Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности аутотрансфузии при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца в условиях применения технологии "cell saver"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ МИХАИЛ ГЕОРГИЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ АУТОТРАНСФУЗИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ "CELL SAVER"

] 4.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

I

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание степени

I

кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и в Новосибирском областном клиническом кардиологическом диспансере

Научные руководители:

доктор медицинских наук Науменко Сергей Евгеньевич

доктор медицинских наук,

профессор Бравве Иосиф Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ровина Алиса Константиновна

Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация:

Новосибирский НИИ патологии кровообращения МЗ РФ

Защита диссертации состоится " к] " апреля 2005 года в ^О часов на заседании диссертационного совета Д.208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 29-10-83).

П1

Автореферат разослан марта 2005 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вследствие высокой заболеваемости населения ИБС, потребность в проведении операций коронарного шунтирования с использованием ИК остается исключительно большой и составляет 350-400 операций коронарного шунтирования на 1 миллион населения в год (Бокерия ДА., Гудкова Р. Г., 2000, 2001, 2002). Совершенствование хирургической техники, методов обеспечения этих операций, перфузионной технологии не позволяют избежать значительной, иногда массивной потери крови, достигающей 2500 - 3250 мл и требующей проведения гемотрансфузии (Murkin J. М. et al., 1995; de Varennes В. et al., 1996; Nader D. N. et al., 1999; Eng. J. et al, 2001). Частота переливаний донорской крови при кардиохирургических операциях и до настоящего времени остается высокой, составляя от 30 до 80% (Семагин А.П. и др., 1997; Трекова Н.А. и др., 2002; Britton L.W. et al., 1989; Jones J.W. et al., 1990; Magovem J.A. et al., 1996; Sakert T. et al., 1996; Herregods L. et al., 1997; Kulka P.J. et al., 1997; Eng J. et al, 2001). В то же время, каждое переливание донорской крови таит в себе вероятность развития целого ряда осложнений. Более того, распространение в последние годы ряда особо опасных вирусных заболеваний (гепатит; ВИЧ-инфекция и др.), передающихся парэнтеральным путем, сложность их своевременной диагностики, еще более усилили тенденцию к ограничению использования компонентов донорской крови (Жибурт Е.Б., 2002; Schreiber GB. et al., 1996; Vignon D., 1999; Kleinman S. et al., 2003). Поэтому большое внимание уделяется разработке методик, позволяющих сохранить собственную кровь пациентов и в первую очередь различным вариантам аутогемотрансфузий (Суханов Ю.С. и др., 1999; Жибурт Е.Б., 2002; Tawes R.L. Jr. et al., 1994; D'Ambra M.N. et al., 1995; Vignon D., 1999; Torella F. et al., 2002). Имеется множество сообщений, свидетельствующих о том, что резервирование аутокрови снижает потребность в аллогенных трансфузиях (Crosby I. et al., 1994; Maze Y. et al., 2003; Yoda M et al., 2003). Однако другие исследования не подтверждают эффективность этого способа сбережения собственной крови пациента (Ferraris V.A. et al., 1993; Casati V. et al., 2002), особенно у пациентов пожилого возраста (Masuda Н. et al., 1998; Hibi M. et al., 2003). Показано, что аутодонорство является безопасной процедурой у пациентов в отсутствие сердечно-сосудистой патологии (Журавлев В.А. и др., 1981, 1988). В отношении аутодонорства кардиологических пациентов данные литературы остаются противоречивыми. Если одни исследователи считают аутодонорство при ИБС безопасной процедурой (Love T.R. et al., 1989), то другие относятся к ней настороженно (Britton L.W. et al., 1989). В современной литературе имеются публикации, посвященные оценке реакций сердечно-сосудистой системы донора - больного ИБС на интраоперационную заготовку аутокрови (Карпун Н.А. и др., 1999; Spahn D.R. et al., 1994, 1996; Jamnicki M. et al., 2003). В то же время подробных исследований гемодинамической реакции пациентов ИБС на предоперационный забор аутокрови практически нет.

Другой метод сохранения крови пациентов получил особенное развитие в последние годы в результате появления новых аппаратов под общим названием cell saver, которые позволяют проводить сбор крови, её стабилизацию, фильт-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТСКА

рацию, автоматически отмывать и только после этого возвращать отмытые эритроциты пациенту (Горобец Е.С. и др , 1999; Columb М О., 1991; Amand Т et al., 2002). Однако аппараты cell saver разных фирм изготовителей имеют различные технические характеристики и демонстрируют разную степень удаления примесей, свободного гемоглобина, факторов воспаления, лейкоцитов (Klaue Р., 1982; von Finck М. et al., 1984; Perttila J. et al., 1995; Rosolski T. et al., 1998; Burman J.F. et al., 2002; Amand T. et al., 2002; Serrick C.J. et al., 2003). Даже сами фирмы-изготовители, ограничиваясь общими рекомендациями, не указывают, какие режимы работы cell saver являются оптимальными. Тем не менее, применение таких аппаратов способствует уменьшению кровопотери, снижению частоты гемотрансфузий (Bracey A.W. et al., 1995; Tempe D.K. et al., 2001; Cross M.H., 2001). Ранее было показано, что кровосберегающая эффективность резервирования аутокрови зависит от объема кровопотери (Weiskopf R.B., 2001; Torella F. et al., 2002). Чем он меньше, тем в меньшей степени резервирование уменьшает потребность в аллогенных трансфузиях. Использование же cell saver способствует уменьшению кровопотери. Неясно, сохранит ли резервирование аутокрови свою эффективность при операциях с применением cell saver, и насколько оправдана комбинация резервирования аутокрови с использованием cell saver.

Таким образом, до настоящего времени недостаточно исследованы многие стороны проблемы сохранения собственной крови больного, такие как реакция больных ИБС на эксфузию аутокрови, особенности аутогемотрансфузий в условиях применения cell saver, не выявлены оптимальные параметры работы cell saver. В связи с вышеизложенным, возникает необходимость дальнейшего изучения существующих и развития новых методов, позволяющих повысить безопасность операций КШ с использованием ИК.

Цель исследования. Повысить безопасность коронарного шунтирования у больных ИБС при операциях в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования;

1. Изучить особенности реакций организма больных ИБС на пред- и интраопе-рационное резервирование аутокрови.

2. Определить эффективность различных режимов функционирования cell saver BRAT 2.

3. Выявить особенности и эффективность аутогемотрансфузий при операциях в условиях искусственного кровообращения и применения технологии "cell saver".

4. Доказать преимущества интраоперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ИБС в условиях применения технологии "cell saver".

Научная новизна. Выявлено, что у больных ИБС предоперационное резервирование аутокрови сопровождается преходящими изменениями ЭКГ, статистически достоверным снижением УИ и СИ, повышением ОПС вне зависимости от способов коррекции ОЦК (одновременно или вслед за эксфузией аутокрови), тогда как интраоперационное резервирование аутокрови не вызывает изменений ЭКГ и показателей ЦГД. Доказано, что степень изменений, наблю-

даемых при предоперационном резервировании аутокрови, зависит от объёма и темпа резервирования, тогда как при интраоперационном резервировании ни скорость забора, ни его объем (до 12% ОЦК) не оказывают влияния на состояние миокарда и показатели центральной гемодинамики. Обнаружено, что резервирование аутокрови (пред- и интраоперационное) при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения cell saver в послеоперационном периоде способствует статистически достоверному повышению содержанию гемоглобина, показателя гематокрита и числа эритроцитов. Доказано, что интраоперационное резервирование аутокрови при КШ в условиях ИК и применения cell saver достоверно снижает частоту трансфузий аллогенной эритроцитарной массы в периоперационном периоде. Показано, что управление параметрами отмывания cell saver позволяет получить эритроцитарную взвесь не только с различным содержанием свободного гемоглобина, но и с достаточно высоким содержанием тромбоцитов.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения способов резервирования аутокрови у больных ИБС при операциях КШ в условиях ИК позволили выявить наиболее действенный способ сохранения собственной крови больного - интраоперационное резервирование аутокрови. Этот способ резервирования обеспечивает не только поддержание содержания гемоглобина в послеоперационном периоде на более высоком уровне, но и достоверно снижает частоту трансфузий аллогенной эритроцитарной массы. Результаты исследования отмывающих функций cell saver позволяют дифференцированно, в зависимости от клинической ситуации, использовать режимы отмывания, что способствует получению более качественной эритроцитарной взвеси. Совокупность полученных данных способствует уменьшению аллогенных трансфузий, что повышает безопасность операций КШ для пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способы резервирования аутокрови - пред- и интраоперационное не являются равноценными по своему воздействию на организм больного ИБС. Предоперационное резервирование сопровождается большей степенью неблагоприятных изменений и нарушениями гемодинамики вне зависимости от способа коррекции ОЦК.

2. Интраоперационное резервирование аутокрови при операциях КШ в условиях ИК с использованием sell saver BRAT 2 является эффективным способом снижения частоты трансфузий аллогенной эритроцитарной массы, что делает его методом выбора.

3. Дифференцированный подход к использованию параметров отмывания cell saver BRAT 2 позволяет управлять качеством получаемой эритроцитарной взвеси.

Внедрение. Результаты исследования и разработок внедрены в клиническую практику Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация. Основные положения работы доложены на: 1П и V ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, (г.

Москва, 1999, 2001); VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, (г. Москва, 2001); 16th Annual meeting of the European Association of Cardiotho-racic Anaesthesiologists, (Weimar, Germany, 2001), заседании Новосибирского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 27 таблицами, 5 рисунками Диссертация содержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы с описанием собственных результатов исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 47 отечественных и 155 иностранных источников.

Личный вклад автора. При выполнении работы автор лично проводил заготовку аутокрови до и во время операции, анестезиологическое обеспечение, искусственное кровообращение и лечение в послеоперационном периоде у 70 % обследованных больных, проводил набор научного материала Лично создал электронную базу данных, провел статистическую обработку материала научных исследований и научную интерпретацию полученных результатов.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование является клиническим и включает 249 больных ИБС, которым операции КШ в условиях ИК выполнялись в Новосибирском областном клиническом кардиологическом диспансере в 1997-2001 гг. Среди обследованных больных мужчин - 221 (88,8%), женщин - 28 (11,2%) Возраст пациентов варьировал от 33 до 78 лет (в среднем 54,0±0,5 года). Постинфарктный кардиосклероз имели 73,5% больных, гипертоническую болезнь 58,6% больных. Летальность среди обследованных больных отсутствовала.

Анестезиологическое пособие до ИК проводили с использованием фторо-тана (до 0,5 об%) или дипривана (3,5±0,2 мг/кг/час), фентанила (6,5±0,19 мкг/кг/час) и ардуана (0,05±0,002 мг/кг/час). После интубации осуществляли катетеризацию внутренней яремной вены (Certofix, Braun, Германия) и установку через ту же вену катетера Сван-Ганза (Corodyn, Braun, Германия) ИК проводили аппаратом ("СОВЕ", США) с роликовыми насосами на мембранных оксигенаторах с перфузионным индексом 2,4 л/мин/м2 Первичный объем заполнения аппарата ИК состоял из препаратов желатина 500 мл, кристаллоидно-го раствора 1000 мл. В ходе ИК осуществляли инфузию дипривана (2,8±0,1 мг/кг/час), вводили фентанил (1,8±0,12 мкг/кг/час), ардуан (0,02±0,001 мг/кг/час). После ИК продолжали инфузию дипривана (1,0±0,1 мг/кг/час), введение фентанила (2,8±0,3 мкг/кг/час) и ардуана (0,03±0,002 мг/кг/час). Фарма-кохолодовую антеградную кардиоплегию осуществляли начальным объемом 700-800 мл и повторными введениями по 150-200 мл в общей дозе 14,4±0,3 мл/кг. У всех больных применяли cell saver BRAT 2 (Cobe, США). После ИК перфузат, оставшийся в АИК, забирали в cell saver с последующей его концентрацией, отмыванием и возвратом отмытых эритроцитов. В послеоперационном периоде при повышенном темпе отделяемого по дренажам производили отмы-

вание полученного дренажного содержимого с последующим возвратом больному отмытых эритроцитов. Трансфузии донорской эритроцитарной массы во время операции проводили при снижении гемоглобина менее 65-70 г/л, в послеоперационном периоде - менее 80-85 г/л.

Для изучения реакции больных ИБС на заготовку крови было обследовано 77 пациентов, разделенных на три группы:

Группа А - 18 больных, резервирование крови в объёме 8,9±0,4 мл/кг (12,7% ОЦК) производили за сутки до операции КШ, восполнение ОЦК производили непосредственно после забора крови.

Группа В - 29 больных, резервирование крови в объёме 9,3±0,4 мл/кг (13,3% ОЦК) производили за сутки до операции КШ с восполнением ОЦК одновременно с эксфузией крови.

Группа С - 30 больных, резервирование крови в объёме 8,2±0,2 мл/кг (11,6% ОЦК) производили интраоперационно одновременно с восполнением ОЦК.

Восполнение ОЦК во всех группах производили кристаллоидными растворами в соотношении 1:1. Группы больных не различались по полу, возрасту, функциональному классу стенокардии, фракции выброса, наличию постинфарктного кардиосклероза и сопутствующей патологии. У больных групп А и В показатели ЦГД определяли реографическим методом монитором "Кармон" (СЭМ, Россия), ЭКГ регистрировали кардиографом Cardiovit АТ-1 (Shiller, Германия), проводили мониторинг ЭКГ во II и V5 отведениях, регистрировали ЧСС, АД неинвазивным методом (Hellige SMU-630, Германия), фиксировали субъективные ощущения больных. У больных группы С показатели ЦГД измеряли методом термодилюции, проводили мониторинг ЭКГ во П и V5 отведениях, контролировали ЧСС, АД инвазивным методом, ДЛА, ЦВД (Hellige SMU-612, Германия).

Измерения показателей ЦГД производили на следующих этапах:

I этап - до начала эксфузии крови;

II этап - после эксфузии крови в объёме до 6,8% ОЦК;

III этап - после эксфузии крови в объёме до 12-13% ОЦК;

IV этап - после окончания восполнения ОЦК (группа А), через 15 мин после окончания забора крови (группы В и С).

Исследование отмывающей и концентрирующей функций cell saver BRAT 2 изучали у отобранных случайным образом 101 из 249 обследованных больных ИБС, из них у 40 больных в послеоперационном периоде проводили реин-фузию отмытого дренажного отделяемого. Эффективность отмывания аутокро-ви контролировали определением содержания свободного гемоглобина в порциях до и после отмывания. При исследовании изменяли: объём физиологического раствора, используемого для отмывания аутокрови (1000 либо 2000 мл) и скорость отмывания (200, 400, 800 либо 1200 мл/мин). В порциях до и после отмывания также контролировали число эритроцитов, содержание гемоглобина, показатель гематокрита, количество тромбоцитов. Количество белка, теряе-

мого больным, контролировали измерением объёма жидкости в мешке для отходов с определением содержания в этом объёме общего белка.

С целью изучения эффективности аутогемотрансфузий при операциях КШ в условиях ИК с использованием cell saver BRAT 2 все больные случайным образом были разделены на три группы (таблица 1):

I группа (контрольная) - больные, оперированные без резервирования ау-токрови (п=81).

II группа - у больных производили забор аутокрови в объёме 627,6±20,2 мл (7,4±0,22 мл/кг) в начале операции (п=81).

III группа - у больных производили забор аутокрови в объёме 661,3±15,8 мл (8,26±0,25 мл/кг) за сутки до операции (п=87).

Эксфузированнуго аутокровь замещали кристаллоидными растворами в соотношении 1 • 1 и возвращали больным после окончания ИК

Таблица 1

Характеристика обследованных больных

—Группа Характеристика I группа (п = 81) II группа (п = 81) III группа (п = 87)

Возраст (лет) 56,0±0,8 53,9±0,9 52,3±1,0***

Масса тела (кг) 83,2+1,4 85,3±1,5 82,6±1,6

Мужской пол | 66(81,5%) Женский пол , 15(18,5%) 73 (90,1%) 8 (9,9%) 82* (94,3%) 5* (5,7%)

Постинфарктный ' 63 80/. кардиосклероз | ' ° 51 (63,0%) 69 (79,3%)

Аневризма левого жел-ка \ 12(14,8%) 15 (18,5%) 13 (14,9%)

Фракция выброса (%) | 57,2±1,10 57,7±0,92 58,1±1,01

Гипертоническая болезнь ! 48 (59,3%) 39 (48,1%) 59 (67,8%)

По сравнению с I группой: * - р<0,05; *** - р<0,01

Существенных отличий в обследуемых группах больных по сравнению с контрольной I группой не было, хотя в III группе было меньше пациентов женского пола и несколько моложе возраст пациентов. Имелись и некоторые отличия операционного периода, связанные с тем, что III группу в основном составили больные, оперированные в ОКД в 1998-1999 гг. на этапе освоения операций КШ в клинике, а I и II группу - оперированные в 1999-2001 гг. (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика некоторых показателей операционного периода (М±т)

---Группа Показатель - - - -........... I группа (п = 81) II группа (п = 81) III группа (п = 87)

Количество шунтов 2,83±0,1 2.97±0,1 2,64±0,1

Время до ИК (мин) 177,6+3,9 184,3+5,3 224,4+4,8***

Длительность ИК (мин) 121,6±3,9 130,1+5,0 146,7+4,6***^

Общая длительность операции (мин) 387,9±7,3 405,2±9,5 476,2±9,1***

По сравнению с I группой: ***р<0,01

Исследовали число эритроцитов, содержание гемоглобина, показатель ге-матокрита, количество тромбоцитов, содержание общего белка в плазме крови на следующих этапах:

1 этап - при поступлении больного в стационар

2 этап - утром в день операции

3 этап - перед началом ИК

4 этап - на 20 минуте ИК

5 этап - после окончания ИК

6 этап - после перевода больного в палату реанимации

7 этап - 1 сутки послеоперационного периода

8 этап - 2 сутки послеоперационного периода

9 этап - 3 сутки послеоперационного периода

10 этап - 7-9 сутки послеоперационного периода

11 этап - при выписке больного из стационара

Оценивали объём инфузионной терапии, диурез, объём кровопотери, объём возвращенных больному отмытых с помощью cell-saver эритроцитов.

Математические и статистические методы анализа. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента и %2. При статистической обработке использовали программу Statistica for Windows 6 0, Microsoft Excel 2002 (Windows XP) и персональный компьютер на основе процессора "Celeron-1200".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительное изучение реакций пациента на заготовку аутокрови.

При предоперационной заготовке крови в объёме до 7% ОЦК у больных групп А и В изменений показателей ЦГД не было. При увеличении объема резервирования до 13% ОЦК у больных группы А отмечалось снижение САД (р=0,037) и У О (р=0,04) при практически неизмененной ЧСС и стабильном ОПС (таблица 3). СИ при этом имел только тенденцию к снижению.

Таблица 3

Показатели ЦГД при предоперационном заборе крови (группа А) (М±т)

Этап Показатель - - _ I 1 II ! III IV

УО (мл/уд) 64,5±2,5 60,6±2,0 57,6±2,1* 54,8±2,7**

МОК (л/мин) 4,11±0,22 3,73±0,21 3,57±0,19 3,17±0,20***

СИ (л/мин/м2) 2,12±0,13 1,91±0,13 1,88±0,11 1,62±0,10***

УИ (мл/уд/м2) 33,7±1,5 31,8+1,3 30,3+1,1 28,9+1,4*

САД (мм рт.ст) 101,8±2,9 102,5±3,7 92,3±3,3* 96,1±3,3

ОПС (дин-сек/см5) 2059,9± ±109,9 2277,7± ±121,9 2138,8± ±114,2 2609,4± ±206,4*

ЧСС (уд/мин) ! 64,9±2,3 61,6±2,1 63,1±2,6 57,1±1,9**

По сравнению с I этапом: * - р < 0,05; ** - р < 0,02; *** - р < 0,01

Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей регистрировались после окончания восполнения ОЦК Хотя САД повышалось, и его величина не отличалась от исходного, отмечалось значительное снижение СИ (р=0,004), МОК (р=0,003), УО (р=0,012), УИ (р=0,028), урежение ЧСС (р=0,011), повышение ОПС (р=0,025). У больных группы В гемодинамические изменения носили сходный характер (таблица 4) После окончания резервирования также регистрировали достоверное уменьшение МОК, СИ, УИ и УО САД, ОПС и ЧСС статистически достоверно не изменялись Через 15 минут после окончания забора крови все эти показатели (МОК, СИ, УИ, УО, САД), кроме ЧСС, так же оставались достоверно сниженными Кроме того, отмечалось статистически достоверное повышение ОПС (р=0,038)

Таблица 4

Показатели ЦГД при предоперационном заборе крови (группа В) (М±т)

Этап Показатель -- I II III IV

УО (мл/уд) 58,8±2,2 55,9±2,1 52,6±1,9* 51,6±2,0**

МОК (л/мин) 3,96±0,17 3,56±0,14 3,35+0,14*»* 3,25±0,15***

СИ (л/мин/м2) 2,00±0,09 1,82±0,08 1,71±0,08** 1,66±0,08***

УИ (мл/уд/м2) 31,4±1,3 28,8±1,3 27,5±0,9** 27,1±1,1**

САД (мм.рт.ст) 102,1±2,2 98,4±2,4 97,3±2,6 95,6±2,3*

ОПС (дин-сек/см5) 2148,2± ±105,4 2303,5± ±104,2 2451,6± ±131,1 2479,1± ±115,1*

ЧСС (уд/мин) 66,8±2,06 64,1±2,18 66,1±2,78 62,8±2,04

По сравнению с I этапом: * - р< 0,05; ** - р< 0,02; *** - р< 0,01

Таким образом, динамика изученных показателей при предоперационном резервировании аутокрови была сходной как при последующем, так и при одновременном восполнении ОЦК Несмотря на то, что статистически достоверных отличий между этими группами на этапах исследования не выявлено, степень выраженности изменений гемодинамических показателей была меньшей у пациентов при одновременной коррекции ОЦК (группа В) Так, СИ снижался в группе А на 23,6%, тогда как в группе В - на 17%, а ОПС повышалось на 26,7% и 15% соответственно Обращает на себя внимание отсутствие существенных изменений ЧСС на этапах исследования и достаточно быстрое повышение ОПС. Можно предположить, что выявленные нами изменения показателей ЦГД были обусловлены снижением компенсаторных реакций организма на кровопо-терю вследствие приема больными ИБС специфических медикаментов - нитратов пролонгированного действия и р-блокаторов На этом фоне даже незначительная гиповолемия может обусловить выявленные нами изменения СИ и ОПС Таким образом, на фоне достоверных изменений показателей ЦГД отсутствует явная динамика величины АД и ЧСС - показателей, в клинической практике рутинно использующихся в качестве критерия состояния пациента Это создает видимость благополучия и может способствовать недооценке состояния пациента. Другим неблагоприятным фактором является выраженное увеличе-

ние постнагрузки, что увеличивает потребление кислорода миокардом и может провоцировать приступ стенокардии (Thomas S.J., Kramer J. L., 1993).

При резервировании аутокрови в объеме 7% ОЦК в обеих группах пациенты жалоб не предъявляли, хотя, казалось бы, в начале забора аутокрови эмоциональные реакции должны быть наиболее выраженными. Это свидетельствует о том, что на самочувствие пациентов ИБС при резервировании аутокрови существенное влияние оказывает объем её резервирования. Всего же в группе А субъективные жалобы и преходящие изменения ЭКГ зарегистрированы у 38,9% пациентов, в группе В - у 13,8%. В группе А преходящие ишемические изменения ЭКГ отмечены у 22,2% пациентов, в группе В - только у 3,4%. Выявленная нами частота субъективных жалоб и изменений ЭКГ была выше по сравнению с частотой таких нарушений среди обычных доноров - от 1,5 до 5% (Сидоркевич C.B. и др., 2000; Воробьёв А.И. и др., 2001; Ogata H. et al., 1980). Однако y пациентов с высоким риском естественного развития сердечной патологии при заготовке крови методом ОНГ различные гемодинамические нарушения возникают с частотой достигающей 22% (Spiess B.D. et al., 1992), а в 27% случаях регистрируются и изменения ЭКГ (Карпун Н.А. и др., 1999). Известно, что чем выше темп кровопотери, тем более выражены гемодинамические нарушения. Темп заготовки крови составил в группе А 0,37±0,03 мл/мин/кг, а в группе В - 0,29±0,02 мл/мин/кг.

Таким образом, сочетание относительно большого объема (13% ОЦК) с высоким темпом резервирования аутокрови является наиболее неблагоприятным фактором, который провоцирует нарушения гемодинамики, коронарного кровотока и субъективное ухудшение самочувствия у пациентов ИБС при предоперационном резервировании аутокрови.

При интраоперационном резервировании аутокрови ишемические изменения ЭКГ не регистрировались. Достоверные изменения показателей ЦГД на всех этапах исследования отсутствовали (таблица 5).

Таблица 5

Показатели ЦГД при интраоперационном заборе крови (группа С) (М±т)

"" Этап Показатель I II III IV

МОК (л/мин) 5,01±0,29 5,19+0,25 5,17±0,28 5,42+0,29

СИ (л/мин/м2) 2,51 ±0,14 2,60+0,11 2,57±0,13 2,72±0,14

ЦВД (мм.рт.ст) 3,1 ±0,4 2,5±0,4 2,3±0,4 2,6+0,4

ДЛА (мм.рт.ст) 10,3±0,9 9,5±0,8 8,7±0,9 9,5±0,9

САД (мм.рт.ст) 85,1+2,3 81,8±1,9 80,4±2,3 84,0±2,4

ЧСС (уд/мин) 56,6±2,0 57,7±1,4 58,8±1,5 59,5±1,4

УО (мл/удар) 89,2±5,2 89,8±4,9 90,2±5,7 93,0±6,0

УИ (мл/удар/м2) 44,1±2,4 44,6±2,3 44,5±2,6 46,0±2,7

ОПС (дин-сек/см5) 1465,1+ ±103,5 1315,0± ±78,4 1277,6± ±100,6 1272,0± ±99,4

По сравнению с I этапом р>0,05

Наблюдалась лишь тенденция к повышению СИ на фоне недостоверного увеличения ЧСС и УО и снижения ОПС Подобная реакция на заготовку крови описана многочисленными авторами (Карпун H.A. и др., 1999, Spahn D.R. et al, 1994, 1996, Jamnicki M. et al., 2003), изучавшими реакцию сердечно-сосудистой системы донора на заготовку крови. Никаких специальных медикаментозных воздействий, направленных на управление гемодинамикой во время резервирования аутокрови, у обследованных нами пациентов не предпринималось. Темп эксфузии аутокрови был наиболее высок в группе С - 0,42±0,09 мл/мин/кг, но это не оказывало влияния на изученные гемодинамические показатели

Изучение различных режимов работы cell saver BRAT 2. Результаты оценки эффективности отмывания аутокрови представлены в таблице 6. Изучение различных скоростей отмывания показало, что при всех вариантах отмывания содержание свободного гемоглобина снижалось (р<0,01).

Таблица 6

Содержание свободного гемоглобина в аутокрови до и после отмывания (М±т)

Показатель - Вариант \ Параметры отмывания Содержание свободного гемоглобина (г/л) Снижение свободного гемоглобина (от исходного)

Объём (мл) Скорость (мл/мин) До отмывания После отмывания

1 (п=44) 1000 200 2,71±0,18 1,78±0,22 34,1 %

2 (п=41) 1000 400 2,64±0,19 1,57±0,21 40,5 %

3 (п=52) 1000 2000 800 2,75±0,19 1,71±0,14 37,8 %

4 (п=38) 200 2,53±0,24 1,47±0,15 41,9%

5 (п=35) 2000 400 2,69±0,22 | 1,17±0,14 56,5 %

6 (п=50) 2000 800 2,71±0,17 1 1,17±0,10 56,8 %

7 (п=34) 1000 1200 2,70±0,28 0,76±0,09 71,6 %

По сравнению с исходным во всех вариантах после отмывания р<0,01

Однако выявлено, что использование установленного по умолчанию варианта отмывания (1000 мл со скоростью 800 мл/мин) не является оптимальным При использовании этого варианта отмывания уровень свободного гемоглобина в полученной эритроцитарной взвеси снижался лишь на 37,8 % от исходного уровня. Только при применении скорости отмывания 1200 мл/мин и объёме отмывающего раствора 1000 мл удавалось достигнуть снижения уровня свободного гемоглобина до верхней границы нормы (0,76±0,09 г/л). Немаловажно и то, что этот вариант является и самым быстрым, что позволяет использовать такой режим в экстренных ситуациях.

Традиционно также считается, что приготовленная с помощью cell saver эритроцитарная взвесь практически не содержит тромбоцитов (Orr М, 1978, McShane A.J et al., 1987). Проведенное нами исследование показало, что это не так (таблица 7). При применении большинства вариантов отмывания не отмечено статистически достоверного уменьшения количества тромбоцитов в получаемой эритроцитарной взвеси (р>0,05). Лишь при использовании 2000 мл отмывающего раствора и скорости его введения 800 мл/мин количество тромбо-

цитов статистически достоверно снижалось на 29,2% (р<0,02). А наиболее выраженное снижение содержания тромбоцитов - на 84,5% - было зарегистрировано при самой высокой (1200 мл/мин) скорости отмывания (р<0,01). Применение же низких скоростей отмывания 200-400 мл/мин и объема отмывающего раствора 1000 мл позволяло получить эритроцитарную взвесь с высоким содержанием тромбоцитов (до 120 - 128-10 /л).

Таблица 7 (к стр.12)

Количество тромбоцитов в порциях аутокрови до и после отмывания (М±ш)

4 Показа-■ тель Параметры Отмывания Количество тромбоцитов (•10%) Изменение

4 Вариант 4 объём (мл) Скорость (мл/мин) До отмывания После отмывания количества тромбоцитов (от исходного)

1 (п=17Г 1000 ^ 200 118,1±12,8 122,2+14,3 + 3,5%

2 (п=21) 1000 400 144,4+13,0 127,9+11,2 -11,4%

3 (п=19) 1000 800 113,9+15,2 98,0±15,2 -14,0%

4 (п=19) 2000 200 136,7±16,9 95,2±18,7 - 30,4%

5 (п=23) 2000 400 126,0±12,9 110,1±14,8 -12,6%

ГТ(п=39) 2000 800 105,3+9,1 74,6+10,3* - 29,0%

7 (п=17) 1000 1200 182,7±18,4 27,5±12,0*** - 85,0%

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,01 (по сравнению с исходным)

Отмывание эритроцитов и их возврат в систему гемоциркуляции пациента решает одну из важнейших задач восполнения кровопотери - восстановления кислородно-транспортной функции крови. Однако при этом плазма крови безвозвратно утрачивается. Поэтому, решить другие важнейшие задачи компенсации кровопотери - восстановление коллоидно-онкотического давления и коагу-ляционного потенциала крови с помощью данной методики не удается (Горо-бец Е.С и др., 1999). Проведенное нами исследование выявило, что общее количество белка, теряемого больным за период операции в результате использования cell saver в среднем составило 74,7±3,1 г. Такое количество белка соответствует его потери при безвозвратной кровопотере в пределах 1000 мл и не требует особой коррекции.

При использовании cell saver BRAT 2 большое значение является возможность концентрации возвращаемой больному крови со значительным уменьшением её объёма. Так обработка перфузата, оставшегося в аппарате ИК, вызывало уменьшение его объема в 2,5-3 раза, что является явным положительным фактором у пациентов со сниженным сердечным выбросом.

Изучение эффективности способов заготовки аутокрови при операциях КШ с использованием cell saver. Исходные значения числа эритроцитов, содержания гемоглобина и уровня гематокрита в обследованных группах находились в нормальных пределах. Несмотря на некоторые отличия в показателях красной крови в группах на 1 и 2 этапе обследования, на 3 этапе (перед ИК) со-

держание гемоглобина, показатель гематокрита между группами достоверно не различались (таблица 8)

Таблица 8

Число эритроцитов (-1012/л), содержание гемоглобина (г/л) и показатель гематокрита (л/л) на этапах обследования (М±т)

Этап ^\Группа Показател&\ I группа (л = 81) II группа (п = 81) III группа (п = 87)

При поступлении Эритроциты 4,47±0,04 4,5010,04 4,4710,03

Гемоглобин 137,411,47 142,811,82* 144,411,31****

Гематокрит 43,8±0,53 44,310,50 43,810,34

Перед операцией Эритроциты 4,23±0,04 4,35Ю,03** 4,0810,04*

Гемоглобин 133,111,86 139,711,44** 130,811,85

Гематокрит 41,110,59 43,510,57*** 40,210,43

Перед ИК Гемоглобин 119,211,93 120,811,55 116,611,28

Гематокрит 35,610,49 35,1Ю,41 35,9+1,0

20 мин ИК Гемоглобин 89,811,88 89,111,36 82,711,17***

Гематокрит 24,710,43 24,310,34 23,110,34***

После ИК Гемоглобин 93,3+1,72 95,7+1,20 92,411,57

Гематокрит 26,210,44 26,510,36 26,910,40

В палате Эритроциты 4,0410,05 4,1210,04 4,0010,04

Гемоглобин 124,312,08 129,311,92 128,111,93

Гематокрит 36,9Ю,66 39,410,68** 38,3+0,52

1 сутки Эритроциты 3,9510,05 4,0210,04 3,810,04**

Гемоглобин 117,511,68 123,811,75*** 118,011,69

Гематокрит 36,910,69 39,210,71* 35,7Ю,46

2 сутки Эритроциты 3,60Ю,04 3,7310,05* 3,66+0,04

Гемоглобин 104,411,51 111,211,61*** 109,511,66*

Гематокрит 32,7Ю,49 34,5510,61** 34,0+0,48

3 сутки Эритроциты 3,5110,04 3,71+0,04**** 3,5810,05

Гемоглобин 98,811,56 107,711,65**** 106,211,85***

Гематокрит 31,110,56 34,310,60**** 32,410,54

7-9 сутки Эритроциты 3,7610,05 3,78Ю,05 3,9110,04*

Гемоглобин 106,411,86 108,911,84 114,511,72****

Гематокрит 33,910,57 35,210,79 37,110,81***

Выписка Эритроциты 3,8510,04 3,96Ю,04 3,94+0,03

Гемоглобин 110,911,40 115,811,52** 117,611,48****

Гематокрит 35,610,49 38,0+0,73*** 37,811,22

По сравнению с I группой' * - р<0,05, ** -р<0,02, *** - р<0,01, **** - р<0,001

Однако после начала ИК у пациентов III группы было зафиксировано самое низкое содержание гемоглобина, хотя и не выходившее за пределы допустимого Это снижение содержания гемоглобина было не совсем прогнозируемо. Необходимо отметить, что неожиданная избыточная гемодилюция во время ИК нежелательна, так как она может вызвать снижение кислородтранспортной функции крови и потребовать гемотрансфузии В послеоперационном периоде во всех группах отмечено статистически достоверное по сравнению с исходным снижение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, показателя гематокри-та Этому способствовала проводимая во время, и после операции инфузионная терапия, травма эритроцитов, кровопотеря, то есть динамика была вполне закономерной. Наиболее низкие показатели отмечены во всех группах на 3 сутки послеоперационного периода. В послеоперационном периоде более высокие показатели красной крови регистрировали у пациентов с резервированием ау-токрови. При выписке наиболее высокие показатели красной крови так же зарегистрированы у больных II и III групп, хотя эти показатели и были ниже, чем до операции. И на этом этапе исследования различия по сравнению с I группой были статистически достоверны (р<0,02).

На этапах исследования в обследованных группах наблюдалась схожая динамика количества тромбоцитов Максимальное снижение количества тромбоцитов (на 28-38%) наблюдалось в первые трое суток послеоперационного периода с постепенным восстановлением их количества к исходному уровню на 7-9 сутки. Ни в одной из групп не было выявлено критического снижения содержания тромбоцитов, не возникало показаний к переливанию тромбоцитар-ной массы.

Динамика содержания общего белка плазмы крови у всех групп больных была сходной Максимальное снижение белка (на 33-36%) наблюдалось в первые сутки послеоперационного периода с последующим постепенным восстановлением уровня белка плазмы крови до исходных значений.

Суммарный объём кровопотери, инфузионной терапии и диуреза за период операции и первых двух суток послеоперационного периода между группами не отличался Не различался между группам и объём отмытых и возвращенных с помощью cell saver эритроцитов.

Учитывая исходное содержание гемоглобина (134 г/л - среднее значение перед операцией в Т-1П группах), определено, что применение cell saver при обработке геморрагического отделяемого, полученного до введения гепарина и после его нейтрализации, позволило уменьшить кровопотерю в среднем на 235 мл, обработка перфузата из АИК - на 746 мл, дренажного отделяемого - на 79 мл в целом по группам или на 234 мл у пациентов с реинфузией отмытого дренажного отделяемого. Если не учитывать перфузат из АИК, который обычно возвращается пациенту в конце операции даже в отсутствие cell saver, крово-сбережение при неосложненных операциях коронарного шунтирования вследствие применения cell saver составляет от 315 до 470 мл.

Наряду с такими показателями как содержание гемоглобина и число эритроцитов, частота и объём аллогенных трансфузий являются основными факто-

ром, характеризующим эффективность программы сбережения крови больного. Всего трансфузии аллогенной эритроцитарной массы осуществляли 22,2% больных в I группе, 8,6% больных во II группе, 14,9% больных во Ш группе (таблица 9).

Таблица 9

Трансфузии донорской эриромассы (М±ш) _

"""' ■ . Группа Показатель ~ - I II III

Количество больных (%) 18 (22,2%) 7 (8,6%)* 13 (14,9%)

Всего эритромассы (мл) 6880,0 3040,0 7910,0

На кг массы тела (мл) 1,10±0,26 0,49±0,20(р=°'065) 1,28±0,40

На одного больного (мл) 84,9±19,9 37,5+14 9<р 0'058) 90,9±27,7

По сравнению с I труппой: *- р<0,05

Риск аллогенной трансфузии эритромассы составил у больных I группы -18/81=0,222, у больных II группы - 7/81=0,086, у больных III группы -14/87=0,161. Отношение шансов составило для групп 1:11 = 2,6, а для групп 1:111 = 1,4 То есть риск трансфузий аллогенной эритроцитарной массы были в 2,6 раза выше у больных I группы по сравнению с пациентами II группы и в 1,4 раза выше по сравнению с пациентами III группы. Такое соотношение шансов убедительно свидетельствует в пользу интраоперационного резервирования ау-токрови.

Всего трансфузии донорской плазмы осуществляли 11,1% больных в I группе, 8,6% больных во П группе, 25,3% больных в III группе (таблица 10).

Таблица 10

Трансфузии донорской плазмы (М±т) __

"" -—Группа Показатель — I II III

Количество больных (%) 9(11,1%) 7 (8,6%) 22 (25,3%)*

Всего плазмы (мл) 3720,0 4070,0 13710,0

На кг массы тела (мл) 0,57+0,20 0,63±0,27 2,04±0,48***

На одного больного (мл) 45,93116,46 50,25±20,42 157,59±36,42***

По сравнению с I группой: *- р<0,05, ***- р<0,01

В мировой литературе наиболее распространенным является способ оценки потребности в аллогенных трансфузий с учетом количества доз перелитой аллогенной эритроцитарной массы либо плазмы. Такой перерасчет был нами предпринят (рис. 1).

Приведенные данные показывают, что количество доз перелитой донорской эритроцитарной массы у больных второй группы было в два раза меньше, чем у больных I и III групп. Общий объём перелитой донорской плазмы у больных I и II групп практически не отличался, а у больных III группы был более чем в 3 раза больше. Данное различие не было связано с особенностями резервирования аутокрови. Как уже было показано выше, пациенты этой группы были оперированы хронологически в более ранний период, на этапе начала прове-

дения первых операций коронарного шунтирования в диспансере. В этот период происходило освоение методики ведения данной категории больных, показания к переливании плазмы были неоправданно расширенными, что не могло не повлиять на полученные результаты.

Рисунок 1. (к стр 16) Количество доз эритроцитарной массы и плазмы, перелитой больным ИБС

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что предоперационный забор крови до 7% ОЦК у больных ИБС не сопровождается изменениями показателей ЦГД, ЭКГ и субъективными жалобами. Увеличение объёма забора аутокрови до 13% ОЦК приводит к снижению СИ и УИ, повышению ОПС, а ряде случаев и к преходящим изменениями ЭКГ и ухудшению субъективного состояния больных (в 13,8-38,9%). С другой стороны при интраопера-ционной заготовке крови до 12% ОЦК изменения показателей ЦГД и ЭКГ не регистрируются даже при высоком темпе эксфузии крови (до 0,42 мл/мин/кг). Нами обнаружены более высокие показатели красной крови в послеоперационном периоде у групп больных с заготовкой аутокрови. Выявлено статистически достоверное (почти в 2,5 раза) снижение частоты трансфузий аллогенной эритроцитарной массы при использовании интраоперационного резервирования крови. Сочетание всех вышеперечисленных факторов, позволяет считать данный способ заготовки аутокрови у больных ИБС при операциях КШ методом выбора Использование во время и после операции cell saver BRAT 2 позволяет не только возвращать пациенту качественно отмытые эритроциты, что способствует уменьшению кровопотери, но, изменяя параметры отмывания, получать эритроцитарную взвесь различного качества, причем параметры отмывания, рекомендуемые фирмой-изготовителем, не являются оптимальными.

Как интаоперационное резервирование аутокрови, так и использование cell saver является безопасным (у всех больных ИБС не отмечено острой почечной недостаточности, тромбоцитопении) и эффективным способом снижении потребности в аллогенных трансфузиях и должно применяться при кардиохирур-гических операциях с использованием искусственного кровообращения.

■ I группа

■ II группа □ III группа

Эритромасса (доз)

Плазма (доз)

выводы

1. Предоперационное резервирование аутокрови в объеме до 13% ОЦК у больных ИБС сопровождается: а) при последующем восполнении ОЦК - преходящими ишемическими изменениями ЭКГ в 22,2% случаев, снижением сердечного и ударного индексов на 23,6% и 14,1% соответственно, повышением общего периферического сопротивления на 26,7%; б) при одновременном восполнении ОЦК - преходящими ишемическими изменениями ЭКГ в 3,4% случаев, снижением сердечного и ударного индексов на 17% и 13,7% соответственно, повышением общего периферического сопротивления на 15,4%.

2. Интраоперационное резервирование аутокрови в объеме до 12% ОЦК у больных ИБС не вызывает изменений ЭКГ и показателей центральной гемодинамики.

3. Отмывание аутокрови с помощью cell saver BRAT 2 приводит к достоверному снижению содержания свободного гемоглобина в эритроцитарной взвеси, однако лишь скорость отмывания 1200 мл/мин обеспечивает снижение содержания свободного гемоглобина до физиологической нормы (0,76 г/л). В то же время, применение низких скоростей отмывания (200-400 мл/мин) при объеме отмывающего раствора 1000 мл позволяет получить эритроцитарную взвесь с высоким содержанием тромбоцитов (до 120 - 128 10%).

4. Резервирование аутокрови (пред- и интраоперационное) при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения технологии "cell saver" в послеоперационном периоде способствует статистически достоверному повышению содержанию гемоглобина (на 6-9%), показателя гематокрита (на 6-10%) и числа эритроцитов (на 2-6%).

5. Интраоперационное резервирование аутокрови при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения технологии "cell saver" статистически достоверно (р=0,027) снижает частоту трансфузий аллогенной эритроцитарной массы в периоперационном периоде.

6. При хирургическом лечении больных ИБС в условиях ИК и применения технологии "cell saver" методом выбора является интраоперационное резервирования аутокрови, которое по сравнению с предоперационным более безопасно, сопровождается управляемой гемодилюцией, способствует более высокому содержанию гемоглобина в ближайшем послеоперационном периоде и ведет к снижению частоты трансфузий аллогенной эритроцитарной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предоперационной заготовке аутокрови у больных с ИБС во избежание грубых гемодинамических изменений и ишемии миокарда необходимо одновременно проводить восполнение ОЦК кристаллоидными растворами (1:1), при этом скорость эксфузии крови не должна превышать 0,3 мл/кг/мин, а объем резервируемой крови 13% ОЦК пациента.

2. Интраоперационную заготовку аутокрови у больных ИБС возможно проводить с высоким темпом эксфузии крови (до 0,42 мл/кг/мин) через катетер, установленный в яремной либо подключичной вене, не требуется каких-либо спе-

цифических мероприятий, помимо входящих в комплекс анестезиологического обеспечения.

3. При необходимости обеспечить максимальное снижение содержания свободного гемоглобина в получаемой эритроцитарной взвеси отмывание аутокро-ви с помощью cell saver BRAT 2 следует проводить со скоростью 1200 мл/мин при объёме отмывающего раствора 1000 мл.

4 При необходимости получения эритроцитарной взвеси с высоким содержанием тромбоцитов следует использовать скорости отмывания 200-400 мл/мин при объёме отмывающего раствора 1000 мл.

5 В отсутствие специфических требований к качеству получаемой эритроцитарной взвеси следует использовать скорость отмывания 800 мл/мин при объёме отмывающего раствора 2000 мл, что позволяет снизить уровень свободного гемоглобина в отмытых эритроцитах на 56,8%, а тромбоцитов - лишь на 29%. 6. При операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с применением технологии "cell saver" следует использовать ин-траоперационное резервирование аутокрови в объёме до 8 мл/кг массы тела пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Науменко С Е , Белавин А С , Покровский М.Г, Бравве И.Ю. Аутогемотранс-фузии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца//Тезисы докладов III ежегодной сессии НЦССХ им А Н.Бакулева.- Москва, 1999. - С.86-86.

2 Покровский М.Г., Даниленко А В , Белавин A.C., Ким С.Ф, Бравве И Ю. Эксфузия крови у больных ИБС при предоперационной подготовке//Тезисы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск, 1999.-С.218.

3 Покровский М Г., Даниленко А В , Белавин A.C., Науменко С.Е., Ким С.Ф., Бравве И.Ю. Оценка двух вариантов предоперационной заготовки крови у больных ИБС//Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,- Санкт-Петербург, 2000,- С.217

4 Покровский М Г , Науменко С.Е , Ким С.Ф., Белавин A.C., Даниленко А.В , Бравве И Ю Сравнительная оценка гемодинамической реакции организма больных ИБС на предоперационую и интраоперационную эксфузию кро-ви//Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- 2001 - № 3,- С 107

5. Naumenko S Е, Pokrovskiy M.G., Belavin A S., Kim S.F. The efficiency of autologous blood donation in reducing donor blood requirements inon-pump CABG with the use of cell saver//Eur. J. Anaesthesiol.- 2001 - Vol.18.- Suppl. 22 - P.30.

6. Покровский M Г., Науменко С E , Ким С.Ф , Белавин A.C., Даниленко A.B., Исследование эфективности отмывания аутокрови в Cell-Saver BRAT 2//Материалы III съезда по экстракорпоральным технологиям,- Суздаль, 2001,-С 24-25.

7 Покровский М Г, Науменко С.Е, Ким С Ф., Даниленко А В., Белавин А С , Бравве И Ю. Исследование отмывающей и концентрирующей функции cell

saver ВЫАТ-2//Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - 2001,- № 6 - С 184.

8. Наумеико С Е, Покровский М.Г, Белавин А С , Ким С Ф. Сравнительная оценка пред- и интраоперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ИБС в условиях применения cell saver//BecraHK хирургии - 2001 -№ 4,- С.73-77.

9 Науменко С Е., Покровский М.Г, Белавин А С., Ким С.Ф. Эффективность резервирования аутокрови при хирургическом лечении ишемической болезни сердца в условиях применения Cell SaverZ/Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 2001.- №3,- С.52-58.

10 Покровский М.Г , Науменко С Е , Белавин А С., Даниленко А В , Ким С Ф , Бравве И Ю Особенности реакций больных ИБС на резервирование аутокро-ви//Патология кровообращения и кардиохирургия - 2002 - № 1.- С.45-52.

11. Науменко С.Е., Покровский М.Г., Белавин A.C., Ким С.Ф. Кровосберегаю-щая эффективность дооперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ИБС в условиях применения cell-saver//BecTHHK хирургии,-2003,- № 2,- С.59-64.

12 Науменко С.Е., Покровский М Г , Белавин А С , Ким С.Ф Эффективность интраоперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ишемической болезни сердца в условиях применения cell saver//Анестезиология и реаниматология,- 2004,- №2.- С.43-47

Соискатель_Покровский М.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

ДЛА - давление в легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КШ - коронарное шунтирование

МОК - минутный объём кровообращения

ОНГ - острая нормоволемическая гемодилюция

ОПС - общее периферическое сопротивление (сосудов)

ОЦК - объём циркулирующей крови

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

ЦВД - центральное венозное давление

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

1

Подписано к печати25.03.2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 100 экз. Номер заказа № 162 Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

РНБ Русский фонд

2005-4 44564

2 7 ДПР 2005

Актуальность исследования. Несмотря на увеличение в последние годы количества операций транслюминальной коронарной ангиопластики и стенти-рования коронарных артерий, потребность в проведении операций коронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения (ИК) остается исключительно высокой и составляет 350-400 операций коронарного шунтирования на 1 миллион населения в год (Бокерия J1.A., Гудкова Р. Г., 2000, 2001, 2002).

Подобные кардиохирургические операции, несмотря на совершенствование хирургической техники, методики искусственного кровообращения, сопровождаются значительной кровопотерей, достигающей 2500 - 3250 мл (Murkin J. М. et al., 1995; de Varennes В. et al., 1996; Nader D. N. et al., 1999; Eng. J. et al, 2001).

Эго обусловлено травматичностью вмешательств, повреждением форменных элементов крови, дисфункцией тромбоцитов, активацией коагуляционных каскадов, применением больших доз гепарина (Martinowitz U. et al., 1990; Grossman R. et al., 1996; McCusker K., Lee S., 1999).

Такая массивная кровопотеря требует восполнения и, в большинстве случаев, не обходится без аллогенных трансфузий. Несмотря на применение различных методик кровосбережения, частота переливания донорской крови при кардиохирургических операциях остается высокой и по данным разных авторов составляет от 30 до 80% (Семагин А.П. и др., 1997; Трекова НА. и др., 2002; Britton L.W. et al., 1989; Jones J.W. et al., 1990; Magovern J.A. et al., 1996; Sakert T. et al., 1996; Ilerregods L. et al., 1997; Kulka P.J. et al., 1997; Eng J. et al, 2001).

В то же время, каждое переливание крови донорской крови таит в себе вероятность развития целого ряда осложнений. Это возможные ошибки при совмещении, не выявленная несовместимость, а также повреждающее действие гомологичной крови. Распространение в последние годы ряда особо опасных вирусных заболеваний (гепатит, ВИЧ-инфекция и др.), передающихся парэнтеральным путем, сложность их своевременной диагностики, еще более усилили тенденцию к ограничению использования донорской крови и её компонентов в клинической практике (Жибурт Е.Б., 2002; Schreiber G.B. et al., 1996; Vignon D., 1999; Kleinman S., et al., 2003). Сужение показаний к гомологичным гемо-трансфузиям, попытки синтеза искусственных заменителей крови не позволяют, тем не менее, полностью обойтись без донорской крови, поэтому большое внимание уделяется разработке методик, позволяющих сохранить собственную кровь пациентов и в первую очередь различным вариантам аутогемотрансфузий (Суханов Ю.С. и др., 1999; Жибурт Е.Б., 2002; Tawes R.L. Jr. et al., 1994; D'Am-bra M.N. et al., 1995; Vignon D., 1999; Torella F. et al., 2002).

Имеется множество сообщений, свидетельствующих о том, что резервирование аутокрови снижает потребность в аллогенных трансфузиях (Crosby I. et al., 1994; Maze Y. et al., 2003; Yoda M. et al., 2003). Однако другие исследования не подтверждают эффективность этого способа сбережения собственной крови пациента (Ferraris V.A. et al., 1993; Casati V, et al., 2002), особенно у пациентов пожилого возраста (Masuda Н. et al., 1998; Hibi M. et al., 2003).

Показано, что аутодонорство является безопасной процедурой у пациентов в отсутствие сердечно-сосудистой патологии (Журавлев В.А. и др., 1981, 1988). Однако обращает на себя внимание, что частота различных осложнений при ау-тодонорстве существенно выше по сравнению с таковой у обычных доноров (Popovski М.А. et al., 1995). В отношении аутодонорства кардиологических пациентов данные литературы остаются противоречивыми. Если одни исследователи считают аутодонорство при ИБС безопасной процедурой (Love T.R. et al., 1989), то другие относятся к ней настороженно (Britton L.W. et al., 1989).

В современной литературе имеются публикации, посвященные оценке реакций сердечно-сосудистой системы донора - больного ИБС на интраопераци-онную заготовку аутокрови (Карпун Н.А. и др., 1999; Spahn D.R. et al., 1994, 1996; Jamnicki M. et al., 2003). В то же время подробных исследований гемодинамической реакции пациентов ИБС на предоперационный забор аутокрови практически нет.

Другой метод сохранения крови пациентов получил особенное развитие в последние годы в результате появления новых аппаратов под общим названием cell saver, которые позволяют достаточно просто проводить сбор крови, её стабилизацию, фильтрацию, автоматически отмывать и только после этого возвращать отмытые эритроциты пациенту (Горобец Е.С. и др., 1999; Columb М.О., 1991; Amand Т. et al., 2002). Однако аппараты cell saver разных фирм изготовителей имеют различные технические характеристики и демонстрируют в различных режимах работы разную степень удаления примесей, свободного гемоглобина, факторов воспаления, лейкоцитов (Klaue Р., 1982; von Finclc М. et al., 1984; Perttila J. et al., 1995; Rosolski Т., et al., 1998; Burman J.F. et al., 2002; Amand T. et al., 2002; Serrick C.J. et al., 2003). Даже сами фирмы-изготовители, ограничиваясь общими рекомендациями, не указывают, какие режимы работы ccll saver являются оптимальными. Тем не менее, применение таких аппаратов способствует уменьшению кровопотери, снижению частоты гемотрансфузий (Bracey A.W. et al., 1995; Tempe D.K. et al., 2001; Cross M.I I., 2001).

В ранее выполненных исследованиях было показано, что кровосберегаю-щая эффективность резервирования аутокрови зависит от обьема кровопотери (Weiskopf R.B., 2001; Torella F., et al., 2002). Чем он меньше, тем в меньшей степени резервирование уменьшает потребность в аллогенных трансфузиях. Cell saver же способствует уменьшению кровопотери. Неясно, сохранит ли резервирование аутокрови свою эффективность при операциях с применением cell saver, и насколько оправдана комбинация резервирования аутокрови с использованием cell saver.

Таким образом, до настоящего времени недостаточно исследованы многие стороны проблемы сохранения собственной крови больного, такие как реакция больных ИБС на эксфузию аутокрови, особенности аутогемотрансфузий в условиях применения cell saver, не выявлены оптимальные параметры работы cell saver. В ряде случаев имеются противоречивые данные об эффективности и целесообразности сочетания различных методов кровосбережения (Tobe С.Е. et al., 1993; Dietrich W., et al., 1999; Mangano M. et al., 2001; Hohn L. et al., 2002; Casati V. et al., 2002).

Таким образом, остаются актуальными вопросы оптимизации методов аутогемотрансфузий у больных ИБС при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Цель исследования: повысить безопасность коронарного шунтирования у больных ИБС при операциях в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования

1. Изучить особенности реакций организма больных ИБС на пред- и интраопе-рационное резервирование аутокрови

2. Определить эффективность различных режимов функционирования cell saver BRAT 2.

3. Выявить особенности и эффективность аутогемотрансфузий при операциях в условиях искусственного кровообращения и применения технологии "cell saver".

4. Доказать преимущества интраоперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ИБС в условиях применения технологии "cell saver".

Научная новизна исследования; Установлено, что у больных ИБС предоперационное резервирование аутокрови сопровождается преходящими изменениями ЭКГ, статистически достоверным снижением ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ), повышением общего периферического сопротивления (ОПС) вне зависимости от способов коррекции объёма циркулирующей крови (ОЦК) (одновременно или вслед за эксфузией аутокрови), тогда как интраоиерационное резервирование аутокрови не вызывает изменений ЭКГ и показателей центральной гемодинамики. Доказано, что степень изменений, наблюдаемых при предоперационном резервировании аутокрови, зависит от объёма и темпа резервирования, тогда как при интраоперационном резервировании ни скорость забора, ни его объем (до 12% ни скорость забора, ни его объем (до 12% ОЦК) не оказывают влияния на состояние миокарда и показатели центральной гемодинамики. Обнаружено, что резервирование аутокрови (пред- и интраоперационное) при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения cell saver в послеоперационном периоде способствует статистически достоверному повышению содержанию гемоглобина, показателя гематокрита и числа эритроцитов. Доказано, что интраоперационное резервирование аутокрови при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения cell saver статистически достоверно снижает частоту и объем трансфузий аллогенной эритроцитарной массы в периоперационном периоде. Показано, что управление параметрами отмывания cell saver позволяет получить эритроцитарную взвесь не только с различным содержанием свободного гемоглобина, но и с достаточно высоким содержанием тромбоцитов, причем выраженное снижение содержания свободного гемоглобина достигается лишь при использовании скорости отмывания 1200 мл/мин, а тромбоциты сохраняются при использовании низких скоростей отмывания.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения способов резервирования аутокрови у больных ИБС при операциях коронарного шунтирования в условиях ИК позволили выявить наиболее действенный способ сохранения собственной крови больного - интраоперационное резервирование аутокрови. Этот способ резервирования обеспечивает не только поддержание содержания гемоглобина в послеоперационном периоде на более высоком уровне, но и достоверно снижает частоту и объем трансфузий аллогенной эритроцитарной массы.

Результаты исследования отмывающих функций cell saver позволяют дифференцированно, в зависимости от клинической ситуации, использовать режимы отмывания, что способствует получению более качественной эритроцитарной взвеси.

Совокупность полученных данных способствует уменьшению аллогенных трансфузий, количества послеоперационных осложнений, увеличению безопасности операций коронарного шунтирования для пациентов.

Положения, выносимые на защиту;

1. Способы резервирования аутокрови - пред- и интраоперационное не являются равноценными по своему воздействию на организм больного ИБС. Предоперационное резервирование сопровождается большей степенью неблагоприятных изменений и нарушениями гемодинамики вне зависимости от способа коррекции ОЦК.

2. Интраоперационное резервирование аутокрови при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с использованием sell saver BRAT 2 является эффективным способом снижения частоты и объёма трансфузий аллогенной эритроцитарной массы, что делает его методом выбора.

3. Дифференцированный подход к использованию параметров отмывания cell saver BRAT 2 позволяет управлять качеством получаемой эритроцитарной взвеси.

Внедрение. Результаты исследования и разработок внедрены в клиническую практику Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: III и V ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва, 1999, 2001); VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, (г. Москва, ноябрь 2001); 16th Annual meeting of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists, (Weimar, Germany, 2001), заседании Новосибирского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 - в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационное резервирование аутокрови в объеме до 13% ОЦК у больных ИБС сопровождается: а) при последующем восполнении ОЦК - преходящими ишемическими изменениями ЭКГ в 22,2% случаев, снижением сердечного и ударного индексов на 23,6% и 14,1% соответственно, повышением общего периферического сопротивления на 26,7%; б) при одновременном восполнении ОЦК - преходящими ишемическими изменениями ЭКГ в 3,4% случаев, снижением сердечного и ударного индексов на 17% и 13,7% соответственно, повышением общего периферического сопротивления на 15,4%.

2. Интраоперационное резервирование аутокрови в объеме до 12% ОЦК у больных ИБС не вызывает изменений ЭКГ и показателей центральной гемодинамики.

3. Отмывание аутокрови с помощью cell saver BRAT 2 приводит к достоверному снижению содержания свободного гемоглобина в эритроцитарной взвеси, однако лишь скорость отмывания 1200 мл/мин обеспечивает снижение содержания свободного гемоглобина до физиологической нормы (0,76 г/л). В то же время, применение низких скоростей отмывания (200-400 мл/мин) при объеме отмывающего раствора 1000 мл позволяет получить эритроцитарную взвесь с высоким содержанием тромбоцитов (до 120 - 128-109/л).

4. Резервирование аутокрови (пред- и интраоперационное) при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения технологии "cell saver" в послеоперационном периоде способствует статистически достоверному повышению содержанию гемоглобина (на 6-9%), показателя гематокрита (на 6-10%) и числа эритроцитов (на 2-6%).

5. Интраоперационное резервирование аутокрови при коронарном шунтировании в условиях ИК и применения технологии "cell saver" статистически достоверно (р=0,027) снижает частоту трансфузий аллогенной эритроцитарной массы в периоперационном периоде.

6. При хирургическом лечении больных ИБС в условиях ИК и применения технологии "cell saver" методом выбора является интраоперационное резервирования аутокрови, которое по сравнению с предоперационным более безопасно, сопровождается управляемой гемодилюцией, способствует более высокому содержанию гемоглобина в ближайшем послеоперационном периоде и ведет к снижению частоты трансфузий аллогенной эритроцитарной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предоперационной заготовке аутокрови у больных с ИБС во избежание грубых гемодинамических изменений и ишемии миокарда необходимо одновременно проводить восполнение ОЦК кристаллоидными растворами (1:1), при этом скорость эксфузии крови не должна превышать 0,3 мл/кг/мин, а объем резервируемой крови 13% ОЦК пациента.

2. Интраоперационную заготовку аутокрови у больных ИБС возможно проводить с высоким темпом эксфузии крови (до 0,42 мл/кг/мин) через катетер, установленный в яремной либо подключичной вене, не требуется каких-либо специфических мероприятий, помимо входящих в комплекс анестезиологического обеспечения.

3. При операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с применением cell saver следует использовать интраоперационное резервирование аутокрови в объёме до 8 мл/кг массы тела пациента.

4. При необходимости обеспечить максимальное снижение содержания свободного гемоглобина в получаемой эритроцитарной взвеси отмывание аутокрови с помощью cell saver BRAT 2 следует проводить со скоростью 1200,мл/мин при объёме отмывающего раствора 1000 мл.

5. При необходимости получения эритроцитарной взвеси с повышенным содержанием тромбоцитов следует использовать скорости отмывания 200-400 мл/мин при объёме отмывающего раствора 1000 мл.

6. В отсутствие специфических требований к качеству получаемой эритроцитарной взвеси следует использовать скорость отмывания 800 мл/мин при объёме отмывающего раствора 2000 мл, что позволяет снизить уровень свободного гемоглобина в отмытых эритроцитах на 56,8%), а тромбоцитов - лишь на 29%.