Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности хирургической тактики при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры дюпюитрена

004608797

На правах рукописи

ЖИГАЛО Андрей Вячеславович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ КОНТРАКТУРЫ ДЮШОИТРЕНА

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Санкт-Петербург 2010

004608797

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ноздеев Александр Павлович доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимирович

Ведущая организация - ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Росмедтехнологий»

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится

А втореферат разослан июля 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХЛРАКТЕРСИТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрсна (КД) сохраняет свою актуальность несмотря на достижения современной травматологии и ортопедии. Ее значение определяется, в первую очередь, значительным удельным весом данной патологии, составляющей около 3% среди населения и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти (Сиваконь C.B., 2005, Bayat А., 2007). Кроме того, среди больных старше 50 лет КД обнаруживается в 20% наблюдений (Шапиро К.И., 1876, Микусев И.Е., 1981, Герасименко С.И., 1982). Следует особо отметить, что заболеванию подвержены преимущественно мужчины трудоспособного возраста (92 - 96%) (Губочкин Н.Г., 2008), при этом прогрессирующее течение болезни приводит к значительному нарушению функции кисти и ограничению тонкой профессиональной деятельности у 67% больных, а у 3% - к инвалидности (Волкова A.M., 1993).

Выполнение операций на кисти требует от хирурга глубоких знаний анатомии сегмента и практических навыков. Экономический эффект, получаемый при первичном амбулаторном хирургическом вмешательстве, быстро сводится к нулю последующими ревизионными операциями и длительным восстановительным лечением, необходимость в которых возникает, по данным различных авторов, в 17,5% - 89% наблюдений (Усольцева Е.В., 1983, Andrew J.G., 1991, Moermans J.P., 1996, Lefebvre M., 2008). К сожалению, наиболее распространенные методы лечения КД различных форм и степеней не всегда приводят к удовлетворительным результатам. По данным G.Foucher (1995) частота рецидивов заболевания при оперативном лечении КД достигает 28 - 46,5%. Автор, кроме того, отдельно рассматривает возникновение новых очагов поражения в анатомически удаленных от первичного очага зонах кисти, практически у половины больных, которые требуют повторного хирургического лечения и реабилитации (FougerG., 1995).

Одной из основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения КД и рецидивов заболевания является недооценка сложности оперативного вмешательства хирургами общего профиля, что приводит к нерадикальности выполнения операции, боль-

шому количеству иитра- и послеоперационных ошибок и осложнений, связанных как с ятрогенным повреждением важнейших сосудисто-нервных структур кисти, так и с неэффективным реабилитационным лечением. Кроме того, отсутствует единая рациональная хирургическая тактика лечения больных данной категории. При этом даже среди опытных кистевых хирургов нет единых взглядов на объём операции, хирургическую технику, операционные доступы, а также на тактику послеоперационного лечения больных (Белоусов А.Е., 1998).

В последние годы были разработаны и внедрены в клинику новые способы лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена (Reilly R.M., 2005, Loos В., 2007, Swartz W.M., 2008). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов и рецидивов заболевания по-прежнему остается высокой (Верещагина Н.П., 1952, Брянцева Л.Н., 1963, Ашкенази А.И., 1981, Moermans J.P., 1996, Zerilli M., 1996, Абламасов К.Г., 1997, Белоусов А.Е., 1998). Во многом это обусловлено как специфическими особенностями кровоснабжения кожи ладонной поверхности кисти, так и прослеживающейся тенденцией к упрощению оперативных подходов при лечении больных данной категории (Микусев И.Е., 1998, Citron N.D., 2005).

Принципиально новые возможности лечения больных с тяжелыми формами КД открылись благодаря внедрению в клиническую практику микрохирургической техники. В частности, применение микрохирургического инструментария и средств оптического увеличения позволило в разы снизить частоту интраоперационных повреждений сосудисто-нервных образований кисти, а также обеспечить радикальность выполнения апонеирэктомии и, как следствие, значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания (Loos В., 2007).

Несмотря на это, анализ имеющихся публикаций показал, что возможности применения микрохирургической техники в ходе выполнения радикальной апонеирэктомии изучены недостаточно. В частности, имеются лишь единичные сообщения, посвященные рациональным операционным доступам к ладонному апоневрозу, технике апоневрэктомии и закрытия операционной раны (Сиваконь C.B., 1997). Специальных топографо-анатомических исследований, посвященных хирургической анатомии ладонной поверхности кисти применительно к выполнению рациональных и безопасных разрезов, обеспечивающих как ради-

кализм выполнения апоневрэктомии, так и снижающих вероятность ятрогенно-го повреждения питающих кожных сосудов и других важнейших анатомических образований кисти, не выполнялось. Кроме того, имеющиеся немногочисленные публикации основываются, как правило, на небольшом клиническом опыте, носят сугубо описательный характер и содержат ряд противоречий (Си-ваконь C.B., 2005). Остаются неразработанными показания к клиническому использованию различных вариантов операционных доступов у больных с тяжелыми формами контрактуры Дюшоитрена. Отсутствует единый взгляд на объем оперативного лечения таких больных, а также обоснованный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства. Практическая важность решения этих вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с контрактурой Дюпюитрена III - IV степени путем создания алгоритма выбора оптимального варианта хирургического вмешательства, обоснованного с анатомических и клинических позиций.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти применительно к возможным нарушениям кровоснабжения кожи после апоневрэктомии.

2. Исследовать с топографо-анатомических позиций выделенные зоны ладонной поверхности кисти применительно к формированию в их пределах рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу, обеспечивающих радикальность апоневрэктомии и снижающих риск ятрогенного повреждения сосудисто-нервных образований.

3. Обосновать рациональную оперативную технику выполнения апоневрэктомии с применением микрохирургической техники из обоснованных операционных доступов.

4. Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и обоснованной хирургической тактики при лечении больных контрактурой Дюпюитрена III - IV степени.

5. Разработать алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с контрактурой Дюпиютрена III - IV степени и апробировать его в клинике.

Научная новизна. Впервые в комплексном топографо-анатомическом исследовании на конечностях нефиксированных трупов изучены особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти. Выделены зоны, различающиеся по уязвимости сосудистого снабжения при выполнении хирургических доступов. На основании этих данных обоснованы рациональные хирургические доступы, позволяющие выполнить радикальное вмешательство, и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Получены новые сведения об особенностях артериального снабжения ладонной поверхности кисти, оказывающих влияние на развитие послеоперационного некроза кожи.

Проведено сравнительное исследование эффективности традиционных вмешательств и операций с использованием микрохирургических технологий, выполненных по предложенным методикам. Создан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпиютрена. Проведена клиническая апробация малоинвазивного метода лечения больных рассматриваемой категории пожилого и старческого возраста с обширной сопутствующей патологией - игольной апоневротомии.

Практическая значимость. Полученные сведения об особенностях мик-ровазоархитектоники ладонной поверхности кисти позволили обосновать высокую вероятность возникновения нарушений артериального снабжения кожных покровов при общепринятых хирургических доступах, что отрицательным образом влияет на функциональные результаты лечения больных.

Проведенные экспериментальные исследования позволили предложить и обосновать рациональные хирургические доступы при тяжелых поражениях ладонного апоневроза, которые показали высокую эффективность при лечении больных рассматриваемой категории.

Определены показания к оперативному лечению пациентов с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена. Разработаны рекомендации по выполнению оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена III - IV степени в специализированных стационарах, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами. Доказана необходимость обязательного использования средств оптического увеличения и микрохирургической техники при выполнении оперативных вмешательств по поводу контрак-

туры Дюпюитрена. Составлены методические рекомендации по практической реализации исследования.

Предложенный и апробированный в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий при лечении больных с тяжелыми формами контрактуры Дю-пиютрена позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными оперативными методиками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Па ладонной поверхности кисти целесообразно выделять проксимальную и диетальную зоны, различающиеся по количеству, диаметру и топографии питающих кожных артерий, что необходимо учитывать при планировании хирургических доступов.

2. Оперативные вмешательства по поводу контрактуры Дюпюитрена III -IV степени необходимо рассматривать с позиций микрохирургии, при этом первым этапом должно быть выполнено прецизионное выделение сосудов и нервов, вторым - радикал!,пая апоневрэктомия, третьим - первичное закрытие раны с использованием различных вариантов несвободной кожной пластики.

3. Предложенный алгоритм выбора оптимального варианта оперативного вмешательства с использованием микрохирургических технологий позволяет улучшить результаты лечения больных с тяжелыми поражениями ладонного апоневроза но сравнению с традиционными хирургическими методиками.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и положения выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам лечения больных с тяжелыми формами КД. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала - 100%, в выполнении операций и ведении больных - 60%

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА в 2005 г., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2008), Всеармейской научной конференции, посвященной 105-

летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии» (СПб., 2005), Международной конференции посвященной 100-летию кафедры травматологии СПБГМА им. НИ. Мечникова (СПб., 2009), Научном обществе травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2009), международном симпозиуме «DUPUYTREN SYMPOSIUM» (Майами (США), 2010).

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии при обучении травматологов-ортопедов. Создан учебный фильм по методике выполнения оперативного вмешательства с использованием микрохирургической техники у больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них одна в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 180 страницах, в том числе 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 75 рисунков и 15 таблиц. Список литературы включает 121 источник, из них 50 -- отечественных и 71 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представленное диссертационное исследование включает две взаимосвязанные части: экспериментальную и клиническую, обьединенные общей целыо и единой направленностью в решении поставленных задач.

Экспериментачьная часть диссертационного исследования проведена на 17 верхних конечностях 9 нефиксированных трупов, умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов. Она

включала две серии морфологических исследований, отличавшихся по использованным методикам, но объединенных общими задачами. В ходе этих исследований изучали, прежде всего, особенности сосудистого снабжения ладонной поверхности кисти, которые могут оказывать влияние на формирование послеоперационного некроза покровных тканей.

В первой серии топографо-анатомических исследований выполняли инъекцию артерий предплечья и кисти затвердевающей массой - черным латексом, макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения, измерения размеров кисти, диаметра и длины кровеносных сосудов, отмечали места деления артерий, фиксировали особенности строения ладонного апоневроза, осуществляли фотографирование и протоколирование полученных результатов, а также проводили статистическую обработку собранных количественных данных. Анализ обработанной таким образом информации позволял судить об особенностях артериального снабжения кожи ладонной поверхности кисти и строении ладонного апоневроза (табл. 1).

Таблица 1.

Сведения о проведенных экспериментальных анатомических исследованиях

Использованные методики Серии исследований (кол-во изученных препаратов) Всего

I - инъекция артерий черным латексом II - инъекция артерий красной тушью

Прецизионное препарирование 13 - 13

Морфомегрия 13 4 17

Фотографирование препаратов и их фрагментов 13 4 17

Протоколирование с зарисовкой 13 4 17

Экспериментальное формирование операционных доступов 10 4 14

Во второй серии инъекцию производили красной тушыо, что позволяло совмещать препарирование с исследованием области окрашивания кожи ладон-

ной поверхности кисти в пределах зон сосудистого снабжения питающих кожных артерий (табл. 1).

Следующим этапом в обеих сериях моделировали возможные операционные доступы к ладонному апоневрозу и варианты первичного закрытия раны с использованием различных способов несвободной кожной пластики.

В клинической части исследования проанализированы результаты 107 операций, выполненных у 100 больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюит-рена (III и IV степень), в том числе у 25 (27,8%) с рецидивом заболевания. В зависимости от использованных методик оперативного лечения эти пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Все больные из первой (основной) группы были прооперированы в 2003 - 2007 годах с личным участием автора и наблюдались им во время контрольных осмотров. Пациенты второй (контрольной) группы, напротив, были прооперированы в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедЛ ранее, а также в других военных лечебных учреждениях и стационарах города с использованием различных традиционных оперативных методик. Все оперированные больные (из обеих групп) имели подтвержденные клинически и функционально III и IV степень заболевания. При этом поражение ладонного апоневроза Ш степени преобладало у пациентов обеих групп (41 наблюдение в основной и 32 - в контрольной) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по группам, количеству оперированных кистей и степени

выраженности КД

Группа Степень контрактуры

боль- nl п2 III степень IV степень

ных nl п2 nl п2

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Первая 55 62 36 36 41 66,1 19 19 21 33,9

Вторая 45 45 32 32 32 71,1 13 13 13 29,9

Итого 100 107 68 68 73 68,2 32 32 34 31,8

Примечание: n 1 — количество больных; п2 - количество кистей.

Все оперированные больные (из обеих групп) имели различные формы поражения лучей ладонного апоневроза (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение оперированных кистей у больных 1-Н групп по формам поражения

лучей ладонного апоневроза

Группа больных Формы контрактуры Дюпюитрена Всего (кистей)

Монолокальная Билокальная Распространенная

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Первая 25 40,3 26 42 11 17,7 62 100

Вторая 20 44,4 19 42,2 6 13,4 45 100

Итого 45 42,1 45 42,1 17 15,8 107 100

Среди оперированных больных абсолютное большинство составляли лица мужского пола 50 наблюдений в основной группе и 42 в контрольной. В большинстве случаев тяжелые формы заболевания отмечены у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Причем самому молодому было 25, а самому пожилому - 82 года.

В первой (основной) группе было выполнено 62 операций у 55 больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюлюитрена. Все оперативные вмешательства (100%) выполняли с использованием средств оптического увеличения (налобная лупа ЛБВО-2 и операционные микроскопы «Carl Zeiss JENA» и «Opton 6 CFC»), набора микрохирургических инструментов фирмы «Aesculap» из доступов учитывающих особенности кровоснабжения кожи ладони. Во всех клинических наблюдениях выполняли субтотальное иссечение ладонного апоневроза (62 оперативных вмешательств - 100%). При закрытии раны всегда использовали различные варианты кожной пластики (100%). В частности при использовании продольных доступов применяли серийную Z - пластику (51 оперативное вмешательство -82,3%). Дефекты кожи при применении индивидуальных комбинированных доступов закрывали лоскутами с боковых поверхностей основных фаланг III или IV пальцев (4 операции - 6,5%), островковым лоскутом на I тыльной метакарпаль-ной артерии с тыльно-боковой поверхности II пальца (2 операции - 3,2%), ос-

тальные дефекты удавалось закрыть местными тканями при использовании различных вариантов пластики (5 операций -8,1%).

Во второй (контрольной) группе, состоящей из 45 пациентов, использовали традиционные методики оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена без использования средств оптического увеличения, учета особенностей микровазоархи-тектоники ладонной поверхности кисти и пластического первичного закрытия операционной раны. Применяли следующие операционные доступы: поперечные (11 наблюдений - 24,4%), продольные (9 наблюдений - 20%), комбинированные (9 наблюдений - 20%), зигзагообразные (6 наблюдений - 13,4%), бокаловидные (5 наблюдений - 11,1%), Б-образные (5 наблюдений - 11,1%). У 29 больных (64,4%) резекции подвергали только рубцово-измененные лучи апоневроза, у 16 (35,6%) выполняли субтотальную апоневрэктомию. При закрытии раны методы несвободной кожной пластики не применяли. В 11 случаях (24,4%) рану вели открыто, в 5 случаях (11,1%) для закрытия дефекта кожи, сформированного в результате апоневрэктомии, была применена пластика расщепленными кожными аутотранс-плантатами, а в 8 (17,7%) случаях применяли различные варианты пластики местными тканями.

Помимо этого, у 14 больных, не вошедших в состав групп сравнения, выполнили клиническую апробацию малоинвазивного оперативного вмешательства - чрескожной (игольной) апоиевротомии, в связи с наличием у этих пациентов тяжелой сопутствующей патологии.

Результаты операций у больных контрольной группы оценивали вначале ретроспективно - по историям болезни с использованием кафедрального архива рентгенограмм, а также посредством объективного и рентгенологического обследования во время осмотра. Больные основной группы подвергались объективному и дополнительному инструментальному обследованию в предоперационном периоде, а также во время контрольных осмотров. При этом во всех клинических случаях для'идентификации сосудов кости использовали высокочастотную доп-лерографию. Оценку анатомо-функциональных исходов лечения больных обих групп с контрактурой Дюпюитрена тяжелой степени проводили по следующим критериям: восстановление анатомии кисти; восстановление функции кисти;

интегральная оценка результатов лечения; бальная оценка по опроснику «quick DASH» 1996.

При этом основными критериями достижения успеха оперативного лечения считали отсутствие, каких либо жалоб на боль, ограничение движений, нарушение чувствительности, а также полное восстановление активных и пассивных движений, либо незначительное ограничение, не влияющее на функцию кисти в целом.

Полученные данные регистрировали в специально разработанных протоколах клинической части исследования с зарисовкой специальных схем. Собранные количественные показатели подвергали вариационно-статистической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе экспериментальной анатомической части диссертационного исследования изучили возможности формирования рациональных операционных доступов к ладонному апоневрозу. Их применение достоверно снизило риск повреждения питающих сосудов кожи ладони и, как следствие, частоту некроза мягких тканей этой важнейшей в функциональном отношении анатомической области. Поэтому в ходе прикладных анатомических исследований особое внимание уделяли вазоархитектонике ладонной поверхности кисти. Именно в пределах указанной анатомической области возможно формирование оптимальных разрезов для апоневрэктомии, обеспечивающих как сохранность кожных артерий, гак и радикальность и безопасность выполнения апоневрэктомии при условии использования микрохирургической техники. Помимо этого, изучили особенности строения ладонного апоневроза, как одной из анатомических предпосылок к формированию той или иной формы контрактуры Дюпюитрена.

Изучение кровоснабжения кожи ладонной поверхности кисти показало, что оно обеспечивается анатомически постоянными питающими артериями. Их диаметр варьировал от 0,2 до 0,6 мм, а длина - от 4 до 10 мм. Эти сосуды перфорировали ладонный апоневроз, после чего разветвлялись в подкожной жировой клетчатке и коже кисти. Установлено два типа деления: магистральный и разветвленный. Магистральный тип ветвления был характерен для дистальной и средней третей ладони, а разветвленный - для проксимальной.

В проксимальной трети ладонной поверхности кисти количество питающих кожных артерий было достоверно большим, чем в средней и дистальной. Так, так если количество питающих кожу артерий проксимальной достигало 20 - 28, в средней 10 - 14, то в дистальной трети ладони постоянными являются лишь 5-9 вертикапьных артерий (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вертикальных артерий, препарат кисти, артерии инъецированы черным латексом (прот. 12): 1 - вертикальные кожные артерии, 2 - 1,11,111 - общие пальцевые артерии (a.digitales palmaris propria), 3 - лучевая артерия указательного пальца (а. radialis indicis), 4 - ветвь локтевой артерии к локтевой половине мизинца (a.propria digit! minimi).

Выявленные в эксперименте особенности архитектоники питающих артерий ладонной поверхности кисти свидетельствуют о высокой опасности ятро-генного повреждения их в дистальных отделах, что позвоялет выделить 2 зоны -проксимальную и дистальную. Данные анатомические особенности сосудистого снабжения кисти объясняют более высокую частоту формирования некрозов

кожи ладонной поверхности кисти при выполнении хирургических доступов в ее дистальной и средней третях (рис. 2).

Разветвленный сосуд

Рис. 2. Схема деления ладонной поверхности кисти на две зоны по характеру сосудистого снабжения: а) внешний вид вертикальных артерий в I зоне, во II зоне, препарат кисти, артерии инъецированы черным латексом (прот. 9); б) схема деления ладонной поверхности кисти на две зоны.

Вторым этапом изучали зону сосудистого снабжения каждой кожной артерии в дистальных отделах ладонной поверхности кисти. Для этого использовали следующий прием. Обнажали поверхностную ладонную дугу и отходящие от нее I, II, III общие пальцевые артерии и ветвь локтевой артерии к локтевой половине мизинца. Прослеживали сосуды до места входа в мягкие ткани. Затем накладывали клипсу на общую пальцевую артерию дистальнее отхождения вертикальной артерии. Общую пальцевую артерию пунктировали проксимальнее отхождения кожной артерии и вводили красную тушь. При этом достигали заполнения участка мягких тканей в зоне васкуляризации изучаемой кожной ар-

терпи. Такой тест повторяли для каждой кожной артерии дистальной зоны кисти (рис. 3).

Рис. 3. Этапы определения зоны кровоснабжения для отдельной вертикальной артерии, препарат кисти (прот. 5): а, в) внешний вид кисти до введения туши, вертикальная артерия и мягкие ткани не заполнены контрастом; б, г) артерии и мягкие тканей заполнены контрастом.

Выявлено, что каждая кожная артерия питает определенный участок кожи, по форме близкий к окружности. На ладони эти участки частично перекрывают друг друга, в результате чего образуется разветвленная горизонтальная кожная сосудистая сеть. Таким образом, существуют анатомические предпосылки к нарушению кровоснабжения отдельных участков кожи при повреждении двух и более близко расположенных питающих сосудов.

Ладонный апоневроз анатомически является утолщением центральной части собственной фасции ладони. Он имеет форму треугольника, обращенным основанием к пальцам. Начинается у основания ладони продольными волокна-

ми от карпальной связки, где в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Состоит из продольных тяжей и удерживающих их поперечных структур (рис. 4).

Рис. 4. Строение ладонного апоневроза: а) препарат кисти (прот. 9); б) схема строения ладонного апоневроза: 1 - продольные, 2 - поперечные волокна; 3 - комиссуральные отверстия.

В свою очередь тяжи состоят из трех слоев - поверхностного, среднего и глубокого. Эта особенность строения объясняет различные варианты его поражения при контрактуре Дюпюитрена. Так при преимущественном поражении поверхностного слоя ладонного апоневроза превалируют «кожные» проявления заболевания (подкожные узлы, кожные складки и т.п.); при поражении среднего слоя апоневроза на первый план выходят проявления контрактур суставов пальцев кисти; поражение глубокого слоя, как правило, долгое время протекает бессимптомно, однако в последующем приводит к серьезным нарушениям биомеханики кисти трудно поддающихся хирургическому лечению (рис. 5).

Рис. 5. Схема строения ладонного апоневроза во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях: 1 - кожа; 2 - вертикальные тяжи; 3 - продольные тяжи; 4 - поверхностная поперечная пястная связка (ПППС); 5 - глубокая поперечная пястная связка; 6 - сухожилие сгибателя; 7 - пястная кость; 8, 9, 10 - волокна поверхностного, среднего и глубокого слоев продольных пучков ладонного апоневроза дистальнее ПППС.

В целом, проведенное экспериментальное топографо-анатомическое исследование позволило, прежде всего, обосновать уязвимость сосудистого снабжения кожи дистальной зоны ладонной поверхности кисти. Полученные данные позволили объяснить более высокую частоту некроза кожи в этой зоне при выполнении радикальной апоневрэктомии, а также обосновать рациональные хирургические доступы при различных вариантах поражения ладонного апоневроза, этапы и хирургическую технику выполнения радикальной апоневрэктомии, минимизирующие риск возникновения ятрогенных повреждений сосудов и нервов кисти.

2.2. Результаты клинического исследования. Клиническая часть диссертационного исследования посвящена апробации предложенной оперативной техники выполнения радикальной апоневрэктомии. Последняя включает формирование одного из обоснованных рациональных доступов к ладонному апоневрозу, ревизию сосудисто-нервных образований ладонной поверхности кисти с применением микрохирургической техники, радикальную апоневрэктомию и первичное закрытие раны с применением различных вариантов несвободной кожной пластики. Удалось успешно апробировать 6 вариантов хирургических доступов к ладонному апонеарозу, обоснованных с учетом микровазоархитек-

тоники ладонной поверхности кисти. Помимо этого, был разработан и апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального варианта оперативного лечения применительно к конкретной клинической ситуации.

Сопоставление результатов лечения двух групп больных показало, что среди пациентов основной группы полное восстановление функций и отличный результат после проведенного реабилитационного лечения удалось достигнуть в 20 клинических наблюдениях (табл. 4).

Таблица 4.

Отдаленные функциональные результаты лечения

__больных основной группы__________

Степень контрактуры Функциональные исходы лечения ВСЕГО

Отличные 1 1 ' Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные | Абс.ч. %

Абс.ч. % з; о ю < % !Г О ю < % 1 Аос.ч. %

Ш степень 16 27,1 18 30,5 4 6,8 1 1,7 39 66,1

IV степень 4 6,8 9 15,2 5 8,5 2 3,4 20 33,9

Итого 20 33,9 27 45,7 9 15,3 3 5,1 59 100

Незначительные нарушения функции кисти и хороший функциональный результат на момент окончания лечения сохранялись в 27 случаях. Умеренные нарушения функции и удовлетворительный результат наблюдали в 9 наблюдениях. В двух клинических наблюдениях был отмечен неудовлетворительный анатомо-функциональный результат.

В контрольной группе полное восстановление функции и отличный анатомо-функциональный результат был достигнут лишь в одном клиническом наблюдении. Незначительное нарушение функций кисти и хороший функциональный результат на момент окончания лечения наблюдали в 12 случаях. Уме-

ренные нарушения функции и удовлетворительный функциональный результат имел место у 13 наблюдениях. Неудовлетворительный исход лечения был отмечен в 18 случаях (табл. 5).

Таблица 5.

Отдаленные функциональные результаты лечения __больных контрольной группы_______

Степень контрактуры Функциональные исходы лечения ВСЕГО

Отличные Хорошие Удовлетворительные Неудовлетво-| рительные Абс. ч. | %

Абс.ч. % Абс.ч % Абс.ч % Абс. ч 1 %

111 степень 1 2,2 10 22,7 И 25,1 10 22,7 32 72,7

IV степень - - 2 4,5 2 4,5 8 18,3 12 27,3

Итого 1 2,2 12 27,2 13 29,5 18 41,1 44 100

Таким образом, отличные анатомо-функциоиальные результаты в основной группе составили 33,9%, а в контрольной - только 2,2%. Доля хороших ана-томо-функциональные результатов в основной клинической группе составила 45,7% , а в контрольной - 26,6%. Удельный вес удовлетворительных анатомо-функциональных результатов после применения обоснованной хирургической техники был равна всею 15,3%, вместе с тем для больных, оперированных с использованием традиционных методик, он равнялся 29,6%. Неудовлетворительные анатомо-функционапьные результаты среди пациентов основной группы отмечены в 5,1%, в то время как их общее количество среди больных контрольной группы достигло 41,6% (рис. 6).

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 6. Сравнительная характеристика анатомо-функциональных результатов лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена в основной и контрольной группах: 1 - отличные; 2 - хорошие; 3 - удовлетворительные; 4 - неудовлетворительные.

Применение предложенной хирургической техники лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена позволило достичь достоверного снижения количества осложнений в сравнении с пациентами контрольной группы. В то же время количество отличных и хороших анатомо-функциональных результатов среди больных основной группы было большим, чем среди больных контрольной, при незначительном увеличении времени и технической сложности операции.

На основании клинического опыта и данных экспериментальной части исследования был разработан алгоритм выбора оптимального варианта оперативного лечения в зависимости от формы контрактуры Дюпюитрена (рис. 7).

□ - ОСНОВНАЯ ГРУППА Щ .КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рис. 7. Выбор варианта оптимальной операции в зависимости от формы контрактуры Дюпюитрена.

В основе предложенного алгоритма лежат такие факторы как форма поражения ладонного апоневроза, наличие или отсутствие дефекта кожи после выполнения радикальной апоневрэктомии, а также возраст больного и выраженность сопутствующей патологии.

Показанием для клинического использования разработанных вариантов операционных разрезов и последующей радикальной апоневрэктомии с микрохирургической техникой являются, на наш взгляд, любые формы контрактуры Дюпюитрена тяжелых степеней. При этом локализация, распространенность и выраженность рубцового поражения ладонного апоневроза определяют показания к клиническому использованию того или иного хирургического доступа. Применение микрохирургической техники в ходе выполнения апоневрэктомии является, на наш взгляд, обязательным.

Противопоказаниями к использованию разработанной хирургической тактики лечения больных рассматриваемой категории являются воспалительные процессы в мягких тканях и костях кисти. Помимо этого к противопоказаниям следует отнести старческий возраст больных и наличие обширной сопугствую-щей патологии. В этом случае, по нашему мнению, операцией выбора следует считать малоиивазивную методику - игольную апоневрогомию.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили изучить особенности сосудистого снабжения кожи ладонной поверхности кисти, как фактора, влияющего на частоту ишемических некрозов кожи при выполнении апоневрэктомии и изучить особенности строения ладонного апоневроза и его взаимоотношения с сосудисто-нервными образованиями кисти. Помимо этого удалось также разработать и внедрить в клиническую практику возможные варианты рациональных хирургических доступов к ладонному апоневрозу и обосновать целесообразность использования в ходе апоневрэктомии микрохирургической техники. Также удалось доказать высокую эффективность обоснованной хирургической тактики с использованием разработанных доступов и радикальной микрохирургической апоневрэктомии в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами.

На основании данных экспериментальной части исследования и накопленного клинического опыта был разработан алгоритм выбора оптимального варианта операционного доступа к ладонному апоневрозу, формируемого в пределах обеих рассматриваемых зон кисти. Благодаря его использованию можно выбрать один из рассматриваемых доступов, наиболее полно соответствующих конкретной клинической ситуации. Применение обоснованных разрезов кожи ладонной поверхности кисти в соответствии с предложенным алгоритмом, а

также применение в ходе апоневрэктомии микрохирургической техники, позволили улучшить результаты лечения больных рассматриваемой категории и достоверно сократить количество ятрогенных осложнений.

Выводы

1. Выявленные в эксперименте различия в количестве, диаметре и топографии питающих кожных артерий позволили выделить проксимальную и дис-тальную зоны ладонной поверхности кисти, и обосновать более высокую вероятность нарушения кровоснабжения в дистальной зоне при выполнении апоневрэктомии.

2. При монолокальной и билокальной формах контрактуры Дюшоитрена оптимальным доступом является фигурный разрез в проекции рубцово-измененного тяжа. При тотальном поражении ладонного апоневроза, а также при рецидивах заболевания необходимо планировать индивидуальные доступы, сочетающие продольные, поперечные и фигурные разрезы, учитывающие особенности кровоснабжения кисти, полученные при исследовании методом высокочастотной допплерографии.

3. Первым этапом целесообразно выполнить прецизионное выделение сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники, вторым - радикальную апоневрэктомию, третьим - первичное закрытие раны встречными треугольными лоскутами, серийной Ъ - пластикой, несвободной кожной пластикой лоскутом с боковой поверхности пальца.

4. Применение предложенной методики позволило снизить частоту некроза кожи на 12%, ятрогенных повреждений сухожилий, артерий и нервов кисти на 26%, частоту рецидивов на 37%, а также сократить сроки восстановительного лечения, в среднем, на 18 суток.

5. Углубленное исследование микровазоархитектоники ладонной поверхности кисти, а также предоперационная маркировка сосудистых пучков с помощью допплерографии позволяет у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми степенями контрактуры Дюшоитрена и выраженной сопутствующей патологией внедрить в клиническую практику новую малоинвазивную методику оперативного лечения - игольную апоневротомию с хорошими функциональными результатами.

Практические рекомендации

1. Результаты проведенных экспериментальных анатомических исследований и накопленный положительный клинический опыт позволяют рекомендовать выполнение радикальной апоневрэктомии с применением микрохирургической техники из обоснованных операционные доступов для клинического использования в соответствии с предложенным алгоритмом выбора оптимального вида операции у больных с контрактурой Дюшоитрена.

2. Радикальная апоневрэктомия с использованием микрохирургической техники, выполняемая из операционных доступов, обоснованных в результате проведенного экспериментального исследования, показана при тяжелых формах контрактуры Дюшоитрена, в том числе с поражением нескольких лучей ладонного апоневроза.

3. Локализация рубцового поражения ладонного апоневроза и топография питающих кожных артерий ладонной поверхности кисти определяют конкретные показания к использованию того или иного вида разработанного операционного доступа.

4. При любой форме контрактуры Дюшоитрена оптимальным вариантом является комбинированный доступ, сочетающий в себе основной и несколько дополнительных разрезов кожи. При этом основной разрез располагается по ходу наиболее измененного луча ладонного апоневроза.

5. Предоперационное доплерографическое исследование сосудов ладонной поверхности кисти с нанесением их проекции на кожу является обязательным. Во время операции обязательным является использование микрохирургической техники обеспечивающей визуализацию поверхностной ладонной дуги, отходящих от нее общих пальиевых артерий и их ветвей, а также нервных стволов и сухожилий ладонной поверхности кисти.

6. Первичное закрытие операционной раны является приоритетным. В случае образования дефектов кожи ладонной поверхности кисти, последние следует устранять посредством различных видов несвободной кожной пластики.

7. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация кисти гипсовой лонгетной повязкой в положении разгибания в пястно-фатанговых и межфаланговых суставах, при этом критерием се прекращения является исчезновения отека мягких тканей в сочетании с первичным заживлением операци-

онной раны. Обязательными являются активные движения пальцами кисти во время перевязок, а после прекращения иммобилизации и заживления раны - сочетание активных движений с пассивной разработкой суставов кисти.

9. Показаниями к клиническому использованию игольной апоневротомии являются тяжелые формы контрактуры Дюгаоитрена у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с высоким риском инициации жизнеугрожающих осложнений при выполнении радикальной ацоневрэктомии.

10. Общим противопоказанием к клиническому применению всех рассмотренных вариантов оперативных вмешательств является наличие острых и хронических нагноительных процессов в области операции.

Список работ, опубликованныж по теме диссертации

1.Особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти / Губочкин, Жигало A.B. // Материалы 13 Рос. нац. контр, с междунар. участием «Человек и его здоровье». - СПб, 2008. - С. 57.

2. Жигало A.B. Влияние хирургического доступа и объема оперативного вмешательства на результаты лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюгаоитрена / Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Жигало A.B., Умников A.C. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - приложение К" 2 (48). - С. 26.

3.Жигало A.B. Особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти / Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М., Жигало A.B., Умников A.C. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - приложение № 2 (48). - С. 26.

4.Шаповалов В.М. Особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти применительно к планированию хирургических доступов при реконструктивно-восстановительных операциях / Н.Г. Губочкин, JI.K. Брнжаиь, A.B. Жигало, A.C. Умников // Военно-медицинский журнал. -М., 2010. Т. 331. №7 - С. 67-68.

5.Zhigalo A.V. The features of surgical tactic in treatment of patients with severe stages Dupuytren contracture / V.M. Shapovalov, N.G. Gubochkin // International symposium on Dupuytren's disease. - Miami (USA), 2010. - P. 27.

Подписано в печать 08.07.10 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №628

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, п.