Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения атопического дерматита, ассоциированного с сенсибилизацией к дрожжевой флоре

На правах рукописи

0034В2830

КЛИВИТСКАЯ Нина Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ДРОЖЖЕВОЙ ФЛОРЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.36 - иммунология и аллергология

1 2 Ш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482830

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре

дерматовенерологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор

МОКРОНОСОВА Марина Адольфовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

ХАМАГАНОВА Ирина Владимировна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится 24 ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан

. 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Барулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД атопический дерматит

ГЗТ гиперчувствительность замедленного типа

гнт гиперчувствительность немедленного типа

ИФА иммуноферментный анализ

КГ контрольная группа

пкк поверхностный кандидоз кожи

со слизистые оболочки

С. albicans Candida albicans

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Атопический дерматит (АтД) является значимой междисциплинарной проблемой медицины. Им занимаются врачи различных специальностей [Кун-гуров Н.В. и др., 2000; Феденко Е.С. и др., 2000; Schultz-Larsen F., Hanifin J., 2002]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%с [Скрипкин Ю.К. и др., 1995]. АтД страдает 10-30% детского населения [Leung D., Bieber Т., 2003]. В европейских странах заболеваемость детей АтД за последние 30 лет возросла в 6,6 раза [Allen В., 2001], а в РФ за 5 лет - в 1,9 раза [Смирнова Г.И., 2006].

В патогенезе АтД большое значение придается различным инфекционным агентам, запускающим и поддерживающим иммунопатологический процесс в коже. Особое значение отводится дрожжеподобным грибам рода Candida [Самуйлова Т.Л. и др., 1997; Мокроносова М.А., 1999; Соколова Т.В. и др., 2007; Seebacher С. et al., 2006] и липофильным дрожжам рода Malassezia [Арзу-манян В.Г. и др., 1998; Блинов Н.П., 2001; Мокроносова М.А., 2007].

Липофильные дрожжи рода Malassezia являются источником аллергенов для больных АтД и способны индуцировать высокий уровень специфических IgE-антител [Huang X. et al. 1995; Zargari A. et al. 1995; Zargari A. et al., 2003; Мокроносова M.A. и др., 2008]. С. albicans являются причинно-значимыми аллергенами для 57% больных АтД [Самуйлова Т.Л., 1998]. Они индуцируют гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) у лиц с заболеваниями атопиче-ского генеза и поддерживают тяжелое течение заболеваний [Маланичева Т.Г. и др., 2004]. В фундаментальных биохимических исследованиях выявлена перекрестная реактивность между антигенами липофильных дрожжей Malassezia spp. и другими дрожжеподобными грибами (С. albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus и Saccharomyces spp.). Она обусловлена гомологией антигенных детерминант высокомолекулярных маннопротеинов [Huang X. et al., 1995]. Считают, что первичную сенсибилизацию вызывают грибы Malassezia spp. В то же время отсутствуют работы, посвященные особенностям течения АтД, иммунного и аллергологического ответа при повышенной пролиферации в организме больного АтД обоих представителей дрожжевой флоры.

Тактика ведения больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам рода Candida и липофильным дрожжам рода Malassezia, должна строиться с учетом подавления их повышенной пролиферации. Дискуссионным остается вопрос, какая антимикотическая терапия является приоритетной - системная или топическая [Clemmensen О., Hjorth N., 1983; Back О. et al. 1995]. Решение этого вопроса напрямую связано с определением вида кандидоза - инвазивный или неинвазивный. Включение в комплексную терапию больных АтД антимикотических препаратов, в частности орунгала, дифлюкана, тербинафина, давало положительный эффект [Back О., Bartosik J., 2001; Maejima Н. et al., 2004; Феденко E.C., Елисютина О.Г., 2006; Давидова М.Э., 2008]. Учитывая преобладание у больных АтД поверхностных микозов,

обусловленных дрожжевой флорой, актуальным является совершенствование терапии за счет внедрения в практику новых топических антимикотиков. Оценка специфической активности топического антимикотика на основе сертакона-зола у больных АтД позволит расширить диапазон наружной терапии.

Другой актуальной проблемой медицины является профилактика рецидивов АтД, обусловленных повторной колонизацией организма Candida spp. и Malassezia spp. Это нередко связано с употреблением пищи с повышенным содержанием углеводов и обладающей бродильным эффектом, антибиотиков, топических и системных стероидов, со стрессами и т. п. Разработка комплекса противорецидивных мероприятий актуальна в плане диспансеризации больных АтД.

Цель работы: изучение особенности течения атопического дерматита, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia и дрожжеподобным грибам рода Candida, и усовершенствование на этой основе комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту высеваемости, видовой состав и степень колонизации кожи больных АтД липофильными дрожжами рода Malassezia и слизистых оболочек (СО) дрожжеподобными грибами рода Candida.

2. Оценить специфический иммунный ответ больных АтД на антигены Malassezia spp. и С. albicans.

3. Изучить особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia.

4. Выявить особенности сенсибилизации больных АтД к липофильным дрожжам рода Malassezia и дрожжеподобным грибам рода Candida иммунологическими и аллергологическими методами.

5. Экспериментально in vivo изучить специфическую активность топического антимикотика сертаконазола (залаина) на липофильные дрожжи рода Malassezia, изолированные от больных АтД.

6. Разработать при АтД комплекс лечебных и противорецидивных мероприятий, подавляющих повышенную пролиферацию липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida и оценить их эффективность.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике доказано наличие перекрестной сенсибилизации между липофильными дрожжами рода Malassezia и дрожжеподобными грибами рода Candida.

2. Дан многофакторный анализ клинических особенностей течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia. Впервые показано, что в данном случае клинические манифестации поверхностного кандидоза кожи (ПКК) и или слизистых оболочек наблюдались

достоверно чаще, а внутрикожные аллергические пробы (ГНТ и ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа) с аллергеном С. albicans были более выражены.

3. Установлено, что высокий уровень колонизации типичен для М. sympodialis и М. furfur, более низкий - для М. globosa.

4. Отсутствие у больных АтД, ассоциированного с поверхностным кандидозом, антигена-маннана - основного белка клеточной стенки С. albicans, свидетельствует о неинвазивном кандидозе и обосновывает целесообразность использования топических антимикотиков.

5. Впервые in vivo изучена специфическая активность топического антимико-тика сертаконазола в отношении липофильных дрожжей рода Malassezia, изолированных от больных АтД. Экспериментально и при внедрении в практику показана его высокая эффективность.

Практическая значимость

Показано, что при АтД отсутствие эффекта от традиционной терапии нередко связано с дрожжевой флорой. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение эффективности терапии АтД и удлинение межрецидивного периода при наличии повышенной пролиферации в организме липофильных дрожжей Malassezia spp. и дрожжепо-добных грибов Candida spp. При наличии сенсибилизации к ним комплексная терапия АтД должна быть дополнена топическими антимикотиками и антисептиками. Препаратом выбора для кожи является крем сертаконазола (залаина), для слизистой полости рта и носа - раствор бетадина и для кишечника - таблетки пимафуцина. Полноценная организация профилактических мероприятий является важным этапом ведения больных АтД, позволяющим сохранить положительный терапевтический эффект длительное время. Рациональный режим питания, исключающий пищу, богатую углеводами и обладающую бродильным эффектом, в сочетании с парафармацевтиком рефунгином, подавляющим пролиферацию дрожжевой флоры, способствуют более быстрому терапевтическому эффекту и являются необходимым условием профилактики рецидивов.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, кожных и венерических болезней Государственного медицинского университета Республики Башкортостан, медицинского факультета Государственного университета Республики Мордовия. Внедрены в лечебную деятельность кожно-венерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им Н.Н.Бурденко, 25 ЦВКГ Ракетных войск стратегического назначения, КВД №10 г. Москвы, Республиканского КВД Республики Башкортостан, Ульяновского ОКВД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных АтД условно-патогенная дрожжевая флора выявляется достаточно часто: Malassezia spp. - в 100% случаев, Candida spp. - в 60%. Видовой состав Candida spp. в 97,2% случаев представлен одним видом (С. albicans), Malassezia spp. - тремя (М. sympodialis, М. furfur, М. globosa). Наивысшая степень колонизации типична для пораженных участков кожного покрова по сравнению с непораженными участками и кожей здоровых лиц. Клинические проявления поверхностного кандидоза имели более половины больных АтД, повышенной пролиферации кожи Malassezia spp. - ЪА.

Характерно преобладание экзогенного (IgE-опосредованного) АтД (81,7%) над эндогенным (IgE-неопосредованным) (18,3%). При АтД сенсибилизированы к липофильным дрожжам рода Malassezia 2/3 пациентов при среднем уровне специфических IgE-AT к Malassezia 6,5±1,5 kuA/1. Верификация специфических IgM-AT к С. albicans у 72,2% больных АтД с клиническими проявлениями поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек указывает на присутствие дрожжеподобных грибов в организме. Для АтД характерен неинвазивный поверхностный кандидоз.

Атопический дерматит, ассоциированный с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia, протекает значительно тяжелее. На этом фоне значительно чаще регистрируется кандидоз кожи и/или слизистых оболочек, более выражены ГНТ и ГЗТ с аллергеном С. albicans, что указывает на наличие перекрестной сенсибилизации между данными представителями дрожжевой флоры.

Комплексная терапия и противорецидивные мероприятия при АтД, ассоциированном с сенсибилизацией к условно-патогенным дрожжам и дрожже-подобным грибам, должны включать топические антимикотики (пимафуцин, залаин), антисептики (бетадин) при соблюдении рационального режима питания. Это способствует достижению выраженного терапевтического эффекта у большинства больных через 2 мес и сохранению его на протяжении года.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: ежегодной Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва,

2007); II съезде микологов России (Москва, 2008); научно-практических конференциях по медицинской микологии «XI и XII Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва,

2008); XXXXIII и XXXXIV научно-практических конференциях врачей Ульяновской области «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2008, 2009); VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Ф.И.Колпакова (Красноярск, 2008); XXVI научно-практической конференции с международным уча-

стием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП» (Казань, 2009); региональных научно-практических конференциях (Ярославль, 2007; Новосибирск, 2009); Междисциплинарном микологическом форуме (Москва, 2009); научно-практических конференциях для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (2008, 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 8 июня 2009 г. (протокол № 11).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК. Подготовлено учебно-методическое пособие «Ато-пический дерматит. Современное состояние проблемы» для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов (М., 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 251 источников (121 отечественных и 130 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках кафедральной НИР «Атопик», утвержденной Ученым советом ГИУВ МО РФ. Материал получен при обследовании и лечении больных АтД в лечебно-диагностическом центре НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Под наблюдением было 60 больных АтД в возрасте от 6 до 37 лет. Средний возраст пациентов составлял 13,5±8,4 года. Мужчин было 31 (52%), женщин - 29 (48%). Более половины (56,6%) выборки составляли больные АтД младшего школьного возраста (6-12 лет), 21,7% - юношеского возраста (16-21 год). Взрослых (старше 21 года) больных и старших школьников (12-16 лет) было меньше (16,7% и 5 соответственно). Контрольных групп (КГ) было 3, что соответствовало различным разделам выполнения работы.

Использованы клинические, аплергологические, иммунологические, бактериологические, экспериментальные и статистические методы исследования.

Клинический метод включал анализ жалоб больных, данные анамнеза и клинический осмотр в динамике. Для унификации исследований разработана «Клинико-эпидемиологическая карта больного АтД», включающая разделы:

«Сведения о больном», «Течение заболевания», «Критерии диагностики АтД по Hannifin», «Локальный статус», «Особенности клинического течения заболевания у данного больного», «Лечение», «Диспансерное наблюдение». Оценку степени тяжести АтД осуществляли по международной шкале SCORAD (Scoring atopic dermatitis). Клинический диагноз АтД ставился с учетом существующей классификации К.Н.Суворовой (1995), диагноз поверхностного канди-доза - в соответствии с классификацией А.М.Ариевича, З.Г.Степанищевой (1965), а слизистых оболочек - А.Ю.Сергеева, Ю.В.Сергеева (2001).

Оценка эффективности терапии АтД проводилась с использованием следующих клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов АтД. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением SCORAD в 4 раза. Под улучшением понимали медленную, положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением SCORAD в 2 раза. При хроническом течении АтД учитывалась трансформация непрерывного течения заболевания в рецидивирующее, а также удлинение межрецидивного периода. Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения.

Аллергологическое обследование проведено для оценки сенсибилизации больных АтД дрожжеподобными грибами С. albicans. Произведены внутрикож-ные пробы с диагностическим аллергеном С. albicans (Болгария, Международный центр инфекционных и паразитарных заболеваний). Тестирование проводили на коже внутренней поверхности левого предплечья. Кожную реакцию учитывали через 20 мин (ГНТ) и через 72 ч (ГЗТ) после инъекции 0,05 мл раствора, содержащего 10 биологических ЕД аллергена. Реакцию считали положительной, если диаметр волдыря (ГНТ) или папулы (ГЗТ) превышал 5 мм при отсутствии ответа на растворитель [Адо А.Д.,1974].

Иммунологическое обследование включало:

-определение специфических IgM и IgG к С. albicans - проводилось методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре «Multiskan Ascent» («Thermo Electron»); использованы иммуно-ферментные тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск);

-определение общего IgE в сыворотке крови — проводилось методом ИФА с использованием тест-систем «Диа-плюс» НПО «Биотехнология» на анализаторе UniCap-100 (Phadia, Швеция), результат выражали в МЕ/мл;

-определение специфических IgE-AT к липофильным дрожжам рода Malassezia — осуществлялось на приборе UniCap-100 (Phadia, Швеция) с использованием прилагаемых стандартных реактивов;

-определение антигена-маннана клеточной стенки дрожжеподобных грибов Candida spp. — проводили методом ИФА с использованием стандартных наборов «С andida-Ag» (Bio-Rad, Франция).

Бактериологический метод использован для выделения и идентификации условно-патогенной микотической флоры. Для посева материала на Malassezia spp. чешуйки рогового слоя эпидермиса соскабливали с участка площадью

1 см2. Материал собирали ватным тампоном, смоченным стерильным оливковым маслом. Производили пересев материала в трехкратной повторности на элективную среду Notman-arap (LNA). Чашки с посевом инкубировали в термостате при температуре 32°С в течение 2 недель. Видовую идентификацию представителей рода Malassezia проводили по морфологическим (морфология колоний, размер и форма клеток), физиологическим (рост при 37° и 40°С) и хе-мотаксономическим (каталазная реакция, утилизация Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) признакам. Результаты оценивали в числе КОЕ/см2.

Определение Candida spp. с кожи и СО осуществлялось по общепринятой методике путем посева материала на сахарный бульон. Результаты учитывали через 24, 48 и 72 ч после инкубирования в термостате при температуре 37°С. Определяли вид возбудителя : С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. gla-brata, С. krusei. Для оценки состояния микробиоценоза кишечника всем больным проведены исследования микрофлоры толстой кишки по общепринятой методике Р.В.Эпштейн-Литвак и ФЛ.Вильшанской (1970).

Экспериментальный метод использован для оценки специфической активности топического антимикотика залаина (сертаконазола) in vivo.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова на компьютере IBM PC Pentium - IV с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Сравнение средних значений показателей между группами проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

Степень тяжести АтД по шкале SCORAD колебалась от 27,3 до 103 баллов, составляя в среднем 55,4±22,2 балла. Более половины (58,3%) больных имели тяжелую степень АтД, более 1/3 (36,7%) - среднюю и единичные пациенты - легкую (5%). Стадия обострения зарегистрирована в 86,7% случаев. Преобладала эритематосквамозная форма с умеренной лихенификацией (56,7%). Эритематозная без лихенификации (18,3%), лихеноидная с резко выраженной лихенификацией (13,3%) и везикулокрустозная (11,7%) формы встречались практически одинаково часто. Первая наблюдалась исключительно у взрослых, а последняя - у детей 6-8 лет.

Данные анамнеза позволили выяснить, что у всех больных АтД в рационе преобладала углеводистая пища, и они злоупотребляли продуктами с бродильным эффектом. Топические стероиды часто использовали 50% больных, антибиотики 2 раза и более в год - 41,6%, системные глюкокортикоиды - 25%. Частые стрессовые ситуации наблюдались у 2/3 (66,6%) пациентов/Практически все больные имели от 3-5 указанных триггерных факторов, в том числе около половины (41,7%) - 3 фактора, 1/3 (33,3%) - 4 и % (25%) - 5. Данные триггеры

ю

предрасполагают к гиперколонизации организма больного АтД условно-патогенной микотической флорой.

Такие основные диагностические критерии АтД по Hannifin, как зуд, типичная локализация высыпаний, сухость кожных покровов и начало заболевания в детском возрасте, имели все больные. Рецидивирующий характер АтД в 2,2 раза преобладал над непрерывным (68,3% против 31,7%), наследственную предрасположенность имели более половины (56,7%) больных.

Почти у % (73,3%) больных АтД были поражены верхняя и нижняя части тела, у V4 - только верхняя часть, в том числе у 15% - только лицо и шея. Осложнения АтД вторичной пиодермией наблюдались редко (13,3%). Чаще регистрировались множественные фолликулиты, редко - стафилококковое импетиго. Более 1Л (26,7%) больных имели сопутствующие аллергические заболевания. Аллергический ринит в 1,6 раза преобладал над бронхиальной астмой (62,5% против 37,5%).

Поверхностный кандидоз кожи и/или слизистых оболочек (имели более половины (56,7%) больных.

Среди клинических форм поверхностного кандидоза преобладал глоссит и выявлялся более чем у половины больных. Среди его клинических форм соотношение гранулематозной формы к атрофической составило 2:1 (67,6% против 32,4%). Второе место занимал хейлит (40%), третье - заеды (25%). Кандидоз мелких с кладок (заушные, межъягодичная, пупочная) имел место практически у каждого 9-го (11,6%) пациента, вульвовагинит - у каждой 10-й девочки. Кандидозный дерматит ладоней во всех (8,3%) случаях ошибочно диагностировался как дисгидротическая экзема кистей. Кандидозные паронихии имели 6,7% больных, онихии - 3,3%, баланопостит - 6,7% мальчиков. В среднем на 1 больного АтД приходилось 2,8±0,3 клинических форм ПКК. Множественные очаги наблюдались достоверно в 1,7 раза чаще у детей до 12 лет по сравнению с более старшей возрастной группой (75% против 42,8%) (р<0,05).

Клинические маркеры повышенной пролиферации кожи Malassezia spp. имели 44 (73,3%) больных АтД. Ими были себорейный дерматит волосистой части головы (33,3%), сухая себорея (перхоть) (20%) на волосистой части головы, малассезия-фолликулит (11,7%), очаги депигментации с отрубевидным шелушением, напоминающие простой белый лишай (8,3%).

Бактериологическое обследование больных АтД в целях верификации возбудителей поверхностных микозов

Качественная и количественная характеристика колонизации кожи больных АтД липофильными дрожжами Malassezia spp. Проведено бактериологическое обследование кожи 60 больных АтД на наличие Malassezia spp. Контролем явились здоровые лица - 20 студентов биологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова. Критерии отбора в КГ: отсутствие дерматологической патологии при осмотре и по данным анамнеза.

Липофилъные дрожжи Malassezia spp. при посевах чешуек с пораженной кожи вырастали у больных АтД во всех случаях, в КГ - у 80%. Количественный анализ популяции Malassezia spp. показал, что степень колонизации кожи у

и

здоровых лиц колебалась в пределах Ю'-IO3 КОЕ/см2, что является физиологической нормой. У больных АтД этот показатель на пораженных участках кожного покрова был на 3-5 порядков выше и составлял 104-108 КОЕ/см2, а на непораженных - на 2 порядка выше при показателях 103-105 КОЕ/см2, причем в половине (50%) случаев он был выше нормы. Полученные данные свидетельствуют о гиперколонизации кожи больных АтД Malassezia spp. как пораженных, так и «непораженных» участков кожного покрова по сравнению со здоровыми лицами. Степень колонизации первых значительно выше, чем вторых.

Проведен анализ видового состава Malassezia spp. на пораженных участках кожного покрова у больных АтД по сравнению с КГ. Выявлено, что кожа больных АтД (65%) и здоровых (87,5%) лиц колонизирована преимущественно М. sympodialis. Этот вид в 1,3 раза достоверно чаще (р<0,05) встречался у больных АтД. М. globosa встречалась одинаково часто в контрольной и опытной группах (12,5 и 15% соответственно) (р>0,05). Вид М. furfur выявлен только у больных АтД (20%). Видовой состав Malassezia spp. с пораженных и «непораженных» участков кожного покрова был идентичным. Степень колонизации пораженной кожи для М. sympodialis колебалась от 105до 108 КОЕ/см2, для М. furfur - от 106 до 107 КОЕ/см2 и для М. globosa - от 104 до 107 КОЕ/см2. Высокий уровень колонизации кожи регистрировался при наличии М. sympodialis и М. furfur, более низкий - при М. globosa.

Результаты верификации дрожжеподобных грибов рода Candida у больных АтД в отделяемом зева, носа, половых органов и в капе. Бактериологическое обследование позволило выявить Candida spp. у 36 (60%) больных АтД. Ключевым механизмом патогенеза кандидоза являлось обнаружение нитей псевдомицелия при бактериоскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим. Клинические проявления ПКК и СО при обнаружении Candida spp. имели 34 (56,7%) больных. В целом по выборке у 36 (60%) больных АтД С. albicans выявлены в зеве, у 8 (27,5%) женщин - во влагалище, у 10 (16,6%) - в кале, у 3 (9,6%) мужчин - из уретры и крайне редко - в носу (3%). Положительный результат регистрировался при заборе материала в среднем с 1,6±0,3 выбранных локализаций. С одной локализации С. albicans выявлены у 16 (44,5%) больных АтД, с двух - у 17 (47,2%) и с трех - у 3 (8,3%). Видовой состав Candida spp. в 97,2% случаев был представлен С. albicans.

Специфический иммунный ответ больных АтД на липофильные

дрожжи рода Malassezia и дрожжеподобные грибы рода Candida

Определение общего IgE в сыворотке крови больных АтД. Нормальный уровень IgE-AT зарегистрирован в 18,3% (11 больных) случаев, выше нормы -в 81,7% (49). Очень высокий уровень IgE-AT (более 1000 МЕ/мл) регистрировался у каждого 8-го (12,2%) больного АтД. У детей средние уровни общих IgE-AT были в 3 раза выше нормы, а у подростков и взрослых - в 2 раза.

Определение специфических IgE-AT к Malassezia spp. в сыворотке крови больных АтД. Повышенный уровень специфических IgE-AT к липофильным дрожжам рода Malassezia имели 2/3 (39, или 65%) больных АтД. Уровни специ-

фических IgE-AT к липофильным дрожжам рода Malassezia колебались в пределах 3,5-11,5 kuA/1 и соответствовали критерию диагностики «четкое наличие АТ». Среднее значение составляло 6,5±1,5 kuA/1.

Определение специфических IgM-AT и IgG-AT к С. albicans. Специфические IgM-AT к С. albicans выявлены у 26 (43%) больных АтД, или у 72,2% имеющих клинические проявления ПКК и/или СО. Специфические IgG-AT к С.albicans обнаружены у 7 (11,7%) больных, в основном при отсутствии клинических проявлений.

Определение антигена-маннана - основного белка клеточной стенки грибов С. albicans. Наличие антигена-маннана в сыворотке крови только у 1 (1,6%) больного АтД свидетельствует о неинвазивном кандидозе, что определяет тактику лечения больных.

Особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia. Особенностью выборки больных для проведения данных исследований являлся факт отсутствия эффекта от традиционных методов лечения АтД. Больные направлялись в консультативно-диагностический центр НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова для решения вопроса о коррекции терапии. Изучены особенности течения АтД у больных с наличием специфической сенсибилизации к липофильным дрожжам рода Malassezia и при ее отсутствии. Для решения данной задачи вся выборка больных была подразделена на две группы:

1) больные АтД с наличием сенсибилизации к Malassezia spp. (специфические IgE к Malassezia >0,35 kUA/L);

2) больные АтД без сенсибилизации к Malassezia spp. (специфические IgE к Malassezia <0,35 kUA/L).

Таблица1

Особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией или отсутствием сенсибилизации к липофильным дрожжам Malassezia spp.

по данным анамнеза

Данные анамнеза Специфические IgE-AT к Malassezia spp. Р

выявлены п=39 отсутствуют п=21

Абс. | % Абс. | %

Длительность межрецидивного периода 2,8±0,9 мес 4,6±1,4 мес <0,05

Связь обострений АтД с употреблением дрожже-содержащей пищи и легкоусвояемых углеводов 39 100 21 100 >0,05

Связь обострений АтД с респираторными инфекциями 33 84,6 9 42,8 <0,05

Связь обострений с приемом антибиотиков 9 23,1 - - <0,05

Отсутствие эффекта от применения традиционной терапии, включающей антигистаминные препараты и топические кортикостероиды 37 94,9 15 71,4 <0,05

Проведен анализ данных анамнеза, клинки и результатов лабораторного обследования больных АтД с учетом подразделения их на указанные группы. Полученные данные представлены в табл.1.

Данные табл. 1 свидетельствуют, что при наличии сенсибилизации к Ма-1аззег1а ¡рр. межрецидивный период у больных АтД был достоверно в 1,6 раза короче, чем у больных при ее отсутствии (2,8±0,9 мес против 4,6±1,4 мес) (р<0,05). Связь обострений АтД с респираторными инфекциями, наоборот, регистрировалась в 2 раза чаще (84,6% против 42,8%) (р<0,05). Отсутствие эффекта от применения традиционной терапии, включающей антигистаминные препараты и топические кортикостероиды, наблюдалось в 1,3 раза чаще (94,9% против 71,4%) (р<0,05). Обострение АтД после приема антибиотиков зарегистрировано только у больных, сенсибилизированных к Ма/амедо зрр. (23,1%). Связь обострений АтД с употреблением дрожжесодержащей пищи и легкоусвояемых углеводов встречалась одинаково часто у пациентов обеих групп. Проведено сравнение данных объективного осмотра больных с учетом подразделения на указанные группы (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией или отсутствием сенсибилизации к липофильным дрожжам Malassezia ярр. по данным объективного осмотра больных

Специфические ^Е-АТ к

А/а/сшетя зрр.

выявлены отсутствуют

Данные объективного осмотра п = 39 п= 21

Абс. | % Абс. 1 % Р

Тяжесть АтД по шкале ЗСОЯАО (баллы) 64,1±19,4 39,7±8,4 <0,05

Течение АтД:

-легкое - - 3 14,3 <0,05

-среднее 12 30,8 10 47,6 <0,05

-тяжелое 27 69,2 8 38,1 <0,05

Стадия АтД:

-обострения 36 92,3 16 76,2 <0,05

-неполной ремиссии 3 7,7 5 23,8 <0,05

Распространенность процесса:

-поражение верхней части тела 13 33,3 3 14,3 <0,05

-распространенный 26 66,7 18 85,7 <0,05

Сопутствующий поверхностный кандидоз 25 64,1 9 42,8 <0,05

кожи и слизистых оболочек

в том числе многоочаговый 20 80,0 - - <0,05

Сопутствующая бронхиальная астма, аллер- 13 33,3 3 14,2 <0,05

гический ринит

Данные табл. 2 свидетельствуют, что тяжесть АтД по шкале БСОКАБ у больных с наличием сенсибилизации Ма/аядеда ¿рр. была достоверно в 1,6 раза больше (64,1+19,4 балла против 39,7±8,4 балла) (р<0,05). Тяжелое течение забо-

левания регистрировалось в 1,8 раза чаще (69,2% против 38,1%) (р<0,05). Распространенный процесс с поражением верхней и нижней частей тела наблюдался в 1,3 раза чаще (85,7% против 66,7%) (р<0,05). Сопутствующий поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек регистрировался в 1,5 раза чаще (64,1% против 42,8%) (р<0,05). Множественные очаги выявлялись только в этой группе у 80% больных. Другие атопические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит) наблюдались в 2,3 раза чаще (33,3% против 14,2%) (р<0,05).

Оценены результаты лабораторного обследования больных АтД при наличии и отсутствии сенсибилизации к липофильным дрожжам рода А/а/яиегга (табл.3)

Таблица 3

Особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией или отсутствием сенсибилизации к липофильным дрожжам МсЛаъъегш ¡рр., по данным лабораторного обследования больных

Данные лабораторного обследования больных Специфические IgE-AT к Malassezia spp. Р

выявлены п=39 отсутствуют п=21

Абс. | % Абс. | %

IgE общий (МЕ/мл) 772,8+312,9 328,8+185,2 <0,05

Количество больных с общим IgE в пределах нормы 5 12,8 6 28,6 <0,05

Количество больных с ростом дрожжеподобных грибов рода Candida spp. со слизистых оболочек 27 69,2 9 42,8 <0,05

Наличие IgM-AT к С .albicans 20 51,3 6 28,6 <0,05

Наличие IgG-AT к С. albicans 5 12,8 2 9,5 >0,05

Положительная ГНТ на АГ С. albicans (волдырь более 5 мм) 27 69,2 9 42,8 <0,05

В том числе ГНТ > 10 мм 6 15,4 - - <0,05

Средний размер волдыря при ГНТ на АГ С. albicans (мм) 9,6+1,7 7,2+0,8 <0,05

Отрицательная ГЗТ на АГ С. albicans (папула < 5 мм) 26 66,7 3 14,3 <0,05

В том числе ГЗТ 0 мм 9 52,9 - - <0,05

Средний размер папулы ГЗТ на АГ С. albicans (мм) 1,1±1,2 3,7±0,5 >0,05

Данные табл. 3 свидетельствуют, что у больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к Malassezia spp. уровень общих IgE был в 2,4 раза выше, чем у больных, их не имеющих (772,8±312,9 МЕ/мл против 328,8±185,2 МЕ/мл). Число больных с общим IgE в пределах нормы было в 2,2 раза меньше (12,8% против 28,6%). Число больных с ростом дрожжеподобных грибов рода Candida spp. с ПКК и/или СО было 1,6 раза больше (69,2% против 42,8%), а специфические IgM-AT к С. albicans выявлялись в 1,8 раза чаще (51,3% против 28,6%).

Результаты аллергологического обследования больных АтД в целях выявления сенсибилизации к С. albicans сравнивались с таковыми у здоровых лиц КГ (98 чел.). Установлено, что положительная ГНТ (волдырь более 5 мм) наблюдалась у больных с сенсибилизацией к Malassezia spp. в 1,6 раза чаще, чем при ее отсутствии (69,2% против 42,8%) (р<0,05). В то же время частота положительных ГНТ в обеих группах больных АтД достоверно отличалась от КГ здоровых лиц (32,7%) (р<0,05). Установлено, что гиперэргическая реакция (размер волдыря более 10 мм) регистрировалась только при наличии специфических IgE-AT к Malassezia spp. (15,4%), а размер волдыря был достоверно в 1,3 раза больше (9,6±1,7 мм против 7,2±0,8 мм). Полученные данные, с одной стороны, свидетельствуют о значимой роли дрожжеподобных грибов рода Candida в патогенезе АтД и, с другой, о наличии перекрестной сенсибилизации к липофильным дрожжам рода Malassezia.

Оценка результатов ГЗТ свидетельствует о явном угнетении клеточной инфильтрации в месте внутрикожного введения аллергена С. albicans у больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к Malassezia spp. Кожная реакция в виде папулы (менее 5 мм) в данной группе зарегистрирована в 4,7 раза чаще, чем у больных с отсутствием специфических IgE-AT к Malassezia spp. (66,7% против 14,3%) (р<0,05). Отличия выявлены и по сравнению с КГ здоровых лиц (35,7%) (р<0,05). Полное отсутствие клеточной инфильтрации на С. albicans наблюдалось только в группе больных АтД с сенсибилизацией к Malassezia spp. а средний размер папулы был достоверно в 3,4 раза меньше (1,1±1,2 мм против 3,7±0,5 мм). При проведении внутрикожного тестирования побочных реакций (повышение температуры тела, обострение основного заболевания, болезненность в месте инъекции, региональный лимфаденит) у всех больных не отмечалось.

Обнаружено, что М. furfur (85,7%) и М. globosa (77,8%) высевались преимущественно у больных с наличием специфических IgE-AT к Malassezia spp. Изучение фунгицидной активности топического антимикотика сер-таконазола (залаина) в виде крема на липофильные дрожжи рода

Malassezia при АтД В целях совершенствования топической терапии АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia, проведено in vivo экспериментальное изучение специфической активности топического антимикотика залаина (сертаконазола) в виде крема (регистрационный номер П №015678/01 21.05.04) на липофильные дрожжи, выделенные от больных АтД. Работа выполнялась в бактериологической лаборатории НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Дизайн исследования. Учитывая данные литературы о преобладании Malassezia у больных АтД с поражением верхней части тела, отобрано 10 таких пациентов. Клиническая картина заболевания была представлена выраженной эритемой, шелушением, плоскими папулами, гиперпигментацией, зудом. Тяжесть АтД по шкале SCORAD колебалась от 29 до 45 баллов, составляя в среднем 39±2,4 балла. Контрольную группу составили 10 чел. без наличия кожной

патологии по данным клинического осмотра и в анамнезе. Забор материала на верификацию Ма/яиеда проводили 4 раза: 1 при первичном обращении после осмотра врача, 2 - через неделю после начала терапии, 3 через 2 недели и 4 через 3 недели. У больных АтД соскоб чешуек эпидермиса проводили с двух участков кожного покрова: на местах с выраженной эритемой и шелушением (лицо) и на внешне неизмененной коже (область плечевого пояса). У лиц КГ - с кожи правого и левого плеча. Все больные давали письменное информированное согласие на участие в проведении исследования. Больные АтД получали системную базисную терапию. Наружная терапия состояла в использовании на пораженные участки кожного покрова залаина (крем) на ночь после душа. Утром пораженные участки обрабатывались локоидом. Для бактериологического исследования взято и проанализировано 90 проб.

Проведена количественная оценка колонизации кожи липофильными дрожжами Ма/аиета зрр. у больных АтД и здоровых лиц до начала лечения. Численность Ма/а5легга ярр. на пораженной коже у больных АтД до лечения варьировала в пределах 104-107 КОЕ/см2, на непораженной была на 2-3 порядка ниже (102 КОЕ/см2 -105 КОЕ/см2), а у лиц КГ составляла Ю'КОЕ/см2-Ю3КОЕ/см2. Достоверные различия выявлены между показателями численности \ialassezia зрр. для пораженных участков кожного покрова у больных АтД по сравнению с непораженными участками и кожей у здоровых лиц. Численность возбудителя на непораженных участках кожного покрова была близка к таковой у здоровых лиц.

Исследование, проведенное через неделю, показало, что на пораженных участках кожного покрова, обрабатываемых топическим антимикотиком (за-лаин) на ночь и топическим стероидом (локоид) - утром, численность А/а/я^г-гш 5-рр. уменьшалась на 3-6 порядков по сравнению с изначальной до лечения и сохранялась таковой на протяжении всего срока лечения (рис.1).

До лечения заданном ЧеРез неделю после Через 3 недели после

лечения заданном лечения залаином

Рис. 1. Больная К-ва. Рост колоний липофильных грибов рода Мя/омегм на пораженной коже до лечения, спустя 1 и 3 недели после обработки залаином

При использовании залаина для наружной терапии АтД на протяжении всего срока наблюдения (через 1 и 3 недели) численность дрожжей во всех пробах не превышала 103 КОЕ/см2, при этом у подавляющего большинства пациентов она составляла 102-103 КОЕ/см2. Иная картина наблюдалась при сравнении образцов, взятых с непораженной кожи больных АтД, следовательно, не обрабатываемых залаином. Численность Malassezia spp. в этом случае либо не изменялась, либо уменьшалась только на 2 порядка. Аналогичная картина наблюдалась у всех больных АтД на протяжении всего срока наблюдения. Это является прямым доказательством необходимости обработки топическим антимико-тиком не только пораженных участков кожного покрова, но и внешне неизмененных, особенно на местах с повышенной концентрацией сальных желез (се-борейные участки). Такой подход предотвратит распространение возбудителя по поверхности кожи на уже санированные участки. Контроль динамики кожного процесса показал, что концу 3-й недели тяжесть АтД по шкале SCORAD уменьшилась практически в 2 раза. Она колебалась от 18 до 28 баллов, составляя в среднем 20 баллов, что соответствовало легкому течению АтД.

Лечение АтД, ассоциированного с липофильными дрожжами рода Malassezia и дрожжеподобными грибами рода Candida Стратегия лечения АтД строилась с учетом регламентирующих документов, разработанных дерматологами, педиатрами и иммунологами [Современная стратегия терапии атопического дерматита: Программа действия педиатра., 2006] и результатов собственных исследований. При этом учитывались триг-герные факторы, влияющие на тяжесть течения АтД и способствующие рецидивам заболевания после проведенной терапии. Тактика ведения больных АтД, ассоциированным с ПКК и/или СО и повышенной пролиферацией липофиль-ных дрожжей рода Malassezia, строилась по принципу, представленному на рис. 2.

РЕЖИМ ПИТАНИЯ

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ

ПОВЫШЕННОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ ЛИПОФИЛЬНЫХ ДРОЖЖЕЙ РОДА MALASSEZIA НА КОЖЕ

АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ПОВЕРХНОСТНОГО КАНДИДОЗА

Рис. 2. Тактика ведения больных атопическим дерматитом, ассоциированным с поверхностным кандидозом кожи и/или слизистых оболочек и повышенной колонизацией кожи липофильными дрожжами рода Malassezia

Общая терапия больных АтД включала: антигистаминный препарат пар-лазин (цетиризина дигидрохлорид) по Уг - 1 таб. или по 10-20 кап. (в зависи-

мости от возраста) утром после еды. Курс - 7-14 дней. Ферментативный препарат энзистал по ХА - 1 таб. (в зависимости от возраста) 3 раза в день во время еды. Курс - 3 недели. Фитотерапия настоем кукурузных рыльцев по !4 - Уз стакана 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Курс - до 2 мес. Фолиевая кислота по 2 мг в сутки. Курс - до 1 мес. Рибофлавин 4-8 мг в сутки. Курс - до 1 мес.

Короткий курс антибактериальной терапии проводили отдельным пациентам. Показаниями для их применения служили: наличие вторичной пиодермии с множественными высыпаниями, сопровождающимися симптомами интоксикации (температура, озноб, вялость слабость), наличие очагов хронической инфекции в стадии обострения - тонзиллит, отит, гайморит и др., обильный рост золотистого стафилококка в зеве, носу и при исследовании кала на дисбактериоз, сопровождающиеся клинической симптоматикой поражения лор-органов и толстого кишечника.

При выраженном невротическом состоянии, нарушении сна назначали глицин по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс - до 1 мес.

Наружная терапия была направлена на ликвидацию воспаления и предотвращение гиперколонизации кожи липофильными дрожжами рода Мг/омег/а, играющего роль триггерного фактора в патогенезе заболевания.

Тактика наружной терапии АтД проводилась с учетом стадии заболевания, что представлено на рис. 3.

ОСТРАЯ СТАДИЯ С МОКНУТИЕМ

- ПРИМОЧКИ

- АНИЛИНОВЫЕ КРАСИТЕЛИ

ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ (корочки)

- ПАСТЫ

- КРЕМЫ (ГКС+АНТИМИКОТИК +

АНТИБИОТИК), ПИМАФУКОРТ

СТАДИЯ ЛИХЕНИФИКАЦИИ

- КРЕМ ЗАЛАИН НА НОЧЬ

- МАЗЬ ЛОКОИД УТРОМ

ЭРИТЕМАТО-СКВАМОЗНАЯ СТАДИЯ

- ЗАЛАИН НА НОЧЬ

- ТОПИКРЕМ-Ю УТРОМ

ПОРАЖЕНИЕ ВОЛОСИСТОИ ЧАСТИ ГОЛОВЫ: ШАМПУНЬ С АНТИМИКОТИКОМ (КЕТОПЛЮС) ЕЖЕДНЕВНО В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ, ЗАТЕМ ЧЕРЕЗ ДЕНЬ 3 НЕДЕЛИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 2-3 ДНЯ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДО НЕДЕЛИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ 2-3 НЕДЕЛИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДО ПОЛНОЙ РЕМИССИИ АтД

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДО ПОЛНОЙ РЕМИССИИ АтД

Рис. 3. Тактика наружной терапии АтД, ассоциированного с повышенной колонизацией кожи липофильными дрожжами рода Мсйаяйегха

Учитывая повышенную колонизацию непораженных участков кожного покрова липофильными дрожжами рода Мз/оюеяа, обязательным условием яв-

лялась обработка залаином себорейных участков кожного покрова. Крем наносился по типу «курточки с короткими рукавами» ежедневно на ночь в течение 7 дней, затем через день еще неделю. Волосистая часть головы, при отсутствии перхоти, обрабатывалась шампунем кетоплюс через день в течение 14 дней.

Лечение ПКК и/или СО строилось с учетом топики процесса. В гастроэнтерологической практике принято считать, что термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост грибов рода Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично - в других областях (на слизистых оболочках полости рта, носа, гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах) [Златкина P.A. и соавт., 2001; Шевяков М.А., 2003]. Без адекватного подавления популяции дрожжеподобных грибов Candida spp. в кишечнике терапия поверхностного кандидоза, как правило, бывает неудачной. Для этой цели необходим адекватный курс не всасывающихся противогрибковых препаратов в течение 7-10 дней. Таким препаратом является пимафуцин (натамицин). Нами методом внутрикожных аллергических проб с аллергеном С. albicans показана их роль в патогенезе АтД. А отсутствие анти-гена-маннана в сыворотке крови больных АтД (98,4%) являлось доказательством наличия у них неинвазивного кандидоза. Это обосновывало целесообразность назначения топического кишечного антимикотика пимафуцина. Пимафуцин назначали по 50-100 мг 4 раза в день после еды. Длительность курса лечения при росте дрожжеподобных грибов рода Candida с очагов поражения составляла 10-14 дней, при их отсутствии 7 дней (профилактическое лечение).

Тактика наружной терапии ПКК и/или СО представлена на рис. 4.

КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОИ ОБОЛОЧКИ полости РТА И НОСА:

* БЕТАДИН 20 КАП НА 1/3 СТАКАНА ВОДЫ -ПОЛОСКАТЬ И ПРОМЫВАТЬ УТРОМ И ВЕЧЕРОМ;

• КАНДИД-РАСТВОР ДЛЯ ОБРАБОТКИ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА - 3-5 КАП. УТРОМ И ВЕЧЕРОМ (ДЛЯ ДЕТЕЙ, НЕ УМЕЮЩИХ ПОЛОСКАТЬ РОТ И ГОРЛО)

КАНДИДОЗ МЕЛКИХ СКЛАДОК, ХЕИЛИТ, ЗАЕДЫ, КАНДИДОЗНЫЙ ДЕРМАТИТ, КАНДИДОЗНЫЙ БАПАНОПОСТИТ, ВУЛЬВОВАГИНИТ У ДЕВОЧЕК, ПАРОНИХИИ:

' КРЕМ ЗАЛАИН 2 РАЗА В СУТКИ ДО ПОЛНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ВЫСЫПАНИЙ

Рис. 4. Тактика наружной терапии поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек при атопическом дерматите

При наличии кандидозного вульвовагинита у женщин назначали свечи залаина № 3 на ночь.

Обязательным условием ведения больных как при лечении обострения АтД, так и в период ремиссий было соблюдение определенного режима питания. Из рациона больного исключались продукты, обладающие бродильным эффектом и ограничивающие возможность размножения как дрожжеподобных грибов, так и липофильных дрожжей. В соответствии с рекомендациями диетологов [Д. Генри, 1998], больным предлагалось исключить из рациона следующие продукты: алкогольные напитки, пиво, сладкие газированные напитки, квас, фабричные соки; продукты, богатые углеводами, - конфеты, рафинированный сахар, варенье, мороженое; продукты с бродильным эффектом - дрожжевое тесто, коммерческая выпечка, бобовые, свежая капуста, кукуруза, баклажаны, щавель, помидоры, виноград, бананы, дыни, крыжовник; приправы -майонез, уксус, соусы для салатов, горчица, кетчуп; маринованные овощи и фрукты, копченое мясо, колбасы и рыбу, грибы, сыры с плесенью, мясо (свинина, баранина).

Больным рекомендовали использовать в пищу следующие продукты: компоты домашнего приготовления, чай (зеленый, каркаде), минеральная вода, свежевыжатые соки, фруктоза, сахарозаменитель, молочнокислые продукты с лакто- и бифидумбактериями, хлебобулочные изделия - лаваш, лепешки, сушки, сухари, хлебцы, фрукты - яблоки, груши, киви, хурма, сырые орехи после прожаривания в духовке, овощи - чеснок, огурцы, морковь, свекла, укроп, петрушка, мясо - курица, говядина, индейка в отварном виде

Строгую диету рекомендовали соблюдать до наступления стойкой ремиссии АтД, затем, под контролем врача, рацион питания постепенно расширяли.

Для предотвращения рецидивов и удлинения межрецидивного периода была отработана тактика противорецидивной терапии. Она основывалась на создании условий, предотвращающих повышенную пролиферацию липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida. Для профилактики рецидивов больным рекомендовали: при назначении антибиотиков по тем или иным показаниям обязательно использовать пимафуцин внутрь по 100 мг 3 раза в день 5-7 дней, полоскать горло и промывать нос бетадином, перед и после застолья, связанного с употреблением избыточного количества продуктов с бродильным эффектом, принимать внутрь таблетки пимафуцина. При возникновении острой вирусной инфекции или обострении очагов бактериальной инфекции в носоглотке, ротовой полости использовать бетадин, подавляющий размножение вирусов, бактерий, дрожжеподобных грибов, использовать парафармацевтик рефунгин по 1-2 кап. 3 раза в день до еды, запивая водой. В его состав входят растительные ингредиенты, оказывающие противо-кандидозное, противопаразитарное и глистогонное действие: экстракт коры муравьиного дерева, дезодорированный чеснок, скорлупа черного грецкого ореха, витамины А и Е, селен. Курс - месяц.

Результаты лечения больных АтД с учетом вышеописанной тактики оценены через 2; 6 мес и через год. Спустя 2 мес полное разрешение высыпаний

наступило у 30 (50%) больных, значительное улучшение отмечено у 24 (40%), улучшение - у 6 (10%). Спустя 6 мес эффект от лечения стабильно сохранялся Отсутствие высыпаний наблюдалось у 29 (48,3%) больных. Значительное улучшение регистрировалось у 23 (38,3%) пациентов. Обострение возникло у 3 (5%) больных. Причиной послужили прием антибиотиков (2) по поводу ангины и употребление в экзотической пищи (1) при выезде за рубеж. У остальных больных (5, или 8,4%) клинические проявления заболевания сохранялись, но не рецидивировали. Спустя год стойкая ремиссия наблюдалась почти у половины больных (26, или 47,3%). У 1/3 (18, или 32,7%) по-прежнему отмечалось значительное улучшение состояния. Обострение наступило у 10 (18,2%) пациентов, в том числе после перенесенной вирусной инфекции (4), нарушения режима питания (4) и сильного стресса (2).

Полученные данные свидетельствуют, что разработка комплекса лечебных и профилактических мероприятий для больных АтД, ассоциированным с ПКК и/или СО и повышенной пролиферацией на коже липофильных дрожжей рода Malassezia, способствует выраженному терапевтическому эффекту. Полное разрешение клинических проявлений наблюдалось у половины больных, значительное улучшение - более чем у Уз и сохранялось в таком соотношении на протяжении года. Обострение процесса всегда было обосновано объективными причинами.

ВЫВОДЫ

1. Липофильные дрожжи рода Malassezia высевались с кожи больных АтД в 100% случаев. Их численность на пораженной коже была значительно выше (104-108 КОЕ/см2), чем на непораженной (103-105 КОЕ/см2) и у здоровых лиц (Ю'-Ю3 КОЕ/см2). Видовой состав был представлен 3 видами: М. sympo-dialis, М. globos, М. furfur. При сравнении со здоровыми лицами в 1,3 раза преобладали М. sympodialis. М. furfur высеян только у больных АтД (20%). Высокий уровень колонизации кожи был типичен для М. sympodialis и М. furfur, более низкий - для М. globosa. Candida spp. лабораторно верифицированы у 60% больных АтД, практически все они имели клинические проявления поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек (94,4%).

2. IgE-опосредованный АтД выявлен у 81,7% больных, в том числе с очень высоким уровнем (более 1000 МЕ/мл) у каждого 8-го пациента. Специфические IgE-AT к Malassezia spp. обнаружены у 2/3 больных при среднем значении 6,5+1,5 kuA/1. Специфические IgM-AT к C.albicans верифицировались у 43% больных, преимущественно с клиническими проявлениями поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек. Антиген-мананн отсутствовал практически у всех больных АтД, что свидетельствует о наличии неинвазивного поверхностного кандидоза.

3. Атопический дерматит, ассоциированный с сенсибилизацией к липо-фильным дрожжам рода Malassezia, протекал значительно тяжелее, чем при ее отсутствии. Межрецидивный период был короче (в 1,6 раза), степень тяжести

по шкапе SCORAD выше (в 1,6 раза), чаще (в 1,5 раза) регистрировались поверхностный кандидоз кожи и/или слизистых оболочек и другие атопические заболевания (бронхиальная астма и аллергический ринит) (в 2,3 раза), чаще (в 2 раза) наблюдались связь обострений кожного процесса с респираторными инфекциями и отсутствие эффекта при лечении традиционными методами (в 1,3 раза). Только в этой группе прием антибиотиков способствовал обострению АтД (23,1%).

4. Иммунологическое и аллергологическое обследование больных АтД выявило более выраженные нарушения у больных при наличии сенсибилизации к липофильным дрожжам рода Malassezia. Уровень общих IgE был значительно выше (в 2,4 раза), специфические IgM-AT к С.albicans выявлялись чаще (в 1,8 раза). При постанове внутрикожных аллергических проб с аллергеном

С. albicans положительная ГНТ наблюдалась чаще (в 1,6 раза), размер волдыря был достоверно больше (в 1,3 раза), только в этой группе регистрировалась резко положительная ГНТ (15,4%). Оценка результатов ГЗТ свидетельствовала о явном угнетении клеточной инфильтрации - отрицательный результат зарегистрирован значительно чаще (в 4,7 раза), средний размер папулы был меньше (в 3,4 раза), а полное отсутствие клеточной инфильтрации (52,9%) регистрировалось только в этой группе. Полученные данные подтверждают наличие перекрестной сенсибилизации между Malassezia spp. и Candida spp.

5. В эксперименте in vivo (методом последовательных бактериологических посевов чешуек кожи) у больных АтД доказана высокая специфическая активность сертаконазола (залаина) в виде крема на липофильные дрожжи рода Malassezia. Залаин обладает способностью через неделю снижать численность Malassezia spp. на 2-4 порядка и поддерживать ее в таком состоянии на протяжении всего срока использования препарата. Доказана необходимость обработки залаином не только пораженных участков кожного покрова, но мест с повышенной концентрацией сальных желез (себорейные участки).

6. Включение в комплексную терапию и противорецидивные мероприятия больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к дрожжевой флоре, топических антимикотиков (пимафуцин, залаин), антисептиков (бетадин), па-рафармацевтика (рефунгин) и разработка режима питания позволили достичь выраженного терапевтического эффекта через 2 мес у 90% больных и сохранить полученные результаты на протяжении 6 мес (86,6%) и года (80%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии возможности бактериологического исследования на предмет выявления условно-патогенной дрожжевой флоры у больных АтД врачи могут руководствоваться наличием тех или иных клинических маркеров повышенной пролиферации Malassezia spp. и Candida spp.:

-для Malassezia spp. это себорейный дерматит, сухая себорея (перхоть), малассезия-фолликулит и очаги депигментации с отрубевидным шелушением, напоминающие простой белый лишай;

-для Candida spp. это кандидозный глоссит (соотношение гранулематоз-ной и атрофической форм 2:1), хейлит и заеды, кандидоз мелких складок (заушные, межъягодичная, пупочная), кандидозный дерматит ладоней, симулирующий дисгодротическую экзему, кандидозный вульвовагинит у девочек.

2. Учитывая более тяжелое течение АтД при наличии сенсибилизации к дрожжевой флоре, комплексная терапия заболевания должна быть дополнена топическим антимикотиком. Препаратом выбора для кожи является крем сер-таконазола (заданна), для слизистой полости рта и носа - раствор бетадина и для кишечника - таблетки пимафуцина.

3. Повышенная пролиферация Malassezia spp. не только в очагах поражения, но и на внешне неизмененной коже указывает на необходимость обработки всех себорейных участков кожного покрова.

4. При невозможности лабораторной верификации липофильных дрожжей рода Malassezia в лечебном учреждении при тяжелом течении АтД рекомендуется провести профилактическое лечение указанными топическими ан-тимикотиками.

5. В целях профилактики рецидивов АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к дрожжевой флоре, рекомендуется соблюдать режим питания с исключением продуктов с повышенным содержанием углеводов и обладающих бродильным эффектом. Целесообразно использовать парафармацевтик рефунгин, подавляющий размножение дрожжевой флоры в организме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атопический дерматит как проблема для ВС РФ // Информац. арх. (мед., биол., образ.); Матер. VIII Всерос. ежег. науч.-практ. конф. врачей в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. - 2007. -Т.1, №1. - С.155-156 (соавт. Соколова Т.В., ДьячекИ.А., Айзикович Л.А.).

2. Атопический дерматит. Современное состояние проблемы: Учебное пособие для слушателей циклов усовершенствования врачей, дерматовенерологов системы МО РФ, ординаторов, адъюнктов, аспирантов / Под ред. профессора Т.В.Соколовой, к.м.н. Л.А.Айзикович; Главы «Триггерные факторы атопического дерматита», «Коррекция сопутствующей патологии при атопическом дерматите». -М., 2008. - 58 с.

3. Атопический дерматит у юношей приписного возраста: статистическое обоснование актуальности проблемы для ВС РФ //Рос. журн. кожн. и венер. бол. - 2008. - №6. - С. 18-23 (соавт. Соколова Т.В., Дьячек И.А., Айзикович Л.А., Смирнов Б.А., Панова H.A.).

4. Липофильные дрожжи Malassezia spp. - триггерный фактор атопического дерматита И Пробл. мед. микол. - 2008. - Т. 10, №2. - С.80-81 (соавт. Соколова Т.В., Глушакова A.M., Мокроносова М.А., Айзикович Л.А.).

5. Оценка эффективности топической терапии атопического дерматита по показателям влажности и жирности кожи //Научные труды ГНУВ МО РФ. - М„ 2008. - С. 117-119 (соавт. Соколова Т.В., Дьячек H.A., Айзикович Л.А., Панкратова Е.А.).

6. Очаги хронической инфекции лор-органов - триггерный фактор перси-стенции атопического дерматита //Научные труды ГИУВ МО РФ. - М., 2008. - Т. VIII. - С.110-112 (соавт. Дьячек H.A.).

7. Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере московского региона// Вестник последипломного медицинского образования. - М., 2008. - №3-4. -С.102-103 (соавт. Соколова Т.В., Дьячек И.А., Е.А.Панкратова).

8. Сравнительный анализ микробиотического пейзажа зева и носа у больных атопическим дерматитом и микробной экземой //Тез. докл. II съезда микол. России. - М., 2008. - Т. 2. - С.499-500 (соавт. Соколова Т.В., Дьячек И.А., Айзикович Л.А.).

9. Атопический дерматит и сенсибилизация к липофильным дрожжам рода Malassezia //Пробл. мед. микол. - 2009. - Т.11, №2. - С.80 (соавт. Соколова Т.В.).

10. Изучение фунгицидной активности препарата сертаконазола на липофильные дрожжи рода Malassezia in vivo при атопическом дерматите// Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т.Х. - С.148-150 (соавт. Соколова Т.В., Глушакова A.M.).

11. Малассезия-фолликулит, имитирующий поздние акне // Сиб. журн. дерма-тол. и венерол. - 2009. - Т. II, №10. - С. 41-42 (соавт. Соколова Т.В.).

12. Особенности иммунного ответа больных атопическим дерматитом при сенсибилизации липофильными дрожжами Malassezia spp. и дрожжепо-добными грибами Candida spp. //Иммунопатол., аллергол., инфектол. -2009. - №2. - С.99-100 (соавт. Соколова Т.В., Мокроносова М.А.).

13. Оценка микрофлоры зева и носа у больных атопическим дерматитом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. - 2009. - Т. II, №10. - С. 11-13 (соавт. Соколова Т.В., Дьячек И.А., Панкратова Е.В., Айзикович JI.A.)

14. Экспериментальное обоснование специфической активности сертоконазо-ла на Malassezia spp. при атопическом дерматите //Иммунопатол., аллергол., инфектол. - 2009. - №2. - С.98-99 (соавт. Соколова Т.В., Мокроносова М.А., Глушакова A.M.).

Актуальность темы

Атопический дерматит (АтД) является значимой междисциплинарной проблемой медицины. Им занимаются врачи различных специальностей [44, 102,229]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%о [81]. АтД страдает 10-30% детского населения [201]. В европейских странах заболеваемость детей АтД за последние 30 лет возросла в 6,6 раза [128], а в РФ за 5 лет - в 1,9 раза [83].

В патогенезе АтД большое значение придается различным инфекционным агентам, запускающим и поддерживающим иммунопатологический процесс в коже. Особое значение отводится дрожжеподобным грибам рода Candida [55,72, 89,224] и липофильным дрожжам рода Malassezia [6,27,57].

Липофильные дрожжи рода Malassezia являются источником аллергенов для больных АтД и способны индуцировать высокий уровень специфических IgE-антител [57,175,249,251]. С. albicans являются причинно-значимыми аллергенами для 57% больных АтД [72]. Они индуцируют гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) у лиц с заболеваниями атопического генеза и поддерживают тяжелое течение заболеваний [50]. В фундаментальных биохимических исследованиях выявлена перекрестная реактивность между антигенами липофильных дрожжей Malassezia spp. и другими дрожжеподобными грибами (С. albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus и Saccharomyces spp.). Она обусловлена гомологией антигенных детерминант высокомолекулярных ман-нопротеинов [175]. Считают, что первичную сенсибилизацию вызывают грибы Malassezia spp. В то же время отсутствуют работы, посвященные особенностям течения АтД, иммунного и аллергологического ответа при повышенной пролиферации в организме больного АтД обоих представителей дрожжевой флоры.

Тактика ведения больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам рода Candida и липофильным дрожжам рода Malassezia, должна строиться с учетом подавления их повышенной пролиферации. Дискуссионным остается вопрос, какая антимикотическая терапия является приоритетной — системная или топическая [136,154]. Решение этого вопроса напрямую связано с определением вида кандидоза - инвазивный или неинва-зивный. Включение в комплексную терапию больных АтД антимикотических препаратов, в частности орунгала, дифлюкана, тербинафина, давало положительный эффект [21,103,135,207]. Учитывая преобладание у больных АтД поверхностных микозов, обусловленных дрожжевой флорой, актуальным является совершенствование терапии за счет внедрения в практику новых топических антимикотиков. Оценка специфической активности топического антимикотика на основе сертаконазола у больных АтД позволит расширить диапазон наружной терапии.

Другой актуальной проблемой медицины является профилактика рецидивов АтД, обусловленных повторной колонизацией организма Candida spp. и Malassezia spp. Это нередко связано с употреблением пищи с повышенным содержанием углеводов и обладающей бродильным эффектом, антибиотиков, топических и системных стероидов, со стрессами и т. п. Разработка комплекса противорецидивных мероприятий актуальна в плане диспансеризации больных АтД.

Цель работы: изучение особенности течения атопического дерматита, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia и дрожжеподобным грибам рода Candida, и усовершенствование на этой основе комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту высеваемости, видовой состав и степень колонизации кожи больных АтД липофильными дрожжами рода Malassezia и слизистых оболочек (СО) дрожжеподобными грибами рода Candida.

2. Оценить специфический иммунный ответ больных АтД на антигены Malassezia spp. и С. albicans.

3. Изучить особенности течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia.

4. Выявить особенности сенсибилизации больных АтД к липофильным дрожжам рода Malassezia и дрожжеподобным грибам рода Candida иммунологическими и аллергологическими методами.

5. Экспериментально in vivo изучить специфическую активность топического антимикотика сертаконазола (залаина) на липофильные дрожжи рода Malassezia, изолированные от больных АтД.

6. Разработать при АтД комплекс лечебных и противорецидивных мероприятий, подавляющих повышенную пролиферацию липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida и оценить их эффективность.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике доказано наличие перекрестной сенсибилизации между липофильными дрожжами рода Malassezia и дрожжепо-добными грибами рода Candida.

2. Дан многофакторный анализ клинических особенностей течения АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia. Впервые показано, что в данном случае клинические манифестации поверхностного кандидоза кожи (ПКК) и или слизистых оболочек наблюдались достоверно чаще, а внутрикожные аллергические пробы (ГНТ и ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа) с аллергеном С. albicans были более выражены.

3. Установлено, что высокий уровень колонизации типичен для М. sympo-dialis и М. furfur, более низкий — для М. globosa.

4. Отсутствие у больных АтД, ассоциированного с поверхностным кандидо-зом, антигена-маннана — основного белка клеточной стенки С. albicans, свидетельствует о неинвазивном кандидозе и обосновывает целесообразность использования топических антимикотиков.

5. Впервые in vivo изучена специфическая активность топического антимикотика сертаконазола в отношении липофильных дрожжей рода Malassezia, изолированных от больных АтД. Экспериментально и при внедрении в практику показана его высокая эффективность.

Практическая значимость

Показано, что при АтД отсутствие эффекта от традиционной терапии нередко связано с дрожжевой флорой. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение эффективности терапии АтД и удлинение межрецидивного периода при наличии повышенной пролиферации в организме липофильных дрожжей Malassezia spp. и дрожжепо-добных грибов Candida spp. При наличии сенсибилизации к ним комплексная терапия АтД должна быть дополнена топическими антимикотиками и антисептиками. Препаратом выбора для кожи является крем сертаконазола (залаина), для слизистой полости рта и носа — раствор бетадина и для кишечника - таблетки пимафуцина. Полноценная организация профилактических мероприятий является важным этапом ведения больных АтД, позволяющим сохранить положительный терапевтический эффект длительное время. Рациональный режим питания, исключающий пищу, богатую углеводами и обладающую бродильным эффектом, в сочетании с парафармацевтиком рефунгином, подавляющим пролиферацию дрожжевой флоры, способствуют более быстрому терапевтическому эффекту и являются необходимым условием профилактики рецидивов.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, кожных и венерических болезней Государственного медицинского университета Республики Башкортостан, медицинского факультета Государственного университета Республики Мордовия. Внедрены в лечебную деятельность кожно-венерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им Н.Н.Бурденко, 25 ЦВКГ

Ракетных войск стратегического назначения, КВД №10 г. Москвы, Республиканского КВД Республики Башкортостан, Ульяновского ОКВД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных АтД условно-патогенная дрожжевая флора выявляется достаточно часто: Malassezia spp. — в 100% случаев, Candida spp. — в 60%. Видовой состав Candida spp. в 97,2% случаев представлен одним видом (С. albicans), Malassezia spp. — тремя (М. sympodialis, М. furfur, М. globosa). Наивысшая степень колонизации типична для пораженных участков кожного покрова по сравнению с непораженными участками и кожей здоровых лиц. Клинические проявления поверхностного кандидоза имели более половины больных АтД, повышенной пролиферации кожи Malassezia spp. —

Характерно преобладание экзогенного (IgE-опосредованного) АтД (81,7%) над эндогенным (IgE-неопосредованным) (18,3%). При АтД сенсибилизированы к липофильным дрожжам рода Malassezia 2/3 пациентов при среднем уровне специфических IgE-AT к Malassezia 6,5±1,5 kuA/1. Верификация специфических IgM-AT к С. albicans у 72,2% больных АтД с клиническими проявлениями поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек указывает на присутствие дрожжеподобных грибов в организме. Для АтД характерен неинвазивный поверхностный кандидоз.

Атопический дерматит, ассоциированный с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia, протекает значительно тяжелее. На этом фоне значительно чаще регистрируется кандидоз кожи и/или слизистых оболочек, более выражены ГНТ и ГЗТ с аллергеном С. albicans, что указывает на наличие перекрестной сенсибилизации между данными представителями дрожжевой флоры.

Комплексная терапия и противорецидивные мероприятия при АтД, ассоциированном с сенсибилизацией к условно-патогенным дрожжам и дрожже-подобным грибам, должны включать топические антимикотики (пимафуцин, залаин), антисептики (бетадин) при соблюдении рационального режима питания. Это способствует достижению выраженного терапевтического эффекта у большинства больных через 2 мес и сохранению его на протяжении года.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: ежегодной Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва,

2007); II съезде микологов России (Москва, 2008); научно-практических конференциях по медицинской микологии «XI и XII Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва,

2008); XXXXIII и XXXXIV научно-практических конференциях врачей Ульяновской области «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2008, 2009); VIII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения профессора Ф.И.Колпакова (Красноярск, 2008); XXVI научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП» (Казань, 2009); региональных научно-практических конференциях (Ярославль, 2007; Новосибирск, 2009); Междисциплинарном микологическом форуме (Москва, 2009); научно-практических конференциях для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (2008, 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 8 июня 2009 г. (протокол № 11).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 — в журналах, рецензируемых ВАК. Подготовлено учебно-методическое пособие «Атопический дерматит. Современное состояние проблемы» для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов (М., 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 251 источников (121 отечественных и 130 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Липофильные дрожжи рода Malassezia высевались с кожи больных АтД в 100% случаев. Их численность на пораженной коже была значительно выше (104-108 КОЕ/см2), чем на непораженной (103-105 КОЕ/см2) и у здоровых i л л лиц (10' -10" КОЕ/см ). Видовой состав был представлен 3 видами: М. sympodialis, М. globos, М. furfur. При сравнении со здоровыми лицами в 1,3 раза преобладали М. sympodialis. М. furfur высеян только у больных АтД (20%). Высокий уровень колонизации кожи был типичен для М. sympodialis и М. furfur, более низкий — для М. globosa. Candida spp. лабораторно верифицированы у 60% больных АтД, практически все они имели клинические проявления поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек (94,4%).

2. IgE-опосредованный АтД выявлен у 81,7% больных, в том числе с очень высоким уровнем (более 1000 ME/мл) у каждого 8-го пациента. Специфические IgE-AT к Malassezia spp. обнаружены у 2/3 больных при среднем значении 6,5±1,5 kuA/1. Специфические IgM-AT к С.albicans верифицировались у 43% больных, преимущественно с клиническими проявлениями поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек. Антиген-мананн отсутствовал практически у всех больных АтД, что свидетельствует о наличии неинвазивного поверхностного кандидоза.

3. Атопический дерматит, ассоциированный с сенсибилизацией к липо-фильным дрожжам рода Malassezia, протекал значительно тяжелее, чем при ее отсутствии. Межрецидивный период был короче (в 1,6 раза), степень тяжести по шкале SCORAD выше (в 1,6 раза), чаще (в 1,5 раза) регистрировались поверхностный кандидоз кожи и/или слизистых оболочек и другие атопические заболевания (бронхиальная астма и аллергический ринит) (в 2,3 раза), чаще (в 2 раза) наблюдались связь обострений кожного процесса с респираторными инфекциями и отсутствие эффекта при лечении традиционными методами (в 1,3 раза). Только в этой группе прием антибиотиков способствовал обострению АтД (23,1%).

4. Иммунологическое и аллергологическое обследование больных АтД выявило более выраженные нарушения у больных при наличии сенсибилизации к липофильным дрожжам рода Malassezia. Уровень общих IgE был значительно выше (в 2,4 раза), специфические IgM-AT к С.albicans выявлялись чаще (в 1,8 раза). При постанове внутрикожных аллергических проб с аллергеном

С. albicans положительная ГНТ наблюдалась чаще (в 1,6 раза), размер волдыря был достоверно больше (в 1,3 раза), только в этой группе регистрировалась резко положительная ГНТ (15,4%). Оценка результатов ГЗТ свидетельствовала о явном угнетении клеточной инфильтрации - отрицательный результат зарегистрирован значительно чаще (в 4,7 раза), средний размер папулы был меньше (в 3,4 раза), а полное отсутствие клеточной инфильтрации (52,9%) регистрировалось только в этой группе. Полученные данные подтверждают наличие перекрестной сенсибилизации между Malassezia spp. и Candida spp.

5. В эксперименте in vivo (методом последовательных бактериологических посевов чешуек кожи) у больных АтД доказана высокая специфическая активность сертаконазола (заданна) в виде крема на липофильные дрожжи рода Malassezia. Зал айн обладает способностью через неделю снижать численность Malassezia spp. на 2-4 порядка и поддерживать ее в таком состоянии на протяжении всего срока использования препарата. Доказана необходимость обработки залаином не только пораженных участков кожного покрова, но мест с повышенной концентрацией сальных желез (себорейные участки).

6. Включение в комплексную терапию и противорецидивные мероприятия больных АтД, ассоциированным с сенсибилизацией к дрожжевой флоре, топических антимикотиков (пимафуцин, залаин), антисептиков (бетадин), па-рафармацевтика (рефунгин) и разработка, режима питания позволили достичь выраженного терапевтического эффекта через 2 мес у 90% больных и сохранить полученные результаты на протяжении 6 мес (86,6%) и года (80%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии возможности бактериологического исследования на предмет выявления условно-патогенной дрожжевой флоры у больных АтД врачи могут руководствоваться наличием тех или иных клинических маркеров повышенной пролиферации Malassezia spp. и Candida spp.:

-для Malassezia spp. это себорейный дерматит, сухая себорея (перхоть), малассезия-фолликулит и очаги депигментации с отрубевидным шелушением, напоминающие простой белый лишай;

-для Candida spp. это кандидозный глоссит (соотношение гранулематоз-ной и атрофической форм 2:1), хейлит и заеды, кандидоз мелких складок (заушные, межъягодичная, пупочная), кандидозный дерматит ладоней, симулирующий дисгодротическую экзему, кандидозный вульвовагинит у девочек.

2. Учитывая более тяжелое течение АтД при наличии сенсибилизации к дрожжевой флоре, комплексная терапия заболевания должна быть дополнена топическим антимикотиком. Препаратом выбора для кожи является крем сер-таконазола (залаина), для слизистой полости рта и носа - раствор бетадина и для кишечника - таблетки пимафуцина.

3. Повышенная пролиферация Malassezia spp. не только в очагах поражения, но и на внешне неизмененной коже указывает на необходимость обработки всех себорейных участков кожного покрова.

4. При невозможности лабораторной верификации липофильных дрожжей рода Malassezia в лечебном учреждении при тяжелом течении АтД рекомендуется провести профилактическое лечение указанными топическими ан-тимикотиками.

5. В целях профилактики рецидивов АтД, ассоциированного с сенсибилизацией к дрожжевой флоре, рекомендуется соблюдать режим питания с исключением продуктов с повышенным содержанием углеводов и обладающих бродильным эффектом. Целесообразно использовать парафармацевтик рефунгин, подавляющий размножение дрожжевой флоры в организме.