Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

pro л, имени Н. А. СЕМАШКО

i-4-g-(ь.-—-

I U ¡¡¿ц .

На правах рукописи УДК 616.031—084 : 614.2

ГРИНИН Василий Михайлович

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВНЕБЮДЖЕТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.21 — стоматология 14.00.33 — социальная гигиена и

организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

/

) / S г ' !■- > / / ■-) л

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Макси-мовский

доктор медицинских наук, профессор А. М. Лакшин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. Дойников доктор медицинских наук, профессор И. Г. Лаврова

Ведущее учреждение — Акционерное общество «Стоматология», г. Москва

Защита состоится 21 декабря 1993 года в 13.00 часов на заседании специализированного Совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 16 ноября 1993 года.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. В. Шарагин

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕЩ.' Настоящий период в развитии России характеризуется переориентацией общества на рыночную инфраструктуру и . новые условия хозяйствования. В связи с этим широко создаются новые стоматологические учреждения кооперативного, хозрасчётного, арендного и другого типа с внебюджетным источниками ¡финансирования, ставящие своей целью оказание стоштологической помощи населению на платной основе. Однако, вопросы организации и управления таких новых форм учреждений детально ешё не разработаны. Тая, спрос в г.Москве, по данным Н.В.Пичугина, на платные медицинские услуги в 1986 г. удовлетворялся лишь на 17$.

В последние годы неуклонно возрастает социально-эконош-. ческая значимость стоматологических заболеваний, что связано с их большой распространённостью, ростом расходов на профиляктнку и лечение - это, в.итоге, приводит к значительным экономическим потерям (Г.Н.Пахомов,1283;Г.И.Константинов,19В4;Ю.М.Максимовс-кий,1990;В.К.Леонтьев,1992, и др.). .

f " В связи с этим вопросы организации и совершенствования лечебно-профилактической работы, интенсификации деятельности внебюджетных форм стоматологических учреждений приобретают актуальное значение, поскольку они располагают всё более увеличивающимися материальными и кадровым ресурсами здравоохранения (A.B. Алшский,1991;В.А.Галкин, 1992).

■ Недостаточно изучены и требуют детального анализа особенности управленческой деятельности, формы и методы работы руководителей, а также факторы, влияшие на качество труда врачей-стоматологов. Мало проводились социологические исследования состава специалистов и. руководителей, не изучено их мнение о характере своего труда, возможностях совершенствования управления внебюджетными лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛБУ).

Как показывает анализ литературы, в комплексной оценке деятельности внебюджетных ЛИУ необходам системный подход с проведением клинико-экспертной оценки качества лечебной работы, анализа управленческих действий и т.д.

Изучение литература, официальных документов и фактического состояния организации стоматологической помощи больным во внебюджетных ЛПУ показало, что до настоящего времени отсутствуют исследования, обосновывающие её необходимый объём и структуру, связаннее с нуждаемостью больных, клинические характеристики лечебно-диагностического процесса. Необходимы рекомендации nb организации труда специалистов и руководителей внебюджетных ЛПУ. Всё вышеизложенное вызвало необходимость данного исследования, определило его актуальность. . - ■ '

Настоящая работа наполнялась в рамках проблемы 30.02 "Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубсв я его осложнений" и проблема;0£.01 "Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением" ибила включена в план НИР ; института, J6 гос.регистрации 0I890089I79.

ПЕЛЪ И ЗАДАЧИ ИССЛУДОАЗД. Цельп 'настоящего исследования явилось научное обоснование м9р, награвленннх на болев качественное и.: полноценное обеспечение пациентов квалифицированной помогсью во внебюджетных стоматологических ЛПУ пуаём изучения состава пйцй-, ентов и системы организация деятельности данных учреждений. .

Для достижения намеченной цели были доставлени и внполнеиг сл едущие задачи: , f;

1)проведён анализ состава патентов внебюджетных ЛПУ;

2)изучены условия, бпрёделятие целй и причины обращений пациентов за платной стоштЬлогической помощью,: и на этой основе выявлены особенности в организации стоматологической помощи различных типов ЛП7; •

3)определена структура оказываемой стоматологической помош, дана клинико-эксперттая оценка лечебно-диагностического процесса;

4)изучена организация работы и характер труда врачей-стоматологов и различных звеньев управленческого аппарата ЛПУ;

5)пояазана целесообразность изменения структуры субъекта управления внебюджетного ЛПУ с целью совершенствования стоматологической помош.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Настоящая работа, является первым социально-гигиеническим и кланико-организационным исследованием деятельности внебюджетных стоматологических ЛП7, где на основе социологического анализа изучены мотивации обращения населения, факторы, влиявшие на это. Получены новые данные об объёме и структуре оказываемой платной стоматологической помощи, дана клинико-экс-пертная оценка проводимых лечебных мероприятий. Впервые установлено, что мнение пациентов и экспертных групп играют важную роль в определении медико-социальной эффективности внебюджетных стоматологических ЛПУ. Показано, что внедрение методов экономического стимулирования способствует улучшении качества стоматологического обслуживания. Впервые изучены реальные возможности установления преемственности между государственными и внебюджетными сферами стоматологических учреждений. Установлено, что исследование проблем организации внебюджетных стоматологических ЛПУ позволяет разрабатывать меры, направленные также и на улучшение деятельности ведомственных и государственных ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь'по месту яительства или работы. НАУЧЮ-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕГОВАНМ. Определяется разработкой мер, направленных на совершенствование организации и управления внебюджетными стоматологическими ЛПУ, повышение качества и эффективности проводимой ими лечебно-профилактической работы. Использованная методика: определения медико-социальной эффективности ЛПУ является неотъемлемым элементом прогноза системы

организации и развития стоматологической службы. Подученные результаты позволили определить особенности в деятельности внебюджетных ЛПУ, а также в учреждениях бюджетно-ведомственной сферы, которые побуждают пациентов обращаться за платной стоматологической помощью, и наметить пути её дальнейшего совершенствования.

По основным результатам исследования Главным медицинским управлением г.Москвы изданы методические рекомендации "Совершенствование лечебно-диагностической работы во внебюджетных стоматологических учреждениях" (1293 год).

" Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общей и социальной гигиены с курсом организации здравоохранения, кафедре пропедевтики терапевтической стоматологии ЖСН им.Н.А.Семашко.

ОСНОВНЫЕ ШЖОДШЯ. ШТГОШЕ НА ЗАЩИТУ; .

- социально-гигиеническая характеристика контингента, обращавшегося за платной стоматологической помощью во внебюджетные ЛПУ;

- условия, определявшие целя и причины обращений; :

- характеристика лечебно-диагностического процесса стоматологических внебюджетных ЛБУ;

- меры по улучшению организации деятельности внебюджетных стоматологических ЛПУ, повышению качества и эффективности их работы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых учёага Ш'СИ им.Н.А.Семааь ко (1993 г.), научно-практической конференции кафедры обшей и социальной гигиены с курсом организации здравоохранения ШСИ им. H.A.Селишко {I9S3 г.), межка!|едральной научной конференции.ка-,

¡1 едр пропедевтики терапевтической стоматологии и общей и социальной гигиены с курсом организации здравоохранения ШСИ им. Н.А.Семашко (1993 г.), Материалы диссертации рассмотрены в Главном медицинском управлении г.Москвы. . ..

• - 7 - "V

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 работы. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 149 страницах машинописного текста.. Диссертация содержит 51 таблицу, I'схему и 14 рисунков. Список литературы состоит из 246 источников, -в том числе 207 отечественных и 39 зарубехсных авторов.

••■ СОДЕРШШ РАБОТЫ

Во введете»! обосновывается актуальность темы, сформулирована, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-, практическая значимость работы, основные положения, вышеише на защиту. - -

В первой главе представлен анализ работ отечественных и зарубежных авторов, отражавший современное состояние вопроса. Рассмотрены актуальные вопросы деятельности внебюджетных стоматологических учреждений, роль населения, а.также специалистов и руководителей в совершенствовании организации платной стоматологической помощи. Установлено, что данные вопросы имеют большую актуальность и недостаточно изучены. Выделен ряд нерешённых проблем, по служивших основанием для проведения данного исследования.

' Вторая глава "Материал и методика исследования" содержит характеристики объекта исследования, баз наблюдения, обоснование методики сбора и анализа материала.

Исследование проводилось на базе 2 стоматологических хозрасчётных поликлиник (далее - СХП) и 2 стоматологических кооперативов (далее - СК) г.Москвы. Нами разработано 5 карт, дающих содаалыю-гигиеническую и клиническую информацию о больных.

Всего было обследовано 3256 больных, из которых отобрано для проведения клинических исследований и клиняко-экспертных оценок 835 человек. В процессе исследования определялось качество и эффективность проведённого лечения, уровень диагностики, варианты дальнейшего наблюдения больных. Обращалось внимание на выявление и взаимосвязь отдельных недостатков в процесса лечения, намечались пути ах исправления. -.'•'■

Многогранность зедач, поставленных перед настоящим исследованием, потребовала применения комплексной методики с использованием разнообразных методов, объектов и единиц наблюдения. При выполнении работы применялись статистические и социологические метода, проводилась клинцко-экспертная оценка больных терапевтическими стоматологическими заболеваниями, проводилось анкетирование и опрос специалистов и руководителей ЛПУ с целью изучения их мнения о характере своего труда, особенностей организации и управления внебюджетными ЛПУ,

Научная информация, собранная путём анкетирования пациентов и медперсонала, выкоаировки данных из документации ЛПУ, а. также собственных клинических осмотров, дала сведения дал социально-гигиенической л клинической, характеристики контингента больных, уровня организации оказываемой здесь помощи. Метод текущего наблюдения применялся при сборе медико-социологической.■ информации, метод натурного•обследования - для изучения обшей характеристики состояния и организации внебюджетных стоматологических ЛПУ. Вся работа в'кетодическом плане выполнялась поэтапно. Достоверность и репрезентативность выборки подтверждалась путем применения современных методов вариационной статистики.

3 третье? главе "Соцчально-гигпеническая характеристика пациентов внебюджетных стоматологических учреждений" приводит-

ся анализ контингенте» лиц, обратившихся за платной стоматологической помощью в исследуемые ЛПУ.

. Подавляющее большинство обратившихся в СХП и CK составляют жители г.Москвы (60,8$). IIa долю жителей Московской области приходится 18,3$, приезжих из других территорий - 20,9$ от общего числа обратившихся. Почти все (91,6$) пациенты состоят под постоянным медицинским наблюдением в бюджетных стоматологических ЛПУ, в том числе 77,8$ в районных стоматологических поликлиниках, 13,8$ - в других медицинских учреждениях; вместе с тем 8,4$ обратившихся не состоят нигде. Данный показатель максимален для жителей г.Москвы и других территорий (7,8% а 13,8$ против 3,8$ для еттелэй Московской области).

Анализируя рекомендации, на основе которых пациенты принимали, решение обратиться в исследуемые СХП и CK, следует отметить, что более половины (54,05?) принимают такое решение самостоятельно. Однако жители Московской области и других территорий самостоятельно решают этот вопрос достоверно реже (р<0,05), чем жители г.Москвы. Интересно,- что врачи стоматологических учреждений Московской области достоверно чаще, чем врачи г.Москвы (р<0,05) и особенно других территорий (р<0,001) сами рекомендуют обратиться за стоматологической помощью в московские внебюджетные ,ЛПУ (10,1$ против 5,1% и 4,0% соответственно). Довольно высок такае процент рекомендаций,, выданных членами семьи пациента, его родственниками и,знакомыми, достигающий в среднем 9,9$ л 24,12. ■ ,

Наибольший приоритет при обращении отдавался качественным оборудованию и материалам внебюджетного ЛПУ (35,4$), в несколь-■ ко меньшей степени пациентов интересовали сроки лечения (26,8$) и квалификация лечащих врачей (24,2$), а жители других территорий также большое внимание уделяли и отдалённым результатам ле-

чения (II,2£).

Преобладающее число лиц, обратившихся в СХП и СК (75,7$), находится в возрасте до 55 лет, почтя две трети контингента (64,9$) составляют женщины. Большинство лиц (60,3$!) работает, имея средние и высокие дохода: (на момент исследования) свыше 50 тысяч рублей в месяц - 64,8$, свыше 75 тысяч рублей в месяц 36,СЙ. Достаточно велики среда пациентов СХП и СК доли лиц со средним (47,6$) и выспим (38,5$) образованием. Доля лиц с неполным средним образованием является наибольшей (18,8$) по территориям, находящимся за пределами Московской области.

В значительной части контингент обращающихся представлен сферой обслуживания (40,7%) я представителями коммерческих предприятий различного ранга (22,8$), что прямо коррелирует с уровнями дохода респондентов, го есть за платной стоматологической помощью обращаются прежде всего лица, имеющие возможность без ущерба для собственного бюджета оплатить эти услуги.

Анализируя структуру и частоту обращений к врачам различных специальностей, необходимо отметить, что наиболее массовой в стоматологических внебюджетных учреждениях является терапевтическая помощь: обращения по поводу кариеса, пульпита, периодонтита превышают 2/3 и составляют 68,53!. Обращения эа хирургической стоматологической помощь» происходят в основном в нбот" • ложном и экстренном, нежели плановом, порядке; доля этого вида помощи в структуре обращений невелика, поскольку пациенты предпочитают в данном случае государственные учреждения здравоохранения внебюджетным. Обращения за ортопедической стоматологической помощью прямо'коррелируют с уровнями дохода обращающихся и зависят от возможности оплаты ими данного вида услуг. Это подт-вер-хлаегся установленными наш корреляционными, зависимостями котлу среднедушевым месячины доходом и частотой обращений во

внебюджетные стоматологические ЛПУ: так, наивысшее значение коэффициента ранговой корреляции./* =+0,98 для ортопедической помощи указывает на наличие прямой и сильной связи меящу данными факторами, в случае терапевтической помощи связь значительно слабее СР=+0,68), а для хирургической помощи значение коэффициента ранговой корреляции (^=+0,12) указывает на почти полное отсутствие связи.

Более половины респондентов (58,6$) не проявляют осведомлённости о ЛПУ перед обращением туда, то есть отсутствует фактор выбора ЛБУ, столь важный в условиях рыночной медицины.

В четвёртой главе "Мотивы обращений пациентов за платной стоматологической помощью и оценка ими качества проведённого леченая" детально рассматривается организация врачебного приёма во внебюджетных ЛПУ с позиций целей ж причин обращений пациентов, а также их удовлетворённости результатами проведённого лечения.

... Анализ мотивов (целей и причин) обращений населения за платной стоматологической помощью в СХП и СК.позволил установить, что основной целью обращений, независимо от места жительства пациента, является получение терапевтической стоматологической помощи, г.е.лечение и пломбирование зубов (45,8$). С целью зубопротезирования достоверно чаше (р<0,05) обращаются москвичи, чем жители Московской области и особенно других территорий, что обусловлено территориальной близостью ЛПУ и характером данного вида помощи (многократность посещений). Однако, на перебазировку и исправление уже имеющихся зубных протезов и ортопедических конструкций москвичи обращаются в 3 раза чаше, чем жители Московской области, и в 9 раз - чем жители других территорий (9,15? против 3,5$ и 1,1$); Обращения с целью удаления зубов а вследствие острой зубной боли одинаковы среди всех

групп респондентов, что обусловлено неотложным и экстренным характером данного вида помощи. Обращения с целью плановой проверки уровня санации, отражающие прежде всего профилактическую направленность лечебной работы и озабоченность населения собственным здоровьем, весьма невелики и составляют в среднем 11,4$ от общего уровня обращений; достоверно чаще (р<0,05) с данной целью обращаются москвичи, крайне редко (3,8$) - жители других территорий.

Основной причиной обращений за платной стоматологической помощью является низкое качество лечения (по мнению пациентов) в территориальных и ведомственных ЛПУ. Каждое четвёртое обращение связано с недостаточной квалификацией врачей-стоматологов в таких учреждениях; каждое пятое - с невысоким качеством медикаментов и материалов, применяемых в бюджетных стоматологических ЛПУ. Достоверно чаше (р<0,05) на это указывают иттели других, нежели г.Москва и 1'осковская область, территорий. Более четверти (27,2$) всех обращений свидетельствует о справедливых нареканиях пациентов по поводу организации врачебного приёма и отношения медицинского персонала бюджетных стоматологических учреждений.

Анализ мнений пациентов о субъективных сторонах организации приёма показал, что доя обращающихся в бюджетные стоматологические ЛПУ доминирующей является "жалоба" на низкую культуру обслуживания {28,3%), также достаточно велика ссылка на больше очереди и,естественно, сроки ожидания приёма к врачам-(11,05), а во внебюджетных ЛБУ данные показатели, наоборот, невелики (2,1% и.7,45!), что говорит о более высоком уровне организации врачебного приёма.

При обращениях в исследуемые ЛПУ количество пациентов, представивпях медицине кую документальную информацию о себе, краИие незначительно. Наиболее часто врачам передаются рентге-

нограмш при обращениях в случае удаления зубов и зубопротези-ровании. Информация об оказанной помощи передаётся врачам бюджетных ЛПУ лишь в 1/10 части случаев. Практическое отсутствие обмена информацией не позволяет организовать реальную преемственность и взаимосвязь в деятельности СХП и СК и территориальными (ведомственными) стоматологическими учреждениями. Важную роль в процессе информационного обмена играет установление хорошего психологического контакта между лечащим врачом-стоматологом и пациенток.

Более 2/3 обратившихся (68,1$) в стоматологические внебюджетные ЛПУ оценивают деятельность этих учре-уюнин как хорошую, однако 18,1$ - как удовлетворительную. Оценка качества деятельности СХП и СК связана с местом жительства пациента и уровнем его образования: чем дальше он проживает от Москвы, тем более высоко оценивает услуги московских платных ЛПУ, и наоборот, чем выше уровень его образования, тем выше требовательность к качеству стоматологической помощ данных ЛПУ.

■' В пятой главе "Качество и эффективность лечебной работы. Некоторые аспекты организации и управления' внебюджетными стоматологическими учреждениями" рассмотрены организация и клинические характеристики лечебного приёма, а также вопросы управления СХП и СК.

Установлено, что большинство внебюджетных стоматологических учреждений имеют одностороннюю ориентацию на оказание 'преимущественно дорогостоящих видов стоматологической помощи, в. частности ортопедической,, и лечебно-диагностических мероприятий, связанных с подготовкой к аубопротезированию (пломбирование зубов, каналов с предварительным их депулытрованием и т.д.). Так, из всех обратившихся за терапевтической стоматологической

помощью в СХП и СК 38,8+3,4$ были направлены ортопедами данного ЛПУ. Другие виды стоматологической помощи (неотложная травматологическая помощь, обеспечение лечением при заболеваниях тародонта, слизистой оболочки полости рта и др.), требующие сложного диагностического поиска и наличия специалистов высокой квалификации, используются в значительно меньшей степени. При этом подавляющему большинству таких больных лечение в СШ и СК не проводится, даже за плату, и они направляются в 'другие лечебные учреждения - до 85,0$ в среднем (этот показатель достигает максимума (90,9$) в случае заболеваний слизистой оболочки полости рта). Более половины (56,1+4,5$) отказов в приёме в СХП и СК и направлении в другие ЛНУ приходится на отсутствие квалифицированного и компетентного в данной области специалис- ■ та. На втором месте - количество ссылок на отсутствие необходимых диагностических подразделений (14,2+1,5$). Такой фактор, как невыгодность приёма таких больных, составляет в среднем 11,0+1,5$?.

Анализ врачебного состава СХП и СК позволил установить, что около половины врачей (42,6$) являются здесь совместителями, то есть не порывают связи с бюджетной сферой здравоохранения. Количество врачей с высшими категориями в СХП и СК вше, чем в бюджетных ЛПУ, однако вместе с.тем 83,1$ врачей не аттестованы. Основной поток комплектации врачебных кадров для СХП и СК идёт из бюджетной сферы здравоохранения (большей частью из районных стоматологических поликлиник - 81,0$). Основной причиной перехода в платную сферу является более высокая, чем в бюджетных ЛПУ, оплата труда; кроме того, 14,1$ респондентов указали на более приемлемые и удобные для них условия труда, создчн-!шс в СХП п с:с. Отмечена крайне низкая активность врачей к про-

хождению усовершенствования в вышестоящих медицинских учреждениях; 86,3$ специалистов связывают это с боязнью потерять данное место работы Св основном из-за высокого уровня заработной платы). По-видимому, с агим связана отдельные недостатки в профессиональной компетентности врачей: в 65,0$ случаев стоматологи-терапевты СХП и СК испытывали затруднения при установлении диагноза поражений слизистой оболочки полости рта; только 44,6$ врачей обладают достаточными знаниями в использовании методов физиотерапии.

Анализ клинико-экспертных оценок- лиц, обратившихся в СХП и СК по поводу лечения кариеса, пульпита, периодонтита, показал, что преобладающей жалобой как при первичных, так и при повторных обращениях является наличие кариеса (дефекта корон-ковой части зуба). Составляет 1/3 всех обращений жалоба на выпадение ранее наложенных пломб. Этот показатель,- среди москвичей в 2 раза меньше при повторных обращениях (во внебюджетные ЛПУ), а среди жителей других территорий даже в 3 раза, что свидетельствует (при прочих равных условиях) об использовании в платных ЛПУ импортных пломбировочных материалов высокого качества, облэдэвэднх хороопш адгезявпикл хараетерпсттсяш.

Дотшяруго.пей среди самых раннпх сроков повторных обращений (до I месяца) оказалась причлна возникновения боли под пломбой (30,3$). Вероятность такой причины, как выпадение пломб, возрастает по мере отдаления сроков и доминирует нал остальными при поздних обращениях (более I года'), достигая 32,6$. По нашим данным, это связано с возникновением вторичного кариеса. Распределение обраленпй больных по поводу наличия вторичного кариеса такте обнаруживает некоторое увеличение показателе:! ло 25,3$ я 23,6$ при сроках обращения до 3 месяцев я до 6 ме-

сяцев, что также указывает на не всегда своевременно диагностику донной патологии.

На этапе как первичных, так и заключительных клинических осмотров мы установили, что существует разная степень обнаружения раздичшх нозологических форм кариозной патологии. Это объясняет данные высокой частоты повторных обращений в первые 3 месяца после лечения по поводу возникновения вторичного кариеса, боли-под пломбой и острой зубной боли. Так,'наименьшая степень выявляемое«! отмечет нами у кариеса в стадии пятна -67,2$, несколько выше (76,6$) - у среднего кариеса; 100^-ная выявляемость отмечена наш у пульпитов и периодонтитов. Для пришеечного кариеса и кариеса контактных поверхностей, как наиболее труднодоступных, показатели составляют 61,5$ и 62,2$ соответственно,. наивысшая выявляемость у кариеса ошшшонщх поверхностей - 87,

Доминирующей погрешностью при лечении кариеса являются недостатки в формировании контактных пунктов между зубами (22,6$) и неправильный выбор пломбировочного материала (21,1$); Почти в каждом 'пятом клиническом случае отмечались недостатки в формировании полости под пломбу (19,25?), а в каждом шестом -недостаточная некрэкгоыия дентина со дна и стенок кариозной полости. Доминирующей по частоте погрешностью в случае эндодон-тического лечения явилось неправильное пломбирование каналов (показатель в среднем составляет 9,8$).

Исследуя особенности' управления СХП и СК, нами проведена характеристика субъектов.управления с учётом формы организации службы. Установлено,' что оценка субъективной удовлетворённости совместной работой субъекта и объекта управления (по 5-балльной шкале) для СХП.я СК достаточно^высока и составляет 4,1 балла. .

Характеристика коллективов с учётом социально-псяхологи-

ческого климата показала, что стабильность врачебных кадров внебюджетных стоматологических ЛПУ на 77,8$ зависит от величины заработной платы и лишь на.14,1% - от морально-психологической обстановки в коллективе. У объекта управления в данном слу-. чае сильнее, чем у бюджетных ЯГ/, выражена стабильная профессиональная ориентация.

Показатели настроя к коллективу с оценкой "дружелюбная, товарищеская атмосфера" и "нейтральная атмосфера", а также характеристика социально-психологического климата с учётом внут-ригрупповых взаимоотношений также были'выше у внебюджетных ЛПУ. В оценку взаимоотношений включены были данные о личностных качествах руководителей ЛПУ - по 5-балльной шкале средняя оценка равна 4,73 балла. Также отмечен высокий уровень, взаимооценок профессиональной подготовленности лечащих врачей - 8,6 балла по 10-балльной шкале против 7,3 балла в бюджетных ЛПУ, я высокий показатель взаимооценок у заведующих отделениями - 9,5 балла против 8,9 балла в бюджетных ЛПУ.

Необходимо отметить, что такой признак хорошей организации труда, как эффективная работа с кадрами,' в данном случае, в отличие от бюджетных ЛПУ, не нес§т серьёзной информационной нагрузки: как было показано выше, основной причиной стабильности коллектива является высоки^ уровень заработной платы.

Таким образом, более позитивные условия управления внебюджетными стоматологическими ЛПУ складываются при равномерном и адекватном распределении должностных обязанностей внутри субъекта управления о безусловным доминированием администретив-но—фишзнсовых функций по отношению к лечебным.

В целом, результаты исследования контингента больных, мотивов обращений и организации платной стоматологической помощи позволяют улучшить деятельность не только внебюдтотшх

стоматологических ЛПУ, но и учреждений, оказывающих помощь по месту жительства или работы.

ВЫВОДЫ

1.В совокупности лиц, обратившихся за платной стоттоло-гической помощью во внебюджетные СХП и СК, преобладают жители г.Москвы (60,8$), проживающие за пределами Московской области составляют всего 20,9%. Удельный вес работающих 60,3$. Под постоянным медицинским наблюдением в бюджетных.ЛПУ состоит 91,65? респондентов.

2.Установлено, что за платной стоматологической помощью обращаются, прежде всего лица, имевшие возможность без ущерба для собственного бюджета оплатить эти услуги (36,0? респондентов имели среднедушевой доход в месяц от 75 тысяч рублей и более). В значительной части контингент обращавшихся представлен сферой обслуживания (40,7$) и .представителями коммерческих предприятий различного ранга (22,8$), что прямо коррелирует с уровнями дохода респондентов. Между материальной обеспеченное!ьа

я числом членов семьи; обратившихся в СХП и СК, имеется прямая и сильная корреляционная зависимость (/=+0,98). Больпвя часть обратившихся принимает решение ой обращении,самостоятельно (54,СЮ. ' '

3.Наиболее массовой в стоматологических внебюджетных ЛПУ является терапевтическая помощь: обращения по поводу кариеса, пульпита, периодонтита превышают 2/3 общего числа. Хирургическая стоматологическая помощь оказывается в основном в неотложном и экстренном, нежели плановом порядке. Большинство респондентов в московских СХП и СК привлекали качественное оборудо-;

вание и материалы (35,4$), -а также меньше, чем в бюджетных ЛПУ, сроки приёма (26,8$). Более половина обращавшихся (58,6$), не проявляли осведомлённости о внебюджетном ЛПУ перед обращением туда (то есть отсутствует фактор выбора ЛПУ).

4.Основной целью обращений за платной стоматологической помощью в СХП и СК независимо от места жительства пациента являлось лечение и пломбирование зубов, а основной причиной -низкое качество лечения в территориальных и ведомственных ЛПУ. Обращения с целью проверки имеющегося уровня санации, отражающие степень гигиенической культуры населения, кр&йне невелики и составляют всего 11,4$ от общего количества обрёщений. Более половины всех обращений пациентов (52,4$) в СХП и СК происходят из-за плохой организации врачебного приёма в бюджетных ЛПУ и невысокой, по мнению больных, квалификации участкового врача-стоматолога. '

5.В СХП и СК преобладают врачи наиболее трудоспособного возраста (35-54 года). 42,6$ врачей являются совместителям!. Зместе с тем 03,1$ врачей не имеют квалификационной катёгории (не аттестована). Отмечена крайне низкая склонность к прохожде-

.нига усовершенствования: 86,3$ врачей связнйают это а боязнью потерять данное место работы (в основном из-за высокого уровня заработной платы). Основной поток к'омплектагш врачебных кадров для платных учреждений стоматологического профиля идёт из районных стоматологических поликлиник - 81,0$.

6.При обраяешях в исследуемые СХП и СК количество пациентов, представивших медицинскую документальную инфоргаттио о себе, незначительно. Информация об оказанной помо-ти перел^'тся

' врачам бюджетных ЛПУ лишь в 1/10 части случлев. Пр-т ггтгтческое отсутствие обмена инфорг.ицтюй не позволяет орг.иппопгть р«ялт:-

нута преемственность' и взаимосвязь в деятельности СХЯ и СК и территориальными (ведомственными) стоматологическими учрежде-нияш. '

7.Более 2/3 (68,1$) обращавшихся в СХЛ и СК оценивают деятельность этих учреждении как хорошую, однако 18,1$ - как удовлетворительную. Оценка качества деятельности СХД и СК связана с местом жительства лаьдента и уровнем его образования: чем дальше он проливает от Москвы, тем более высоко оценивает услуги московских платных ШТ, и наоборот, чем выше уровень образования, тем выше требовательность.к качеству стоматологической помощи данных ЛГО". Коэффициент' удовлетворённости пациентов, применённый наш во внебюджетных учреждениях, является ' комплексные показателем и служит важным критерием степени социальной эффективности 'ЛПУ.

8.В результате изучения объёма и эффективности терапевтической стоматологической помощи, оказываемой во внебюджетных стоматологических ЛПУ, установлено: 1

- среда самых ранних (до 3 месяцев) повторных обращений доминирует причина возникновения боли под пломбой, среди самых поздних (свыше I года) - выпадение пломб (вследствие вторичного кариеса или его осложнений), возникающих из-за невысокого качества диагностики и' лечения; '

- выявляемость различных форм кариеса'зависит от его нозологической формы и колеблется от 67,2$ в случае поверхностного до: 81,9$ в случае глубокого, а также от локализации процесса (от 61,5$ у пришеечного до 87,4$ у окклюзионного);

- наиболее частыми недостатками в латыши кариеса стоматологами внебюджетных ЛПУ являются погрешности в формировании контактных

пунктов мевду зубами (в 22,6$ случаев) и неправильный выбор пломбировочного Материала (в 21,1$ случаев); в случаях эндо-донтического лечения - погрешности в пломбировании каналов зубов (9,8$). В каждом шестом случав отмечается недостаточная некрэктомия дентина из кариозной полости; - заболевания, требующие эндодонтического лечения (пульпиты, периодонтиты), врачи стараются лечить в несколько посещений, так как при атом выше плата за лечение.

9.Более позитивные условия управления внебюджетными стоматологическими учрездениями складываются при равномерном и адекватном распределении должностных обязанностей 'внутри субъекта' управления с безусловным доминированием административно-финансовых. функщй по отношению к лечебным.

10.Результаты исследования контингента больных, мотивов обращений за платной стоматологической помощью 6 СХП и СК позволяют разрабатывать меры, направленные не только на улучшение деятельности внебюджетных ЛПУ, но и учреждений, оказывающих стоматологическую помощь йо месту жительства или работы. .

. ИРАШЧЕСКИЕ РЕССШЩЩИ:

1.В связи с тем, что значительную часть (39,2$) обращающихся за платной стоматологической, ромошыо составляют иногородние, необходимо планомерно разбивать внебюджетные стоматологи- • ческиэ учреждения на различных территориях страны.

. 2.Среднее время ожидания цриёма ко всем специалистам, составляющее (с момента записи к врачу) 0,7+0,1 часа и то обстоятельство, что около 25$ записавшихся ожидают приёма около часа и более, диктуют необходимость расширения сТюрн платных услуг в рамках внебюджетных стоматологических учрежлени .1. Расширение врачебных приёмов должно осуществляться, исходя из

конкретных условий каждой поликлиники с учётом реальной потребности в соответствующих специалистах.

3.Выделенные в исследовании уровень и структура стоматологической заболеваемости на основе обращаемости населения,

а также данных клинико-экспертвшх оценок могут быть использова-г нц при оценке-/эффективности разных форм организации внебюджетной стоматологической помош.

4.Выявленные в ходе исследования отдельные $акты неудовлетворённости населения уровнем помощи, оказываемой в.бюджетных стоматологических учреждениях (ссылки на низкую квалификацию врачей, невысокое качество диагностики и лечения), ешё раз свидетельствуют о необходимости улучшения материально-технической оснащённости стоматологических учреждений и укомплективания их высококвалифицированными специалистами.

5.В связи с тем, что большинство внебюджетных стоматологических учрёждений не заинтересованы в плановом профилактическом наблюдении за группами населения, а ведут в основном приём по обращаемости вследствие нуждаемости в лечении, целесообразно внедрять в. их деятельность формы страхования результатов проведённого лечения, а также заключать с предприятиями (оргаг газациями) долгосрочные договора на предмет постоянного динамического наблюдения за состоянием стоматологического здоровья сотрудников. - ■ •

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАНШХ ПО ТЕЛЕ ' . ДИССЕРШЩ:

I.Совершенствование лечебно-диагностической работы во внебюджетных стоматологических учреждениях (в соавт. с Ю.М.Максимов-скпм, А.М.Лакшиным и др.), Методические рекомендации, Ы.» 1993,- 12 с.'

2.Состояние лечебно-профилактической работы во внебюджетных и государственных стоматологических учреждениях Соверного территориального округа г.Москвы //В кн.:Актуальнае вопросы экспериментальной и клинической медицины, Сб.научк.трудов, М..ШСИ, 1993,- с.13

3.К вопросу оценки различных форм управления внебюджетными стоматологическими учреждениями (в соавт. с А.М.Лакшиным, А.Э.Антипейко) // В кн.: Вопросы организации, экономики и управления здравоохранением, Сб.научн.трудов Ин-та организации, экономики и управления здравоохр. МЗ РФ, М., 1993,- с<22-26

Подписано в печать ОЛ.//. т?г.

З.к. ¿/¿Тир. /РР

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»