Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности микробиоценоза кишечника у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и повышением специфических IgE

На правах рукописи

ИВАНОВА НАТАЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ И ПОВЫШЕНИЕМ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ^ Е

14.00.09 - педиатрия 14.00.47 - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г А СЕН 2009

Санкт-Петербург 2009

003477688

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Савенкова Надежда Дмитриевна

доктор медицинских наук

профессор Корниенко Елена Александровна

Официальные оппоненты: З.Д.Н. РФ, доктор медицинских наук,

профессор Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Мельникова Ирина Юрьевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 12 октября 2009 года в «_» часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская 16.

Автореферат разослан ¿/^сентября 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.087.03 доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ) и атопией обусловлена необходимостью применения глюкокортикоидной терапии в связи с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, развитием стероидной зависимости и токсичности с вовлечением органов желудочно-кишечного тракта [Папаян A.B. (1997), Niaudet Р. (2001), Hodson Е.М. et. all (2008), Савенкова Н.Д. (2008), Gordillo R„ Spitzer А. (2009)].

В исследовании Амаль Аль-Хаким, A.B. Папаяна (1994) выявлена у детей с НСМИ на фоне глюкокортикоидной терапии патология гастродуоденальной зоны в 87,9%, с инфицированием H.Pylori в 75% случаев. Глюкокортикоидная терапия приводит к нарушению состава кишечной микрофлоры [Аманов Н., Холодова Е.Г. (1989), Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. (2002), Вялкова A.A. (2003)].

В 40-70% у детей с НСМИ диагностируют клинические проявления аллергии [Москалева Е.С., Игнатова М.С. (2000), Сергеева K.M. (2001), Папаян A.B., Савенкова Н.Д. (2002)] и сенсибилизацию к пищевым аллергенам в 88,4% [Батракова И.В. (2006)].

Наличие у ребенка пищевой сенсибилизации расценивают как фактор риска поражения кишечника [Воронцов И.М., Маталыгина O.A. (1996), Александрова В.А. и соавт (2004)]. Изменение состава кишечной микрофлоры у детей нередко предшествует развитию аллергических заболеваний [Корниенко Е.А и соавт. (2009)].

В 80-89% у детей первых лет жизни ведущую роль в развитии атопического дерматита играют пищевые аллергены [Ревякина В.А. (2006)]. Показано, что частым вариантом формирования аллергопатологии у детей, заболевших в раннем возрасте НСМИ и атопическим дерматитом, является сенсибилизация к пищевым аллергенам [Воронцов И.М., Маталыгина O.A. (1996), Ревякина В.А. (2006), Хавкин А. И. (2006), Пампура А.Н. (2007), Батракова И.В. (2006), Тур И.И. (2008)].

Атонический дерматит рассматривается как аллергическое заболевание [Зверькова Ф.А. (1994), Горланов И.А. (2002), (2007), Кунгуров Н.В. и соавт. (2000), Согласительный документ «АДАИР» (2004), Балаболкин И.И. (2006), Данилов С.И. (2006)]. У детей с атопическим дерматитом установлены пищевая сенсибилизация и нарушения состава кишечной микробиоты [Куваева И.Б., Ладодо КС. (1991), Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. (1999), Ревякина В.А. (2006), Watanabe S. et al, (2003), Макарова С.Г. (2008)], при этом дети с атопическим дерматитом не получают преднизолонотерапию. Нарушения в составе кишечной микрофлоры выявляют в 89% [Зайцева C.B. (2003)], лямблиоз в 66-69% у детей с атопическим дерматитом [Денисов М.Ю. (1999), Трунова М.В. (2007)]. Лямблиоз способствует нарушению состава кишечной микрофлоры [Потатуркина-Нестерова Н.И. и соавт (2004), Минина С.Н. (2009)].

Необходимо отметить, что подобные исследования у детей с НСМИ не учитывали влияние на кишечный микробиоценоз самого заболевания, атопии и глюкокортикоидной терапии. Предпринято сравнительное исследование кишечной микробиоты у детей с НСМИ и атопией, получающих глюкокортикоидную терапию, и с атопическим дерматитом, не получающих глюкокортикоидную терапию.

Цель:

Оценить особенности микробиоценоза толстой кишки у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями в ремиссии,- с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, получающих и не получающих преднизолонотерапию. Провести сравнительное исследование состава кишечной микробиоты у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние микрофлоры толстой кишки у детей с НСМИ с исходом в ремиссию после первоначальной глюкокортикоидной терапии, рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, гормонозависимостью.

2. Оценить изменения кишечной микробиоты у детей с НСМИ, имеющих и не имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, получающих и не получающих преднизолонотерапию.

3. Оценить состав кишечной микробиоты у детей с атопическим дерматитом в активной стадии.

4. Сравнить показатели микробиоценоза кишечника у детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, и у детей с атопическим дерматитом.

Научная новизна

В результате исследования получены новые сведения о частоте и характере нарушений микробиоты толстой кишки у детей с НСМИ. Установлена более высокая частота нарушений кишечной микрофлоры у детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, чем у детей, имеющих только латентную сенсибилизацию. Показаны более выраженные нарушения микробиоценоза толстой кишки (снижение лакто- и бифидофлоры, увеличение числа условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, их ассоциаций) у детей с НСМИ в активный период (дебют, рецидив), получающих преднизолонотерапию, чем в ремиссии без преднизолонотерапии. Выявлены различия в составе кишечной микробиоты у детей с НСМИ и атопией, получающих преднизолонотерапию, и у детей с атопическим дерматитом, не получающих преднизолонотерапию.

Практическая значимость

Результаты исследования восполняют сведения о частоте и характере нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с НСМИ. Показаны особенности состава кишечной микробиоты у детей в активный период (дебют, рецидив) и в ремиссии, имеющих клинические проявления аллергии, сенсибилизацию к аллергенам, и только латентную сенсибилизацию. Практически значимыми являются данные, указывающие на выраженные

изменения кишечного биоценоза у детей с НСМИ при глюкокортикоидной терапии, что диктует проведение регулярного контроля. Полученные данные имеют значение для практической педиатрической нефрологии и гастроэнтерологии, так как обосновывают целенаправленную коррекцию нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с НСМИ.

Апробация и внедрение результатов в практику

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на: VI Российском конгрессе по детской нефрологии, Москва (2007); Объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008); 42-th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology, Lyon, Frence (2008); 1-ом конгрессе федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев (2009), 4-th European Paediatric Congress EUROPAEDIATRICS, Moscow, Russia (2009).

Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии педиатрического факультета и на кафедре гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росэдрава, внедрены в практику нефрологического стационара клиники ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования, клиническое обследование пациентов с НСМИ и атопическим дерматитом, забор биоматериала для микроскопии кала на паразитозы и бактериологический посев, выкопировка данных из медицинской документации, статистический анализ полученных результатов исследования.

Основные положения выносимые на защиту

1. Дети и подростки с НСМИ и атопическим дерматитом имеют высокую частоту нарушений микробиоценоза толстой кишки.

2. У детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, характерны выраженные нарушения состава микрофлоры толстой кишки.

3. Дети с НСМИ, получающие преднизолонотерапию, имеют особенности изменений микробиоценоза толстой кишки.

4. У детей с НСМИ, получающих глюкокортикодную терапию, и у детей с атопическим дерматитом, не получающих глюкокортикоидную терапию, при однотипности клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам существуют различия в составе кишечной микробиоты.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 132 источников, в том числе отечественных 65 и зарубежных 67. Текст диссертации изложен на 108 страницах, иллюстрирован 24 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии, кафедре гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПб ТОМА Росздрава. Клинической базой настоящего исследования явились педиатрический нефрологический стационар, кожное отделение клиники ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава. Лабораторной базой настоящего исследования явились лаборатория клинической иммунологии научно - исследовательского центра ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава и бактериологическая лаборатория «Клинической больницы с поликлиникой РАН».

В исследование включены 108 детей от 1года до 18 лет, из них 58 пациентов с НСМИ, 50 пациентов с атоническим дерматитом. Диагностика НСМИ проводилась по международным стандартам (протеинурия lr^/cyr, пшоальбуминемия менее 25 г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия П а, б типов, периферические, полостные и степени анасарки отеки). Согласно рекомендациям APN (Arbeitsgemeinchaft fur Paediatrische Nephrology), ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children) и большинства отечественных школ педиатров-нефрологов, диагноз нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей 1-14 лет ставился на основании чистого нефротического синдрома, сохранной функции почек, гормоночувствительности, не прибегая к биопсии почек.

Клинико-лабораторное обследование детей, страдающих атопическим дерматитом, проводилось на базе кожного отделения ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава. Диагноз атопического дерматита у детей ставился при наличии зуда кожи и трех или более из следующих признаков: наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы, передняя поверхность лодыжек); наличие у ближайших родственников бронхиальной астмы или поллиноза; распространенной сухости кожи; начала дерматита в большинстве случаев в раннем возрасте [Согласительный документ «АДАИР» (2004)]. По морфологическим проявлениям дерматоза выделены экзематизированная, эритематосквамозная с лихенификацией и лихеноидная формы. Согласно рекомендациям «АДАИР» (2004), по тяжести выделяли легкое, средней тяжести, тяжелое течение атопического дерматита.

У пациентов с НСМИ и атопическим дерматитом оценивали клинические проявления аллергии, результаты определения в сыворотке крови общего IgE и специфических IgE к аллергенам в иммуноферментных тест-системах в лаборатории клинической иммунологии научно-исследовательского центра ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава.

Изучение микрофлоры кишечника у пациентов с НСМИ и АД проводили согласно приказу Минздрава России от 09.06.2003 №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003), на базе бактериологической лаборатории «Клинической больницы РАН». Забор фекалий для исследования производили по методике Б.А. Ефимова, Л.И. Кафарской (2002). Бактериологическое

исследование кала проводили классическим методом [Эпштейн-Литвак Р. В. с соавт. (1970)].

Признаками нарушения микрофлоры толстого кишечника в соответствии с протоколом (ОСТ 91500.11.0004-2003) считали снижение количества облигатной микрофлоры и появление условно-патогенных микробов в количестве, по абсолютным и относительным величинам, превышающим существующее представление о критерии нормального их содержания в 1 г испражнений здорового человека. Дополнительно проводились следующие исследования: определение токсинов Clostridium difficile (токсина А (цитотоксин) и токсина В (энтеротоксин)) в пробах кала у пациентов. Исследование кала на паразитарные инвазии проводилась методом прямой микроскопии с окраской тонкого мазка 1% р-ом Люголя. (Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов, Методические указания МУК 4.2.735-99).

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрического критерия (t) Стьюдента или критерия у2 Пирсона. Достоверными считали различия сравниваемых показателей, если вероятность их отсутствия была меньше 0,05 (Р<0,05). Показатель микробного обсеменения LglO в (М±т). Использованы: пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMPD - 90 (Cork, Ireland, 1990), программы ID и 2D - элементарная статистика; программа Microsoft Excel ХР for Windows ХР - проведение автоматизированных табличных расчетов; программа Microsoft Word ХР for Windows ХР - проведение автоматизированных табличных расчетов; пакет прикладных программ статистической обработки данных «MATRIX» (Manugistics Inc., USA, 1988) корреляционный и регрессивный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с НСМИ

Из обследованных 58 пациентов в возрасте от 1года до 18 лет мальчиков -37 (63,79%), девочек - 21 (36,20%). Распределение по возрасту показало, что к семи годам заболели 56 детей, после 7 лет - 2 пациента. До 1 года дебют в 1,73%, с 1-до 7 лет в 94,83%, с 7 до 14 лет в 3,44%.

Из 58 пациентов с НСМИ выявлена отягощенная наследственность по патологии почек со стороны матери у 5 (9%), со стороны отца у 3 (5%); аллергические проявления (бронхиальная астма, нейродермит, ринит, конъюнктивит) со стороны матери у 18 (31%), со стороны отца у 10(17%), как со стороны матери, так и отца у 3 (5%). Из факторов, предшествующих началу НСМИ у 58 детей, отмечены аллергические проявления в 48,28%, ОРВИ в 32,14%.

Начальные проявления нефротического синдрома с минимальными изменениями у 58 детей характеризовались полным клинико-лабораторным симптомокомплексом: отеки (периферические, полостные, степени анасарки); протеинурия более 1г/м2 сут; диспротеинемия в виде гипоальбуминемии 18,4±0,6 г/л, увеличение глобулиновых фракций: al=6,8±0,22%, а2=23,7±0,8%,

Р=17±0,38%, у=18,9±0,7%; гиперлипидемия 2а типа - 80%, 26 - 20%. У 58 детей с НСМИ функция почек не нарушена.

Лечение дебюта НСМИ у 58 детей с НСМИ проводилось глюкокортикоидными гормонами в стандартизированной максимальной дозе 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2/сут, продолжительностью 4-6 недель, далее 1,5-1,0 мг/кг через день продолжительностью 4-12 недель. Из 58 детей с НСМИ, получающих первоначальную глюкокортикоидную терапию, выявлена гормоночувствительность у 58 (100%), острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов у 12 (20,7%), рецидивирующее и часто рецидивирующее течение у 46 (82,8%). Лечение последующих рецидивов у 46 детей с НСМИ проводилось глюкокортикоидными препаратами в 100% случаях. Из 58 детей с НСМИ обследовано 28 в активный период (дебют, рецидив), 42 в ремиссии.

Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом

У 50 детей с атопическим дерматитом острая фаза болезни характеризовалась интенсивным зудом, эритематозными папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной коже, сопровождающимися выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата.

Начальные проявления атопического дерматита диагностированы до 2 лет у 38 (76%), из них 24 мальчика (48%) и 14 (28%) девочек. С 2-11 лет признаки атопии на коже появлялись у 3 (6%), из них 2 (4%) мальчика, 1 (2%) девочка. У 9 (18%) детей заболевание возникло в препубертатном и пубертатном периодах, из них 3 (6%) мальчика, 6 (12%) девочек, что отмечено в других исследованиях [Булина О.В. и соавт. (2003), Куликова О.Д., Короткий Н.Г. (2004), Балаболкин И.И. (2006)].

В зависимости от площади пораженных кожных покровов пациенты с атопическим дерматитом распределены следующим образом: распространенная форма дерматоза у 29 (58%), диффузная форма у 21(42%).

По характеру течения атопического дерматита у 50 детей выделены неосложненное течение у 30 (60%), осложненное течение (присоединение вторичной гнойной инфекции) у 20 (40%). Из 38 детей атопический дерматит принял непрерывно рецидивирующее течение у 9 (18%), с редкими и непродолжительными ремиссиями - у 13 (26%) (обострения более 3 раз в год), у 16 (32%) регистрировались периоды клинического благополучия.

Из факторов, предшествующих началу дерматоза, у 50 детей отмечены: введение в качестве докорма адаптированных смесей, коровьего молока у 35 (70%), ОРВИ у 4 (8%), профилактические прививки у 5 (10%), лекарственные препараты у 2 (4%), ОРВИ у 3 (6%). Трансформация детской экземы в нейродермит к 3-5 годам наблюдалась у 28 (56%). У части детей формировался первично хронический аллергический процесс, без острой стадии экзематозных проявлений - у 12 (24%).

Из 50 пациентов с атопическим дерматитом диагностировано легкое течение у 4 (8%), среднетяжелое у 41(82%), тяжелое у 5 (10%), неосложненное у 30 (40%), осложненное у 20 (40%). У 50 пациентов с атопическим дерматитом диагностированы: лихеноидная форма у 11 (22%), эритематосквамозная форма у

31(62%), экзематизированная у 8 (16%). Пациенты с атопическим дерматитом системную глюкокортикоидную терапию не получали.

Клинические проявления аллергии, спектр сенсибилизации к аллергенам по результатам повышения специфических IgE в крови у больных с НСМИ

Клинические проявления аллергии из 58 детей и подростков с НСМИ отмечены у 28 (46,8%), а атонический дерматит у 11 (19,0%), бронхиальная астма у 4 (6,8%). У 58 пациентов преобладают сочетанные клинические проявления аллергии, такие как аллергический ринит у 14 (24,1%), крапивница у 12 (20,7%) и атопический дерматит у 11 (19,0%). Из 58 пациентов заболевание начиналось на фоне манифестных проявлений пищевой аллергии, атопического дерматита и крапивницы у 20 (34,5%), обострения бронхиальной астмы у 4 (6,9%).

Частота повышения общего и специфических IgE к аллергенам у 58 детей с НСМИ

У 58 пациентов с НСМИ выявлено повышение специфических IgE антител к аллергенам в 100%, общего IgE у 25 (43,1%). У 33 (62,5%) детей установлен уровень общего IgE низкий или нормальный.

Из 58 пациентов с НСМИ повышение специфических IgE к пищевым аллергенам установлено у 53 (91,4 %), к бытовым аллергенам у 46 (79,3%), к пыльцевым аллергенам у 18 (31,0%), бактериальным и грибковым аллергенам у 16 (27,6%). В спектре сенсибилизации к бактериальным и грибковым аллергенам у 16 детей с НСМИ отмечены сенсибилизация к Staphylococcus aureus у 12 (75,0%), микотическая (Candida albicans, реже Aspergillus, Penicillinum) у 13 (81,3%), грибковая и микробная у 9 (56,3%).

Из 12 пациентов, имеющих сенсибилизацию к Staphylococcus aureus, выявлен атопический дерматит у И (91,7%). Из 13 пациентов, имеющих микотическую сенсибилизацию, выявлена бронхиальная астма у 4 (100%).

Исследование состава микробиоты толстой кишки у детей с НСМИ

При обследовании 58 пациентов с НСМИ выявлены боли в животе у 40 (68%), без четкой локализации, непродолжительные без связи с приемом пищи и опорожнением у 27 (46%), с локализацией в эпигастральной области у 3 (6%), в правом подреберье у 5 (9%), у 4 (7%) около пупка.

По результатам УЗИ - обследования у 29 (49%) пациентов с НСМИ обнаружены функциональные расстройства биллиарного тракта, из них у 11(37,9%) аномалии формы желчного пузыря: перегибы, перетяжки, перегородки, у 3 (10,3%) дисхолия. У 28 пациентов с НСМИ в активной стадии (дебют, рецидив) выявлено в 72% увеличение печени и поджелудочной железы, что объясняется отечным синдромом в острый период. У 3 пациентов по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки с инфицированием Н. pylori.

Из диспепсических нарушений у 58 детей с НСМИ чаще наблюдалось: снижение аппетита в 16%, , изжога и чувство горечи в 2%, диарея в 25%, запоры в 16%. В копрологическом исследовании у 40 (69%) детей преобладали нарушения переваривания: повышение содержания нейтрального жира,

жирных кислот, крахмала, в том числе креаторея у 3 (5,2%), стеаторея у 15 (25%), мыла у 9 (16%).

У 58 пациентов в 56% выявлены цисты лямблий, в 18% выделены условно-патогенные простейшие Blastocystis hominis и Lamblia intestinalis.

В нашем исследовании у пациентов с НСМИ, имеющих сенсибилизацию к аллергенам, в 89,7% случаях установлены нарушения микробиоценоза кишечника, которые характеризовались высокой частотой дефицита бифидобактерий в 63,9% и лактофлоры в 70,7%, повышением количества энтерококков в 22,4%, клостридий в 31,0%. У 58 детей с НСМИ в кале средний уровень Е. coli в норме - 6,74±0,21LgKOE/r, снижение количества кишечной палочки обнаружено у 18 (31,0%), в 36,2% выявлена кишечная палочка (Е. coli) с гемолитическими и в 17,3% лактозонегативными свойствами. Выявлена высокая частота вегетирования

плазмокоагулирующих стафилококков (Staph, epidermalis) в 27,6%, в том числе в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами следующих родов: Enterobacter 12,1%, Klebsiella 6,9%, Proteus 6,9%, Citrobacter 6,9%, Hafnia 1,7%, Serratia 1,7%, Morganella 1,7%.

Золотистый стафилококк выделен у 23 (39,7%) детей с НСМИ, средняя концентрация в группе 1,07±0,2 LgKOE/r. Из 58 у 12 (20,7%) пациентов с НСМИ, имеющих сенсибилизацию к Staph, aureus по результатам повышения специфических IgE в крови, выделен Staph, aureus из фекалий в концентрации 3,42±0,29 LgKOE/r, что достоверно выше среднего уровня (3,42±0,29 LgKOE/r и 1,07±0,2 LgKOE/r соответственно р<0,005).

Грибы рода Candida spp выделены из кала у 58 детей с НСМИ в 77,5% случаях, средняя концентрации 2,72±0,32 LgKOE/r. Видовая идентификация грибов рода Candida показала, что у 58 больных с НСМИ наиболее часто высевались Candida albicans (30,7%), Candida tropicalis (11,5%), Candida krusei (11,5%), Candida glabrata (7,7%), Candida kefyr (3,8%). У 3 (5,18%) пациентов концентрация Candida spp составила 6±0,12 LgKOE/r, у 7 (12,07%) - 5± 0,15LgKOE/r, у 10±0,18 (17,25%) - 4±0,21 LgKOE/r, у 11(18,97%) - 3± 0,12LgKOE/r, у 15(25,87%) менее 3±0,017LgKOE/r

Из 58 у 13 (22,4%) детей с НСМИ, имеющих сенсибилизацию к Candid albicans по результатам повышения специфических IgE в крови, выделены Candida albicans из фекалий в концентрации 4,5±0,21 LgKOE/r, что достоверно выше среднего уровня (4,5±0,21 LgKOE/r и 2,72±0,32 LgKOE/r соответственно р<0,005).

У 16 детей с НСМИ подтверждена прямая корреляция частоты сенсибилизации Staph, aures, Candida albicans с уровнем обсемененности фекалий Staph, aures и Candida albicans (обосновано с достоверной вероятностью р>0,999, вероятность ошибки а<0,001). Сенсибилизация к экзотоксинам, продуцируемым Staphylococcus aureus, увеличивает риск развития аллергических болезней в раннем детском возрасте [Semic-Jusufagic А. et al (2007)].

Сравнительное исследование кишечной микрофлоры у 28 детей с НСМИ с клиническими проявлениями аллергии, сенсибилизацией к аллергенам и у 30 с латентной сенсибилизацией

Значительные отклонения в составе кишечной микробиоти установлены у 28 детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии, сенсибилизацию к аллергенам в отличие от 30 детей, имеющих только латентную сенсибилизацию (рис.1).

yyVVVV''-^

f ¿Р ^ (р чг о

Г J-

Ш НСМИ t клиническими проявлениями аллергии, сенсибилизацией к аллергенам

□ НСМИ с .патентной

сенсибилизацией к аллергенам (1=30

Рис.1. Частота отклонений состава фекальной микрофлоры толстой кишки у 28 пациентов с НСМИ с клиническими проявлениями аллергии и сенсибилизацией к аллергенам и у 30 с латентной сенсибилизацией к аллергенам

Достоверных отличий в уровне и частоте дефицита лактофлоры у 28 детей с НСМИ с клиническими проявлениями аллергии, сенсибилизацией к аллергенам и у 30 детей с латентной сенсибилизацией не выявлено (71,4% и 70,0%, р>0,005).

У 28 детей с клиническими проявлениями аллергии и сенсибилизацией к аллергенам выявлено достоверно чаще повышение специфического IgE к Staph, aureus и грибам Candida albicans, чем у 30 детей с латентной сенсибилизацией к аллергенам (43% и 3%; 36% и 7% соответственно р<0,005). Пролиферация Staph, aureus и Candida albicans в фекалиях у 28 детей с НСМИ с клиническими проявлениями аллергии и сенсибилизацией к аллергенам достоверно выше, чем у 30 с латентной сенсибилизации к аллергенам (71,4% и 10,0%; 43,1% и 16,7% соответственно р<0,005) (рис. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженных изменениях состава кишечной микрофлоры у детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам

Рис.2. Сравнительный анализ грибковой и микробной сенсибилизации у 28 детей с ЙСМИ с клиническими проявлениями аллергии, сенсибилизацией к аллергенам и у 30 латентной сенсибилизацией к аллергенам.

Сравнительное исследование состава микробиоты толстой кишки у 58 детей с НСМИ с исходом в ремиссию после первоначальной ГКТ и с рецидивирующим, часто рецидивирующим течением

Из 58 пациентов с НСМИ диагностировано острое с исходом в стойкую ремиссию у 12, у 46 рецидивирующее и часто рецидивирующее течение. Анализ показал, что последующие рецидивы НСМИ из 46 детей с НСМИ ассоциированы с атопией у 22 (47,83%), с ОВРИ у 20 (43,48%), прививками у 2 (4,35%), с детскими инфекционными заболеваниями у 4 (8,70%), лямблиозом кишечника у 28 (60,87%).

Из 46 детей с НСМИ рецидивирующее течение диагностировано у 26 (56,52%), часто рецидивирующее течение у 20 (43,48%), Развитие гормонезависимости из 46 детей с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением диагностировано у 22 (47,83%), стероидной токсичности у 7 (15,21%), временной гормонорезистентности у 5 (10,87%).

У 46 детей с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, гормонозависимостью достоверно установлены более выраженные нарушения состава микробиоты толстой кишки, чем у 12 детей с исходом в ремиссию после первоначальной преднизолонотерапии (рис.3).

Выявлены высокая частота дефицита ла кто бактерий (50% и 76,1% р<0,005), пролиферация энтерококков (8,3% и 26,1%. р<0,005), клостридий (0% и 39,3%, р<0,005), плазмокоогулирующего стафилококка (8,3% и 32,6%, р<0,005), ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов (8,3% и 54,4% р<0,005), грибов рода Candida (8,3% и 52,2% р<0,005). Достоверно повышен в кале средний уровень Staph, aureus у 46 детей с НСМИ с рецидивирующим, часто рецидивирующим течением, гормонозависимостью, чем у 12 детей с исходом в ремиссию после первоначальной терапии (2,30±0,20 и l,0±0,31Lg КОЕ/г соответственно, р<0,005), при одинаковой частоте выявления Staph, aureus в фекалиях детей с НСМИ в обеих труппах (39,1% и 33,3%, соответственно, р<0,005).

so

70

60 SO

30 20

10

йИлМ

U НСМИ с исходом е ремиссию после первоначальной терэлии п=12

D НСМИ с рецидивирующим течении^ и

гормоноэаеисимостьга n=4S

ж / ¿г" ,(?

Ж У > ^ ЯГ с?

# ^ if <v

Рис.3 .Частота отклонений состава кишечной микробиоты у 12 детей с НСМИ с исходом в ремиссию после первоначальной ГКТ и у 46 с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением.

Сравнительное исследование кишечной микробиоты у детей с НСМИ в активный период (дебют рецидив) и в ремиссии

Из 58 детей с НСМИ обследовано 28 в активный период (дебют рецидив), а 42 в ремиссии на и без ггреднизолонотерапии. Достоверно выявлены более выраженные нарушения состава кишечной микрофлоры у 28 детей в активный период (дебют рецидив), чем у 42 в период ремиссии. Установлено достоверное снижение уровня биф идо бактерий (6,75±0,28 и 8,02±24 LgKOE/r,), с высокой частотой их дефицита (71% и 45,2%, р<0,005), высокий процент энтерококков (39,3% и 9,5%,р<0,005), клострилий (53,6% и 7,2%,р<0,005), Staph, aureus (71,4% и 16,7% р<0,005), ассоциаций УПМ (67;9% и 21,4%,р<0,005), Candida albicans (43,1% и 16,7%,р<0,005). Исследования показали снижение уровня и высокую частоту дефицита лактофлорь: в обеих группах (71,4% и 64,3%, р>0,005) (рис, 4).

30

70 60 so

40 3D 20 10

[как

Ш НСМИ в активный период [дебют рецидив) гигв

□ НСМИ в ремиссии п-42

/// / ,/ у

i

J? <Г v

ж /

Рис.4 Частота отклонений состава кишечной микрофлоры у 28 детей с НСМИ в активный период (дебют рецидив) и у 42 в ремиссии

Сравнительное исследование состава кишечной микрофлоры у детей с НСМИ, получающих и не получающих глюкокортикоиднуто терапию

Достоверно определена более высокая частота нарушения микробиоценоза кишечника у 33 детей с НСМИ, получающих ГКТ, чем у 25 детей с НСМИ, не получающих ГКТ. Б сравниваемых группах установлены достоверные различия: уровня и частоты дефицита бифидобактерий (б,90±0,24 и 8,12±0,28 LgKOE/r, и 78,8% и 44,0%,р<0,005 соответственно); повышение уровня и высокий процент клостридай (5,8±0,29 и 4,12±0,18 LgKOE/r, 48,5% и 8,0% р<0,005), золотистого стафилококка (1,79*0,27 и 0,29±0,32 LgKOE/r;63,6% и 8,0% рО,005), грибов рода Candida spp (3,97±0,34 и 1,77*0,31 LgKOE/r; 66,7% и 12% р<0,005), ассоциаций УПМ (3,46±0,52 и 1,64±0Д7 LgKOE/r, 66,7% и 20% р<0,005); высокий процент энтерококков (33,4% и 8,0%, р<0,005), кишечной палочки {Е. coli) с лактозонегтивными свойствами (24,3% и 8,0% р<0,005) (рис.5).

90 80 70 60 50 40 30

го 10 о

у У / / / У / J* ^

¿Г / J' /г & fp 4

//V/^V

^ ^ V %

Рис.5. Частота отклонений состава кишечной микробиоты у детей с НСМИ, получающих и не получающих глюка кортикои дную терапию.

Результаты исследование инвазий простейшими у пациентов с НСМИ

У 58 пациентов с НСМИ обнаружена высокая частота Lamblia intestinalis у 32 в 55,2% случаях. При инвазии кишечника Lamblia intestinalis у детей достоверно чаше диагностировано повышение общего IgE, чем у детей без инвазии простейшими (66,7% и 17,6% соответственно р< 0,005),

При сравнительном исследовании установлено, что инвазия простейшими достоверно чаще выявлена у 28 пациентов, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, в отличие от 30 пациентов, имеющих только латентную сенсибилизацию, (60,7% и 43,3% соответственно, р<0,005). Инвазия простейшими чаще выявлена у 46 с НСМИ с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, чем у 12 детей с исходом в ремиссию после первоначальной преднизолонотерапии (60,9% и 33,3% соответственно р< 0,005).

»hi

illl ■

п=33 получающих ГКТ п=25 не получающие ГКТ

Сравнительное исследование состава микробиоты толстой кишка у 32 детей с НСМИ, инвизированных Lamblia intestinalis, и у 26 детей с НСМИ, не инвазированных Lamblia intestinalis, выявило достоверное повышение частоты пролиферации ассоциаций условно - патогенных микроорганизмов у детей с лямблиозом {56,3% и 30,8% соответственно р< 0,005), что соответствует данным Б.А. Шендерова (1998), A.A. Козлова (2002). (рис.6). В ассоциации с Lamblia intestinalis достоверно чаше встречались микроорганизмы следующих родов: Enterobacter (21,9% и 7,7% соответственно р< 0,005), Proteus (12,5% и 3,9% соответственно р< 0,005), Citrobacter (12,5% и 3,9% соответственно р< 0,005).

во

70

40

30

20

10

■ пациенты с НСМИ и лямблиозом п=32

□ пациенты с НСМИ без лвмблиозз п-26

/f/fs-r v

Рис.6. Частота отклонений состава кишечной микробиоты у 32 детей с НСМИ с инвазией и у 26 без инвазии Lamblia intestinalis.

Исследование клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам по результатам определения специфических ^Е в крови у больных с агоническим дерматитом

Из 50 пациентов с ато пи чески м дерматитом диагностированы сопутствующие клинические проявления аллергии у 34 (68%), из них аллергический ринит у 10 (20%), бронхиальная астма у 11 (22%), крапивница у 8 (14,8) аллергический конъюнктивит у 5 (10%). У 50 пациентов с атопическим дерматитом выявлено повышение специфических антител к аллергенам в 76%. Общий ¡ёЕ повышен у 32 (64%) детей из 50, у 6 (12%) уровень общего 1кЕ низкий или нормальный, у 12 (24%) не определен. Результаты соответствуют данным, полученным В.А. РевякнпоЙ (2000), В.И. Степаненко (2005), И.И. Еалаболкиным (2006), По результатам определения специфических 1§Е из 50 детей у 48 детей (96%) отмечена сенсибилизация к пищевым аллергенам, у 28 детей (56%) к бытовым аллергенам, у 8 (16%) к пыльцевым аллергенам, у 20 (40%) к бактериальным и грибковым аллергенам.

У пациентов с атопическим дерматитом преобладает пищевая сенсибилизация (по результатам повышения специфических в крови), что

согласуется с данными В.А. Ревякиной (2006), А. И. Хавкиным (2006), А.Н. Пампура (2007), О.В. Булиной (2004), И.И. Тур (2008).

Исследования состава микрофлоры толстой кишки у детей с атопическим дерматитом

Из 50 пациентов с атопическим дерматитом выявлены боли в животе у 36 детей (72%), без четкой локализации, непродолжительные, без связи с приемом пищи и опорожнением у 10 детей (20%), с болями в эпигастральной области у 9 (18%), в правом подреберье у 17 (34%). Из 50 детей с атопическим дерматитом отмечены тошнота у 17 (34%), снижение аппетита 10 (20%), изжога у 2 (4%), изжога и чувство горечи в 4 (8%), диарея в 39%, запоры в 32%, случаях. По результатам УЗИ-обследования у 19 (38%) - функциональные расстройства билиарного тракта, из них у 14 (28%) аномалии формы желчного пузыря, у 9 (18%) дисхолия. У 3 (6%) реактивные изменения поджелудочной железы. У 12 (24%) пациентов по результатам ЭГДС выявлено сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, с инфицированием Н. pylori, у 2 (4%) эзофагит, у 1 (2%) полип кардиального отдела желудка. По результатам копрологических исследовании у 38 (76%) детей преобладали нарушения переваривания: повышение содержания нейтрального жира, жирных кислот, крахмала.

У 50 детей с атопическим дерматитом в обострении выявлено нарушения микробиоценоза кишечника в 100%, которые характеризовались достоверным снижением уровня (5,52±0,24LgKOE/r) и высокой частотой дефицита лактобацилл в 60%, снижением количества бифидобактерий в 56%, повышением энтерококков в 22,4%, клостридий в 31,0%. Снижение количества полноценной кишечной палочки (Е. coli) отмечено у 19 (38%) детей. Повышение количества Е. coli с лактозонегативными в 38% и с гемолитическими свойствами в 42% случаях у детей с атопическим дерматитом.

Из 50 детей отмечен рост других условно-патогенных бактерий в 76% Staph, aureus, средняя концентрация 2,68±0,31LgKOE/r, плазмокоагулирующих Staph, epidermalis в 24%, в том числе в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами, следующих родов: Proteus 20%, Enterobacter 10%, Klebsiella 10%, Citrobacter 2%. Грибы рода Candida spp выделены у 13 (26%) детей с атопическим дерматитом, средняя концентрация 2,26±0,37LgKC)E/r.

У 15 (30%) пациентов с атопическим дерматитом, имеющих сенсибилизацию к Staph, aureus, выделен стафилококк из фекалий в концентрации 4,42±0,29 LgKOE/r, что выше среднего уровня в кале у всех детей с атопическим дерматитом (4,42±0,18 и 2,68±0,31 LgKOE/r соответственно р>0,005).

У 7 (14%) детей с атопическим дерматитом, имеющих сенсибилизацию к Candida albicans, выделена Candida albicans из фекалий в концентрации 3,9±0,21 LgKOE/r, что достоверно выше, чем в среднем уровень у всех детей с атопическим дерматитом (3,9±0,21 и 2,26±0,37 LgKOE/r соответственно р<0,005).

Результаты исследовании ннвашй кишечника простейшими у пациентов с атопическим дерматитом

У 50 пациентов в 50% случаев выявлены цисты лямблий, в 23% выделены условно-патогенные простейшие Blaslocystis hominis и Lamblia intestinalis. У 4 детей выявлен энтеробиоз (8%), у одного ребенка (2%) аскаридоз.

Сравнительное исследование клинических проявлении аллергии, частоты сенсибилизации к аллергенам у пацнента с НСМИ м с атопическим дерматитом (по результатам повышения специфических IgE в крови)

При сравнении клинических проявлений аллергии (ринит, конъюнктивит, крапивница) не выявлено статистически значимых различий у 58 детей с НСМИ и у 50 с атопическим дерматитом, но достоверно определена более высокая частота бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом, что подтверждает данные И.И. Тур (2007). Статистически достоверно повышение I общего IgE чаще выявлено у 50 пациентов с атопическим дерматитом, чем у 58 с НСМИ (64% и 43 J% соответственно р<0,005).

Сравнительное исследование у 58 детей с НСМИ и у 50 с атопическим дерматитом частоты сенсибилизации к пищевым (91,4% и 96,0%.р>0,005), бытовым (79,3% и 56% р>0,005), пыльцевым (31,0% и 16% р>0,005), бактериальным и грибковым (27,6% и 40% р>0,005) аллергенам не показало статистически значимых различий

Результаты сравнительного исследования кишечной микробиоты и инвазий простейшими, у детей с НСМИ и с атопическим дерматитом

У 58 детей с НСМИ и у 58 с атопическим дерматитом абдоминальные боли выявлены с одинаковой частотой (68% и 72%,соответственно р>0,005). У детей с НСМИ достоверно чаше доминировали абдоминальные боли без четкой локализации, непродолжительные, без связи с приемом пищи и опорожнением кишечника. У 58 пациентов с НСМИ и 50 с атоническим дерматитом различий

в частоте диспепсических расстройств достоверно не выявлено.

— - - " — -- " ~ - —

30

70

sc

so

40

1

20аисш

ю

0 □ Атонический дерллатт

//////-'/ #

d J $ ¿г *f * <?

Рис.7. Частота отклонений состава кишечной микробиоты у 58 детей с НСМИ и у 50 детей с атопическим дерматитом.

30

so so

30

20

10

а нсми

О Атонический дерматит

//////S/

t > (? # ^ СУ

Ж

При сравнительном исследовании кишечной микробиоты у 58 пациентов с НСМИ и у 50 с атопическим дерматитом установлены статистически значимые различия. У пациентов с НСМИ достоверно чаше встречались повышение клостридий (29,3% и 6% р<0,005) и энтерококков (24,6% и 6% р<0,005). У пациентов с атопическим дерматитом достоверно повышены частота и средний уровень золотистого стафилококка, чем у пациентов с НСМИ (1,1 и 3,7 Ъ§КОЕ/г, 39,7% и 66% соответственно р<0,005) (рис .7).

При сравнительном анализе частоты выявления лямблий в кале у 58 детей с НСМИ и 50 с атопическим дерматитом достоверных различий не выявлено (55% и 50% соответственно р>0,005).

Таким образом, установлена высокая частота нарушений микрофлоры толстой кишки у детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и повышение специфических ^Е к аллергенам.

выводы

1. У детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, заболевших в раннем возрасте, установлена высокая частота пищевой сенсибилизации и нарушений микробиоценоза толстой кишки с угнетением лакто- и бифидофлоры, пролиферацией условно-патогенных микроорганизмов, их ассоциаций,

2. Статистически достоверно установлено более выраженное нарушение состава микробноты толстой кишки у детей с НСМИ в активный период с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением, получающих преднизолонотерапию, чем у детей в ремиссии, не получающих преднизолонотерапию.

3. Достоверно определена более высокая частота нарушений кишечного микробиоценоза у детей с НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам, чем у таковых, имеющих только латентную сенсибилизацию.

4. Инвазия кишечника простейшими установлена достоверно чаще у пациентов с НСМИ с рецидивирующим и часто рецидивирующим течением в отличие от пациентов с исходом в стойкую ремиссию.

5. Установлена прямая корреляция частоты сенсибилизации к Candida albcans, Staphylococcus aureus и уровня колонизации ими кишечника у детей с атопическим дерматитом и НСМИ, имеющих клинические проявления аллергии и сенсибилизацию к аллергенам.

6. При однотипности клинических проявлений аллергии, спектра сенсибилизации к аллергенам, дефицита нормальной лакто- и бифидофлоры, пролиферации условно патогенных микроорганизмов в толстой кишке у пациентов с НСМИ, получающих глюкокортикоидную терапию, и у пациентов с атопическим дерматитом, не получающих глюкокортикоидную терапию, установлены достоверные различия в частоте и уровне клостридий, энтерококков, золотистого стафилоккока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получающих глюкокортикоидную терапию, рекомендовано проводить исследование микробиоценоза толстой кишки и копроскопию.

2. С учетом выявленных нарушений состава микробиоты толстой кишки рекомендовано детям с НСМИ, получающим глюкокортикоидную терапию, проводить коррекцию кишечного микробиоценоза.

3. При пролиферации Candida albicans и Staphylococcus aureus в толстой кишке у детей с НСМИ следует определять в крови специфические иммуноглобулины IgE к бактериальным и грибковым аллергенам, проводить целенаправленную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Н.Г. Особенности микробноты кишечника у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, получающих глюкокортикоидную терапию / Иванова Н.Г., Савенкова Н.Д., Данилова Е.В.// Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. Москва. -2007.-С.60-61.

2. Иванова Н.Г.Особенности микробиоценоза толстого кишечника у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, имеющих сенсибилизацию к аллергенам / Иванова Н.Г., Савенкова Н.Д. // Материалы I Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел. 1923 мая 2008. Вестник РГМУ 2008. - 63: С.56.

3. Ivanova N. Aberrant composition of gut microbiota in children with steroid-sensitive and steroid-dependent Nephrotic Syndrome with increased specific IgE / Ivanova N., Savenkova N., Batrakova I.// Abstracts from the 42-th Annual Meeting of the European Society for Peadiatric Nephrology - Lyon, France 2008, P. 110.

4. Иванова Н.Г. Дисбиоз и протозоозы кишечника у больных с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и сенсибилизацией к аллергенам/ Иванова. Н. Г.// 1-ый конгресс федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Киев. 2009. -С. 62.

5. Ivanova N. Special features of minimal change syndrome in children with Giardiasis / Ivanova N. //Abstracts from the 4th European Paediatric Congress EUROPAEDIATRICS.-Moscow, Russia 2009,R.- 182, C. 198.

6. Ivanova N. Increased specific IgE level to Candida albicans, Staphylococcus aureus and the frequency of intestinal colonization by them in children with Minimal Change Nephrotic Syndrome in active disease period and in its remission /Ivanova N., Savenkova N.//43-th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Nephrology. - Bermingem, UK 2009; M-035.

7. Иванова Н.Г. Сравнительное исследование ми!фобиоценоза кишечника у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом /Иванова Н.Г. Савенкова Н.Д., Корниенко Е.А.// Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. - Санкт-Петербург. 2009. -Нефрология. - 2009. - Том 15. - №3: Р. 123.

Лицензия N9 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 09.09.2009. Ф-т 60х84'/16- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 63

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.