групповым и резус-антигенам.

Цель работы

Изучить клинико-гематологические особенности и динамику эритроцитарного химеризма после трансплантации аллогенного костного мозга от доноров, отличающихся по антигенам системы АВО и резус-фактору.

Задачи исследования

1 .Охарактеризовать непосредственную переносимость разногруппных и разнорезусных миелотрансплантаций

2.0пределить сроки восстановления показателей крови после миелотрансплантации от разногруппных доноров

3. Установить динамику клеток эритроидного ряда по данным миелограмм у больных гемобластозами после трансплантации костного мозга от разногруппных доноров

4.Оценить частоту развития острой и хронической реакции "трансплантат против хозяина" после разногруппных трансплантаций.

5. Установить сроки приживления трансплантата, отличающегося по групповым антигенам с помощью эритроцитарных маркеров.

6. Определить особенности миелотрансплантаций от доноров, имеющих различия с реципиентом по антигенам системы резус

7. Охарактеризовать динамику антител после АВО-несовместимой трансплантации костного мозга

Научная новизна работы

На основе клинико-гематологических и серологических исследований изучены непосредственная переносимость, клинические особенности посттранснлантационного периода, динамика восстановления кроветворения и приживления трансплантата у больных гемобластозами после трансплантации костного мозга от доноров, отличающихся по АВО или резус — антигенам, установлены различия в динамике антител после АВО-несовместимой миелотрансплантации. Новизна исследования определяется получением новых данных, полученных в результате многостороннего анализа указанных аспектов выполнения разногрушшых и разнорезусных миелотрансплантации, которые недостаточно освещены или отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Научно-практическая ценность работы

Большой круг вопросов, освещенных в настоящем исследовании, представляет как научный, так и практический интерес. Показано, что непосредственная переносимость трансфузий иногруппного костного мозга в большинстве случаев является удовлетворительной и не отличается от наблюдаемой после АВО-совместимой ТКМ. Также не выявлено различий в темпе восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов у больных, которым применена разногруппная миелотрансплантация, потребности в трансфузиях тромбоцитов по сравнению с больными, не имеющими отличий с их донорами по антигенам системы АВО и увеличения частоты развития острой или хронической РТПХ.

Установлено, что у ряда больных с БН, в основном, с 0(1) группой крови, после ТКМ от доноров А(П) группы крови наблюдается длительная выработка собственных изогемагглютининов а, а также резкое снижение содержания эритрокариоцитов вплоть до аплазии красного ряда, что сопровождается продолжительной анемией и увеличением потребности в трансфузиях эритроцитов. Эти данные являются важными не только с научной, но и практической точки зрения, так как позволяют планировать объем трансфузионной терапии в посттрансплантационном периоде. Тот факт, что наличие групповых различий донора с реципиентом не влияет на частоту развития острой и хронической РТПХ, позволяет сделать вывод об отсутствии необходимости в применении таким пациентам более интенсивной иммуносупрессивной профилактики этих осложнений. Большой научный и практический интерес представляют выявленные особенности приживления трансплантата после разногруппных миелотрансплантаций, динамики антител, эффективность плазмообмена в случаях отсроченного приживления трансплантата.

В целом результаты проведенной работы свидетельствуют об отсутствии существенного влияния групповой или резус-несовместимости на течение посттрансплантационного периода у большинства пациентов. Вместе с тем они позволили выделить пациентов с высоким риском длительной анемии и отсроченного приживления клеток эритроидного ряда транспланта. Накопленный опыт способствует углублению наших знаний об особенностях выполнения ТКМ от доноров, имеющих различия по антигенам систем АВО и/или резус.

Внедрение в практику

Результаты работы свидетельствуют об отсутствии противопоказаний к применению миелотрансплантаций от доноров, различающихся с больными по групповым и/или резус-антигенам. Они позволили сделать ряд важных в практическом отношении рекомендаций, касающихся, в частности, тактики применения плазмообмена у больных с отсроченным приживлением трансплантата.

Накопленный опыт выполнения иногруппных миелотрансплантаций может быть использован во всех гематологических отделениях, выполняющих трансплантации аллогенного костного мозга.

Материалы работы опубликованы в периодической печати, доложены на научных конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После трансплантации костного мозга от дноров, имеющих отличия по АВО-или резус - антигенам, у большинства пациентов течение посттрансплантационного периода не имеет существенных отличий от такового после совместимых миелотрансплантаций.

2. У больных с 0(1) групой крови после миелотрансплантации от доноров А(П) группы крови может наблюдаться длительная анемия и отсроченное приживление трансплантата на фоне сохраняющейся выработки изогемагглютинина а. и аплазии эритроидного ряда.

3. При большой несовместимости пар по антигенам системы АВО увеличение содержания донорских эритроцитов в крови реципиентов происходит достоверно медленнее, чем при малой несовместимости и у пациентов с отсутствием различий по групповым антигенам.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 работ в отечественной печати.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены на Межлабораторной конференции ГНЦ РАМН, 2002г, на Российско-Норвежской конференции по гематологии, Санкт-Петербург, 2003 г, Всероссийской конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии», Москва, 2003 г., 2005 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 99 стр., состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов,

Выводы

1. После миелотрансплантации от АВО-несовместимых доноров непосредственная переносимость трансфузии костного мозга, темп восстановления показателей лейкоцитов и тромбоцитов , частота развития реакции «трансплантат против хозяина» не отличаются от таковых у реципиентов АВО-совместимого костного мозга

2. После трансплантации костного мозга от доноров с большой несовместимостью по АВО-антигенам приживление эритроидного ростка достоверно медленнее, чем при АВО - совместимой трансплантации, что подтверждено результатами исследования химеризма по эритроцитарной метке; 30% таких миелотрансплантаций сопровождаются длительной анемией , снижением содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге вплоть до полной аплазии красного ростка кроветворения.

3. Установлено, что к группе риска развития указанных осложнений относятся реципиенты 0(1) группы крови у которых после трансплантации костного мозга от доноров А(П) или В(Ш) группы длительно (максимальный срок наблюдения-1101 день) сохраняется выработка собственных изогемагглютининов : а или р соответственно.

4. Доказана клиническая эффективность плазмообменов после трансплантации костного мозга с большой несовместимостью по эритроцитарным антигенам в случаях длительно выявляющихся у реципиентов продукции собственных изогемагглютининов: достигается нормализация уровня гемоглобина, увеличение содержания клеток эритроидного ряда в миелограмме и донорских эритроцитов в крови.

5. После трансплантации костного мозга от доноров, различающихся с больными по резус-фактору, возможны гемолитические осложнения в случаях наличия до миелотрансплантации или появления иммунных антител, направленных против резус-антигенов донора.

Заключение

Настоящая работа посвящена проблеме трансплантации костного мозга от доноров, которые имеют различия с пациентами по групповым или резус-антигенам. Несмотря на то, что такие пары донор-реципиент встречаются, примерно, в 30% случаев, по проблеме ТКМ от АВО-несовместимых доноров имеется недостаточно публикаций. В отношении непосредственной переносимости инфузий костномозговой взвеси, влияния несовместимости на восстановление клеток эритроидного ряда и показателей периферической крови, частоты развития острой и хронической РТПХ приводятся лишь единичные разрозненные сведения. В отечественных публикациях, исходящих, в основном, из нашего Центра, затрагиваются вопросы серологического мониторинга реципиентов аллогенного костного мозга. Нам не встретилось работ, посвященных комплексному анализу различных аспектов АВО - несовместимых трансплантаций костного мозга, основанных на клиническом материале и данных иммунологических исследований реципиентов. В то же время в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга совместно с лабораторией иммуногематолопш ГНЦ РАМН накоплен опыт проведения АВО - несовместимых миелотрансплантаций, который позволил проанализировать особенности клиники у реципиентов костного мозга с учетом динамики приживления трансплантата.

Под наблюдением находилось 34 пациента с различными вариантами острых лейкозов (17), миелодиспластическим синдромом (6) и хроническим миелолейкозом (11). В зависимости от различий по эритроцитарным антигенам системы АВО между донором и реципиентом и с учетом задач исследования пациенты были разделены на три группы. В 1 группу вошли пары с большой несовместимостью по АВО (БН), во 2 - с малой несовместимостью (МН) и в 3 -совместимые по АВО (совм.).

В первом разделе работы нами были изучены вопросы, касающиеся клинических аспектов выполнения АВО - несовместимых миелотрансплантаций.

При анализе непосредственной переностимости трансфузий костного мозга, от доноров, отличающихся но системе антигенов АВО и резус, фиксировали внимание на повышении температуры, появлении озноба, головной боли во время или после ипфузии костномозговых клеток, а также на симптомах повышенного распада эритроцитов. При этом учитывали изменение окраски мочи, появление в моче уробилина, гемосидерина, снижение уровня гемоглобина, повышение уровня билирубина и ферментов в сыворотке крови в течение первых 7 дней после трансфузии. Оценку указанных показателей проводили отдельно в трех группах больных, указанных выше.

Установлено, что непосредственная переносимость трансфузий была удовлетворительной у большинства пациентов и не отличалась от наблюдаемой у больных совместимой группы и пациентов с большой и малой несовместимостью с донорами по АВО - антигенам. Все реакции были быстро купированы назначением десенсибилизирующих препаратов и кортикостероидных гормонов. Было обращено внимание на достаточно высокое число пациентов в каждой из групп, у которых отмечалось снижение уровня Нв. Однако оно сочеталось с повышением уровня билирубина лишь у 2 больных - по одному из группы с МН и контрольной (совместимой) группы. В группе с БН ни в одном случае не наблюдали сочетанного снижения уровня Нв и билирубинемии. Поэтому указанные симптомы были расценены как связанные с токсичностью режима кондиционирования и только у 2 пациентов снижение уровня Нв, сопровождающееся бнлирубинемией, могло быть проявлением гемолиза эритроцитов.

Поскольку анемия, выраженная в той или иной степени, выявлялась у многих больных, представлялось интересным более детально проанализировать динамику уровня Нв в каждой из групп. Оказалось, что статистически достоверных различий в глубине анемии, ее продолжительности и сроках восстановления показателей гемоглобина у больных каждой из групп в среднем не выявлено. Однако, отмечено, что в группе с БН все же было больше пациентов ,у которых уровень Нв достиг 100 г/л позже +100 дня. Также фиксировалось внимание на потребности в трансфузиях эритроцитной массы, сроках начала и окончания трансфузий и числе пациентов, которым вообще не понадобилось переливаний эритроцитов. Показанием к трансфузии являлось снижение уровня Нв ниже 8 г/л или наличие кровотечений.

Проведенный сравнительный анализ позволил установить, что при БН больным потребовалось вдвое больше трансфузий, чем в контрольной группе (72 и 36 соответственно, Р < 0,001). Также оказалось , что при БН было самым большим максимальное число трансфузий, предпринятых одному пациенту (28), тогда как в контрольной группе оно не превышало 13. Трансфузии у больных с БН начинались раньше по сравнению с контрольной группой ( Р = 0,038) и с группой пациентов с малой несовместимостью и проводились в среднем до +63 дня, что почти на 30 дней дольше, чем в других группах ( Р < 0,05). Продолжительность трансфузионного периода при БН оказалась почти в 2 раза большей, чем при МН и в контрольной группе (Р=0,023).

Таким образом при сравнении средних величин изученных показателей было установлено, что при БН общее число трансфузий и продолжительность их периода были наибольшими, а день последней трансфузии - самым отдаленным. Однако, оказалось, что эти результаты обусловлены наличием среди больных с БН четырех пациентов 0(1) группы крови, которым потребовалась более продолжительная трансфузионная терапия вследствие значительного снижения уровня Нв на фоне смены группы крови на донорскую А (II) ( у 3 пациентов) и у 1 больного на В(Ш); у 1 пациентки, кроме того, развился упорный геморрагический цистит, потребовавший заместительной терапии.

У всех этих пациентов уровень Нв был значительно снижен уже после кондиционирования, его повышение до 100 г/л наблюдалось лишь к 125-139 дням, число трансфузий эритроцитной массы составляло от 16 до 28. На основании наших данных можно придти к заключению, что потребность в трансфузионной терапии у больных, имеющих различие с донором в пределах большой несовместимости, может быть значительно большей, чем в других группах, главным образом, за счет больных 0(1) группы.

В связи с выявлением пациентов с выраженной анемией представляло интерес проанализировать динамику восстановления элементов эритроидного ряда.

С этой целью было проанализировано 174 миелограммы больных. Большинство пациентов было исследовано в первые 6 мес. после ТКМ (116 пунктатов), в более поздние сроки изучен 31 пунктат костного мозга. Сравнительный анализ проведен также в 3 группах пациентов.

В группе больных с большой несовместимостью по АВО - антигенам сужение эритроидного ряда отмечено у 9 пациентов в разные сроки после ТКМ, однако связать эти изменения с иногруппной трансфузией костного мозга можно было только у 3 пациентов, у которых не было острой или хронической РТПХ или рецидива лейкоза. У 1 из этих пациентов до + 90 дня эритроидные элементы в миелограммах отсутствовали, а у другой больной до + 90 дня эритрокариоциты определялись в виде единичных клеток или полностью отсутствовали. У всех 3 пациентов была глубокая анемия , длительно не определялись в крови эритроциты донорского фенотипа. Именно этим больным потребовалось наибольшее количество трансфузий эритроцитов в связи с длительной анемизацией.

После ТКМ от доноров с МН снижение элементов эритроидного ряда отмечено всего у 3 пациентов: у 1 больного на + 30 день и у 2 пациентов на + 60 дни. Из 3 этих пациентов у 2 длительно наблюдалась анемия, однако ее можно было у 1 пациентки связать с недостаточным функционированием трансплантата и клиникой геморрагического цистита, а в другом - с развитием рецидива лейкоза. В целом особенностей в динамике клеток эритроидного ряда в этой группе больных не отмечалось, средние показатели эритрокариоцитов во все сроки наблюдения не выходили за пределы нормы.

При отсутствии различий с донором по АВО - антигенам у ряда больных в отдельные сроки исследования отмечалось снижение содержания эритрокариоцитов, что можно было связать с наличием хронической РТПХ (у 4) и неприживлением трансплантата в 1 случае.

Таким образом, только в группе пациентов с большой несовместимостью в 3 случаях наблюдалось резкое снижение содержания эритрокариоцитов вплоть до аплазии красного ряда, которое можно связать с трансфузией иногруппного костного мозга. Огмечено, что все реципиенты имели 0(1) группу крови.

Представлялось интересным выяснить, влияет ли несовместимость между донором и больным ио антигенам системы АВО на темп восстановления других показателей периферической крови. Для этого мы сравнили сроки восстановления количества лейкоцитов и тромбоцитов у пациентов с БН , МН и в совместимой группе. Разницы в сроках восстановления этих показателей не выявлено.

Потребность в трансфузиях тромбоцитов у больных с большой несовместимостью также не превышала таковую в 2 и 3 группах пациентов. Так, реципиентам 1 группы в среднем потребовалось 44 дозы тромбоцитной массы, 2 группы - 37 доз, а совместимой - 48,3 дозы.

Иными словами различие донора и реципиента по антигенам системы АВО не влияло на скорость восстановления лейкоцитов и тромбоцитов и потребность в трансфузиях тромбоцитов.

Также ие установлено влияния АВО-несовместимости на частоту развития острой или хронической РТПХ, так как наибольшее число случаев РТПХ наблюдалась у больных после АВО - совместимой трансплантации. У пациентов с большой несовместимостью вообще не было острой РТПХ IV степени тяжести и отмечено меньше случаев хронической РТПХ, чем в группе с отсутствием различий по групповым антигенам. Эти данные позволили сделать вывод о том, что АВО-несовместимость не влияет на частоту развития острой и хронической РТПХ.

Таким образом сравнительные исследования различных показателей у больных, которым выполнялись трансплантации от АВО- совместимых доноров и различающихся по группам крови, позволили придти к выводу о том, что непосредственная переносимость трансфузий иногрушшого костного мозга в большинстве случаев является удовлетворительной и не отличается от наблюдаемой после АВО-совместимой ТКМ. Паши данные не выявили влияния АВО-несовместимости на скорость восстановления лейкоцитов и тромбоцитов, потребность в трансфузиях тромбоцитов и частоту развития РТПХ. В то же время установлено, что у ряда больных с БН (в наших наблюдениях у 30%) наблюдается резкое снижение содержания эритрокариоцитов вплоть до аплазии красного ряда, длительная анемия и увеличение потребности в трансфузиях эритроцитов. Вновь фиксировано внимание на том, что указанные пациенты имели 0(1) группу крови.

Вторая часть наших исследований была направлена на выяснение влияния несовместимости больного и донора на результаты определения эритроцитарного химеризма. При этом мы попытались выяснить не только роль несовместимости по АВО- антигенам, но и различий по антигенам системы резус. Одновременно было уделено особое внимание динамике антител после трансплантации костного мозга после разногруппных или разнорезусных миелотрансплантации.

Вначале определяли количество донорских эритроцитов на +30, +60, +90 дни после миелотрансплантации. Оказалось, что при большой несовместимости донора и реципиента во все сроки исследования среднее содержание донорских эритроцитов было ниже аналогичных показателей как в группе с малой несовместимостью, так и контрольной группе. При этом показатели в группе с большой несовместимостью статистически достоверно отличались от таковых в группе с малой несовместимостью (Р=0.01), а также с показателями в контрольной группе (Р=0.002). На +60 день отличие показателей в группе с большой несовместимостью было достоверным с контрольной группой, а на +90 день достоверные отличия получены при сравнении показателей в группе с большой несовместимостью и малой несовместимостью (Р<0.01), и с большой несовместимостью по сравнению с контрольной группой (Р=0.001).

В итоге показано, что после ТКМ от доноров, имеющих большую АВО-несовместимость с реципиентами, количество донорских эритроцитов нарастало статистически достоверно медленнее, чем в контрольной группе во все сроки исследования.

Также представлялось интересным проанализировать сроки, в которые содержание донорских эритроцитов достигало 30%, 50%, 70% и 100%. Сроки достижения 30, 50, 70%-го содержания донорских эритроцитов были более длительными в группе с большой несовместимостью, чем в совместимой группе, разница статистически достоверна (р<0.02, р<0,002 и р<0.01, соответственно). Достижение полного химеризма наблюдалось после ТКМ с большой несовместимостью также позже, чем в 3 группе, однако различие статистически не подтверждено. Отмечено, что сроки 30-50-70%-го содержания донорских эритроцитов в группе с большой несовместимостью были также достоверно более длительными, чем у пациентов с малой несовместимостью.

Поскольку ранее нами было обращено внимание на 4 пациентов, у которых отмечалась длительная анемия и редукция элеменов эритроидного ряда в миелограммах, представляло интерес определить, какое влияние оказали данные, полученные у этих пациентов, на результаты исследований эритроцитарного химеризма у всех пациентов с БН. С этой целью мы сравнили динамику эритроцитарного химеризма у указанных 4 пациентов и остальных 8 пациентов этой группы, включившей всего 12 человек. Прежде всего обратил на себя внимание тот факт, что у 2 из 4 пациентов на +30, +60 и +90 дни донорские эритроциты в крови полностью отсутствовали , а максимальные сроки достижения 30%, 50, 70 и 100% химеризма составляли в этой группе больных, соответственно,

155, 170, 200 и 320 дней. Таких длительных сроков достижения 30%- 100% содержания донорских эритроцитов не отмечено у остальных 8 пациентов ни в одном случае. При сравнении средних показателей количества донорских эритроцитов на +30 - +60 дни , а также сроков достижения 30%- 100% химеризма у 4 пациентов и 8 остальных больных достоверность различий подтверждена статистически.

Следовательно, можно полагать, что выделенные нами 4 пациентов оказали значительное влияние на результаты исследований. Действительно, при сравнительном анализе динамики донорского химеризма у всех больных с БН ( п=12) и после исключения из группы 4 пациентов (п=8) выяснилось, что количество донорских эритроцитов на +60 день стало достоверно выше ( 42,8 ±3,6 у всех и 56,02 ±3,64 у 8 больных, Р <0,02), а сроки достижения 70%) ( 101,4 ± 9,63 у всех и 74,2 ± 5,5 у 8 больных, Р <0,01) ) и 100% содержания донорских эритроцитов ( 155,9 ± 16,01 у всех и 100,8 ± 11,1 у 8 больных) достоверно уменьшились.

На основании приведенных данных можно заключить, что после трансплантаций костного мозга от доноров, имеющих большую несовместимость с пациентами по АВО-антигенам, приживление трансплантата по данным эритроцитарной метки происходит медленнее, особенно, у пациентов с 0(1) группой крови, у которых доноры были А(Н) группы крови ( у 3 ) и В(Ш) группы - у 1 пациента.

В то же время наименьшее количество посттрансплантационных рецидивов лейкоза (25%) наблюдалось у больных с большой несовместимостью по сравнению с таковым у пациентов с малой несовместимостью (50%) и в контрольной гуппе ( 33%). Поэтому на основании наших данных не представляется возможным судить о влиянии замедленного темпа приживления трансплантата на частоту рецидивов.

Среди пациентов с большой несовместимостью было обращено особое внимание на больных с так называемой билинейной несовместимостью.

За исключением одной пациентки с А(Н) группой крови (донор B(III)Rh+), у остальных больных была В(Ш) группа крови, а доноры имели A(II)Rh+ групповую принадлежность. Установлено, что количество донорских эритроцитов на 30, 60, 90 дни, а также сроки достижения 30-70% содержания донорских эритроцитов, не имели существенных отличий от аналогичных показателей других пациентов в группе с большой несовместимостью.

Помимо оценки влияния АВО - несовместимости на динамику эритроцитарного химеризма были проанализированы результаты исследования больных, у которых имелись расхождения с донорами по антигенам системы резус.

Оказалось, что у пациентов всех групп пары донор-реципиент имели отличия по резус-антигенам . При этом у доноров имелись антигены, которых не было у больных, или, напротив, у больных выявлялись антигены, которые не определялись у доноров. Поскольку у реципиентов с БН и МН имелись также различия по АВО антигенам, оценить влияние отличий но резус-антигенам, как таковым,' на переносимость трансфузий костного мозга, восстановление клеток периферической крови после ТКМ и другие показатели, изученные с учетом АВО- несовместимости донора и реципиента, в этих группах не представлялось возможным. Интерес в этом плане представляли только реципиенты совместимой группы, где приживление транспланата изучали, за исключением 1 случая, по антигенам системы резус. Однако, в главе 3 было показано, что у этих пациентов в целом каких-либо заметных различий по сравнению с пациентами двух первых групп по изучаемым параметрам не было.

Для того, чтобы выяснить, влияли ли различия по антигенам системы резус на темп приживления трансплантата по данным эритроцитарной метки больные были разделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппу были включены реципиенты, у которых отсутствовали трансплантированные резус-антигены донора, а во 2 подгруппу реципиенты, имевшие резус-антигены, отсутствующие у их доноров.

Было проведено сравнение реципиентов указанных подгрупп в средний из сроков исследования, т.е. на + 60 день. Выяснилось, что у больных с БН, за исключением 1 больного, у которого, как уже указывалось выше, отмечалась аплазия эритроидного ряда, среднее количество химеричных эритроцитов на +60 день было одинаковым (52%).

При МН средние показатели количества донорских эритроцитов в крови в 1 и 2 подгруппах также были аналогичными и составили 63% и 61% соответственно. Однако, было обращено внимание на 1 пациентку, у которой имелись отличия с донором по эритроцитарному фенотипу в пределах малой несовместимости по системе АВО и резус-антигенам: группа крови больной - A(II)rh OTp.(dce), а донора - 0(I)Rh+(DccEe). До ТКМ у пациентки были выявлены полные антитела к донорскому антигену Е в разведении 1:2, причем после плазмообмена титр «анти-1 Е» антител не изменился. В дальнейшем наблюдалась длительная анемия, которую можно было связать с предсуществующей сенсибилизацией к антигенам системы резус и наличием полных иммунных антиЕ-антител.

У больных с отсутствием различий по АВО - антигенам привлек внимание также лишь 1 пациент, включенный во 2 подгруппу. Донор и реципиент различались по эритроцитарным антигенам системы резус (группа крови больного -A(II)Rh+ (DCcEE), а донора - A(II)rh-(dCcEe)). Донор-сестра имела в анамнезе 3 беременности от резус-положительного мужа, один аборт, но предтрансплантационное обследование наличия антиэрнтроцитарных антител не выявило. С +31 дня у больного развился гемолиз с появлением темной мочи, повышением уровня билирубина до 40 мкмоль /л , положительной пробы Кумбса, титр которой нарастал с 1:4 на +26 день до 1:32 к +33 дню, снижением уровня Нв на +33 день до 40 г/л. С +33 дня выявлялись неполные свободноциркулирующие антиО-антитела в максимальном титре 1:16, что подтвердило иммунный характер гемолиза. Терапия стероидными гормонами, трансфузиями специально подобранных эритроцитов была успешной, однако, в течение длительного времени (до +1101 дня) определялись неполные анти Rh-антитела. Таким образом, развитие у реципиента массивного гемолиза можно связать с выработкой у реципиента иммунных анти D -антител на фоне приживления трансплантата, полученного от Rh — отрицательного донора - женщины, имевшей контакт с D - антигеном мужа в процессе беременности.

В целом, сравнительный анализ течения заболевания и данных исследования химеризма в зависимости от имеющихся различий пар по резус-антигенам, не выявил каких-либо особенностей, за исключением указанных 2 пациентов.

В итоге проведенных исследований влияния резус-несовместимости на течение посттрансплантационного периода можно заключить, что развития иммунного конфликта или гемолитических осложнений после ТКМ можно ожидать при наличии у доноров или у самих реципиентов иммунных анти-резус антител, направленных против резус-антигенов больного или донора соответственно.

В процессе исследования химеризма после АВО-несовместимой ТКМ было выявлено, что, как при малой, так и большой несовместимости, имеют место определенные различия в динамике антител. Поэтому мы уделили этому вопросу особое внимание.

При исследовании динамики антител были выделены 3 варианта. К I варианту отнесены больные, у которых происходила не только смена группы крови на донорскую, но и появлялись антитела донорской специфичности. У других пациентов (II вариант) длительное время, уже при достижении полного химеризма, антитела донорской специфичности отсутствовали. При III варианте у пациентов длительное время сохранялась продукция собственных изогемагглютининов.

Наибольший интерес представили больные после ТКМ с большой несовместимостью с их донорами, отнесенные к III варианту, при котором наблюдалась длительная выработка собственных изогемагглютининов, даже после достижения полного химеризма ( максимальный срок наблюдения превысил 1000 дней). В эту группу вошли как раз те четверо пациентов, у которых в иосттраисплантационном периоде отмечалась длительная анемия, у 2 из них -аплазия клеток эритроидного ряда, у всех - отсроченное приживление трансплантата. Все больные были 0(1) группы крови, а их доноры в 3 случаях имели А(Н) группу крови и в одном - В(Ш) группу. Хотя на этих пациентах постоянно фиксировалось внимание, причина анемии на фоне редукции эритроидного ряда в костном мозге , а также отсроченного приживления трансплантата, оставалась неясной. Результаты исследования динамики естественных изогемагглютининов, выявившие длительную продукцию собственных изогемагглютининов (а - изогемагглютинина у 3 реципиентов и Р - у 1 больного ) позволили предположить, что при большой несовместимости по АВО -антигенам более позднее приживление элементов эритроидного ряда может происходить за счет сохраняющейся способности В-лф реципиента вырабатывать собственные изогемагтлютинины, которые направлены против антигенов эритроцитов донора и являются причиной иммунного конфликта. Нами было сделано заключение о том, что больные с 0(1) группой крови и сохраняющейся длительно выработкой собственных изогемагглютининов, чаще изогемагглютинина а , после ТКМ от доноров А(П) группы , имеют более высокий риск развития иммунных осложнений. Основанием для этого вывода послужил тот факт, что длительной выработки естественных изогеммагглютининов у пациентов с О (I) группой крови, у которых доноры были В( III) группы ( всего таких пар было 4), за исключением 1 больного, мы не наблюдали.

Наш опыт применения этим пациентам повторных сеансов плазмообмена выявил их высокую эффективность.

Таким образом, в настоящей работе было показано, что непосредственная переносимость ТКМ от доноров, различающихся но АВО- антигенам, теми восстановления показателей лейкоцитов и тромбоцитов и частота развития РТПХ не отличаются от таковых у пациентов с отсутствием различий но АВО-антигенам. Предотвращению гемолитических осложнений после трансфузий АВО-несовместимого костного мозга способствуют предпринятые до ТКМ плазмообмены для снижения титра естественных изогемагглютининов и удаление эритроцитов и плазмы из костномозговой взвеси. Однако, после ТКМ с большой несовместимостью больного и донора потребность в трансфузионной терапии может быть значительно большей, чем в других группах, по большей части за счет больных с 0(1) группой крови, с донорами А(Н) группы, у которых длительно сохраняется выработка изогемагглютинина а. Только у больных с длительной продукцией собственных изогемагглютининов наблюдалось резкое снижение содержания эритрокариоцитов в миелограмме (у 3), в 2 случаях - до полной аплазии красного ряда. Также за счет указанных больных установлено более медленное приживление трансплантата по данным исследования эритроцитарного химеризма у всех больных группы с БН в целом. Накопленный опыт показал, что при смешанном химеризме на фоне сохраняющейся длительно продукции собственных изогемагглютининов эффективны плазмообмены, после которых нормализуются показатели эртроидного ряда в миелограме, возрастают уровень Нв и содержание донорских эритроцитов в крови.

Мы полагаем, что результаты работы могут способствовать углублению наших представлений об особенностях выполнения ТКМ от доноров с различиями по АВО или резус-антигенам, тактике ведения пациентов. Выделение группы больных с высоким риском длительной анемии и отсроченного приживления трансплантата важно и с практических позиций, так как позволяет планировать заранее объем заместительной терапии и применение плазмообменов посттрансплантационном периоде.