Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Особенности парасимпатичной регуляции и психологического состояния у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом

?гв од Академія медичних наук України ^ ц Іі^||ту|-^т^ізіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. .Японського

Гашинова Катерина Юріївна

УДК 616.248:616.233-002-036.12:616.839.6:159.9]-052

ОСОБЛИВОСТІ ПАРАСИМПАТИЧНОЇ РЕГУЛЯЦІЇ І ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАНУ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ ТА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ

14.01.27 - пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Дзюблик Олександр Ярославович, доктор медичних наук, професор, завідуючий відділенням технологій лікування НЗЛ Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України

Свінцицький Анатолій Станіславович, доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Провідна установа:

Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сеченова МОЗ України, загальноклінічне відділення (м. Ялта)

Захист дисертації відбудеться "2.4 "Р>6р<2.йн9І999 року о " АЛ " годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 252110, Київ, МСП-680, узвіз Протасів Яр, 7.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (Київ, узвіз Протасів

Яр, 7).

Автореферат розісланий " ПНЯ1999 р.

Вчений секретар ,

спеціалізованої вченої ради

Ж. Б. Бегоулєеа

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найголовніших питань сучасної пульмонології залишається зростання захворюваності та смертності від хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми (БА). За даними ВОЗ ці хвороби посідають 4-е місце серед головних причин смерті (1995). В останнє десятиріччя захворюваність ХОЗЛ підвищилась на 42 %, БА - на 60 %, в т. ч. і в Україні цей показник збільшився п 1,6 рази (Фещенко Ю.И., 1997, Малая J1.T. с соавт., 1996). На долю хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) та БА припадає 45,7 % випадків інвалідності від загальної кількості неспецифічних захворювань легень (Чучалин А.Г., 1997). При цьому в розвитку БА та хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) все більшого значення надають активному тютюнопалінню (Федосеев Г.Б., 1996, Roland М.А., 1995, Repine J„ 1997).

Незважаючи па синтез нових лікарських препаратів, фундаментальні дослідження в галузі патогенезу захворювань, до цього часу не вдається досягти бажаного контролю над БА та ХОБ. Тому багато сучасних досліджень присвячено подальшому вивченню цієї проблеми (Фещенко Ю.І, 1997, Яшина Л.О., 1997, Дзюблик О.Я., 1997, Мостовий Ю.М., 1998, Чучалин А.Г., 1998, Перцева Т.О., 1998).

Серед нсімунологічних механізмів розвитку бронхообструкції основне місце належить порушенням регуляції тонусу бронхів з боку вегетативної нервової системи (ВНС), зокрема ії парасимпатичного відділу (Ященко Л.В.,1987, Гембицкий Е.В., Печатников Л.И., 1989, Мостовий Ю.М., 1995, Кокосов А.Н., Черемнов В.С, 1995, Абросимов В.Н., 1997). Особливу цікавість викликає комплексна оцінка різних рівнів парасимпатичної регуляції у хворих на БА та ХОБ.

В останні роки повсюдно підвищився інтерес до психологічного статусу хворих на ХОБ та БА. Достовірно встановлено, що психологічні особливості людини суттєво впливають на перебіг та тяжкість цих захворювань. В той же час хвороба значною мірою трансформує психоемоційний стан пацієнтів (Кулаков Ю.А., 1989, Осипова Н.Н., 1990, Соколов А.В., 1995,

Березин Ф.Б., 1997).

При аналізі наукової літератури виявлено дуже мало робіт, що відображають взаємозв'язок між холінергічною дисфункцією та показниками психологічного статусу при ХОБ та БА. Цікавим є також вивчення впливу активного тютюнопаління на параметри парасимпатичного тонусу та психологічний стан у хворих з синдромом бронхообструкції. Проблема створення комплексних індивідуальних програм лікування БА та ХОБ, які поєднують у собі персонально підібрану медикаментозну терапію з раціональною психотерапією, також не вирішена остаточно.

Все вищезазначене свідчить про актуальність проведення додаткових досліджень у цій галузі, що визначило тему та завдання дослідження.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту шляхом розробки диференційованого індивідуального підходу до їх терапії на основі комплексної характеристики особливостей парасимпатичної регуляції та психологічного стану хворих.

Завдання дослідження

1. Вивчити особливості холінергічної регуляції бронхіальної прохідності у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт.

2. Дослідити психологічний стан хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт.

3. Вивчити вплив тривалого тютюнопалішія на стан парасимпатичної регуляції та психологічний стаїус хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт.

4. Розробити критерії диференційованого призначення терапії хворим з синдромом бронхообструкції.

5. Оцінити ефективність комплексної раціональної психотерапії у лікуванні бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту, а також у проведенні антитютюнових заходів.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Вперше проведена комплексна оцінка стану різних рівнів парасимпатичної регуляції трахеобронхіального дерева у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт. Встановлено, що у хворих на хронічний обструктивний бронхіт порушення усіх ланок парасимпатичної регуляції прогресують залежно від тяжкості захворювання. В той же час при тяжкому перебігу бронхіальної астми в патогенезі бронхообструкції більше значення мають інші механізми.

2. У хворих з синдромом бронхообструкції визначені найбільш інформативні показники психоемоційного стану - рівень вегетативної лабільності, депресії та ситуативної тривожності. Виявлено, що при хронічному обструктивному бронхіті більше виражені зміни вегетативної лабільності та рівня депресії, в той час як при бронхіальній астмі спостерігається висока ситуативна та особистісна тривожність.

3. Встановлений тісний взаємозв'язок між змінами холінергічної регуляції та психологічним станом у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт. Вперше визначено, що рівень холінестерази як інтегративний показник парасимпатичного тонусу сильніше корелює зі змінами психологічного статусу у порівнянні з показниками стану периферичних М-холінорецепторів.

4. Вперше встановлено, що регулярне паління посилює розлади холінергічної регуляції у хворих на бронхіальну астму та хронічний

обструктивний бронхіт, особливо сприяючи пошкодженню периферичних М-холіноредепгорів. При цьому рівень враження бронхів залежить від тривалості паління. Активне тютгонопаління значною мірою сприяє прогресуванню змін психологічного статусу як у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт, так і у осіб без клінічних ознак бронхообструкції.

5. Відзначено, що зміни показників функції зовнішнього дихання та холінергічна гіперреактивність бронхів виникають у курців задовго до клінічних проявів бронхообструкції. Значні зміни у бронхах крупного калібру у курців дозволили рекомендувати миттєву обсягову швидкість на рівні 75% життєвої ємкості легень (МОШ75) як найбільш об'єктивний та достовірний показник при скринінгових дослідженнях цих осіб.

6. Встановлено, що проведення інгаляційної проби з холінолітиком Атровентом, а також внвченяя психологічного статусу у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт дозволяє диференційовано підійти до лікування цих захворювань.

7. У роботі продемонстрована ефективність застосування індивідуальної та групової психотерапії у поліпшенні функції зовнішнього дихання (ФЗД), нормалізації стану парасимпатичної нервової системи та психологічного статусу у хворих з синдромом бронхообструкції. Окрім того, встановлена результативність психотерапії у звільненні від нікотинової залежності. Це дозволило розглядати раціональну психокорекцію як необхідний компонент при лікуванні бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіїу.

Практичне значення одержаних результатів

1.У хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт визначена роль змін у парасимпатичному відділі ВНС в залежності від тяжкості перебігу, нозології та наявності активного тютюнопаління, що дозволило диференційовано підійти до призначення холінолітиків у даного контингенту хворих.

2. Доведена доцільність вивчення психологічного статусу хворих з синдромом бронхообструкції для оптимізації лікування БА та ХОБ.

3. Встановлено, що МОШ75 найбільш інформативний при оцінці ФЗД у курців, що дозволило рекомендувати вивчення цього показника при скринінгових дослідженнях.

4. Запропоновано проведення медикаментозних інгаляційних проб та вивчення психологічного статусу хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт для диференційованого підходу до лікування бронхообструктивного синдрому.

5. Рекомендовано включення індивідуальної та групової психотерапії до комплексу лікувальних заходів при бронхіальній астмі та хронічному обструктивному бронхіті, що призвело до скорочення термінів

лікування, подовження періоду ремісії, зниження споживання лікувальних препаратів, підвищення фізичної активності і поліпшення якості життя хворих. Доведена ефективність психотерапії як одного із засобів, які допомагають курцям звільнитися від нікотинової залежності.

Особистий внесок. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор самостійно розробила програму, визначила мету та завдання, засвоїла методики дослідження, здійснила набір тематичних хворих та осіб контрольної групи. Аналіз та узагальнення результатів, статистична обробка матеріалу, оформлення автореферату та дисертаційної роботи також виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наукових конференціях студентів та молодих учених Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, квітень 1996 р., травень 1997 р.); симпозіумі ""Хронічні обструктивні захворювання легень у людей похилого та старечого віку" (Київ, травень 1997 р.); Міжнародному конгресі "Алергологія та клінічна імунологія" (Будапешт, серпень 1997 р.), науково-методичпих конференціях кафедри факультетської терапії та ендокринології ДДМА (1996,1998 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, у тому числі 4 статті у наукових журналах, 12 тез науково-практичних конференцій, з'їздів та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 146 сторінках друкованого тексту, в 16 таблицях, ілюстровані 20 малюнками. Дисертація складається із вступу, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 189 джерел (115 вітчизняних та 74 іноземних).

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Робота грунтується на результатах спостереження 174 осіб віком від 21 до 69 років з середнім віком (50,3 + 1,6) років, серед яких було 82 чоловіки та 92 жінки; 103 хворих на БА з середньою тривалістю захворювання (14,0 + 2,2) років та 46 хворих на ХОБ з середньою тривалістю захворювання (8,9 + 1,7) років. Діагноз БА встановлювався за Міжнародною угодою з діагностики та лікування бронхіальної астми (1995). Враховувався також характер перебігу захворювання згідно з рекомендаціями Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (Фещенко Ю.І., 1997). При встановленні діагнозу ХОБ бралась до уваги характерна клініка захворювання, анамнез, дані допоміжних досліджень. Оцінка тяжкості стану хворих на ХОБ здійснювалась з урахуванням величини ОФВ] за рекомендаціями Європейського

респіраторного товариства. Первинний огляд пацієнтів проводився у фазі загострення БА та ХОБ. Всі обстежені були розподілені на такі групи:

•70 пацієнтів які не палили та страждали на БА, увійшли до 1-ї групи (група 1А - середньотяжкий, 1Б - тяжкий перебіг);

•33 хворих на БА, які постійно палять, склали 2-у групу (2А -середньотяжкий, 2Б - тяжкий перебіг);

•24 особи з діагнозом ХОБ, які ніколи не палили, були включені до 3-ої групи (ЗА - середньотяжкий, ЗБ - тяжкий перебіг);

•22 хворих на ХОБ, які постійно палять, склали 4-у групу (4А -середньотяжкий, 4Б - тяжкий перебіг);

•5-а група склалась із 25 осіб, які мали ризик розвитку ХОБ або БА через постійне активне ттотюнопаління, але без клінічних ознак бронхообструкції;

•до 6-ї групи (група контролю) було включено 20 осіб, які ніколи не палили і в результаті проведення клінічних та лабораторно-інструментальних досліджень були визнані здоровими.

Проведене комплексне клінічне дослідження усіх хворих із застосуванням загальноприйнятих у пульмонологічній практиці фізикальних та лабораторно-інструментальних засобів дослідження. Показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) вивчали на апараті "Microspiro НІ-198" (Японія). При визначенні ступеня та форми вентиляційної недостатності (рестриктивна, обструктивна, змішана) користувались рекомендаціями із стандартизації тестів дослідження легеневої функції ECCS (1993).

Як інтегративний ігоказник загального стану парасимпатичної нервової системи в усіх пацієнтів досліджували рівень холінестерази еритроцитів периферичної венозної крові за методикою В.Г. Колб та B.C. Камишникова (1982). Також проводили інгаляційні проби з Атровентом та метахоліном.

Психологічний статус хворих оцінювали за рівнем вегетативної лабільності, депресії, ситуативної та особисгісної тривожності. Вираженість депресії визначали за шкалою Y. Zung (1965), рівень ситуативної та особистісної тривожності - за методикою Ch.D. Spilberger (1972), вегетативну лабільність - за шкалою VELA, запропонованою І. Fahenberg у 1965 році.

З метою поліпшення якості лікування БА та ХОБ групі хворих поряд з традиційною терапією проводилась індивідуальна (раціональна психотерапія, аутотренінг) та групова (аутотренінг, гіпносугестія) психологічна корекція. Ефективність проведеної терапії оцінювалась за динамікою показників ФЗД, парасимпатичного тонусу та психологічного статусу через 6 та 12 місяців від початку лікування.

Статистичну обробку отриманого матеріалу проводили на персональному комп'ютері з процесором Pentiuml33 за допомогою програми Microsoft Exel 7.0 за загальноприйнятими методиками варіаційної статистики (А.М. Мерков, 1969).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1. Стан парасимпатичної нервової системи у хворих на БА та ХОБ

Для оцінки загального парасимпатичного тонусу був досліджений рівень холінестерази еритроцитів периферичної венозної крові. У більшості хворих, на БА та ХОБ відзначалось вірогідне зниження цього показника у порівнянні з найменшим значенням групи контролю (40 ммоль/год*дм3). Найбільша кількість осіб (88,9 %) із зниженим рівнем холінестерази була у групі хворих з тяжким ХОБ, які палять. Величина середнього рівня холінестерази в усіх групах хворих на БА та ХОБ була зниженою та вірогідно (р < 0,001) відрізнялась від такого у групі контролю. При цьому найнижчий показник -(7,2 + 0,9) ммоль/год*дм3- був також виявлений у групі хворих з тяжким ХОБ, які палять.

При ХОБ враженість порушення парасимпатичного тонусу корелювала з тяжкістю захворювання (р < 0,05). При порівнянні значень холінестерази периферичної венозної крові у хворих, що палять та не палять, з однаковим ступенем тяжкості встановлено, що, незалежно від нозології, у курців цей показник був нижчим (р < 0,001).

У групі курців без ознак бронхообструкції вірогідне зниження рівня холінестерази у порівнянні з найнижчим показником у групі контролю відзначалось у 54 % обстежених. Середній показник у курців хоч і знаходився на нижній межі норми - (39,1 + 2,3) ммоль/год*дм3, але значно (р < 0,001) відрізнявся від такого у групі контролю - (61,9 + 4,3) ммояь/год*дм3

Для оцінки стану парасимпатичної регуляції бронхіального дерева вивчені вихідні показники ФЗД. Найбільш вираженими виявилися зміни параметрів ФЗД у групах курців з тяжким перебігом БА та ХОБ. Отримані дані дозволяють припустити, що при тривалому (більше 5 років) тютюнопалінні більш значимо змінюються РЕБ, МОИІ25 та МОІИ75.

Вивчений взаємозв'язок між значеннями ЖЄЛ, РЕР, МОШ25, МОШ75 та тривалістю паління у хворих на БА та ХОБ. Встановлено, що ці показники ФЗД мають тенденцію до зниження із збільшенням стажу паління незалежно від нозології. Виявлений високий кореляційний негативний взаємозв'язок між тривалістю паління та динамікою показників ЖЄЛ (гБА= -0,95, гХОБ= -0,98) та РЕБ (гБА= -0,98, гХОБ= -0,97). Зниження МОШ25 було більш динамічним у хворих на БА (гБА= -0,94, гХОБ= -0,87). МОШ75 змінювався в залежності від тривалості паління меншою мірою, ніж інші показники у обох групах. У зв'язку з цим можливе припущення, що рівень ураження бронхолегеневого апарату при малому стажі паління - проксимальні відділи бронхів, а при тривалому палінні - дрібні бронхи. При цьому можливий розвиток спочатку обструктивного, а потім змішаного або рестриктивного типу дихальної недостатності у хворих на БА та ХОБ, які палять.

Для вивчення стану периферичних М-холінорецепторів у хворих на БА та ХОБ використовувалась проба з неспецифічним М-холінолітиком Атровентом. Як показали проведені дослідження, інгаляція Атровенту була найбільш ефективною у групі хворих із середньо тяжким ХОБ, які палять, де позитивна проба відзначалась у 92 % хворих.

Динаміка деяких показників ФЗД після проведення проби з Атровентом представлена на рис. 1.

% від належній

35 ЗО 25 20 15 10 5 0

Рис. 1. Дипаміка показників ФЗД після проведення проби з Атровентом

Як видно з рис. 1, у хворих на ХОБ відзначався вірогідно більший (р < 0,05) приріст значень МОШ5о та МОШ75 у порівнянні з особами, що страждають на БА. Незалежно від нозології, краща динаміка більшості показників спостерігалась у групах із середньотяжким перебігом захворювання, ігри цьому для ОФВі, МОШ50, МОШ75 ЦІ відміни були вірогідними як при БА

(р < 0,05), так і при ХОБ (р < 0,02). У курців відповідь на інгаляцію Атровенту значимо перевищувала показники у ірупах тих, що не палять. Вірогідною (р < 0,05) при БА була різниця в динаміці ОФВі та МОШ75, а при ХОБ ще й МОС5о- Згідно з отриманими результатами, обгрунтоване припущення про вплив Атровенту переважно на бронхи крупного та середнього калібру.

При кореляційному аналізі рівня холінестерази периферичної венозної крові та показників динаміки ОФВі після проби з Атровентом встановлений вірогідний негативний взаємозв'язок (г=-0,64) між величинами, які досліджувались. Це дозволяє застосувати в клінічній практиці інгаляційну пробу з М-холіноміметиком Атровентом для оцінки стану парасимпатичної регуляції у хворих з бронхообструктивним синдромом.

ЯСіТїЧЯ»

Для оцінки специфічної гіперчутливості та гіперреактивності бронхолегеневого апарату, який відображає стан периферичної ланки парасимпатичної нервової системи, у 5-й та 6-й групах спостереження була проведена інгаляційна проба з метахоліном. Специфічна холінергічна гіперчутливісгь була виявлена у 60 % курців (у групі контролю - 10 %), причому найбільш часто змінювались показники МОШ75 (72 %) та ОФВі (68 %). Порогова доза для показників, що характеризують ФЗД у групі контролю, складала від 8 до 16 мг/см3, що в 2-4 рази перевищувало таку у осіб, які палять. Таким чином, виявлена виражена холінергічна гіперчутливість у курців у порівнянні із здоровими людьми, які не палять.

Найбільш динамічним та інформативним у групі курців виявився показник прохідності бронхів крупного калібру. Зниження МОШ75 спостерігалось раніше за інші (порогова доза 2 мг/см3) і ступінь зниження був найбільш вираженим, що дозволяє рекомендувати вимірювання показника МОШ75 як найбільш об'єктивного при скринінгових дослідженнях ФЗД.

У групі курців специфічна гіперреактивність відзначалась у 65 % випадків, причому середня доза, яка викликає ЗО %-не зниження МОШ75, складала В мг/см3. У групі контролю холінергічна гіперреактивність відзначалась лише у 15% обстежених при відповідній дозі понад 16 мг/см3. У осіб, які щоденно палять, кут нахилу кривої "доза-відповідь" дорівнював (45 ± 2,5)°, в той час як у групі контролю він у середньому складав (29 + 1,9)°, тобто різниця між цими значеннями була вірогідною (р < 0,001), Тому припущення щодо високого ризику розвитку у курців бронхообструкції, викликаної розладами у периферичних ланках парасимпатичної нервової системи досить обгрунтоване.

2. Психологічний стан хворих па БА та ХОБ

Одним із напрямків виконаної роботи було вивченім психологічного статусу хворих, на БА та ХОБ. Результати дослідження наведені на рис. 2.

При оцінці тесту VELA встановлено, що середні показники в усіх групах хворих вірогідно відрізнялись від контрольних (р < 0,001). Більш високі значення вегетативної лабільності були зареєстровані при тяжкому в порівнянні з сєредньотяжким перебігом захворювань. Як при БА (р < 0,001), так і при ХОБ (р <0,01) ці відміни були вірогідними, за виключанням курців з діагнозом ХОБ, де р був > 0,05 . У тих, що палять, незалежно від нозології, у порівнянні з курцями, також спостерігались достовірно (р < 0,01) вищі показники (крім хворих з тяжкою БА, де р > 0,05). В цілому для хворих на ХОБ був характерним більш високий рівень вегетативної лабільності, ніж для пацієнтів з БА. У групі курців без клінічних ознак бронхообструкції відхилення від нормальних показників відзначались у 64 % обстежених. Середні значення вегетативної лабільності у них були достовірно (р < 0,001) вищими у порівнянні з групою контролю.

бали

□ вегетат. лаб. Я депресія □ сит, трив._В особ. трив.

Рис. 2. Показники психологічного статусу в групах обстеження

Середньостатистачні значення рівня депресії у групах хворих на БА та ХОВ були достовірно вищими (р < 0,001) у порівнянні з групою контролю. При аналізі одержаних даних встановлені вищі (р < 0,01) показники депресії у хворих, які палять, у порівнянні з пацієнтами, що не палять, незалежно від нозології. Таким чином, паління збільшувало вираженість депресії як при БА, так і при ХОБ. Існувала також тенденція до прогресування депресії з посиленням тяжкості захворювань. У хворих на ХОБ депресія була більш вираженою у порівнягаїі з відповідними групами хворих на БА.

Середньостатистичні значення рівня особистісної тривожності при тяжких БА та ХОБ були вірогідно вищими, ніж при середньотяжкому перебігу захворювань. Це твердження було вірним як у відношенні іруп хворих, що не палять (р < 0,001), так і курців (р < 0,01). Різниця між показниками, що вивчались, у групах курців і хворих, що не палять, також виявилась статистично достовірною (р < 0,05). Значними були й відмінності (р < 0,05) між тими, що палять і не палять, без ознак бронхообструкції. У хворих на БА особистісна тривожність була вищою, ніж у відповідних групах з ХОБ. Середні значення ситуативної тривожності були достовірно (р < 0,01) вищими у пацієнтів з тяжким перебігом БА та ХОБ. У групах хворих на бронхіальну астму встановлені вірогідно (р < 0,05) більш високі значення ситуативної тривожності у курців у порівнянні з тими, що не палять. Достовірні (р < 0,01) відмінності між пацієнтами з БА та ХОБ виявлені як серед хворих, що палять, так і тих, що не палять.

З метою аналізу багаторівневого психологічного регулювання при БА та ХОБ була вивчена кореляція між змінами психологічного стану й показниками парасимпатичної активності у групах дослідження. При співставленні рівня холінестерази еритроцитів периферичної венозної крові з показниками психологічного стану у обстежених осіб встановлено високий негативний кореляційний зв'язок із значенням вегетативної лабільності (г--0,91, р < 0,001) та депресії (г=-0,85, р < 0,001). Виявлено також середньо виражений зворотний взаємозв'язок показників холінестерази з рівнем ситуативної тривожності (г=-0,63, р < 0,05) та недостовірний слабкий негативний взаємозв'язок з рівнем особистістю!' тривожності (г=-0,31, р > 0,05). г

Таким чином, у ході проведеного дослідження встановлено, що у хворих на БА та ХОБ психологічний стан значно відрізняється від здорових осіб. Найбільш інформативним у вивченні психоемоційного стану хворих з синдромом бронхообструкції є показники вегетативної лабільності, депресії та ситуативної тривожності. Психоемоційні розлади збільшуються при підвищенні ступеня тяжкості БА та ХОБ. Паління значною мірою сприяє прогресуванню змін психологічного статусу як у хворих на БА і ХОБ, так і у осіб без клінічних ознак бронхообструкції. Зміни вегетативної лабільності та рівня депресії більше виражені у хворих на ХОБ, у той час як при БА спостерігається більш висока ситуативна та особистісна тривожність. Рівень вегетативної лабільності та депресії високо корелює з розладами парасимпатичної регуляції, що дозволяє рекомендувати включення раціональної психотерапії до комплексу лікувальних заходів при БА та ХОБ.

3. Клінічна ефективність використання психотерапії в лікуванні

БДтаХрБ ,

З метою підвищення якості лікування,групі пацієнтів поряд з традиційною терапією призначалась індивідуальна (раціональна, психотерапія, аутотренінг) та групова (аутотренінг, гіппосугсстія) психологічна корекція.

Встановлено, що у процесі лікування, незалежно від нозології та виду терапії, всі показники ФЗД мали тенденцію до поліпшення. Однак у хворих на БА та ХОБ, які отримували традиційну терапію, через 1 місяць після початку лікування статистично значимо (р < 0,05) підвищився відповідно ММЕР і МОШ50, зміни ж решти показників не були достовірними. В той же час у хворих на БА та ХОБ, які також пройшли курс психотерапії, уже через місяць був отриманий вірогідний (р < 0,05) приріст значень ОФВь ММЕР, РЕР і МОШ75. Через 12 місяців від початку терапії всі параметри, що характеризують ФЗД у хворих на БА, достовірно (р < 0,01) поліпшились у обох групах. У пацієнтів з ХОБ, що отримували традиційну терапію, через 12 місяців від початку лікування достовірно підвищились тільки показники ОФВі, МОШ5о и МОШ75. В той же час у хворих на ХОБ, які пройшли курс психотерапії, через

12 місяців отримано достовірне (р < 0,01) поліпшеній усіх досліджених показників ФЗД. Приріст показників у хворих на БА та ХОБ, які проходили психотерапію, більш як у півтора рази перевищував зміни у групі, яка отримувала традиційне лікування. Цікавим був той факт, що при традиційній терапії показники функції зовнішнього дихання при ХОБ хоч і змінювались, але були менш динамічними, ніж з БА. В той же час у хворих на ХОБ, які пройшли курс психотерапії, вдалось домогтися оборотності бронхообструкції, яку можна порівняти з такою при БА. З метою вивчення впливу комплексної (індивідуальної та групової) психотерапії на стан парасимпатичної нервової системи у хворих на БА та ХОБ, які отримували різне лікування, був досліджений рівень холінестерази еритроцитів периферичної венозної крові. У процесі терапії цей показник статистично значимо поліпшився вже через 1 місяць в обох групах, як у хворих з БА, так і ХОБ. Через 12 місяців рівень холінестерази з високою достовірністю (р < 0,001) відрізнявся від вихідного в усіх обстежених. Однак, слід відзначити, що у групі традиційної терапії кінцеві показники були значимо нижчими, ніж у групі, яка пройшла психокорекцію. Крім того, у хворих на ХОБ, які отримали курс психотерапії, значення холінестерази периферичної венозної крові через 12 місяців були максимально наближені до нижньої межі норми, що не спостерігалось у іншій групі. Показники динаміки рівня холінестерази суттєво відрізнялись у групах порівняння. Так, у хворих на БА у групі стандартної терапії через 1 місяць підвищення показника склало (3,8 + 0,1) ммоль/год*дм3, а через 12 місяців -(10,8 + 0,5) ммоль/год*дм3. У хворих на БА, які отримали психотерапію, приріст був приблизно вдвічі більшим. Подібна картина спостерігалась у хворих з ХОБ, де підвищення рівня холінестерази було також більш значним у пацієнтів, які пройшли психокорекцію. Таким чином, доповнення стандартного лікування груповою та індивідуальною психотерапією при БА та ХОБ сприяє більш швидкому й значному поліпшенню стану парасимпатичної нервової системи. Найкращі результати при цьому досягаються у хворих на ХОБ. Для оцінки ефективності проведеної психотерапії в процесі лікування вивчався психологічний статус хворих. У пацієнтів, які отримували лише традиційне лікування, жоден з показників, що характеризують психологічний стан, достовірно не поліпшився через 1 місяць від початку лікування. Через 12 місяців у цій групі знизився рівень депресії, а у хворих на ХОБ і ситуативної тривожності, однак ці показники були далекими від нормальних величин. У групі, яка пройшла також курс психотерапії, навпаки, через І місяць спостерігалось достовірне (р < 0,001) зниження рівня вегетативної лабільності, депресії, ситуативної та особистісної тривожності, як у хворих на бронхіальну астму, так і хронічний обструктивний бронхіт. Через 12 місяців від початку лікування значення показників депресії, ситуативної та особистішої тривожності були у межах норми, рівень вегетативної лабільності відрізнявся від нормального лише незначно.

При аналізі динаміки рівня показників психологічного стану встановлено, що у групі, яка пройшла курс психокорекції, різниця між вихідними показниками та значеннями, отриманими через 1 і 12 місяців, була достовірно вищою (р < 0,001), ніж у хворих, які отримували тільки стандартну терапію. Максимальне зниження було у хворих на ХОБ, які в додаток до традиційного лікування пройшли курс психотерапії. Слід відзначити, що у групі, яка одержала курс психотерапії, вихідні значення вегетативної лабільності та депресії були трохи більшими у пацієнтів з БА. Після лікування ці показники суттєво не відрізнялись у хворих на БА та ХОБ. Виявлено, що в обох групах через 12 місяців показники зазнали найбільших змін, що свідчить про необхідність тривалої психологічної корекції у хворих з бронхообструкцією.

Таким чином, поєднання групової та індивідуальної психотерапії в лікуванні бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту викликає зниження рівня вегетативної лабільності, депресії та тривожності, сприяє більш динамічним їх змінам, і, врешті решт, нормалізує психологічний стан пацієнтів. Найбільш ефективною проведена психотерапія виявилась у хворих з ХОБ.

Отримані результати катамнестичного спостереженій за хворими, які одержали різні види лікування, наведені в табл.1.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика ефективності різних видів лікування

БА та ХОБ

Вид лікуван- ня Захво- рюван- ня Кількістьза гострю-вань на рік (М± ш) Тривалість ремісії (М ± ш, місяці) Підвищення фізичної активності (% хворих) Зменшення використання медикаментів протягом року (% хворих) Відмова від налінпя (% хворих)

Тради- ційне лікуван- ня БА п=32 2,11 ±0,23 5,34 ±0,37 59,4 65,3 _

ХОБ п=14 1,96 ±0,15 6,34 ±0,41 64,6 58,1

Тради- ЦІЙ11С лікування + психотерапія БА п=29 0,87±0,12* 9,93+ 0,84* 77,6 81,4 21,4

ХОБ п=17 0,78 ± 0,2* 9,87+ 0,65* 83,5 75,3 25,0

Примітка. Вірогідність відмінностей при порівнянні груп з різними видами лікування: * р < 0,01

Порівняння ефективності комплексного лікування БА та ХОБ із використанням індивідуальної та групової психокорекції та традиційної терапії дозволило рекомендувати застосування зазначеного способу психотерапії для інтенсифікації лікування цих захворювань, зменшення кількості загострень протягом року, подовження фази ремісії та поліпшення якості життя хворих.

Все вищезазначене дозволяє зробити ряд висновків.

висновки

1. Для переважної більшості хворих на бронхіальну астму (70,9 %) та хронічний обструктивний бронхіт (82,6 %) характерні порушення загальної парасимпатичної регуляції. При цьому особливо значимі зміни спостерігаються в периферичних М-холііюрецепторах бронхіального дерева. Холінергічний дисбаланс більш виражений у хворих на ХОБ, у яких посилення тонусу парасимпатичної нервової системи корелює з тяжкістю захворювання.

2. Проведення інгаляційної проби з холінолітиком Атровентом дозволяє диференційовано підійти до призначення бронхолітичних препаратів у хворих з бронхообструктивним синдромом.

3. При бронхіальній астмі та хронічному обструктивному бронхіті психологічний статус перебуває в залежності від тяжкості захворювання. При цьому найбільш інформативними у вивченні психоемоційного стану є показники вегетативної лабільності, депресії та ситуативної тривожності. Зміни вегетативної лабільності та депресії більш виражені у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, у той час як при бронхіальній астмі мас місце більш висока тривожність.

4. Регулярне тютюнопаління протягом понад 5 років посилює розлади холінергічної регуляції у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт, особливо впливаючи на пошкодження М-холінорецепторів бронхів. Паління також значною мірою сприяє прогресуванню змін психологічного статусу як у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт, так і у осіб без клінічних ознак бронхообструкції.

5. Зміни психологічного стану високо корелюють з розладами парасимпатичної регуляції у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт, що робить можливим застосування раціональної психотерапії для корекції стану парасимпатичної нервової системи при цих захворюваннях.

6. Раціональна психотерапія (індивідуальна та групова) є ефективним методом лікування, що сприятливо впливає на показники функції зовнішнього дихання, стан парасимпатичної нервової системи та психологічний статус хворих з синдромом бронхообструкції. Особливо показане включення психокорекції до програми лікування хронічного обструктивного бронхіту. Крім того, психотерапія може бути використана як один з методів, який допомагає курцям позбавитися нікотинової залежності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виявлення у хворих на БА та ХОБ змін у парасимпатичному відділі ВНС у залежності від тяжкості перебігу, нозології та наявності активного тютюнопаління дозволяє диференційовано підійти до призначення холінолітиків даному контингенту хворих.

2. Запропоноване проведення медикаментозних проб у хворих на БА та ХОБ для диференційованого лікування бронхообструктивного синдрому.

3. Вивчення психологічного статусу хворих з синдромом бронхообструкції є доцільним для оптимізації терапії БА та ХОБ.

4. Встановлено, що визначення МОШ75 найбільш інформативне при оцінці стану ФЗД у курців, що дозволяє рекомендувати використання цього показника при скринінгових дослідженнях серед них.

5. Рекомендується включення індивідуальної та групової психотерапії до комплексу лікувальних заходів при БА та ХОБ для скорочення термінів лікування, подовження періоду ремісії, зниження вживання лікарських препаратів та підвищення якості життя хворих. Доведена ефективність психотерапії як одного з методів, що допомагають курцям звільнитися від нікотинової залежності.

СПИСОК РОБГГ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гашинова К.Ю., Ботвіникова Л.А. Залежність рівня хвилювання від стану вегетативної нервової системи у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень // Медичні перспективи. - 1997. - Т. її, № 3. - С. 54-55.

2. Гашинова К.Ю., Перцева Т.О., Конопкіяа Л. І. Залежність рівня депресії від стану вегетативної нервової системи у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень // Український пульмонологічний журнал. - 1998. -№ 1 (19). - С.36-38.

3. Принципи організації та досвід роботи "Астма-школи" при Дніпропетровській медичній академії / Перцева Т.О., Конопкіна Л.І., Богацька К.Є., Гашинова К.Ю., Обухова В.М. - Медичні перспективи. - 1998. -Т. Ш, № 2. - С. 47-49.

4. Перцева Т.А., Гашинова Е.ІО. Зависимость выраженности депрессии от уровня холинестеразы эритроцитов у больных хроническими обструктивними заболеваниями легких // Вісник проблем біології і медициіш. - 1998. - № 24. -С. 29-32.

5. Особенности обучения лиц старших возрастных групп в "Астма-школе" / Перцева Т.А., Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А., Конопкина Л.И., Богацкая Е.Е.. - Матеріали симпозіуму "Хронічні обструктивні захворювання легень у людей похилого та старечого віку".-Київ.-1997.- С. 28-29.

6. Опыт непрерывного образования больных в условиях "Астма-школы" Перцева Т.А., Конопкина Л.И., Богацкая Е.Е., Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А. - Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва. - 1997. - С. 334-335.

7. Гашинова Е.Ю., Перцева Т.А., Ботвиникова Л.А. Уровень депрессии в зависимости от степени дыхательной недостаточности у больных хроническими обструктивними заболеваниями легких // Сборник резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1997. - С. 130.

8. Подбор лечения бронхообструктивного синдрома при помощи ингаляционной пробы с беродуалом / Конопкина Л.И., Богацкая Е.Е., Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А. / Сборник резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1997. - С. 378.

9. Pertseva Т., Gashinova К., Botvinicova L. Bogatskaya К., Pertseva N., Gonchar M. Correlation of depression level with stages of chronic respiratory insufficiency in patients with COPD // International review of Allergology and clinical Immunology. - 1997. - Vol. Ill - Suppl. 1. - P. 40 (P - 33).

10. Конопкина Л.И., Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А. Подбор лечения бронхообструктивного синдрома при помощи ингаляционных проб с беротеком и атровентом // Тезисы докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва. -1998. - С. 494.

11. Конопкина Л.И., Гашинова Е.Ю. Уровень ситуативной и личностной тревожности у больных хроническими обегруктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) // Матеріали XIV зїзду терапевтів України. -Київ.-1998.-С. 14.

12. Перцева Т.А., Гашинова Е.Ю. Влияние атровента на состояние парасимпатической регуляции у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. - Київ. -1998. - С. 62-63.

13. Гашинова Е.Ю. Зависимость уровня тревожности от состояния ВНС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сборник резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. -1998.-С. 17, публ. 1.43.

14. Конопкина Л.И., Перцева Т.А., Богацкая Е.Е., Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А. Роль "Астма-школы" в обучении больных бронхиальной астмой // Сборник резюме VII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1998. - С. 56, публ. 11.3.

15. Гашинова Е.Ю., Ботвиникова Л.А. Выраженность депрессии у больных ХОЗЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности // Актуальные вопросы медицины и биологии. : Сб. научн. работ. - Днепропетровск. -1997. -Вып. 9. - С.244.

16. Гашинова ЕЮ. Применение ингаляционной пробы с беродуалом для подбора лечения больных с брої гхообструктавным синдромом // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. научн. работ. - Днепропетровск. -1997. - Вып. 9. - С. 246.

Гашинова К.Ю. Особливості парасимпатичної регуляції і

психологічного стану у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 1999.

За допомогою комплексного клінічного та лабораторно-інструментального дослідження виявлені особливості холінергічного регулювання у хворих на бронхіальну астму (БА) та хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ). Встановлено, що холінергічний дисбаланс більш виражений у хворих на ХОБ, у яких підсилення парасимпатичного тонусу корелює з тяжкістю захворювання. При вивченні показників психологічного стану показано, що зміни вегетативної лабільності і рівня депресії більш виражені при ХОБ, в той час як при БА спостерігається більш висока ситуативна і особистісна тривожність. Визначений вплив тютюнопаління на показники парасимпатичної регуляції та психологічний стан. На підставі встановленої високої кореляції між холінергічною активністю і психологічним станом запропонована комплексна індивідуальна програма лікування хворих на БА та ХОБ з використанням раціональної психотерапії.

Ключові слова: Бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, парасимпатична регуляція, психологічні особливості.

Gashynova K.Y. Peculiarities of Cholinergic regulation and psychological state in patients with the Bronchial Asthma and Chronic obstructive bronchitis. - Manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality

14.01.27 - pulmonology. The Institute phthisiatry and pulmonology named after F. G. Yanovsky, AMS Ukraine, Kiev, 1999.

On the base of complex clinical and laboratory-instrumental findings of the patients with Bronchial Asthma (BA) and Chronic obstructive bronchitis (COB) peculiarities of cholinergic regulation were revealed. It was established, that in patients with COB cholinergic disorders are more expressed, and correlate with severity of disease. During the study of psychological state the changes of vegetative and depression level were more manifested in patients with COB, while asthmatics have higher anxiety index. We cultivated differential treatment of bronchoobstructive syndrome and proposed complex individual program for the cure of BA and COB on the base of high correlation between cholinergic disorders and psychology state. The influence of cigarette smoking for the course and severity of BA and COB was also obtained.

Key words: Bronchial Asthma, Chronic obstructive bronchitis, Cholinergic regulation, Psychological state

Гашинова Е.Ю. Особенности парасимпатической регуляции и психологического статуса у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степепи кандидата медиципских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, 1999.

У больных бронхиальной астмой (БА) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) на основании комплексного клинического и лабораторноинструментального исследования изучены изменения в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы в зависимости от тяжести течения, нозологии и наличия активного табакокурения. Установлено, что холинергический дисбаланс более выражен у больных ХОБ, у которых усиление парасимпатического тонуса коррелирует с тяжестью заболевания. При изучении состояния функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены наиболее значительные изменения показателей у курящих больных с тяжелыми формами БА и ХОБ. У большинства регулярно курящих отмечена специфическая холипэргическая гиперчувствителыюсть и гиперреактивность бронхов, что свидетельствует о высоком риске развития у них бронхообструктивного синдрома, связанного с нарушением парасимпатической регуляции дыхательных путей. Установлено, что изменения показателей ФВД и холипэргическая гиперреактивность бронхов возникают у курильщиков задолго до клинических проявлений бронхообструкции. Наиболее значимые изменения в бронхах крупного калибра у курильщиков позволили рекомендовать МОС75 в качестве наиболее объективного и достоверного показателя при скрининговых исследованиях этих лиц. По результатам исследования предложено применение ингаляционной пробы с М-холинолитиком Атровентом для оценки состояния парасимпатической нервной системы у больных с синдромом бронхообструкции. Для дифференцированного подхода к лечению бронхообструктивного синдрома при БА и ХОБ рекомендовано проведение медикаментозных ингаляциопиых проб с бронхолитиками.

Определена целесообразность изучения психологического статуса у больных с синдромом бронхообструкции для оптимизации терапии БА и ХОБ. Установлено, что психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся в повышении вегетативной лабильности, тревожности и депрессии, усугубляются при увеличении степени тяжести БА и ХОБ. Курение в значительной мере способствует прогрессированию изменений психологического статуса как у больных БА и ХОБ, так и у лиц без клинических признаков бронхообструкции.

В работе показано, что изменения вегетативной лабильности и уровня депрессии более выражены у больных ХОБ, в то время как при БА наблюдается более высокая ситуативная и личностная тревожность. Установлена высокая корреляция между показателями холияергической активности и психологическим состоянием у больных БА и ХОБ. Обоснована необходимость включения рациональной психотерапии в комплекс лечебных мероприятий при БА и ХОБ.

В диссертационной работе показано, что применение индивидуальной и групповой психотерапии у больных БА и ХОБ благоприятно сказывается на состоянии функции внешнего дыхания. У больных хроническим обструктивным бронхитом проведение психотерапии в значительной мере способствует увеличению обратимости бронхообструкции. Включение психотерапии в комплекс лечебных мероприятий при БА и ХОБ способствует нормализации уровня холинестеразы эритроцитов периферической венозной крови и приводит к улучшению состояния парасимпатической нервной системы у данного контингента больных, позволяет нормализовать уровень вегетативной лабильности и депрессии, уменьшить ситуативную и личностную тревожность, приводя к улучшению психологического статуса больных. Под влиянием психотерапии происходит более быстрое стихание обострения БА и ХОБ. Психологическая коррекция оказывает благоприятное влияние на длительность ремиссии и количество обострений заболевания, приводит к снижению потребления лекарственных препаратов, увеличению физической активности и улучшению качества жизни больных. Индивидуальная и групповая психотерапия может быть использована в качестве одного из методов, помогающих курильщикам избавиться от никотиновой зависимости. В целом наиболее эффективной в отношении нормализации парасимпатической регуляция и коррекции психологического статуса проводимая психотерапия оказалась у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

Ключевые слова: Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, парасимпатическая регуляция, психологические особенности.