Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин
На правах рукописи
Абдыкеримов Бакыт Камчыбекович
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН
14.01.23 - Урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 5 НОЯ 2010
Москва-2010
004614674
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор Ковалев Валентин Александрович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Даренков Сергей Петрович Винаров Андрей Зиновьевич
Автореферат разослан «_»_2010 г
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Хашукоева Асият Зульчифовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным ООН в ближайшие 50 лет население Земли увеличится в два с половиной раза, количество пожилых людей в возрасте старше 65 лет возрастёт в три раза [World population, New York: United Nations, 2001].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что возраст является наиболее важным фактором, определяющим вероятность развития эректильной дисфункции (ЭД), которая особенно высока у пожилых мужчин и встречается в 25% [Kinsey A.C., 2002]. По данным Массачусетского исследования (MMAS) среди 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет общая распространённость ЭД составила 52%, при этом среди 40-летних мужчин этот показатель составил 39%, а среди 70-летних - 67% [Feldman НА, 1994, Laumann Е.О, 1999, P. Costa et al, 2007]. В России частота встречаемости эректильной дисфункции не уточнена, что требует дальнейшего изучения.
Существуют два разных объяснения природы взаимосвязи между возрастом и вероятностью развития ЭД. Во-первых, ЭД с возрастом может развиться вследствие системных изменений и/или нарушений структуры и функции полового члена, независимо от других заболеваний, то есть быть проявлением самого процесса старения, поскольку по мере старения в половом члене развиваются значительные структурные изменения. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон, обеспечивающих увеличение толщины и длины полового члена во время тумесценции, с возрастом снижается, что, в свою очередь, играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых мужчин [Ahn H.S, 2002]. Также известно о снижении уровня половых гормонов с возрастом [Калиниченко С.Ю, 2009], а гипогонадизм ведёт к снижению либидо и эректильной функции, однако четких доказательств данной концепции до настоящего времени нет.
С другой стороны, повышение риска ЭД у пожилых мужчин может быть связано с возникновением заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, оказывающих неблагоприятное влияние на эректильную функцию [Мазо Е.Б., Гамидов С.И., 2006, Н. Solomon., 2009]. Лечение ЭД у пожилых пациентов также имеет свои сложности, поскольку с возрастом увеличивается частота встречаемости ИБС, требующей использования нитратов, что исключает возможность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Таким образом, по имеющимся данным эректильная дисфункция широко распространена среди пожилых мужчин и в значительной мере ухудшает их качество жизни. Однако, на сегодняшний день характер нарушений, лежащих в основе патогенеза эректильной дисфункции у пожилых пациентов, до конца не изучен; не определен комплекс методов диагностики и лечения эректильной дисфункции у данных пациентов. Отсутствие вышеуказанных данных побудило нас к проведению собственного исследования.
Цель исследования: Улучшение качества сексуальной функции у пожилых мужчин.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
2. Определить этиологические факторы эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
3. Оптимизировать методы диагностики эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
4. Разработать методы лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Научная новизна
Нами изучена распространённость и степень тяжести ЭД у пожилых мужчин. Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин. Оптимизированы принципы диагностики ЭД у пожилых мужчин. Впервые обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий и выработан алгоритм лечения ЭД у пожилых мужчин. Впервые проведен детальный анализ эффективности ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа и методов коррекции обменных и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у пожилых мужчин. Установлено, что лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть патогенетически обоснованным и комплексным.
Практическая значимость
Доказана необходимость выявления сердечно-сосудистых заболеваний и обменных нарушений у мужчин пожилого возраста с ЭД. Установлена важность выявления сосудистых, нейрогормональных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин. Обоснована необходимость исследования системной эндотелиальной функции с применением метода ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений диаметра плечевой и кавернозных артерий в обследовании пожилых больных эректильной дисфункцией. Разработан алгоритм лечения пожилых мужчин с эректильной дисфункцией.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространённость ЭД у пожилых мужчин составляет 37,6%. У 80,3% страдающих ЭД пожилых мужчин, она имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов).
2. Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у пожилых мужчин, являются ожирение (31,6%) , артериальная гипертензия (82,9%), ишемическая болезнь сердца (42,1%) и сахарный диабет 2 типа (13,2%).
3. В основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся в 42,1% наблюдений с нейрогенными и в 43,4% -с гормональными нарушениями.
4. Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у пожилых больных. Нейрогенные нарушения ЭД у пожилых мужчин прежде всего обусловлены поражением вегетативной иннервации полового члена, а гормональные нарушения развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.
5. Лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть комплексным, включая, помимо патогенетической терапии, методы коррекции обменных, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у пожилых больных являются ингибиторы ФДЭ 5 типа. При их неэффективности или противопоказаниях к применению показаны интракавернозные инъекции (простагландина Ei) и вакуумная терапия.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения Чуйской областной объединенной больницы г. Бишкек (Кыргызстан) и урологического отделения клиники «Евромед С» г. Москва. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, протокол №1 от 11.03.10Г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных, методов диагностики и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 24 отечественных и 158 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 124 больных ЭД, обратившихся в урологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 2006 по 2009 гг.
В данной работе нами использована возрастная классификация, рекомендованная Европейским региональным бюро ВОЗ (1998), согласно которой людей 20-44 лет считают лицами молодого возраста, от 45 до 59 лет - лица среднего возраста, от 60 до 74 - пожилого возраста, от 75 до 89 лет являются старыми, 90 лет и старше - долгожителями.
На первом этапе нами проведено изучение эпидемиологии ЭД у 840 мужчин пожилого и среднего возраста с помощью анкеты «Международный Индекс Эректильной Функции» (МИЭФ), из них 385 мужчин среднего (49,7±4,1 лет) и 455 пожилого (65,3±4,9 лет) возраста. Нами установлено, что распространенность ЭД среди мужчин среднего и пожилого возраста составила 17,4% и 37,6% соответственно.
Нами проведено комплексное обследование, включавшее изучение жалоб, анамнеза жизни и болезни пациентов. Особое внимание уделяли изучению сексологического анамнеза с применением анкеты МИЭФ. Также для клинической оценки андрогенной недостаточности у пожилых мужчин применяли специальную анкету «Андрогенная недостаточность у пожилых мужчин» (ADAM). Для выявления депрессии применялась Международная анкета по изучению депрессии (CES-D). Исследование гормонального
статуса, уровня липидов и глюкозы крови; фармакодопплерографию с применением интракавернозных инъекций простагландина Е1 применяли только у больных с ЭД.
Оценка структуры кавернозных тел и степени выраженности гемодинамических нарушений проводилась с помощью фармакодопплерографии сосудов полового члена (ФДГ). В качестве вазоактивного вещества при проведении ФДГ мы применили интракавернозные инъекции препарата простагландина Е] - альпростадила (каверджект) в дозе от 5 до 40 мкг.
Состояние системной эндотелиальной функции всем больным с ЭД и здоровым добровольцам оценивалось при ультразвуковом исследовании посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий (ПУДКА). Для этого проводили так называемую «манжетную» пробу с измерением посткомпрессионных изменений диаметра указанных сосудов. В качестве основного показателя оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий нами было принято процентное увеличение диаметра кавернозных артерий. Этот показатель рассчитывали по формуле:
Процентное Увеличение Диаметра Кавернозных Артерий
= Ю0%-(Опк - БДК)Я)ЛК
где БдК- средний диаметр обеих кавернозных артерий до компрессии; Бпк-средний диаметр обеих кавернозных артерий после компрессии. Показатели ПУДКИ ниже 50% расценивали как проявление эндотелиальной дисфункции. Для оценки системной эндотелиальной функции у больных, мы использовали стандартизированную методику: посткомпрессионный тест на плечевой артерии.
Для лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции определяли концентрацию в крови эндогенного ингибитора фермента эндотелиальной Ж)-синтазы АДМА с помощью иммуноферментного анализа сыворотки
крови. Концентрацию АДМА выше 0,573 цМ расценивали как высокий риск, от 0,062 до 0,0,572 /хМ - как умеренный риск, а ниже 0,062 /¿M - как его отсутствие.
С целью подтверждения нейрогенного происхождения эректильной дисфункции и объективной оценки вегетативной иннервации полового члена у больных с подозрением на различные нарушения вегетативной иннервации была выполнена электромиография полового члена (ЭМГ).
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ «Statistica 6.0». и «Microsoft Excel» версия 2006 г., критерии различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение Все пациенты с ЭД, участвовавшие в исследовании, предъявляли жалобы на нарушение в течение более чем 6 месяцев способности к достижению и/или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления полноценного полового акта. В результате изучения данных анкеты МИЭФ было выявлено, что из 171 пожилых мужчин с ЭД только 76 (44,4%) больных согласились на проведение дальнейшего исследования. Остальные 95 (55,5%) мужчин пожилого возраста с ЭД от предложенного обследования и лечения отказались.
При подробном изучении анамнеза 95 мужчин пожилого возраста с ЭД, которые не принимали участия в исследовании, было выявлено, что 41 (43,1%) больной не подходил по критериям включения по следующим параметрам: 11 были после радикальной простатэктомии, 14 - получали максимальную андрогенную блокаду (МАБ), 4 - имели тяжелую кардиальную патологию, 5 - почечную недостаточность, 2 — печеночную недостаточность, 5 - травмы позвоночного столба); остальные 54 (56,8%) из 95 мужчин пожилого возраста с ЭД не были заинтересованы в улучшении качества сексуальной жизни, считая ЭД вариантом нормы для своего возраста.
Все больные, которые дали согласие на дальнейшее исследование, были разделены на 2 группы. Основную группу (группа 1) составили 76 мужчин пожилого возраста с ЭД, в группу сравнения (группа 2) вошли 48 мужчин среднего возраста с ЭД. Также была составлена контрольная группа (группа 3) включающая в себя 40 мужчин пожилого возраста с нормальной эректильной функцией. Мы анализировали результаты обследования в группе 1 и сравнивали их с данными, полученными в группе 2 и 3.
группа 1 (п=76) группа 2 (п=48)
Рис. 1. Сравнительная оценка степени тяжести ЭД в обследованных группах.
Анализ полученных результатов показал, что среднее количество баллов эректильной функции МИЭФ в группе 1 было значительно ниже (8,1±5,2 баллов), чем в группе 2 (14,8±4,8, р<0,05).
Кроме того, большинство больных (80,3%) основной группы имели тяжелую ЭД, тогда как в группе сравнения выявлена легкая (41,7%) и умеренная ЭД (41,7%). Данный факт свидетельствует о том, что пожилые мужчины чаще страдают тяжелой ЭД (рис.1). Выявлена обратная умеренная
корреляционная связь между возрастом и показателями эректильной функции по данным МИЭФ (г=-0,30, р<0,05).
Нами установлено, что пациенты основной группы были менее удовлетворены половым актом, чем в группе сравнения (4,4±1,3 и 8,1±2,6 баллов соответственно, р<0,05), а также имели худшие показатели либидо (4,9±1,7 и 8,7±1,9 баллов соответственно, р<0,05), оргазма (4,1±1,6 и 7,6±1,8 баллов соответственно, р<0,05) и общего удовлетворения (3,9±1,5 и 4,8±1,7 баллов соответственно, р<0,05).
Таким образом, по результатам анкеты МИЭФ нами установлено, что мужчины пожилого возраста с ЭД имели выраженное снижение сексуальной функции по сравнению с мужчинами среднего возраста. Следует отметить, что эти изменения могли быть обусловлены разными причинами. Во-первых, подобные нарушения может вызвать старение организма; кроме того, нельзя исключить роль множественных сопутствующих заболеваний, которые чаще встречаются у пожилых мужчин. С целью оценки значимости этих факторов в развитии ЭД у пожилых, мы провели сравнительный анализ в группах в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Нами выявлено, что сердечно-сосудистые заболевания чаще встречались у пациентов 1 по сравнению с пациентами 2 и 3 группы (рис. 2). АГ в 1 группе развивалась значительно раньше (в 50,5±3,6 лет, р<0,05), чем в 3 группе (в 58,6±7,6 лет, р<0,05) и имела более длительное течение (15,8±2,6 лет и 7,89±2,5 соответственно, р<0,05).
Средние показатели систолического и диастолического АД в основной группе составили 139,6±14,15 мм рт ст и 96,1±3,05 мм рт ст соответственно. В группе сравнения данные значения были ниже (129,03±9,22 мм рт ст и 90,79±2,8 мм рт ст соответственно, р>0,05).
Почти у каждого второго мужчины пожилого возраста с ЭД (42,1%) имелась ИБС. У мужчин среднего возраста с ЭД и пожилых мужчин с
нормальной эрекцией частота встречаемости ИБС была в два раза меньше, что составило 18,8% и 17,5% р<0,05, соответственно).
у 20,00%
Ожирение
¡50,00%
12,50%
13,20
¡,80%
17,50% 8,80%
42,10»/
40,00%
66,70%
□ группа 3 (п=40) ■ группа 2 (п=48)
□ группа 1 (п=76)
82,90%
0.00% 10.00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Процент от общего количества больных в группах
Рис. 2. Распределение больных в группах по распространенности сопутствующей болезни.
Кроме того, длительность ИБС в 1 группе составила 5,68±5,16 лет, что было достоверно выше, чем в группах 2 и 3 (1,8±0,7лет и 3,6±1,9 лет, соответственно (р<0,05) [рис.2].
Результаты антропометрических данных в группах имели достоверные различия. Масса тела и показатели ИМТ (кг/м2) во всех группах имела достоверную разницу, в 1 и 2 группе данные показатели были значительно больше, чем в 3 группе.
Больные 1 и 2 группы, по сравнению с 3 группой, чаще страдали абдоминальным ожирением (табл.1). Согласно данным ИМТ (>30 кг/м 2) в группе 1 почти каждый третий (31,6%), в группе 2 каждый второй (50,0%), а группе 3 только каждый пятый (20,0%) имели ожирение (табл.1).
Таблица 1
Антропометрические показатели в группах
Изучаемые показатели Группы обследованных (п=164)
1 группа (п=76) 2 группа (п=48) 3 группа (п=40)
Вес, кг 84±17,1* 91,9±17,7** 81,8±12,3***
ИМТ, кг/м2 27,8±5,2* 29,8±4,9** 26,2±3,6***
Окружность талии, см 97,2±13,5* 101,8±12,4** 94,5±10,2***
Абдоминальное ожирение, % 39,4* 45,8** 17,5***
* - р<0,05 при сравнении данных между I и II группами, **- р<0,05 при сравнении данных между II и III возрастными группами, *** - р<0,05 при сравнении данных между III и I возрастными группами.
Подробный сбор анамнеза показал, что у пожилых мужчин с наличием ЭД ожирение развивается в более раннем возрасте (48,3±1,7 против 56,6±3,6 лет, р<0,05). Возраст возникновения ожирения прямо коррелировал с возрастом развития ЭД (г=0,72, р<0,05).
Согласно результатам опросника по изучению депрессии, пациенты 1 группы по сравнению со 2 группой достоверно чаще имели депрессивные расстройства (28,9% и 20,8%, соответственно, р<0,05), тогда как лишь 7,5% мужчин контрольной группы имели депрессивные нарушения (рис. 3).
По данным ФДГ 78,9% пациентов из 1 группы имели соответствующее артериогенной ЭД снижение пиковой систолической скорости кровотока в кавернозных артериях, что было достоверно больше, чем в 2 группе (45,8%). Распространенность веноокклюзивной дисфункции (ВОД) также превалировала у мужчин из 1 группы. В свою очередь, пациенты из 2 группы по сравнению с 1 группой чаще имели артериовенозную ЭД (рис.4). В качестве вазоактивного вещества при проведении ФДГ мы применили интракавернозные инъекции препарата простогландина Е1 - альпростадила (каверджект) в дозе от 5 до 40 мкг.
□ группа 1 (п=76) В группа 2 (п=48)
□ группа 3 (п=40)
Рис. 3. Распространенность депрессии в обследованных группах.
Всем больным с эректильной дисфункцией, а также 40 мужчинам пожилого возраста с нормальной эректильной функцией было выполнено исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий.
Для оценки состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий был применён оригинальный метод ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений их диаметра. По результатам данного теста, 100,0% пациентов из 1 группы, 93,5%- из 2 группы и 15,0%- из 3 группы имели эндотелиальную дисфункцию. Наиболее выраженные изменения были обнаружены у больных из 1 группы.
Результаты исследования ПУДКА у больных 1 группы были достоверно ниже (26,5±9,6%), чем во 2 группе (34,2±10,3%, р<0,05).
Корреляционный анализ между количеством баллов эректильной функции МИЭФ и показателями ПУДКА выявил прямую зависимость (г=0,64, р<0,05). Больные тяжелой ЭД в 1 группе имели более низкие
показатели ПУДКА, чем пациенты с умеренной степенью выраженности ЭД (24,5±6,6%).
группа 1 (п=76) группа 2 (п=48)
Рис. 4. Результаты ФДГ сосудов полового члена с использованием интракавернозных инъекций.
Результаты корреляционного анализа выявили обратную связь между возрастом и процентным увеличением диаметра кавернозных артерий (г=-0,32, р<0,05).
Анализ показал, что концентрация АДМА в крови у пожилых мужчин с ЭД была достоверно выше (0,95±0,50 /хМ), чем у мужчин среднего возраста с ЭД (0,87±0,49 дМ, р<0,05). Подавляющее большинство пожилых мужчин с ЭД и мужчин среднего возраста с ЭД имели значения АДМА, соответствующие высокому риску и достоверно не различались (рис. 5). Данные ЭМГ выявили, что больные 1 группы значительно чаще имели нарушения вегетативной иннервации и электрической активности
кавернозных тел, чем пациенты 2 группы - 42,1% и 22,91% соответстенно, р<0,05).
группа 1 (п=76) группа 2 (п=48)
Рис. 5. Распределение больных в зависимости от степени риска по уровню АДМА в группах.
Основной патологической формой ЭМГ в 1 группе был гипорефлекторный и относительно реже - гиперрефлекторный типы (рис.6).
Арефлекторный тип ЭМГ регистрировали в единичных случаях. Во 2 группе в основном имел место гиперрефлекторный, и редко -гипорефлекторный тип кривых. Арефлекторный тип в этой группе не регистрировался (рис.6).
С целью выявления клинической картины гипогонадизма в процессе сбора анамнеза проводили анкетирование с помощью опросника «Андрогенная недостаточность у пожилых мужчин» (ADAM). Распространенность гипогонадизма, по данным ADAM среди пожилых мужчин с ЭД составила 76,3%, а у мужчин среднего возраста с ЭД составила 35,4%.
Рис. 6. Результаты ЭМГ полового члена у обследованных пациентов.
С целью оценки гормонального фона пожилых мужчин мы определяли уровень общего и свободного тестостерона. Результаты анализов показали, что больные из 1 группы по сравнению со 2 группой часто имели низкий уровень как общего - 34,21% и 20,83% соответственно, р<0,05), так и свободного тестостерона - 43,42% и 29,16% больных соответственно, р<0,05).
В основу проведения лечебных мероприятий ЭД у пожилых мужчин положен принцип комплексного подхода, стимуляции и улучшения эректильной функции. Мы также анализировали динамику показателей эндотелиальной функции у всех исследуемых больных в зависимости от характера проводимой терапии. Учитывая большое значение сосудистых факторов риска в развитии ЭД у пожилых мужчин, мы начали лечение больных непосредственно с коррекции этих факторов. В зависимости от ИМТ все пациенты были разделены на 2 категории: с ИМТ меньше 30 кг/м2 и более 30 кг/м 2. Больным с ИМТ от 25 до 30 кг/м 2 было предписано придерживаться диеты и физических нагрузок согласно рекомендациям.
Оценить степень влияния этих лечебных мероприятий по отдельности на эффективность проводимой терапии ЭД у данной категории больных не представлялось возможным. В 1 группе 24 (31,6%) и в 2 группе 24 (50,0%) пациента имели ИМТ 30 кг/м 2 и выше. С целью быстрого достижения положительных результатов, а также для повышения доверия пациента к проводимой терапии у данной категории больных, кроме диетотерапии и увеличения физической нагрузки, мы использовали специальные препараты для снижения веса: ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - сибутрамин ("Меридиа" Abbott, США - 30 человек) и ингибитор желудочно-кишечных липаз - орлистат (Ксеникал, F.Hoffman-La Roshe, Швейцария - 18). Начальная доза сибутрамина составляла 10 мг в сутки. Потом у 10 человек, с учетом низкой эффективности, дозу повысили до 15 мг. Орлистат назначали по 120 мг 3 раза сутки во время еды.
При сравнительной оценке результаты лечения пациентов с нормальным весом и пациентов с ожирением достоверно отличались. Средние показатели эректильной функции МИЭФ после лечения у больных с нормальным ИМТ, были достоверно выше, чем у больных с ожирением в 1 группе (14,4±4,9 и 12,4±3,6 баллов соответственно, р<0,05) и во 2 группе (17,8±5,9 и 14,3±4,2 баллов соответственно, р<0,05). На фоне приема сибутрамина увеличение количества баллов эректильной функции МИЭФ было больше, чем у пациентов, не получавших препарат (13,9±3,7 и 11,6±2,9 баллов соответственно, р<0,05).
Для коррекции уровня АД предпочтение отдавали антагонистам кальциевых каналов (22 пациента), ингибиторам АПФ (40 больных), блокаторам рецепторов ангиотензина 2 (14 больных), селективным бета-адренаблокаторам (8 больных); исключали препараты, негативно влияющие на эректильную функцию или заменяли их на другие гипотензивные средства (диуретики - у 12 больных, неселективные бета-блокаторы - у 6 больных). Кроме того, у 2 больных из 8, совместно с кардиологом, прием
нитратов заменили антагонистами кальциевых каналов, что позволило нам в дальнейшем использовать у них ингибиторы ФДЭ 5 типа.
В результате коррекции АГ нам удалось нормализовать показатели артериального давления у 40 больных (63,5%) в 1 группе и 26 больных (81,3%) во 2 группе и снизить показатели артериального давления у 23 (36,50%) больных в 1 группе и у 6 (18,75%) - во 2 группе.
Для коррекции углеводного обмена всем больным с СД 2 типа рекомендовали гипогликемическую и гиполипидемическую диету. На фоне диетотерапии этим больным проводили лечение с применением пероральных сахароснижаюших препаратов - (Диабетон MB, Laboratoires SERVIER, Франция - 16 больным) или глибенкламид (Манинил, BerlinChemie, Германия - 10 больным). У 4 пациентов из-за неэффективности или непереносимости препаратов была после консультации эндокрнолога назначена инсулинотерапия. В результате данного лечения нам удалось снизить уровень сахара крови и компенсировать состояние у всех наших пациентов.
Липидный профиль пациентов с незначительной и умеренной гиперхолестеринемией мы корригировали диетой, согласно рекомендациям Европейского общества по изучению атеросклероза. Если в течение 3 месяцев эффект не был достигнут, мы назначали снижающие уровень липидов препараты из группы ингибиторов синтеза холестерина (статины). Снижение уровня липидов на фоне проводимой терапии сопровождалось увеличением количества баллов эректильной функции МИЭФ, и между этими показателями выявлена умеренная обратная связь.
Больным, имеющим снижение уровня тестостерона и клиническую картину андрогендефицита, назначали заместительную гормональную терапию (ЗГТ). С учетом показаний и противопоказаний 23 больным из 1 группы и 14 - 2 группы, имеющих клинические и лабораторные признаки гипогонадизма, проведена заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
препаратами тестостерона. В качестве ЗГТ мы использовали тестостерона ундеканоат ("Небидо" Шеринг, Германия) и андрогенный препарат, содержащий эфиры тестостерона ("Сустанон", Ог§апоп, Нидерланды). Пациенты получали Небидо 1000 мг каждые 10-12 недель внутримышечно, перерыв между первой и второй инъекциями составлял 6 недель (21 больных). Сустанон назначался в дозе 250 мг 1 раз в 3 недели в виде внутримышечных инъекций (16 больных).
При контрольном обследовании через 3 месяца после начала лечения у 94,5% больных с исходно низким уровнем андрогенов нормализовались показатели общего и свободного тестостерона, 86,4% пожилых мужчин отметили повышение либидо. У пациентов, получавших андрогены, повысился средний уровень общего тестостерона - с 8,46±2,5 нмоль/л до 14,4±2,7 нмоль/л) и свободного тестостерона - с 4,8±1,7 нмоль/л до 7,3±2,3 нмоль/л. Корреляционный анализ выявил, что на фоне проводимой терапии между динамикой количества баллов эректильной функции МИЭФ и концентрацией общего тестостерона (г=0,34, р<0,05), концентрацией свободного тестостерона (г=0,36, р<0,05) имеется положительная связь.
Лекарственную терапию пожилых мужчин с ЭД и мужчин среднего возраста с ЭД мы проводили по критериям трехуровневой терапии, рекомендуемой Европейской Ассоциацией урологов. Основной принцип данных рекомендаций заключается в том, что лечение ЭД следует начинать с менее инвазивных методов, то есть с приема пероральных препаратов (ингибиторы ФДЭ 5 типа), и только при их неэффективности и непереносимости можно прибегать к другим методам лечения.
В 1 группе из 76 пожилых мужчин с ЭД только 35 (46,06%) выбрали ингибиторы ФДЭ 5 типа для лечения эректильной дисфункции. Остальные 41 (53,94%) мужчин пожилого возраста с ЭД по разным причинам отказались от использования ингибиторов ФДЭ 5 типа и им были предложены другие виды альтернативного лечения. Основные причины отказа или
невозможности использования ингибиторов ФДЭ 5 были связаны с тяжелой сопутствующей соматической патологией или выраженными побочными проявлениями. Анализ полученных результатов показал, что наличие выраженной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС (стенокардия) и использование нитратов были причинами отказа от применения ингибиторов ФДЭ 5 типа. У части пациентов использовались минимальные дозы ингибиторов ФДЭ 5 типа, но у 80,5% пожилых мужчин они не были эффективны в связи с тяжелой степенью ЭД. У 15 пожилых мужчин с ЭД отмечен низкий эффект или отсутствие эффекта ингибиторов ФДЭ 5 типа из-за тяжелой степени ЭД. Также у 16 пожилых мужчин мы отметили плохую переносимость ингибиторов ФДЭ 5 типа, и в связи с этим эта категория больных выбрала альтернативные методы лечения. У 16 (21,1%) пожилых мужчин с гипогонадизмом не было возможности коррекции уровня тестостерона с помощью заместительной гормональной терапии, что способствовало снижению эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа у данной категории больных.
Таким образом, только 35 (46,1%) пожилых мужчин с ЭД и 39 (81,3%) мужчин среднего возраста с ЭД, включенных в исследование, оценив фармакологические особенности, эффективность и переносимость всех трех ингибиторов ФДЭ 5 типа, выбирали препарат для длительной терапии. Эффективность всех ингибиторов ФДЭ 5 типа снижалась с увеличением продолжительности ЭД, и возникала необходимость в увеличении дозы препарата. Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа зависела от длительности ЭД, что подтверждается наличием отрицательной корреляционной связи между динамикой показателей эректильной функции МИЭФ и длительностью ЭД.
Интракавернозные инъекции вазоактивных веществ использовались у 29 пожилых больных (38,2%) и 7 (14,6%) мужчин среднего возраста, у которых не наблюдался эффект от приема ингибиторов ФДЭ 5 типа. Для
интракавернозных инъекций использовали раствор простагландина Е] (Алпростадил). Начальная доза препарата составляла 5 мкг. Затем, в зависимости от эффекта, дозу препарата корригировали от 10 мкг и, при неэффективности, дозу препарата постепенно увеличивали до 20 мкг максимально.
Восстановление эректильной функции с помощью вакуумной терапии осуществлено у 12 (15,8%) пожилых больных и 2 (4,2%) мужчин среднего возраста, которые изначально, после первой линии терапии, выбрали этот метод лечения.
На фоне терапии нам удалось провести сексуальную реабилитацию почти у всех пожилых мужчин. Каждый второй пациент отметил повышение либидо (52,6%) и улучшение оргазма (55,3%). Об увеличении длительности полового акта сообщили 40,8% больных. Восстановление адекватных эрекций и регулярные половые акты за счет улучшения гемодинамики полового члена способствовали возникновению спонтанных эрекций у 55,3% пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность эректильной дисфункции у пожилых мужчин составила 37,6%, что достоверно выше, чем среди мужчин среднего возраста (17,4%), при этом возраст не является достоверной причиной ЭД, высокая частота распространенности ЭД у пожилых мужчин обусловлена с увеличением сосудистых факторов риска.
2. В пожилом возрасте преобладает тяжёлая ЭД (80,3%), а у мужчин среднего возраста чаще встречается легкая (41,7%) и умеренная (41,7%) ЭД.
3. У всех пожилых мужчин с ЭД имеются клинические и лабораторные признаки эндотелиальной дисфункции, которая сочетается с нарушениями
вегетативной иннервации полового члена (42,09%) и снижением уровня тестостерона (43,42%).
4. При диагностике ЭД у пожилых мужчин необходимо ограничиваться анкетированием, определением уровня тестостерона и ПСА. Комплексное андрологическое обследование у данной категории больных показано при неэффективности консервативной терапии и при желании больного.
5. При выборе метода лечения ЭД у пожилых мужчин необходимо учитывать его инвазивность и безопасность, сопутствующие заболевания и проводимое лечение. По сравнению с мужчинами среднего возраста, пожилые мужчины чаще предпочитали интракавернозную инъекционную терапию вазоактивными препаратами и вакуум-эрекционную терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика ЭД у пожилых мужчин должна начинаться с использования стандартных анкет (Международный Индекс Эректильной Функции, "Андрогенная недостаточность у пожилых мужчин", Международный опросник по изучению депрессии) и измерения посткомпрессионого изменения диаметра плечевой и кавернозных артерий.
2. Всем пожилым мужчинам с ЭД необходимо определять уровень ПСА и уровни общего и свободного тестостерона, липидного профиля крови и уровня глюкозы крови.
3. У всех пожилых мужчин с ЭД до начала лечения необходимо оценить степень сердечно-сосудистого риска, используя Принстонские рекомендации.
4. При наличии СД 2 типа у пожилых мужчин с ЭД в алгоритм диагностики необходимо включить электромиографию полового члена.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гамидов С.И, Мазо Е.Б, Носиков В.В, Абдыкеримов Б.К. Роль генетических факторов в прогнозировании эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // XIII Российский национальный Конгресс "Человек и лекарство" Москва, 3-7 апреля 2006, с.125.
2. Гамидов С.И, Абдыкеримов Б.К. Роль полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента в прогнозировании развития эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом // Материалы XI съезда урологов России. Москва; 2008, с. 429-430.
3. Гамидов С.И, Мазо Е.Б, Сотникова Е.М, Абдыкеримов Б.К, Овчинников Р.И. Асимметричный диметиларгинин как маркер эндотелиальной дисфункции у больных эректильной дисфункцией и метаболическим синдромом. Материалы IV Всероссийского Конгресса «Мужское здоровье», Москва, 12-14 ноября 2008, с.159-160.
4. Гамидов С.И, Сотникова Е.М, Гасанов Р.В, Щербаков Д.В, Абдыкеримов Б.К. Эректильная дисфункция у больных метаболическим синдромом: особенности патогенеза и диагностики // Фарматека. - 2008-№16 (160).-С. 58-63.
5. Гамидов С.И, Андронович С.В, Гасанов Р.В, Щербаков Д.В, Абдыкеримов Б.К. Левитра (варденафил) и эндотелиальная функция у больных с эректильной дисфункцией // Фарматека. -2008. - №16 (160). - С. 63-68.
6. Гамидов С.И, Овчинников Р.И, Абдыкеримов Б.К. Особенности эректильной дисфункции у пожилых мужчин // Материалы Российской научной конференции с международным участием. Фундаментальные исследования в уронефрологии. Издательство Саратовского государственного медицинского университета. - 2009. - С.477.
7. Мазо Е.Б, Гамидов С.И,. Щербаков Д.В, Абдыкеримов Б.К. Влияние метаболического синдрома на функциональное состояние эндотелия
у больных органической эректильной дисфункцией // Приложение к журналу № 2-2009 Материалы Международного Конгресса по андрологии 28-31 мая 2009, Сочи, Дагомыс, УД Президента. РФ. С.203.
8. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Абдыкеримов Б.К. Влияние андрогенов на эндотелиальную и эректильную функцию у больных с эректильной дисфункцией гипогонадизмом и эректильной дисфункцией дисфункцией //Материалы Международного Конгресса по андрологии, 2831 мая 2009, Сочи, Дагомыс, УД Президента. РФ, с.204.
9. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Абдыкеримов Б.К. Особенности эректильной дисфункции у пожилых мужчин // Пленум правления Российского общества урологов, материалы Нижний Новгород 16-18 сентября 2009., с. 487
Формат 60x90/16. Заказ 956. Тираж 100 экз.
Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.
Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15
Оглавление диссертации Абдыкеримов, Бакыт Камчыбекович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Эректильная дисфункция у пожилых мужчин (обзор литературы).
1.1 Патогенез эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
1.2 Диагностика эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
1.3 Лечение эректильной дисфункции у пожилых мужчин
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика обследованных мужчин.
2.2 Общая характеристика методов обследования.
2.3 Общая характеристика методов лечения.
Глава 3. Особенности клинического течения, патогенеза и диагностики эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
3.1 Результаты комплексного андрологического обследования jq
3.2 Результаты комплексных инструментальных и лабораторных методов обследования
3.3 Результаты оценки уровня половых гормонов.
Глава 4. Лечение эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
4.1. Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни. j qq
4.2. Фармакотерапия эректильной дисфункции.Ю
4.3 Алгоритм лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Введение диссертации по теме "Урология", Абдыкеримов, Бакыт Камчыбекович, автореферат
Актуальность проблемы
По данным Организации Объединенных Наций за 50 лет население Земли увеличится в два с половиной раза, а к 2050 году - в три с половиной раза. Глобальная тенденция увеличения продолжительности жизни обусловлена научным прогрессом, достижениями в экономике и улучшением качества жизни населения, что приводит к значительному увеличению количества пожилых людей. В течение ближайших 25 лет количество пожилых людей (в возрасте старше 65 лет) возрастёт в три раза [165]. Результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что возраст является наиболее важным фактором, определяющим вероятность развития ЭД, которая особенно высока у пожилых мужчин. Kinsey и соавт., в 1948 году обследовав 15781 мужчин в возрасте от 10 до 80 лет, показали, что ЭД среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет встречается чаще (25%), чем у лиц до 30 лет (1%) [102]. По данным Массачусетского исследования (MMAS), среди 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет общая распространённость ЭД составила 52%, при этом среди 40-летних мужчин этот показатель был 39%, а среди 70-летних - 67% [69]. Однако, по другим данным, распространенность эректильной дисфункции среди пожилых мужчин не превышает 18% (Laumann США). В России частота встречаемости эректильной дисфункции не уточнена, что требует дальнейшего изучения.
Существуют два разных объяснения природы взаимосвязи между возрастом и вероятностью развития ЭД. Во-первых, ЭД с возрастом может развиться вследствие системных изменений и/или нарушений структуры и функции полового члена независимо от других заболеваний, то есть быть проявлением самого процесса старения, поскольку по мере старения в половом члене развиваются значительные структурные изменения. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон, обеспечивающих увеличение толщины и длины полового члена во время тумесценции, с возрастом снижается [28]. Это в свою очередь играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых мужчин. Также известно о снижении уровня половых гормонов с возрастом. Не вызывает сомнения тот факт, что гипогонадизм ведёт к снижению либидо и эректильной функции, однако четких доказательств этого нет до сих пор. С другой стороны, повышение риска ЭД у пожилых мужчин может быть связано с возникновением заболеваний, оказывающих неблагоприятное действие на эректильную функцию, в том числе сердечно-сосудистых [152]. Лечение у пожилых пациентов с эректильной дисфункцией также имеет свои сложности, поскольку с возрастом увеличивается частота встречаемости ИБС, требующей использования нитратов, что исключает возможность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Таким образом, по имеющимся - данным эректильная дисфункция широко распространена среди пожилых мужчин и в значительной мере ухудшает их качество жизни. Однако, на сегодняшний день характер нарушений, лежащих в основе патогенеза эректильной дисфункции у пожилых пациентов, до конца не изучен; не определен комплекс методов диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых пациентов. Отсутствие вышеуказанных данных побудило нас к проведению собственного исследования.
Цель: Улучшение качества сексуальной функции у пожилых мужчин. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить эпидемиологию эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
2. Определить этиологические факторы эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
3. Оптимизировать методы диагностики эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
4. Разработать методы лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Научная новизна:
1. Нами изучена распространённость и степень тяжести ЭД у пожилых мужчин.
2. Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин.
3. Оптимизированы принципы диагностики ЭД у пожилых мужчин. Впервые обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий и выработан алгоритм лечения ЭД у пожилых мужчин.
4. Впервые проведен детальный анализ эффективности всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа и методов коррекции обменных и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у пожилых мужчин. Установлено, что лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть патогенетический обоснованным и комплексным.
Практическая значимость:
1. Доказана необходимость выявления сердечно-сосудистых заболеваний и обменных нарушений у мужчин пожилого возраста с ЭД.
2. Установлена важность выявления сосудистых, нейрогормональных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин.
3. Обоснована необходимость исследования системной эндотелиальной функции с применением метода ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений диаметра плечевой и кавернозных артерий в обследовании пожилых больных эректильной дисфункцией.
4. Разработан алгоритм лечения пожилых мужчин с эректильной дисфункцией.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространённость ЭД у пожилых мужчин составляет 37,6 %. У 80,3 % страдающих ЭД пожилых мужчин, она имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов).
2. Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у пожилых мужчин, являются ожирение (31,6%), артериальная гипертензия (82,9%), ишемическая болезнь сердца (42,1%) и наличие сахарного диабета 2 типа (13,2%).
3. В основе патогенеза ЭД у всех пожилых мужчин лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся у 42,09% с нейрогенными и в 43,42% с гормональными нарушениями.
4. Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у пожилых больных. Нейрогенные нарушения ЭД у пожилых больных прежде всего обусловлены поражением вегетативной иннервации полового члена. Гормональные нарушения у пожилых пациентов с ЭД развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.
5. Лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть комплексным, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции обменных, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у пожилых больных являются ингибиторы ФДЭ 5 типа. При их неэффетивоности или невозможности применения показаны интракавернозные инъекции (простагландина Е1) и вакуумная терапия.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 172 страницах; состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (182 источников) и приложения. Работа содержит 22 таблицы и 22 рисунка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин"
Выводы
1. Распространенность эректильной дисфункции у пожилых мужчин составила (37,6%), что достоверно больше, чем среди мужчин среднего возраста (17,4%), при этом возраст не является достоверной причиной ЭД, высокая частота распространенности ЭД у пожилых мужчин обусловлена с увеличением количества сосудистых факторов риска.
2. В пожилом возрасте преобладает тяжёлая ЭД (80,3%), а у мужчин среднего возраста чаще встречается легкая (41,7%) и умеренная (41,7%) ЭД.
3. У всех пожилых мужчин с ЭД имеются клинические и лабораторные признаки эндотелиальной дисфункции, которая сочетается с нарушениями вегетативной иннервации полового члена (42,09%) и снижением уровня тестостерона (43,42%).
4. При диагностике ЭД у пожилых мужчин необходимо ограничиваться анкетированием, определением уровня тестостерона и ПСА. Комплексное андрологическое обследование у данной категории больных показано при неэффективности консервативной терапии и при желании больного.
5. При выборе метода лечения ЭД у пожилых мужчин необходимо учитывать его инвазивность и безопасность, сопутствующие заболевания и получаемое лечение. По сравнению с мужчинами среднего возраста, пожилые мужчины чаще предпочитали интракавернозную инъекционную терапию вазоактивными препаратами и вакуум-эрекционную терапию.
Практические рекомендации
1. Диагностика ЭД у пожилых мужчин должна начинаться с использования стандартных анкет (Международный Индекс Эректильной Функции, "Андрогенная недостаточность у Пожилых Мужчин", Международный опросник по изучению депрессии) и измерения посткомпрессионого изменения диаметра плечевой и кавернозных артерий.
2. Всем пожилым мужчинам с ЭД необходимо определять уровень ПСА уровни общего и свободного тестостерона, липидного профиля крови и уровня глюкозы крови.
3. У всех пожилых мужчин с ЭД до начало лечения необходимо оценить степени сердечно-сосудистого риска, используя Принстонские рекомендации.
4. При наличии СД 2 типа у пожилых мужчин с ЭД в алгоритм диагностики необходимо включить электромиографию полового члена.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Абдыкеримов, Бакыт Камчыбекович
1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин // Клин. Фарм. Тер. 1999. -N 3. - С. 49-52.
2. Амарантова Л.Г., Берг М.Д., Ховаева Я.Б., Головской Б.В. Влияние лизиноприла на функцию эндотелия и гладких мышц периферических сосудов у больных артериальной гипертензией // Лечебное дело. 2005. -№3. - С. 42-46.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная функция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента // Кардиология. — 2001. №5. - С. 30-45.
4. Варшавский СВ., Лахмотко А.А. Комплексная терапия больных психогенной эректильной дисфункцией. В кн .: Материалы IX Всерос. съезда урологов: - М., 1997. - С. 449-450.
5. Васильченко Г.С.О. Частотных характеристиках стержневых сексопатологических синдромов у мужчин // Актуальн. вопросы сексопатологии.,Тез.докл.1Всесоюзн. конф. Сексопатологов. Уфа-1986 — С. 9-11.
6. Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция и сердечнососудистые заболевания: новый взгляд на старую проблему // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №6. - С. 123-128.
7. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца // Терапевтический Архив. 2004. - №10.-С. 75-80.
8. Иремашвили В.В. Значение исследования эндотелиальной функции у больных эректильной дисфункцией: Дис. . к-та мед.наук. Москва., - 2006.
9. Камалов А. А., Дорофеев С. Д., Ефремов Е. А. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции // Consilium medicum. 2004. - №5. - С. 710.
10. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Андреева Е.Н. Комплексный подход к лечению эректильной дисфункции у мужчин с ожирением //Эндокринология. 2002-№4.- С. 50-53.
11. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций // Русский Медицинский Журнал. 2000. - № 3. - С. 130-134.
12. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. К вопросу о патогенезе артериогенной эректильной дисфункии // Врачебное сословие. 2006. - №1-2.-С.4-7.
13. Малая J1.T., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. Харьков.: ТОРСИНГ, 2000. — С. 432.
14. Марков X. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия // Кардиология. — 2005. — №12. — С. 62-67.
15. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых // Фарматека. 2005. - №4/5(100). - С. 40-45.
16. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ, Иремашвили ВВ. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больныхпосле радикальной простатэктомии // Consilium Medicum 2004. - 6 (7). -С.506-509.
17. Мастере У., Джонсон В., Колодны Р. О любви и сексе. В 2 ч., ч. 2 // Пер.сангл.СПб., Ретур-1991. С. 296.
18. Мазо Е.Б., Зубарев A.P., Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. М.: Медицина 2003 г.
19. Мычка В. Б. и др. Медикаментозное лечение ожирения больных с метаболическим синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005.-№4.-С. 79-84.
20. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Русский Медицинский Журнал. -2001.-9:1077-1078.
21. Щеплев П.А., Тополянский А. В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания // Медицинская кафедра . 2002. -№2. — С. 68-73.
22. AmetovA.S., Teodorovich O.V., Kondrat'eva L.V., PopovaAI.U. Some aspects of erectile dysfunction pathogenesis and treatment in patients with obesity.
23. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences // BJU Int. 1999. -V. 84. -P.50-56.
24. Araujo AB, Mohr В A, McKinlay JB. Changes in sexual function in middle -aged and older men: Longitudinal data from the Massachusetts male aging study // J Am Geriatr Soc. 2004. -V. 52. - 1502 P.9.
25. Ahn HS, Park CM, Lee SW. The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male // BJU Int. 2002. -V. 89 -P.526-530.
26. Akkus E, Carrier S, Baba К et al. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie's disease, aging and impotence // BJU Int. -1997 — V.79-P.47-51.
27. Amenta F, Cavallotti C, De Rossi M et al. Vasoactive intestinal polypeptide levels and distribution in the penis of old rats // J Neural Transm. 1987. -V. 70-P.137-142.
28. Andrew PJ, Mayer B. Enzymatic function of nitric oxide synthases // Cardiovasc Res. 1999. -V. 43-P.521-526.
29. Agarwal A, Jain DC. Male sexual dysfunction after stroke // J Ass Physicians India. -1989. -V. 37-P.505-508.
30. Ageing and endothelial dysfunction // European Heart Journal Supplement. -2002.-V.4-P.8-P.17.
31. Araujo AB, Durante R, Feldman HA et al. The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional result-from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med. 1998 - V.60-P.458-462.
32. Altinkilic B, Hauck EW, Weidner W. Evaluation of penile perfusion by color-coded duplex sonography in management of erectile dysfunction // World J Urol. — 2004.-V. 22-P. 361-364.
33. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey*. Int f Impot Res. 2000. -V. 12-P.305-311.
34. Berner M, Althof SE, Goldstein I, Cappelleri JC et al. Relationship between erection hardness and confidence in men with erectile dysfunction treated with sildenafil citrate // J Sex Med. 2008. - V. l(suppl 149). -1. - Abstract MP-026.
35. Bemelmans BL, Meuleman EJH, Doesburg WH et al. Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor revisited // J Urol. 1994.-V. 151-P.884-886.
36. Bansal S. Sexual dysfunction in hypertensive men. A critical revuew of the literature // Hypertens. 1988. -V.29 - P. 1-10.
37. Bruckert E, Giral P, Heshrnati HM, Turpin G. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction // J Clin Pharm Ther. 1996. -V. 21- P.89-94.
38. Bellamy MF, McDowell IFW, Ramsey MW et al. Oral folate enhances endothelial function in hyperhomocysteinaemic subjects // Eur J Clin Invest. — 1999. Vol. 29. - P. 659-662.
39. Bivalacqua TJ, Champion HC, Abdel-Mageed AB et al. Gene transfer of preprocalcitonin gene-related peptide restores erectile function in the aged rat // Biol Reprod. 2001. - V.65. - P.1371-1376.
40. Costa P, Avances C, Wagner L. Erectile dysfunction: knowledge, wishes and attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to 70. // Prog. Urol. -2003.-Vol. 13.-Nl.-P. 85-91.
41. CA Allan, BJG Srauss, RI Mclachlan. Body composition, metabolic syndrome and testosterone in ageing men // International Journal of Impotence Research. — 2007-V.19-P. 448-457.
42. Carrier S, Nagaraju P, Morgan DM et al. Age decreases nitric oxide synthase-containing nerve fibers in the rat penis // J Urol. 1997. - V.157- P. 1088-1094.
43. Chung WS, Park YY, Kwon SW. The impact of aging on penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection: a Doppler sonographic study// J Urol. 1997. -V. 157—P.2129-2132.
44. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates// Int J Impot Res. — 2000. — V.12-P.41^5.
45. Costa CC, Soares RS, Castela AC, Adaes SA et al. Increased endothelial apoptotic cell density in human diabetic erectile tissue comparison with clinical data // J Sex Med. - 2008. - V. l(suppl 149). -1. - Abstract PD-043.
46. Cook JP. Does ADMA cause endothelial dysfunction? // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2000. - V. 20. - P. 2032-2037.
47. Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress // Circ Res. 2000. - V. 87. - P. 840-844.
48. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. -1992.-V. 340.-P. 1111-1115.
49. Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium- dependent dilation in healthy young adults. ?? Circulation 1993- V. 88-P. 2149-2155.
50. Carr AC, Zhu BZ, Frei B. Potential Antiatherogenic Mechanisms of Ascorbate (Vitamin C) and «-Tocopherol (Vitamin E) // Circ Res. 2000. -■ Vol. 87. - P. 349-354.
51. Carson CC. Sildenafil citrate treatment for erectile dysfunction: rate of adverse events decreases with time// J Urol. 2002. -V 167 (suppl) -P.179-188.
52. Chia SJ, Ramesh K, Earnest A. Clinical application of prognostic factors for patients with organic causes of erectile dysfunction on 100 mg of sildenafil citrate //bit J Urol.-2004.-V. 11.-P. 1104-1109.
53. Claes HIM, Van Poppel H. The use of sildenafil, tadalafil and vardenafil in clinical practice// J Sex Med. 2005. - V.2(suppl. 1) - PS.5-3.
54. Carson C.C. The efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in clinical population: an update / C.C Carson, L. Burnet et al. // Urology.-2002. -V. 60, N2, supp. 2.-P 12-27.
55. Carson C.C. Efficacy, safety, and treatment satisfaction of tadalafil versus piacebo in patients with erectile dysfunction evaluated at tertiary-care academic centers// Urolpgy. -2005. -V.65., N.2. -P.353-359.
56. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the penis augments erectile responses in the aged rat// Proc Natl Acad Sci USA . -1999. -V. 96- P. 11648-11659.
57. Derogatis LR, Burnett Al. The epidemiology of sexual dysfunction// J Sex Med.- 2008. —V.5-P.289-300.
58. Duff GL, McMillan GC. Pathology of atherosclerosis // Am J Med. 1951. -V. 11.-P. 92-108.
59. DiiTimeler S, Fleming I, Fisslthaler В et al. Activation of nitric oxide synthase in endothelial cells by Akt-dependent phosphorylation // Nature. 1999. - V. 399. -P. 601-605.
60. Derby Ca et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk // Urology. 2000. -V. 56- P.302-306.
61. Derby C.A., Barbour M.M., Hume A.L., McKinlay J.B. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort // Pharmacotherapy. 2001. - V. 21. - N 6. - P. 676-683.
62. Doshi SN, McDowell IF, Moat SJ et al. Folate improves endothelial function in coronary artery disease: an effect mediated by reduction of intracellular superoxide? // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2001. - V. 21. - P. 1196 -1202.
63. Esposito К et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized trial // JAMA .-2004. -V.29-P.2978-2984.
64. Eardley I. Attitudes toward treatment of erectile dysfunction: results from the males study / I. Eardley, R. Rosen, W. Fisher et al. // Cur. Med. Res. Opin. -2004. -V. 20, N.5-P. 605-615.
65. E1-Sakka Al. Efficacy of sildenafil citrate in treatment of erectile dysfunction: effect of type 2 diabetes // Eur Urol. 2004. - V. 46. - P. 503-509.
66. Erectile Dysfunction and Mental health in General Population of older Men// International Sex Med. 2009. -V. 6-P.505-512.
67. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study// J Urol. -1994. -V.151-P.54-61.
68. Feldman HA, Johannes CB, Araujo AB et al. Low dehydroepiandrosteron and ischemic heart disease in middle aged men: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study// Am J Epidem. -2001. V.153-P.79-89.
69. Ferrini M, Magee TR, Vernet D et al. Aging-related expression of inducible nitric oxide synthase and markers of tissue damage in the rat penis// Biol Reprod. — 2001.-V. 64-P. 974-978.
70. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy// Gruppo Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care. 1998. -Y. 21 - P. 1973-1976.
71. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al. The pathogenesis of coronary artery disease // N Engl J Med. 1992. - V. 326. - P. 242-250.
72. Fowler C, The neurology of male sexual dysfunction and its investigation by clinical neurophysiological method // BJU. 1998. —V.81—P.6.
73. Fogari R, Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men // Curr. Hypertens. Rep. 2002. - V. 4. - N 3. - P. 202-210.
74. Francis SH, Corbin JD. Molecular mechanisms and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists// Cur Urol Rep. 2003. -V. 4-P.457-465.
75. Giagulli VA. Kaufan JM. Vermeulen A. Pathogenesis of the decreased androgen levels in obese men// Eur J Endocrinol Metab. — 1994. —V.79-P.997— 1000.
76. Gimbrone MA, Topper JN, Nagel T et al. Endothelial Dysfunction, Hemodynamic Forces, and Atherogenesis // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 2000. — V. 902-P. 230-240.
77. Green JS, Holden ST, Bose P et al. An investigation into the relationship between prostate size, peak urinary flow rate and male erectile dysfunction// Int J Impot Res.-2001.-V. 13-P.322-326.
78. Guay A.T. Optimizing response to phosphodiesterase therapy: impact of risk — factor management // J . Androl. 2003 . - V. 24,N6-P. 59-62.
79. Ganz P, Vita JA. Testing endothelial vasomotor function. Nitric oxide, a multipotent molecule // Circulation. 2003. - V. 108. - P. 2049-2053.
80. Gooren L. Testosterone supplementation: why and for whom?// Aging Male— 2003. -V.6-P. 184-199.
81. Humman SM, Tsitouras PD, Reproductive hormones in aging men. 1. Meusurment of sex steroids, basal luteinizing hormone, and Leydig cell response to human chorionic-gonodotrotin//J Clin. Endocrinol Metob. 1980. -V. 51-P. 35-40.
82. Harbitz ТВ. Morphometric studies of Leydig cells in elderly men with special reference to histology of prostate . An analysis in autopsy series// Act Pathol Microbiol Scand. 1973. -V.81-P.301-314.
83. Hak AE, Witteman JC, de Jong FH. Et al. Low levels of endogenous androgen increase the risk of atherosclerosis in elderly men; the Rotterdam study // J Clin Endocrinol Metab. 2002. -V.87- P. 3632-3639.
84. Hickey MJ. Role of inducible nitric oxide synthase in the regulation of leucocyte recruitment// Clin Sci. -2001. -V. 100-P.1-9.
85. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei К et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase // Urology. 1998. -V.51-P.516-522.
86. Heine RJ. Current therapeutic options in type 2 diabetes // Eur J Clin Invest. -1999. (suppl)V. 29-P. 17-24.
87. Harrison DG. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction // J Clin Invest. 1997. - V. 100. - P. 2153-2157.
88. Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M et al. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction // J Urol. -2002. V. 168. - P. 615-620.
89. Harrison DG. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction // J Clin Invest. 1997. - V. 100. - P. 2153-2157.
90. Hsu G-L et.: The three dimensional structure of the human tunica albuginea: Anatomical and ultrastructure levels// Int J Impotence Res. — 1992.-V.4-P.117.
91. Hamdy О, Ledbury S, Mullooly С et al. Lifestyle modification improves endothelial function in obese subjects with the insulin resistance syndrome // Diabetes Care. 2003. - V. 26 - P. 2119-2125.
92. Ignarro LJ, Byms RE, Buga GM, Wood KS. Endothelium-derived relaxing factor from pulmonary artery and vein possess pharmacologic and chemical properties identical to those of NO radical // Circ Res. 1987. - V. 61. - P. 866879.
93. Joannides R, Haefeli WE, Linder L et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo // Circulation. -1995.-V. 91.-P. 1314-1319.
94. Jones RW, Rees RW, Minhas S et al. Oxygen free radicals and the penis // Expert Opin Pharmacother. 2002. - V. 3. - P. 213-225.
95. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior of the human male. Philadelphia: W.B. Saunders, 1948.
96. Kaufman JM, Vermeulen A, Declining gonadal function in elderly men // Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1997. -V 11- P.289-309.
97. Karacan I, Williams R, Thornby J, Salis TJ. Sleep-related penile tumescence as a function of age // Am J Psychiatry. 1975. -V. 132. -P. 932-937.
98. Katlowitz NM, Albano GJ, Morales P Golimbu M. Potentiation og drag-induced erection with audiovisual sexual stimulation. // Urology -1993 -V. 41-P. 431—434.
99. Korantzopoulos P, Galaris D. The protective role of vitamin С on endothelial dysfunction // J Clin Basic Cardiol. 2003. - V. 6. - P. 3-5.
100. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors // JAMA. 1999. -V. 281 -P.537-544.
101. Lizza EF, Rosen RC. Definition and classification of erectile dysfunction: Report of the Nomenclature Committee of the International Society of Impotence Research // Int J Impot Res. 1999. - V. 11. - P. 141-143.
102. Logcope C. Effect of human chorionic gonadotropin on plasma steroid levels in young and old men // Steroids. 1973. -V. 21-P. 583-590.
103. Lugg JA, Rajfer J. Gonzales-Cadavid NF. Digydrotestosterone is active androgen in maintenance of nitric oxidemediated penile erection in the rat // Endocrinology. 1995. -V. 136-Р. 1495-150.
104. Lin JS, Lin YM, Chow NH et al. Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men // Urology. 2000. -V. 55-P.252-256.
105. Little WC, Constantinescu M, Applegate RS et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? // Circulation. 1988. —V. 78. — P. 1157-1166.
106. Lue TF, Tanagho EA,. Physiology of erection and pharmacological management of impotence// J Urology-1987-Vol. 137-P. 829-836.
107. Leungwattanakij S, Flynn V, Hellstrom WJG. Intracavemosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction // Urol Clin Notli Am. 2001-V.28(2) —P.343—354.
108. Meuleman EJ. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study // Neder Tijdschr Geneesk. 2001. -V. 145-P.576-581.
109. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction // J Urol. 1999. - V. 161. - P. 5-11.
110. McKinlay JB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction // Int J Impot Res. 2000. - Vol. 12 (suppl.). - P. 6-10.
111. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andropause: a misnomer for a true clinical entity // J Urol. -2000. -V. 163-P.705-712.
112. Mulligan T, Iranmanesh A. Kerzner R et al. Two -week pulsatile gonadoropin releasing hormone infusion unmasks dual ( hypothalamic and Leydig cell) defect in the healthy aging male gonadotropic axis // Eur J Endocinol-1999. -V.141-P.257—266.
113. Mills TM, Relly CM, Lewis RW. Androgens and penile erection: a review // J Androl. 1996. -V.17-P. 633-638.
114. Moon DG, Lee, Kim YW, et al. Effect of TCDD on corpus cavernosum histology and smooth muscle physiology // Int J Impot Res 2004.-V.16-P.224.
115. Moreland RB. Pathophysiology of erectile dysfunction: the contributions ofttrabecular structure to function and the role of functional antagonism // Int J Impot Res. 2000. - suppl. V.12-P.39-45.
116. May AG, DeWeese JA, Rob CG. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta // Surgery. 1969. - V.65-P.41—47.
117. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC et al. The prevalence of diabetic impotence // Diabetologia. 1980. -V.18-P.279-288.
118. Montorsi P, Roumeguere T, Montorsi F et al. Is there a link between erectile dysfunction and coronary artery disease? // EAU Update series. 2004. - V. 2. -P. 43-48.
119. Maas R, Wenske S, Zabel Met al. Elevation of Asymmetrical Dimethylarginine (ADMA) and Coronary Artery Disease in Men with Erectile Dysfunction // Eur Urol. 2005. - V. 48. - P. 1004-1012.
120. Maas R; Schwedhelm E; Albsmeier J; Boger RH. The pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and mediators of vascular function // Vase Med. 2002. - V. 7. - P. 213-225.
121. Macfarlane GH, Botto H, Sagnier PP et al. The relationship between sexual life and urinary condition in the French community // J Clin Epidemiol. -1996-V.49-P.1171-1176.
122. McConnell J, Roehrborn C, Bautista О et al. The long-term effects of doxazosin, finasterid and the combination on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia // N Eng J Med. 2003. -V. 349-P.23 87-2398.
123. Montorsi F. Assessment, diagnosis, and investigation of erectile dysfunction // Clin Cornerstone. 2005. - V. 7. - P. 29-35.
124. Morley JE, Charlton E, Patric P et al. Validation of screening questionnaire for androgen deficiency in aging male // Metabolism .-2000. -V. 49(9)-P.1239-1242.
125. Melman A. An intermediate approach to impotence evaluation // Contemp Urol. -1995. -V.7-P.14-17.
126. Maiorana А,О Driscoll G, Cheetham С et al. The effect of combined aerobic and resistence exercise training on vascular function in type 2 diabetes // J Am Coll Cardiol. -2001. -V. 38-P . 860-866.
127. Mullen MJ, Clarkson P, Donald AE et al. Effect of enalapril on endothelial function in young insulin-dependent diabetic patients: a randomized, double-blind study // J Am Coll Cardiol. 1998. - V. 31. - P. 1330-1335.
128. Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro С et al. Effect of treatment on flow-dependent vasodilation of the brachial artery in essential hypertension // Hypertension. 1999. -V. 33. - P. 575-580.
129. Martinez-Jabaloyas JM, Gil-Salom M, Villamon-Fort R. Prognostic factors for response to sildenafil in patients with erectile dysfunction // Eur Urol. 2001. -V. 40.-P. 641-646.
130. Montorsi F, Salonia A, Deho F et al. Pharmacological management of erectile dysfunction //Br J Urol. 2003. -V. 91-P.446-54.
131. Montorsi F, Padma-Nathan H, Buvat J et al. Earliest time to onset of action leading to successful intercourse with vardenafil determined in an at-home setting: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial //J Sex Med.-2004.-V.l-P.168-178.
132. NIH consensus development panel on impotence: NIH consensus conference. Impotence // JAMA. 1993. - V. 270. - P. 83-90.
133. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction //Urol Clin Noth Am. -2001. -V. 28-P.289-308.
134. O'Keefe M, Hunt DK. Assessment and treatment of impotence// Med Clin N Am. 1995.-V. 79-P. 415-434.
135. Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S et al. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping? a prospective study // BJU Int. 2004. - V. 94. -P. 1310-1313.
136. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP et al. Do impotent men with diabetes have more sever erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? // Diabetes Care. 2003. -V. 26-P. 1093-1099.
137. Padma-Nathan H, Christ G, Adaikan G et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction //J Sex Med. 2004. -V. 1-P. 128-140.
138. Pereira Cunill JL, Astorga Jimenez R. Obesity pharmacological treatment // Rev Clin Esp. 2005. -V.205(4) -P. 175-7.
139. Rowland DL, Greenleaf W, Mas M et al. Penile and finger sensory thresholds in young, aging, and diabetic males //Arch Sex Behav. 1989. -V. 18-P.1-5.
140. Rosen R, O'Leary M, Altwein J et al. LUTS and male sexuality: Findings of the MSAM-7// Int J Impot Res. 2002. -V. 14 (suppl.) - AC3.8.
141. Rosen,R. С. Riley, A. , Wagner, G., Osterloh, .l.H Kirkpatrik,J. and Mishra, A: The international index of erectile function (IIEF).a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // Urology. 1997. -V.49-P.822.
142. Ralph D, McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction // BMJ. 2000. - V. 321. - N 19. - P. 499-503.
143. Raina R, Lakin MM, Agarwal A et al. Efficacy and factors associated with successful outcome of sildenafil citrate use for erectile dysfunction after radical prostatectomy // Urology. 2004. - V. 63. - P. 960-966.
144. Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment /Я Urol. 2003-V. 169-P. 1999-2007.
145. Schiavi RC, Schreiner-Engel P, White D, Mandeli J. The relationship between pituitary-gonadal function and sexual behavior in healthy aging men // Psychsom Med. 1991. - V53-P.363-367.
146. Solomon H, Man JW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator //Heart-2003. -V. 89-P.251-254.
147. Surdacki S, Nowicki M, Sanmann J et al. Reduced urinary excretion of nitric oxide metabolites and increased plasma levels of asymmetric dimethylarginine in men with essential hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 1999. - V. 33. - P. 652-658.
148. Shafik A, Sibai O, Shafik I. Transcutaneus electrocavernosography: a tool for elctromyographic activity of the corpora cavernosa // J Urol—2005.-V 174(2) -P. 629-631.
149. Sasaki S, Higashi Y, Nakagawa К et al. A low calorie diet improves endothelium dependent vasodilation in obese patients with essential hypertension // Am J Hypertens. - 2002. - V. 15- P.302- 309.
150. Stroes ESG, van Faassen EE, Yo M et al. Folic acid reverts dysfunction of endothelial nitric oxide synthase // Circ Res. 2000. - V. 86. - P. 1129 -1134.
151. Tistouras PD. Bulat T. The aging male reproductive system // Endocrinal Metab clin North Am. 1995. - V. 24- P.297- 315.
152. Traish AM, Park K, Dhir V, et al. Effects of castration and androgen replacement on erectile function in a rabbit model // Endocrinology- 1999. -V.140-P.1861.
153. Traish AM, Munarriz R, O'Connell L, et al. Effects of medical or surgical castration on erectile function in an animal model // J Androl. — 2003. — V. 24— P.381.
154. Travison T.G. The natural progression and remission of erectile dysfunction : result from the Massachusetts Male Aging study // J. Urol. 2007. - V. 43, N5. -P .544-551.
155. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L et al. Different effects of a calcium-antagonist and a beta-blocker on nitric oxide availability in essential hypertensive patients // J Hypertens. 1999. - V. 17. - P. 129.
156. United Nations department of economic and social affairs. Population division. World population prospects: the 2000 revision. No. EOl.XII.12. New York: United Nations, 2001.
157. Ulker S, McKeown PP, Bayraktutan U. Vitamins reverse endothelial dysfunction through regulation of eNOS and NAD(P)H oxidase activities // Hypertension. 2003. - V. 41. - P. 534- 539.
158. Vermeulen A. Andropause //Maturitas. 2000. - V. 34 - P.5- 10.
159. Van den Beld AW, Bots ML, Janssen JA, et al. Endogenes hormones and carotid atherosclerosis in elderly men// Am J Epidemiol. 2003 -V. 157-25- 31.
160. Vanegas JP, Raviv G, Kiss К et al. Intracavernous collagen analysis in impotence // Acta Urol Belg. 1996. - V. 64- 7- 11.
161. Vane J, Anggard E, Botting R. Regulatory function of the vascular endothelium // N Engl J Med. 1990. - V. 323. - P. 27- 36.
162. Vanhoutte PM. Endothelial Control of Vasomotor Function // Circ J. 2003. -V. 67.-P. 572-575.
163. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG et al. Coronary vasomotor responce to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease // Circulation. -1990.-V. 81.-P. 491-497.
164. Virag R. Flow-dependent dilatation of the cavernous artery. A potential test of penile NO content // J Mai Vase. 2002. - V. 27. - P. 214-217.
165. Virag R, Floresco J, Richard C. Impairment of shear-stress-mediated vasodilation of cavernous arteries in erectile dysfunction // Int J Impot Res. 2004. -V. 16.-P. 39-42.
166. World Health Organization/ Life in the 21st century: A vision for all. (World Health Report). Geneva: World Health Organization; 1998.
167. Warburton AL, Santer RM. Sympathetic and sensory innervation of the urinary tract in young adult and aged rats: a semi-quantitative histochemical and immunohistochemical study // Histochem J. 1994. -V. 26-P. 127-131.
168. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update // Eur Urol. 2006. - V. 49 - P. 806-815.
169. Woo KS, Chook P, Lolin YI, Sanderson JE et al. Folic acid improves arterial endothelial function in adults with hyperhomocystinemia // J Am Coll Cardiol. -1999. V. 34. - P. 2002-2006.
170. Wespes E. Guidelines on erectile dysfunction / E. Wespes, E. Amar, D.G. Hatzichristou et al. .Amsterdam: European Association of Urology // 2006.-P.27.
171. Yetik-Anacak G, Catravas JD. Nitric oxide and the endothelium: history and impact on cardiovascular disease // Vase Pharmacol. 2006. - V. 45.-P. 268-276.