Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин

Ыа правах рукописи

ЛЮБИМОВ

□03450235

Александр Иванович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? О ИТ 2003

Санкт-Петербург 2008

003450235

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится 17 ноября 2008 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан " / октября 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА: доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно рассматривается как заболевание мужчин среднего возраста. Это часто приводит к недооценке риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин, как самими пациентками, так и врачами (Pearson Т.А. et al., 2002). Вместе с тем, структура заболеваемости ИБС за последние годы существенно изменилась. Во многом поэтому болезни системы кровообращения в последнее пятилетие внесли главный вклад в падение продолжительности жизни российских женщин в возрасте от 45 до 75 лет (Highlights on health in the Russian Federation, 200'5).

Сходные результаты отмечают при анализе медицинской статистики зарубежные исследователи. Так, согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), в Соединенных Штатах Америки стенокардией страдают 3.3 миллиона женщин по сравнению с 3,2 миллионами мужчин (Thorn Т. et al., 2006) Темпы роста заболеваемости ИБС вынудили AHA в 1997 году начать национальную образовательную кампанию под лозунгом: «ИБС - убийца американских женщин N»1» Результатом этой компании стало некоторое снижение заболеваемости и смертности к 2003 год)' (Heart Disease.and Stroke Statistics, 2008) Исследование заболеваемости граждан Финляндии A. Katiainen и соавт. (2006), позволило им назвать ИБС «болезнью пожилых женщин».

Успешное внедрение современных методов профилактики и лечения ИБС, казалось, должно было привести к существенному снижению смертности or данной патологии и в России. Однако, доля ИБС в общей структуре летальности за последние 15 лет выросла у мужчин с 19,7% до 24,7%, а у женщин с 25,3% до 28,6%. В России от ИБС ежегодно умирают около 300 тысяч женщин (World health statistics, 2006).

Одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС, позволяющим существенно уменьшить проявления заболевания и снизить риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти является операция прямой реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование (ЮН). Именно поэтому в мире, а особенно в России, с каждым годом выполняется все больше таких вмешательств (Бокерия JI.A. и др., 2007).

Вместе с тем, доля оперируемых больных женского пола по-прежнему остается низкой, лишь в некоторых центрах достигая 25% (Лукин А.П. и др., 2006). В качестве основной причины такого положения вещей называются особенности строения и агеросклерогического поражения венечных артерий, больший возраст больных и выра;кенность основного и сопутствующих заболеваний. Указанные факторы, по мнению ряда хирургов, «не позволяют часто применять у женшин хирургические способы коррекции венечного кровотока» (Борисов И.А., 1993).

Женский пол традиционно называется независимым фактором риска более высокой госпитальной летальности и частых осложнений КШ, по сравнению с мужчинами (Бокерия JI.A. и др., 2006; Eagle К.А. et al., 2004). Однако, в последние годы появляется все больше работ, в которых опровер-

гается это утверждение (Humphries К.Н. et al., 2007; Parolari A. et al., 2008). Среди причин улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ИБС называются изменение популяции больных, направляемых на операцию. Увеличение числа оперируемых пациентов старческого возраста, выполнение вмешательств при высокой выраженности проявлений основного и сопутствующих заболеваний и, связанное с накоплением опыта, уменьшение числа неблагоприятных результатов КШ «уравнивает шансы» больных разного пола. Указанные перемены становятся возможны благодаря существенному изменению подходов к выполнению вмешательства: более широкому применению малоинвазивных и кровосберегающих методик, обязательному использованию внутренней грудной артерии, переходу к сочетанной анестезии и т.д.

Таким образом, женский пол больного, по общему мнению, не является поводом для задержки или отказа от хирургического лечения ИБС. Вместе с тем, среди хирургов нет единого мнения о наличии половых различий в непосредственных исходах КШ (Bolooki H., 2007). Несмотря на то, что результаты хирургического лечения больных ИБС достаточно хорошо изучены (Белевитин А.Б, 2001; Eagle К.A. et al., 2004), на сегодняшний день практически отсутствуют отечественные сравнительные исследования результатов КШ у больных разного пола, основанные на современном клиническом материале.

Цель исследования. Изучить особенности предоперационного статуса, интраоперационного периода и непосредственных результатов КШ у пациентов женского пола.

Задачи исследования:

1. Сравнить выраженность проявления основного я сопутствующих заболеваний перед операцией, течение интраоперационного периода у больных ИБС мужского и женского пола при выполнении им КШ.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода после прямой реваскуляризации миокарда у женщин и проверить наличие связи развития ранних осложнений КШ с полом пациента.

3. Провести статистический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ИБС у женщин и разработать для данной группы больных модель прогнозирования осложнений КШ.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о наличии у женщин при хирургическом лечении ИБС большей выраженности предоперационных факторов риска развития осложнений и отсутствии особенностей интраоперационного периода.

Впервые показано, что женский пол не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ИБС.

Установлена необходимость создания отдельной системы для прогнозирования развития ранних осложнений КШ для больных женского пола.

Определена значимость показателей, характеризующих до- и интраопераци-онный периоды, для прогнозирования осложнений хирургического лечения ИБС у женщин. На основе полученных данных разработана математическая модель прогноза, определяющая путем вычисления значения линейной дис-криминантной функции (ЛДФ) вероятность развития таких осложнений.

Практическая значимость работы. На основе изучения до- и интраоперационных признаков, характеризующих состояние пациентов »ен-ского пола, перенесших КШ, установлены основные факторы риска развития у них послеоперационных осложнений. Доказано значение сопутствуют,его сахарного диабета, нарушений внутрисердгчной гемодинамики, требующих коррекции, степени сосудисто-мозговой недостаточности, а также применения искусственного кровообращения (ИК) и его длительности как наиболее прогностически значимых фактороз. Разработана формула ЛДФ для прогнозирования вероятности развития осложнений КШ у больных женского пола. Сформулированы основные направлшия профилактики развития указанных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов женского пола, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, наблюдается большая выраженность основных факторов риска развития ранних послеоперациояных осложнений: больший возраст, меньшая площадь поверхности тела, большая степень артериальной гипер-тензии, чаще имеются сопутствующие заболевания вен нижних конечностей, гепатобилиарной и мочевыделительной сдстемы, чаще атеросклеротическое-поражение локализуется в стволе левой юронарной артерии (ЛКЛ), в проксимальных отделах её передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА). При соблюденш единых методических подходов к хирургическому лечению значимых ичтраоперационных особенностей не наблюдается.

2. Течение послеоперационного периода у пациентов женского пола не имеет достоверных отличий, по сравнению с мужчинами. Женский пол не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ишемической болезни сердца.

3. Разработанная математическая модель прогноза, представленная формулой линейной дискриминантной функши, включающей в себя 8 аргументов, обладает высокой информационной способностью и позволяет рассчитать вероятность развития ранних осложъений коронарного шунтирования у больных женского пола.

Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные материалы диссертации изложены в докладах на XII Всероссийском съезде

сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006 год), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2,007 год).

Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 15 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописи, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 21 таблицу. Список литературы представлен 178 источниками литературы, из которых 36 отечественных и 142 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

За период работы с 01 сентября 2004 года по 31 августа 2007 года из 565 больных, перенесших КШ в отделении хирургического лечения ИБС 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей), 60 были женского пола (10,6%). Доля женщин в числе всех прооперированных за указанное время существенно не увеличивалась.

Решение поставленных задач было реализоЕ!ано на основании оценки комплексного клинико-инструментального обследования и результатов лечения указанных больных. Результаты лечения большинства из них оценивались ретроспективно. Оперированные пациенты были в возрасте от 37 до 83 лет, средний возраст составил 60,6 лет. Среди обследованных преобладали больные с высокими функциональными классами стенокардии (третьим - 48,1% и четвертым - 31,2%), постинфарктным кардиосклерозом (71,3%), умеренными проявлениями хронической сердечной недостаточности (2 функционального класса по КГУНА - 45,3%).

Всем пациентам была выполнена операция КШ, в 4,2% случаев дополненная резекцией аневризмы левого желудочка (ЛЖ) с его пластикой, а у 4,4% - коррекцией клапанного порока сердца. У 9 пациентов (1,6%) вмешательство выполнялась повторно, у 172(30,4%) - на работающем сердце. Пациенты были оперированы в одинаковых условиях, одной хирургической бригадой из срединного стернотомного доступа с использованием принципов максимального кровосбережения. Операции проводили под сочетанной анестезией, основным компонентом которой являлась высокая рудная эпиду-ральная анестезия.

Послеоперационное ведение больных включало тщательный контроль и коррекцию показателей гемодинамики, газового состава крови, поддержание оптимальных параметров основных гомеостатических систем.

Состояние кардиохирургических больных в процессе лечения оценивали по динамике клинического течения заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований.

При изучении клинического течения заболевания учитывали жалобы, тяжесть состояния пациента и другие данные объективного обследования.

В комплекс клинико-пнструментального обследования пациента перед вмешательством были включены:

1. лабораторные исследования (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой белкового, углеводного, липидного обмена, электролитного состава, коагулограмма);

2. электрокардиография, в том числе с проведением нагрузочных проб и суточным мониторированием;

3. ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, сосудистой системы;

4. рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

5. фиброгастродуоденоскопия;

6. коронароангиография, дополненная по показаниям вентрикулографией и ангиографией других сосудистых бассейнов.

Технической базой для проведения математической и статистической обработки служил персональный компьютер AT Intel Pentium под управлением операционной системы Windows XI5.

Все количественные показатели представлены в работе в виде доверительного интервала выборочного среднего с учетом среднего квадратического отклонения переменной.

В связи с нал1гчием существенного различия по числу наблюдений в исследуемых группах и отсутствием уверенности в соответствии данных закону нормального распределения при анализе результатов были использованы методы непараметрической статистики (U критерий Манна-Уитни, коэффициента корреляции <р дшг оценки связи двух дихотомических признаков и ранговый коэффициент корреляции х Кендалла, критерий ■/').

Обработку данных исследования производили с помощью табличного редактора Excel, в частности его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», а также с помощью модуля Nonparametric Statistics пакета прикладных программ (ППП) Statistica-6 for Windows.

Построение математической модели прогноза выполнено с помощью модуля Discriminant Analysis ППП Statistica-6 for Windows и, в частности, его процедуры пошагового отбора (Forward stepwise) при заданном пороге значимости факторов, включаемых в модель (Юнкеров С.Г. и соавт., 2005).

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности предоперационного состояния и течения интраоперационного периода у женщин при выполнении им КШ

В ходе реализации первой задачи все прооперированные больные были разделены на две группы, исходя из их пола, после чего был произведено сравнение результатов их дооперационного обследования, а также объема и хода хирургического вмешательства с применением методов статистического

анализа. В I группу были включены 60 женщин. Вошедшие во II группу 505 пациентов были мужчинами.

В результате исследования было установлено, что у женщин, направляемых на КШ, чаще встречается целый ряд факторов, способных отрицательно влиять на течение послеоперационного периода. Для этой группы больных характерен достоверно больший возраст, который традиционно рассматривается в качестве одного из основных неблагоприятных прогностических критериев (63,8±7,54 года и 60,16±9,74 лет соответственно, р < 0,003). Был закономерно установлен ряд связанных с полом антропометрических особенностей, а именно меньшие рост, масса и площадь поверхности тела у больных женского пола (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка антропометрических показателей _в исследуемых группах___

Показатели I группа II группа

Рост, см Масса тела, кг Площадь поверхности тела, м" Индекс массы тела, кг/м1 161,8±6,03 75,2±11,4 1,84±0,15 28,7±3,79 173,8±6,01* 84,5±13,6* 2,01±0,18* 27,9±3,88

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,00001).

Вместе с тем, площадь поверхности тела имеет прямую связь с площадью поперечного сечения венечных артерий, что накладывает отпеаток на характер перфузии миокарда. У этой женщин имеет место меньший диаметр и меньшая протяженность коронарных артерий, меньшая толщина артериальной стенки, что не может не отражаться на удобстве формирования и качестве дистального анастомоза. Именно поэтому низкая площадь поверхности тела (менее 1,8 м2) часто рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска развития послеоперационных осложнений и госпитальной летальности (R. Blankstein et al., 2005). Среди пациентов женского пола, низкое значение данного показателя выявлялось достоверно чаще.

В ходе сравнения в группе пациентов женского пола значимо чаще устанавливался диагноз нестабильной стенокардии (15%, по сравнению с 5,9% у мужчин). В структуре стабильной стенокардии напряжения достоверных различий выявлено не было.

Среди оперированных нами мужчин была выше доля перенесших ОИМ (73,1%, по сравнению с 55% у женщин, р < 0,01). Также различалось среднее число перенесенных инфарктов миокарда (0,77±0,81 в I группе и 1,05±0,87 -во второй, р < 0,03). Вследствие большей выраженности кардиосклероза, именно у мужчин чаще наблюдалось снижение сократительной способности ЛЖ (средняя фракция выброса ЛЖ в исследуемых группах 54,2±3,79% и 49,7±10,7) и более частые нарушения ритма на догоспитальном этапе (10,5% случаев, против 8,3% у больных женского пола).

В целом, встречаемость гипертонической болезни в исследуемых группах была одинаково высокой и составила 95% у женщин и 95,6% у мужчин.

Несмотря на это, у пациентов женского пола были установлены значительно более высокие цифры артериального давления, чаще гипертензия была резистентна к проводимой терапии (доля артериальной гипертензии 3 степени составила 36,7% в I группе и 25% во II группе, р < 0,005).

Несмотря на меньшую распространенность локальных нарушений сократимости у больных женского пола, выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения у них была такой же, как у мужчин (рис. 1). Указанный факт во многом объясняется вкладом в развитие симптомов хронической сердечной недостаточности артериальной гипертензии высокой степени, а также наблюдавшейся у многих женщин диастолической дисфункцией ЛЖ.

Рис. 1. Исходный функциональный класс сердечной недостаточности по классификации ИУНА у пациентов разного пола

Таблица 2

Сопутствующая патология в исследуемых группах

Сопутствующие заболевания, % I группа (п = 60) II группа (п = 505)

сд 18,3 11,7

ЯБ желудка 5 13,9

Хронический гастродуоденит 21,7 19,4

ХНЗЛ 5 4,95

Хроническая венозная недостаточность 21,7 8,3*

Воспалительные заболевания выделительной системы 18,3 8,5**

ЖКБ, воспалительные заболевания генатобилиарной

системы 20 7,3*

Заболевания щитовидной железы 8,3 4

Воспалительные заболевания кишечника 1,7 0,4

* - различия между группами статистически значимы (р < 0,002).

** - различия между группами статистически значимы (р < 0,02).

Наряду с этим, у женщин достоверно чаще наблюдались проявления хронической венозной недостаточности (варикозная и посттромботическая болезнь), воспалительные заболевания выделительной системы (хронический пиело- и гломерулонефрит, хронический цистит), желчнокаменная болезнь и воспалительные заболевания гепатобилиарной системы (хронический холецистит, хронический панкреатит). Кроме того, у больных женского пола несколько чаще выявляли наличие сахарного диабета, а также заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, зоб), однако указанные различия были статистически не значимы (табл. 2).

Полученные данные позволили сделать вывод о существовании у больных ИБС женщин более неблагоприятного предоперационного фона, по сравнению с мужчинами: большей частоты и выраженности ряда основных факторов риска послеоперационных осложнений.

При анализе результатов коронарографи и, достоверных отличий по числу пораженных венечных артерий выявлено не было. Среди женщин оно составило 3,07±0,8, среди мужчин - 2,9б±0,9. В первой группе была отмечена большая частота поражения во всех сосудистых бассейнах (в том г числе ствола JIKA 20% против 14,9% у мужчин), однако статистически различия были значимы лишь для ПМЖВ (98,3% и 90,7%) и ПКА (96,3% и 86,1%). Кроме того, большая доля атеросклеротических бляшек у больных женского пола располагалась в проксимальных сегментах артерий, однако также статистически недостоверно.

Закономерными оказались результаты оценки степени сужения сосудов атеросклеротической бляшкой. У мужчин достоверно чаще встречались окклюзии коронарных артерий (30,5% против 24,5%), у больных женского пола большая часть поражений относилась к стенозам III степени. Данный факт в значительной степени объясняет большее число перенесенных пациентами мужского пола инфарктов миокарда, большую выраженность кардиосклероза и степень снижения сократительной способности миокарда. Кроме того, указанные особенности поражения венечного русла обусловливают большую встречаемость ОКС (нестабильная стенокардия, ОИМ) среди оперированных женщин.

При анализе течения интраоперационного периода (характер и продолжительность вмешательства, частота применения ИК, характеристика использованных кондуитов) дополнительных факторов риска развития неблагоприятного исхода выявлено не было. Более того, в исследованной нами группе больных мужчин был несколько выше объем хирургического вмешательства (чаще КШ сочеталось с резекцией аневризмы ЛЖ и коррекцией порока сердца), однако статистически данные различия были не значимы. У пациентов мужского пола наблюд&шсь достоверно большая продолжительность операции, ИК и пережатия аорты, меньшая частота применения внутренней грудной артерии. Таким образом, в ходе исследования не подтвердилось мнение о том, что на большую частоту развития осложнений КШ во многом влияют интраоперационные особенности.

Особенности течения раннего послеоперационного периода после КШ у пациентов различного пола

Одной из причин, объясняющих половые различия в результатах КШ по данным литературы, может являться выраженность проявлений основного и сопутствующих заболеваний. Для устранения этой погрешности при проведении сравнительной оценки непосредственных результатов КШ у пациентов разного пола из анализируемых групп были исключены больные, у которых в ходе предоперационного обследования были выявлены некоторые значимые факторы риска развития послеоперационных осложнений, способные исказить результаты анализа:

- пациенты моложе 40 и старше 75 лет;

- больные с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда);

- имеющие постинфарктную аневризму ЛЖ или гемодинамически значимый приобретенный порок сердца, требующие коррекции;

- пациенты со значительным снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ менее 30%);

- имеющие выраженные клинические проявления сердечной недостаточности (4 функционального класса по №ША).

Таким образом, удалось добиться формирования двух сопоставимых по исходному состоянию и объему хирургического вмешательства групп. После этого были проанализированы результаты хирургического лечения.

Нами не было установлено достоверных различий по частоте развитая ранних послеоперационных осложнений у пациентов разного пола (11,9% у женщин и 15% у больных мужского пола), а также по госпитальной летальности. Вместе с тем, после исключения части больных все умершие оказались во II группе, и значение указанного показателя в ней составило 3,1%.

Таблица 3

Частота ранних послеоперационных осложнений _в исследуемых группах__

Осложнение I группа П группа

абс. % абс. %

Острая СН 2 4,8 21 6,4

ОИМ - - 5 1,5

Жизнеугрожающие нарушения ритма* - - 5 1,5

Дыхательная недостаточность 1 2,4 13 4

Пневмония - - 2 0,6

ОНМК 1 2,4 3 0,9

Постгипоксическая энцефалопатия - - 6 1,8

Острая почечная недостаточность - - 4 1,2

Нагноение послеоперационной раны - - 5 1,5

Острый перикардит - - 4 1,2

В структуре осложнений преобладали острая сердечная и дыхательная недостаточность. Несмотря на то, что их встречаемость, а также доля большинства других осложнений была несколько выше среди пациентов мужского пола, статистически значимых различий получено не было (табл. 3).

В первые часы после операции у 8 вошедших в исследуемую группу мужчин был отмечен высокий темп поступления геморрагического отделяемого по дренажам, что потребовало выполнения рестернотомии с целью остановки кровотечения. В большинстве случаев источник был установлен и устранен, после чего дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Как следствие, средний объем дренажных потерь в этой группе больных был достоверно выше и составил 472,1 ± 234,7 мл (в I группе - 367,5 ± 183 мл, р < 0,006). Вместе с тем, потребность в проведении гемотрансфузионной терапии в исследуемых группах значимо не различалась.

Несмотря на несколько большее число послеоперационных осложнений у пациентов мужского пола, продолжительность послеоперационного периода, равно как вся длительность госпитализации больных исследуемых групп практически не различались.

Таким образом, нам не удалось обнаружить- достоверно большего числа послеоперационных осложнений и госпитальной летальности у пациентов разного пола, связанных с полом статистически значимых различий в структуре указанных осложнений.

Далее нами была проведена статистическая проверка гипотезы об отсутствии изолированного влияния пола на развитие ранних послеоперационных осложнений КЩ методом корреляционного анализа с помощью рангового коэффициента корреляции ф.

В ходе анализа были изучены результаты 565 пациентов, оперированных в 1 клинике (хирургии усовершенствования врачей) поводу ИБС. Пациенты были разделены на две группы по основному признаку - «благоприятный исход» - осложнения не развились (454 человека, Yi = 0), «неблагоприятный исход» - осложнения развились (111 человек, Yi = 1). В качестве второго прогнозируемого признака нами была рассмотрена госпитальная летальность (Y2, также с двумя градациями: 0 - отсутствие летального исхода, 1 - летальный исход). В качестве фактора, способного влиять на формирование результирующих признаков изучался только пол больного (X).

Установлено, что развитие послеоперационных осложнений и госпитальная летальность - не имели значимой корреляционной связи с полом больного (коэффициент корреляции - 0,055 а - 0,056, соответственно, уровень статистической значимости в обоих случаях превысил 0,1).

Отсутствие значимой корреляционной связи между полом и развитием неблагоприятного исхода хирургического лечения ИБС, выявленное методом статистического анализа, позволило сделать окончательный вывод о том, что женский пол не является самостоятельным фактором риска развития ранних послеоперационных осложнений КШ.

Прогнозирование ранних осложнений КШ у больных женского пола

В ходе первых двух этапов исследования было установлено несоответствие между наличием у пациентов женского пола достоверно более неблагоприятного предоперационного фона, большей выраженности поражения венечного русла и несколько лучшим течением послеоперационного периода по сравнению с мужчинами.

Сформулирован вывод о том, что вклад основных прогностических признаков в повышение частоты послеоперационных осложнений у пациентов разного пола не одинаков. Именно это является основной причиной, обусловливающей необходимость создания отдельной методики прогнозирования риска развития осложнений КШ у женщин.

Данная задача была реализована в третьем этапе нашего исследования. Были определены наиболее значимые факторы риска развития указанных осложнений, а затем - построена формула ЛДФ, обладающая высокой информационной способностью. Для этого были выбраны 28 количественных и качественных показателей, позволявших оценить особенности пред-и интраоперационного периода, течение ближайшего послеоперационного периода КШ у 60 женщин, оперированных по поводу ИБС. Все качественные показатели, за исключением исходной фракции выброса ЛЖ и содержания лейкоцитов крови, были проранжированы однонаправлено с увеличением ранга в сторону утяжеления состояния больного. Последние были проранжированы в направление уменьшения численного значения. Например, «степень сосудисто-мозговой недостаточности»: 0 - нет цереброваскулярной болезни, 1 - 1-2 степень, 2-3 степень, 3-4 степень.

Для определения факторов, в наибольшей степени определяющих вероятность развития прогнозируемого признака (У, с двумя градациями: 0 -без осложнений и 1 - с развитием осложнений) и выявления характеристики связей между параметром У и другими переменными был выполнен корреляционный анализ. Изучение этих связей проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Кендалла.

Установлено, что результирующий признак - развитие ранних послеоперационных осложнений - имел значимую прямую корреляционную связь с наличием сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики, сахарного диабета, степенью сосудисто-мозговой недостаточности, продолжительностью вмешательства, использованием ИК и его длительностью (табл. 4).

Все перечисленные признаки имели слабую (т < 0,3) и умеренную (т < 0,7) корреляционную связь с результирующим параметром У и были включены в последующую обработку для построения математической модели прогноза, наряду с возрастом, поражением ствола ЛКА и степенью исходного снижения фракции выброса ЛЖ, имеющими близкий уровень значимости (р = 0,05-0,07) и высокую прогностическую ценность исходя из литературных данных.

Таблица 4

Корреляционная связь исследуемых признаков с параметром Y

Номер признака Название признака Коэффициент корреляции Кендалла уровень значимости

Х„ Сахарный диабет 0,32 0,001

Хб Аневризма ЛЖ, приобретен-

ный порок сердца 0,22 0,015

Х22 Продолжительность операции 0,21 0,020

х8 Степень сосудисто-мозговой

недостаточности 0,21 0,024

X23 Применение ИК 0,20 0,03

X24 Длительность ИК 0,19 0,04

х16 X! Xl7 Поражение ствола ЛКА Возраст Фракция выброса ЛЖ 0,18 0,16 -0,16 0,056 0,068 0,069

Данная задача была решена с помощью модуля Discriminant Analysis ГШП Statistica for Windows и, в частности, его процедуры пошагового отбора (Forward stepwise). Полученные при этом коэффициенты для значений восьми, отобранных при дискриминантном анализе, признаков использованы для построения прогностической модели. Определенная таким образом ЛДФ, с уровнем значимости р < 0,01 (критерий Пирсона - 24,4) была выражена следующей формулой:

Y = - 1,45 + 0,009А] + 3,ЗА2 + 0,38А3 + 1,79А4 + 0,50А5 - 0,35Ав + + 0,55А7 + 0,54А8 , где

Y - прогнозируемая вероятность развития осложнений, - 1,45 - константа, А] - возраст, лет,

А2 - наличие сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики -аневризмы ЛЖ и/или приобретенного порока сердца, требующих коррекции (0—нет, 1 - да),

А3 - степень сосудисто-мозговой недостаточности (0 - нет цереброваскуляр-ной болезни, 1-1-2 степень, 2-3 степень, 3-4 степень), A4 - сахарный диабет (0 - нет, 1 - да),

А5 - гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА (0 - нет, 1 - да), А6 - фракция выброса ЛЖ (0 - менее 30%, 1 - 30-50%, 2 - более 50%). А7 - продолжительность операции (0 - менее 180 минут, 1 - 180-240 минут, 2 - более 240 минут),

Ag - ИК (0 - на работающем сердце, 1 - в условиях ИК).

При расчете вероятности развития послеоперационных осложнений необходимо: отметить на числовой оси средние значения (центроиды) ЛДФ, составляющие для группы без развития осложнений: - 0,34, а для группы с послеоперационными осложнениями: 0,92. Полученное значение Y для конкретного пациента в виде точки нанести на координатную прямую и на

основании минимального расстсяния до центроида первой или второй группы сделать вывод о принадлежности больного к одной из этих групп. Общзд информационная гпособность модели составляет 80,4%.

Для удобства практического использования вычисленный у 60 пациентов расчетный показатель прогюзируемой вероятности развития осложнений КШ после сравнения с клиниче:ким течением послеоперационного периода получил помимо цифрового выражения и свою клиническую интерпретацию. Интервал значений У менее - 1 был обозначен как благоприятный послеоперационный период: осложнения не прогнозируются. Интервал от - 1 до 0,29 - как относительно благоприятный, вероятность развития осложнений соответствует среднему значению в популяции (25%). Интервал от 0,3 до 1,9 принято решение считать относкгелыю неблагоприятным, с повышенной вероятностью разштия осложнений (более 35%). Показатель прогноза более 1,9 является крайне неблагопршгаым При значении ЛДФ ниже этого уровня имеется реальная угроза развития тослеоперационных осложнений.

Анализ уразнения ЛДФ, приставленного выше, позволил высказать и некоторые практические соображшия, которые могут повлиять па течение послеоперационного периода и улучшить прогноз. Например, логично предположить, что активная профилактика осложнений КШ возможна за счет со-вершенствованш индивидуальных технических навыков, повышения мастерства и слаженности хирургичесюй бригады в целом, определения оптимального объема и тактики проведешя вмешательства у каждого пациента. Таким образом, очевидно, что, изм.-няя значение аргументов, входящих в формулу можно целенаправленно влить на результат вычисления, то есть на вероятность развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов женского пола, оперируемых по поводу КБС, наблюдается достоверно больший возраст (63,8 = 7,54 года), меньшие рост, масса тела и, следовательно, площадь поверхноста тела (1,84 ±0,15 кг/м2), большая степень артериальной гипертензии, чаще амеются сопутствующие заболевания вен нижних конечностей (21,7%), гепатюилиарной (20%) и мочевыделитель-ной системы (18,3%), больше число поршенньгх венечных артерий, чаще поражение локализуется в стволе ЛКА '20%), в проксимальном отделе её ПМЖВ (98,3%) и ПКА (96,3%). Указангьге особенности являются признанными факторами риска развития осложнений КШ.

2. Соблюдении единых методических подходов при хирургическом лечении ИБС обеспечивает отсутствие значшьгх связанных с полом различий в течении интра- и послеоперационного периода. Частота развития ранних послеоперационных осложнений у женщинсосгавляет 11,9%, у мужчин - 15%.

3. Женский пол не является самостожельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ИБС

4. Вклад прогностических признаков в повышение частоты послеоперационных осложнений КШ у пациентов разного пола не одинаков. Для женщин основными прогностическими факторами риска развития указанных осложнений являются: наличие сопутствующего сахарного диабета, нарушений внутрисердечной гемодинамики, требующих коррекции, степень сосудисто-мозговой недостаточности, а также применение искусственного кровообращения и его длительность.

5. Разработанная на основании полученных факторов риска математическая модель прогноза развития ранних осложнений хирургического лечения ИБС, представленная формулой ДЦФ, обладает высокой информативностью (80,4%) и статистической значимостью (р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении КШ больным женского пола мы рекомендуем.

- максимально использовать мгшоинвазивные методики (например, выполнение операций на работающем сердце);

- проводить защиту миокарда при операциях с ИК путем использования холодовой кровяной кардиоплегии; ,

- использовать интракоронарные шунты при выполнении операций на бьющемся сердце;

- применять высокую грудную эпидуральную анестезию;

- использовать внутреннюю грудную артерию для шунтирования ПМЖВ;

- формирование проксимальные анастомозы в первую очередь, что позволяет уменьшить продолжительность ИК, а при операциях на работающем сердце - уменьшить риск интраоперационного повреждения миокарда;

- ограничить объём гемотрансфузий («бескровная хирургия»);

- проводить раннюю экстубацию и активизацию больных после вмешательства.

Выполнение данных принципов является залогом отсутствия связанных с полом различий непосредственных результатов КШ.

2. Для прогнозирования вероятности ргввития осложнений КШ у пациентов женского пола целесообразно использовать формулу ЛДФ:

У = - 1,45 + 0,009А! + 3,ЗА2 + 0,38А3 + 1.79А4 + 0,50А5 - 0,35А6 + + 0,55А7 + 0,54А8 , где

У - прогнозируемая вероятность развития осложнений,

- 1,45 - константа, А! - возраст, лет,

А2 - наличие сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики -аневризмы ЛЖ и/или приобретенного порока сердца, требующих коррекции (0 - нет, 1 - да),

Аз - степень сосудисто-мозговой недостаточности (0 - нет цереброваскуляр-ной болезни, 1-1-2 степень, 2-3 степень, 3—4 степень), А4 - сахарный диабет (0 - нет, 1 - да),

А5 - гемодинамически значимое поражение ствола ЖА (0 - нет, ] - да), Л6 - фракция выброса JDK (0 - менее 30%, 1 - 30-50%, 2 - более 50%), А7 - продолжительность операции (0 - менее 180 минут, 1 - 180-240 минут, 2 - более 240 минут),

А8 - ИК (0 - на работающем сердце, 1 - в условиях ИК).

При значениях Y: менее -1 прогноз благоприятный, от -1 до 0,29 -относительно благоприятный (вероятность развития осложнений 24%), от 0,3 до 1,9 — относительно неблагоприятный (вероятность развития осложнений более 35%>), а при значении Y выше 1,9 - неблагоприятный (вероятность развития осложнений более 80%).

3. При значении расчетного показателя прогноза осложнений КШ более 1,9 необходимо проводить дополнительную оценку влияния факторов риска на вероятность неблагоприятного исхода, изыскивать пути возможного уменьшения такого влияния, применять взвешенный подход в определении объема вмешательства и необходимости применения ИК.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Любимов, А.И. Применение низкомолекулярных гепаринов при оперативном лечении ИБС / А.И. Любимов // Тезисы докладов VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб.: ВМедА, 2000. - С. 33-34.

2. Борисов, И.А.Отдаленные результаты (более 5-ni лет) прямой реваску-ляризации миокарда / И.А. Борисов, Г.Г Хубулава, A.M. Волков, В.В. Шилов, И.А. Порембская, А.И. Иващенко, А.Н. Блеткин, А.И. Любимов // Бюл. науч центрасердеч.-сосудистой хирургии. - М, 2001.-Т. 2, № 6.- С. 50.

3. Борисов, И.А. Эффективность внутрисосудистой фотомодификации крови в профилактике гнойно-септических осложнений после коронарного шунтирования / И.А. Борисов, Г.Г. Хубулава, A.B. Чечеткин, A.M. Волков, В.В. Шилов, O.A. Николаева, А.И. Любимов // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. -М., 2001. - Т. 2, № 6. - С. 195.

4 Любимов, А.И. Влияние способа гипокоагуляции на объем дренажных потерь в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования / А.И. Любимов // Тезисы докладов VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб.: ВМедА, 2001 -С. 19-20

5. Любимов, А.И. Прогнозирование ранних осложнений коронарного шунтирования у больных пожилого возраста / А.И. Любимов // Тезисы докладов IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 19-20.

6. Хубулава, Г.Г. Структура ранних послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании у пациентов различных возрастных групп /

Г.Г. Хубулава, B.B. Шилов, A.M. Волков, Н.Г. Лукьянов, А.И. Любимов // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М, 2003. - Т. 4, № 11. - С. 270.

7. Волков, А.М. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии / A.M. Волков, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Н.Г. Лукьянов, Д Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2006. - Т. 7, № 3. - с. 52.

8. Любимов, А.И. Хирургическое лечение ИБС у женщин / А.И. Любимов, А.И. Иващенко, А.М. Волков, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, И.А. Порембская, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. -М., 2006. - Т. 7, № 3. - с. 55

9. Юрченко, Д.Л. Опыт выполнения сочетанных операций коронарного шунтирования / Д.Л. Юрченко, Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, К.В. Китачев, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра ссрдеч.-сосудистой хирургии. - М., 2006. - Т. 7, № 3. - с. 161.

10. Белевитин, А.Б. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца / А.Б. Белевитин, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин, H.H. Шихвердиев, Д.Л. Юрченко, B.C. Кучеренко, Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Любимов, С.Ш. Девонаева // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № б - с. 162

11. Девонаева, С.Ш. Результаты многососудистого коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК / С.Ш. Девонгева, А.И. Любимов, A.M. Волков, Д.Л. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - с. 172

12. Любимов, А.И. Женский пол - самостоятельный фактор риска хирургического лечения ИБС? / А.И. Любимов, A.M. Волков, ДЛ. Юрченко, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, Э.И. Ящинский, С.Ш. Девонаева, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - с. 62.

13. Пайвин, A.A. Опыт коронарного шунтирования у пациентов с осложненными формами ИБС / A.A. Пайвин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевитин,

A.M. Волков, А.И. Иващенко, Д.Л. Юрченко, И.А. Порембская, Н.Г. Лукьянов,

B.Н. Кравчук, А.И. Любимов // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № б. - с. 69.

14. Юрченко, Д.Л. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза у пациентов с поражением русла венечных артерий / Д.Л. Юрченко. Н.Г. Лукьянов, A.M. Волков, В.Н. Кравчук, А.И. Иващенко, И.А. Порембская, А.И. Любимов, С.Ш. Девонаева, Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - М., 2007. - Т. 8, № 6. - с. 165.

15. Хубулава, Г. Г. Хирургическая реваскуляризация у пациентов с ишеми-ческой кардиомиопатией как отдельный метод лечения / Г.Г. Хубулава, A.A. Пайвин. В.Н. Кравчук, А.И. Любимов //Медицинский академический журнал. - 2007. - Том 7, № 1 . - С. 127-135.

Подписано в печать 13.10.08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 7 57

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность работы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно рассматривается как заболевание мужчин среднего возраста. Это часто приводит к недооценке риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин, как самими пациентками, так и врачами (Pearson Т.А. et al., 2002). Вместе с тем, структура заболеваемости ИБС за последние годы существенно изменилась. Во многом, поэтому болезни системы кровообращения в последнее пятилетие внесли главный вклад в падение продолжительности жизни российских женщин в возрасте от 45 до 75 лет (Highlights on health in the Russian Federation, 2005).

Сходные результаты отмечают при анализе медицинской статистики зарубежные исследователи. Так, согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), в Соединенных Штатах Америки (США) стенокардией страдают 3,3 миллиона женщин по сравнению с 3,2 миллионами мужчин (Thom Т. et al., 2006). Темпы роста заболеваемости ИБС вынудили AHA в 1997 году начать национальную образовательную кампанию под лозунгом: «ИБС — убийца американских женщин №1». Результатом этой компании стало некоторое снижение заболеваемости и смертности к 2003 году (Heart Disease and Stroke Statistics, 2008). Исследование заболеваемости граждан Финляндии Kattainen А. и соавт. (2006), позволило им назвать ИБС «болезнью пожилых женщин».

Успешное внедрение современных методов профилактики и лечения ИБС, казалось, должно было привести к существенному снижению смертности от данной патологии и в России. Однако, доля ИБС в общей структуре летальности за последние 15 лет выросла у мужчин с 19,7% до 24,7%, а у женщин с 25,3% до 28,6%. В России от ИБС ежегодно умирают около 300 тысяч женщин (World health statistics, 2006).

Одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС, позволяющим существенно уменьшить проявления заболевания и снизить риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти является операция прямой реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование (КЩ). Именно поэтому в мире и в частности в России с каждым годом выполняется все больше таких вмешательств (Бокерия JI.A. и др., 2007).

Вместе с тем, доля оперируемых больных женского пола по-прежнему остается низкой, лишь в некоторых центрах достигая 25% (Лукин А.П. и др., 2006). В качестве основной причины такого положения вещей называются особенности строения и атеросклеротического поражения венечных артерий, больший возраст больных и выраженность основного и сопутствующих заболеваний. Указанные факторы, по мнению ряда хирургов, «не позволяют часто применять у женщин хирургические способы коррекции венечного кровотока» (Борисов И.А., 1993).

Женский пол традиционно называется независимым фактором риска более высокой госпитальной летальности и частых осложнений КШ, по сравнению с мужчинами (Бокерия Л.А. и др., 2006; Eagle К.А. et al., 2004). Однако, в последние годы появляется все больше работ, в которых опровергается это утверждение (Humphries К.Н. et al., 2007; Parolari A. et al., 2008). Среди причин улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ИБС называются изменение популяции больных, направляемых на операцию. Увеличение числа оперируемых пациентов старческого возраста, выполнение вмешательств при высокой выраженности проявлений основного и сопутствующих заболеваний и, связанное с накоплением опыта, уменьшение числа неблагоприятных результатов КШ «уравнивает шансы» больных разного пола. Указанные перемены становятся возможны благодаря существенному изменению подходов к выполнению вмешательства: более широкому применению малоинвазивных и кровосберегающих методик, обязательному использованию внутренней грудной артерии, переходу к сочетанной анестезии и т.д.

Таким образом, женский пол больного, по общему мнению, не является поводом для задержки или отказа от хирургического лечения ИБС. Вместе с тем, среди хирургов нет единого мнения о наличии половых различий в непосредственных исходах КШ (Bolooki Н., 2007). Несмотря на то, что результаты хирургического лечения больных ИБС достаточно хорошо изучены (Белевитин А.Б, 2001; Eagle К.A. et al., 2004), на сегодняшний день практически отсутствуют отечественные сравнительные исследования результатов КШ у больных разного пола, основанные на современном клиническом материале.

Цель исследования. Изучить особенности предоперационного статуса, интраоперационного периода и непосредственных результатов КШ у пациентов женского пола.

Задачи исследования:

1. Сравнить выраженность проявления основного и сопутствующих заболеваний перед операцией, течение интраоперационного периода у больных ИБС мужского и женского пола при выполнении им КШ.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода после прямой реваскуляризации миокарда у женщин и проверить наличие связи развития ранних осложнений КШ с полом пациента.

3. Провести статистический анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ИБС у женщин и разработать для данной группы больных модель прогнозирования осложнений КШ.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о наличии у женщин при хирургическом лечении ИБС большей выраженности предоперационных факторов риска развития осложнений и отсутствии особенностей интраоперационного периода.

Впервые показано, что женский пол не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ИБС.

Установлена необходимость создания отдельной системы для прогнозирования развития ранних осложнений КШ для больных женского пола. Определена значимость показателей, характеризующих до- и интраоперационный периоды, для прогнозирования осложнений хирургического лечения ИБС у женщин. На основе полученных данных разработана математическая модель прогноза, определяющая путем вычисления значения линейной дискриминантной функции (ЛДФ) вероятность развития таких осложнений.

Практическая значимость работы. На основе изучения до- и интраоперационных признаков, характеризующих состояние пациентов женского пола, перенесших КШ, установлены основные факторы риска развития у них послеоперационных осложнений. Доказано значение сопутствующего сахарного диабета, нарушений внутрисердечной гемодинамики, требующих коррекции, степени сосудисто-мозговой недостаточности, а также применения искусственного кровообращения (ИК) и его длительности как наиболее прогностически значимых факторов. Разработана формула ЛДФ для прогнозирования вероятности развития осложнений КШ у больных женского пола. Сформулированы основные направления профилактики развития указанных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов женского пола, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, наблюдается большая выраженность основных факторов риска развития ранних послеоперационных осложнений: больший возраст, меньшая площадь поверхности тела, большая степень артериальной гипертензии, чаще имеются сопутствующие заболевания вен нижних конечностей, гепатобилиарной и мочевыделительной системы, чаще поражение локализуется в стволе левой коронарной артерии (JIKA), в проксимальных отделах её передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА). При соблюдении единых методических подходов значимых интраоперационных особенностей не наблюдается.

2. Течение послеоперационного периода у пациентов женского пола не имеет достоверных отличий, по сравнению с мужчинами. Женский пол не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ишемической болезни сердца.

3. Разработанная математическая модель прогноза, представленная формулой линейной дискриминантной функции, включающей в себя 8 аргументов, обладает высокой информационной способностью и позволяет рассчитать вероятность развития ранних осложнений коронарного шунтирования у больных женского пола.

Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные материалы диссертации изложены в докладах на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006 год), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007 год).

Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 15 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописи, иллюстрирована 27 рисунками, содержит 21 таблицу. Список литературы представлен 178 источниками литературы, из которых 36 отечественных и 142 иностранных авторов.

119 ВЫВОДЫ

1. У пациентов женского пола, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, наблюдается достоверно больший возраст (63,8 ± 7,54 года), меньшие рост, масса тела и, следовательно, площадь поверхности тела (1,84 ± 0,15 кг/м2), большая степень артериальной гипертензии, чаще имеются сопутствующие заболевания вен нижних конечностей (21,7%), гепатобилиарной (20%) и мочевыделительной системы (18,3%), чаще поражение локализуется в стволе левой венечной артерии (20%), в проксимальном отделе её передней межжелудочковой ветви (98,3%) и правой венечной артерии (96,3%). Указанные особенности являются признанными факторами риска развития осложнений коронарного шунтирования.

2. Соблюдение единых методических подходов при хирургическом лечении ишемической болезни сердца обеспечивает отсутствие значимых связанных с полом различий в течении интра- и послеоперационного периода. Частота развития ранних послеоперационных осложнений у женщин составляет 11,9%, у мужчин — 15%.

3. Женский пол не является самостоятельным фактором риска развития осложнений хирургического лечения ишемической болезни сердца.

4. Вклад прогностических признаков в повышение частоты послеоперационных осложнений коронарного шунтирования у пациентов разного пола не одинаков. Для женщин основными прогностическими факторами риска развития указанных осложнений являются: наличие сопутствующего сахарного диабета, нарушений внутрисердечной гемодинамики, требующих коррекции, степень сосудисто-мозговой недостаточности, а также применение искусственного кровообращения и его длительность.

5. Разработанная на основании полученных факторов риска математическая модель прогноза развития ранних осложнений хирургического лечения ишемической болезни сердца, представленная формулой линейной дискриминантной функции, обладает высокой информативностью (80,4%) и статистической значимостью (р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении КШ больным женского пола мы рекомендуем:

- максимально использовать малоинвазивные методики (например, выполнение операций на работающем сердце);

- проводить защиту миокарда при операциях с ИК путем использования холодовой кровяной кардиоплегии;

- использовать интракоронарные шунты при выполнении операций на бьющемся сердце;

- применять высокую грудную эпидуральную анестезию;

- использовать ВГА для шунтирования ПМЖВ;

- формирование проксимальные анастомозы в первую очередь, что позволяет уменьшить продолжительность ИК, а при операциях на работающем сердце — уменьшить риск интраоперационного повреждения миокарда;

- ограничить объём гемотрансфузий («бескровная хирургия»);

- проводить раннюю экстубацию и активизацию больных после вмешательства.

Выполнение данных принципов является залогом отсутствия связанных с полом различий непосредственных результатов КШ.

2. Для прогнозирования вероятности развития осложнений КШ у пациентов женского пола целесообразно использовать формулу ЛДФ:

Y = - 1,45 + 0,009А] + 3,3 А2 + 0,38А3 + 1,19^ + 0,50А5 - 0,35Аб + 0,5 5А7 + 0,54А8 , где Y — прогнозируемая вероятность развития осложнений,

- 1,45 — константа, А] - возраст, лет,

А2 - наличие сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики — аневризмы ЛЖ и/или приобретенного порока сердца, требующих коррекции (0 — нет, 1 - да),

A3 — степень сосудисто-мозговой недостаточности (0 — нет цереброва-скулярной болезни, 1-1-2 степень, 2 — 3 степень, 3—4 степень), А4 - СД (0 - нет, 1 - да),

А5 — гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА (0 — нет, 1 — да), А6 - ФВ ЛЖ (0 - менее 30%, 1 - 30-50%, 2 - более 50%), А7 — продолжительность операции (0 — менее 180 минут, 1 - 180-240 мин., 2 - более 240 минут),

А8 — ИК (0 - на работающем сердце, 1 — в условиях ЭКК). При значениях Y: менее —1 прогноз благоприятный, от —1 до 0,29 — относительно благоприятный (вероятность развития осложнений 24%), от 0,3 до 1,9 - относительно неблагоприятный (вероятность развития осложнений более 35%), а при значении Y выше 1,9 — неблагоприятный (вероятность развития осложнений более 80%). 3. При значении расчетного показателя прогноза осложнений КШ более 1,9 необходимо проводить дополнительную оценку влияния факторов риска на вероятность неблагоприятного исхода, изыскивать пути возможного уменьшения такого влияния, применять взвешенный подход в определении объема вмешательства и необходимости применения ИК.

122