Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни у лиц, подвергшихся длительному радиационному воздействию в анте- и постнатальном периодах

На правах рукописи .

¿¿¿У-

Остроумова Евгения Владимирова

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ДЛИТЕЛЬНОМУ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ В АНТЕ- И ПОСШАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2004

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Уральский научно-практический центр радиационной медицины МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Аклеев Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Калев Олег Федорович доктор медицинских наук, доцент

Осколков Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение: Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится « 19 » марта 2004г. в часов

На заседании диссертационного совета (Д 208.101.01) при Тюменской Государственной Медицинской Академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской Государственной Медицинской Академии.

Автореферат разослан « »2оо4г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Фролова О.И.

//У-ЗЯ?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ , , .

Актуальность проблемы

Согласно современным представлениям в результате действия ионизирующей радиации (ИР) на организм человека могут возникать два вида соматических эффектов' пороговые (детерминированные) и вероятностные (стохастические). Достижение определенной величины и мощности дозы ведет к клиническому выявлению пороговых эффектов, основным проявлением которых служит лучевая болезнь. В отличие от однократного кратковременного облучения при длительном радиационном воздействии в организме человека наряду с повреждением протекают и восстановительные процессы, что обуславливает более высокие пороговые значения доз, приводящих к развитию лучевой патологии. Основной клинический опыт по диагностике, лечению и профилактике лучевой болезни накоплен в результате наблюдений за лицами, пережившими атомную бомбардировку, и профессионалами, работающими в сфере атомной промышленности (Okhita Т., 1975; Shigematsu I., 1985; Куршаков H.A., 1956, 1967; Гуськова А.К., 1971, 1989, 2001; Окладникова Н.Д., 2003). С этой точки зрения представляется уникальной информация о случаях хронической лучевой болезни у лиц, подвергшихся длительному радиационному воздействию в прибрежных селах реки Теча в результате сбросов в реку ПО «Маяк» жидких радиоактивных отходов в период с 1949 по 1956 гг. (Kossenko М.М., 1994, 1998; Аклеев A.B., 2001). Изучение особенностей клинической картины, течения и исходов хронической лучевой болезни в данной группе лиц, гетерогенной по полу, национальности и возрасту, представлялось актуальным и важным. Особый интерес для исследования представляли те люди, у которых действие ИР пришлось на период внутриутробного развития и первые годы после рождения, так как чувствительность тканей плода для развития прямых пороговых эффектов считается значительно более высокой, чем для взрослого организма (Селидовкин Г.Д., 2001).

Основньми стохастическими эффектами в результате действия ИР признается развитие злокачественных новообразований, прежде всего лейкозов. Менее изучено влияние ИР на развитие нераковой патологии (забб-леваний органов кровообращения, дыхания и других), которые, как и злокачественные новообразования, занимают первые месга в структуре заболеваний и причин смерти человека в современном мире. Многофакторная природа данной группы заболеваний, для развития которых ИР может иметь как пусковое, так и промоторное действие в сочетании с другими инициирующими факторами нерадиационной природы, обуславливает необходимость изучения роли и вклада длительного радиационного воздействия в развитие разнообразной соматической патологии, особенно при внутриутробном облучении Актуальность проблемы обусловлена отсутствием од-

I POC НАЦИОНАЛЬНА» I SMMNOTMA 1

нозначного ответа об особенностях действия ИР на организм плода и ребенка как в отношении развития хронической лучевой болезни, так и отдаленных исходов длительного радиационного воздействия на организм человека (Stewart А , 1970; Mole R., 1979; Авхачева Т.В., 2001; Ломать Л Н , 2001; Степанова Е.И., 2001).

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни при длительном радиационном воздействии у лиц, родившихся в период наибольших сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (1950 - 1956 гг.) и подвергшихся облучению в период внутриутробного развития и после рождения.

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинической симптоматики и течения хронической лучевой болезни (ХЛБ) у лиц, облученных в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте.

2 Изучить клинические особенности исходов ХЛБ в отдаленный период наблюдения за лицами, облученными в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте.

3. Оценить клинические аспекты исходов длительного радиационного воздействия по результатам 50-летнего наблюдения за группой лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни (ХЛБ) у людей, подвергшихся радиационному воздействию в период внутриутробного развития и раннем детском возрасте Показано, что своеобразие клинической картины ХЛБ у лиц, облучившихся внутриутробно и в раннем детском возрасте в дозах на красный костный мозг 0,3 Гр и выше, обусловлено развитием нарушений со стороны нервной, эндокринной и пищеварительной систем. Установлено существование прямой зависимости частоты симптомов поражения нервной, эндокринной и пищеварительной систем, а также длительности течения ХЛБ от дозы облучения.

Впервые показано, что в отдаленный период наблюдения у лиц с диагнозом ХЛБ в анамнезе статистически достоверно чаще, чем у необлу-ченных сверстников, регистрируются заболевания, вызванные нарушениями нейроэндокринной и нейрогуморальной регуляции (гипертоническая болезнь. остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз конечностей, заболевания щитовидной железы, атрофический гастрит) Показана высокая корреляция частоты остеохондроза позвоночника и деформирующего остеоартроза конечностей с содержанием ®°Sr в скелете

Установлено, что длительное внутриутробное воздействие в дозах до

* 1 fl'H.f ¡M\ '

' «в>5»ы» j

* *м

0,2 Гр, привело к статистически значимому увеличению смертности на первом году жизни от инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания и состояний перинатального периода в сравнении с необлученным контролем. Впервые показано, что в отдаленный период наблюдения за лицами изучаемой группы радиационное воздействие в дозах внутриутробного (до 0,2 Гр) и постнатального (до 0,6 Гр) облучения не привело к статистически значимому учащению злокачественных новообразований и случаев смерти от заболеваний органов кровообращения, дыхания и пищеварения при до-( стижении этими людьми возраста 15 лет и старше.

Практическая значимость

Разработаны меры по оптимизации медицинского наблюдения за I состоянием здоровья лиц, облучавшихся с периода внутриутробного раз-

' вития. Результатами исследования еще раз подтверждена необходимость

выделения внутриутробно облученных лиц, как критической группы населения, для целей обеспечения радиационной безопасности и медицинской реабилитации в случае возникновения радиационных инцидентов.

Внедрение

Рекомендации по диспансерному наблюдению пациентов, облучавшихся с периода внутриутробного развития, внедрены в работу клинического отделения ФГУ УНПЦ РМ. Результаты исследования используются в курсе проблемных лекций по радиационной биологии для студентов биологического факультета Челябинского государственного университета.

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены на международной конференции «Диагностика и лечение радиационных поражений» (Роттердам, Голландия, 1998), международном симпозиуме «Хроническое радиационное воздействие- возможности биологической индикации» (Челябинск, 2000), международном совещании «Оценка радиационного риска на Южном Урале» (Кимзее, Германия, 2002), международном рабочем совещании «Радиация- медицинский, социальный и правовой статус пострадавшего» (Челябинск, 2002). По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структрура диссертации ^ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, , результатов собственных исследований, заключения, выводов, пракгичес-

> ких рекомендаций Список использованной литературы включает 153 ис-

точника. Диссертация содержит 19 таблиц и 17 рисунков.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения хронической лучевой болезни у лиц, облучавшихся в период внутриутробного развития и в раннем дегском возрасте, является преобладание в картине заболевания симпто-

мов поражения нервной, эндокринной и пищеварительной систем, частота которых зависит от дозы облучения.

2 В отдаленный период наблюдения в группе лиц, облучавшихся внутриутробно и в раннем детском возрасте и имеющих в анамнезе хроническую лучевую болезнь, регистрируется статистически значимое учащение гипертонической болезни (ГБ), атрофического гастрита, остеохондроза позвоночника, деформирующего остеоартроза (ДОА), заболеваний щитовидной железы (ЩЖ).

3 При изучении исходов длительного радиационного воздействия в дозах, достигающих 0,2 Гр (на пл'од) и 0,6 Гр (на красный костный мозг после рождения), за 50-летний период наблюдения частота злокачественных новообразований, случаев смерти от болезней органов кровообращения, дыхания и пищеварения не отличается от таковой в необлученном контроле Установлена статистически значимая линейная зависимость случаев смерти в йозрасте до 1 года от дозы внутриутробного облучения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1949 по 1956 гг. в реку Теча ПО «Маяк» было сброшено значительное количество высокоактивных радиоактивных отходов, что привело к длительному внешнему и внутреннему радиационному воздействию на жителей, проживавших по берегам реки (Аклеев A.B., 1994, 2001) Почт и 98% всей сброшенной активности приходилось на период с 1950 по 1951 тт. Внешнее облучение жителей прибрежных сел было обусловлено повышенным у-фоном по берегам реки в результате загрязнения радионуклидами всех компонентов речной системы. Внутреннее воздействие определялось поступлением в организм радионуклидов (преимущественно 89-goSr, 137Cs) с речной водой и продуктами питания.

Объектом настоящего исследования стали лица, родившиеся с 01.01.1950по31 12.1956 гг и подвергавшиеся действию ИР в период внутриутробного развития и после рождения в прибрежных селах реки Теча. В изучаемую группу были включены люди, родившиеся на территории 5 районов (Аргаяшского, Каслинского, Красноармейского, Кунашакского и Со-сновского) Челябинской области, по которым протекает река Теча, и где находятся места компактного переселения облученных лиц (рис. 1)

Количество мужчин в изучаемой группе составляет 1584 человека (51%) По национальной принадлежности лица изучаемой группы были разделены на 2 категории: 1) славяне (главным образом русские), 2) татары и башкиры. Максимальные значения дозы облучения за период внутриутробного развития достигали 0,2 Гр, дозы облучения, сформированной в красном костном мозге после рождения, - 0,6 Гр.

Принцип формирования изучаемой группы и источники информации представлены на рис. 2.

Рис. 1. Расположение населенных пунктов на р.Теча

Общее количество лиц, родившихся в период наибольших сбросов | радиоактивных отходов в р Теча в I Челябинской области (1950 1956 гг) 1 3963 человека

ИСТОЧНИК информации?

Данные медико-дозиметрического регистра ФГУ УНПЦРМ

Отсутствует информация о Оозовои нагрузке для 827 человек Количество лиц, включенных в исследование,

3135 человек

Изучаемая патология;

1 Случаи хронической лучевой болезни (46 пациентов с диагнозам ХЛБ)

2 Случаи злокачественных новообразований (31Ю) (52 пациента с ЗНО)

1 Медицинские карты амбулаторного больного (№ 25/У)

2 Истории болезни пациентов ФГУ УНПЦ РМ

1 Извещения о больном с впервые в жизни установленным

дши нозом рака (№ 090/У)

2 Медицинские документы (карты амбулаторного больного, истории болезни)

3 Медицинское свидетельство о смерти (№10б/У)

3 С 1учаи смерти от всех причин (643 случая смерти, включая 124 от болезней органов дыхания, 33 от болезней органов кровообращения 1 от болезней органов пищеварения)

1 Медицинское свидетельство о смерти (№106/У)

Рис. 2. Численность группы и источники информации для лиц, включенных в

исследование

Для ретроспекп ивного анализа случаев ХЛБ использованы результаты физикального (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), лабораторного (биохимические и морфологические методы) и инструментального (электрофизиологические, рентгенологические и ультразвуковые методы диагностики) обследования облученных лиц в клиническом отделении ФГУ УНПЦ РМ. Группу сравнения для анализа случаев ХЛБ составили 144 человека изучаемой группы, сопоставимые по полу и национальности с лицами с ХЛБ и дозами облучения, не превышающими 0,005 Гр.

Для сравнения злокачественных новообразований, а также случаев смерти от болезней органов кровообращения, дыхания и пищеварения у облученных лиц изучаемой группы в качестве контроля были использованы соответствующие поло-возрастные данные у необлученного сельского населения СССР (Население СССР, 1987).

Критериями статистической значимости выявленных различий служили х2и р - критерии. При малом объеме выборки применялся двусторонний критерий Фишера. Достоверными считались различия при значении р^0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 46 пациентов с ХЛБ, облученных внутриутробно и в раннем детском возрасте, было 26 мужчин (56,5%) и 20 женщин (43,5%) У 37 из 46 пациентов (80,4%) возраст на момент диагноза ХЛБ был менее 15 лет, из которых 23 пациента достигай возраста препубертатного и пубертатного развития В 54,3% случаев диагноз ХЛБ впервые был установлен спустя 5-10 лет после начала радиационного воздействия и в 32,6% случаев -спустя 11-15 лет после начала воздействия, что объясняется темпами формирования хронической лучевой болезни (Гуськова А.К , 1971, 2001)

Основными жалобами пациентов при первом осмотре и постановке диагноза ХЛБ были жалобы на головные боли (41,4% случаев), слабость и повышенную утомляемость (21,7%), головокружения (13,1%), боли в костях конечностей (10,9%), раздражительность и носовые кровотечения (8,7%) При исследовании неврологического статуса отмечалось повышение сухожильных или периостальных рефлексов (32,7%), статическая атаксия (26,2%), нистагм (19,6%), тремор пальцев рук и век (17,4%), гипергидроз ладоней и стоп (15,0%), сглаженность носогубной складки (13,1%) Артериальная гипотония отмечалась у 22 из 46 пациентов (47,8%), в ряде случаев сочетавшаяся с брадикардией

Нарушения кислотности желудочного сока отмечены у 13 из 46 пациентов с ХЛБ (28,3%) Наиболее частым было гипоацидное состояние (69,2% от общего числа выявленных нарушений) При этом частота нарушенной желудочной секреции в группе сравнения составляла 1,4% (2 из 144 человек), что достоверно реже, чем у пациентов с ХЛБ (р <0,001).

При анализе показателей периферической крови при первом диагнозе ХЛБ наиболее часто регистрировались следующие изменения: относительная нейтропения (содержание нейтрофилов < 45%) у 38 человек (82,8%); лимфоцитоз (содержание лимфоцитов > 40%) у 32 человек (69,8%); моно-цитоз (содержание моноцитов >9%) у 13 человек (28,3%), эозинофилия (содержание эозинофилов > 5%) у 10 человек (21,8%). Абсолютная нейтропения (содержание нейтрофилов < 1,8*109 /л) определялась у 9 человек (19,6%) Во всех случаях исследования крови проводились у пациентов в возрасте 6 лет и старше, г.е. после завершения второго перекреста в лейкоцитарной формуле.

Анализ индивидуальных показателей периферической крови позволил установить в первые 15 лет наблюдения у части больных снижение относительного количества нейтрофилов, выходящее за пределы М - 1,5а (рис За) Снижение абсолютного количества нейтрофилов было менее вы-

а) нсшрофилы, %

б) нейтрофилы, х 1С /л

А»

цйи * * кт'м

"У* -у-------* --г

I * 1<

в) лейкоцшы, х 10' /л

1960 1*70

2000 20} О

Рис.3. Динамика индивидуальных показателей периферической крови у лиц с ХЛБ, облученных внп риутробно и в раннем детском возрасте, ось х - год

исследования

раженным, а общее количество лейкоцитов у лиц с ХЛБ, как правило, находилось в пределах значений, свойственных здоровым необлученным людям (рис. 36, в).

Зависимость частоты различных симптомов ХЛБ от дозы облучения красного костного мозга (ККМ) на момент постановки диагноза представлена на рис 4.

«и астения

П неврологическая симптоматика В артериальная гипотония И снижение желудочной секреции ■ чндокринные нарушения

Доза не <0.1 0,1 - 0,29 0,3 - 0,49

оценена доза на ККЛ1 на год диагноза. Гр

Рис. 4. Частота симптомов (%) у лиц, облученных внутриутробно и в раннем детском возрасте, в зависимости от лозы на момент постановки диагноза ХЛБ

Отмечалось статистически недостоверное (р = 0,23) учащение жалоб на головную боль, головокружения, повышенную утомляемость и снижение работоспособности с увеличением дозы облучения ККМ. Частота патологических неврологических симптомов у лиц с дозой облучения 0,3 Гр и более составляла 81,8%, чтов 1,7 раза выше, чем у лиц, чьи дозы облучения на год диагноза ХЛБ не превышали 0,3 Гр (47,6%, р = 0,027). Не получено доказательств учащения артериальной гипотонии с повышением дозы облучения ККМ на момент постановки диагноза ХЛБ (р = 0,21) Снижение желудочной секреции с частотой 27,3% зарегистрировано только среди пациентов с ХЛБ, у которых доза облучения ККМ на год диагноза была равна 0,3 Гр и более, что достоверно выше в сравнении с теми, у кого дозы облучения не превышали 0,3 Гр (р - 0,021).

Катаракта у лиц с ХЛБ была диагностирована в 3 случаях Частота катаракты не зависела от дозы облучения (7,1% у лиц с дозой до 0,3 Гр, 8,3% у лиц с дозой от 0,3, до 0,5 Гр, 10,0% у лиц с дозой > 0,5 Гр, р >0,5).

Эндокринные нарушения наблюдались только в группе пациентов с дозой облучения ККМ 0,5 Гр и выше, при этом различие с остальными дозовыми группами было статистически существенным (р = 0,05).

Не установлено статистически значимого снижения количества лейкоцитов и нейтрофилов с увеличением дозы облучения ККМ при описании

зависимости уравнением линейной регрессии. Снижение количества лейкоцитов составило 0,5 в расчете на 1 Гр облучения ККМ, нейтрофилов -3,1 в расчете на 1 Гр (р > 0,05).

У 15 из 46 пациентов с ХЛБ было проведено исследование состояния костномозгового кроветворения. Не выявлено отклонений в состоянии костномозгового кроветворения у лиц с ХЛБ, доза облучения которых не превышала 0,1 Гр. Отмечается некоторое повышение содержания нейтрофилов ККМ при дозах облучения 0,1 - 0,49 Гр. Для лиц с дозой на год диагностирования ХЛБ 0,5 Гр и выше отмечается снижение количества нейтрофилов, повышение содержания лимфоцитов и у 40% лиц - снижение индекса созревания нейтрофилов. Ни по одному параметру не установлено статистически достоверных отличий между дозовыми группами, что, возможно, обусловлено малой численностью сравниваемых групп.

В среднем, длительность течения ХЛБ у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развигия и в раннем детском возрасте, составляет 11,5 лег. Зависимость длительности течения ХЛБ от дозы облучения ККМ имеет линейный характер с коэффициентом корреляции, равным 0,94

Рис. 5. Зависимое гь длительности течения ХЛБ от дозы на ККМ на год постановки диагноза

У 35 из 46 человек (76,1%) течение ХЛБ закончилось полньм клиническим выздоровлением. В 23,9% случаев полного восстановления не наступило. Частота наиболее распространенной соматической патологии у лиц с ХЛБ в отдаленный период наблюдения и в сопоставимой по возрасту группе сравнения представлена в табл. 1.

В отдаленный период наблюдения у лиц с ХЛБ было диагностировано 2 случая простого, 2 случая токсического диффузного и случай нетоксического узлового зоба. Патология ЩЖ у лиц с ХЛБ встречалась в 4 раза

Таблица 1

Частота отдельной соматической патологии у лиц с ХЛБ, облучавшихся внутриутробно и в раннем детском возрасте, и в группе сравнения

Лица с ХЛБ Группа

Заболевание (кодМКБ-10) (п = 46) сравнения

(" 144) ..

Кол-во ^ % ^ Ко 1-RO 1 %

Заболевания ЩЖ (Е01 - £07) 5 10,9* 4 i 2,8

Ожирение (Е65 - Е66) 5 10,9 5 i 3-5

Новообразования

- злокачественные (С00 - С97) 0 0,0 3

- доброкачественные (DIO - D36) 2 4,4 5 i 3.5

Нейроциркуляторная дистония (F45 3) 24 52,3** И 1 7,7

Гипертоническая болезнь (110-115) 6 13,1* 5 3,5

Атрофический гастрит (К29 4) 4 8,7* 1 0,7

Распространенный остеохондроз 1 I

позвоночника (М42 1) 1S 39,2** 11 7,7

Деформирующий остеоартроз (Ml 5 - Ml 9) 11 24,0** 7 4,9

Примечание * достоверные различия с группой сравнения, р < 0,05 ** достоверные различия с группой сравнения, р < 0,001

чаще, чем у необлученных сверстников (р = 0,039). Ожирение у лиц с ХЛБ (3 случая нейроэндокринного и в 2 случая алиментарно-конституционального ожирения) наблюдалось в 3 раза чаще, но различия между сравниваемыми группами не достигали статистически значимого уровня (р ~ 0,06) Ни у одного из пациентов, перенесших ХЛБ, в настоящее время не зарегистрировало случаев ЗНО Статистически достоверно чаще, чем в группе сравнения, в отдаленный период наблюдения у лиц с ХЛБ диагностировали ней-роциркуляторную дистонию (р < 0,001), гипертоническую болезнь (р = 0,01), атрофический гастрит (р = 0,01), распространенный остеохондроз позвоночника и деформирующий остеоартроз конечностей (р < 0,001) Частота распространенного остеохондроза позвоночника и деформирующего осте-оартроза конечностей была тесно связана с дозой облучения, обусловленной содержанием "'Бг в скелете (коэффициент корреляции 0,97 и 0,81, соответственно).

Средний возраст на момент диагностирования вышеперечисленной патологии у лиц с диагнозом ХЛБ в анамнезе был несколько ниже, чем в группе сравнения, но статистически достоверных различий по этому параметру не получено.

Важно отметить, что по современным представлениям, для развития ХЛБ у взрослых пороговым считается облучение в дозах 0,7- 1,5 Гр(Гусь-кова А.К., 2001). По нашим данным при действии ИР в период внутриут-

робного развития и в раннем детском возрасте учащение патологических изменений со стороны нервной, пищеварительной и эндокринной систем регистрируется при более низких дозах (0,3 - 0,5 Гр). Особенностью клинического течения ХЛБ у лиц, облучавшихся внутриутробно и в раннем детском возрасте, в сравнении теми, кто облучался во взрослом возрасте, является большая выраженное! ь симптомов поражения нервной системы. Выявленная неврологическая симптоматика обусловлена нарушениями ней-ро висцеральной регуляции, а также непосредственным повреждающим действием ИР на миелиновую оболочку нервных волокон по причине ее недостаточной сформированности и функциональной незрелости в детском возрасте (Гуськова А.К., 1976). Нерезко выраженные в отличие от взрослых пациентов с ХЛБ изменения в системе гемопоэза, вероятно, объясняются тем, что более высокие адаптивные возможности детского организма частично компенсируют повреждения, возникающие в системе кроветворения при длительном действии ИР с низкой мощностью дозы Более частые эндокринные нарушения, диагностируемые в изучаемой группе лиц с ХЛБ, по нашему мнению, обусловлены повреждением гипоталамо-гипофизар-ных структур при действии ИР в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте (Терещенко Н.Я., 1985; Аклеев А.В , 2001). Нарушения желудочной секреции имеют функциональный характер (Куршаков H.A., 1976; Аклеев A.B., 2001) и их появление связано, прежде всего, с наличием нейровегетативной дисфункции у лиц с ХЛБ, облучавшихся в период внутриутробного развития и в раннем детстве. По нашему мнению особенность клинического течения ХЛБ у лиц, облучавшихся внутриутробно и в раннем детском возрасте, в отдаленный период наблюдения обуславливает учащение развития заболеваний, в патогенезе которых определенную роль играют нарушения нейроэндокринной и нейрогуморальной регуляции (заболевания ЩЖ, ожирение, ГБ, остеохондроз позвоночника, ДОА, атрофичес-кий гастрит).

В структуре заболеваний ЗНО у лиц изучаемой группы в возрасте 15 лет и старше основными локализациями являются органы пищеварения (25% всех случаев), респираторный тракт (16%), тело и шейка матки (9%), почка (7%) Уровень заболеваемости ЗНО у женщин на 23% выше, чем у мужчин- 64,12 на 105 человеко-лет (95% доверительный интервал (ДИ): 42,96; 92,33) и 52,24 на 105 (95% ДИ: 33,12; 78,36), соответственно. Заболеваемость ЗНО у русских примерно на 30% выше, чем в группе лиц татарской и башкирской национальностей - 66,05 и 49,01 на 10®, соответственно, но различия между ними статистически незначимое (р = 0,2). Установлен статистически существенный рост заболеваемости ЗНО с каждым десятилетним увеличением достигнутого возраста среди лиц изучаемой группы, р <0,001 (рис. 6).

Возраст на момент диагиоги, лет

Рис. б. Уровни заболеваемости ЗНО у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, в зависимости от возраста

При сравнении показателей заболеваемости ЗНО в различных группах суммарной дозы внутриутробного облучения статистически значимых различий не установлено, что может быть обусловлено малым числом случаев рака в каждой дозовой группе (табл. 2).

Таблица 2

Уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями в изучаемой группе в зависимости от дозы внутриутробного облучения

Доза на плод, Гр <0,0025 Среднее значение ДОЗЫ, Г£ 0,001 Число случаев рака* Число человеко-лет Показатель на 105 95% ДИ 25,63 - 66/11

4 19 44635 42,57

0,0025- 0,0049 0,003 11 10270 107,10 53,44- 191,71

0,005 - 0,0099 0,007 7 9199 76,10 30,52- 156,77 8,85-83,30

Г 0,01-0,019 0,014 4 12294 32,54

0,02 - 0,039 0,028 7 6963 100,53 40,31 -207,09

__>0,04___ Всего 0,067 0,010 4 5891 67,90 18,47- 173,82

52 89252 58,26 43,17-76,79

Примечание * у лиц с ХЛБ не зарегистрировано случаев ЗНО

Величина избыточного относительного риска (ИОР) развития ЗНО, включая случаи лейкоза, в расчете на 1 Гр внутриутробного облучения была положительной и составила 3,06 (95% ДИ: -19,15; 40,20). Расчеты проводились с поправкой на возможное мешающее действие дозы постнаталь-ного облучения. Вследствие значительности доверительного интервала полученная оценка риска представляется достаточно неопределенной

Отмечается некоторое статистически недостоверное увеличение заболеваемости ЗНО с ростом дозы постнатального облучения при достижении значений 0,025 Гр и выше (рис. 7). Величина ИОР в расчете на 1 Гр постнатального облучения желудка (эквивалент дозы облучения мягких тканей), рассчитанная с поправкой на дозу внутриутробного облучения, составила 0,73 (95% ДИ:-12,54; 19,53).

Доза на желудок, Гр

Рис. 7. Уровни заболеваемости ЗНО } лиц, облучавшихся с периода bhj iрилтробного развития, в зависимости от дозы постнатального облучения

При условии отсутствия радиационного воздействия можно было бы

ожидать реализации в изучаемой группе 50 спонтанных случаев ЗНО. В сравнении с 52 наблюдаемыми случаями это дает величину атрибутивного риска, равную 3,85% (95% ДИ: 2,85%; 5,07%). Ожидаемое число случаев лейкоза в возрасте от 0 до 15 лет в изучаемой группе составляет 1,7, что не отличается от 2 наблюдаемых случаев заболевания лейкозом в данной возрастной группе.

По нашему мнению, отсутствие доказательств статистически существенного увеличения риска заболеваемости ЗНО в возрасте от 0 до 50 лет у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, объясняется высокими уровнями смертности в течение первого года жизни среди детей с высокими дозами внутриутробного облучения Воздействие ИР на рётику-ло-эндотелиальную систему (РЭС) в период внутриутробного развития человека ведет к значительному снижению иммунной компетентности организма (Kneale G. и Stewart А., 1978). Следствием этого, с одной стороны, становится увеличение выхода злокачественных новообразований, а с дру-i ой, повышенная восприимчивость облученных лиц к действию различных инфекционных агентов. Из-за угнетения иммунной системы у внутриутробно облученных людей не всегда возможно оценить истинный выход

ЗНО, особенно лейкозов, так как часть из них умирает от различных инфекционных заболеваний до возможной манифестации рака (Сауров М М , 1987; Аклеев A.B., 1988, 1991).

В изучаемой группе лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, показатель смертности от всех причин составил 6,10 на 103 человеко-лет (95% ДИ: 5,62; 6,61). Уровни общей смертности у женщин на 23% (95% ДИ: 12%; 36%) достоверно ниже, чем у мужчин (р < 0,001), что соответствует демографическим закономерностям Установлены статистически значимые отличия в показателях смертности у русских в сравнении с лицами татарской и башкирской национальностей (р = 0,008) Смертность от всех причин у лиц татарской и башкирской национальностей была на 25% выше (95% ДИ: 12%; 36%), чем у русских, прежде всего за счет показателей смертности в возрасте до 1 года.

Удельный вес отдельных заболеваний в структуре причин смерти определяется возрастом на момент смерти. Ведущими причинами смерти среди лиц, умерших до 1 года, были заболевания органов дыхания, преимущественно пневмонии (33,3%), инфекционные заболевания (27,0%), состояния, возникающие в перинатальном периоде (11,5%), и неточно обозначенные состояния (10,7%) С повышением достигнутого возраста увеличивался удельный вес таких причин, как травмы (до 48,2% в возрасте 15 лет и старше), сердечно-сосудистые заболевания (до 13,1%) и новообразования (до 13,1%).

При анализе показателей общей смертности среди лиц изучаемой группы в возрасте до 15 лет отмечено статистически существенное увеличение коэффициентов младенческой смертности в группе родившихся в 1950 -1951 гг. при сравнении с аналогичными показателями у необлученного сельского населения СССР в те же годы наблюдения. При этом в изучаемой группе частота рождения недоношенных детей (5,3%) соответствовала таковой у необлученного контроля, варьирующей от 5 до 8% (Таболин В А., 1984) Установлено статистически значимое влияние на уровни младенческой смертности этнической принадлежности (р = 0,017) и периода наблюдения (р <0,01). Установлено, что существует статистически существенная линейная зависимость уровня младенческой смертности от дозы внутриутробного облучения, р< 0,001 (рис.8).

Величина ИОР составила 0,015 в расчете на 1 мГр дозы облучения плода (95% ДИ: 0,009; 0,021), причем статистически существенное влияние имело как внешнее у-облучение (ИОР = 0,015, 95% ДИ: 0,008; 0,022), так и внутреннее воздействие за счет "Sr, инкорпорированного в скелете плода, (ИОР = 0,014, 95% ДИ: 0,006; 0,021). Радиационный риск смертности в возрасте до 1 года обусловлен реализацией случаев смерти как от экзогенных, преимущественно инфекционных заболеваний, так и от эндо-

генных причин, преимущественно состояний, возникающих в перинатальном периоде.

Доза облучения плода, Гр

Рис. 8. Зависимость уровней младенческой смертности в изучаемой группе от ' дозы внутриутробно! о облучения

Врожденные пороки развития (ВПР), как причина смерти, указаны в 16 случаях и включают 13 врожденных пороков сердца (81%), ВПР тонкого кишечника и 2 случая неклассифицированных ВПР Малое число случаев ВПР и недостаточная полнота информации по нерадиационным факторам риска не позволили провести качественный анализ и сделать надежные выводы. Не получено доказательств учащения ВПР с повышением дозы внутриутробного облучения, величина относительного риска на 1 Гр облучения плода равна 0,99, р = 0,5.

Увеличение общей смертности у лиц изучаемой группы, обусловленное реализацией случаев смерти в возрасте до 1 года, могло быть вызвано прямым и опосредованным действием ИР на организм эмбриона и плода. В качестве механизмов прямого действия ИР рассматривается облучение иммунокомпетентных клеток, и как следствие этого повышенная восприимчивость к действию инфекционных агентов на первом году жизни ребенка. Кроме того, результатом внутриутробного облучения могут стать нарушения нормальной закладки и развития органов и систем, проявляющиеся в виде их функциональной недостаточности в условиях повышенной физиологической нагрузки (в процессе родов и в периоде адаптации к внеутробной жизни) Внешнее облучение матери во время беременности и поступление в ее организм *°8г с водой и продуктами питания мопти вызвать нарушения в системе «мать - плацента - плод» и отклонения в течении

нормального процесса развития эмбриона и плода. Помимо непосредственного повреждающего действия ^Бт при поступлении его из кровотока матери через плаценту к плоду существует и опосредованное действие за счет повреждений, развивающихся в материнской и зародышевой частях плаценты, характер и степень тяжести которых находится в прямой зависимости от длительности поступления изотопа (Лягинская А.М., 1966; Москалев Ю.И., 1991).

Остеосаркома бедренной кости, рак головного мозга, ретикулосарко-ма миндалины, лимфогранулематоз, подострый миелоидный лейкоз и острый лейкоз неуточненного клеточного типа стали причинами смерти в изучаемой группе лиц в возрасте до 15 лет. Основными локализациями в структуре смертности от ЗНО у лиц старше 15 лет были легкое (20,0% всех случаев смерти от ЗНО), желудок (13,4%) и генерализованные ЗНО (10,0%). Не отмечено статистически существенных различий в показателях смертности от ЗНО у мужчин в сравнении с женщинами, у русских в сравнении с татарами и башкирами (р >0,5). С каждым десятилетним увеличением достигнутого возраста показатели смертности от ЗНО повышаются примерно на 7 - 8% (р < 0,001).

Не отмечено превышения наблюдаемого числа случаев смерти от ЗНО в сравнении с ожидаемым у лиц с дозами внутриутробного облучения 0,025 Гр и выше (табл. 3). В дозой группе 0,1 Гр и выше не зарегистрировано ни одного случая смерти от ЗНО, при этом число человеко-лет под риском в этой группе было очень малым и составило 1399. Отсутствие доказательств увеличения смертности от ЗНО с повышением дозы внутриутробного облучения обусловлено, по нашему мнению, высоким уровнем младенческой смертности в группе лиц со значительными дозами внутриутробного облучения.

Таблица 3

Стандартизованное отношение смертности от ЗНО (БМЯ, %) в группе лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, в зависимости от дозы облучения плода

Доза на Среднее Случаи смерти от рака

плод, Гр значение вми 95% ДИ

дозы, Гр Наблюдаемые Ожидаемые

<0,005 0,002 18 13,6 132 78 - 209

0,005 - 0,009 0,007 3 2,6 115 24-336

0,01 - 0,0249 0,016 6 4,7 128 47 - 279

0,025 - 0,049 0,036 2 2,1 95 11 - 343

0,05 - 0,099 0,061 1 1,1 91 2-507

>0,1 0,127 0 0,5 0 0-0

Всего 0,011 30 24,6 122 82-174

Не отмечено статистически достоверного увеличения показателей стандартизованного отношения раковой смертности с повышением дозы облучения мягких тканей, полученной лицами изучаемой группы после рождения (табл. 4).

Таблица 4

Стандартизованное отношение смертности от ЗНО (БМИ., %) в группе лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, в зависимости от дозы постнатального облучения

Доза на желудок, Гр Среднее значение Случаи смерти от рака ЯМТ* 95% ДИ

дозы, Гр Наблюдаемые Ожидаемые

<0,005 0,002 20 12,9 155 95 - 239

0,005 - 0,009 0,007 3 ' 3,5 86 18-251

0,01 -0,0249 0,016 2 3,8 53 6- 191

0,025 - 0,049 0,036 1 1,9 53 1 -295

0,05 - 0,099 0,069 3 1,6 187 38 - 546

>0,1 0,147 1 0,9 111 3-618

Всего 0,015 30 24,6 122 82 - 174

У лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития и достигших возраста 15 лет и старше, показатели смертности от таких причин как заболевания органов кровообращения (IX класс по МКБ-10) 244,83 на 105 (95%ДИ: 105,52; 482,32), дыхания (X класс) 30,60 (95%ДИ: 0,77; 170,44) и пищеварения (XI класс) 22,50 (95%ДИ: 2,72; 81,2) не отличались от показателей у необлученного контроля того же возраста' 431,51; 66,64 и 45,23, соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинического течения хронической лучевой болезни у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, является статистически значимое учащение симптомов поражения нервной (82% случаев), пищеварительной (27% случаев) и эндокринной (20% случаев) систем при дозе облучения красного костного мозга 0,3 Гр и выше.

2 Длительность течения хронической лучевой болезни зависит от дозы облучения красного костного мозга с коэффициентом корреляции, равным 0,94. При дозе облучения 1 Гр длительность течения ХЛБ составляет 32,9 года.

3 В отдаленный период наблюдения у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития и имеющих в анамнезе диагноз хронической лучевой болезни, в сравнении с необлученными сверстниками отмечается статистически значимое учащение атрофического гастрита (в 12,4 раза), ней-

роциркуляторной дистонии (в 6,8 раза), распространенного остеохондроза позвоночника (в 5,1 раза), деформирующего остеоартроза (в 4,9 раза), заболеваний щитовидной железы (в 3,9 раза) и гипертонической болезни (в 3,7 раза).

4. Облучение в период внутриутробного развития в дозах, достигающих 0,2 Гр, приводит к статистически значимому повышению риска смертности в возрасте до 1 года, которое составляет 0,015 в расчете на 1 мГр дозы облучения плода (95% ДИ- 0,009; 0,021). Увеличение смертности от врожденных пороков развития в данной группе лиц не установлено.

5. У лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития и достигших возраста 15 лет и старше, показатели смертности от всех причин, в том числе от болезней органов кровообращения, дыхания и пищеварения, не отличаются от показателей у необлученных сверстников.

6 За 50 лет наблюдения в группе лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, не установлено статистически достоверного повышения риска развития злокачественных новообразований Избыточный относительный риск заболеваемости злокачественными новообразованиями у данной группы лиц составляет 3,1 в расчете на 1 Гр внутриутробного облучения (95% ДИ: -19,15; 40,20) и 0,73 в расчете на 1 Гр дозы постна-тального облучения мягких тканей (95% ДИ: -12,54; 19,53).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У лиц, облучавшихся в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте в дозах 0,3 Гр и выше, необходимо проводить меры по первичной и вторичной профилактике хронической лучевой болезни (ХЛБ).

2 При определении объемов и сроков проведения лечебных мероприятий по купированию клинических проявлений ХЛБ необходимо учитывать выявленную линейную зависимость между длительностью течения заболевания и дозой облучения.

3. При осуществлении диспансерного наблюдения за лицами, подвергавшимися внутриутробному и постнатальному облучению, необходимо учитывать высокий риск поражения эндокринной, нервной и пищеварительной систем.

4. Критерий избыточного относительного риска рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении для долгосрочного прогноза исходов длительного радиационного воздействия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Остроумова Е.В , Косенко М.М Характеристика регистра антенатально облученных лиц из населенных пунктов на реке Теча на Южном Урале // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1997.Т. 42. -№4.-С. 17- 23.

2. Остроумова Е.В., Косенко М М Оценка некоторых параметров физического и умственного развития у лиц, облучившихся начиная с периода внутриутробного развития в прибрежных селах реки Теча // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1998.- Т. 43. - № 4. - С. 10-16.

3. Ostroumova Y. V., Kossenko М.М. Specific features of radiation injury resulting from chronic exposure in childhood / Diagnosis and treatment of radiation injury: Book of abstracts of the international conference - Rotterdam, 1998. -P 163.

4. Остроумова E.B., Аклеев A.B., Косенко M.M., Холл П. Изучение эмбриотоксических эффектов на основании данных по смертности / Хроническое радиационное воздействие- возможности биологической индикации- Тезисы докладов международного симпозиума. - Челябинск, 2000. -С. 71-72.

5 Kossenko М., Ostroumova Е., Akleyev A., et al. Mortality in the offspring of individuals living along the radioactively contaminated Techa river: a descriptive analysis // Radiation and Environmental Biophysics. - 2000. - V39. - P.219 - 222.

6 Косенко M M, Остроумова Е.В , Вьюшиова О В Перинатальные потери среди потомков населения, облученного на реке Теча // Медию-био-логические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. Аклеева А.В., Киселева М Ф., 2-е издание - М., 2001. - С. 336-339.

7 Косенко М.М , Остроумова Е.В. Физическое развитие новорожденных потомков населения, облученного на реке Теча // Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. Аклеева А.В., Киселева М.Ф., 2-е издание - М., 2001. - С. 345 -347.

8 Косенко М М , Остроумова Е.В Рождаемость у лиц, подвергшихся внутриутробному облучению //Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. Аклеева А В , Киселева М Ф , 2-е издание - М, 2001 - С. 402 - 403.

9 Косенко М М , Остроумова Е В Соотношение полов у лиц, подвергшихся внутриутробному облучению // Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред Аклеева А В , Киселева М Ф , 2-е издание. - М, 2001. - С.403-404

10.* Косенко М'.М, Остроумова Е.В. Физическое развитие у лиц, подвергшихся внутриутробному облучению // Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча/ Под ред. Ак-леева A.B., Киселева М.Ф., 2-е издание. - М., 2001. - С. 404 - 408

11. Косенко М.М., Остроумова Е.В. Хроническая лучевая болезнь у лиц, подвергшихся внутриутробному облучению // Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. АкЛеева A.B., Киоелева М.Ф., 2-е издание. - М., 2001. - С 408 -411

12. Косенко М.М., Остроумова Е.В. Уровни младенческой смертности, случаи смерти от врожденных пороков развития и злокачественных новообразований у лиц, подвергшихся внутриутробному облучению // Медико-биологические и экологические последствия радио-активного загрязнения реки Теча / Под ред. Аклеева A.B., Киселева М.Ф., 2-е издание. - М., 2001.-С. 419-422

13. Ostroumova Е V., Kossenko М.М., Akleyev А.V., Hall P., Granath F. Mortality among offspring of persons exposed in the Techa riverside villages, Southern Urals / Workshop on radiation risk research in Southern Urals -Bavaria, Germany, June, 2002. - P. 32.

14. Kossenko M., Ostroumova E., Granath F., Hall P. Studies on the Techa river offspring cohort: health effects // Radiation and Environmental Biophysics -2002. - V.41. - N 1. - P. 49-52.

15. Остроумова E.B., Аклеев A.B., Холл П. Младенческая смертность в когорте потомства родителей, облучавшихся в прибрежных селах реки Теча / Радиация: медицинский, социальный и правовой статус пострадавшего: Материалы международного рабочего совещания. - Челябинск, 2002. - С. 98-112.

16. Остроумова Е.В., Аклеев A.B., Холл П., Гранат Ф. Анализ младенческой смертности у лиц, подвергавшихся хроническому радиационному воздействию в период внутриутробного развития и после рождения / Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения: Труды и материалы юбилейной научной конференции. - Озерск, 2003. - С.133.

17. Остроумова Е В., Аклеев A.B., Холл П. Заболеваемость раком в когорте лиц, подвергавшихся хроническому радиационному воздействию с низкой мощностью дозы in utero и после рождения в прибрежных селах реки Теча // Международный журнал радиационной медицины. - 2003. -Т.5. - № 1-2. - С. 73 - 82.

Остроумова Евгения Владимировна

Особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни у лиц, подвергшихся длительному радиационному воздействию в анте- и постнатальном периодах

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой, степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906 Подписано к печати 09.02.2004г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарншура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

€ 3 676

РНБ Русский фонд

2004-4 32010

Актуальность проблемы

Согласно современным представлениям в результате действия ионизирующей радиации (ИР) на организм человека могут возникать два вида соматических эффектов: пороговые (детерминированные) и вероятностные (стохастические). Достижение определенной величины и мощности дозы ведет к клиническому выявлению пороговых эффектов, основным проявлением которых служит лучевая болезнь. В отличие от однократного кратковременного облучения при длительном радиационном воздействии на организм человека наряду с повреждением протекают и восстановительные процессы, что обуславливает более высокие пороговые значения доз, приводящих к развитию лучевой патологии. Основной клинический опыт по диагностике, лечению и профилактике лучевой болезни накоплен в результате наблюдений за лицами, пережившими атомную бомбардировку, и профессионалами, работающими в сфере атомной промышленности (Okhita Т., 1975; Shigematsu I., 1985; Куршаков Н.А., 1956, 1967; Гуськова А.К., 1971, 1989, 2001; Окладникова Н.Д., 2003). С этой точки зрения представляется уникальной информация о случаях хронической лучевой болезни у лиц, подвергшихся длительному радиационному воздействию в прибрежных селах реки Теча в результате сбросов в реку ПО «Маяк» жидких радиоактивных отходов в период с 1949 по 1956 гг. (Kossenko М.М., 1994, 1998; Аклеев А.В., 2001). Изучение особенностей клинической картины, течения и исходов хронической лучевой болезни в данной группе лиц, гетерогенной по полу, национальности и возрасту, представлялось актуальным и важным. Особый интерес для исследования представляли те люди, у которых действие ИР пришлось на период внутриутробного развития и первые годы после рождения, так как чувствительность тканей плода для развития прямых пороговых эффектов считается значительно более высокой, чем для взрослого организма (Сслидовкин Г. Д., 2001).

Основными стохастическими эффектами в результате действия ИР признается развитие злокачественных новообразований, прежде всего лейкозов. Менее изучено влияние ИР на развитие нераковой патологии (заболеваний органов кровообращения, дыхания и других), которые, как и злокачественные новообразования, занимают одно из первых мест в структуре заболеваний и причин смерти человека в современном мире. Многофакторная природа данной группы заболеваний, для развития которых ИР может иметь как пусковое, так и промоторное действие в сочетании с другими инициирующими факторами нерадиационной природы, обуславливает необходимость изучения роли и вклада длительного радиационного воздействия в развитие разнообразной соматической патологии, особенно при внутриутробном облучении. Актуальность проблемы обусловлена отсутствием однозначного ответа об особенностях действия PIP на организм плода и ребенка в отношении развития отдаленных исходов длительного радиационного воздействия на организм человека (Stewart А., 1970; Mole R., 1979; Авхачева Т.В., 2001; Ломать JLH., 2001; Степанова Е.И., 2001).

Исследование представляется важным и актуальным с точки зрения накопления знаний о соматических исходах длительного радиационного воздействия с низкой мощностью дозы в течение всего периода внутриутробного развития и первые годы жизни (формирование лучевой патологии, развитие злокачественных новообразований, смерть от заболеваний органов кровообращении, дыхания и других причин). Результаты многолетнего медицинского и демографического наблюдения за жителями прибрежных сел реки Теча представляют собой важный и уникальный источник информации о состоянии здоровья лиц, облучение которых началось еще в периоде внутриутробного развития.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни при длительном радиационном воздействии у лиц, родившихся в период наибольших сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (1950 - 1956 гг.) и подвергшихся облучению в период внутриутробного развития и после рождения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической симптоматики и течения хронической лучевой болезни (ХЛБ) у лиц, облученных в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте.

2. Изучить клинические особенности исходов ХЛБ в отдаленный период наблюдения за лицами, облученными в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте.

3. Оценить клинические аспекты исходов длительного радиационного воздействия по результатам 50-летнего наблюдения за группой лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности клинического течения и исходов хронической лучевой болезни (ХЛБ) у людей, подвергшихся радиационному воздействию в период внутриутробного развития и раннем детском возрасте. Показано, что своеобразие клинической картины ХЛБ у лиц, облучившихся внутриутробно и в раннем детском возрасте в дозах на красный костный мозг 0,3 Гр и выше, обусловлено развитием нарушений со стороны нервной, эндокринной и пищеварительной систем. Установлено существование прямой зависимости частоты симптомов поражения нервной, эндокринной и пищеварительной систем, а также длительности течения ХЛБ от дозы облучения.

Впервые показано, что в отдаленный период наблюдения у лиц с диагнозом ХЛБ в анамнезе статистически достоверно чаще, чем у необлученных сверстников, регистрируются заболевания, вызванные нарушениями нейроэндокринной и нейрогуморальной регуляции (гипертоническая болезнь, остеохондроз позвоночника, деформирующий остеоартроз конечностей, заболевания щитовидной железы, атрофический гастрит). Показана высокая корреляция частоты остеохондроза позвоночника и деформирующего остеоартроза конечностей с содержанием 90Sr в скелете.

Установлено, что длительное внутриутробное воздействие в дозах до 0,2 Гр, привело к статистически значимому увеличению смертности на первом году жизни от инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания и состояний перинатального периода в сравнении с необлученным контролем. Впервые показано, что в отдаленный период наблюдения за лицами изучаемой группы радиационное воздействие в дозах внутриутробного (до 0,2 Гр) и постнатального (до 0,6 Гр) облучения не привело к статистически значимому учащению злокачественных новообразований и случаев смерти от заболеваний органов кровообращения, дыхания и пищеварения при достижении этими людьми возраста 15 лет и старше.

Научно-практичсская значимость исследования

Разработаны меры по оптимизации медицинского наблюдения за состоянием здоровья лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития. Результатами исследования еще раз подтверждена необходимость выделения внутриутробно облученных лиц, как критической группы населения, для целей обеспечения радиационной безопасности и медицинской реабилитации в случае возникновения радиационных инцидентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения хронической лучевой болезни у лиц, облучавшихся в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, является преобладание в картине заболевания симптомов поражения нервной, эндокринной и пищеварительной систем, частота которых зависит от дозы облучения.

2. В отдаленный период наблюдения в группе лиц, облучавшихся внутриутробно и в раннем детском возрасте и имеющих в анамнезе хроническую лучевую болезнь, регистрируется статистически значимое учащение гипертонической болезни, атрофического гастрита, остеохондроза позвоночника, деформирующего остеоартроза, заболеваний щитовидной железы.

3. При изучении исходов длительного радиационного воздействия в дозах, достигающих 0,2 Гр (на плод) и 0,6 Гр (на красный костный мозг после рождения), за 50-летний период наблюдения частота злокачественных новообразований, случаев смерти от болезней органов кровообращения, дыхания и пищеварения не отличается от таковой в необлученном контроле. Установлена статистически значимая линейная зависимость случаев смерти в возрасте до 1 года от дозы внутриутробного облучения.

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены на международной конференции «Диагностика и лечение радиационных поражений» (Голландия, 1998), международном симпозиуме «Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации» (Челябинск, 2000), международном совещании «Оценка радиационного риска на Южном Урале» (Германия, 2002), международном рабочем совещании «Радиация: медицинский, социальный и правовой статус пострадавшего» (Челябинск, 2002).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 12 в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 154 источника. Диссертация содержит 19 таблиц и 17 рисунков.

135 Выводы

1. Клиническими особенностями хронической лучевой болезни у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, являются статистически значимое учащение симптомов поражения нервной (в 82% случаев), пищеварительной (27% случаев) и эндокринной (в 20% случаев) систем при дозе облучения красного костного мозга 0,3 Гр и выше.

2. Длительность течения хронической лучевой болезни зависит от дозы облучения красного костного мозга с коэффициентом корреляции, равным 0,94. При облучении в 1 Гр длительность течения ХЛБ составляет 32,9 года.

3. В отдаленный период наблюдения у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития и имеющих в анамнезе диагноз хронической лучевой болезни, в сравнении с необлученными сверстниками отмечается статистически достоверное учащение атрофического гастрита (в 12,4 раза), нейроциркуляторной дистонии (в 6,8 раза), распространенного остеохондроза позвоночника (в 5,1 раза), деформирующего остеоартроза конечностей (в 4,9 раза), заболеваний щитовидной железы (в 3,9 раза) и гипертонической болезни (в 3,7 раза).

4. Облучение в период внутриутробного развития в дозах, достигающих 0,2 Гр, приводит к статистически существенному повышению риска смертности в возрасте до 1 года, равному 0,015 в расчете на 1 мГр дозы облучения плода (95% ДИ: 0,009; 0,021). Увеличение смертности от врожденных пороков в данной группе лиц не установлено.

5. При достижении возраста 15 лет и старше показатели смертности от всех причин, в том числе от болезней органов кровообращения и дыхания и пищеварения, у лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, не отличаются от показателей у необлученных сверстников.

6. За 50 лет наблюдения в группе лиц, облучавшихся с периода внутриутробного развития, не установлено статистически достоверного повышения риска развития злокачественных новообразований. Избыточный относительный риск заболеваемости злокачественными новообразованиями у данной группы лиц составляет 3,1 в расчете на 1 Гр внутриутробного облучения (95% ДИ: -19,15; 40,20) и 0,73 в расчете на 1 Гр дозы постнатального облучения мягких тканей (95% ДИ: -12,54; 19,53).

Практические рекомендации

1. У лиц, облучавшихся в период внутриутробного развития и в раннем детском возрасте в дозах 0,3 Гр и выше, необходимо проводить меры по первичной и вторичной профилактике хронической лучевой болезни (ХЛБ).

2. При определении объемов и сроков проведения лечебных мероприятий по купированию клинических проявлений ХЛБ необходимо учитывать выявленную линейную зависимость между длительностью течения заболевания и дозой облучения.

3. При осуществлении диспансерного наблюдения у лиц, подвергавшихся внутриутробному и постнатальному облучению, необходимо учитывать высокий риск поражения эндокринной, нервной и пищеварительной систем.

4. Критерий избыточного относительного риска рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении для долгосрочного прогноза исходов длительного радиационного воздействия.

138