Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности распространенности и структуры тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия - Алания

На правах рукописи

Битарова Ирина Казбековна

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И СТРУКТУРЫ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

14 00 03 - эндокринология 14 00 07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А № *

Санкт- Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре эндокринологии им акад В Г Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Наталья Владимировна Ворохобяна Алина Рашидовна Кусова

Елена Ивановна Красильникова Эльмира Нуриславовна Мингазова

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится «__»____ 2008г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 01 ГОУ ДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального а1ентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, 1/82

Автореферат разослан «_»

2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А М Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне негативных социально-экономических изменений имеет место ухудшение здоровья населения (Оншценко Г Г, 2000, 2004, Шабров А В , Маймулов В Г , 2000 200!) При оценке причин сложившейся ситуации, в первую очередь обращают на себя внимание социальные, природные и производственные факторы

Из всех видов эндокринной пагологии болезни щитовидной железы наиболее тесно связаны с окружающей средой, поскольку структура и функция железы во многом зависят от поступления в организм йода и других микроэлементов Работами многочисленных авторов подтверждено негативное влияние ряда веществ техногенного происхождения на структуру и функцию щитовидной железы (Гайтан Э , 2000, Велданова М В , 2000, Касаткина Э П, 2001) Часто выявляется несоответствие между высоким уровнем заболеваемости зобом среди взрослого и детского населения и степенью йодной недостаточности, что особенно характерно для жителей промышленных городов (Голдырева ТН, 1998, Терещенко ИВ, 1996, Боев ВМ, 1998, Пальчикова Н А, 2004) Распределение тиреоидной патологии на территории мегаполисов происходит неравномерно (Касаткина Э П, Соколовская В Н, 1992, Впх Т, 2000) Наиболее высокая заболеваемость выявлена в районах, прилетающих к зонам расположения крупных промышленно-транспортных объектов (Терпугова О В, 1996)

Последние десятилетия характеризуются изменениями струи уры тиреоидной патологии за счет существенного роста встречаемости узловых зобов, тиреоидитов, чеопластнческих процессов в щитовидной железе (Рахматуллин И Г , 1997, Касаткина Э П , 2001, Бронников В И с соавт , 2002) При этом до сих пор существует неясность в отношении тактики и способов лечения некоторых заболеваний щитовидной железы Спорным остается вопрос о прогностических факторах ремиссии диффузного токсического зоба после курса тиреостатической терапии (\УееШтап А Р 2003, Фадеев В В , 2005), о

возможности тиреоидных гормонов влиять на размеры узлов щитовидной железы (Трошина Р А , Фадеев В В , 2002, Не§ес1и5 1„, 2006)

Республика Северная Осетия-Алания является развитым индустриальным регионом Наиболее крупные промышленные предприятия сосредоточены в столице, г Владикавказ Цветная металлургия занимает второе место в отраслевой структуре города и представлена несколькими заводами, отходы производства которых оказывают значительное влияние на экосферу Согласно отчетности республиканского эндокринологического диспансера в Республике Северная Осетия-Алания за последние годы уровень заболеваемости щитовидной железы растет В связи с этим актуальным является изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии, оптимизация методов ее лечения, а также выявление вероятных факторов риска, способствующих ее росту на данной территории

Цель исследования. Изучить особенности распространенности, структуры и результатов лечения заболеваний щитовидной железы среди жителей Республики Северная Осетия-Алания и установить роль окружающей и производственной среды в развитии тиреоидной патологии Задачи исследования;

1 Дать сравнительную характеристику загрязнения атмосферы, водных ресурсов, почвы г Владикавказ и выделить районы, имеющие различия по степени загрязнения природных сред

2 Провести анализ распространенности и структуры тиреоидной паюлогии среди жителей и работников различных предприятий и учреждений Республики Северная Осетия-Алания

3 Выявить факторы риска развития тиреоидной патологии на территории Республики Северная Осетия-Анания и обосновать профилактические мероприятия по предупреждению ее роста

4 Оценить результаты лечения узлового коллоидного пролиферирующего зоба супрессивными дозами тиреоидных гормонов и препаратами йода

Основные положения выносимые на защиту

1 Распространенность диффузного нетоксического зоба, узловых образований щитовидной железы, диффузного токсического зоба, рака щитовидной железы возрастает но мере ухудшения состояния природной среды в рез>льтате антропогенного загрязнения

2 Гигиенические условия труда на предприятии цветной металлургии Республики Северная Осетия-Алания (загрязнение воздуха рабочих зон цехов кадмием, свинцом, цинком, серной кислотой) способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы у работников

3 У пациентов с узловым коллоидным пролиферирующим зобом терапия супрессивными дозами тиреондных. гормонов и препаратами йода уменьшает и предупреждает дальнейшее увеличение объема гчпо- либо зуфункционирующих узлов, имеющих диаметр до 2.5 см

Научная новизна. Впервые в Республике Северная Осетия-Алания проведена эпидемиологическая оценка распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы в зависимости от места проживания пациентов, а также их возрас га и пола Проанализированы результаты терапии узлового и диффушого токсического зоба Впервые проведен сравнительный анализ распространенности тиреоидной патологии среди сотрудников некоторых предприятий Республики Северная Осетия-Алания с различными производственно-гигиеническими условиями

Практическая значимость. Выявление факторов и контингентов риска развития тиреоидной патологии позволили обосновать целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия по снижению заболеваемости щитовидной железы в Республике Северная Осетия-Алания

Отмеченная вариабельность в распространенное ги и структуре патологии щитовиднои же тезы на разных заводах, свидетельствует о профессиональном генезе выявленных изменений, что позволило обосновать необходимость

обязательного участия эндокринолога при проведении медицинских профилактических осмотров

Выполненные исследования позволили оптимизировать методы диагностики и лечения пациентов с некоторыми формами узлового коллоидного пролиферирующего зоба

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры гигиены и медицинской экологии Северо-Оеетинской Государственной Медицинской Академии (СОГМА) и кафедры эндокринологии им акад В Г Баранова ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлен сбор и анализ информации, свидетельствующей о состоянии природной среды Республики Северная Осетия-Алания и г Владикавказ, обработана медицинская документация, отражающая динамику тиреоидной патологии в районах республики и ее столице Автор лично участвовал в анкетировании населения, в диспансерном осмотре и течении пациентов с различной тиреоидной патологией, а также граждан, работающих на различных предприятиях республики

Апробация результатов исследования. Основные потожения работы доложены и обсуждены на 4-й и 5-й конференциях молодых ученых СОГМА (Владикавказ 2004, 2005г г), на региональной научно практической конференции с международным участием «Экстремальная медицина и профилактика экстремальных состояний» (Владикавказ 2006г), на заседаниях кафедры эндокринологии им акад В Г Баранова ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава По теме диссертации опубликовано 8 рабо!

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа проилчюстрирована 39 таблицами,

и 6 рисунками Библиографический указатель содержит 151 источник, из них 112 отечественных и 39 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектами исследования явились взрослые жители Республики Северная Осетия-Алания (РСО-Ачания) в возрасте от 21 до 50 лет, с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), получавшие специализированную медицинскую помощь в республиканском эндокринологическом диспансере, республиканском онколох ическом диспансере и Железнодорожной больнице с 1995 по 2004 юд

Для сравнительного изучения уровня и динамики заболеваемости эндокринной патологией, в частности диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), на территории районов республики и г Владикавказ были проанализированы данные статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания за период с 199В по 2004гг

Для более детального анализа распространенности и структуры болезней ЩЖ были выбраны пациенты г Владикавказ (2054 чел), так как именно эта группа населения проживает компактно, в наибольшей мере страдает от неблагоприяшых факторов внешней среды и в связи с большей доступностью медицинских услуг, выявляемость интересующей нас патологии среди них наибольшая На первом этапе был осуществлен сбор информации из амбулаторных карт 1573 пациентов, состоящих на учете по поводу той или иной тиреоидной патотогии и обращавшихся за помощью с 1995 по 2003г г На втором этапе обрабатывалась информация, полученная при непосредственном обследовании пациентов получавших лечение с 2003 по 2005г г (481 чел)

Для изучения влияния антропогенного загрязнения экосферы на распространенность тиреоидной патологии нами исследовалось состояние природных сред на территории г Владикавказ, гак как среди всех районов республики здесь -сложилась наиболее неблагоприятная экологическая

ситуация в связи с сосредоточением на данной территории автомагистралей и крупных промышленных предприятий, в числе которых завод по переработке цветных металлов «Электроцинк»

Оценка состояния атмосферы проводилась по результата« исследований лабораторий Минприроды I идромет центра РСО-Алания Контроль велся по следующим загрязнителям пыль, диоксид серы, оксид уперода, хпористый водород, аммиак, бензапирен Анализировались среднегодовые концентрации загрязняющих веществ, процент проб с превышением предельно-допус гимых концентраций (ПДК), индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) в различных районах г Владикавказ

Состояние поверхностных вод оценивалось по данным СевероОсетинского центра по гидрометеорологии и мониторию у окружающей среды Для исследования состояния воды систем хозяйственно-питьевого водоснабжения использовалась информация Центра Госсанэпиднадзора РСО-Алания и требования ГОСТ-2874-82 «Вода питьевая» и СанПиН 2 ! 4 1074-01 «Питьевая вода » Оценивалось количество проб воды несоответствующих по микробиологическим и санитарно-химическим показателям

Загрязнения почв оценивались согласно итогам работ по *колого-геохимическому мониторингу геологической среды территории РСО-Алания Определялись концентрации в почвах подвижных форм свинца, меди, кадмия и цинка

С учетом полученной информации методом эколого-географического картирования г Владикавказ был разделен на зоны, различающиеся по степени напряженности экологической ситуации, на территории которых вычислялись уровни заболеваемости тиреоидной патологией

В сравнительное исследование результатов терапии узлового зоба тиреоидными гормонами и препаратами йода вошли 90 человек с диагнозом узловой, диффузный узловой и мно< оузловой зоб (9 мужчин и 81 женщина, 2150 лет, средний возраст - 41 ±2,03 года) При этом по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диаметр солитарных либо доминантных узлов при

многоузловом зобе находился в пределах 1-2,5 см при отсутствии кальцинатов По результатам тонкоигольчой аспирационной биопсии (1АБ) у пациентов имелся коллоидный пролиферируюший зоб, по данным исследования функциональною состояния системы шпофиз-ЩЖ - эутиреоз, по данным радиоизотопно! о исследования - «холодный» либо «теплый» узел

Пациенты были разделены на три однородные группы Первая группа (3 мужчин и 25 женщин, средний возраст - 40±2 24 года) - получали супрессивные дозы L-тироксина (75-150мкг), вторая ipynria (3 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 41-ь!,97года) - получали препараты йода в дозе 150 мкг, контрольная группа (3 мужчин и 28 женщин, средний возраст - 42±2,13 года) - находились под динамическим наблюдением

На протяжении лечения пациенты подвергались общему осмотру, пальпации области ЩЖ, измерению артериального давления подсчету частоты сердечных сокращений Результаты терапии оценивались по истечении 12 мес от ее начата Пооводилось повторное УЗИ ЩЖ, определение уровня тиреотролного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св Т4), свободного грийодтронина (св ТЗ), антител к шреопероксидазе (а/т к ТПО) У пациентов !-ой группы контроль уровня 1ТГ проводился через 4, 8 и 12 мес Принималось во внимание количество случаев и степень уменьшения среднего объема узлов и ЩЖ Узел считался уменьшенным при сокращении его объема по сравнению с начальным на 50% и более

УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате «ALOKA» с помощью линейного датчика 7,5 МГц, ТАБ узлов ЩЖ проводилась по стандартной методике, уровень гормонов ЩЖ, ТТГ и а/т к ТПО определялся иммуноферментным методом при помощи наборов «Алкор Био» (Санкт-Петербург) С'цинтиграфия ЩЖ проводилась с использованием радиофармпрепарата 99 Гс-пертехнетат

Следующий этат1 работы проведен в рамках государственной программы «Дополнительная диспансеризация работающих граждан» (Приказ № 188 от 22 03 2006 МЗ РФ) В исследование распространенности и структуры тиреоидной патологии среди населения, занятого в организациях с различной

степенью и характером вредного влияния условий "•руда на работающих, были включены работники 2 предприятий Это ¡424 работника завода но производству и переработке цветных металлов «Эчеетроцинк», имеющие контакт в процессе работы с сотами цинка, свинца, кадмия чндия и i д , серной соляной кислотами, диоксидами серы, азота (266 женщин, 1158 мужчин, средний возраст - 44,7±7,5 года) и 312 сотрудников предприятии по изготовлению деталей для электрооборудования «Электроконтактор», имеющих контакт в процессе работы с парами серной, соляной и азотной кислот, фенолом формальдегидом, стиролом, пылью асбестосодсржащей и металлической абразивной, масляной аэрозолью (108 женщин, 204 мужчины средний возрасг 47,4±6.9 года) В качестве контрольной группы осмотрено 287 чел, занимающихся преподаватечьской, научно-исследовательской и административно-хозяйственной деятельностью в Северо-Кавказском Горне-Металлургическом Институте (СКГМИ) (168 женщин 119 мужчин, средний возраст - 52,3x11,3 года) Стаж работы обследуемых составлял не менее 3 лет Производился опрос работников, клиническое обследование, пальпация ЩЖ Cienenb увеличения определялась согласно критериям ВОЗ (1994г ) 248 человек с выявленной при пальпации тиреоидной патологией было подвергнуто УЗИ ЩЖ на аппарате «SONOS 5500» с линейным датчиком 7,5 МГц

Сравнительное изучение степени загрязнения воздуха рабочей зоны на вышеуказанных предприятиях проводилось по данным экоаналитическои лаборатории завода «Электроцинк» и лаборатории «Центра гигиены и эпидемиологии в РСО-Анания»

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы "Statistica 5" Сравнение показателей между группами проводилось с помощью критерия К Пирсона - у2 (хи-квадрат) и критерия Стью цента Резулыаты работы и их обсуждение Распространенность и структура тиреоидной патологии на территории РСО-Алания. Согласно анализу данных статист ичес кои отчешости лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания общее число

пациентов с эндокринной патологией в республике составило на 2004г 3396,1 чел на 100 тыс населения и выросло с 1998г на 52% В г Владикавказ этот показатель составил 4743,6 чел на 100 тыс населения и был в два и более раз выше, чем в остальных районах республики

За исследуемый период в республике отмечалось увеличение заболеваемости ДНЗ в 2,6 раза, с 350,9 до 917,1 чел на 100 тыс населения, ДТЗ - в 1,2 раза, с 86,5 до 105,5 чел на 100 тыс населения Самые высокие цифры заболеваемости как ДНЗ, так и ДТЗ по состоянию на 2004г были зарегистрированы в г Владикавказ - 1342,8 и 162,5 чел на 100 тыс населения соответственно, самые низкие - в Пригородном районе

Следует отметить, что, хотя в районах республики уровни заболеваемости как эндокринной системы в целом, так и ЩЖ ниже, здесь отмечался наиболее значимый их рост, тогда как в столице республики данные показатели относительно стабильны Наибольший рост численности заболевших ДНЗ был отмечен в Правобережном и Алагирском районах - в 8,5 и 5,0 раз, ДТЗ - в Ирафском и Кировском районах - в 2,5 и 1,8 раз соответственно При этом на фоне увеличения заболеваемости ДТЗ в республике было выявлено снижение числа случаев рецидивирования данного заболевания, возникших через 12 мес после окончания курса тиреостатической терапии В 1994г они возникли у 40% пациентов с ДТЗ, а в 2004г - у 23,1%

Можно предположить, что рост заболеваемости обусловлен с одной стороны ухудшением экологической ситуации в республике, а с другой - более качественной диагностикой болезни При этом необходимо отметить, что районы с низким уровнем заболеваемости расположены преимущественно в равнинной части республики, в то время как в «горных» районах данный показатель более высок

Средний возраст жителей г Владикавказ страдающих тиреоидной патологией 58,5±4,7 года Женщины - 1591 чел (74,1%), мужчины - 463 чел (25,9%) Соотношение мужского и женского пола - 1 3,5 Наиболее распространенными нозологиями были узловые формы зоба - 707 чел (34,4%),

ДНЗ - 563 чел (27,4 %), гипотиреоз различного генеза-263 чел (12,8%) Д'ГЗ встречался у 291 чел (14,2%), Распространенное гь остальных нозологических форм не превышала 10%

Структура патологии ЩЖ существенно различалась в зависимости от возраста В младшей возрастной группе (21 - 30 лет) наболее часто встречался ДНЗ - 41%, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71-80 годам 8,6 % Узловые формы зоба имели наименьшую распространенность в 21-30 лет- 14,2%, и частота их возрастала по мере увеличения возраста, достигая максимума к 71-80 годам - 59,3% Распространенность многоузлового зоба, в свою очередь, также увеличивалась с возрастом, достигая максимума к 71-80 годам - 28,5 % Реже всего данным заболеванием страдали лица 21-30 лет - 1,5 % Распространенность ДТЗ была максимальна среди лиц 31-40 ле г - 7,9%, и далее частота его постепенно снижалась, составляя к 71-80 годам 2,5%

Состояние природных сред на территории г. Владикавказ и его влияние на заболеваемость. За период с 1995 по 2004г г состояние природных сред в г Владикавказ было неудовлетворительным Наибольшие значения ИЗА, соответствующие высокому и очень высокому уровню, регистрировались в жилых районах города со значительным автотранспортным потоком (ИЗА - 7,5) и в санитарно-защитных зонах предприятий по

Л-

переработке цветных металлов (ИЗА - 5,1-6 1) Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна являлись оксиды азота, углерода, двуокись серы, бензапирен, сажа, а также наиболее опасные - оксиды тяжелых металлов, тетраэтилсвинец, углеводороды. Причем по таким показателям как диоксид серы и диоксид азота ситуация ухудшалась

Местные водоемы несли значительную техногенную нахрузку в результате загрязнения промышленными и хозяйственно-бытовыми сточными водами Характерные загрязнители - органические вещества, нефтепродукты, тяжелые металлы и их соединения Удельный вес несоответствующих проб питьевой воды по микробиологическим показателям по г Владикавказ в целом

с 1996 по 2005 г г снизился с 13,01 до 1,2%, но показатели продолжали оставаться неудовлетворительными

Имело место свинцовое, кадмиевое и цинковое загрязнения почв, распространенное практически на всей территории города, в особенности в зоне расположения транспортных магистралей, а также заводов по переработке цветных металлов, куда наряду с промышленными предприятиями входили и жилые массивы За последние пять лег пробы на содержание тяжелых металлов с превышением ПДК составляли около 20 %.

С учетом степени загрязнения компонентов окружающей среды на территории города выделены опытный район - зона с повышенной экологической нагрузкой и контрольный район - зона с относительно благоприятной экологической обстановкой (рис.1) В зоне с повышенной экологической нагрузкой уровень заболеваемости ЩЖ составил 1316,14 чел на 100 тыс населения, что почти в 2,5 раза выше (р<0,002), чем в зоне относительного благ ополучия - 565,15 В частности в загрязненной зоне рак ЩЖ встречался в 3,2 раза, ДНЗ - в 3,5 раза, узловой зоб (УЗ)- в 2,7 раза, ДТЗ -в 2,5 раза чаще (табл 1).

Таблица 1

Показатели заболеваемости тиреоидной патологией на территории зон с

различной экологической ситуацией (чел. на 100 тыс населения)

ДНЗ УЗ ДТЗ РакЩЖ

Зона с повышенной экологической нагрузкой 418,3 429 8 72,9 57,6

Зона относительного благополучия 1198 159,6 28,6 17,9

Достоверность различий р<0,002 р<0,002 р<0,002 р <0,002

В результате можно видеть, что, несмотря на сопоставимую степень йодного дефицита, территориальную и климатическую близость исследуемых районов, заболеваемость населения в зависимости от места проживания оказалась различной Причины высокого уровня заболеваемости на территории

Рисунок

Экологическая обстановка в г. Владикавказ

Загрязнения атмосферы: очень высокое высокое среднее

• низкое Загрязнение почвы тяжелыми металлами: высокое среднее

Основные предприятия источники загрязнения атмосферы

«Электроцинк»

I

Пост для измерения ИЗА

#10

неблагоприятной в алане экологии зоны города можно, по-видимому, объяснить влиянием различных антропогенных лоллютантов, в особенности соединений тяжечых металлов, на организм человека и ЩЖ в частности

Результаты лечения пациентов с узловым зобом Полностью завершили исследование 86 чел 2 чел из 2-ой группы самостоятельно прекратите лечение у 2 больных из 1-ой группы развиася медикаментозный тиреотоксикоз Среди 26 чел, получавших супрессивные дозы тиреоидных гормонов (1-ая группа), к концу периода наблюдения объем узлов достоверно сократился у 10 чел (37,04%), отсутствие динамики в объеме узлов имело место у 13 чел (48 15%), >величение объема - у 4 чел (14,81%) Среди 29 чел лечившихся препаратами йода (2-ая группа) объем узлов уменьшился в 9 случаях (31,03 %\ отсутствие динамики в объеме узлов - в 15 случаях (51,72 %), увеличение объема - в 5 случаях (17,24 %) Среди 31 пациента контрольной группы спонтанное уменьшение объема узлов имело место в 2 случаях (6,67%), отсутствие изменений в объеме узлов - в 12 случаях (40,0%), увеличение объема - в 16 случаях (53,33%) (табл 2)

Таблица 2

Число случаев изменения объема узловых образований ЩЖ на фоне различных

вариантов герапии

Вид терапии 1 L-тироксин 2 Калия йодид 3 Наблюдение

Осмотрено 27 29 30

человек я(чел) % п (чел ) % п(чел) %

Увеличение объема узлов**' 4 14,81 5 17,24 16 53,33

Без динамики 13 48,15 15 51 72 12 40,0

Уменьшение объема узлов* 10 37,04 9 31,03 2 6,67

Достоверность различий между показателями первой и второй групп по сравнению с группой контроля * - р<0,001, ** - р<0,01

Таблица 3

Динамика изменения средних объемов узловых образований и щитовидной железы на фоне различных вариантов терапии

Вид терапии 1 Ь-тироксин 2 Калия йодид 3 Наблюдение

Средний объем уз то в ЩЖ (мл) исходно 1,98*0,62 | 2,03-10.47 2,11x0,53

Чере.з 12 мес 1,61*0,44*» 1,75 ±0,56*** 2,51*0,85***

Средний объем ЩЖ (мл) исходно 21,15*1,49 19,34*1,67 19,93*2,01

Через 12 мес 18,91±1,82* 16,36*1,25* 1 20,68*1,96

Достоверность различии между показателями полученными через 12 мес наблюдения по сравнению с исходными * - р<0,001, ** - р<0,01, *** - р<0.05,

Средний объем доминантных и солитарных узлов ЩЖ в первой группе сократился с 1,98*0,62мл до 1,61*0,44 мл, во второй группе - с 2,03±0,47мл до 1,75*0,56мл В группе сравнения имела место тенденция к увеличению узловых образований, в среднем с 2,11*0,53мл до 2,51±0,85мл Средний объем ЩЖ уменьшился в первой группе с 21,15*1,49 мл до 18,91± 1,82мл, во второй группе - с 19,34* 1,67мл до 16,36*1,25мл В контрольной группе данный показатель увеличился, но статистически недостоверно с 19,93*? ,01мл до 20,68*1.96мл (табл 3)

Распространенность патологии ЩЖ среди работников различных предприятий РСО-Алания. Оценка производственных процессов на заводах «Электроцинк» и «Электроконтактор» показала, что в санигарно гигиеническом отношении они несовершенны В воздухе цехов завода «Электроцинк» в качестве постоянных загрязнителей присутствуют вещества 12 классов опасности неорганические соединения тяжелых металлов (цинк, свинец, медь), серная кислота, причем в их отношении имеет место превышение ПДК Превышение допустимых уровней загрязнения воздуха рабочих зон цехов завода «Электроконтактор» имело место в отношении серной, соляной и азотной кислот Но в целом, гигиенические условия труда на

заводе «Электроконтахтор» можно признать более удовлетворительными, чем на заводе «Электроцинк»

При пальпаторном исследовании ЩЖ распространенность патологии (диффузное увеличение, узловые образования, неоднородная структура и плотная консистенция ЩЖ) у работников обоего пола завода «Электроцинк» была достоверно больше, чем аналогичный показатель у работников завода «Электроконтактор» и СКГМИ (р<"0,05) Различий в распространенности патологии между сотрудниками завода «Электроконтактор» и СКГМИ выявлено не было

Таблица 4

Средние объемы ЩЖ и узловых образований ЩЖ у работников различных предприятий PCO-Алания

Пол Средний объем Средний объем

ЩЖ (мл) узлов, ЩЖ (мл)

1 Завод «Электроцинк» Муж 32 07±0,86 2,65 ±0,19

(п- 138) Жен 25,31 4,02 2,01 ±0,19

2 Завод «Электроконгактор» Муж 30,19±1,17 1,76 ±0,34

(п - 53) Жен 21,17± 2,7 1,42* 0,13

3 СКГМИ Муж 29,94 ± 1,56 1,83 ±0,29

(п 57) Жен 20,84± 1,95 1,64± 0,15

Достоверность различий Муж 1 и 2 р < 0,001 1 и Зр <0,001 1 и 2 р < 0,05 1 и 3 р < 0,05

Жен 1 и 2 р < 0,05 1 и 3 р < 0,001 _ J

При УЗИ ЩЖ мужчин наибольшая распространенность узлового и многоузлового зоба обнаруживалась у работников завода «Электроцинк» (27,9% и 10,^%) Она была достоверно больше (р<0,05), чем у работников завода «Электроконтактор» (13,8% и 0%) Среди женщин была выявлена гтатмг гически знячимля плншия Гп<0 О4;^ н часто 1Р ягтечаемогти только

узлового зоба Данная патология была выше у работниц завода «Электроцинк» (34,6%) по сравнению с сотрудницами СКГМИ (23,1%)

Наибольшие показатели средних объемов ЩЖ и ее узлов среди мужчин имели место у работников завода «Электроцинк» Они достоверно превышали подобные значения у работников завода «Электроконтакгор» и СКГМИ У женщин, работающих на заводе «Элсхтроцичк» средний объем ЩЖ также был больше, чем у сотрудниц СКГМИ и завода «Электроконтактор», однако статистически значимой разницы в среднем размере узловых образований выявлено не было (табл 4)

Выводы

1. На территории жилой части г Владикавказ в период с 1995 по 2004г г регистрировался высокий и очень высокий показателя индекса загрязнения атмосферы В воздухе, а также в почве имели место повышенные концентрации свинца, кадмия и цинка Наиболее напряженная ситуация сложилась в зонах, окружающих предприятия цветной металлургии и крупные автомагистрали 2 За период с 1998 по 2004гг в Республике Северная Осетия-Алания отмечался рост заболеваемости диффузным нетоксическим зобом в 2.5 раза, диффузным токсическим зобом в 1,2 раза Наиболее высокие значения данных показателей среди районов республики зарегистрированы в I Владикавказ При этом увеличение заболеваемости диффузным токсическим зобом сопровождалось снижением числа рецидивов через 12 мес после окончания курса тиреостатической терапии, что свидетельствует об улучшении качества диагностики и лечения данного заболевания 3. Обший уровень заболеваемости щитовидной железы в районе г Владикавказ с неблагоприятной эколет ической обстановкой достоверно выше, чем на остальной территории I орода в 2,5 раза, заболеваемость раком щитовидной железы выше в 3,2 раза, диффузным нетоксическим зобом - в 3,5 раза, узловым лбом - в 2,7 раза, диффузным токсичес ким юбом - в 2,3 раза

4. Гигиенические условия груда на предприятии цветной металлургии Республики Северная Осетия-Алания (превышение предельно допустимых концентраций цинка, свинца, кадмия и серной кислоты в воздухе рабочих зон цехов) способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловые образований щитовидной железы у работников

5. У пациентов с узловым коллоидным прочиферирующим зобом с гипо- либо эуфункционирующимк узлами, не превышающими 2,5 см в диаметре, при использовании в качестве терапии супрессивных доз тиреоидных гормонов сокращение объема узлов имело место в 37,04% случаев, препаратов йода -в 31,03% случаев У лиц находящихся под динамическим наблюдением объем узлов сократился в 6,67% случаев Это свидетельствует о целесообразности использования консервативной терапии узлового зоба у ряда больных

Прякп ические рекомендации

1. Работникам лечебно-профилактических учреждений при проведении диспансерных осмотров рекомендуется обращать особое внимание на гиреоидный статус жителей районов с неблагоприятной экологической сшуацией, проводить пальпацию щитовидной железы с последующим отбором пациентов для более углубленного обследования

2. В рамки ежегодного диспансерного осмотра работников вредных цехов ■тредцряятий цветной металлургии включить осмотр эндокринолога, с обязагетьньш проведением ультразвукового исследования щитовидной же тезы при выявлении тиреоидной шперплазии

3. Проводить санитарио-просветительскую работу среди населения, а также среди пациентов ресг^бликанского эндокринологического диспансера, посредством организации «Тирошколы» Информировать о факторах риска развития тиреоидной патологии, мерах по ее профилактике, о необходимости своевременно! о обращения за медицинской помощью

4. Больным с узловым коллоидным пролиферирующим зобом с гипо- либо эуфункционируюшими узлами, имеющими диаметр до 2,5 см показана терапия препаратами тиреоидных i ормонов и препаратами йода

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Битарова И К Заболевания щитовидной железы в условиях PCO-Алания // И К Битарова, АР Кусова I Тезисы IV конференции мотодых ученых СОГМА - Владикавказ -2005 -С 7-8

2. Бтарова И К Основные тенденции в распространении рака щитовидной железы в PCO-Алания // И К Битарова, А В Гацоева Материалы V конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ - 2006 -С 13-14

3. Битарова И К Распространенность тиреоидной патологии в городе с неблагоприятной экологической обстановкой // И К Битарова, А Р Кусова / Экстремальная медицина Проблемы экстремальных состояний Материалы регион науч - практ конф Южного Федерального округа с межд участием -Владикавказ -2006 - С 134-136

4. Бигарова И К Особенности распространения и структуры тиреоидной патологии на территории города с неблагоприятной экологической обстановкой и дефицитом йода в биосфере 1 И К Битарова, Н В Ворохобина, А Р Кусова // Российский семейный врач - СПб - 2006 - Том 10-№4 -С 38-40

5. Битарова И К Влияние факторов производственной среды на распространенность тиреоидной патологии / И К Бит арова, Н В Ворохобина // Современные аспекты организации и оказания медицинском помощи в условиях многопрофильного стационара Сборник науч - практ работ - Выи №4 - СПб - 2007 - С 457-459

6. Битарова И К Болезни щитовидной железы и неблагоприятные условия труда // И К Битарова / Профессия и здоровье Материалы Всероссийского конгресса - Москва - 2007 - С 456-458

7. Битарова И К Влияние фактороа внешней среды на распространенность и структуру гиреоидной патологии в промышленном городе / И К Битарова // Вестник ВолГМУ - Волгоград - 2007 - №4 (24) Приложение - С 19-21

8, Кусова А Р Гигиенические подходы к организации системы профилактики региональной патологии /АР Кусова, И К Битарова // 85- летие Гос сан -эпид службы РФ Матер науч -практ конф -Владикавказ - 2007 - С 85-87

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДТЗ - Диффузный токсический зоб

ДНЗ - Диффузный неюкснческий зоб

Жен - Женщины

ИЗА - Индекс загрязнения атмосферы

Муж - Мужчины

ПДК - Предельно допустимые концентрации

PCO-Алания - Республика Северная Осетия-Алания

РЭД - Республиканский эндокринологический диспансер

СКГМИ - Северо-Кавказский Горно-Металлургический Институт

ТАБ - Тонкоигольная аспирапионная биопсия

ГГГ - Тиреотропный гормон

св Т4 - Свободный тироксин

св ТЗ - Свободный трийодтиронин

а/т к ТПО - Антитела к тиреопероксидазе

УЗ - Узловой зоб

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ЩЖ - Щитовидная железа

Подписано в печать 12 08 08 Уел п -л 1,4 Тираж 100 экз Заказ № 119 Издательство Северо-Осетинского государственного университета имени К Л Хетагурова, 362025, г Владикавказ, ул Ватутина, 46

В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне негативных социально-экономических изменений имеет место ухудшение здоровья населения (Онищенко Г.Г. 2000, 2004; Шабров A.B., Маймулов В.Г. 2000, 2001). При оценке причин сложившейся ситуации, в первую очередь обращают на себя внимание социальные, природные и производственные факторы.

Из всех видов эндокринной патологии болезни щитовидной железы наиболее тесно связаны с окружающей средой, поскольку структура и функция железы во многом зависят от поступления в организм йода и других микроэлементов. Работами многочисленных авторов подтверждено негативное влияние ряда веществ техногенного происхождения на структуру и функцию щитовидной железы (Гайтан Э., 2000; Велданова М.В., 2000; Касаткина Э.П., 2001.). Часто выявляется несоответствие между высоким уровнем заболеваемости зобом среди взрослого и детского населения и степенью йодной недостаточности, что особенно характерно для жителей промышленных городов (Голдырева Т.Н., 1998; Терещенко И.В., 1996; Боев В.М., 1998; Пальчикова H.A., 2004). Распределение тиреоидной патологии на территории мегаполисов происходит неравномерно (Касаткина Э.П., Соколовская В.Н., 1992; Brix Т., 2000). Наиболее высокая заболеваемость выявлена в районах, прилегающих к зонам расположения крупных промышленно-транспортных объектов (Терпугова О.В., 1996).

Последние десятилетия характеризуются изменениями структуры тиреоидной патологии за счет существенного роста встречаемости узловых зобов, тиреоидитов, неопластических процессов в щитовидной железе (Рахматуллин И.Г., 1997; Касаткина Э.П., 2001; Бронников В.И. с соавт., 2002). При этом до сих пор существует неясность в отношении тактики и способов лечения некоторых заболеваний щитовидной железы. Спорным остается вопрос о прогностических факторах ремиссии диффузного токсического зоба после курса тиреостатической терапии (Weetman А.Р. 2003; Фадеев В.В. 2005), о возможности тиреоидных гормонов влиять на размеры узлов щитовидной железы (Трошина Е.А., Фадеев В.В. 2002; Н^есШз Ь.2006).

Столица Республики Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, является крупным промышленным центром. Цветная металлургия занимает второе место в отраслевой структуре города и представлена несколькими заводами, отходы производства которых оказывают значительное влияние на экосферу. Согласно отчетности республиканского эндокринологического диспансера в г. Владикавказ за последние годы уровень заболеваемости щитовидной железы растет. В связи с этим актуальным является изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии, оптимизация методов ее лечения, а также выявление вероятных факторов риска, способствующих ее росту на данной территории.

Цель исследования

Изучить распространенность, структуру и результаты лечения заболеваний щитовидной железы среди жителей Республики Северная Осетия-Алания и установить роль окружающей и производственной среды в развитии тиреоидной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности, структуры и результатов лечения тиреоидной патологии среди жителей и работников различных предприятий Республики Северная Осетия — Алания.

2. Дать сравнительную характеристику степени загрязнения атмосферы, водных ресурсов, почвы различных районов г. Владикавказ.

3. Определить факторы риска развития тиреоидной патологии на территории Республики Северная Осетия — Алания и обосновать профилактические мероприятия по предупреждению ее роста

Основные положения, выносимые на защиту: 1. В Республике Северная Осетия — Алания и ее районах за период с 1997 по 2006 гг. отмечено увеличение числа больных с различными заболеваниями щитовидной железы. При этом повышение распространенности диффузного токсического зоба сопровождается снижением числа его рецидивов через 12 месяцев после окончания курса тиреостатической терапии, что свидетельствует об улучшении организации медицинского обслуживания пациентов.

2. Состояние природных сред на территориях г. Владикавказ, окружающих санитарно-защитные зоны предприятий цветной металлургии и крупные автомагистрали неудовлетворительно. Регистрируются высокие и очень высокие показатели индекса загрязнения атмосферы, а в воздухе и почве имеют место повышенные концентрации свинца, кадмия и цинка.

3. Распространенность диффузного нетоксического зоба, узловых образований щитовидной железы, диффузного токсического зоба, рака щитовидной железы возрастает по мере ухудшения состояния природной среды в результате антропогенного загрязнения.

4. Неблагоприятные производственные факторы на предприятии цветной металлургии Республики Северная Осетия — Алания (загрязнение воздуха рабочих зон цехов кадмием, свинцом, цинком, серной кислотой) способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы.

Научная новизна.

Впервые в районах Республики Северная Осетия — Алания проведено сравнительное исследование распространенности тиреоидной патологии. Зафиксирован рост заболеваемости, в особенности диффузным нетоксическим зобом, на всей территории Республики. В результате анализа итогов лечения диффузного токсического зоба выявлено улучшение организации работы эндокринологической службы.

В г. Владикавказ проведена эпидемиологическая оценка распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы в зависимости от экологической ситуации в месте проживания пациентов. При сравнении с остальными районами, в районе города с высоким уровнем загрязнения природных сред тяжелыми металлами установлена достоверно более высокая частота встречаемости рака щитовидной железы, диффузного нетоксического зоба, узлового нетоксического зоба, диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита.

Выявлено, что у лиц, трудящихся на предприятии цветной металлургии, где в воздухе рабочих зон цехов имеет место превышение предельно допустимых концентраций цинка, свинца, кадмия и серной кислоты, диффузный нетоксический зоб и узловые образования щитовидной железы развиваются чаще, чем у работников предприятий с отсутствием подобного загрязнения.

Практическая значимость.

Информация о неравномерности антропогенного загрязнения компонентов природной среды на территории г. Владикавказ, полученная с помощью метода эколого-географического картографирования, может быть использована в программах градостроительства, здравоохранения и экономико-правового управления природопользованием Республики Северная Осетия -Алания.

Сведения о более высокой распространенности тиреоидной патологии среди жителей районов г. Владикавказ с неблагоприятной экологической ситуацией продемонстрировали необходимость более тщательного обследования состояния щитовидной железы при проведении плановых профилактических осмотров.

В результате выполненных исследований была показана целесообразность терапии некоторых форм узлового коллоидного пролиферирующего зоба препаратами тиреоидных гормонов и препаратами йода.

Отмеченная вариабельность в распространенности и структуре патологии щитовидной железы среди работников различных предприятий позволила обосновать необходимость обязательного включения в программу ежегодного диспансерного осмотра работников завода «Электроцинк» ультразвукового исследования щитовидной железы.

Внедрение результатов работы.

Материалы исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Республики Северная Осетия - Алания, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлен сбор и анализ информации, свидетельствующей о состоянии природной среды Республики Северная Осетия — Алания и г. Владикавказ, обработана медицинская документация, отражающая динамику тиреоидной патологии в районах республики и ее столице. Автор лично участвовала в анкетировании населения, в диспансерном осмотре и лечении пациентов с различной тиреоидной патологией, а также граждан, работающих на различных предприятиях республики.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-й и 5-й конференциях молодых ученых Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии (Владикавказ 2004, 2005 гг.), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Экстремальная медицина и профилактика экстремальных состояний» (Владикавказ 2006 г.), на заседаниях кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. По теме диссертации опубликовано 8 работ, 2 из них в журналах рецензируемых ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1997 по 2006г.г. в Республике Северная Осетия-Алания отмечался рост заболеваемости диффузным нетоксическим зобом в 2,5 раза, диффузным токсическим зобом в 1,2 раза. Наиболее высокие значения данных показателей среди районов республики зарегистрированы в г. Владикавказ. При этом, увеличение заболеваемости диффузным токсическим зобом сопровождалось снижением числа рецидивов через 12 месяцев после окончания курса тиреостатической терапии, что свидетельствует об улучшении организации медицинского обслуживания пациентов.

2. На территориях г. Владикавказ, окружающих санитарно-защитные зоны предприятий цветной металлургии, крупные автомагистрали в период с 1997 по 2006г.г. регистрировались высокие и очень высокие показатели индекса загрязнения атмосферы, а в воздухе и почве имели место повышенные концентрации свинца, кадмия и цинка.

3. В районе г. Владикавказ с неблагоприятной экологической обстановкой заболеваемость раком щитовидной железы, диффузным нетоксическим зобом, узловым зобом, диффузным токсическим зобом была достоверно выше, чем на остальной территории города.

4. Гигиенические условия труда на предприятии цветной металлургии Республики Северная Осетия-Алания (превышение предельно допустимых концентраций цинка, свинца, кадмия и серной кислоты в воздухе рабочих зон цехов) способствуют развитию диффузного нетоксического зоба и узловых образований щитовидной железы у работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполненное зонирование территории г. Владикавказ по выраженности техногенной нагрузки на компоненты природной среды желательно учитывать при градостроительном проектировании, в программах управления природопользованием Республики Северная Осетия - Алания.

2. Работникам лечебно-профилактических учреждений при проведении диспансерных осмотров рекомендуется обращать особое внимание на тиреоидный статус жителей районов с неблагоприятной экологической ситуацией, проводить обязательную пальпацию щитовидной железы с последующим отбором пациентов для более углубленного обследования

3. В рамки ежегодного диспансерного осмотра работников вредных цехов предприятий цветной металлургии необходимо включить, помимо осмотра эндокринолога, обязательное проведение ультразвукового исследования щитовидной железы.