Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ФОРМАМИ НЕЙРОСИФИЛИСА

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА ОЛЕСЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ФОРМАМИ НЕЙРОСИФИЛИСА.

14.01.11. - нервные болезни 14.01.10-кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 О К Г №

Москва-2012

005052450

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Владимиров В.В.

Казиев А.Х.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кадыков А.С.

Доктор медицинских наук,

Дубенский В.В.

профессор

Ведущая организация: ГОУ высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского».

Защита диссертации состоится « 29 »_августа_2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан « » _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Б.С.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Социально-экономические потрясения конца 90-х годов в РФ привели к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), принявшим характер эпидемии. Для снижения небывало высокого уровня ИППП Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой, наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИППП (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). На этом фоне начали вырисовываться последствия этой инфекции. «Минувшая эпидемия сифилиса в России (1996-1998 гг.), на фоне своего угасания, оставила ряд проблем, ведущей из которых является возникновение серорезистентности (отсутствие негативации серологических реакций) у 19-35% больных, получивших лечение. Второй проблемой является возникновение большой доли скрытых форм сифилиса. По ЮФО (Южно Федеральный округ) она составляет 45%, в Кабардино - Балкарии - 73% , Астраханской области -66%, Ставропольском крае -49%. При анализе структуры заболеваемости различными формами сифилиса, в настоящее время отмечается увеличение случаев нейросифилиса (НС), а также увеличение количества серорезистентности, скрытых форм и т.д. Так, например 1992г. количество больных нейросифилисом равнялось 19 на 100000 населения, то в 2002г, эта цифра составила 220 на 100000 (Самцов A.B., 2006г.) НС обнаруживается в 60% случаев всех больных (Герасимова М.М., 2003). В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы). В связи со значимостью НС в настоящее время- увеличением количества таких больных, ближайших и отдалённых прогнозов данной патологии, а так же трудностей в диагностике и лечении данной патологии, актуальность изучения

з

заинтересованности при этой болезни различных структур ЦНС, является очевидной.

Понятие нейросифшшса является собирательным и обозначает поражение нервной системы при сифилитической инфекции, которое может возникать в любой стадии развития этой инфекции и во многом зависит от попадания возбудителя сифилиса в ткани мозга и состояние защитных механизмов у заболевшего человека. Поздние формы нейросифилиса развиваются спустя 10-15 лет после начала инфекции. В патогенезе неврологических расстройств в разные периоды сифилиса большое значение имеют повышение продукции иммуноглобулинов и изменение активности ферментов ЦСЖ. Повышенная продукция иммуноглобулинов является причиной поражения нервной ткани за счет аутоиммунных реакций, которые уже на ранних стадиях сифилиса выявляются не только в ЦНС, но и в миелиновых и безмнелиновых волокнах (Герасимова М.М. 2001). Непосредственное инфекционно-аллергическое поражение комплекса интима-медиа церебральных артерий сопровождается набуханием и сужением просвета (Самцов A.B. 2006). Данное обстоятельство может приводить как к цереброваскулярной недостаточности, так и к патологическим изменениям в ЦНС. В связи с этим представлял интерес изучение церебральной гемодинамики и уточнить характер когнитивных нарушений в позднем периоде нейросифилиса, чем и определяет актуальность данной проблемы.

Целью исследования

явилось изучение когнитивных нарушений у больных в позднем периоде нейросифилиса для уточнения изменений высших психических функций.

Задачи:

1 .Изучить субъективную и объективную неврологическую симптоматику у больных с поздними проявлениями нейросифилиса.

2Уточнить состояние церебральной гемодинамики у больных с поздним нейросифилисом.

3.Провести и изучить состояние когнитивной волны РЗОО с учётом клинических проявлений в позднем периоде нейросифилиса.

4.Провести и сопоставить показатели психодиагностического тестирования с клиническими проявлениями в позднем периоде нейросифилиса.

5.Определить основные факторы, приводящие к неврологическим расстройствам при позднем нейросифилисе.

Научная новизна

Впервые проведен комплекс исследований ( когнитивные потенциалы головного мозга, ультразвуковая допплерография ) у больных с нейрольюэсом, позволяющие объективно оценить течение когнитивных и сосудистых нарушений в сопоставлении с клиническими проявлениями этой болезни. Определены нарушения церебральной гемодинамики в позднем периоде нейросифилиса. Впервые было продемонстрировано, что показатели вызванных потенциалов РЗОО были изменены в сторону удлинения латентного периода и снижения амплитуды ответа, что приводит к снижению интегративных функций головного мозга.

Практическая ценность работы.

Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинических проявлений поздних форм НС. Определен характер цереброваскулярных и иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от тяжести течения НС, что позволяет определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических нарушений в отдалённом периоде НС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.При позднем нейросифилисе были определены неврологические нарушения, имеющие разное клиническое течение.

2.Цереброваскулярная недостаточность при позднем нейросифилисе приводит к когнитивным нарушениям.

3. Степень проявлений когнитивных нарушений при позднем нейросифилисе снижена и находиться на уровне деменции лёгкой степени выраженности.

Реализация и апробация работы.

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях:

краевой научно-практической «Актуальные вопросы практической медицины», Г.Лермонтов, 11 мая 2007г.,Ставропольский край;

- краевой научно-практической краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2008г.;

- краевой научно-практической «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2008г., г. Лермонтов, Ставропольский край;

- краевой научно-практической «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2007г. г. Лермонтов, Ставропольский край;

международной «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология., Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2008г.,

- неврологической «Медицина .взгляд в будущее» г. Краснодар, 9-11 марта.;

- краевой научно-практической «Современные вопросы практической медицины» 3 июня 2010г., г. Лермонтов, Ставропольский край;

- краевой научно-практической «14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья» Ставрополь, 16 мая 2009г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация диссертации прошла 4 июля 2012 года на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА г.Москва.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 172 отечественных и 83 зарубежных источников.

Общая характеристика обследованных больных.

Под нашим наблюдением находился 71 больной с установленным диагнозом «поздний нейросифилис», по классификации Одинак О.М., Попов А.К.( 2000г.) с неврологически не отягощенным анамнезом. Из разработки были исключены больные с наследственной патологией, перенесшие в прошлом нейроинфекции и черепно-мозговые травмы.

Все больные проходили стандартный курс обследования и лечения в зависимости от длительности заболевания, неврологической и соматической патологии в кожно-венерологическом диспансере. Среди обследованных было 42 женщины и 29 мужчин, средний возраст которых составил 37,4+2,12 лет. К поздним проявлениям нейросифилиса мы отнесли патологию нервной системы, развившуюся после 5 и более лет от начала заболевания. Для исключения возрастного фактора на формирование неврологических нарушений, при анализе материала не учитывались больные старше 55 лет. Данные по возрасту представлены в таблице 1 .

Таблица 1.

Распределение обследованных больных с нейросифилисом по возрасту.

возраст <20 21-30 31-40 41-50 51-55 Абс. %

мужчины 1 4 14 8 2 29 40.2

женщины 2 6 18 15 1 42 59.2

Из таблицы 1. видно, что наибольшую группу больных составили пациенты в возрасте от 20 до 40 лет, как среди женщин, так и мужчин,что соответствует 77,5%

Таблица 2.

Количество больных с разными проявлениями патологии нервной системы по формам сифилиса.

№ Форма сифилиса Кол-во процент

1 L.latens praecos 19 18.3

2 L.2 recens 13 12.5

3 L.2 recidiva 46 44.2

4 Ресуперинфекция 1 0.9

5 Серорезистентный сифилис 22 21.1

6 Серорецидивный сифилис 3 2.9

Итого 71 100.0

В число обследуемых вошли больные с различными формами сифилиса: L.latens praecos, L.2 recens, L.2 recidiva, Ресуперинфекция, Серорезистентный сифилис, Серорецидивный сифилис.Из таблицы 2. видно, что наиболее часто патология нервной системы обнаруживалась у больных вторичным рецидивным сифилисом. Намного реже поражение нервной системы встречалось при серорезистентном, позднем скрытом и вторичном свежем сифилисе. Так же наблюдалось несколько случаев серорецидивного сифилиса и ресуперинфекции.

Из обследования были исключены больные, в анамнезе у которых были эпизоды лечения антибактериальными препаратами, работающие в контакте с различными профессиональными вредностями, а также больные ревматизмом и

другими коллагеиозами. У 89% больных диагноз нейросифилиса был установлен впервые. В течение 1-5 лет 23,4% больных обследовались в клинике повторно от 2 до 5 раз. Всё это может указывать на тяжесть и стойкость патологии нервной системы у больных сифилисом.

На современном этапе проявления НС часто носят стертый, латентный характер, что затрудняет в большинстве случаев выделить неврологическую симптоматику. В этой связи за ведущий синдром бралась доминирующая неврологическая симптоматика.

Данные обследования 71 больных выявили симптомы поражения кожи, внутренних органов и нервной системы. Изменения со стороны кожных покровов (у 71,8%) возникали периодически и отличались выраженным полиморфизмом. Поражения кожи и слизистых характеризовались розеолёзной сыпью, лентикулярными папулами на коже подошв и ладоней, папулёзными элементами на половых органах, папулами на миндалинах, коже, эритематозной ангиной, очаговой и диффузной аллопецией, симптомом Пинкуса-«ступенеобразные ресницы», возникающие при постепенном выпадении и последовательном отрастании волос на ресницах, обусловленном сифилитической алопецией, лейкодермой. Следует отметить, что аллопеция, как и следовало ожидать, у больных с поражением нервной системы встречалась чаще, чем у лиц с сифилисом без патологии нервной системы и составила 38,2% случаев.

Обращал на себя внимание тот факт, что неврологические нарушения далеко не всегда сочетались с патологией кожи и внутренних органов. Следует отметить, что поражения кожных покровов, внутренних органов, часто отмечались на фоне общей слабости (71,3%),быстрой утомляемости (69,8%), потливости (23,1%) и субфебрильной температуры. Обнаруживался разлитой стойкий дермографизм (75,1%).

2.2 Использованные методы обследования.

Наряду с общеклиническими обследованиями проводился комплекс клинико-физиологических методов исследования - электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), вызванные потенциалы мозга, в

9

частности проводилось исследование когнитивной волны РЗОО. Дополнительно проводилось психодиагностическое тестирование (тест «выучи слова», MMSE, FBA). В ряду сосудистых исследований осуществлялось офтальмологическое обследование. Как известно, НС представляет собой качественно особое состояние, являясь интегрированным выражением комплекса сложных метаболических изменений, происходящих в организме при данной патологии (Герасимова М.М. 2002; Самцов А.В.2006, Казиев А.Х. 2011).

Считается, что вызванные потенциалы головного мозга являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки (Гнездицкий В.В.1997, Карпов С.М. 2008). Учитывая особенности данной патологии, представлялось важным изучить состояние функциональной способности ЦНС в сфере высшей корковой деятельности в поздние периоды НС. Исследование проводилось с использованием нейрофизиологического метода РЗОО, позволяющим математически объективно оценить когнитивные нарушения ЦНС по результатам вызванных потенциалов на звуковой стимул. Дополнительно проводился психодиагностический тест (ПДТ), по методике «выучи слова» (Немов P.C.,1997). Оценка теста определялась по 10 бальной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток. Также были проведены дополнительные тесты Mini Mental State Examination (MMSE), и Frontal Assessment Battery (FBA). Методика P300 основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. Регистрация проводилась по следующим условиям :использовался регистрирующий электрод в точке Cz .заземляющий электрод в точке Fz .Отведение относительно ипсилатерального ушного электрода А1 .Чувствительность - 20 мкВ/дел при записи, после усреднения до 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0.1 - 30 Гц. Переходное сопротивление электродов не выше 10 кОм. В нашем исследовании использовалась эпоха анализа - 500 мс. Число усреднений - раздельно для

ю

значимых устанавливалось равным 30 стимулов. Для достоверного ответа в ряде случаев проводилось повторные исследования. Электроэнцефалография, будучи основным методом контроля функционального состояния мозга, способна не только контролировать факт его очагового поражения при НС, но и выявлять нарушения, которое имеют важное прогностическое значение , что может значительно влиять на исход течения имеющейся патологии. Исследование проводилось на восьмиканалыюм приборе «Нейрон-Спектр-ЗМ» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, разработанным в Академии медико-технических наук Российской Федерации (г. Иваново), по общепринятой методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Преимуществом такого метода является возможность зарегистрировать неискажённую форму электрического потенциала. Кроме того, регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга и амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ (Зенков J1.P., 1996, Благосклонова Н.К..Новикова Л.А., 1994). Проводили визуальный и компьютерный анализ 8 монополярных отведений: Fl,F2,C3,C4,01,02, ТЗ,Т4 с референтным электродом на мочке ипсилатералыюго уха. При наложении электродов использовалась международная система установки электродов "1020%" (Jasper Н., 1957). При работе на 8-каналыюм электроэнцефалографе применялась модифицированная схема с уменьшенным количеством электродов .которые устанавливались над каждой долей головного мозга по одному электроду справа и слева. Эпоха анализа составила 4 сек при частоте дискредитации 250 в 1 сек. Спектр мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 Гц в интервале от 1 до 35 Гц. Определяли следующий частотный диапазон ЭЭГ - 5: 1 - 3 Гц, 0: 4 - 7 Гц, а: 8 - 13 Гц, ßl: 14 — 20 Гц, ß2: 21 - 35 Гц. Учитывая, что при нейросифилисе в полной мере отмечаются сосудистые нарушения, представлялось важным выяснить роль возможных сосудистых

нарушений в формировании неврологической симптоматики при изучаемой

и

патологии и сопоставлении их с изменениями в ЦНС. С этой целью изучалась церебральная гемодинамика. Проводилось ультрозвуковая доплерография (УЗДГ) и реоэнцефалографическое (РЭГ) исследование. Поскольку состояние сосудов глазного дна косвенно отражает состояние сосудов головного мозга (Кацнельсон JI.A., Фирофонова Т.Н., Бунин А.Я., 1990), всем больным с НС в разные периоды проводилось офтальмоскопическое обследование, что позволило выявить изменения со стороны сосудов глазного дна и зрительного нерва.

УЗДГ проводилась на приборе «СОНОМЕД-ЗООМ» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия), позволяющего исследовать магистральные артерии головного мозга, в том числе с проведением функциональных проб. Основной массе пациентов (62 человека) выполнена УЗДГ экстракраниальных АГМ.

Кроме регистрации количественных параметров, характеризующих состояние системы мозгового кровотока, также оценивались качественные изменения гемодинамики, обусловленные процессами перераспределения крови по сосудистым бассейнам в ответ на предъявление тест-нагрузок и в покое. Обращалось внимание на состояние кровотока в сосудах наружной сонной артерии (НСА), ВСА и в местах их анастомозирования.

Проведение нейровизуализации предусматривало выполнение КТ и МРТ. КТ головного мозга проводили на аппарате "Соматом-2" фирмы "Сименс" (ФРГ) по стандартной программе. Для исследования основания мозга (продолговатый, средний мозг и базальные ядра) использовались 2 мм срезы. Для получения изображения структур большого мозга исследование проводили 8 мм срезами до свода черепа. С целью дифференциальной диагностики локальной атрофии мозга, в том числе ликворных кист, от кистозных образований применяли усиление контрастности изображения (фракционное внутривенное введение 40 мл водорастворимого контрастного вещества или ангио-КТ).

Доказано большое значение иммунологических процессов в возникновении и прогрессировании патологии нервной системы при НС, которые определяются формированием специфического иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза (Павлик JI.B., Кондратенко JI.A.1983; Герасимова

12

М.М.1998; Герасимова М.М., Кудрявцев И.А. 2002; Воробьева H.A., Гервазиева НЛ. 2001; Самцов A.B. 2006). Аллергизация организма к Treponema Pallidum и возможное развитие аутоиммунного процесса предполагает сопутствующую демиелинизацию, как универсальную реакцию нервной системы на патологический процесс. В этой связи исследовались антитела к основному белку миелина (ОБМ), которые определялись методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, разработанного Ястребовой Н.Е. и Ванеевой Н.П. (фирма «Навииа» г. Москва). Иммунологические исследования проводились на базе Краевого диагностического центра г.Ставрополя.

При проведении статистической обработки полученных результатов использовались параметрические методы Стьюдента, корреляционный анализ, многофакторный анализ (Гублер Е.В., 1978; Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Сиргиенко В.И., Бондаренко И.Б., 2000), использовался пакет прикладных программ «STATIST1CA 6» с компьютерной обработкой программы StatSoft с использованием статистического анализа медицинских данных (О.Ю.Реброва), а также учебное пособие «Математические методы статистической обработки медико-биологической информации» под ред. О.Е.Хуторской, Москва 2004.

Клинико-неврологические проявления позднего нейроснфнлнса.

Под амбулаторным наблюдением с диагнозом «поздний нейросифилис» находился 71 пациент, у которых были выявлены неврологические симптомы самого разнообразного характера. Преимущественно была выявлена заинтересованность патологии черепных нервов, нарушения в координаторной и двигательной сфере, а также вегетативная дисфункция. Вегетативные расстройства проявлялись в виде красного разлитого дермографизма, гипергидроза, акрогипотермии и акроцианоза. На этом фоне прослеживалась очаговая церебральная микросимптоматика, свидетельствующая о вовлечении в процесс стволовых и корковых структур головного мозга. Наиболее часто в этой связи наблюдались расстройства со стороны глазодвигательных нервов в виде недостаточности конвергенции без двоения в глазах в 65,1% случаев. Изменения

13

со стороны тройничного нерва были также отмечены и проявлялись снижением или отсутствием корнеальных рефлексов с обеих сторон (26,9%). Девиация языка отмечалась в 14,3% случаев. Необходимо отметить, что у 19% больных были выявлены симптомы раздражения мозговых оболочек в виде легкой ригидности затылочных мышц.

Исследование неврологического статуса у больных с поздними проявлениями патологии нервной системы при нейросифилисе позволило выявить неврологическую симптоматику, свидетельствующую о вовлечении в патологический процесс различных уровней и структур центральной нервной системы.

На современном этапе, проявления НС часто носят стертый, латентный характер, что затрудняет в большинстве случаев выделить неврологическую симптоматику. В этой связи за ведущий синдром бралась доминирующая неврологическая симптоматика. Анализируя данные субъективной и объективной неврологической симптоматики позднего нейросифилиса, нами были выделены следующие формы: поздний скрытый сифилитический менингит (ПССМ) — 40 человек, сифилитическая энцефалопатия (СЭ) — 11 человек и сифилитическая миелопатия (СМП) — 13 больных. Поздний менинговаскулярный сифилис (ПМВС) встречался у 7 человек. Графически это представлено на рис.1

За основу клинико-топической классификации при поздних проявлениях нейросифилиса было использован основной клинический синдром. В результате проведенного неврологического обследования выявлялись различные изменения со стороны центральной нервной системы. При поздних проявлениях НС доминировала преимущественно сифилитическая энцефалопатия, которая, как правило, маскировалась под патологию другой этиологии с когнитивными нарушениями и не носила характер, позволяющий в короткий срок выяснить причину данных неврологических нарушений. С учетом этого, нами был проведен второй этап, который позволял уточнить характер возможных когнитивных нарушений.

|рпссм всэ исмп впмвс~|

Рис.1. Распределение по формам позднего нейросифилиса.

Клинико-иммунологический анализ. Доказано большое значение иммунологических процессов в возникновении и прогрессировании патологии нервной системы при НС, которые определяются формированием специфического иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001; Алекберова З.С. с соавт. 1996; Воробьева H.A.1998; Герасимова М.М. 2000, Казиев А.Х., Карпов С.М. 2011).). В этой связи проводилось иммунологическое исследования. Изучались антитела к основному белку миелина (ОБМ), которые определялись методом иммуноферментиого анализа. Нами было обследовано 37 больных с разными формами позднего НС Полученные результаты позволили отметить, что уровень антител к ОБМ в цереброспинальной жидкости достоверно (р<0,01) превышал показатели контрольной группы и составил IgE - 15,2±1,28, IgG - 41,9±2,67 (контрольная группа -IgE - 5±0,8 кЕ/л, IgG - 29±3 мкг/мл. Воробьева H.A., Гервазиева НЛ. 2001). Следует заметить, что повышение титра IgE было отмечено в 21 (56,8%) случаях, IgG в 31 (83,8%) случаях у больных с поздним НС.

Результаты исследования указывают на аутоиммунную направленность патологических сдвигов с повышением титра преимущественно антител IgG к ОБМ, приводящие к процессам демиелинизации, происходящих при позднем НС,

тем самым, влияя на течение и тяжесть, формирующейся патологии нервной системы. Графически это представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Содержание антител к ОБМ в спинномозговой жидкости у больных с поздними проявлениями НС.

На представленном рисунке представлено, что при поздних проявлениях НС содержание антител к ОБМ выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, результаты исследования позволяет утверждать, что аутоиммунные реакции приводят к процессам демиелинизации, которые достаточно выражено, протекают при поздних проявлениях патологии нервной системы при НС тем самым влияя на неврологическую картину.

Отмеченные иммунологические сдвиги, могут являться пусковыми механизмами для комплекса патогенетического каскада происходящих в сосудистой стенке. В этой связи представлялось важным изучение состояния церебральной гемодинамики и выяснить роль сосудистого фактора в развитии патологии нервной системы при НС. Церебральная гемодинамика изучалась по данным УЗДГ и офтальмоскопического обследования. Изучались качественные и количественные показатели УЗДГ. Показатели УЗДГ, дающие объективное представление о церебральной гемодинамике, во многом определяются достаточно четкой градацией изменения церебральных сосудов в зависимости от начала заболевания. Эти различия могут соответствовать перестройки гемодинамики в зависимости от времени заболевания и возраста больного (Герасимова М.М.2001, Самцов В.А. 2006, Карпов С.М., Казиев А.Х.2011).. При

анализе УЗДГ можно отметить, что изменения допплерографических показателей (скоростных показателей потока по АГМ, изменений реактивности сосудов головного мозга) у больных с поздними проявлениями патологии нервной системы при НС достоверно (р>0,05) отличались от показателей УЗДГ контрольной группы, указывая на более выраженное снижение кровотока по АГМ у 40% обследуемых. При исследовании реактивности сосудов головного мозга выявлено, что у больных отмечается снижение реактивности сосудов в среднем до 61%. Процессы нарушения ауторегуляции носили преимущественно

гиперконстрикторную направленность.

Анализ скоростей кровотока показывает, что максимальное снижение кровотока по ПА и ВСА имеет место у всех обследованных больных с поздним НС. Анализ количественных характеристик кровотока в АГМ у больных с поздними проявлениями НС выявил формирование компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла за счет изменения эластикотонических свойств сосудистой стенки или объема активно функционирующей капиллярной сети.

Акустический и визуальный контроль позволил установить, что вместе с изменением ЛСК в АГМ у больных с поздними проявлениями НС происходили качественные изменения спектра допплеровского сигнала, которые отмечались

уже на уровне ОСА.

Исследование глазного дна позволило выявить изменения как со стороны сосудов, так и со стороны диска зрительного нерва с самого зрительного нерва. Так нами было выявлено в 8 случаях частичная атрофия диска зрительного нерва, а 5 случаях ретробульбарный неврит. Следует отметить, что именно данные проявления со стороны патологии органов зрения привели больных на прием к врачу, после чего после диагностического поиска был установлен диагноз нейросифилис.

Показатели когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов (Р300) у больных с поздним нейросифилисом. Поскольку при позднем НС течение иммунологических процессов протекает достаточно активно

на фоне сосудистой недостаточности, данное обстоятельство в свою очередь приводит к нарушению специализации мозговых структур с последующей дестабилизацией формирующихся интегральных функций мозга. В связи с этом возникает вопрос, в каких параметрах страдают высшие корковые функции мозга, такие, как распознавание, запоминание и аналитические процессы, связанные с принятием решения, а также дальнейшие изменяющиеся реакции мозга на внешние экзогенные события. Несомненно, что данные обстоятельство является основным критериям качества жизни больного. В последние годы делаются попытки использования инструментальных нейрофизиологических методов, в том числе ЭЭГ и вызванных потенциалов (ВП) в оценке этих сложных процессов. В качестве чувствительного индикатора функционального состояния ЦНС применяют «связанный с событиями» когнитивный потенциал Р300 (Гнездицкий В.В. 1997, Карпов С.М.2008, Казиев А.Х. 2010, Campbell К.В., Suffield J.B., Deacon D.L. 1990).

Анализ полученных результатов с поздними проявлениями НС позволяют судить о том, что течение нейрофизиологических процессов по данным ЭЭГ позволяют провести грань между временными периодами течения неврологической патологии. Полученные результаты указывают на изменения параметров ЭЭГ при позднем НС в зависимости от времени заболевания и длительности имеющейся неврологической патологии.

Проведенный анализ по формам позднего НС и возрасту выявил, что у больных с СЭ и ПССМ данные изменения носили более выраженный характер и характеризовались длинными паттернами до 4-5 сек. медленноволновой активности преимущественно 8-диапазона с амплитудой порядка 70-100 мкВ, сменяющиеся нормальной ритмикой с продолжительностью до 5 сек. как в фоновой записи, так и при гипервентиляции. Регистрировались спонтанные паттерны по мощности разных частотных диапазонов. У обследованных больных чаще были отмечены вспышки генерализованных билатерально-синхронных 0- и 5- волн. Данные вспышки возникали постоянно, усиливаясь при нагрузочных

пробах (гипервентиляции), либо возникали спонтанно в фоновой записи. Такая патологическая активность тем регулярнее и симметричнее, чем ниже в стволе локализуется патологический фокус (Зеньков J1.P. 1997).

Стоит отметить, что при сифилической миелопатии (СМ) изменения ЭЭГ носили не столь выраженный характер и проявлялись преимущественно усилением дисфункции диэнцефальных структур. В группе обследуемых в возрасте 31-40 лет на ЭЭГ регистрировались умеренные диффузные нарушения корковой ритмики со снижением регулярности основного физиологического ритма. Менее четко прослеживалась сглаженность межзональных различий. Показатели ЭЭГ у больных старше 40 лет отличались от больных 31-40 лет с усилением влиянием неспецифических срединных структур головного мозга в фоновой записи. Появление медленноволновой активности регистрировалось лишь при гипервентиляционной пробе. Данные фотостимуляции в спектре низких частот не выявили значимых изменений.

Наиболее выраженные изменения с поздними проявлениями НС отмечались у больных с СЭ и поздним скрытым сифилитическим менингитом. На наш взгляд это связано с вовлечением разных структур ЦНС, т.к. клинические проявления при данных формах НС указывают на это. Результаты исследования указывают на то, что xapaicrep формирования ЭЭГ будет зависеть в большей степени от клинических форм и проявлений НС м в меньшей степени от возраста

в исследуемой группе.

Для уточнения когнитивных расстройств при позднем НС было проведено нейрофизиологическое исследование с изучением эндогенной волны Р300. Как известно, генерация Р300 осуществляется сложным пространственно-временным взаимодействием таламических и гипокамповых структур с участием лобных и теменных областей коры головного мозга (Зеньков Л.Р., Ронкин М.А.1991). По данным литературы (Campbell К.В., Suffield J.B., Deacon D.L. 1990), увеличение латентного периода (ЛП) и изменение амплитуды РЗОО рассматриваются, как чувствительный индикатор когнитивных нарушений, и связывают его с затруднением процессов дифференцировки и опознания сигналов, нарушением

19

механизмов оперативной памяти и направленного внимания. Считается, что вызванные потенциалы (ВП) являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки (Гнездицкий В.В. 1997). В связи с этим представляет интерес, в какой мере могут носить изменения в когнитивной сфере у больных в разные периоды течения НС. Методика Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серии двух (чаще слуховых) стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. При обычном выделении на эти отличающиеся стимулы, при условии их опознания, выделяется длиннолатентная волна, которая отличается от волн при обычной слуховой стимуляции и располагается в районе ЗООмс (Гнездицкий В.В. 1997).

Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) проводилась по стандартной методике 36 больным, средний возраст которых составил 38,3+2,7 лет. Считается, что амплитуда РЗОО отражает относительное количество нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула (Ian G. Stiell et а!.,2005), а латентный период - время, требуемое для оценки информации (Kutas М., McCarthy., Donchin E.l 997). Полученные результаты позволяют судить о том, что у больных с поздним НС, были выявлены изменение параметров латентного периода и амплитуды. Следует отметить, что разброс полученных данных в обеих группах составил более 88% отклонений от нормы. Полученные результаты представлены на рис. 3. и 4. и таб.3.

Рис .3.Показатели латентного периода РЗОО в мс при позднем нейросифилисе (мс).

20

Рис.4. Показатели амплитуды Р300 в мкВ в разные периоды нейросифилиса.

Таблица 3.

Количественные показатели РЗОО на слуховой стимул у обследуемых больных с поздними проявлениями патологии нервной системы при нейросифилисе (М+т).

Показатели Поздние проявления НС контроль

(п=37) Слева (п=15)

Латентность^с,) РЗОО 309,9± 1,48** 302,3± 1,69

Амплитуда (мкВ) РЗОО 3,9±0,52 7,1±0,81

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: *- (р<0 05); **-(р<0.01).

Как видно из представленной таблицы показатели РЗОО с поздними проявлениями НС отличались от контрольной группы и составили по латентному периоду -309,9±1,48мс (контроль -302,3±1,69мс). Амплитуда волны РЗОО на предъявленный стимул по результатам наших исследований была снижена и составила 3,9±0,52мкВ (контрольная группа -7,1+0,81 мкВ), что отражает ответную реакцию ЦНС на предъявляемый стимул.

Анализ ЛП и амплитуды когнитивной волны РЗОО позволил сопоставить показатели при разных формах НС. Исследование ЛП при поздних проявлениях НС с СЭ и ПССМ позволило выявить достоверное (р<0,01) увеличение данного показателя, которое составило 311,2+1,67мс и 312,6±0,93мс соответственно.

Показатели РЗОО с сифилитической миелопатией указывали на увеличение ЛП у больных, однако достоверных отличий с показателями контрольной группы выявлено не было. Рис.5.

■сэ ■пссм ■см □ пмвс Вконтроль

Рис.5. Показатели латентного периода Р300 у больных с разными клиническими формами при позднем НС относительно контрольной группы (в мс).

Амплитуда волны Р300 на предъявленный стимул по результатам наших исследований повышалась преимущественно у больных с СМП. Результаты исследования составили - 6,8±0,39мкВ. При всех остальных формах у больных было отмечено снижение амплитуды и составило при ПМВС - 6,1±0,87мкВ, при

ПСМ - 5,9±1,63мкВ, при СЭ - 4,2±1,89мкВ. Графически это представлено на рисунке 6.

г-г

-т-г—^

! 1 1

■ контроль

асэ а псм а пмвс о смп

Рис. 6. Показатели амплитуды Р300 у больных с разными клиническими форма позднего нейросифилиса (мкВ).

Результаты исследования позволяют судить о том, что при поздних проявлениях НС количество задействованных нейронов на переработку поступающей информации было снижено и завесило от клинических форм позднего НС.

для объективизации когнитивных нарушений головного мозга дополнительно были проведены нейродиагностические тесты. (НДТ), которые проводились с помощью методик: шкала Mini Mental State Examination (MMSE) и батарея лобной дисфункции (FAB - Frontal Assessment Battery, В. Dubo.s et al., 1999), с оценкой концептуализации, беглости речи, динамического праксиса, простой и усложненной реакции выбора, исследованием хватательных рефлексов. Применение шкалы FAB в качестве дополнительного нейропсихологического теста было использовано нами вследствие того, что чувствительность MMSE теста невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых стру,аур или при деменциях с преимущественным

поражением лобных долей головного мозга.

Исследование когнитивных нарушений во всех случаях верифицировались с показателями когнитивной волны Р300, результаты которой использовались в интерпретации когнитивных нарушений при различных формах позднего нейросифилиса. Дополнительно с проведением корреляционной зависимости с эндогенной волной Р300, проводился ПДТ, по методике «выучи слова» (Немов P.C.,1997). Оценка теста определялась по 10 бальной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток, что позволяло оценить

кратковременную слухоречевую память.

Нейропсихологическое тестирование (НПТ), проведенное у наблюдаемой группы больных с поздним нейросифилисом, позволило выявить следующие результаты. По краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) суммарный балл для всей совокупности больных составил 22,4±1,59, что соответствует

деменции легкой степени выраженности.

Наиболее грубые отклонения в когнитивном статусе, соответствующие деменции умеренной степени выраженности, были выявлены при СЭ и ПССМ (14,2±1,36 и 21,2±1,09 балла по MMSE соответственно, р < 0,01). При поздних мезенхимных формах нейросифилиса (сифилитическая миелопатия, поздний менинговаскулярный сифилис) нарушение когнитивных функций практически не

наблюдалось (25,1±1,78 „ 27,1±2,11 балла по MMSE). Графически это представлено на рис.7.

□ псэ

апмвс

эсмп

□ пссм

0контроль

псэ

ПМВС

СМП

ПССМ контроль

Рис.7. Показатели теста MMSE у больных с разными клиническими формами при позднем неиросифилисе. т н

Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB) выявила в целом у всей когорты больных с поздним НС легкие когнитивные нарушения (14,28±0,29). При этом у больных с сифилитической энцефалопатией и при позднем скрытом сифилитическом менингите диагностировалась деменция лобного типа (10,2±0,11 и 11,8±0,44 балла соответственно, р<0,01), что дополняет показатели шкалы MMSE для этих форм позднего нейросифилиса и характеризует их как формы с наиболее грубым когнитивным дефицитом. При поздних мезенхимных формах нейросифилиса (ПССМ, ПМВС) показатели когнитивных функций были близки к норме (17,07±0,14 и 17±0,32 балла соответственно, р<0,01). Графически это представлено на рис.8.

Рис.8. Показатели РВА у больных с разными клиническими формами при позднем нейросифилисе.

Проведенное нейрофизиологическое исследование когнитивной волны Р300 в исследуемой когорте больных выявил достоверное (р<0,05) увеличение латентного периода (ЛП), которое составило 308,2±2,Пмс в сравнении с контрольной группой (304,6±2,42мс). Нами было отмечено, что наиболее выраженные изменения Р300 достоверно были выделены у больных с сифилитической энцефалопатией (р<0,01) - 311,2±2,74мс и ПССМ (р<0,05) -309,1±3,61мс. Возможно, данный факт может быть объяснен тем, что в формирование когнитивной волны участвуют различные структуры головного мозга и в этой связи патологические изменения, происходящие в ЦНС при НС «выключают» из процесса восприятия и анализа информации отдельные области и регионы, тем самым меняя временные и пространственные показатели

когнитивной волны.

Показатели амплитуды волны Р300 по результатам исследования

позволяли судить, о снижении корковой активности при НС, где было отмечено,

что у больных с СЭ амплитуда ответа была снижена и составила 6,2+2,48 мкВ.

При ПССМ данный показатель так же был снижен и равнялся 6,6+2,41 мкВ

(контрольная группа 7,9+1,98мкВ). При других клинических формах показатели

амплитуды были изменены не значительно.

Для объективизации когнитивных нарушений головного мозга дополнительно был проведен ПДТ «выучи слова». Было обследовано 27

больных с поздним НС с регистрацией и сопоставлением эндогенной волны Р300. При исследовании было выявлено достоверное снижение объема кратковременной памяти по сравнению с контрольной группой. Количество слов, запоминаемых при первом предъявлении, уменьшалось по мере увеличения возраста, а также утяжеления неврологической симптоматики. Так в 1 (7,7%) случае уровень запоминания был оценен как высокий (8-9 бал.), в 9 (69,2%) случаях - средний (6-7 бал.), в 3(23,1%) случаях уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2-3 бал.). Лицам контрольной группы для запоминания 12 слов требовалось в среднем 2 предъявления с сохранением тенденции к повышению или удержанию показателя на высоком уровне. У больных с поздним НС количество предъявлений, необходимых для запоминания 12 слов достоверно (р<0,05), возрастало в 2,11 раз. Максимум запоминания приходился на 5- 6 предъявления.

Показатели Р300 по ЛП у больных с ПССМ со средним баллом ПДТ достоверно (р<0,01) были увеличены и составили 310,6±2,62мс. ЛП у больных с оценкой 2-3 балла так же был достоверно (р<0,01) увеличен (312,7±2,75мс). У больных с СЭ данные показатели равнялись: со средним баллом - 311,9+2,89 мс, с низким баллом - 315,1±2,74мс„ что отличалось от параметров контрольной группы (304,6+2,42мс). Необходимо отметить, что амплитуда волны РЗОО была ниже контрольной группы.

Данный факт нами был расценен, как снижение специализированной корковой активности при обработке поступающего сигнала. Когда мы говорим о сознании в контексте психодиагностики, то имеем в виду произвольность, волевой внутренний контроль и опосредованность речью основных познавательных процессов человека, его восприятия, внимания, памяти, воображения, мышления. Сопоставления нейрофизиологических данных (РЗОО) с показателями ММБЕ, РВА, ПДТ позволило подтвердить тот факт, что при НС происходят нарушения интегральных функций ЦНС с нарастанием данных изменений в зависимости от клинической картины заболевания.

Проведенный корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла НДТ на увеличении латентного периода (+0,41±0,42). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что чем значительнее меняются показатели латентного периода когнитивной волны, тем существеннее протекает срыв в сфере познавательных/когнитивных процессов. Данная закономерность позволяет говорить о наличии аксональных нарушений, в структурах ЦНС при позднем нейросифилисе.

Таким образом, выявленные изменения при позднем НС позволяют утверждать, что аутоиммунные процессы запускают каскад патологических процессов, в основе которых лежит вовлечение белка миелина в аутоиммунный процесс в нервной ткани, а также сосудистый фактор.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга позволил отметить, что патологические изменения зависели от длительности заболевания и клинико-

неврологической картины поражения ЦНС.

Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что когнитивные функции у больных с поздним НС достоверно изменены и находятся на уровне деменции легкой степени выраженности (по шкале ММ8Е), что нашло подтверждение в показателях нейрофизиологического исследования РЗОО.

Полученные данные позволили выявить наиболее значимые когнитивные изменения у больных с поздним паренхиматозным НС, что может быть следствием более выраженного специфического дегенеративно-дистрофического процесса в тканях мозга с нарушением нейрональных пространственно-временных связей.

Учитывая, что на современном этапе течение поздних форм НС носит стертый, асимптомный характер, использование нейрофизиологических методов исследования в совокупности с НПТ могут явиться более объективными способами выявления когнитивных нарушений, чем попытка на клиническом этапе ориентироваться на характерные симптомы поздних проявлений нейросифилитической психопатии, где клиническая картина может симулировать любую психоневрологическую симптоматику, что зачастую ведет к неверному

диагнозу, и как следствие этого к ошибочной терапии. В свою очередь использование НПТ в неврологической практике может качественно изменить тяжелые последствия неврологической патологии у больных с поздними проявлениями нейросифилиса, а своевременная правильно выбранная терапевтическая помощь будет способствовать предотвращению более тяжелых форм нейросифилиса.

ВЫВОДЫ

1. Патология центральной нервной системы при современном латентном течении нейросифилиса проявляется в виде позднего скрытого сифилитического менингита; сифилитической энцефалопатии; сифилитической миелопатии и позднего менинговаскулярного сифилиса.

2. В развитии нейросифилиса важное значение принадлежит первичному поражению сосудов в виде церебрального васкулита мелких сосудов, что приводит к вторичному страданию собственно нервной ткани.

3. Удлинение латентного периода и снижение амплитуды волны Р300 свидетельствуют о снижение интегральных функций ЦНС и механизмов переработки информации происходящие при нейросифилисе.

4. Когнитивные нарушения у больных с поздним нейросифилисом достоверно (р<0,01) снижены и находятся на уровне деменции легкой степени выраженности.

5. В основе формирования неврологического дефицита и когнитивных нарушений при нейросифилисе лежат сосудистые нарушения и аутоиммунные процессы, на что указывают цереброваскулярные расстройства, удлинение латентного периода Р300 и измененные иммунологические показатели.

Практические рекомендации

1.Учитывая, что в практическом здравоохранении больными с неролюэсом приходится заниматься дерматовенерологам, объективная оценка патологических

изменений в ЦНС с использованием методов нейровизуализации позволяет в ранние сроки дать оценку имеющимся изменениям.

2.Повышснные показатели антител к ОБМ в крови мо>уг служить дополнительным критерием в диагностике нейросифилиса.

3.С целью уменьшения иммунного воспаления в мелких сосудах при нейросифилисе наряду со специфической терапией, рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Когнитивные нарушения при позднем нейросифилисе // Неврологический вестник - 2012 - T.XL1V, вып. 1, - С10-13. (в соавт.: Карпов СМ., Казнен А.Х.).

2. Поздний нсйроспфилнс как фактор когнитивных нарушений//

Фундаментальные исследования, №4, 2012 - с.256 - 259. (в соавт.: Кубрнн Е.А., Карпов С.М., Шевченко II.П.).

3. Патогенетические особенности течения позднего нейросифилиса//

Фундаментальные исследования, № 2, 2012 - с.35-38. (в соавт.: Казиев А.Х., Кубрин Е.А.).

4. Использование когнитивных вызванных потенциалов в диагностике нейросифилиса// materiaiy vii mezinarodni vedecko-praktica konference, 27 rijna- 05 listopadu 2011,Prahap. 43-44.

5. Some Indicators of Antibody-Independent Effector Mechanisms in Latent Sero-Resistant Forms of Syphilis// International Journal of Biomedicine,Volume 2 Issue 1 March 2012,p.38-40.

6. Поздний нейросифнлис как фактор когнитивных нарушений // Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131), -2012, с. 50-52. (в соавт.: Казиев А.Х. Кубрнн Е.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМ - артерии головного мозга

АФЛ - антифосфолипиды

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИВМР - индекс вазомоторной реактивности

ИФА - иммуноферментный анализ

КА - коэффициент асимметрии

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОСА - общая сонная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

РЭГ - реоэнцефалография

СДК - систоло-диастолический коэффициент

СМА - средняя мозговая артерия

СМЖ - спинномозговая жидкость

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЭЭГ - электроэнцефалография

Р1 - пульсационный индекс

Р300- вызванные когнитивные потенциалы мозга

НС - нейросифилис

ВАСИЛЬЕВА ОЛЕСЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ФОРМАМИ НЕЙРОСИФИЛИСА.

Подп. в печать 24.07.2012 г.. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Зак. № 150. Печ. лист 1,0. Тираж 100 экз.

Цех оперативной полиграфии СНИИЖК г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП), принявшей характер эпидемии.

Эпидемическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, была настолько серьезной, что послужила темой специальных слушаний на Совете безопасности России и привела к необходимости принятия комплекса мер на федеральном уровне (Скрипкин Ю.К. с соавт. 2001; Медик В.А., Юрьев В.К. 2003). Правительством РФ была принята федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (20022006 годы)", в ходе реализации, которой наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИПППП. В то же время, достигнутый уровень заболеваемости остается далеким от оптимального, наблюдается рост заболеваемости ИПППП подростков, увеличивается число случаев нейросифилиса. В связи с этим, в послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному Собранию РФ на 2005 и 2006 годы было указано, что приоритетами государственной политики в сфере здравоохранения является снижение заболеваемости населения социально значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально значимых болезней, повышение эффективности лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях. ИПППП отнесены к группе тех социально значимых болезней, борьба с которыми требует принятия стратегических решений на государственном уровне. В связи с этим, Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)".

Нейросифилис - собирательное обозначение поражения нервной системы при сифилитической инфекции, который может возникать в любой стадии развития этой инфекции и зависит от попадания возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) в ткани мозга. Выделяются две клинические и патоморфологические формы нейросифилиса, который развивается обычно в течение первых 5 лет после заражения с локализацией процесса, преимущественно в сосудах и оболочках головного и спинного мозга. При позднем нейросифилисе, который развивается спустя 10-15 лет после начала инфекции, поражается главным образом нервная ткань на различных ее уровнях (Скрипкин Ю.К. с соавт.,2001, Герасимова М.М.2003,Самцов A.B. 2006).

В патогенезе неврологических расстройств в разные периоды сифилиса большое значение имеют повышение продукции иммуноглобулинов и изменение активности ферментов ЦСЖ. Внутриоболочечная продукция иммуноглобулинов является причиной поражения нервной ткани за счет аутоиммунных реакций, которые уже на ранних стадиях сифилиса выявляются не только в ЦНС, но и в миелиновых и безмиелиновых волокнах. Непосредственное инфекционно-аллергическое поражение комплекса интима-медиа церебральных артерий сопровождается набуханием и сужением просвета (Самцов A.B. 2006). Данное обстоятельство может приводить не только к недостаточности церебральной гемодинамики, но и к патологическим изменениям в ЦНС. В связи с этим представлял интерес изучение церебральной гемодинамики и уточнить характер когнитивных нарушений в позднем периоде нейросифилиса, чем и определяет актуальность данной проблемы, что без сомнения является критерием качества жизни больного.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение когнитивных нарушений у больных в позднем периоде нейрольюэса для уточнения нарушений высших психических функций.

ЗАДАЧИ:

1.Изучить субъективную и объективную симптоматику у больных с поздними проявлениями нейросифилиса.

2.Уточнить состояние церебральной гемодинамики у больных с поздним нейрольэсом.

3.Провести и изучить состояние когнитивной волны Р300 с учетом клинических проявлений в позднем периоде нейросифилиса.

4.Провести и сопоставить показатели психодиагностического тестирования с клиническими проявлениями у больных с нейросифилисом.

5. Определить основные факторы, приводящие к неврологическим расстройствам при позднем нейросифилисе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведен комплекс исследований (вызванные когнитивные потенциалы головного мозга, ультразвуковая допплерография) у больных с нейрольюэсом, позволяющие объективно оценить течение когнитивных и сосудистых нарушений в сопоставлении с клиническими проявлениями. Определены сосудистые нарушения церебральной гемодинамики в позднем периоде нейросифилиса. Впервые было продемонстрировано, что показатели вызванных потенциалов Р300 были изменены в сторону удлинения латентного периода и снижения амплитуды ответа, что приводит к снижению интегративных функций головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинических проявлений течения нейросифилиса. Определен характер цереброваскулярных и иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от тяжести течения нейросифилиса, что позволит определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических нарушений в отдаленном периоде нейросифилиса.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях:

• На краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2007г. г. Лермонтов, Ставропольский край;

• на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2008г;

• на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2008 г., г. Лермонтов, Ставропольский край.

• на международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология», Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября - 11 октября 2008 г.;

• на 14-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г. Ставрополь, 1416 мая 2009 г.;

• на неврологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», г. Краснодар, 9-11 марта 2011 г.;

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику кожно-венерологического отделения Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера. Результаты исследования используются в лекционном курсе и при подготовке врачей неврологов.

По материалам диссертации было опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендованных ВАК. Апробация работы была проведена на расширенном заседании кафедры нейростоматологии и нервных болезней ФМБА Института повышения квалификации 5.06.12.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При позднем нейросифилисе имеют место неврологические нарушения, которые имеют разное клиническое течение.

2. Цереброваскулярная недостаточность при позднем нейросифилисе приводит к когнитивным нарушениям.

3. Степень выраженности когнитивных нарушений при позднем нейросифилисе снижена и находится на уровне деменции легкой степени выраженности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 123 машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы включает 66 отечественных и 196 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Патология центральной нервной системы при современном латентном течении нейросифилиса проявляется в виде позднего скрытого сифилитического менингита; сифилитической энцефалопатии; сифилитической миелопатии и позднего менинговаскулярного сифилиса.

2. В развитии нейросифилиса важное значение принадлежит первичному поражению сосудов в виде церебрального васкулита мелких сосудов, что приводит к вторичному страданию собственно нервной ткани.

3. Удлинение латентного периода и снижение амплитуды волны Р300 свидетельствуют о снижении интегральных функций ЦНС и механизмов переработки информации происходящие при нейрольюэсе.

4. Когнитивные нарушения у больных с поздним нейросифилисом достоверно (р<0,01) снижены и находятся на уровне деменции легкой степени выраженности.

5. В основе формирования неврологического дефицита и когнитивных нарушений при нейросифилисе лежат сосудистые нарушения и аутоиммунные процессы, на что указывают цереброваскулярные расстройства, удлинение латентного периода Р300 и измененные иммунологические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что в практическом здравоохранении больными с нейрольюэсом приходится заниматься врачам дерматовенерологам, объективная оценка патологических изменений в ЦНС с использованием методов нейровизуализации позволяет в ранние сроки дать оценку имеющимся изменениям.

2. Повышенные показатели антител к ОБМ, в крови может служить дополнительным критерием диагностике нейросифилиса.

3. С целью уменьшения иммунного воспаления в мелких сосудах при нейросифилисе, наряду со специфической терапией рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты.