Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности микроциркуляторных изменений у детей с кардиомиопатиями и их динамика под влиянием различных лекарственных препаратов

\»\ о

г ь ЩОП ДОЗ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

хоммадов джумамурад

особенности микроциркуляторных изменений у детей с кардиомиопатиями и их динамика под влиянием различных лекарственных препаратов

14.00.09— Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. И. Сербии кандидат медицинских наук, доцент Т. М. Соболева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. А. Надеждина доктор медицинских наук Н. А. Степанова

Ведущая организация — Московская медицинская академия.

Защита диссертации состоится « ¿('/ » 1993 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан « 'Л? » /¿//Г-г^-С- 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

Актуальность проблемы, Кардиомиопатия относят к болезням мыщн сердца неизвестной этнологии, основными клиническими проявлениями которнх являются кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность. Нарушение кровообращения в большинстве случаев характеризуется прогрессирующим течением и рефрактерноетью к проводимой терапии (Мухарлямов Н.М., 1990; Палеев Н.Р., 1981; НОВИКОВ Ю.И., 1975; ItLezooh J., 1973; Goodwin J. et al., 1973; Hess O.M. et al.» 1977).

Причины развития кардиомиопатий остаются неясными, в связи о чем перспективы ах лечения в настоящее время южно связать с более глубоким изучением патофизиологических механизмов нарушения кровообращения и разработкой на этой основе адекватных подходов к их коррекции. Поиски в этом плане приведя к разработке методов дифференцированной терапии кардиомиопатий, основанных па изучении особенностей нарушения центральной гемодинамики. Вмеотв о тем точенпа кардиомиопатий 0 прогноз в значительной мера определится состоянием периферического кровообращения, одним из критериев тяжести нарушения которого являются расстройства на уровне мнкроцаряуляцип (Гуоева Н.Г. и др., 1983; Сербии В.И., 1984; Шорманов C.B., 1978; Elliott P.A., et al., 1977; Wold В. et al., 1983).

Изучение ооогояния ыикроцпркулягорного руола при кардиомио-

. I

патиях предотавляатоя очень важным, прежде всего, о точки зрения влияния на периферическое кровообращение различных лекарственных препаратов, применяемых с целью коррекции гемоддаамических нарушений. Это связано о тем, что благоприятное действие некоторых из них (батв-адреиоблокаторов, периферических вазодилатато-ров я др.) связано о воздействием на тонус сосудов, расширение которых сопровождается снижением пред- и посленагрузки на серд-

це. Вопрос об их эффективности не подлежит сомнению, но влияние этих препарате® на мижроцяркуляторное русло пр кардиошопатиях до сих пор не изучено. Поэтому, принимая во внимание,что микро-циркуляторное русло является ванным звеном системы кровообращения, изучение его состояния у детей с кардиомиопатиями и оценка влияния различных лекарственных препаратов, применяемых с целью восстановления гемодинамики, представляется очень актуальной и важной для практического здравоохранения проблемой. Это и послужило основанием для проведения настоящих исследований.

Цель настоящей работы. Изучить особенности микроциркулятор-ных изменений у детей с кардиомиопатиями и их динамику под влиянием некоторых лекарственных препаратов.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние микроциркуляции у детей с гипертрофической и дялатационной кардиомиопатиями.

2. Выяснить взаимосвязь между изменениями микроциркуляции и состоянием центральной гемодинамики при кардиомиопатиях.

3. Оценить влияние на состояние микроциркуляции различных лекарственных препаратов (адаприллга, дигокоина, праэозина л кордарона).

Научная новизна. Впервые на основании анализа результатов изучения конъшктивальной биомикроскопии дана оценка состояния микроциркуляции при кардиошопатиях у детей. Установлены существенные изменения микроциркуляции, степень которых определялась тяжестью нарушения кровообращения. Показано, что на ранних этапах развития недостаточности кровообращечия преобладают внутри-сосудистые изменения, а с прогрессярованием нарушений гемодинамики развиваются структурные изменения сосудов микроциркуляции, которые носят стабильный характер. При этом выявлено, что наибо-

более значительные изменения происходят в венудярном отделе мик-роциркуляторного русла.

Установлена зависимость степени изменений нарушений мякро-пиркуляции от тяжести нарывшая центральной гемодинамика, указывающая на уоугубление микроциркуляторных изменений по мере прогрессирования степени поражения сердца.

Впервые показано, что благоприятное влияние ряда лекарственных препаратов (анаприлина, дигоксяна, празозина и кордарона), применяющихся при лечении детей кардиомиопатиями, проявляется не только улучшением центральной гемодинамики, но и уменьшением степени изменений микроцаркуляторного русла.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили обосновать целесообразность применения данных биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока в качестве дополнительных критериев определения тяжести недостаточности кровообращения при кардиомиопвтиях у детей.

Оценка состояния микроциркуляции дает возможность уточнить тактику лечения больных а определить объем необходимых лечебных мероприятий, а также прогнозировать особенности дальнейшего течения кардиомиопатий в каждом конкретном олучаа.

Исследование ыикроциркулжторного русла в процессе лечения детей о кардиомиопатиями дает ценную дополнительную информацию о влиянии различных лекарственных препаратов на периферическое кровообращение,, поэтому данные микроциркуляции могут служить объективными показателями оценка эффективности проводимой терапии.

Метод конъюнктивальноё биомикроскопии внедрен в кардиологическом отдалении НИИ педиатрии РАМН. Этот метод целесообразно использовать в детских кардиологических отдалениях, центрах я

санаториях для оцеи%и тяжести нарушения кровообращения и эффективности проводимой терапии у детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Материалы диссертация об с уздены на научно-практической конференции молодых ученых СНГ на тему "Человек. Природа. Общество" (г. Ашгабат, 20-22 октября 1992 г.).

Объем и структура диссертации,:

Диссертация изложена на страницах машинописного текс-

та и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников, из них ^¿У отечественных и иностранных

авторов. Работа иллюстрирована таблицами и Ж-

рисунками.'

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач было проведено обследование 86 больных в возрасте о? 4 до 14 лег с кардяомиопатиями (КШ). Мальчиков было 47, девочек - 39. Из них с гипертрофической кар-диомиопатией (1Ш1) было 43, с дилатапионной (ДКШ) - 43 больных. В качества контроля использовались данные микроциркуляции (Щ) у практически здоровых детей того ка возраста.

Клиническое обследование больных включало: изучение анамнестических данных, объективный осмотр, проведение общзклинических и специальных лабораторно-анотрументалышх исследований.

Тяжесть недостаточности кровообращения у наблюдавшихся больных оценивалась в соответствии с классификацией Н.д.Стражеско к В.Х.Василакко (табл. I).

Форма К МП

Стадия недостаточности кровообращения

__ | —| II Б - III

Гипертрофическая кардаомиопатая

29

II

3

Дилатационная кардиомиопатия

14

12

17

Среда больных с ГШ у 21 ребенка отмечалась оботруктивная, у 22 - необструктивная форма заболевшая.

Конъшктявальная биомикроскопия производилась с помощью щелевой лампы ВД-56. Фоторагястрация мякрососудястого руола осуществлялась посредством фэтснпоалг:л 1Ш - 12.

Проводилась визуальная оценка и каллброметрия сосудов Щ. К этим феномена*.! относятся: калибр сосудов» артериоло-венулярное соотношение, извитость сооудов.

Измерение дпематра макрососудов производили по их проекции па экране аппарата "Негагоокоп". Нсдаш циркуля-измерителя устанавливали по контуру потока крова. Зафиксированный размер по икала масштабной ланайки оценивают в микрометрах (мкм).

Артериола-венулярный коэффициент <А:В) определяли посредством соотношения абсолютных значений калибров для соответствующих пар сооудов каждого порядка. Артериоло-венулярный коэффициент вычисляли раздельно для артариоя а венул 1-го и 11-го порядка.

Для определения коэффициента извитости оооудов венулярного отдела Щ с помощью курвиметра измеряли реальную длину данного

извитого сосуда и сопоставляла ее с длиной линии, условно проведенной через нулевые значения периодов извитости сосудов.

Визуально оценка показателей коньюнкгивальной Щ произведена по трехбалльной системе я включала в себя: состояние постка-пиллярно-венулярных отделов, капиллярный кровоток, шунтирующий эффект и агрегацию эритроцитов.

Эхокардиографичаское исследование осуществлялось при помощи ультразвукового диагностического аппарата *э1я-5000" (Биомедика, Италия) по общепринятой методике. Сканирование проводилось в режимах "М" и "В" с использованием допплеркардиографии. Применялся датчик с частотой ультразвука 5 МГц для ДКГ. Определяли конечный диастолический и конечный систолический диаметры, а также конечный диастолический л конечный систолический объемы левого желудочка. Вычислялись ударный и минутный объемы сердца, скорость циркулярного укорочения мышечных волокон левого желудочка и фракция выброса.

Между всеми калиброметрическиыи данными МЦ и морфометричес-кими параметрами центральной гемодинамики был проведен корреляционный анализ.

Результаты исследования калаброметрическях данных подвергались статистической обработке. Определялась средняя величина (М), среднее кведрятическое отклонение ( ±а ) и поправка к средней ( ±®> ). Достоверность различий определялась по критерию Стыодента. При этом различия считались достоверными при Р<о,о5 •

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСИШИЗ

Состояние микропирктляцив при гипертрофической кардиомиопатий , Изменения Щ обнаружены у всех больных с ТКШ. У 24 ( 56$) детей выявлено усиление извитости микрососудов и кровонаполнения

капилляров и посткдаилляров. У 6 (14$) больных помимо этого отмечалась извитость микрососудов. Выраженное замедление кровотока и увеличение плотности функционирующих капилляров отмечены у 4 (9iS) детей, умеренное его .замедление - у 38 (88,5$) больных. Наличие агрегации эритроцитов во всех сосудах определялось у 9 (21%) больных. У 33 {77%) детей она определялась лить в постка-пиллярно-венуляркнх отделах. Шунтирующий эффект в микроциркулятор-ном русле (МЦР) наблкяалоя у 41 (95,5^) больного, при этом у 3 (750 из них он был резко выраженным, у 20 (46,6$) - умеренным. Конъюнктивальный индекс составил 5,5.

Нарушения кровотока в периферических сосудах при ГКШ соп-рововдались изменением его гомогенности. На фоне этого в них наблюдался зернистый, зернксто-прернвистнй и прерывистый ток крови. Данные изменения из-за застойных явлений в венулярном отделе ОД проявлялись менее заметно, чем в артериолярном. В боль-ией части мелких венул определялся о лада-феномен, а в отдельных случаях - стаз. Эти изменения у 4 (9/5) больных проявлялись в виде сладж-феномана,! у 3 (7%) детей - отаз и о лада-фен омана, причем в осношом в посткапиллярах.

В характеристике состояния ОДР чрезвычайно важной предота-вляетоя извитость сооудов, которая очень лабильна и изменяется при малейших нарушениях гемодинамика, К повышению отепени изви-

• I

тоста сооудов в венулярном отделе МЦР приводило появление застойных явлений в этом отделе. Так, повышение их извитости отмечалось у 24 ( 56/S), спиралевидное скручивание - у 8 (18.6$) больных. Сосудиотые клубочки определялись у 4 {$%) больных.

При индивидуальном анализе обнаружен параллелизм между выраженностью структурных изменений микрососудов и длительностью заболевания: чем больше была давность заболевания, тем более выра-

хенной оказалась извитость микрососудов.

На в одном наблюдении при ГШ на обнаружено периваскулярно-го отека и микрогеморрагий в МЦР.

Средине значения величин диаметра сосудов артериолярного отдела МЦ при обструктивной и необструктивной формах ГКШ достоверно не различались, они были аналогичны таковым у здоровых детей. Отмечалась линь тенденция к дилатавди артериол II порядка у детей с необструктивной формой заболевания (табл. 2). Этот факт можно объяснить тем, что при этой форме КШ приток крови в артериолярный отдел МЦ существенно выше, чем при обструктивной форма ГКШ, при которой сердечный выброс снижен из-за обструкции выводного тракта левого нелудочка.

Средние величины диаметра сосудов венулярного отдела Щ при обеих формах ГОП достоверно больше, чем средние значения диаметров сосудов контрольной группы. Вследствие этого соотношение калибров артериолярного к веяулярному отделу МЦР достоверно снижено при обеих формах ШШ. При этом величины артериоло-венуляр-иого коэффициента в ряде наблюдений отличались (при обструктивной форме этот коэффициент меньше, чем при необструктивной форме) от аналогичных показателей ь контрольной группе. Данный коэффициент при необструктивной форма ЮТ колебался от 0,64 для артериол и вену л, до 0,62 - для Ера- а посткапилляров, тогда как коэффициент при обструктивной форма заболевания колебался от 0,59 для артерйо* и венул до 0,€2 - для пре- в посткшилляров.

Установлено достоверное повышение извитости сосудов венулярного отдела Щ. Колебания этого показателя у детей с необструктивной формой ГКШ составила от 0,68 для венул до 0,82 - для посткапилляров. Значения данного коэффициента при обструктивной форме колебались от 0,79 для венул до 0,76 - для посткапилляров.

Средние величины параметров сооудоз ВДР у больных с КШ (м ¿»)

Таблица 2

Тал сосуда в мки •

геш

дкш

форма

{ ¡недостаточность кровообращения неойот- }о4отрук-|—I-¡11 а-Б !—I-ЦП—{ II Б-Ш

руктидаеттивная гь22 | а»21

I стадии, |стадии,

( пззо ] пз13

¡' стадии,| стадии,| стадия,

| Па13 } Пз13 } П=1б

Артериола 21,44 ¿0,03 23,36" ¿0,6 21,18 ¿0,66 22,09 ¿0,6 22,55 ¿0.7 19,1" ¿0,74 18,61*" ¿р.67 18,55"* ¿0.54

Прекапилляр 13,24 ¿0,008 13,2 ¿0.44 12,18 ¿¿0,35 13,13 ¿0,33 13,71 ¿0.6 10,11* * ¿0,32 10.03*** ¿0.35 9,93*" ¿Р,з

Капилляр 11,9 10 »02 13,6*" ¿0.23 12,85 ¿0.3 13,24*** ¿¡0.3 13.34*" ¿0,3 12,03 ¿0,21 12,45 ¿0,69 11.75 ¿0,18

Пооткапилляры 17,1 ¿РД 22,5*" ¿РД 20,84*** ¿0.76 21,25*** ¿0,8 22,66'** ¿0,96 18,04 ¿Р.ет 18,43"* ¿Р.25 18,62" ¿Р. 51

Венула 28,95 ¿0.7 36,7*" ¿РД 35,75"* ¿0.9 35,79*" ¿0,71 37,03* ** ¿1.14 33,73'** ¿1.1 33,18"* ±1.03 34,83"* ¿1Д

Артериоло-венулчр-ное соотношение 0,74 ¿0,01 0,64*" ¿0,01 0,59"* ¿0,01 0,62*** ¿0,01 0,60"* ¿р.01 0,57"* ¿0.02 0,56"' ¿0,02 0,54*" ¿0,02

Прекапиллярно-поот- 0,77 капиллярное соотно- ¿0,01 шение

Коэффициент изви-• 0,95 тооти венул ¿0,004

Коэффициент извито- 0,95 оти посткапилдяров ±0,004

0,62* " ^,02

0,88"* ¿Р.01 0,82"* ¿0.02

0,62* *'

¿0.02

0,79***

¿0,02

0,76*" ¿Р .03

0,64*" ¿р.02

0,80"**

¿р,02

0,80* ^0,02

0,60*** ¿0.01

0,6**' .

¿0,03

0,6 •••

¿0,04

0,56*** 0.54*"

¿о.оз ¿р,ог

0,77**' 0,78***

¿р,03 ¿р.оз

0,85* ¿0,03

0,83-¿0.04

Примечание. Точки р<о,ООН Р<о,оп "."-Р<0,65

0,53* ¿0,02

0,74* ¿0.03

С,83* ¿,02

Более значительное ".уменьшение коэффициента извитости посткапил-ляроэ, чем венул, указывает на го, что посткапилляры при данной форме заболевания страдают больше, чем венулы. Это связшо с тем, что наиболее выраженное замедление кровотока в системе Щ происходит в п ос те ал ал трах, что вначале ведет к выра&аннолсу застою в них с последующей деформацией их стенок.

Таким образом, при опенке состояния МНР у детей с необструк-гявной и обструктивяой формами ГШ! обнаружена некоторая стереотипность патошрфо логических изменений. Хотя обе формы 1КШ протекала с различной тяжестью гемодннамических нарушений, достоверных различий мевду величинами параметров сосудов не обнаружено. Однако структурные изменения в ЩР при необструктивной форме 1КШ менее выракены, чем при обструктивной форме заболевания. Этот факт можно объяснить тем, что у больных с обструктивной формой ПСШ в результате сужения выводного тракта левого желудочка развивается градиент давления, клиническим проявлением которого являются низкиа показатели максимального артериального давления.

Нами изучены изменения ЩР при ГКШ в зависимости от тяжести недостаточности кровообращения. При этом выявлено, что средние значения диаметра сосудов венулярного отдела достоверно больше, чем средние их величины у здоровых детей. Этим объясняется значимое снижение артерлоло-венулярного соотношения и уменьшение коэффициента извитости сосудов венулярного отдела ЩР.

Бри сравнении данных калибромегрии при ГКШ у детей с различной тяжестью недостаточности кровообращения более выраженные изменения в ЩР обнаружены при нарушении кровообращения ПА-Б стадии.

У детей с недостаточностью кровообращения ПА-Б стадии от-

метается более существенное уменьшение коэффициента извитости венулярного отдела. Это подтверждает тот факт, что патологическое повышение извитости венулярного отдела МЦР не только зависит от стадии нарушения кровообращения, но, возможно, определяется и давностью заболевания. Иными словами, Щ нарушения при ГОШ развиваются постепенно, то есть синхронно с прогрессированием заболевания.

, Таким образом, полученные данные указывают на то, что изменения МЦР более выражены у детей с обструктивной, чем с необст-руктявной формой ГКШ. Они существенно усугубляются по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения и давности заболевания.

Состояние микроцирктопгии при дилатяциоккой кярдиоииопатии. При ДКШ изменения в системе Щ на основании визуального осмотра выявлены у 41 (95,5$) больного аз 43 детей. При этом у 38 (88,555) больных отмечалось усилааие кровенаполнения а расширение капилляров в постксаалляроа. У остальных детей помимо этого наблюдалось уоалакие кровокяюлненм а извитость микрососудов. У 32 (72,655) детва обнаружено незначительной замедление капиллярного кровотока, у 9 <215?) - увеличение плотности функционирующих капилляров.

Среди ободвдовшшх детей у 5 (11,655) определялся выражен-

• 1

иый шунгируюстай эффект. Частая встрвчпемооть шунтов отмечена у 34 (79$) больных. Агрегация вратроцвтов у 28 (6556) больных обнаружена во всех сосудах Щ, У 14 (32,65?) детей этот "феномен оп-раделялся только в пооткалвллярах и капиллярах. При этом конъюнктива льный индеко колебался от 5,2 до 6 баллов.

Изменения гомогенности кровотока в венулярноы отделе МЦ были менее существенными, чем в артериолярном. В венулярноы отделе

МЦ они, на кят взгляд, маскировались застойными явлениями, тем не менее у 28 (65?) больных обнаружен зернистый, у 12 (28$) -эерниото-прерывистый кровоток. Только зернистый кровоток в вену-лах 1-го порядка отмечен у 13 (30?) детей, а в венулах 11-го порядка - лишь у 3 (7?) больных.

Изменения кровотока более существенными оказались в капиллярах и вртериолярном отделе Щ. В капиллярах у 12 (28$) детей отмечался зернисто-прернввотий кровоток, у 27 (63$) - только прерывистый кровоток. В прекапиллярах у 20 (46,6?) больных определялся зернистый, у 18 (42$) - зернисто-прернвнстый кровоток. Зернистый кровоток в аргериола* 1-го порядка наблюдался у 28 (65?) детей, в артериолах П-го порядка - у 17 (39,6?) больных.

На фоне замедления кровотока при ДКШ в ШР к динамическим присоединились в структурные изменения. £ частности, слабо вырешенные Егомичаскиа зови наблкдалксь у 18 (42$) больных, умеренные - у 17 (38,655) а вырезанию - у 7 (16?) детей. Явления о лада-феномена только в пооткапиялярах наблюдались у 14 (32,6?) больных. У 19 (44?) они отмечены одновременно в остальных отделах ВДР. При большей выраженности гемодвнвмачеоках нарушений к атому феномену приооадишяоь явления отаза крови в мякросо-оудах, У 5 (11,6?) больных стйз крови отмечался лишь в посткапиллярах в в веяулах 1-го порядка. У 10 (23?) детей явления.. • стаза отмечены не только в венулярнои отделе Щ, но в в капиллярах, прекапиллярах я артериолах 1-го порядка. Повышение йэвагости микросооудов имело место у 16 (42?), выраженное йх окручивание - у 15 (35?) больных. Лишь у 7 (16?) детей обмечалось образование спиралей и клубочков.

У детей о ДКШ внесосудистые изменения микрооооудов встречались режо, причем главным образом в пекулярном отделе ЩР. Лишь

у 3 {1%) больных с проявлениями нарушения кровообращения IIB -III стадии отмечены явления периваокулярного отека и микрогеморрагии в кокьшктивв.

В отличие от больных с ГШ, у детей о ДКШ при статистическом анализе выявлены достоверные уменьшения величин параметров артериолярного отдела ЫЦР по сравнении с контрольной группой, связанные с существенным их изменением (табл. 2). Этот факт можно объяснить тем, что у больных с да.П в большинстве случаев значительно снижена сократительная способность миокарда, тогда как при ШШ она повышена. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается приток крови на периферию. Средние значения диаметра сосудов венулярного отдела МЦР у детей с ДКШ достоверно больше данных контрольной группы. При этом одновременно изменялось артериоло-венулярное соотношение, которое уменьшалось по мере усугубления тяжести нарушения кровообращения. Величины ар-териоло-венулярного соотношения колебались от 0,37 до 0,54 для артериол и венул, от 0,56 до 0,53 - для прекапиляяров а постяа-пилляров.

При ДКШ, как и при ГШ, выявлено уменьоеняе коэффициента извитости сосудов венулярного отдела МЦР? он колебался от 0,77 до 0,74 для венул и от 0,?F до С,83 - для посткапилляров. Причем степень извитости сосудов пра ДКШ была более выраженной, чем при ГКШ. Отмечено снижение, этого коэффициента с нарастанием тяжести недостаточности кровообращения.

При индивидуальном анализе показателей извитости сооудов венулярного отдела ЩР у детей с ДКШ обнаружен параллелизм между выраженностью их изменений и давностью заболевания.

Таким образом, изменения в МЦР, выявленные на основании анализа конъюнктивальной бяомикроскопии и биомакроангиограмм у де-

тей с ГКШ и ДКМП можно разделить на два типа: I - структурные и II - динамические (обратимые).

К I типу изменений относятся повыпение извитости микрососудов в виде общего сужения в артериолах или общего расширения в венулах. Повышение извитости венул отмечается уже на самых ранних этапах КШ, Они достигают наибольшей выраженности при тяжелом и длительном течении КШ, особенно при ДКШ. Структурные изменения у них необратимы, степень их выраженности в целом отражает длительность а характер течения КШ. Наличие морфометричес-ках измененя& можно расценить как структурную адаптацию сосудов различных звеньев МЩР к изменениям гемодинамики. Необходимо отметить, что структурные изменения в № при ДКШ были более выражены, чем при IW.il.

II тип изменений включает замедление кровотока и внутрясооу-дистые изменения - появление зернистооти кровотока, агрегацию эритроцитов, сладж- и стаз-феномены. Динамические изменения наблюдались у всех обследованных больных, причем они отмечались независимо от тяжести нарушения кровообращения. По мере улучшения кровообращения их степень выраженности уменьшилась, указывая на обратимость внутриоооудиотых-иэменекий.

С целью выяснения наличия взаимосвязи между центральной гемодинамикой и состоянием Щ при КШ проведена корреляция между калиброметрическими данными МЦРи величинами морфометрических параметров центральной гемодинамики (по данным эхокардиографии).

У детей о 1КШ выявлена, прямая связь 'между величинами диао-тояачеокого объема яавого желудочка и значениями калиброметра оооудов - диаметра ванул 1-ю порядка» ертариода-вану/ирного соотношения для 1-го и 11-го порядка» Такга получена прямая • обеэь между вемчинама ударного объема сердца и вышеуказанных

параметров МЦ. Высокая прямая связь при ШП получена мевду значениями скорости циркулярного укорочения мышечных волокон сердца и величинами тех же параметров МНР. При этом у них значения "г" колебались от 0,5 до 1,0.

Выявленная нами связь между величинами параметров Щ и значениями показателей насосной функции сердца свидетельствует о том, что по мере нарастания изменений морфофункционального состояния сердца возрастают нарушения в венулярном отделе ЩР.

При проведении корреляционного анализа у детей с ДКШ выявлена зависимость величин параметров МЦ не только, от значений параметров насосной функция сердца, но и от величин других мор-фомзтрических показателей сердца. Важно отметить, что корреляция мезду величинами показателей центральной гемодинамики и венулярного отдела МЦ была отрицательной. Это указывает на развитие застойных явлений в венулярном отдела ЩР по мере нарастания степени изменений центральной гемодинамики.

Необходимо отметить, что количество значимых взаимосвязей между этими системами при ДКШ преобладает над числом связей при №17. Это дает основание говорить о большей выраженности яатоморфологических изменений в № при ДКШ, чем при ГКШ.

Одной из зрдач настоящей работы, явилось изучение влияния на Щ различных лекарственных препаратов.

Для изучения влияния акзприляна нэ состояние Щ при ГШ! было обследовано 14 детей^ у которых имели место признаки недостаточности кровообращения 1-ПА стадии.

Лечение анаприлином сопровождалось улучшением клинической симптоматики, о чем свидетельствовали улучшение самочувствия, уменьшение или исчезновение одяеки и болей в области сердца, исчезновение у рядя больных нарушений ритма сердца и др. Пар-?л-

дельно улучшаляоь вяутрисосудистые показатели Щ. В частности, наблюдалось умеренное ускорение капиллярного кровотока. При этом значительно уменьшались агрегация эритроцитов, а также сладж- и стаз-феномены. В результате вазодилатируюадзго эффекта анаприлина на ертериолярный отдел Щ умеренно снизился коиышктивалышй индекс - с 4,67 до 3,58 по балльной система при визуальной оценке.

Следует отметить, что при калиброметрии наряду с умеренный уменьшением венозного застоя в ЩР анапраллн так-хе оказывал слабое влияние на ертериолярный отдел. Вследствие »того после лечения достоверно повысился артерво-венулярный коэффициент <о 0,64 до 0,65) для артериол в венул в для аре- в пооткапилляров (с 0,67 до 0,71).

Таким образом, полученные результата свидетельствуют о благоприятном влиянии анаприлина ка МЦ, которое проявлялось в основной во внутрисосудястых изменениях. Улучшение ВД при лечении енапри-ликом можно объяснить не только улучшением центральной гемодинамики , но и его вазодидагирушциы дайогвием.

Влияние дигоксина на состояние МЦ при ДКШ взучалооь в процессе лечения 16 больных. Учитывая тяжесть нарушения крозообре- • щения, лечение больных сердечными гликозидаш проводилось в комбинации о диуретиками.

Под влиянием проводимой терапии одновременно отмечалооь уменьшение кровенаполнения капилляров и посткапилляров, имела место активация кровотока и уменьшилась плотность функционирующих капилляров. Кровоток в капиллярах и посткдаийярах стал юнее зернистым, более гомогенным и прямолинейным - ламинарным, уменьшился также шунтирующий эффект. Агрегат» эритроцитов имела место только в посткапиллярах. В остальных отделах ЩР после лечения -отмечена только незначительная аерниотооть кровотока.

Увеличение скорости кровотока в ЩР на фоне лечения дягоксв-н от привело к уменьиени» слада- я с г аз-феноменов в основном в крупных артериолах а веяулах. При этом наблюдались некоторые сдвиги в конъюнктив а льном индексе: оя уменьшился с 5,06 до 3,42.

По данным морфометрического анализа, после лечения дигокси-ном наблюдалось значимое расширение аргериол и прекапплляров при одновременном уменьшении диаметра капилляров.

Ускорение кровотока положительно влияло на венозный возврат крови к правым отделам сердца. При этом отмечено относительное уменьшение застойных явлений в МЦР. Проведенное лечение дпгоксп-ном при ДКШ значительно повлияло на артераола-венулярное соотношение и на коэффициент извитосгл сосудов. Получено значиюте повышение соотносеннй аргериол к вепулгм а прекапплляров к поат-капиллярам, а также снижение извитости посткапилляров я венул.

Из полученных данных следует вывод, что дигоксин у детей с ДКШ не только способствует улучшения центральной гемодинамики, но я приводит к уменьшению с тесан л нарушений Щ.

В процессе лечения празозинои обследовано 16 больных с ДКШ. В зависимости от тяжести клинических проявлений ДКШ больные получали празозин в вида конотерапяи ила в комплексе с сердечными гликозидага и диуретиками.

Как вазодилататор равновесия, празозин своеобразно влиял на показатели Щ. При этом нарастало кровенаполнение в посткапилляр-но-венулярном отделе и в капиллярах. Одновременно отмечалось уменьшение степени квитирования крови и агрегации эритроцитов в крупных сосудах Щ. Вследствие этого кон-ьшктавальный индекс уменьшился с 4,9 до 4,5.

Выявлена .тенденция к в а годи латании как в артериолярном, так и в венулярном отделе МЦР, которая более выраженной была в вену-

лярном отделе. При этом отмечена тенденция к уменьшению величин артериоло-венулярных соотношений, а также коэффициента извнтости венул и посткапилляров.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что празозин как периферический вазодилататор оказывает влияние как на арте-риолярный, так и на венулярный отделы Щ.

Обследовано 8 больных с ДКШ, которые в комплексной терапии получали кордарон с антиаритмической целью.

После курса кордарона отмечены некоторые сдвиги во внутри-сосудистых изменениях ЩР: снизилось кровонаполнение в постка-пиллярно-венуляряых отделах ЩР, улучшилоя кровоток в капиллярах, незначительно уменьшилось шунтирование кровотока и агрегация эритроцитов, особенно в артериолах и в крупных венулах. При этом коньюнктивальный индеко изменился незначительно: до лечения кор-дароном он был равен 4,75, после лечения - 4,45.

При комплексном лечении ДКШ на фоне уменьшения степени аритмии и улучшения состояния центральной гемодинамики отмечена тенденция к уменьшению венозного застоя в системе ЩР. Это ооп-рововдалбоь достоверным уменьшением артериоло-вокулярного соотношения.

Следовательно, кордарон при ДКШ, оказывая положительное влияние на ритм сердца и центральную гемодинамику, способствовал улучшению Щ, на что указывает уменьшение в процессе лечения этим препаратом застойных явлений в ванулярном ее отделе.

В заключение можно отметить, что при КШ у детей возникают существенные изменения в системе МЦ, которые могут использоваться в качестве дополнительных критериев оценки тяжести нарушения гемодинамики. Изучение состояния Щ в процессе проводимой терапии позволяет оценить эффективность применения различных лекар-

ственных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. При кардиомиопатиях у детей развиваются существенные изменения в системе микроцпркуляции, степень выраженности которых прогрессирует по мере усугубления тяжести недостаточности кровообращения.

2. Ка ранних этапах развития недостаточности кровообращения при кардиомиопатиях возникают динамические внутрисосудистые изменения в микроциркуляторном русле (замедление а зернистость кровотока, агрегация эритроцитов, сладж- и стаз-фенсмени), которые внячале наблюдаются в посткапиллярах, затем и в остальных сосудах микрониркулягорного русла.-

3. По мере прогресспрования тяжести нарушения кровообращения при кардиомиопатиях к динамическим присоединяются структурные изменения микроциркуляции (извитость сосудов, необратимая деформация сосудистой стенки), которые наиболее выражены у детей с длительным течением заболевания.

4. При гипертрофической л дилатационной кардиомиопатиях у' детей внутрисосудистые и структурные изменения носят однонзпрзв-ленняй характер. Однако при дилатационной кардяомиопатии они более выражены, что связано с большей тяжестью нарушения кровообращения. Изменения микроииркуляторного русла при обоих формах кардиомиопатий наблюдаются, главным образом, в венулярном его отделе.

5. Бета-адреноблокатор анаприлин, способствуя улучшению клинического состояния больных с гипертрофической кардиомиопатией, оказывает положительное влияние на внутрисосудистые изменения микроииркуляторного русла (ускорение кровотока, уменьшение зер-

нистости, прерывистости кровотока и так^же сладж- и стаз-феноменов), что можно объяснить не только повышением насосной функции сердца, но и вазодилатиру кадим его действием на сосуды арте-риолярного отдела микроциркуляции.

6. Благоприятное действие дигоксина, периферического вазоди-лататора пряэозина и антиаригмического препарата кордарона при дилатационной кардиомиопатии у детей сопровождается улучшением микроциркуляции, что проявляется положительной динамикой внутри-сосудистых изменений и{меньшей степени структурных изменений.

7. Изменения микроциркуляторного русла являются важными дополнительными критериями оценки тяжести течения кардяомиопатий у детей. Изучение состояния микроциркуляции в процессе лечения кардиомиопатий позволяет получить объективную информацию о влиянии на периферическую гемодинамику различных лекарственных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение параметров микроциркуляции оладуег использовать в качестве одного из объективных методов оценка тяжести нарушения кровообращения при кардиомиоаатиях у детей.

2. При определении тяжести клшичеокого состояния больных о кардиомиопатиями и прогнозировании их течения следует принимать во внимание наличие сосудистых и внеоосудистых изменений, указывающих на глубокие нарушения микроциркуляции и нооящих стабильный характер.

3. Динамика показателей микроциркуляции в процессе лечения кардиомиопатий может служить информативным критерием эффективности проводимой терапии. При этом следует ориентироваться главным образом на внутрисосудистые нарушения, которые в большей отепени, чем сосудистые, подвержены обратным изменениям.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМИ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности мякроциркуляции при гипертрофической кардио-миопатии у детей. // Научно-практическая конференция молодых ученых СНГ: "Человек. Природа. Общество". Тезисы докладов. -Ашгабат, 1992. - С.22-23 (соавт. В.Ш.Зардалишвили).

2. Изменения микроциркуляции при дилатационной кардиомиопа-тии у детей. // Научно-практическая конференция молодых ученых СНГ: "Человек. Природа. Общество". Тезисы докладов. - Ашгабат, 1992. - С.24-25.

3. Микроциркуляторнке изменения при гипертрофической кардио-миопатии у детей. // Здравоохранение Туркменистана. - 1993. -

й 5. - С. (соавт. В.Ш.Зардалишвили).