Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки

На правах рукописи

Дударева Анна Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧШИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

003460011

МОСКВА 2009 г.

003460011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владиславович Перлин Армаис Альбертович Камалов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Владимир Владимирович Тырин Сергей Петрович Даренков

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского

заседании диссертационного совета Д. 208.055.01. при Федеральном

трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Автореферат разослан /3~у> 2009г.

Защита диссертации состоится

часов на

государственном учреждении «Научно-исследовательский институт

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы

Терминальная почечная недостаточность является исходом многих прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [Томилина H.A., 2007]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на миллион взрослого населения и увеличивается с возрастом. Число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, ежегодно возрастает на 10-12% [Шумаков В.И, 2006]. В 2001г. около 1 479 000 человек на планете жили только благодаря диализу и трансплантации почек, а в 2004г. их уже было 1 783 000 человек [Ahad Ghods J., 2006]. Основными причинами увеличения количества пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности считается общее старение населения, увеличение продолжительности жизни, а также широкое применение современных методов заместительной терапии. В Российской Федерации обеспеченность пациентов гемодиализом недостаточна, одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки [Тареева И.Е., 2000]. Трансплантация почки уже стала общепризнанным высокоэффективным методом замещения их утраченной функции. При этом доля пациентов с функционирующими трансплантатами в 2007г. в США уже составляет 100 человек на миллион населения [Guidbook USA, 2008].

Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, а также совершенствование послеоперационной иммуносупрессии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации. Однако длительная субуремия, анемия, необходимость применения цитотоксических препаратов сопровождаются рядом общесоматических изменений [Шумаков В.И., 2006].

Так или иначе, консервативное и оперативное лечение мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, по мнению большинства авторов, сопровождается расстройством эрекции в той или иной

степени [Abdel-Hamid I., 2004: Ali M„ 2005: Lasaponara F., 2004: Palmer BF., 2003 и др.]. Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, эректильная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к себе со стороны медицинского персонала, хотя , во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов [Даугирдас Д., 2003].

В последние годы на фоне значительного улучшения результатов диализа и трансплантации почки, наконец, стали актуальны вопросы качества жизни пациентов, их сексуальной реабилитации.

Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся диагностики и лечения данного состояния у пациентов после трансплантации почки практически не изучены. Всё вышеперечисленное определяет актуальность их конкретного научного исследования.

Цель работы: выявление особенностей эректильной дисфункции и повышение сексуальной адаптации у пациентов- после трансплантации почки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости эректильной дисфункции у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки.

2. Изучить факторы, способствующие нарушению эректильной функции при различных методах заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

3. Определить диагностическую ценность фармакодопплерографии и рижисканографии у пациентов после трансплантации почки.

4. Оценить эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

5. Исследовать влияние варденафила на фармакокинетику циклоспорина А у реципиентов почечного трансплантата.

Научная новизна

Впервые в России проведено многоцентровое исследование, на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при различных видах заместительной терапии. Изучены основные факторы, влияющие на развитие эректильной дисфункции у пациентов на диализе и после пересадки почки.

Впервые объективно оценена эректильная дисфункция у реципиентов почечного трансплантата с помощью одномоментной и ночной рижисканографии, фармакодопплерографии, кавернозографии. Разработан алгоритм диагностики эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки.

Определена эффективность терапии эректильной дисфункции селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа варденафилом у пациентов после пересадки почки и исследованы взаимодействия циклоспорина А и варденафила.

Практическая значимость

Анализ частоты и факторов, влияющих на тяжесть эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности позволил определить первостепенные методы её коррекции.

Использование фармакодопплерографии и рижисканографии выявило их высокую диагностическую ценность, а одномоментное использование позволило сократить время обследования у пациентов после пересадки почки.

Исследование особенностей фармакокинетики циклоспорина А на фоне приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила позволило доказать безопасность его применения у реципиентов почечного трансплантата.

Положения, выносимые на защиту.

Распространенность эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью значительно выше, чем в общей популяции. Тяжесть нарушения эректильной составляющей у мужчин на программном диализе и после трансплантации

почки зависит от возраста, уровня гемоглобина, продолжительности заместительной терапии, показателя КАЛ/ у диализных пациентов и уровня креатинина крови у реципиентов почечного трансплантата.

Применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила не оказывает влияния на площадь под кривой циклоспорина А в крови и является эффективным при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении нефрологии и пересадки почки ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Основные положения диссертационной работы могут быть рекомендованы для использования в отделениях нефрологии, гемодиализа и пересадки почки. Результаты исследования используются на кафедре урологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова.

Апробация работы и публикации По материалам диссертации опубликовано б печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах и 1 в зарубежной печати. Основные результаты работы были доложены на II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 20 октября 2005года.

Основные положения работы были изложены и обсуждены на координационном совете № 2 «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий» 21 июля 2007года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, обзора литературы, подробного описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (б отечественных и 127 зарубежных источников). Иллюстрированный материал включает 47 таблиц, 10 рисунков, 3 диаграммы и 1 график.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническая часть исследования включает наблюдение 205 пациентов общей группы с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Для выявления особенностей эректильной дисфункции при различных видах заместительной почечной терапии пациенты были разделены на три группы: 1 группа - 70 мужчин, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 2 группа - 26 мужчин, находящихся на перитонеальном диализе и 3 группа - 109 мужчин, имеющих функционирующий почечный трансплантат.

Среди пациентов общей группы преобладали мужчины европеоидной расы- 196 человек (95,7%). Возраст пациентов колебался в пределах 20- 69 лет, средний возраст составил 41,2±13,11 года (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту в общей группе_

Возраст Количество человек %

20-29 лет 54 26,3%

30-39 лет 40 19,6%

40-49 лет 50 24,3%

50-59 лет 49 23,9%

60-69 лет 12 6,9%

Итого: 205 100

Средний возраст пациентов на программном гемодиализе составил 43,08 ±13,41 лет, на перитонеальном диализе 41±13,89 лет и после трансплантации 39,5±12,39лет.

У большинства изучаемых больных причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности являлся хронический гломерулонефрит-139 человек (67,8%) (табл.2).

Таблица 2

Заболевания, послужившие причиной развития хронической почечной _недостаточности общей группы_

Основной диагноз Количество пациентов

Хронический гломерулонефрит 139 (67,8%)

Поликистоз почек 16 (7,8%)

Хронический пиелонефрит 12 (5,9%)

Первичный нефроангиосклероз 9 (4,4%)

Мочекаменная болезнь 8 (3,9%)

Врожденные аномалии развития мочевых путей 6 (2,9%)

Диабетическая нефропатия 11 (5,4%)

Геморрагический васкулит 4(1,9%)

Всего 205 (100%)

Обследуемые пациенты находились на заместительной терапии гемодиализом от 3 до 216 месяцев, период гемодиализа в среднем составил 36,78±44,74 месяцев. Длительность периода перитонеального диализа бьша от 3 до 48 месяцев, средний диализный период в группе составил 22,25±14,81 месяцев. Диализный период до пересадки почки колебался в пределах от 4 до 42 месяцев, в среднем составил 23,63±12,33.

Группа пациентов после трансплантации почки включала реципиентов почечного трансплантата, подвергнутых оперативному вмешательству с 1998 по 2008 гг., из них 4 (3,5%) была произведена пересадка от живого родственного донора, 105 (96,5%) от трупного донора. Ренопривное состояние до пересадки почки имели 8 (7,3%) пациентов, настоящая трансплантация была повторной у 4 (3,7%) мужчин. Все пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессию, и в качестве базового препарата принимали циклоспорин А.

С целью выявления причин нарушений эрекции у пациентов после трансплантации почки из 67 реципиентов почечного трансплантата, имеющих эректильную дисфункцию различной степени выраженности, отобрано 30 человек в возрасте старше 20 лет со стабильной функцией трансплантата в период после операции более 12 месяцев, имеющих постоянного полового партнера.

В последней группе возраст больных находился в пределах от 21 до 57 лет, средний возраст составил 39,46±12,13. Все пациенты получали заместительную терапию гемодиализом до трансплантации почки, период гемодиализа составил от 4 до 36 месяцев, средний диализный период составил 17,7±11,01 месяцев. Постгрансплантационный период колебался от 12 до 96 месяцев, средний составил 33,61±20,09. Всем пациентам была произведена первая трансплантация почки, 28 (93%) от трупного донора и 2 (7%) от родственного донора. Симптомы артериальной гипертензии наблюдались у 30 (100%) пациентов, которые сочетались с ишемической болезнью сердца у 9 (30%), последние также имели признаки недостаточности кровообращения нижних конечностей и сосудов головного мозга в 13,3 % случаев и 1 пациент в анамнезе перенес инфаркт миокарда (табл. 3).

Таблица 3,

Сопутствующие заболевания, у пациентов после трансплантации почки с

эректильной дисфункцией

Выявленное Пациенты

сопутствующее заболевание п (чел.) %

Артериальная гипертензия 30 100%

Распространенный атеросклероз 4 (13,3%)

Ишемическая болезнь сердца 9 (30%)

Постифарктный кардиосклероз 1 (3,3%)

Сахарный диабет 2 типа 1 (3,3%)

Гепатит В 2 (6,7%)

Первичное обследование пациентов включало беседу, анкетирование, общий и биохимический анализ крови, КФ/ (для диализных пациентов).

Анкетирование проводилось по анкете, которая состояла из 15 вопросов Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и 11 вопросов, составленных нами для определения соматического статуса пациентов. Ответы на вопросы анкеты фиксировались и оценивались индивидуально, выявлялась их взаимосвязь с тяжестью эректильных нарушений. С целью выявления депрессивной симптоматики, пациенты с функционирующим

почечным трансплантатом также опрашивались по Госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Обследование пациентов после трансплантации почки, имеющих эректильную дисфункцию, также включало следующие методы:

1. Клинический: выяснение жалоб пациента, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр пациента. Из анамнестических данных обязательно выясняли семейное положение, наличие детей, профессиональные вредности (у работающих пациентов), привычные интоксикации и психоневрологические жалобы. Пристальное внимание уделяется перенесенным и сопутствующим заболеваниям, уточняются наименования и дозы принимаемых лекарственных препаратов.

2. Ретроспективный анамнез эректильной дисфункции: подробно уточняли появление и прогрессирование заболевания, приведшего к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, длительность и программа диализной терапии, количество и даты трансплантаций почки, схема иммуносуппрессивной терапии. Выясняли длительность эректильной дисфункции, в том числе появления первых признаков, периоды улучшения и ухудшения, попытки самостоятельного лечения нарушений эрекции, применявшиеся методы диагностики и лечения.

3. Андрологический осмотр: физическое развитие, пропорциональность телосложения, дефицит или избыточность веса, распределение подкожной жировой клетчатки, характер оволосения. При обследовании половых органов обращали пристальное внимание на правильность их строения, состояние мошонки (размеры, пигментация, складчатость, тургор кожи), размеры яичек и их консистенцию, состояние придатков яичек, состояние семявыносящих протоков, вен семенного канатика; определяется бульбокавернозный рефлекс, проводилось пальпаторное ректальное исследование простаты и семенных пузырьков.

4. Определение площади под кривой циклоспорина А иммунофлюоресцентным методом

5. Рижисканография

6. Фармакодопплерография сосудов полового члена

7. Электромиография

8. Кавернозография.

Для объективной оценки степени нарушения эректильной функции 26 пациентам выполнены одномоментная рижисканография в режиме реального времени и фармакодопплерография. Пациентам с тяжелой степенью эректильных расстройств, предьявлявшим жалобы на практически полное отсутствие спонтанных и адекватных эрекций, произведена рижисканография ночных пенильных тумесценций и фармакодопплерография, электромиография и кавернозография выполнялись по показаниям.

С целью лечения эректильной дисфункции назначался селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 - типа варденафил в дозе 10мг по требованию, не реже 1 раза в неделю.

Первый прием осуществлялся под наблюдением в клинике, производилось повторное определение циклоспориновой кривой и оценивались нежелательные явления, пациентам с тяжелой степенью эректильных нарушений- мониторинг ночных пенильных тумесценций. Контрольное обследование, включающее определение циклоспориновой кривой, Международный индекс эректильной дисфункции, одномоментную рижисканографию в режиме реального времени и фармакодопплерографию производилось через 1 месяц. В случае недостаточной эффективности терапии доза варденафила увеличивалась до 20 мг, производилось повторное определение площади под кривой циклоспорина А.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Эректильная дисфункция выявлена у 91,4% (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% (67) пациентов после пересадки почки.

Результаты показали, что наиболее сохранена эректильная функция у пациентов после трансплантации почки, частота снижения качества эрекции у пациентов, получающих заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом примерно одинакова.

С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих негативно иа эрекцию, мы разделили пациентов на три группы в зависимости от тяжести эректильной дисфункции в соответствии с суммой баллов МИЭФ. Пациенты, отмечающие нарушения эрекции тяжелой степени или её отсутствие имели сумму баллов до 15, легкой и умеренной степени выраженности 16-25. Сумма баллов более 25 расценивалась, как норма (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов по группам в зависимости от тяжести эректильной

дисфункции и вида заместительной терапии

МИЭФ Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

кол-во % кол-во % кол-во %

>25 6 8,6% 2 7,7% 42 38,5%

16-25 56 80% 22 84,6% 60 55%

1-15 8 11,4% 2 7,7% 7 6,5%

всего 70 100% 26 100% 109 100%

Детальный анализ опроса выявил следующее: средняя сумма баллов МИЭФ составила 16,7±5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46±3,6 на перитонеальном диализе и 21,9±5,6 после трансплантации почки, что относится ближе к выраженной, умеренной и легкой степени нарушений эрекции соответственно.

Реципиенты почечного трансплантата были удовлетворены своей половой жизнью относительно, средняя сумма баллов МИЭФ составила 4±0,44. Пациенты, получающие заместительную терапию программным гемодиализом, были относительно не удовлетворены своей половой активностью в соответствии со средней суммой баллов МИЭФ в группе 2,07±0,84. Большинство пациентов, находящихся на программном гемодиализе считают свою сексуальную жизнь между удовлетворительной и неудовлетворительной, средняя сумма баллов МИЭФ получена 2,41±1,38. Полученные результаты подтверждают, что эректильная функция наиболее сохранена у реципиентов почечного трансплантата.

Не жили половой жизнью 24(34,3%) гемодиализных пациента, из них по причине отсутствия как спонтанных, так и адекватных эрекций 7 (10%) человек, из-за отсутствия полового партнера 6 (8,6%) человек, а остальные 11 (15,7%) человек из-за неуверенности в качестве эрекции. Среди пациентов с тяжелой степенью нарушения эректильной составляющей, 5 пациентов имели диализный период более 10 лет, один более 12 лет и один более 18 лет. В группе перитонеального диализа не жили половой жизнью 2 (7,7%) человека по причине отсутствия эрекций, у обоих причиной развития хронической почечной недостаточности была диабетическая нефропатия, с сопутствующими ангиоретинопатией и полинейропатией.

В группе трансплантации почки не жили половой жизнью 21 (19,2%) человек, по причине отсутствия полового партнера 14 (12,8%) пациентов, по причине отсутствия спонтанных и адекватных эрекций 7 (6,4%) человек. Эректильную дисфункцию тяжелой степени отмечали 1 пациент с сахарным диабетом 1 типа, осложненным ангиоретинопатией и полинейропатией, и 6 пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий, сосудов головного мозга и нижних конечностей.

При наличии постоянного полового партнера частота половой жизни у пациентов после трансплантации почки в среднем составила 2-4 раза в месяц (средний балл МИЭФ 3,07±1,03), так же как и у пациентов на перитонеальном диализе (средний балл МИЭФ 2,9±0,87). Пациенты, находящиеся на заместительной терапии гемодиализом жили половой жизнью в среднем реже одного раза в месяц (средний балл МИЭФ 2,4±1,25), что свидетельствует о более тяжелых нарушения эрекции и снижении либидо в последней группе.

Причиной снижения половой активности большинство пациентов на гемодиализе считают плохие отношения с сексуальным партнером либо неуверенность в качестве эрекции (средний балл МИЭФ 2,38±1,2). Большинство пациентов после трансплантации почки и на перитонеальном диализе не могут связать частоту половой жизни ни с плохими социально-бытовыми условиями, ни с качеством эрекции, ни с партнером, а просто констатируют снижение сексуальной активности.

Средние результаты во всех группах соответствовали высокой степени сексуального желания. Средняя сумма баллов МИЭФ составляющей полового влечения у пациентов после трансплантации почки, на перитонеальном диализе и гемодиализе получена 3,39±0,74; 3,3—1Л и 3,71±0,56 соответственно.

Оргазм и эякуляция наблюдались часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) в группах пациентов, получающих перитонеальный диализ и имеющих функционирующий почечный трансплантат, средний балл МИЭФ составил 4,7±1,35 и 5±1,95 соответственно. Противоположные результаты имели пациенты, находящиеся на заместительной терапии гемодиализом, оргазм и эякуляцию большинство пациентов отмечали изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) или иногда (примерно в половине случаев), исходя из среднего балла 2,97±2,2.

Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отметили 77,2% (54) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 92,3% (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа и 77,1% (84) пациентов после пересадки почки (табл. 5).

Таблица 5.

Актуальность сохранмня или восстановления эректнльнй функции

Вариант ответа Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

кол-во %% кол-во %% кол-во %%

актуально 54 77,2% 24 92,3% 84 77,1%

не знаю 13 18,6% 1 3,85% 14 12,8%

не актуально 5 7,2% 1 3,85% 11 10,1%

всего 70 100% 26 100% 109 100%

Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа, имели симптомы эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем желание сохранить или улучшить качество эрекции. Мы связываем это с тем, что в исследование были включены пациенты с продолжительностью периода гемодиализа более 10 лет, у

14

которых также имеется снижение либидо, и тяжелые сопутствующие заболевания.

Наличие эректильной дисфункции и актуальности сохранения или улучшения эрекции одинакова у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Мы связываем это с тем, что процедура перитонеального диализа является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи.

У пациентов с функционирующим почечным трансплантатом актуальность сохранения и улучшения эрекции преобладает над частотой эректильных нарушений, что еще раз подтверждает социальную реабилитацию мужчин данной группы после операции и желание повысить качество своей жизни. «Не знаю»,- ответили 6 пациентов в возрасте 20-23 лет, не живущих половой жизнью, и 8 пациентов с легкой степенью эректильных расстройств. Не актуальным улучшение эрекции считают 8 пациентов с отсутствием симптомов эректильной дисфункции, что мы связываем с ответом на настоящий момент, а не на перспективу, 1 пациент с сахарным диабетом 1 типа, ангиоретинопатией и полинейропатией и 1 пациент в связи с инвалидизацией супруги после инсульта.

Проведенный анализ выявил значительную распространенность эректильной дисфункции и актуальность улучшения у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки.

При анализе зависимости нарушений эрекции от возраста получены следующие результаты. В возрастной группе от 20-29 лет выявлены нарушения у 3 (5,3%) пациентов после трансплантации почки, 13 (23,2%) на гемодиализе, 5 (22,7%) на перитонеальном диализе. В возрасте до 45 лег эректильная дисфункция отмечена у 36 из 78 (46,1%) реципиентов почечного трансплантата, у 31 из 37(83,7%) респондентов на гемодиализе, у 13 из 15 (86,6%) на перитонеальном диализе (табл.6). Эректильная дисфункция тяжелой степени преобладала в возрастной группе старше 45 лет, и имела место у 5 (1,4%), 7 (87,5) и 1 (50%) пациентов после пересадки почки, на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно.

Симптомы расстройства эрекции не беспокоили пациентов в большинстве случаев в возрастной группе до 29 лет. В указанной возрастной

группе об отсутствие эректильной дисфункции сообщали 32 (76,1%) респондента после трансплантации почки, 5 (83,3%)- в группе гемодиализа и 1 (50%)- в группе перитонеального диализа.

Полученные результаты подтверждают, что эректильные расстройства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности появляются значительно в более раннем возрасте, чем в общей популяции мужчин, и имеется четкая зависимость тяжести эректильной дисфункции от возраста.

Таблица 6.

Распространенность эректильной днсфункции в зависимости от возраста

МИЭФ >25 16-25 1-15

Возраст п (чел) % п (чел) % п (чел) %

Гемодиализ 20-29лет 5 83,3 13 23,2 - -

30-45лет 1 16,7 17 30,4 1 12,5

> 45 лет - - 26 46,4 7 87,5

Перитонеальный диализ 20-29лет 1 50 5 22,7 - -

30-45лет 1 50 7 31,8 1 50

> 45 лет - - 10 45,5 1 50

Трансплантация почки 20-29лет 32 76,1 3 5,3 - -

30-45лет 10 23,9 31 51,6 2 28,6

> 45 лет - - 26 43,1 5 71,4

При выявление связи уровня гемоглобина и расстройств эректильной составляющей получены ожидаемые результаты. Эректильную дисфункцию отмечали 55 (85,9%) из 64 пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа при уровне гемоглобина крови ниже 100 г/л, и не имели проблем с эрекцией 5 (83,3%) из 6 при уровне гемоглобина крови выше 100 г/л. Аналогичные данные получены у пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, симптомы эректильных нарушений беспокоили 19 (79,1%) из 24 пациентов с уровнем гемоглобина ниже 100г/л, а также все пациенты, не отмечающие проблем с эрекцией, имели уровень гемоглобина выше 100 г/л (табл. 7).

Таблица 7.

Качество эрекции и уровень гемоглобина_

МИЭФ Гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки

< 100 г/л > 100 г/л < 100 г/л >100 г/л < 120 г/л > 120 г/л

>25 1(16,7%) 5(83,3%) - 2(100%) - 42(100%)

16-25 51(92,8%) 5(7,2%) 18(81,8%) 4(18,2%) 8(13,3%) 52(86,7%)

1-15 4(50%) 4(50%) 1(50%) 1(50%) 2(28,6%) 5(71,4%)

Реципиенты почечного трансплантата, отмечающие эректильную дисфункцию в 57 (85%) случаях имели уровень гемоглобина крови более 120г/л. Это заставляет думать, что снижение уровня гемоглобина крови не является основным фактором в последней группе, однако отсутствие эректильных расстройств наблюдается только при его нормальном уровне.

Отсутствие связи между уровнем гемоглобина и тяжелой степенью эректильных нарушений во всех группах подтверждает, что этиология эректильной дисфункции многофакториальна, и чем больше негативных факторов участвуют в развитии недуга, тем он сильнее выражен.

Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов с хронической почечной недостаточностью, и затем обсуждать вопрос о степени тяжести нарушений эрекции.

Симптомы эректильной дисфункции наблюдались у 30 (53,6%) и 13 (59%) мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно, при Кх/\ за пределами нормальных значений (табл.8).

Таблица 8.

Качество эрекции в зависимости от Ю/У на диализе и уровня креагинина после

трансплантации почки

МИЭФ Гемодиализ (Кг/У) Перитонеальный диализ (Ю/У) Трансплантация почки (креатинин крови, мкмоль/л)

1.2-1.4 <1.2>1.4 1.7-2.2 <1.7>2.2 <150 >150 >200

>25 4 (66,7%) 2 (33,3%) 2 (100%) 39 (92,9%) 3 (7,1%)

16-25 26 (46,4%) 30 (53,6%) 9 (41%) 13 (59%) 22 (36,7%) 38 (63,3%) 19 (31,7%)

1-15 3 (37,5%) 5 (62,5%) 1 (50%) 1 (50%) 5 (71,4%) 2 (28,6%) 1 (14,2%)

Уровень креатинина крови не превышал 400 мкмоль/л у всех пациентов без эректильных нарушений на программном диализе, несмотря на то, что у 2 (33,3%) больных в группе гемодиализа Kt/V не находился в пределах оптимальных значений.

У пациентов после пересадки почки в группе с отсутствием эректильных расстройств у 39 (92,9%) мужчин креатинин в крови не превышал 150 мкмоль/л, а у остальных 3 (7,1%) - 200 мкмоль/л. Возникновение расстройств эрекгильной составляющей легкой и умеренной степени, более чем у половины пациентов, в 63,3 % случаев соответствовало уровню креатинина крови выше 150 мкмоль/л.

При тяжелой степени эректильных расстройств не видно четкой связи с уровнем креатинина, вероятнее всего, последний является лишь одним из нескольких факторов в патогенезе развития эректильной дисфункции у данной категории больных.

Полученные анкетные данные показали, что нарушения эректильной функции не отмечают пациенты, получающие заместительную терапию программным и перитонеальным диализом не более 36 и 12 месяцев соответственно. Все мужчины -8 пациентов, находящиеся на программном диализе более 5 лет отмечали отсутствие либидо, однако периодически совершали попытки коитусов. Все 3 мужчин, длительность гемодиализного периода у которых составила более 10 лет, не имели ни желания, ни попыток половых сношений.

Анализ зависимости нарушений эрекции от длительности диализного периода до трансплантации почки показал, что 7 (87,5%) из 8 пациентов не отмечали проблем с эрекцией при нахождении на диализной терапии до 6 месяцев, 23 (56,1%) из 41 мужчины, при периоде диализа до 12 месяцев, 12 (27,3%) из 44 при продолжительности диализной терапии до 24 месяцев (табл. 9). Наличие расстройств эректильной составляющей вьивлено у всех пациентов после трансплантации почки при продолжительности диализного периода до операции более 24 месяцев.

Таблица 9.

Качество эрекции и .пителыюсть диализного периода до трансплантат« почки

МИЭФ период диализа

< 6 месяцев < 12 месяцев < 24 месяцев >24 месяцев

>25 7(87,5%) 23(56,1%) 12(27,3%) -

16-25 - 17(41,4%) 27(61,4%) 13 (100%)

1-15 1(12,5) 1(2,5%) 5(11,3%) -

Полученные результаты выявили прогрессирующее увеличение частоты эректильной дисфункции с удлинением диализного периода и обратную связь с продолжительностью периода диализа до трансплантации. Сокращение диализного периода до трансплантации почки ведет к восстановлению эректильной функции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в большем проценте случаев.

Связь между депрессией и снижением эректильной функции представляется двунаправленной: наличие или обострение одного из этих расстройств может быть причиной, следствием или модифицирующим фактором по отношению к другому расстройству.

С целью выявления частоты эректильной дисфункции психогенного генеза и выявления взаимосвязи симптомов депрессии с тяжестью нарушений эрекции пациентам после трансплантации почки проведено анкетирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл по подшкале депрессии у пациентов с нормальной эректильной функцией, нарушением эректильной составляющей умеренной и тяжелой степеней находился в пределах нормы и был примерно одинаков 3,85±2,96; 4,61±3,12 и 4,77±2,88 соответственно. Однако 11 (10,1%) реципиентов почечного трансплантата имели симптомы субклинической депрессии, из них у 8 (72,7%) отмечались нарушения эрекции умеренной и тяжелой степеней, что позволяет думать о прямой связи выраженных симптомов депрессии и нарушениями эрекции. Более точная оценка взаимодеиствия симптомов депрессии и половых дисфункций была невозможна, так как надежное выявление подобных расстройств возможно только в результате систематических опросов

значительно большего количества пациентов с симптомами депрессии, чем выявлено в нашем исследовании.

Средние баллы по подшкале тревоги у пациентов с нормальной эрекцией, умеренной или тяжелой степенями эректильной дисфункции составили 6,36±3,08; 7,71±2,83; 7,18±2,73 соответственно. Полученные данные говорят о наличии субклинически выраженной тревоги у пациентов с эректильной дисфункцией в отличие от пациентов с нормальной эрекцией. Состояние постоянной субклинической тревоги сопровождается повышенным тонусом симпатической нервной системы, которая, как известно негативно влияет на эрекцию.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАРДЕНАФИЛА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ.

Величина площади под кривой Циклоспорина А отражает фармакокинетику препарата и является прекрасным показателем адекватности иммуносупрессии. Мы определили циклоспориновые кривые и вычислили площадь под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии, и повторно после приема варденафила в дозе 10мг или 20 мг соответственно 24 и 6 реципиентам почечного трансплантата (график1).

График 1.

Циклоспориновая крюая пациента А.,53 лет до и после приема варденафила

СО

С2

С4

С6

С8

СЮ

Достоверной разницы истинной площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила, как после однократного приема, так и после систематического использования препарата не реже 1 раза в неделю в течение месяца, мы не отметили (р>0,05).

Побочные эффекты после приема варденафила отмечались у 14 (46,6%) пациентов и носили кратковременный характер (табл.10). Наличие побочных эффектов уменьшалось при постоянном приеме препарата и неодновременном приеме варденафила и циклоспорина А, имея место у 8 (26,6%) мужчин через месяц.

Таблица 10.

Побочные эффекты при применении варденафила у пациентов после

трансплантации почки (п=30)

Побочные эффекты головная боль приливы головокружение ринит нарушение зрения

Количество случаев 5 (16,6%) 10 (33,3%) 7 (23,3%) 2 (6,7%) 5 (16,6%)

Значительного колебания артериального давления, миалгии, сонливости и диспепсии не отмечено ни в одном случае. Ни у одного пациента не потребовалось отмены препарата из-за развития побочных эффектов. Полученные результаты свидетельствуют о безопасном применении селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила пациентами после трансплантации почки.

Для определения эффективности варденафила 30 реципиентов почечного трансплантата с симптомами эректильной дисфункции были разделены в зависимости от тяжести последней.

По данным МИЭФ общая сумма баллов до лечения варьировала от 4 до 25, 10 мужчин имели легкую (средняя сумма баллов 21±1,2), 16 умеренную (средняя сумма баллов 18±0,95), и 4 тяжелую (средняя сумма баллов 7±1,95) степень нарушения эрекции.

Качество эрекции при контрольном обследовании через 4 недели приема варденафила по баллам МИЭФ улучшилось, отмечено увеличение среднего балла на 3,7±0,5; 3,4±0,4 и 2,1±0,25 в зависимости от тяжести исходной эректильной дисфункции. Статистически достоверное увеличение среднего

21

балла получено только в группах с легкой и умеренной степенью нарушений (р<0,05). Эффективность отметили 26 (86,6%) из 30 пациентов. Двое пациентов с умеренной степенью эректильных расстройств отметили улучшение, однако сочли эффект недостаточным. Все пациенты с тяжелой степенью эректильной дисфункции субъективно не отмечали изменений, но двое из четверых предпринимали попытки сексуальных действий, за счет чего произошло увеличение средней суммы баллов (табл. 11).

Таблица 11.

МИЭФ до и после приема варденафила у реципиентов почечного трансплантата __ (п=30) __

МИЭФ >25 21-25 16-20 0-15

До лечения - 10(33,3%) 16(53,3%) 4(13,4%)

После лечения 8(26,6%) 11(36,6%) 7(23,4%) 4 (13,4%)

Рижисканография в режиме реального времени у пациентов с легкой и умеренной эректильной дисфункцией до и через месяц после приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа - варденафила, показал достоверное улучшение степени эрекции в обеих группах после лечения (табл.12,13).

Таблица 12.

Результаты рижисканографии до и после лечения у пациентов с легкой _степенью эректильной дисфункции (п=10)__

Время (мин) 5 10 15 30 60

Степень эрекции, Ег (баллы) до лечения 2,6±0,5 3,5±0,52 3,8±0,4 3,5±0,5 3,6±0,67

Степень эрекции, Ег (баллы) после лечения 3,36±0,67 4,8±0,46 4,9±0,3 4,6±0,5 4,4±.0,52

р<0,05 для всех значений Таблица 13. Результаты рижисканографии до и после лечения у пациентов с умеренной степенью эректильной дисфункции (11=16)

Время (мин) 5 10 15 30 60

Степень эрекции, Ег (баллы) до лечения 2,1±0.5 3,3±0.4,6 3,6±0,5 3,8±0,5 3,2±0,6

Степень эрекции, Ег (баллы) после лечения 3,2±0.3 4,3±0.4,2 4,6±0,3 4,3±0,67 3,9±0,5

р<0,05 для всех значений

Пациентам с тяжелой степенью эректильной дисфункции проводился рижисканографический мониторинг ночных пенильных тумесценций до и на фоне приема варденафила. Длительность исследования колебалась от 5 часов 29 минут до 8 часов 12 минут, в среднем 7 часов 17 минут. У всех пациентов отмечено снижение параметров регистрации ночных пенильных тумесценций до лечения, После приема варденафила отмечено улучшение ригидности полового члена, однако только у одного пациента имело место частично удовлетворительная ригидность, у других сохранялась неудовлетворительная ригидность.

Фармакодопплерография проведена всем пациентам, и у 24 (80%) пациентов выявлены признаки снижения артериального кровоснабжения кавернозных тел, у 5 (20%) признаки артериовенозной недостаточности. При контрольном обследовании после лечения отмечено достоверное улучшение показателей пенильного кровотока, особенно у пациентов с легкой степенью эректильных нарушений (табл.14).

Таблица 14.

Показатели фармаюдопплерографш сосудов полового члена у пйцненгов с

легкой степенью зректнлыюй дисфункции(п=10)

Показатель фармакодопплерографии До лечения После лечения

Пиковая систолическая скорость по a. cavernosa sinistra 22,4± 1.57 25,8±1.32

Пиковая систолическая скорость по a. cavernosa dextra 26,1±1.92 28,3±1.72

Конечная диастолическая скорость кровотока по a. cavernosa sinistra 10,8±1.22 4,4±1.31

Конечная диастолическая скорость кровотока по a. cavernosa dextra 7,3±1.04 3,8±0.95

Индекс резистентности (Ri) a. cavernosa sinistra 0,51±0.21 0,83±0.19

Индекс резистентности (Ri) a. cavernosa dextra 0,72±0.17 0,8б±0.22

Максимальная скорость кровотока по a.dorsalis penis до инъекции 7,9± 1.1 6,5±0.78

Время сохранения кровотока по a. dorsalis penis 16,2±1.35 12,8±1.0

р<0,05 для всех значений

Мы также выявили достаточное достоверное улучшение пенильного кровотока у мужчин, имеющих умеренные нарушения эректильной составляющей (табл.15).

Таблица 15.

Показатели фармакодопплерографш сосудов полового члена у пациентов с

умеренной степенью эректильной дисс >ункции (п=16)

Показатель фармакодопплерографии До лечения После лечения

Пиковая систолическая скорость по a. cavernosa sinistra 23,1±1.65 28,3±1.43

Пиковая систолическая скорость по a. cavernosa dextra 20,3± 1.39 24,8±1.41

Конечная диастолическая скорость кровотока по a. cavernosa sinistra 7,4±1.02 4,4±0.72

Конечная диастолическая скорость кровотока по a. cavernosa dextra 12,2±1.13 8,4±0.97

Индекс резистентности (Ri) a. cavernosa sinistra 0,68±0.21 0,84±0.39

Индекс резистентности (Ri) a. cavernosa dextra 0,39±0.18 0,66±0.14

Максимальная скорость кровотока по a. dorsalis penis до инъекции 8,2± 0.95 6,5±0.72

Время сохранения кровотока по a. dorsalis penis 20,2±1.53 15,8±1.12

р<0,05 для веек значений

Анализ допплерографических показателей пенильного кровотока при индуцированной эрекции у пациентов с тяжелыми симптомами эректильной дисфункции показал низкие уровни определяемых. Достоверное улучшение гемодинамических характеристик после лечения не получено.

У одного пациента для визуализации патологического венозного сброса произведена кавернозография, последняя подтвердила значительную венозную утечку по глубоким пенильным венам.

Также всем пациентам с тяжелой степенью эректильной дисфункции проведено нейрофизиологическое обследование - электромиография. Результаты обследования показали снижение электрических потенциалов во всех случаях, что свидетельствует о нарушении автономной иннервации кавернозных тел.

Проведенное исследование позволило составить алгоритм обследования у пациентов после трансплантации почки по поводу эректильной дисфункции (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Алгоритм диагностики эректильной дисфункции (ЭД) у пациентов после трансплантации почки

При первичном обращении пациента необходимо выявить негативные

факторы, влияющие на качество эрекции, выяснить функцию почечного

трансплантата, продолжительность диализного и посттрансплантационного

периодов, уровень гемоглобина, наличие сопутствующих заболеваний

(особенно атеросклероза, сахарного диабета, хронического гепатита),

выраженность симптомов тревоги и депрессии. При выявлении указанных

факторов необходима их коррекция, а при нестабильной функции

трансплантата и в период после трансплантации менее 1 года лечение

эректильной дисфункции мы считаем нецелесообразным, так как при

25

стабилизации функции и снижении доз циклоспорина возможно самостоятельное купирование симптомов нарушения эрекции. Признаки гипогонадизма, обнаруженные при физикальном осмотре требуют исследование гормонального профиля и коррекции выявленных диспропорций. Анкетирование по Международному индексу эректильной функции позволяют систематизировать субъективную оценку качества эрекции самим пациентом и предположить степень тяжести заболевания. Опрос по Госпитальной шкале тревоги и депрессии помогают выявить симптомы субклинической тревоги и депрессии, которые не видны на первый взгляд. Объективное подтверждение диагноза эректильной дисфункции можно получить при фармакодопплерографии и рижисканографии, используемая нами одномоментная методика позволяет в короткие сроки (в течение часа) визуализировать степень сохранности сосудистого кровотока и ригидности полового члена при индуцированной эрекции. Нейрофизиологическое обследование желательно проводить всем пациентам и особенно пациентам, имеющим в анамнезе длительный диализный период перед трансплантацией почки, травмы и операции на тазовых органах, страдающим сахарным диабетом, при неэффективности терапии и тяжелой степени эректильной дисфункции. Кавернозография является инвазивным исследованием и должна выполняться только по показаниям.

После диагностирования эректильной дисфункции у реципиентов почечного трансплантата, всегда необходимо оценить пользу и риск планируемого лечения. При выявлении эректильной дисфункции легкой и умеренной степени эффективно назначение варденафила в дозе 10 мг у большинства пациентов, в случае недостаточной эффективности возможно повышение дозы до 20мг. Недостаточная эффективность консервативной терапии у реципиентов почечного трансплантата с тяжелой степенью нарушений эрекции еще раз подтверждает мультифакториальный генез эректильной дисфункции и свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этом направлении.

выводы.

1. Эректильная дисфункция отмечается у 91,4% пациентов на гемодиализе, у 92,3% пациентов на перитонеальном диализе и у 61,5% пациентов после трансплантации почки.

2. Симптомы эректильных нарушений у пациентов с хронической почечной недостаточностью появляются в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Степень выраженности эректильной дисфункции прямо пропорциональна возрасту, уровню креатинина плазмы и обратно пропорциональна, уровню гемоглобина периферической крови и продолжительности диализного периода до трансплантации почки.

3. Включение одномоментной фармакодопплерографии и рюкисканографии в алгоритм диагностики позволяет объективизировать степень выраженности эректильной дисфункции и эффективность консервативной терапии у пациентов после трансплантации почки.

4. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки позволяет улучшить качество эрекции у 86,6 % пациентов.

5. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки не оказывает значительного влияния на основные фармакокинетические характеристики циклоспорина А при использовании трехкомпонентной базовой иммуносупрессивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сокращение периода ожидания до трансплантации почки способствует снижению частоты развития эректильных нарушений у мужчин после пересадки почки.

2. При коррекции эректильной дисфункции у пациентов, находящихся на заместительной терапии гемодиализом и перитонеальным диализом необходимым условием является поддержание уровня ЮЛ/ в пределах 1,21,4 и 1,7-2,2 соответственно и уровня гемоглобина более 100г/л.

3. Для диагностики нетяжелых эректильных расстройств у пациентов после трансплантации почки достаточно проведения фармакодопплерографии и рижисканографии в режиме реального времени.

4. При лечении эректильной дисфункции легкой и умеренной степени выраженности у реципиентов почечного трансплантата целесообразно применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Камалов A.A., Перлин Д.В., Ефремов Е.А., Дударева A.A. «Эректильная дисфункция у пациентов с хронической почечной недостаточностью на диализе и после трансплантации почки» // Мужское здоровье. Материалы докл. 2-ой Всероссийской конф (Москва 19-21 октября 2005г.).- М., 2005.-С.113.

2. Бутрин C.B., Перлин Д.В., Дударева A.A. «Лечение острого отторжения после трансплантации почки с использованием поли- и моноклональных антител к лимфоцитам человека» // Вестник ВолГМУ.- 2006г.-№2,- с.47-51.

3. Перлин Д.В., Мартов А.Г., Дударева A.A. «Ликвидация мочеточникового свища после трансплантации почки методом эндоскопической электродеструкции» // Урология.-2006.-№ 4.-е 69-71.

4. Камалов A.A., Перлин Д.В., Ефремов Е.А., Дударева A.A. «Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки» // Трудный пациент.-2006.-№8.- с.45-47.

5. Bedretdinova D.A., Dudareva A.A., Kamalov A.A. «Erectile dysfunction in patient with end-stage chronic renal failure»// European Journal of Medical Research. Abstract Book.// Berlin, 2006, October 8 -12. V 11/ Supp II .-388.

6. Камалов A.A., Дударева A.A., Бедретдинова Д.А. «Эректильная дисфункция у мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности» // Мужское здоровье: Материалы докл. 3-ей Всероссийской конф. (Москва, 18-20 октября 2006г.).- M., 2006.-С.199.

Подписано в печать:

14.01.2009

Заказ № 1424 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Терминальная почечная недостаточность является исходом многих прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения и увеличивается с возрастом. Число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии ежегодно возрастает на 10-12% [3,4]. В 2001г. около 1 479 000 человек на планете жили только благодаря диализу и трансплантации почек, а в 2004 г их уже было 1 783 000 человек[35]. Основными причинами увеличения количества пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности считается общее постарение населения, увеличение продолжительности жизни, а также широкое применение методов заместительной терапии. В Российской Федерации обеспеченность пациентов гемодиализом недостаточна, одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки [3]. Трансплантация почки уже стала общепризнанным высокоэффективным методом замещения их утраченной функции. При этом доля пациентов с функционирующими трансплантатами в 2007г. в США уже составляет 100/млн. населения [35].

Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, а также совершенствование послеоперационной иммуносупрессии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации. Однако длительная субуремия, анемия, необходимость применения цитотоксических препаратов сопровождаются рядом общесоматических изменений [4].

Так или иначе, консервативное и оперативное лечение мужского контингента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, по мнению большинства авторов, сопровождается расстройством эрекции в той или иной степени [8, 12, 14, 22, 26, 48, 64, 66, 67, 68, 71, 81, 86, 93, 95]. Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, эректильная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к себе со стороны медицинского персонала, хотя во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов [2].

В последние годы на фоне значительного улучшения результатов диализа и трансплантации почки, наконец, стали актуальны вопросы качества жизни пациентов, их сексуальной и социальной адаптации.

Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения данного состояния у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки практически не изучены. Всё вышеперечисленное определяет актуальность их конкретного научного исследования.

ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ является выявление особенностей эректильной дисфункции и повышение сексуальной адаптации у пациентов после трансплантации почки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить частоту встречаемости эректильной дисфункции у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки.

2. Изучить факторы, способствующие нарушению эректильной функции при различных методах заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

3. Определить диагностическую ценность фармакодопплерографии и риджисканографии у пациентов после трансплантации почки.

4. Оценить эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

5. Исследовать влияние варденафила на фармакокинетику циклоспорина А у реципиентов почечного трансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено многоцентровое исследование, на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при различных видах заместительной терапии. Изучены основные факторы, влияющие на развитие эректильной дисфункции у пациентов на диализе и после пересадки почки.

Впервые объективно оценена эректильная дисфункция у реципиентов почечного трансплантата с помощью одномоментной риджисканографии и фармакодопплерографии, кавернозографии. Разработан алгоритм диагностики эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки.

Определена эффективность терапии эректильной дисфункции селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа варденафилом у пациентов после пересадки почки и исследованы взаимодействия циклоспорина А и варденафила.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ частоты и факторов, влияющих на тяжесть эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности позволил определить первостепенные методы её коррекции.

Использование фармакодопплерографии и риджисканографии выявило их высокую диагностическую ценность, а одномоментное использование позволило сократить время обследования у пациентов после пересадки почки.

Исследование особенностей фармакокинетики циклоспорина А на фоне приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила позволило доказать безопасность его применения у реципиентов почечного трансплантата.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Распространенность эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью значительно выше, чем в общей популяции. Тяжесть нарушения эректильной составляющей у мужчин на программном диализе и после трансплантации почки зависит от возраста, уровня гемоглобина, продолжительности заместительной терапии, показателя Kt/V у диализных пациентов и уровня креатинина крови у реципиентов почечного трансплантата.

Применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила не оказывает влияния на площадь под кривой циклоспорина А в крови и является эффективным при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.2 00270.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении нефрологии и пересадки почки ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Основные положения диссертационной работы могут быть рекомендованы для использования в отделениях нефрологии, гемодиализа и пересадки почки. Результаты исследования используются на кафедре урологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах и 1 в зарубежной печати. Основные результаты работы были доложены на II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 20 октября 2005года.

Основные положения работы были изложены и обсуждены на координационном совете № 2 «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий» 21 июля 2007года.

Результаты работы выявили, что эректильная дисфункция имела место у 91,4 % (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% (67) пациентов после пересадки почки.

Средняя сумма баллов Международного индекса эректильной функции составила 16,7±5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46±3,6 на перитонеальном диализе и 21,9±5,6 после трансплантации почки, что относится к выраженной, умеренной и легкой степени нарушений эрекции соответственно.

Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отметили 77,2% (54) пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, 92,3% (24) пациентов, находящихся на лечении перитонеальным диализом, 77,1% (84) пациентов после трансплантации почки. Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа отмечают наличие эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем это актуально для них. Мы связываем это с тем, что анкетирование проводилось так же у пациентов с продолжительностью периода гемодиализа более 18 лет. Наличие эректильной дисфункции и актуальности одинакова у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, так как процедура является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи. Преобладание актуальности восстановления или сохранения эректильной функции над частотой эректильной дисфункции у реципиентов почечного трансплантата еще раз подтверждает их социальную реабилитацию и желание повысить качество своей жизни.

Не вызывает сомнений, что частота эректильных нарушений имеет прямую зависимость от возраста в общей популяции. Мы выявили отсутствие нарушений эрекции только в группе пациентов 20-30 лет после трансплантации почки. Полученные результаты подтверждают, что эректильные расстройства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности появляются значительно в более раннем возрасте, чем в общей популяции мужчин, и имеется зависимость тяжести эректильной дисфункции от возраста.

Пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на заместительной терапии программным диализом на фоне хронической субуремии и нарушении синтеза эритропоэтина страдают анемией. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина снижение уровня гемоглобина успешно корригируется. Проведенное исследование показало, что эректильную дисфункцию отмечают 55(85,9%) и 19(79,1%) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа и перитонеального диализа соответственно, при уровне гемоглобина ниже 100 г/л. Пациенты, не имеющие проблем с эрекцией, в большинстве случаев имеют уровень гемоглобина выше 100 г/л. Реципиенты почечного трансплантата, отмечающие нарушения эрекции в 57(85%) случаях имели уровень гемоглобина крови более 120г/л. Это заставляет думать, что снижение уровня гемоглобина крови не является основным фактором в последней группе, однако отсутствие эректильных расстройств наблюдается только при его нормальном уровне.

Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов на программном диализе, и затем обсуждать вопрос о тяжести эректильной дисфункции и её лечении.

Уровень азотемии является основным фактором хронической интоксикации и общего самочувствия мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Очевидно, что пациенты, получающие заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом адаптированы к высокому уровню креатинина и мочевины в плазме крови, однако, чем последний ниже, тем лучше эрекция. Кроме того, нами отмечено при беседе с пациентами, что при переходе хронической почечной недостаточности в терминальную стадию все пациенты отмечали полное отсутствие тумесценций.

Результаты наших данных показали, что эректильная дисфункция наблюдается у мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе при Kt/V выше или ниже нормальных значений в 53,6 % и 59% случаев соответственно. Поэтому необходимо обязательно контролировать и оптимизировать индекс Kt/V. У пациентов после пересадки почки в группе с отсутствием эректильных расстройств у 39 (92,9%) мужчин креатинин в крови не превышал 150 мкмоль/л, у 3 (7,1%) - 200 мкмоль/л. Возникновение расстройств эректильной составляющей легкой и умеренной степени более чем у половины пациентов, в 63,3 % случаев соответствовало уровню креатинина крови выше 150 мкмоль/л.

Влияние длительности заместительной терапии методами программного гемодиализа и перитонеального диализа на наличие и степень эректильной дисфункции подтверждены некоторыми авторами. В нашем исследовании у пациентов после пересадки почки мы увидели прямую связь качества эрекции с продолжительностью диализного периода до трансплантации. Анализ зависимости длительности диализного периода до трансплантации почки показал, что 7 (87,5%) из 8 пациентов не отмечали проблем с эрекцией при нахождении на диализной терапии до 6 месяцев, 23(56,1%) из 41 при периоде диализа до 12 месяцев, 12(27,3%) из 44 при продолжительности диализной терапии до 24 месяцев. Таким образом, с удлинением периода диализной терапии прослеживается достоверное увеличение частоты случаев эректильных расстройств.

Отсутствие связи между уровнем гемоглобина, креатинина и тяжелой степенью эректильных нарушений во всех группах подтверждает, что этиология эректильной дисфункции многофакториальна, и чем больше негативных факторов участвуют в развитии недуга, тем он сильнее выражен.

Связь между депрессией и снижением эректильной функции представляется двунаправленной: наличие или обострение одного из этих расстройств может быть причиной, следствием или модифицирующим фактором по отношению к другому расстройству.

Выраженность симптомов депрессии и тревоги оценивалась в баллах по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл по подшкале депрессии у пациентов с нормальной эректильной функцией, нарушением эректильной составляющей умеренной и тяжелой степеней находился в пределах нормы и был примерно одинаков 3,85±2.96 4,61±3.12 и 4,77±2.88 соответственно. Однако 11 (10,1%) реципиентов почечного трансплантата имели симптомы субклинической депрессии, из них у 8 (72,7%) отмечались нарушения эрекции умеренной и тяжелой степеней, что позволяет думать о прямой связи выраженных симптомов депрессии и нарушениями эрекции. Средние баллы по подшкале тревоги у пациентов с нормальной эрекцией, умеренной или тяжелой степенями эректильной дисфункции составили 6,36±3,08, 7,71±2,83, 7,18±2,73 соответственно. Полученные данные говорят о наличии субклинически выраженной тревоге у пациентов с эректильной дисфункцией в отличие от пациентов с нормальной эрекцией. Состояние постоянной субклинической тревоги сопровождается повышенным тонусом симпатической нервной системы, которая, как известно негативно влияет на эрекцию.

Открытие циклоспорина А, оказывающего наиболее специфический иммуносупрессивный эффект, позволило почти вдвое увеличить годовую выживаемость трансплантатов. Показатели величины площади под кривой циклоспорина А являются прогностическим фактором клинических результатов трансплантации почки.

Именно в раннем послеоперационном периоде пересаженный орган наиболее чувствителен к воздействию чрезмерной или недостаточной супрессии циклоспорином А.

Учитывая экономические трудности в осуществлении постоянного мониторинга величины площади под кривой циклоспорина А, в нашей работе большое внимание было уделено сравнению результатов определения истинной величины площади под кривой циклоспорина А и величины, полученной по формулам расчетным методом с использованием двух точек концентрации циклоспорина А. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии прямой зависимости метода подсчета величины площади под кривой концентрации циклоспорина А и формой циклоспорина А и существовании большой степень зависимости коэффициента корреляции от индивидуальной особенности фармакокинетики реципиента. Таким образом, на наш взгляд целесообразно выполнить определение истинной величины площади под кривой Циклоспорина А и вычислить максимально соответствующую формулу расчета величины площади под кривой Циклоспорина А с использованием двух точек концентрации.

Эректильная функция у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, может улучшиться и восстановиться после трансплантации почки у 30-60% пациентов. Оставшиеся пациенты с недостаточной или отсутствующей эрекцией находятся в рискованном выборе улучшения эректильной функции и развитии побочных эффектов вплоть до потери трансплантата при приеме каких-либо препаратов. Консервативная терапия оральными формами лекарственных средств является наиболее выгодной по сравнению с кавернозными инъекциями или хирургическим лечением, если не имеет негативного влияния на функцию трансплантата. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила у пациентов после пересадки почки.

Безопасность применения изучалась по влиянию варденафила на концентрацию циклоспорина А в крови. Достоверной разницы истинной площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила в нашем исследовании мы не увидели. Побочные эффекты после приема препарата отмечались у 14 (46,6%) пациентов и носили кратковременный характер. Мы считаем, что частота нежелательных явлений высокая, поэтому применение варденафила и оптимальный режим приема препарата реципиентами почечного трансплантата требует дальнейшего изучения.

Эффективность варденафила оценивалась субъективно по результатам анкетирования и объективнно по данным риджисканографии и фармакодопплерографии, выполненными до и после лечения селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-типа варденафилом. s

Результаты проведенного обследования выявили следующие л патогенетические компоненты эректильной дисфункции: у 22 (73,3%) артериогенный, у 6 (20%) веноокклюзивный, у 4 (13,6%) -больных нейрогенный, у 10 (33%) медикаментозный, у всех пациентов имели место симптомы субклинической тревоги. По данным фармакодопплерографии нормальные показатели пенильного кровотока обнаружены у 2 молодых реципиентов почечного трансплантата, что мы расценили, как психогенный компонент.

Международный индекс эректильной функции показал увеличение среднего балла на 3,7±0,5, 3,4±0,4 и 2,1±0,25 в зависимости от тяжести инициальной эректильной дисфункции через месяц терапии. Улучшение адекватных эрекций отметили 26(86,6%) из 30 пациентов, процент успешных вагинальных пенетраций увеличился у 17(56,6%) пациентов.

При риджискаиографии медикамеитозио индуцированных эрекций выявлено увеличение амплитуды и скорости нарастания ригидности, продолжительности эрекции у пациентов с легкой и умеренной степенью эректильных расстройств. При фармакодопплерографии отмечено улучшение показателей пенильного кровотока у пациентов с легкой и у 9 пациентов с умеренной степенью эректильной дисфункцией после лечения в течение 1 месяца. У пациентов с тяжелой степенью эректильных расстройств улучшения не получено.

Вышесказанное подтверждает, что особенностями лечения эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки является обязательная коррекция негативных факторов и психотерапия, применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила является безопасным и эффективным методом лечения эректильной дисфункции легкой и умеренной степени выраженности у реципиентов почечного трансплантата. Неэффективность консервативной терапии у пациентов с тяжелой степенью нарушений эрекции еще раз подтверждает многофакториальность эректильной дисфункции и свидетельствует о необходимости продолжения исследований.

1. Эректильная дисфункция отмечается у 91,4% пациентов на гемодиализе, у 92,3% пациентов на перитонеальном диализе и у 61.5% пациентов после трансплантации почки.

2. Симптомы эректильных нарушений у пациентов с хронической почечной недостаточностью появляются в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Степень выраженности эректильной дисфункции прямо пропорциональна возрасту, уровню креатинина плазмы, продолжительности диализного периода до трансплантации почки и обратно пропорциональна уровню гемоглобина периферической крови уреципиентов почечного трансплантата.

3. Включение одномоментной фармакодопплерографии и риджисканографии в алгоритм диагностики позволяет объективизировать степень выраженности эректильной дисфункции и эффективность консервативной терапии у пациентов после трансплантации почки.

4. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки позволяет улучшить качество эрекции у 86,6 % пациентов.

5. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки не оказывает значительного влияния на основные фармакокинетические характеристики циклоспорина А при использовании трехкомпонентной базовой иммуносупрессивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сокращение периода ожидания до трансплантации почки способствует снижению частоты развития эректильных нарушений у мужчин после пересадки почки.

2. При коррекции эректильной дисфункции у пациентов, находящихся на заместительной терапии гемодиализом и перитонеальным диализом необходимым условием является поддержание уровня Kt/V в пределах 1.21.4 и 1.7-.2.2 соответственно и уровня гемоглобина более 100г/л.

3. Для диагностики нетяжелых эректильных расстройств у пациентов после трансплантации почки достаточно проведения фармакодопплерографии и риджисканографии в режиме реального времени.

4. При лечении эректильной дисфункции легкой и умеренной степени выраженности у реципиентов почечного трансплантата целесообразно применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила.