Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности функционального состояния систем дыхания и кровообращения при консервативном и оперативном лечении у больных нагноительными заболеваниями легких

На правах рукописи

ЦВЕТНОВА Людмила Дмитриевна

Особенности функционального состояния систем дыхания и кровообращения при консервативном и оперативном лечении у больных нагноительными заболеваниями легких

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

1Р

V С

с-

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ВМА н кафедре реабилитации СПб МАЛО

Научный руководи гелм

доктор медицинских наук профессор В.М.Дорнкчсв Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.И.Симаненков доктор медицинских наук профессор ЗДН РФ ГБ.Федосеев

Ведущее учреждение: Институт кардиологии МЗ РФ

на заседании диссертаициоиного совета Д 074.16.04 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально"! библиотеке МАЛО.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Л.Санкоиа

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Функциональные методы оценки состояния систем дыхания и кровообращения у больных с "заболеваниями легких имеют особое значение, т.к. с их помощью может быть определен характер поражения легких, возможности и механизмы компенсации.

Традиционные исследования, направленные на оценку функции дыхания и кровообращения, проводят на этапе клинической диагностики заболеваний легких и по завершении лечения с целью оценки его последствий и эффективности.

Однако при острых нагноительных заболеваниях легких патологический процесс развивается более стремительно, чем, например, при раке легкого, и может быстро вовлекать в зоны воспалительной инфильтрации и деструкции все новые сегменты легочной ткани, сокращая дыхательную поверхность и емкость малого крута кровообращения.

Поэтому возникает необходимость оценки функционального состояния систем дыхания и кровообращения в сроки, соответствующие фазам патологического процесса или обусловленные применением активных методов лечения (как правило, речь идет о хирургических операциях).

При обследовании больных с заболеваниями легких методом интегральной рсографин тела (ИРГТ) в клинике госпитальной хирургии BMA. где выполнена настоящая работа, установлено, что в процессе лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями, в ряде случаев, на смену гиперкинстическому типу кровообращения в начале, к концу стационарного этапа лечения приходит гипокинетический режим. Тогда же пришли к выводу о необходимости последовательного изучения изменений функции дыхания и кровообращения методом ИРГТ в динамике в процессе лечения больных нагноительными заболеваниями легких.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось: совершенствование оперативной оценки функционального состояния систем дыхания и кровообращения на всех этапах патологического процесса в ходе консервативного и оперативного лечения больных нагнонтельными заболеваниями легких. Были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние систем дыхания и кровообращения в динамике у больных по фашм течения нагноитсльного процесса в легких при консервативном лечении.

2. Изучить функциональное состояние систем дыхания и кровообращения в динамике у больных нагнок-тсльными заболеваниями легких при оперативном лечении.

3. Определить наиболее информативные соотношения показателей ИРГТ. .характерные для осложнений нагноительных заболеваний легких (эмпиема плевры, ателектаз и рецидив воспаления или деструкции остатка легкого и т.п.).

4. На основании сравнительного анализа основных показателей гемодинамики и дыхания по данным ИРГТ больных, перенесших хирургическую операцию, и больных, скончавшихся в послеоперационном периоде, определить основные параметры отклонений функционального состояния, свидетельствующие о крайнем риске предстоящей операции.

5. С целью объективной оценки результатов консервативной терапии и оперативного лечения больных на-гноитсльиыми заболеваниями легких провести сравнительный знализ функционального состояния систем внешнего дыхания н центральной гемодинамики у обеих групп пациентов перед выпиской их из стационара.

Новизна рабогы заключается в том, что впервые проведено комплексное функциональное обследование систем дыхания и кровообращения в динамике при консервативном и оперативном лечении больных нагнои-тсльными заболеваниями легких. В результате установлено

- изменения гемодинамики соответствуют фазам течения патологического процесса при консервативном лечении больных;

- отклонения показателей гемодинамики за определенные пределы и изменение соотношения отдельных параметров характерны для возникновения осложнений (эмпиема плевры, прогрессирующая деструкция легкого, бронхиальный свищ и т.д.);

- снижение интегральных показателей гемодинамического обеспечения и производительности сердца ниже определенного уровня объективно свидетельствуют об отсутствии функциональных резервов, что имеет особое значение при решении вопроса о возможности оперативного лечения;

- объемы функциональных потерь у больных нагноительными заболеваниями одного легкого примерно одинаковы как в результате частичной резекции легкого, так и консервативного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. При нагноительном процессе в легких, поддающемся консервативной терапии, характер нарушений состояния систем дыхания и кровообращения по гемодинамическим признакам меняется в зависимости от фазы заболевания.

2. Отклонения от типов функциональных нарушений систем дыхания (по гсмодикамичсским признакам) и кровообращения, обусловленных характером заболевания или объемом резекции легкого, как правило, связаны с возникновением осложнений.

3. Снижение разовой производительности сердца на 40 % от расчетной нормы при одновременном снижении на 3(1% показателя гсмодинамического обеспечения свидетельствуют об отсутствии функциональных резервов и о крайней степени риска, а по существу — о невозможности проведения операции и являются прямым показанием к проведению интенсивной терапии.

Практическая значимость работы:

Установлены основные типы изменений функционального состояния систем дыхания и кровообращения у больных кагноктельнымк заболеваниями легких в зависимости от фазы заболевания, распространенности процесса. особенностей лечения. Показано, что оценка характера отклонений основных параметров функции кровообращения. возникающих вследствие осложнений, позволяет определить состояние резервов и объективно оценить риск хирургической операции и необходимость коррекции терапии.

Показано также, что определение состояния систем дыхания и кровообращения по завершении стационарного этапа лечения больных ЮЛ позволяет объективно оценить функциональные результаты лечения и определить основные направления программы последующей медицинской реабилитации больного

Реализации результате» исследования. Положения, разработанные на основании проведенных исследований используются в практике работы отделений гнойной торакальной хирургии клиники госпитальной (иикс торакальной) хирургии Военно-медицинской Академии, в учебном процессе кафедры реабилитации СПбМАПО н на клинической базе кафедры в больнице им. св. Георгия

Апробация работы проведена на VII научной конференции BMA. на областном обществе терапевтов, на кош|>ерснции "Острые гнойные заболевания легких и плевры" BMA, на научно-технической конференции BMA и НПО Гранит'

Публикации результатов исследовании: по теме диссертации опубликовано Н научных работ.

Обьсм и езруктура диссертации: работа изложена на 1% страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, об'юра литературы, четырех глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 342 отечественных и 135 зарубежных источников.

В раоотс 32 таблицы и 29 рисунков.

Материалы и методы исследования

Изучено влияние различных видов лечения на течение патологического процесса у 222 больных S1XI. переведенных в отделение торакальной хирургии из терапевтических стационаров города: 43 больных (19.4%) с диагнозом абсцсднруюшая пневмония. 144 (64.4%) — абсцесс легкого и 35 (15.5%) — гангрена легкого.

У 145 больных удалось добиться клинического выздоровления в результате консервативной терапии, включавшей, по необходимости, так называемые «малые хирургические» вмешательства (выполнявшиеся автором). такие как пункция полости абсцесса и плсоральном полости с промыванием и введением лекарственных средств. 77 больных, в связи с невозможностью добиться выздоровления посредством консервативной терапии, были оперированы. 14 из них умерли: один во время операции. 13 —-в послеоперационном периоде.

Все больные до перевода в хирургическую клинику лечились в терапевтических стационарах от нескольких суток до 4ч> недель по поводу 'заболеваний легких.

Наибольшей тяжестью состояния по клиническим признакам отличались больные с диагнозом «гангрена легкого» (таблица 2). а также больные с диагнозом «абсцсдирующая пневмония», особенно в случаях распространения процесса на оба легких, состояние средней тяжести имело место у трети больных с абсцессами.

Всем больным при поступлении, наряду с обычными клиническими исследованиями, проводили комплекс обследования, основу которого составляли рентгенологические методы, при необходимости использовали компьютерную томографию для детализации анатомических изменений в легком, ЭКГ-исследование.

Функциональные исследования проводили в соответствии с программой. Функцию внешнего дыхания определяли с помощью спирографа фирмы «Godart» (Голландия) при поступлении и при выписке. Для оценки состояния внешнего (легочного) дыхания использовали классификацию Н.Н.Канасва (1980). Основное внимание уделяли следующим показателям: ЖЕЛ. МВЛ. МОД. ОФВ1, КИ02. П02. ИР и KP. рассчитанным по общепринятым методам.

Гемодинамику оценивали методом интегральной реографии по М.И.Тищснко при поступлении и выписке, а также в ходе лечения: по этапам у больных группы консервативного лечения и на 1, 3, 7 и 14 дни после операции у оперированных, а при необходимости и чаще.

Кривые реограмм обрабатывали с использованием компьютерной программы, разработанной коллективом авторов во главе с М.И.Тищснко и Ю.Н.Волковым (методическое руководство. «Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом PIT». Москва. 1989. с.-19).

Рассчитывали и анализировали следующие показатсди:УИ— ударный индекс; СИ — сердечный индекс; КДИ— коэффициент дыхательных тиснений; КР — коэффициент резерва; ПНД — показатель напряженности дыхания; ПГО — показатель гемодинамического облегчения.

Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с расчетом М и ш, а также Т критерия Стьюдента.

Особенности патологического процесса, свойственные нагноителъным заболеваниям легких во многом определяют и особенности лечебной тактики. Очаги нагноения и деструкции в легочной ткани, гнойная интоксикация являются прямыми показаниями к применению активных, в том числе и иквазивных, методов лечения. Поэтому консервативная терапия, когда лечение проводится в специализированном хирургическом стационаре, включает в себя и ин<|>узионныс программы, и так называемые малые хирургические мероприятия.

Программа лечения больных при выполнении настоящей работы была составлена на основе более чем двадцатилетнего опыта клиники госпитальной хирургии ВМА. и представленных в литературе рекомендаций многих авторов.

Всем больным с момента поступления в клинику, с учетом данных клинико-рснтгенологического обследования. проводили комплексную консервативную терапию по следующим направлениям:

Санирующая терапия, включавшая и себя санацию трахеобронхиального дерева с использованием дренажного положения, паракислородных ингаляций, промывания через назотрахеальный катетер, лечебной гимнастики. бронхоскопии.

Воздействие на очаг легочной инфекции, которое включает как медикаментозное и иммунотерапевтическое лечение, так н хирургические методы, такие как пункция очагов деструкции и, при необходимости, их дренирование.

Регуляция гомеосгаза с коррекцией водно-электролитного баланса и дефицита белка плазмы, переливание крови при анемии. Компенсация сахарного диабета, дегоксикационная терапия.

Медикаментозную коррекцию нарушений центральной и регионарной гемодинамики в случаях гиподина-мического типа кровообращения, легочной гипертензии и т.д.

Обеспечение увеличенных при интоксикации метаболических потребностей счет лечебного питания и • витаминотерапии, а при необходимости частичного парентерального питания.

Оценка состояния больных нагноительными заболеваниями легких на основе дам ных клинико-рентгенологического и функционального обследования при поступлении

Общим в клинической картине всех больных, находившихся под наблюдением, являлась острота процесса, тогда как тяжесть состояния во многом определялась особенностями поражения легких и распространенностью. Учитывая это дальнейший анализ данных обследования проведен на основе распределения материалов по трем группам в зависимости от диагноза: абсцедирующая пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого

Таблица 1

Распределение больны* но локализации процесса с учетом клинического. жагнша (п = 222)

Клинический диагноз Абсцсднруншшя Абсцесс Гангрена

пневмонии легкого легкого

Локализации п = 43 п = 144 п - 35

Справа

верхняя доля 5 45 16

нижняя доля 15 24 4

все легкое 7 12 7

Слепа

верхняя доля О 14 5

нижняя доля 5 47 2

все легкое 2 2 1

Двусторонний процесс 9

Всего 43 144 35

Исследование функции внешнего дыхания проведено у 153 больных с острыми нагноительными заболеваниями легких, из них у 98 больных абсцессом легкого, у 26 — с абсцсдируюшей пневмонией и у 29 — гангреной легкого. Изменение показателей внешнего дыхания по рсстрнктивному типу имело место у большинства обследованных: у 77 больных абсцессом легкого (78.5%). у 23 (88.5%) — абсцедирующей пневмонией и у 22 (75.9%) — гангреной легкого Из общего числа больных у 9 по данным исследования функции внешнего дыхания изменения выявлено не было. При оценке и сопоставлении показателей внешнего дыхания отмечено, что степень выраженности нарушений по группам достаточно различна (см. табл. 2).

Таблица 2

Спнрографические показатели функции внешнею дыхания у больных И41 ноитсльными заболеваниями легких при поступлении

Показатель МОД ЖЕЛ % МВЛ % ОФВ,/ ЖЕЛ % >65 КР (мвл/мод) ИВ (жел/мвл) киог ПО;

Должные значения 6-8 л/мин 85-100 75-100 6-8 6400 40-СЮ мл/л >200 мл/мин

Группы

Абсцсдирую щая пневмо ния. п=26 11.0 ± 0.25 49 ± 2.8 67 ± 3,3 74 ± 2.8 3.0 ± 0.17 4900 ± 471 24.« ± 1.1 147± 3.1

Абсцесс лег кого. п=9Х 9.0 ± 0.33 58 ± 46 63 ± 4.2 71 ± 2.3 4.0 ± 0.21 4010 ± 517 27.0 ± 1.4 167± 5.1

Гангрена легкого. п=29 12 ± 0.4' 44 ± 2.4* 54± 3.1* 58 ± 2.3* 3.0 ± 0.11 3180 ± 210" 25,5 ± 1.8 159± • 1.2

*

-разница статистически достоверна

Для всех клинических (|юрм НЗЛ характерно снижение ЖЕЛ. МВЛ. КР и ИВ. Наиболее выраженные вменения этих показателей отмечены у больных гангреной легкого.

Снижение эффективности дыхания неразрывно связано с изменениями в системе кровообращения, что подтверждается данными ЭКГ и ИРГТ.

На ЭКГ у больных было выявлено наличие синусовой тахикардии у 35% больных с абсисдирующсй пневмонией, у 1 8% — с абсцессом легкого и у 68% — гангреной легкого. Диффузные мышечные изменения отмечены у 42% от общего числа обследованных.

Исследование центральной гемодинамики проведено при поступлении у 122 больных. Анализ результатов исследования гемодинамических показателей у больных нагноительными заболеваниями легких выявил отчетливые сдвиги в системе кровообращения — величины основных параметров гемодинамики варьировали в широких пределах Так. разовая производительность сердца по значениям УИ соответствовала норме и средние значения составили в группе с абсисдирующсй пневмонией — 41,0 ± 1.01 мл мабсцессом легкого 49.0 ± 0.98 мл-м гангреной легкого — 46,0 ±1,21 мл-м"". Снижение У И отмечено у каждого третьего, причем у 15 из 29 больных с абсцедирующсй пневмонией, у 24 из 64 больных с абсцессом легкого и у 15 из 29 — с гангреной легкого.

Минутный объем кровообращения по средним значениям СИ соответствовал норме в группе с абсцедирующсй пневмонией.а в группах с абсцессом и гангреной легкого отмечено увеличение показателя до умеренных и выраженных. Тахипнос. тахикардии, характерен гипсркинстичсский тип кровообращения с проявлениями резко выраженной дыхательной недостаточности, которая компенсируется повышением МОК.

При проведении комплексной консервативной терапии положительные результаты были получены у 145 нз 222 больных' 101 больной с диагнозом абсцесс легкого. 38 больных — с абсцедирующсй пневмонией и 6 — с гангреной легкого

Как правило, а течение нескольких дней с момента поступления решался вопрос о показаниях к оперативному лечению и подготовке к нему, а при благоприятном течении заболевания о возможности продолжения комплексной консервативной терапии Обсуждение тактики лечения проводилось с привлечением различных специалистов-хирургов, терапевтов, рентгенологов, анестезиологов, клинических физиологов. Было отмечено, что период в две недели у большинства наблюдавшихся больных позволял определить динамику процесса и целесообразность продолжения консервативной комплексной терапии, или необходимость оперативного лечения С учетом особенностей течения гнойно-деструктивного процесса в легком в течении заболевания были выделены три основные фазы: 1 — острого воспаления и формирования полостей деструкции; 2 — разрешения и 3 — остаточных явлений.

Клиническое течение заболевания у больных группы консервативного лечения было в целом благоприятным. имели место четкие признаки улучшения общего состояния: нормализация температуры тела, уменьшение кашля и количества выделяемой мокроты. Физикальные данные соответствовали распространенности процесса.

Исследование основных показателей функционирования системы внешнего дыхания показало, что степень выраженности рсстриктивкых нарушений различна. Средние значения ЖЕЛ в первой фазе воспаления и формирования полостей деструкции составили 63.0 ± 2.32% ДЖЕЛ и в фазе остаточных явлений — 69.0 ± 2,25%. соответственно МВЛ 69.0 ± 2.32% и 75.0 ± 2.30% ДМВЛ (р>0,05). К моменту выписки из стационара ЖЕЛ оставалась ниже должной у 68% больных, и у 77% больных не достигла должной величины МВЛ.

Показатель бронхиальной проходимости — ОФВ1/ЖЕЛ в ходе лечения существенных изменений не претерпел и по средним данным остался в пределах нормальных значений.

МОД у больных в первой фазе процесса был увеличен относительно должных величин и составил И.О ± 0.52 л/мин, а при выписке — 9,0 ± 0.33 л/мин. что явилось проявлением компенсаторной реакции на повышенную потребность в кислороде. Наряду с тахипноэ нарушение эффективности легочного дыхания подтверждалось снижением данных КИ(>, средние значения которого не изменились за время наблюдения. Показатель ПСЬ, характеризующий уровень основного обмена, в данной группе больных был ниже допустимых значений и в первой фазе заболевания составил 169,0 ± 7,06 мл/мин: при завершении лечения ПСЬ остался без изменений. Но при оценке данных ПО; вместе с МОД отмечено увеличение вентиляционного эквивалента Антони МОЦ(л) 100

(tSJ = —~——-—, норма — 2-3), что свидетельствует о компенсаторной напряженности функции векти-ПОг (мл)

ляции и это может быть обусловлено скрытой дыхательной недостаточностью (Усснко Ю.Д. и соавт., 1979).

Коэффициент резерва, характеризующий резервы дыхания, у 55 (68%) больных колебался от 11 до 4. Критические значения коэффициента — 3 и ниже отмечены у каждого четвертого нз обследованных больных в разгар болезни, при выписке таких больных было 18. что составило 19% от общего числа. В среднем коэффициент резерва в фазе острого воспаления и формирования полостей деструкции составил 4,5 и к концу лечения 5. что ниже нормы.

Индекс вентиляции (ИВ), указывающий на степень вентиляционной недостаточности, в группе консервативного лечения в первой фазе заболевания в среднем составил 4350 ± 420. что соответствовало первой степени нарушений. У 31 больного из группы консервативного лечения выявлена первая степень вентиляционной недостаточности (6400-4225), у 23 больных — вторая степень (4225-2500), у 34 больных ИВ находился в пределах 2500-1600. что соответствовало третьей степени и у 6 больных выявлена четвертая (значения ИВ ниже 1600).

Таким образом, в группе консервативного лечения в фазе воспаления и формирования полостей деструкции изменение внешнего дыхания (ФВО) выявлено у 90% больных, нз них у половины тип нарушения дыхания рестриктивный. у 35% обследованных - обструкгивно-растриктивный.

1 Анализ полученных данных показал, что у больных нагнокгсльными заболеваниями легких наблюдались • сдвиги основных параметров центральной гемодинамики, которые варьировали в широких пределах. Тем не менее. УИ в фазе острого воспаления и ([юрмирования полостей деструкции у большинства больных был в пределах нормальных значений: снижение разовой производительности сердца встречалось с частотой 0.35. повышение — 0.17. Этот показатель в ходе лечения существенных изменений не претерпел. Средние значения также находились в пределах нормальных величин (таблица 3), а в фазе разрешения и в ((wie остаточных явлений снижение УИ встречалось с частотой 0.23 и 0.11. повышение соответственно — 0.21 и 0.25.

Анализ показателей кровообращения у больных, леченных консервативно, позволил установить, что средние значения УИ по фазам нагноитсльного процесса и у групп больных с абсцессом легкого и абсцсднрующей пневмонией остались на уровне нормальных значений (таблица 3 и 4). Однако, у девяти больных с двусторонней абсцсдирующсй пневмонией в первой фазе имело место существенное снижение ударного индекса до уровня значительного

Таблица 3

Изменение показателей гемодинамики я группе консервативного лечении по фазам процесса у больных с абсцессом легкого (п = 66)

Покадетель и его УИ СИ KP чсс ЧД кди пнд пго

нормальные

значения

38-56 2.40 — 0.91 — 61 — 80 21 1.14 — < 26.5 0.80 —

Фаза мл 3.80 1.10 в мин в мин 1.24 1.10

процесса л мин м ~

I фаза острого вое 42 ± 3.59 ± 1.58 ± 87 ± 22 ± 1.80 ± 43.3 ± 0.85 ±

паления и форми 1,28 0.18 0.03 1.8 1.08 0.01 1.70 0.01

рования полостей

деструкции

2 фаза разрешения 46 ± 3.63 ± 1.44 ± 85± 22 ± 1.81± 40.1± 0.90 ±

1.31 0.11 0.01* 2.0 1.01 0.02 1.20* 0.01*

3 фаза остаточных 50 ± 4.27 ± 1.46 ± 83 ± 20 ± 1.49 ± 33.4 ± 0.94 ±

явлений 1.90 0.11* 0.04 1.7 1.07 0.04" 1.21* 0.03*

■ разница статистически достоверна с первой фазой процесса

*-разница статистически достоверна с первой фатой процесса

Таблица 4

Изменение показателей гемодинамики в группе консервативного течении у больных с абсцедирующей нневмописн (п = 32)

Показатель УИ СИ КР ЧСС чд КДИ ПНД ПГО

и его

нормальные

значении

38-56 2.40 — 0.91 — 61 — 80 21 1.14 — < 26.5 0.80 —

Фаза мл 3.80 1.10 в мин в мин 1.24 1.10

процесса -2 л мин M

1 фаза острого 42 ± З.УЗ ± 1.79 ± 96 ± 23 ± 1.68 ± 38.9 ± 0.73 ±

воспаления и 1.23 0.11 0.01 1.9 2.0 0.02 1.10 0,01

формирования

полостей дест-

рукции

2 фаза разре- 44± 4.02 ± 1.37 ± 90± 23± 1.94± 40.1± 0.82 ±

шения 1.18 0.16 0.02* 1,8 1.1 0.01* 1.80 0.02*

3 фаза оста- 44 ± 4.16 ± 1.34 ± 89 ± 21 * 1.93 ± 39.4 ± 0.71 ±

точных явле- 1.31 0.12* 0,01* 2.09 1.9 0,03* 1.20 0.01

ний

* ■ .

- разница статистически достоверна с первой фазой процесса

Таким обра (ом. основные направления изменений показателей кровообращения по данным ИРГТ определяются тяжестью нагноитсльного процесса в легких. Наиболее выраженные н однонаправленные изменения имели место у больных гангреной легкого и абсцедирующей пневмонией.

Гемодинамичсскнс проявления дыхательной недостаточности, установленные на основании расчетов коэффициента дыхательных изменений (КДИ) и показателя напряженности дыхания (ПНД), во всех фазах нагноитсльного процесса в легких при консервативном лечении компенсируются путем повышения режима кровообращения. о чем свидетельствует рост коэффициента pcscpea (КР) и показателя гсмодинамичсской обеспеченности (ПГО) у больных абсцессом легкого.

При распространенном нагноительном процессе, например, при двусторонней абсцедирующей пневмонии, no viepe снижения проявлений интоксикации, восстанавливаются возможности компенсации гсмодинамичсских проявлений дыхательной недостаточности и к моменту завершения стационарного этапа лечения повышаются до нормального уровня показатели разовой производительности сердца и гсмодинамического обеспечения.

Несомненным достоинством консервативного лечения является отсутствие риска операции и вероятных осложнений Вместе с тем. после консервативного лечения значительно выше риск рецидива нагноитсльного процесса в легких. На его реальность указывает тот факт, что из 145 больных, выписанных из клиники после успешного консервативного лечения в течение ближайших 6-ти месяцев пять — поступили вновь с рецидивом.

Кроме того, консервативное лечение должно проходить под тщательным клинико-рентгенологическим наблюдением и контролем состояния функции дыхания и кровообращения, поскольку затянувшееся безуспешное лечение процесса в легких порой приводит к истощению, а то и к повреждению сердечно-сосудистой системы, таким образом, резко ограничиваются компенсаторные возможности последней и риск необходимой в таких случаях операции возрастает многократно.

Изменения состояния больных нагноительными заболеваниями легких при оперативном лечении

В группу больных, лечение которых включало оперативное вмешательство, вошли 77 человек: 48 — с абсцессом легкого. 29 — с гангреной 20-ти больным выполнена пневмонэктомия и 57-и частичная резекция легких.

Операции предшествовал период консервативной терапии, носивший характер предоперационной подготовки. Этот период варьировался по продолжительности от 3 до 42 суток, в среднем он составил 14 + 1.8 дней.

При анализе полученных данных отмечено, что гсмодинамическис расстройства у данной категории больных имели разную степень выраженности и направленности.

Так. повышение уровня кровообращения (МОК), как типичная реакция при гнойном заболевании легких (Казамбисв Н.К.. 19X0) отмечено в группе оперированных больных накануне операции, а в послеоперационном периоде, особенно на 1. 3 сутки выявлено снижение СИ на 10-12% по сравнению с исходными. При оценке ра-

зовой производительности сердца (УИ) накануне операции средний показатель был в пределах нормы, однако в 1-ые сутки после операции выявлено снижение УИ на 25% и на 3 сутки на 34% по сравнению с исходными. УИ ниже нормы имело место у 31 из 75 обследованных в первые сутки после операции. При анализе полученных данных отмечено, что гемодинамичсские расстройства у данной категории больных имели разную степень выраженности и направленности.

Так, повышение уровня кровообращения (МОК), как типичная реакция при гнойном заболевании легких (Казамбисв Н.К.. 1980) отмечено в группе оперированных больных накануне операции, а в послеоперационном периоде, особенно на 1. 3 сутки выявлено снижение СИ на 10-12% по сравнению с исходными. При оценке разовой производительности сердца (УИ) накануне операции средний показатель был в пределах нормы, однако в 1-ые сутки после операции выявлено снижение УИ на 25% и на 3 сутки на 34% по сравнению с исходными. УИ ниже нормы имело место у 31 из 75 обследованных в первые сутки после операции, у 40 из 71 больного на третьи сутки, у 30 из 67 на 7 сутки и у 18 из 65 больных на четырнадцатые сутки. У подавляющего числа больных нагноительными заболеваниями легких имела место тахикардия на протяжении всего периода наблюдения. Оценка КР показывает, что объем кровообращения у больных данной группы по средним значениями повышен на 20-30% по сравнению с нормой как до операции, так и после нес, что свидетельствует о повышенной функциональной нагрузке на сердце.

Анализ динамики показателя КДИ также свидетельствовал о значительной напряженности функционирования миокарда у оперированных больных более всего в 1. 3 и 7 сутки после операции. Наряду с увеличением КДИ, который косвенно позволяет оценить степень дыхательных нарушений, отмечено увеличение ПНД в первые сутки после операции в 2.5 раза, в последующие дни наблюдения в 1.5-1,7 раза относительно нормы.

Гемодинамичсские проявления дыхательной недостаточности по средним значениям у больных данной группы не были компенсированы соответствующим повышением минутного объема. Об зтом свидетельствовал характер изменения показателя гемодинамической обеспеченности (ПГО) по дням наблюдения, который в среднем был у нижней границы нормы, а на 1 и 3 сутки послеоперационного периода снижался до уровня выраженных изменений.

Разумеется, система кровообращения реагирует на особенности течения основного патологического процесса в легких, в связи с чем изменения показателей ИРГТ динамично отражают расстройства основных функций. возникающих, например, при увеличении распространенности процесса, при нарастании гнойной интоксикации. кохзабировании легкого, возникновении других осложнении.В ходе проводимого исследования анализ результатов показал, что функциональные нарушения в системах кровообращения и дыхания определял не только факт оперативного вмешательства, но и характер заболевания (Колесников И.С. и соавт.. 1983). Об этом свидетельствуют, в частности, данные, представленные в таблице 5.

Таблица 5

Покашгелн кровообращении больных нагнонтельнычи заболеваниями легких перед операцией с учет ом лиагпога

Пока1агсль УИ С» КДИ чд ЧСС КР ПНД ПГО

н сю

нормальные

значения

38-56 2.40 — 1.14 — 21 61 — но 0.91 — < 26.5 0.80 —

мл 3.80 1.24 в чин в мин 1.10 1.20

Группы -г л мин ч

Абсцесс легко- 45 ± 4.06 ± 1.74 ± 25 ± 92 ± 1.40± 39.6 ± 0.74 ±

го. п=48 2.11 0.10 0.07 1.0 2.0 0.04 1.85 0.04

Гангрена лег- ЗХ± 3.56 ± 1.63± 22± 95± 1.27 ± 31.5± 0.87 ±

кого. п=29 1.97* 0.76 0.07 1.2 2.2 0.11 2.65* 0.03*

*

-разница статистически достоверна

Разброс значений основных параметров центральной гемодинамики у наиболее тяжелой группы больных абсцессом и гангреной легкого, свидетельствует о необходимости дополнительного анализа и оценки состояния основных жизненноважных функций при данной патологии, в результате которого стало очевидно, что реакцию систем дыхания и кровообращения на операционную травму определял не только характер заболевания — абсцесс или гангрена легкого, но и объем хирургического вмешательства — резекция легкого или пневмонэктомия. Об этом свидетельствуют данные, представленные в таблице 6.

У большинства больных частичные резекции легких: лобэктомия. лобэктомия с атипичной резекцией участка легкого, билобэктомия. — приводили, в первый день после операции к усилению проявлений гемодинамической дыхательной недостаточности (повышение КДИ. ПНД и КР) с компенсацией за счет повышения минутного объема кровообращения при сохраняющемся на нижней границе нормы УИ и увеличении ЧСС до 116 ±

2.8 уд.мин. в срсднсм. Показатель гсмодинамичсской обеспеченности в первые сутки имел тенденцию к снижению по сравнению с исходными данными,

Гсмодинамичсскос обеспечение улучшается к седьмому и особенно к четырнадцатому дню. когда сохраняющаяся дыхательная недостаточность более полно компенсируется усилением гипсрдинамичсского режима работы системы кровообращения. Это подтверждается ростом ПГО, КР. СИ.

Динамика показателей работы системы кровообращения у больных после пневмонэктомии существенно отличалась от рассмотренной выше. В первые сутки после операции отмечено более значительное снижение разовой производительности сердца по сравнению с УИ у больных, перенесших резекцию легких. Гсмодинамиче-скис проявления дыхательной недостаточности (ПНД, КДИ) достигали степени выраженных, однако их гемоди-намическая компенсация била менее полной, чем у больных перенесших резекцию легких, при том. что в этой группе гсмодинамичсские проявления дыхательной недостаточности достигали степени резко выраженных.

К 14 дню и на всем протяжении госпитального этапа леченияу больных обеих групп сохранялись гемоди-намическне проявления дыхательной недостаточности, однако после пневмонэктомии ведущим звеном патологического процесса оставалась сердечная недостаточность, ограничивающая резервы компенсации.

Накан\ не операции показатель разовой производительности сердца (УИ) в группе больных, погибших в раннем послеоперационном периоде был достоверно ниже, чем у перенесших операцию и составил соответственно 28 ± 0.39 мл и 51 ± 2.02 мл В первые сутки после операции у больных, умерших в последующие дни. отмечено дальнейшее сниженнсзначений УИ до уровня резко выраженного, в группе выживших УИ снизился до уровня умеренного Такое положение сохранялось и на третий день после операции. Снизился и минутный объем кровообращения (по СИ), но у больных, лечение которых закончилось благоприятно. СИ при этом остался в пределах нормальных значений, тогда как в группе больных, скончавшихся в первые дни после операции. СИ был ниже нормального уровня и достоверно ниже, чем у больных, позже выписавшихся из стационара.

Достоверно отличался у этих двух групп больных и такой показатель как коэффициент резерва (КР), что свидетельствовало об истощении резервных возможностей системы кровообращения у больных, дальнейшее течение заболевания у которых закончилось летальным исходом Выражены различия и такого интегрального показателя как коэффициент дыхательных изменений (КДИ). который, с одной стороны, свидетельствует о гсмодинамичсской реакции на дыхательную недостаточность, с другой, указывает на сердечную недостаточность, особенно, когда КДИ превышает значения 1.50 при одновременном снижении УИ.Именно такое положение с подъемом КДИ ло 1.93 и падением У И до 28 мл. имело место накануне операции у больных, лечение которых закончилось легальным исходом. В труппе больных, благополучно перенесших операцию, так же накануне ее отмечено повышение КДИ до 1.72 . но при нормальном шамснис у И — 51 мл. что следует расценивать как свидетельство, в первую очередь, легочной патологии.

На третьи сутки после операции в группе больных с благоприятным исходом показатель КДИ снизился, а у группы больных, у которых в последующем наступил летальный исход, значительно во>рос. до уровня достоверно более высокого, чем у больных сравниваемой группы. Кроме того, V больных с благоприятным исходом к этому времени ударный индекс был снижен до критического уровня и составил менее 55% от нижней границы нормы. Такие показатели расценивали как крайнее проявление сердечной недостаточности.

Следствием декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы явилось падение показателя гемодина-мического обеспечения (ПГО). Важно отмстить, что у группы больных, скончавшихся после операции, такие показатели функционального состояния системы кровообращения как УИ и ПГО были снижены до 55 и 64% минимального уровня расчетной нормы соответственно Такое сочетание показателей при оценке функциональною состояния свидетельствует о крайней степени нарушений кровообращения и отсутствии резерва.

Сравнительный анализ функционального состояния системы кровообращения у больных перед операцией позволил, с учетом исхода лечения, определить совокупность показателей гемодинамики по данным ИРГТ. с большой достоверностью дающих возможность судить о крайней степени отсутствия резервов кровообращения и в связи с этим высокой степени риска операции.

Особенности функционального состояния систем дыхания и кровообращения больных нагноительными заболеваниями легких после консервативного и оперативного лечения

Анализ результатов, полученных в ходе лечения больных нагноительными заболеваниями легких позволяет считать, что хирургический и консервативный методы лечения этой категории пациентов не являются альтернативными и в любой фа зе нагноктельного процесса в легком могут оказаться взаимодополняющими.

Данные, полученные в результате выполненной работы, свидетельствуют о том. что консервативное лечение можно считать эффективным лишь при условии прогрессирующего улучшения клинико-рентгенологических и лабораторных показателей в первые две недели от момента поступления в специализированную клинику. Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству возможно на основе учета факторов, характеризующих как состояние больного, так и его резистентность к проводимому лечению

Поэтому поиск объективных критериев, позволяющих определить степень риска предстоящей операции у больных с выраженной патологией легких, представляет собой практически важную проблему. ~Уто связано с тем. что у больных гнойной деструкцией легких тяжесть состояния подчас не является абсолютным противопоказанием к операции, особенно когда исчерпаны дру гие методы и только хирургическим путем можно ликвидировать смертельно опасный очаг гнойной и гнилостной интоксикации.

То. что в группу оперированных вошли больные, у которых приходилось решать именно такие проблемы, а так же то. что в большинстве это были пациенты, при лечении которых консервативные методы, несмотря на их активность, оказались не эффективны, — объясняет большую тяжесть исходного состояния в группе больных перенесших хирургическую операцию. Это приходится учитывать при сравнительной оценке результатов консервативного и оперативного лечения больных нагноительными заболеваниями легких по данным функциональных методов исследования.

Проведенный анализ результатов исследования функции внешнего дыхания накануне выписки, в сопоставлении их с данными, полученными при поступлении, позволил определить следующие направления изменений в группах кооперированных и оперированных пациентов.

Так. основным типом изменений внешнего дыхания остался рестриктивнын у 80% больных и по завершении лечения Соотношение других типов вентиляционных нарушений внешнего дыхания по обструктивному и смешанному типам в ходе наблюдения существенно не изменялось

Таблица б

Показатели функции пнешнего дыхания по данным спирографии у больных нагноительными забо-лепаниимн .ici ku\ n ipyime онера гивного лечения с учегпм объема проведенной операции_

Показатель МОД ЖЕЛ МВЛ ОФВ,/ КР ИВ кио2 по:

% % ЖЕЛ (мил/мол) (жел/мвл)

%

Должные 6-8 85-100 75-100 >65 6-S 6400 40-60 >200

значения л/мин мл/л мл/мин

Группы

Пневмонэктом 12.2 ± 53 ± 53 ± 69 ± 4.0 ± 2800 ± 20.0 ± 188±

ИЯ. 11= 1 1 0.31 2.01 1.90 1.30 0.38 180 1.2 11.2

Частичная ре- 11.7 ± 5') ± 60 ± 73 ± 3.0 ± 3500 ± 15.0 ± 145±

зекция легких. 0.42 2.25* 3.20 1.25* 0.11 280* 1.43* 10,3"

л=33

*

-разница статистически достоверна

Таблица 7

Некоторые H0Kaiarc.ni внешнего дыхании » группе больных нагноительными заболеваниями легких при консернцгпнном лечении с учетом клинического диагноза при ныпнеке

Показатель МОД ЖЕЛ % МВЛ % ОФВ,/ ЖЕЛ КР (мвл/мод) ИВ (жел/мвл) КИО; ПО;

Должные значения 6-8 л/мин 85-100 75-100 >65 6-8 6400 40-60 мл/л >200 мл/мин

Группы

Односторонняя абсцсдирующая пневмония. п=23 9.0 ± 1.4 58 ± 3.7 64 ± 2.03 77 ± 1.8 1:4.5 ± 0.37 3842 ± 409 18.0 ± 1.12 183± 8.1

Двухсторонняя абсцедирующая пневмония. п=9 10,0 ± 2.6 49 t 6.7 77 ± 3.51 81 ± 3.1 1:4 ± 0.7 3690 ± 399 19.0 ± 2.05 148± 12.0

Оценивая результаты исследования функции внешнего дыхания можно прийти к шключенню, что для больных нагноительными заболеваниями легких характерен рестриктивнын тип нарушений со снижением различной степени ЖЕЛ и МВЛ. В группе консервативного лечения выраженные изменения внешнего дыхания в среднем остались на прежнем уровне, особенно за счет больных с распространенным процессом и. в первую очередь, двусторонней абсцедирующей пневмонией (таблица 7).

Выявленные сдвиги по данным исследования функции внешнего дыхания свидетельствуют о различной степени дыхательной недостаточности к моменту выписки у подавляющего большинства больных как после консервативного, так и оперативного лечения (таблица 6), что указывает на необходимость дальнейшего активного наблюдения н лечения больных, перенесших гнокио-дссгруктивный процесс в легких.

Функциональное состояние системы кровообращения у больных нагноктельными заболеваниями легких в период завершения стационарного этапа лечения было различным в зависимости от характера заболевания, а в группе, перенесших операцию, и от объема хирургического вмешательства.

При сравнении состояния гемодинамики между гру ппами оперированных пациентов и леченных консервативно можно отметить сохраняющиеся проявления выраженной дыхательной недостаточности, которая в большей мере компенсирована у больных, леченных консервативно, о чем свидетельствуют более высокие значения УИ при меньшей ЧСС.

Таблица Я

Показатели гемодинамики у больных нагнонтсльными заболеваниями легких в группе консервативного лечения с учета»! клинического диагноза перед выпиской (п — 83)

Показатель УИ СИ КР чд ЧСС КДИ ПНД пго

и сю 38-56 2.40 — 0.91 — 21 61 —80 1.14 — < 26.5 0.80 —

нормальные мл 3.80 1.10 в мин в мин 1.24 1.10

значении -2 л мин м *

Группы

Абсцесс легкого. 50 ± 4.27 ± 1.46 ± 20 ± 83 ± 1.49 ± 33,4 ± 0.94 ±

п=51 0.90* 0.11 0.04 0.4 1.7 0.04* 1.21* 0.03*

Односторонняя 52± 4.92 ± 1.48 ± 20± 89± 1.98± 55.0± 0.79±

абсцсдирующая 2.22* 0.20* 0.06* 0.9 2.1 0.08* 2,15* 0,03*

пневмония. п=23

Двухсторонняя 38* 3.33 ± 1.15 ± 22 ± 88 ± 1.88 ± 40.7 ± 0,62 ±

абсцсдирующая 2.19 0.15 0.08 1.1 3.8 0.14 2.51 0,07

пневмония. п=9

*

- ра шина статистически достоверна

Таблица 9

Иокшлелн 1счидинамики у больных нагноительиыми заболеваниями легких п группе оиериро-нлннм* больных с учетом обьема онерацни накануне пмписки (п = 48)

Показа1С.1ь УИ СИ КР ЧД ЧСС кди ПНД ПГО

и его 38-56 2.40 — 0.91 — 21 61 —80 1.14 — <26.5 0.80 —

нормальные мл 3.80 1.10 в мнн в мин 1.24 1.10

значения -2 л мин м

Группы

Резекция легкого. 45 ± 3.82 ± 1.27 ± 20 ± 86 ± 1.78 ± 28.0 ± 0,95 ±

п=52 2.22* 0.09* 0.08 1.3 1.4 0.18* 1.81* 0.05*

Пневмонэктомин. 36± 3.47 ± 1.22 ± 20± 91± !.91± 40.3± 0.761

п= 1 1 2.80 0.18 0.09 1.2 3.5 0.20 2.70 0.01

*

-разница статистически достоверна

Таким образом, при анализе усредненных показателей, характеризующих функциональное состояние системы кровообращения, к моменту завершения стационарного этапа лечения, различия между группами больных леченных консервативно и оперативно несущественны. Значительные различия выявлены при сравнении зависимостей, обусловленных характером заболевания и объемом операции

Среди больных, лечение которым проводили консервативными методами наибольшие нарушения кровообращения имели место у пациентов, перенесших двухстороннюю абсцсдирующую пневмонию. Наиболее благополучные данные гемодинамики перед выпиской имели место у больных перенесших абсцесс легкого.

Существенно различались основные показатели функции кровообращения у больных, перенесших оперативные вмешательства, в зависимости от объема операции. Ко времени завершения стационарного этапа лечения у больных, перенесших частичные резекции легких, значительно снизилась выраженность гемо динамических проявлений дыхательной недостаточности, но зато эти отклонения наросли у больных, перенесших пнев-монэктомию. Поэтому в среднем, (см.выше) для всей гру ппы оперированных больных в целом отклонения этого типа ока'шись характерны.

В ктогс. показатели функционального состояния системы кровообращения у больных, перенесших частичные резекции легких к концу лечения в стационаре оказались по основным направлениям сопоставимы с аналогичными показателями у больных абсцессом легкого, вылеченных консервативно.

У больных после пневмонэктомии и к концу стационарного зтапа лечения, так же как в ближайшие дни после операции, имели место гемодииамичсские проявления дыхательной недостаточности, не компенсированной в полной мере работой кровообращения. Об этом свидетельствует сниженный показатель разовой производительности сердца (УИ 36,2 ± 2.8 мл). По основным параметрам функционального состояния системы кровообращения показатели (УИ. СИ. КР. ПГО) после частичной резекции были статистически достоверно выше, чем после пневмонэктомии, а по характеру сдвигов показателей гемодинамики последняя группа больных оказалась сопоставимой с группой больных двухсторонней абсцедкрующей пневмонией после консервативного лечения.

Оценивая в комплексе характер функционхтыюго состояния систем дыхания и кровообращения у больных напюительными заболеваниями легких после консервативного и оперативного лечения следует отметить, что клиническое выздоровление не ведет к полному восстановлению функций дыхания и кровообращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ллали i результатов лечения больных нагноитсльнымн заболеваниями легких, в процессе которого было выполнено настоящее исследование, убеждает в том. что оперативная оценка функционального состояния дыхания н кровообращения имеет совершенно определенное значение на всех этапах. При этом необходимо учитывать факторы, определяющие функциональное состояние рассматриваемого контингента больных и зависящие, как показали результаты выполненной работы, от формы заболевания (гангрена, абсцесс, абсцсдирутощая пневмония, в том числе и двухсторонняя), вида лечения (консервативное, оперативное и объем последнего, т.е резекция легкого или пневмоюктомия), фазы заболевания, присоединившихся осложнений

Для одностороннего нагноительного процесса, при успешном его консервативном лечении, будь то абсцесс легкого или гангрена в фазах острого воспаления и деструкции (I). а также разрешения (II) — характерен ги-перкинегический тип кровообращения при умеренно-выраженных отклонениях показателей, характеризующих гемодинамичсскис проявления дыхательной недостаточности (ПНД и КДИ). Для фазы остаточных явлений (III) характерен возврат указанных параметров ИРГТ к нормальным значениям. Наиболее резкие негативные изменения функции кровообращения, выражавшиеся в снижении разовой производительности сердца и показателя гемодинамичсской обеспеченности развиваются у больных с двухсторонней пневмонией в первых двух фазах нагноительного процесса; в третьей фазе при разрешении двухстороннего процесса происходит отчетливый сдвиг основных параметров гемодинамики в сторону нормализации, но интегральный показатель гемодинамичсской обеспеченности нередко остается сниженным. Отсутствие позитивных изменений функционального состояния гемодинамики, при соответствующих результатах клннико-рентгенологического обследования, является важным аргументом при решении вопроса о нсэф<1)сктивностм консервативного лечения и о показаниях к операции.

Данные о функционхзьном состоянии систем дыхания и кровообращения позволяют, опираясь на объективные с веления о больном, существенно уточнить степень риска предстоящей операции. Клинические признаки сердечной недостаточности, дополненные ин([юрмацисй о сниженной производительности сердца, делают заключение о необходимости подготовки к операции или об отказе от нее более мотивированным, тем не менее, определение четких количественных критериев функционхзьной нсопсрабслыюсти больных представлясгся важной задачей. По мнению специалистов, много работавших с методикой ИРГТ (Ю Н Волков. М.И.Тищенко. 19X8: И.П Николаева. 19% и др ) основными критериями, свидетельствующими о критическом снижении производительности сердечно-сосудистой системы и резервов кровообращения у больных с хирургической патологией легких являются падение УИ.СИ и ПГО.

В результате анализа и сравнения данных функционального состояния системы кровообращения больных напюительными заболеваниями легких, перенесших хирургическую операцию, и больных, скончавшихся после хирургического вмешательства, было установлено, что у всех тринадцати умерших после операции (один больной скончался от профузного кровотечения во время операции и в эту статистику не включен) непосредственно перед операцией отмечено снижение разовой производительности сердца (УИ) на 40% от расчетной нормы и ниже при одновременном снижении показателя гемодинамичсской обеспеченности (ПГО) на 30% и ниже, чего не было в группе больных успешно перенесших операцию. Пройти мимо такого факта было бы. по-видимому, неверно, однако и абсолютизировать эти критерии нельзя. Есть основания соотнести эти данные исключительно с патологией, характерной для нагноитсльиых заболеваний легких. Ответ на вопрос: насколько эти критерии универсальны. — могут дать лишь дальнейшие исследования. Практически такие данные о функциональном состоянии системы кровообращения, особенно в случаях безуспешной интенсивной терапии у больных напюительными заболеваниями легких, свидетельствуют о том. что. с большой долей вероятности, больной не перенесет хирургическое вмешательство с широкой торакотомией и. если операции избежать нельзя, последнюю нужно ограничить минимальным дренирующим вмешательством.

Актуальность такого положения подтверждается тем. что внезапное падение производительности сердца с критическим снижением ПГО наблюдали при возникновении осложнений в первые дни после частичной резекции легкого. И вопрос о необходимости экстренной торакотомии всегда стоял очень остро.

Обычно же, при нсосложнснном течении послеоперационного периода, характерное состояние гемодинамики после частичной резекции легкого — это гнпердинамический тип работы системы кровообращения, тогда как посте пневмонэкгомии — гиподинамический.

Результаты функциональных методов исследования нельзя рассматривать формально — то есть изолированно от клиники. Так, например, снижение производительности сердца после пневмонэкгомии есть основание расценивать как компенсаторную реакцию на падение емкости сосудистого русла малого круга кровообращения, имеющего целью сохранить ведущее условие газообмена в легких — стабильность в определенных пределах соотношения вентиляция/кровоток. Поэтому у этой категории больных падение УИ н СИ нельзя оценить просто как свидетельство сердечной слабости, тем более, что, корригирующая терапия в таком случае была бы опасна. 1

В пользу такой гипотезы говорит тот факт, что перед операцией (пневмонэктомией) у больных с абсцессом и гангреной легкого, на фоне интоксикации, имел место гипсрдинамичсский тип кровообращения. Гиподинамический режим в ближайшем послеоперационном периоде можно было бы объяснить гиповолемией и другимк факторами . связанными с хирургическим вмешательством. Однако стабильное сохранение гнподинамичсскогс режима в последующие 3-5 и более недель можно объяснить только перестройкой функционирования систсмь кровообращения с целью сохранения веитиляционно-перфузионных отношений.

Результаты исследований функционального состояния систем дыхания и кровообращения, выполненных не завершающем этапе лечения больного в стационаре, при данном виде патологии легких должны быть основой программы последующей медицинской реабилитации и в этом отношении, приведенные выше данные об ос о бенностях гемодинамики у больных, перенесших пневмонэктомию. подчеркивают важность объективной нн формации не только о характере функции дыхания по результатам спирографии или работы сердца по ЭКГ важно располагать ланынми об объективных характеристиках работы сердца, ударном и минутном объемах

Роль одномоментной оценки функционального состояния дыхания и кровообращения достаточно опреде ленна и при анализе результатов лечения других групп больных, например, с односторонним нагноитсльны\ процессом. По данным спирографичсского обследования, проведенного перед выпиской из стационара, снижс нис функциональных возможностей у больных перенесших частичные резекции легких и у вылеченных консср вативно. было примерно одинаковым. Вместе с тем. параллельные исследования гемодинамики методом ИРП позволили существенно дополнить эти данные Было установлено, что у больных после резекции легкого пока затели функции кровообращения близки к таковым у больных леченных консервативно по поводу одиночной абсцесса В то же время, у больных, леченных консервативно по поводу абсцедируюшсн пневмонии, даже одно сторонней, отмечены выраженные гсмодинамические проявления (КДИ. ПНД) дыхательной недостаточности при этом значительное усиление работы сердца оказалось не в состоянии полностью се компенсировать не смотря на высокие шачения УИ и СИ. гсмодинамичсскос обеспечение (по ПГО) не достигло нормальных зна чений. Разумеется, такое напряжение системы кровообращения было учтено при составлении программ после дующего лечения этих больных в стационарах терапевтического профиля. При возможности, больных с подоб ными отклонениями функционального состояния, переводили в специхти1ированное отделение реабилитаци] больницы № 40 г.Ссстрорсцка. лечение в котором проводили по согласованным программам Таким обраюм учет отмеченным выше особенностей функционирования систем дыхания и кровообращения является осново; комплексной оценки состояния больных при определении тактики лечения как в острой фазе заболевания так на этапах последующей восстановительной терапии.

ВЫВОДЫ

(.Изменения функции дыхания и кровообращения у больных нагноитсльными заболеваниями легких процессе консервативного и оперативного лечения имеют определенную направленность при действии таки экстремальных факторов как острая фаза заболевания, хирургическая операция или возникновение осложнс ний.

2.У больных с односторонним нагиоктельным заболеванием легкого при консервативном лечении измене ния характера нарушений функции дыхания и кровообращения соответствуют фазам воспалительного процесс; гипсрдинамичсская реакция кровообращения на фоне гемодннамических проявлений дыхательной недостаток ности при абсцессе и гангрене в 1-й и 11-й фазах и снижение этих проявлений в фаю остаточных явлений (II фа и).

3.У больных с двухсторонним нагноитсльным процессом в легких при консервативном лечении на фон выраженных гемодннамических проявлений дыхательной недостаточности имеет место снижение разовой прс изводитсльности сердца и критическое падение гсмодинамического обеспечения в I и II фазах и тенденция восстано влению, в фазе 111.

4.У больных налгаитсльными заболеваниями легких в послеоперационном периоде после частичных резекций легкого преобладает гипсрдинамический тип работы системы кровообращения иа фоне недостаточности внешнего дыхания, после пневмоюктомии преобладает гиподинамический режим кровообращения как в первые дни, так и в ближайшие 4-5 недель.

5.У больных нагноитсльными заболеваниями легких отклонения от типов функциональных нарушений, обусловленных объемом операции и характером заболевания, как правило, связаны с возникновением осложнений.

6.Снижение разовой производительности сердца (УИ) на 40% от рассчетной нормы при одновременном снижении показателя гемодинамического обеспечения (ПГО) иа 30% и невозможность их быстрой коррекции перед операцией указывают на крайнюю степень риска предстоящего хирургического вмешательства.

7.У больных с односторонним нагноительным заболеванием легкого объемы функциональных потерь близки как в результате операции — частичной резекции легкого, так и посте консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке функционального состояния больных нагноитсльными заболеваниями легких необходимо одновременное получение информации, как о системе дыхания, так и кровообращения.

2.Использование метода интегральной реографии тела позволяет оперативно и без нагрузки для больного получать информацию о степени функцнонхтьной недостаточности системы дыхания и возможности ее компенсации за счет изменения режима кровообращения.

ЗУ чет особенностей динамики функционального состояния у больных нагноитсльными заболеваниями легких позволяет выбирать адекватную лечебную тактику на всех этапах лечения.

4.Отклонения основных параметров кровообращения от характерных для больных нагноитсльными заболеваниями легких пределов и соотношений (прежде всего ПГО, УИ. СИ) как правило свидетельствует о развитии осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Внешнее дыхание и це|гтральная гемодинамика при гнойно-деструктивных заболеваниях легких и плевры. Вестник хирургии-1982. - № 7, С. 115-1 IS (Соавт. Тулупов А.Н.. Лесницкий Л.С.. Костючсико А.Л.).

2. Адаптационные изменения центральной гемодинамики в процессе гипоксических тренировок здоровых лю-дсй.-Тезисы VII научной коррекции молодых ученых BMA. Л.-1982,-С. 164-167 (Соавт. Буравцов В.И.. Згода HB).

3 Осиомстрия как метод контроля гомсостаза при острых гнойно-дсструктивниых заболевансиях легких и плевры.-Вестник хирургии.-19X3.-№3. С.29-34 (Соавт. Коспочекко А.Л., Тулупов А Н, Лесницкий Л.С., Лукин В В.).

4, Изменение функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики при остьрых гнойно-дссгрукгизных поражениях легких и плсвры.-Тсзисы докладов конференции : Острые гнойные заболевания легких и плевры. Л.-1983.-ВМА. С.84-91 (Соавт. Тулупов А Н.).

5 К вопросу о комплексном консервативном лечении больных острыми абсцессами легких.-Тезисы докладов конференции : Острые гнойные заболевания легких и плевры. Л.-1983,-BMA, С..92-96 (Соавт. Лесницкий Л.С., Чепчерук Г.С.. Лукин В.В.).

6 Непрерывная регистрация дыхания косвенными методами у оперированных больных а условиях отделения реанимации.-Тезисы джокладоа IV научно-технической конференции молодых ученых и специалистов.-Л..-1985.-С.27-29 (Соавт. Туторская Е.М.).

7 Лечебная тактика при острых абсцессах легких.-Труды BMA. Том 218, - Актуальные вопросы профилактики и лечения хирургических инфекций. Л.-1985,- С. 14-17 (Соавт. Красовский И И . Тулупов А.Н, Лишенко В В.. Лукин В.В ).

8. Реабилитация больных с нсспецифическими заболеваниями легких. Методическая разработка.-СПб МАПО -1995.-C.il (Соавт. ДорничевВ М., Фролова Т А ).