Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-методические основы системы мониторинга за качеством и результативностью медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения в трудоспособном возрасте на региональном уровне
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Организационно-методические основы системы мониторинга за качеством и результативностью медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения в трудоспособном возрасте на региональном уровне
На правах рукописи
МАЗУРКЕВИЧ ВЛАДИСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ЗА КАЧЕСТВОМ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МИНИМИЗАЦИИ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 5 ОКТ 2012
Екатеринбург-2012
005053838
Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Тюмень
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Брынза Наталья Семеновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения ФПК и ДПО ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Голубев Дмитрий Николаевич
Москвичева Марина Геннадьевна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России, г. Москва
/Р
Защита диссертации состоится « и » ........../.... 2012 г. часов на
заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при ФГБУН Институт иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106).
С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу 620041, т. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской - Академическая, д.22/20; с авторефератом - на сайте ВАК -Ьпр:/уак2.ес1.§0у.ги.
Автореферат разослан « ^^ _2012 г.
Учёный секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01
доктор медицинских наук, профессор И.А. Тузанкина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы в национальной системе здравоохранения особую важность приобретает качество и эффективность оказания медицинской помощи. Одной из причин является значительный диапазон в результатах и стоимости медицинской помощи. В России к этому следует добавить низкий уровень финансирования и недостаточную результативность медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения страны.
Проведенный Всемирной организацией здравоохранения анализ показал, что Россия существенно отстает от развитых стран мира по объёму финансирования, но гораздо больше - по конечным показателям результативности деятельности системы здравоохранения. Причиной сложившейся ситуации является то, что в системе отечественного здравоохранения накопились острейшие структурные диспропорции, кадровый дефицит и низкое самосознание участников процесса оказания медицинской помощи. Здравоохранение столкнулось с двумя очевидными проблемами. Первая связана с ростом неудовлетворенности заинтересованных сторон результатами и эффективностью медицинской помощи. Вторая определяется отсутствием на всех этапах организации медицинской помощи современных систем управления, ориентированных на непрерывное повышение качества, результативности и эффективности деятельности службы и её структурных элементов.
В проекте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. выдвинуты цели, достижение которых невозможно без создания эффективной системы управления медицинской помощью на уровне медицинских организаций и органов управления здравоохранением региона. В то же время в проекте не определены методические подходы к формированию подобной системы.
Основными потребностями и ожиданиями пациентов являются - раннее, полное выявление и результативное лечение имеющихся патологических состояний, угрожающих их жизни и здоровью. Эти потребности и ожидания, по сути, отражают ключевые собственные характеристики медицинской помощи.
Цель исследовательской работы - разработка методических подходов по организации мониторинга результативности медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста.
Для достижения поставленной цели предусматривалось решить следующие задачи:
1. Провести анализ динамики и уровня вариации регионов России по величине ожидаемой продолжительности жизни, как критерия стабильности процессов, отвечающих за минимизацию угроз жизни и здоровью жителей этих регионов.
Проанализировать значимость различных социально-экономических факторов в качестве потенциальных источников вариации регионов Российской Федерации по ожидаемой продолжительности жизни и определить их основные характеристики.
Оценить влияние медицинской помощи как генератора дисперсии регионов Российской Федерации по величине ожидаемой продолжительности жизни и ее возможность минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. По административным территориям Тюменской области оценить характер причинно-следственных связей, выявленных в Российской Федерации, между результативностью медицинской помощи и уровнем угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста.
Разработать подходы к оценке результативности медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне и на примере Тобольского района Тюменской области уточнить надежность этих подходов в установлении причин дисперсии сельских терапевтических участков по величине угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста и степени влияния на эти процессы медицинской помощи.
Научная новизна исследования.
Впервые в отечественном здравоохранении: на основе статистических методов, используемых в промышленности для контроля стабильности производственных процессов и диагностики причин нежелательных отклонений, проведен анализ дисперсии регионов России по величине ОПЖ и изучены основные причины их обуславливающие;
на основе дискриминантного анализа сформирован ряд канонических дискриминантных переменных, позволяющих осуществлять интегрированную оценку результативности медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста; измерена степень влияния медицинской помощи на дисперсию регионов России, а внутри регионов отдельных территорий по величине ОПЖ и уровням смертности населения трудоспособного возраста; разработана математическая модель организации контроля, в рамках социально-гигиенического мониторинга, за результативностью медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном и территориальном уровне.
Научно-практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования разработана методология и сформированы инструменты для мониторинга и управления процессами, отвечаю-
щими за результативность медицинской помощи, с целью перевода их в контролируемое состояние.
• Применение мониторинга и статистических методов анализа и оценки, создает предпосылки к устойчивому функционированию и результативности лечебно-профилактических учреждений.
• Данная методика, при адекватном ее использовании, позволяет выявлять не только территории, но и отдельные терапевтические участки, имеющие нежелательные отклонения в качестве и результативности медицинской помощи населению, устанавливать факторы, претендующие на роль наиболее вероятных таких отклонений, разрабатывать и реализовывать корректирующие действия по устранению этих причин.
Внедрение результатов исследования в практику. На основе проведенного исследования:
1. Разработаны методические рекомендации «Система эпидемиологического надзора за активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, результативностью и качеством медицинских мероприятий по его профилактике». С 2010 г. рекомендации внедрены в Тюменской области для ежеквартального мониторинга активности эпидемического процесса туберкулезной инфекции и результативности медицинских мероприятий по ее профилактике в административных территориях Тюменской области и в г. Тюмени.
2. Предложен метод ежеквартального мониторинга за качеством и результативностью медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене на терапевтических участках Тобольского района, который внедрен с 2010 г. в работу организационно-методического отдела областной больницы №3.
3. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре «Организация здравоохранения и общественное здоровье» ФГТК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Внедрено с 2010 года.
Положения, выносимые на защиту:
1. Одним из приоритетных направлений в социально-экономической политике в Российской Федерации является не только повышение уровня финансирования здравоохранения, но и устойчивая стабилизация субъектов РФ по уровню подушевых расходов, организации медицинской помощи и общественному здоровью.
2. Среди факторов общественного здоровья, в том числе и средней продолжительности ожидаемой жизни, отличающиеся значительной вариацией среди субъектов РФ, способных генерировать эту дисперсию, наибольшее значение имеет общественная система здравоохранения, оказывающая влияние на результативность в минимизации угроз жизни и здоровью населения.
3. Система мониторинга и методический инструментарий по анализу и оценке качества оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность и результативность деятельности здравоохранения в минимизации угроз жизни и здоровью населения на региональном, территориальном и уровне лечебно-профилактического учреждения.
Апробация результатов диссертационной работы.
Материалы исследования представлены на различных научно- практических конференциях и совещаниях: на V Терапевтическом Форуме: «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, ноябрь, 2008г.), конгрессе терапевтов «УРАЛ-2009» (г. Тюмень, ноябрь 2009г.), Региональном совещании «Актуальные вопросы качества медицинской помощи» (г.Тюмень, февраль 2010г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (г. Тюмень, октябрь, 2010г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, апрель 2011 г.).
Материалы диссертации опубликованы в 9 работах, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 4
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц, 42 рисунка, 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 3 глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 136 отечественных и 40 иностранных источников.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, освещены научная новизна и научно-практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников, освещающих уровни ожидаемой продолжительности жизни населения России и ее ключевые характеристики, а также информация о научных исследованиях механизмов роста смертности населения России трудоспособного возраста и обсуждение подходов к нейтрализации активности этих механизмов, включающих в себя и совершенствование систем общественного здравоохранения.
Во второй главе изложены материалы, методы и организация исследования. Исследование включало несколько этапов (табл. 1).
Таблица I
Программа исследования
Цель исследования - разработка методических подходов по организации социально-гигиенического мониторинга результативности медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населению трудоспособного возраста.
Задачи исследования 1. Провести анализ динамики и уровня вариации регионов России по величине ожидаемой продолжительности жизни, как критерия стабильности процессов, отвечающих за минимизацию угроз жизни и здоровью жителей этих регионов. 2. Проанализировать значимость различных социально-экономических факторов в качестве потенциальных источников вариации регионов Российской Федерации по ожидаемой продолжительности жизни и определить их основные характеристики. 3. Оценить влияние медицинской помощи как генератора дисперсии регионов Российской Федерации по величине ожидаемой продолжительности жизни и ее возможность минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. 4. По административным территориям Тюменской оценить характер причинно-следственных связей, выявленных в Российской Федерации, между результативностью медицинской помощи и уровнем угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. 5. Разработать подходы к оценке результативности медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне и на примере Тобольского района Тюменской области уточнить надежность этих подходов в установлении причин дисперсии сельских терапевтических участков по величине угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста и степени влияния на эти процессы медицинской помощи.
Объекты исследования - регионы Российской Федерации (2001-2008 гг.), - административные территории Тюменской области и - терапевтические участки, обслуживающие население Тобольского района Тюменской области (2005-2009 гг). Методы исследования - библиографический; - эпидемиологический: - системного подхода; - статистический.
Этапы исследования 1 Разработка программы и плана исследования. Источники информации Научные публикации отечественных и зарубежных исследователей (всего использовано 136 отечественных и 40 иностранных источников).
2. Сбор, обработка и ретроспективный анализ данных о размерах дисперсии территорий в РФ, Тюменской области и Тобольского района по величине ОПЖ и уровням смертности населения трудоспособного возраста и оценке роли в этой дисперсии систем общественного здравоохранения Материалы исследования Данные учетно-отчетных форм государственной статистики по РФ. Тюменской области и Тобольскому району
3. Разработка и научное обоснование использования эпидемиологического метода в организации системы надзора за качеством медицинской помощи и ее результативностью в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне. Результаты настоящего исследования
Научно-практические результаты исследования Разработан и научно обоснован подход к оценке результативности медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне.
На первом этапе установлена степень изученности природы дисперсии регионов России по величине ОПЖ и уровням смертности населения трудоспособного возраста, а также сопоставлены возможности различных систем качества медицинской помощи, большая часть из которых ориентирована на контроль. Источниками информации являлись научные публикации отечественных и зарубежных исследователей, справочные материалы государственной статистической отчетности по Российской Федерации. На основе полученной информации сформулированы цель и задачи исследования, в соответствии с которыми разработаны программа и план его выполнения.
На втором этапе осуществлялся сбор, обработка и ретроспективный анализ данных о размерах дисперсии территорий РФ, Тюменской области и Тобольского района по величине ОПЖ и уровням смертности населения трудоспособного возраста и оценке роли в этой дисперсии систем общественного здравоохранения.
В основу исследования положен эпидемиологический метод, позволяющий изучить популяционный уровень и структуру патологии населения, выявить основные угрозы его жизни и здоровью, оценить стабильность процессов оказания медицинской помощи, измерить степень зависимости вариации территорий по уровням угроз жизни и здоровью населения и объемам оказания ему различных видов медицинской помощи.
В качестве объекта исследования приняты регионы Российской Федерации, административные территории Тюменской области и терапевтические участки, обслуживающие население Тобольского района Тюменской области. Подобная стратификация территорий имела целью установления общих закономерностей и системных причин, лежащих в основе природы дисперсии территорий по величине ОПЖ, а также уровней смертности населения трудоспособного возраста.
Материалами для исследования служили данные учетно-отчетных форм государственной статистики по РФ, Тюменской области и Тобольскому району, включающие в себя показатели ОПЖ, смертности, заболеваемости, объемов медицинской помощи, социально-экономического состояния территорий, некоторые поведенческие особенности населения.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью лицензионного программного обеспечения SPSS версии 14, предназначенного для научных исследований, отвечающих требованиям клинической эпидемиологии. Ключевым инструментом статистического анализа являлись диаграммы рассеивания и контрольные карты Шухарта. Использование таких карт существенно снижает риски принятия неэффективных управленческих решений.
На третьем этапе осуществлена разработка и научное обоснование использования эпидемиологического метода в организации системы надзора за каче-
ством медицинской помощи и ее результативностью в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне.
В третьей главе приведены результаты анализа дисперсии регионов России по величине ОПЖ. Установлено, что в 2006-2008 гг. некоторая положительная тенденция увеличения ОПЖ не может служить фактором стабилизации из-за полярности регионов по величине этого показателя, разница между регионом с самым высоким и с самым низким значением ОПЖ увеличилась с 18 лет в 2001 до 24 лет в 2008 г.
• Значения дискриминантном переменной для оценки полноты выявления заболеваний (ОБЪЕДИНЕННАЯ)
= 0.9779
□ Значения дискриминантной переменной для оценки состояния декомпенсации заболеваний, выявляемых на амбулаторном приеме
= 0.9774
Значения дискриминантной переменной для оценки результативности всей медицинской помощи
Рис. I. Диаграмма рассеивания, характеризующая дисперсию Федеральных округов России в 2004-2008 гг. исходя из значений трех канонических
переменных
Наличие столь выраженной вариации регионов страны указывает на крайнюю нестабильность процессов, обеспечивающих сохранение базового ресурса государства - здоровья его жителей, в том числе в трудоспособном возрасте.
С помощью дискриминантного анализа были построены три канонических дискриминантных переменных, с помощью которых удалось показать, что для предотвращения преждевременной смертности важно, в первую очередь, повысить результативность медицинской помощи, которая, с одной стороны определятся полнотой выявления патологических состояний среди населения на амбулаторном приеме, а с другой уровнем декомпенсации этих состояний (рис. 1).
Установлено, что в 2004-2008 гг. главным фактором, определяющим уровни смертности населения 69 регионов страны, была результативность медицинской помощи, которая определяла более 76% всех колебаний смертности жителей России (рис. 2).
Дискриминантные баллы канонической переменной, призванной оценивать результативность мед. помощи
Рис. 2. Диаграмма рассеивания регионов Российской Федерации в зависимости от уровней стандартизованной смертности от всех причин и значений канонической переменной для оценки результативности медицинской помощи в
2004-2008 гг.
С помощью созданных канонических переменных и диаграмм рассеива-ия проведены расчеты, которые показали, что при увеличении суммарного эличества выявляемых заболеваний и других патологических состояний сре-и взрослых жителей России с 960 до 3776 случаев на 1 случай смерти, число гтальных исходов среди населения трудоспособного возраста, при своевре-енном оказании ему качественной медицинской помощи, может сократиться 713 до 277 случаев на 100 тысяч жителей. При этом ожидаемая продолжи-:льность жизни возрастет с 66 до 77 лет. В этом случае уровень распростра-;нности патологических состояний среди взрослых, по четырем основным лассам болезней, увеличится в среднем со 130 тысяч до 193 тысяч случаев на )0 тысяч людей. Если учесть, что на эти группы патологии в 2008 г. приходи-эсь 93,6% от всех заболеваний, зарегистрированных у взрослых, ожидаемая кпространенность всех патологических состояний в этой популяции достиг-гг около 206 тысяч случаев на 100 тысяч жителей.
Таким образом, в ходе исследования удалось не только измерить уро-:нь вариации регионов России по величине ожидаемой продолжительности эедстоящей жизни населения и определить процессы, выступающие в роли :обых причин, обуславливающих эту вариацию, но и разработать методику и формировать статистические инструменты, пригодные для мониторинга и травления этими процессами, с целью перевода их в контролируемое состоя-1е.
В четвертой главе приведены результаты оценки возможности исполь->вания разработанного подхода в отдельном регионе, в качестве которого эинята Тюменская область. С помощью дискриминантного анализа для этой :рритории сформирован ряд канонических дискриминантных переменных, $е из которых позволяли осуществлять интегрированную оценку полноты »■явления патологических состояний у взрослого населения в амбулаторно-эликлиническом секторе и оценивать уровень их декомпенсации.
Эти две характеристики, по сути, являются важнейшими собственными фактеристиками амбулаторно-поликлинической помощи. Они характеризу-т уровень стабильности процессов, обеспечивающих амбулаторно-миклиническую помощь, и отражают их результативность в части удовле-юрения главных потребностей и ожиданий пациентов. Для достижения жела-1ых значений этих показателей важно, чтобы организационные процессы по-1 клиник были стабильны, что достигается их мониторингом, причем по опе-1тивным индикаторам, характеризующим данные процессы внутри учрежде-1я. В ходе дискриминантного анализа такой индикатор был сформирован, он эедставлял собой еще одну каноническую переменную, предназначенную для 1енки результативности амбулаторно-поликлинической помощи.
Эта переменная была выбрана в качестве оперативного индикатора стабильности поликлинических процессов, и она коррелировала с величиной конечных показателей, отражающих их результативность. По нашему мнению ее можно было использовать и в мониторинге производственных процессов поликлиник с целью выявления причин, способных дестабилизировать данные процессы.
Кроме этого, удалось установить и количественно измерить связь между результативностью работы поликлиник и объемами стационарной помощи, оказываемой взрослому населению по поводу возникновения основных групп патологических состояний. Установлено, что между результативностью работы поликлиник и потребностью в стационарной помощи существует обратная квадратичная зависимость.
Стационарная помощь определяет низкую результативность поликлиник, но исправить недостатки амбулаторного обслуживания по минимизации угроз жизни и здоровью населения этот вид помощи не может. Напротив, между уровнями угроз и потребностью стационарной помощи существует прямая квадратичная зависимость. Следовательно, рост объемов стационарной помощи - это следствие недостаточной результативности поликлиник. При этом, наличие выраженной прямой квадратичной зависимости между уровнями угроз жизни и здоровью населения и потребностью в стационарной помощи позволяет использовать показатель работы стационаров как предвестник нарастания таких угроз.
Использовать все четыре созданных канонических переменных для оперативной оценки медицинской помощи достаточно сложно. В связи с этим была сформирована пятая переменная, предназначенная для интегрированной оценки результативности всей медицинской помощи населению трудоспособного возраста. Установлено, что в 2005-2007 гг. 79% дисперсии административных территорий области по уровням смертности населения трудоспособно го возраста обуславливались колебаниями результативности медицинской по мощи. Математическая модель, созданная на основе этой переменной, позво ляла прогнозировать уровень смертности населения трудоспособного возраста
С помощью созданных канонических переменных и контрольных кар-Шухарта мы оценили территории Тюменской области на наличие особых при чин нежелательных отклонений, как в результативности медицинской помо щи, так и в уровнях угроз жизни и здоровью населения трудоспособного воз раста (рис. 3).
Из представленных данных видно, что территории, вышедшие вслед ствие действия особых причин, за нижний контрольный предел по результа тивности, имели наивысший уровень угроз жизни и здоровью населения тру доспособного возраста.
Контрольная карта средних значений канонической переменной для оценки результативности медицинской помощи лицам старше 18 лет
4 3 2 " 1 -О -1 -2 -3
Сл/ Ч У
12 3 4
5 6 7 Номер:
9 10 11 12 13 1-і укрупненных
Сиг ча уровень:
15 16 17 18 192021 22 23 территорий обла ті 3
Верхний контрольный предел=2,16 Центральная линия=0,0 Нижний контрольный предел = -2,16
Контрольная карта средних значений канонической переменной для оценки угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста
Верхний контрольный предел=2,81 Центральная линия=0,0 Нижний контрольный предел = -2,81
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 192021 22 23 Номера укрупненных территорий области Сигма уровень: 3
1с. 3. Контрольные карты Шухарта средних значений двух переменных, при-;анных выявлять территории с особыми причинами нежелательных отклоне-1Й в результативности медицинской помощи и уровнях угроз жизни и здоро-.ю населения трудоспособного возраста на примере Тюменской области в Ю5-2007 гг.
римечание: 1. г. Тюмень; 2. г. Тобольск и Тобольский р-н; 3. г. Ишим и Ишнмский р-н; Абатский р-он; 5. Армизонский р-он; 6. Аромашевский р-он; 7. Бердюжскин р-он; 8. Байский р-он; 9. Викуловский р-он; 10. Голышмановскнй р-он; 11. Заводоуковский р-он; 12. :етский; 13. Казанский р-он; 14. Н-Тавдинский р-он; 15. Омутинский р-он; 16. Сладков-ий р-он; 17. Сорокинский р-он; 18. Тюменский р-он; 19. Уватский р-он; 20. Упоровский р-[;21. Юргинскнй р-он; 22. Ялуторовский р-он; 23. Ярковский р-он
По полученным результатам нами сделан вывод, что с помощью этой эдели можно повысить эффективность состояния здоровья населения обла-и и качества медицинской помощи. Для этого целесообразно внедрить ста-(стические методы анализа и оценки, применяемые для контроля стабильно-
сти производственных процессов, в основу которых положены контрольные карты Шухарта.
Главной задачей такого мониторинга должно стать выявление и устранение причин нестабильности процессов, отвечающих за результативность амбулаторно-поликлинической помощи населению трудоспособного возраста в группе территорий с выраженной угрозой жизни и здоровью и с помощью цикла непрерывного улучшения качества обеспечивать воздействие на общие (системные) причины, ответственные за вариацию результативности работы медицинских организаций.
В пятой главе представлены результаты применения разработанной нами методики в одном из сельских районов Тюменской области. В качестве объекта исследования выбраны девять терапевтических участков областной больницы №3, обслуживающих взрослое население Тобольского района Тюменской области. Полученные результаты показали, что каноническая пере менная, измеряющая результативность медицинской помощи взрослому насе лению позволяла осуществить интегрированную оценку качества медицинско го обслуживания и уровня угроз жизни и здоровью населения трудоспособно го возраста на отдельных терапевтических участках Тобольского района.
С помощью этой переменной установлено, что в 2007-2009 гг. более 77°/ вариации терапевтических участков Тобольского района по показателя» смертности населения трудоспособного возраста, определялись колебаниям! результативности медицинской помощи в части ее способности минимизиро вать угрозы жизни и здоровью данной популяционной группы. Полученны результаты позволили установить, что на участках с низкой результативно стью действовали особые причины, одной из них может быть доступност врачебной помощи.
В пяти из девяти участков, включенных в исследование, врачебный при ем осуществлялся не по месту жительства пациентов, а в районной поликли нике, расположенной в г. Тобольске. Расчет отношения шансов показал, чт вероятность встретить недостаточную результативность медицинской помощ на участках с низкой доступностью врачебной помощи в 12 раз выше, чем н участках, врачи которых ведут ежедневный прием пациентов по месту жи тельства. С учетом доверительных интервалов величина этого показателя ве рьировала от 1,9 до 73,9 раз.
Созданная математическая модель позволила оценить по каким парамет рам и насколько Тобольский район отличался на протяжении 2007-2009 гг. о других сельских районов области. Установлено, что наиболее вероятной пp^ чиной, отличающей Тобольский район от других сельских территорий облает по показателям смертности населения трудоспособного возраста, была стащ онарная помощь, а точнее недостаточная её потенция к снижению риска г
эмпенсации патологических состояний. Степень потенции зависела от ре-/льтативности работы участковых врачей в части полноты и своевременности зспитализации пациентов с выраженной декомпенсацией, имеющихся у них 1болеваний.
Таким образом, для повышения эффективности управления качеством едицинской помощи населению трудоспособного возраста администрация эластной больницы № 3 может использовать методику интегрированной ценки результативности работы отдельных терапевтических участков в ми-имизации угроз жизни и здоровью пациентам этой возрастной группы.
Данная методика, при адекватном ее использовании, позволяет выявлять ^стки, имеющие отклонения качества и результативности медицинской по-ощи населению, устанавливать факторы, претендующие на роль наиболее ;роятных причин таких отклонений, разрабатывать и реализовывать коррек-1рующие действия.
ВЫВОДЫ
. В России диапазон между регионом с самым высоким и с самым низким значением ожидаемой продолжительности жизни увеличился с 18 лет в 2001 до 24 лет в 2008 г. за счет различия в способности медицинской помощи минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста; в период 2001-2008 гг. этот фактор определял более 76% всех колебаний смертности жителей России. , При прогнозируемом увеличении суммарного количества выявляемых заболеваний и других патологических состояний среди взрослых жителей России с 960 до 3776 случаев на 1 случай смерти, число летальных исходов среди населения трудоспособного возраста сократится с 713 до 277 случаев на 100 тысяч жителей этой возрастной популяции; при этом ожидаемая продолжительность жизни возрастет с 66 до 77 лет. . Применение разработанной методики оценки результативности медицинской помощи по территориям Тюменской области в 2005-2007 гг. показало, что 79% дисперсии административных территорий по уровням смертности населения трудоспособного возраста обусловлено колебаниями результативности медицинской помощи. . Величина дисперсии территорий по уровню смертности населения по терапевтическим участкам в Тобольском районе Тюменской области в 20072009гг. составила 77%, что обусловлено результативностью медицинской помощи и позволяет прогнозировать уровень смертности населения трудоспособного возраста.
5. Включение в систему мониторинга статистических методов анализа и оценок, применяемых в сфере промышленного производства, позволяет оценить результативность медицинской помощи по минимизации угроз жизни и здоровью населения в трудоспособном возрасте, адекватно её корректировать.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Система эпидемиологического надзора за активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, результативностью и качеством медицинских мероприятий», которые с 2010 г. внедрены в Тюменской области для ежеквартального мониторинга за активностью эпидемического процесса туберкулезной инфекции и результативности медицинских мероприятий по профилактике в административных территориях Тюменской области и в г. Тюмени.
С 2010г. осуществляется ежегодная оценка активности эпидемического процесса по заболеваемости туберкулезом и результативности работы фтизиатрической службы, профилактике, которая может быть рекомендована для органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Система мониторинга и методический инструментарий по анализу и оценке качества оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность и результативность деятельности здравоохранения в минимизации угроз жизни и здоровью населения на региональном, территориальном и уровне лечебно-профилактического учреждения и может быть рекомендован; в работе руководителей лечебно-профилактических учреждений, а так же органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК
1. Мазуркевич В.В. Подходы к созданию системы менеджмента качества i продуктивности медицинской помощи /Ю.П. Адлер, A.C. Корначев, В.В Мазуркевич, Н.С. Брынза //Проблемы управления здравоохранением. -2010.-№ 1,-С. 21-30.
2. Мазуркевич В.В. Некоторые подходы к созданию системы надзора за ка чеством и продуктивностью медицинской помощи, в части минимизаци! угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста /В.В. Ма зуркевич, A.C. Корначев, Н.С. Брынза // Медицинская наука и образова ние Урала. - 2011. - № 4. - С. 78-81.
Мазуркевич B.B. Методика оценки угроз жизни и здоровью населения трудоспособного населения (на примере Тобольского района Тюменской области) /Ю.П. Адлер, A.C. Корначев, В.В. Мазуркевич, Н.С. Брынза // Вестник Уральской Медицинской Академической науки. - 2012. - № 1. — С. 4-9.
Мазуркевич В.В. Оценка ключевых характеристик медицинской помощи в способности минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста (на примере Тобольского района Тюменской области) / A.C. Корначев, Ю.П. Адлер, В.В. Мазуркевич, , Н.С. Брынза // Медицинская наука и образование Урала.-2012. - № 1.-С. 132-136.
убликации в других изданиях
Мазуркевич В.В. Динамика ожидаемой продолжительности жизни в регионах России /В.В. Мазуркевич, Н.С. Брынза, A.C. Корначев // «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»: - материалы V Терапевтического Форума. — Тюмень, 2008. - С 50.
Мазуркевич В.В. Некоторые подходы к созданию системы надзора за качеством и продуктивностью медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста / В.В. Мазуркевич, Н.С. Брынза, A.C. Корначев // Материалы Конгресса терапевтов «Урал-2009». -Тюмень, 2009. - С. 76.
Мазуркевич В.В. Пути минимизации угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста в Российской Федерации на примере Тюменской области // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2011. -С. 192.
Мазуркевич В.В. Взаимосвязь результативности медицинской помощи с уровнем угроз жизни и здоровью населения Тюменской области / Н.С. Брынза, В.В. Мазуркевич //Сборник научных трудов конференции «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра». - Тюмень, 2011. - С. 11-12.
Мазуркевич В.В. Качество жизни людей и медицина (статистический анализ связи средней продолжительности жизни и качества медицинской помощи) /Ю.П. Адлер, A.C. Корначев, Н.С. Брынза, В.В. Мазуркевич //Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. -2012. - № 2. - С. 54-71.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ Артериальная гипертония
БСК Болезни системы кровообращения
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ИМ Инфаркт миокарда
КМП Качество медицинской помощи
ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение
ОПЖ Ожидаемая продолжительность жизни
ППС$ Величина паритета покупательной силы (ППС), корректируется не в зависимости от официального обменного курса, а от относительной покупательной силы внутри страны национальной валюты по сравнению с долларом США. Соответствующие коэффициенты (ППС) определяются периодически с учетом стоимости стандартного набора товаров СКС Стандартизованный коэффициент смертности
СНГ Страны независимых государств
ССП Самообучаемая система предприятия
ТФ ОМС Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЦРТ Цели развития тысячелетия
МАЗУРКЕВИЧ ВЛАДИСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ЗА КАЧЕСТВОМ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МИНИМИЗАЦИИ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 21.04.2012 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 687
Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1А. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86
Оглавление диссертации Мазуркевич, Владислав Васильевич :: 2012 :: Екатеринбург
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Ожидаемая продолжительность жизни населения Российской Федерации и ее ключевые характеристики.
1.2. Механизмы роста смертности населения России трудоспособного возраста и подходы к нейтрализации активности этих механизмов.
1.3. Восемь принципов, которые меняют мир, с позиции системы здравоохранения.
1.4. Системы менеджмента здравоохранения.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы для исследования причин дисперсии стран Европейского региона по величине ожидаемой продолжительности жизни в 1990-2008 гг.
2.2. Материалы для исследования причин дисперсии регионов Российской Федерации по величине ожидаемой продолжительности жизни в 2001-2008 гг.
2.3. Материалы для исследования причин дисперсии административных территорий Тюменской области по величине смертности населения трудоспособного возраста в 2005-2007 гг.
2.4. Материалы для исследования причин дисперсии терапевтических участков областной больницы №3 по величине смертности населения трудоспособного возраста, проживающего в Тобольском районе Тюменской области в 2007-2008 гг. и 9 месяцев 2009 г.
2.5. Методы статистической обработки данных.
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВАРИАЦИИ РЕГИОНОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ОЖИДАЕМОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ.
3.1. Характеристика вариации регионов России по величине ожидаемой продолжительности жизни, как критерий стабильности процессов, отвечающие за минимизацию угроз жизни и здоровью жителей этих регионов.
3.2. поиск возможных источников вариации регионов
Российской Федерации по ожидаемой продолжительности жизни и их основные характеристики.
3.3. Дискриминантный и регрессионный анализ - средство для установления связи между результативностью медицинской помощи и ожидаемой продолжительностью жизни жителей российской федерации
3.4. гипотеза, позволяющая вскрыть причинно-следственные связи между результативностью медицинской помощи и ожидаемой продолжительностью жизни жителей российской федерации.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВАРИАЦИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ТЕРРИТОРИЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО УРОВНЯМ УГРОЗЫ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСОПОСБНОГО ВОЗРАСТА.
4.1. характеристика вариации административных территорий
Тюменской области по уровням угрозы жзин и здоровью населения трудоспособного возраста.
4.2. Ключевые характеристики причинно-следственных связей влияния результативности медицинской помощи на минимизацию угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста тюменской области.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВАРИАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УЧАСТКОВ, ОБСЛУЖИВАЮЩИХ ЖИТЕЛЕЙ ТОБОЛЬСКОГО РАЙОНА
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО УРОВНЯМ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСОПОСБНОГО ВОЗРАСТА.
5.1. Характеристика вариации терапевтических участков, обслуживающих населения тобольского района тюменской области по уровням угрозы жзин и здоровью населения трудоспособного возраста.
5.2. Оценка количественной зависимости между показателями смертности населения трудоспособного возраста, проживающего в Тобольском районе и результативностью медицинской помощи.
5.3. Идентификация некоторых причин, влияющих на вариацию результативности медицинской помощи населению трудоспособного возраста, проживающего в тобольском районе.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Мазуркевич, Владислав Васильевич, автореферат
В последние годы интерес к качеству и эффективности медицинской помощи вырос необыкновенно. Одной из причин этого интереса является значительный разброс в результатах и стоимости медицинской помощи. В нашей стране к этому следует добавить недостаточную результативность системы медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения страны.
По сути, современное здравоохранение столкнулось с двумя очевидными проблемами. Первая связана с ростом неудовлетворенности заинтересованных сторон результатами и эффективностью медицинской помощи. Вторая определяется отсутствием на всех этапах организации медицинской помощи современных систем управления, ориентированных на непрерывное повышение качества, результативности и эффективности деятельности службы и отдельных ее элементов.
В проекте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. выдвинуты амбициозные цели, включающие:
1. прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;
2. увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;
3. снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);
4. снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);
5. снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);
6. формирование здорового образа жизни населения;
7. повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.
Достижение этих целей невозможно без создания системы эффективного управления медицинской помощью, начиная с отдельных медицинских организаций и заканчивая органом управления здравоохранением региона. К сожалению, в проекте Концепции нет подходов к формированию подобной системы.
Ключевыми потребностями и ожиданиями пациентов, на наш взгляд, являются - раннее, полное выявление и результативное лечение всех имеющихся патологических состояний возникающих у пациентов, способных угрожать их жизни и здоровью.
Эти потребности и ожидания, по сути, отражают ключевые собственные характеристики медицинской помощи. Планируемое исследование предусматривает получение ответов на следующие вопросы:
• как измерить уровень раннего и полного выявления заболеваний и результативность их лечения?
• как измерить степень угрозы жизни и здоровью в результате несоответствующего или соответствующего уровня выявления и лечения заболеваний?
• какова количественная зависимость между этими явлениями?
Наиболее активно контролем и управлением качества медицинской помощи занимаются в США [9, 122]. Однако подобного подхода к системам надзора за качеством и результативностью медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях, в доступных нам американских источниках, мы не встретили.
В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка, на основе эпидемиологического метода, подходов к организации социально-гигиенического мониторинга результативности медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населению трудоспособного возраста.
Для достижения поставленной цели предусматривалось решить следующие задачи:
1. Провести анализ динамики и уровня вариации регионов России по величине ожидаемой продолжительности жизни, как критерия стабильности процессов, отвечающих за минимизацию угроз жизни и здоровью жителей этих регионов.
2. Проанализировать значимость различных социально-экономических факторов в качестве потенциальных источников вариации регионов Российской Федерации по ожидаемой продолжительности жизни и определить их основные характеристики.
3. Оценить влияние медицинской помощи как генератора дисперсии регионов Российской Федерации по величине ожидаемой продолжительности жизни и ее возможность минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста.
4. По административным территориям Тюменской области оценить характер причинно-следственных связей, выявленных в Российской Федерации, между результативностью медицинской помощи и уровнем угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста.
5. Разработать подходы к оценке результативности медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном уровне и на примере Тобольского района Тюменской области уточнить надежность этих подходов в установлении причин дисперсии сельских терапевтических участков по величине угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста и степени влияния на эти процессы медицинской помощи.
Научная новизна исследования.
Впервые в отечественном здравоохранении:
• на основе статистических методов, используемых в промышленности для контроля стабильности производственных процессов и диагностики причин нежелательных отклонений, проведен анализ дисперсии регионов России по величине ОПЖ и изучены основные причины их обуславливающие;
• на основе дискриминантного анализа сформирован ряд канонических дискриминантных переменных, позволяющих осуществлять интегрированную оценку результативности медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста;
• измерена степень влияния медицинской помощи на дисперсию регионов России, а внутри регионов отдельных территорий по величине ОПЖ и уровням смертности населения трудоспособного возраста;
• разработана математическая модель организации контроля, в рамках социально-гигиенического мониторинга, за результативностью медицинской помощи в части минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста на региональном и территориальном уровне.
Научно-практическая значимость работы. В ходе проведенного исследования разработана методология и сформированы методические инструменты, для мониторинга и управления процессами, отвечающими за результативность медицинской помощи, с целью перевода их в контролируемое состояние.
Использование социально-гигиенического мониторинга с применением статистических методов анализа и оценки, создает предпосылки к устойчивому функционированию и результативности лечебно-профилактических учреждений.
Данная методика, при адекватном ее использовании, позволяет выявлять не только территории, но и отдельные терапевтические участки, имеющие нежелательные отклонения качества и результативности медицинской помощи населению, устанавливать факторы, претендующие на роль наиболее вероятных таких отклонений, разрабатывать и реализовывать корректирующие действия по устранению этих причин.
Внедрение результатов исследования в практику. На основе проведенного исследования:
1. Разработаны методические рекомендации «Система эпидемиологического надзора за активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, результативностью и качеством медицинских мероприятий по его профилактике». С 2010 г. рекомендации внедрены в Тюменской области для ежеквартального мониторинга активности эпидемического процесса туберкулезной инфекции и результативности медицинских мероприятий по ее профилактике в административных территориях Тюменской области и в г. Тюмени.
2. Предложен метод ежеквартального мониторинга за качеством и результативностью медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене на терапевтических участках Тобольского района, который внедрен с 2010 г. в работу организационно-методического отдела областной больницы №3.
3. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре «Организация здравоохранения и общественное здоровье» ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Внедрено с 2010 года.
Положения, выносимые на защиту:
1) Одним из приоритетных направлений в социально-экономической политике в Российской Федерации является не только повышение уровня финансирования здравоохранения, но и устойчивая стабилизация субъектов РФ по уровню подушевых расходов, организации медицинской помощи и общественному здоровью.
2) Среди факторов общественного здоровья, в том числе и средней продолжительности ожидаемой жизни, отличающиеся значительной вариацией среди субъектов РФ, способных генерировать эту дисперсию, наибольшее значение имеет общественная система здравоохранения, оказывающая влияние на результативность в минимизации угроз жизни и здоровью населения.
3) Система мониторинга и методический инструментарий по анализу и оценке качества оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность и результативность деятельности здравоохранения в минимизации угроз жизни и здоровью населения на региональном, территориальном и уровне лечебно-профилактического учреждения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Организационно-методические основы системы мониторинга за качеством и результативностью медицинской помощи в минимизации угроз жизни и здоровью населения в трудоспособном возрасте на региональном уровне"
185 ВЫВОДЫ
1. В России диапазон между регионом с самым высоким и с самым низким значением ожидаемой продолжительности жизни увеличился с 18 лет в 2001 до 24 лет в 2008г за счет различия в способности медицинской помощи минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста; в период 2001-2008 гг. этот фактор определял более 76% всех колебаний смертности жителей России.
2. При прогнозируемом увеличении суммарного количества выявляемых заболеваний и других патологических состояний среди взрослых жителей России с 960 до 3776 случаев на 1 случай смерти, число летальных исходов среди населения трудоспособного возраста сократится с 713 до 277 случаев на 100 тысяч жителей этой возрастной популяции; при этом ожидаемая продолжительность жизни возрастет с 66 до 77 лет.
3. Применение разработанной методики оценки результативности медицинской помощи по территориям Тюменской области в 2005-2007 гг. показало, что 79% дисперсии административных территорий по уровням смертности населения трудоспособного возраста обусловлено колебаниями результативности медицинской помощи.
4. Величина дисперсии территорий по уровню смертности населения по терапевтическим участкам в Тобольском районе Тюменской области в 2007-2009гг. составила 77%, что обусловлено результативностью медицинской помощи и позволяет прогнозировать уровень смертности населения трудоспособного возраста.
5. Включение в систему мониторинга статистических методов анализа и оценок, применяемых в сфере промышленного производства, позволяет оценить результативность медицинской помощи по минимизации угроз жизни и здоровью населения в трудоспособном возрасте, адекватно её корректировать.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Система эпидемиологического надзора за активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, результативностью и качеством медицинских мероприятий», которые с 2010 г. внедрены в Тюменской области для ежеквартального мониторинга за активностью эпидемического процесса туберкулезной инфекции и результативности медицинских мероприятий по профилактике в административных территориях Тюменской области и в г. Тюмени.
С 2010г. осуществляется ежегодная оценка активности эпидемического процесса по заболеваемости туберкулезом и результативности работы фтизиатрической службы, профилактике, которая может быть рекомендована для органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Мазуркевич, Владислав Васильевич
1. Адлер Ю. Должна ли страна быть бедной? / Ю. Адлер, J1. Маховикова. Тольятти: Современник, 1998. - 112 с.
2. Адлер Ю.П. Повторение неповторимого. М.: Стандарты и качество, 2007. - 248 е., ил.
3. Адлер Ю.П. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество. 2001. - № 5-6. - С. 49-61.
4. Альбицкий В.Ю. Предотвратимость потерь здоровья детского населения эффективная ресурсосберегающая стратегия в здравоохранении / В.Ю. Альбицкий, A.A. Модестов, Т.В. Яковлева, Б.Д. Менделевич //http://vestnik.mednet.ru/content/view/245/27/
5. Андреев Е.М. Вызов высокой смертности в России / Е.М. Андреев, А.Г. Вишневский // Народонаселение. 2004. - № 3. - С. 75-84.
6. Андреев Е.М. Демографическая история России: 1927-1957 / Е.М. Андреев, Л.Е. Дарский, Т.Л. Харькова. М.: Информатика, 1998. - 187 с. http://demoscope.ru/weekly/knigi/andrdarskhar/adk.html
7. База данных "Здоровье для всех" (БД ЗДВ), Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ // http://www.euro.who.int/hfadb
8. Берри Л. Клиника Мэйо : менеджмент и сервис мирового уровня / Леонард Берри, Кент Селтман; пер. с англ. A.B. Козлова; под ред. О.Б. Дынник, В.В. Кулибановой. М.: Эксмо, 2010. - 304 е.: ил. - (Высш. класс).
9. Берхеева З.М. Распространенность и социально-экономическая значимость профессиональных заболеваний в России / З.М. Берхеева,
10. Г.А. Нугайбекова // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. - № 3. -С. 7-11.
11. Болдов О.Н. Ресурсный потенциал социальной сферы в 90-е годы / О.Н. Болдов, В.Н. Иванов, Б.А. Розенфельд, A.B. Суворов // Проблемы прогнозирования. 2002. - №1. http://www.ecfor.ru/pdf.php?id=2002/l/04
12. Будаев С.Д. Проблемы сохранения и укрепления здоровья населения на региональном уровне // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2009. - Т.2, № 2. - С. 225-226.
13. Быковская Т.Ю. Региональные особенности смертности мужчин трудоспособного возраста в современных условиях / Т.Ю. Быковская, Т.Е. Пиктушанская // Медицина труда и промышленная экология. 2011. -№ 2. - С. 28-33.
14. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России: Кризис и пути преодоления. М.: Медицина, 1999. http: //ethnocid. netda.ru /books /vened /krisis.htm
15. Вишневский А.Г. Демографическая модернизация России и ее противоречия // Мир России. 1999. - Т.VIII, № 4(24). - С.5-22.
16. Вишневский А.Г. Подъем смертности в 90-е годы: факт или артефакт? //Население и общество. 2000. № 45.
17. Вишневский А.Г. Серп и рубль: Консервативная модернизация в СССР. М.: ОГИ, 1998. - 438 с. http: //demoscope. Ru /weekly /knigi /s&r /vishnevskiy.html
18. Вишневский А.Г. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия // Московский Центр Карнеги: науч. докл. М., 1997. -Вып. 19. - С. 84.
19. Вишневский А.Г., Школьников В.М. Смертность в России: Главные группы риска и приоритеты действий // Московский Центр Карнеги: науч. докл. М., 1997. - Вып. 19. - 84 с.
20. Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами / Эдварде Деминг; пер. с англ. М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. - 370 с.
21. Гильбо Е.В. Реформа российского здравоохранения куда имеет смысл двигаться? // http://www.opec.ru/analize ёос.а5р?с! по=45721
22. ГОСТ Р 50779.42-99 Статистические методы. Контрольные карты Шухарта. переизд. - М.: Госстандарт России, 2004. - 40 с.
23. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема / Л.П. Гришина, Д.И. Лаврова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2006. - № 2. - С. 27-30.
24. Демографическая ситуация в Москве и тенденции ее развития / под ред. Л.Л. Рыбаковского. М.: ЦСП, 2006. -264 с.
25. Демографический ежегодник России. 2001. М., 2001.
26. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2001 году: стат. материалы. М., 2002.
27. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2002 году: стат. материалы. М., 2003.
28. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2003 году: стат. материалы. М., 2004.
29. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2004 году: стат. материалы. М., 2005.
30. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2005 году: стат. материалы. М., 2006. - 99 с.
31. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2006 году: стат. материалы. М., 2007. - 104 с.
32. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2007 году: стат. материалы. М., 2008. - 58 с.
33. Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2008 году: стат. материалы. М., 2009. - 77 с.
34. Европейская база данных "Здоровье для всех" (БД-ЗДВ) онлайновая база данных. / Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ. 2009 // http://www.euro.who.т1/^ас1Ь?1аг^1^е=Ки881ап, по состоянию на 27 мая 2009 г.).
35. Заболеваемость населения России в 2001 году: стат. материалы. -М., 2002.
36. Заболеваемость населения России в 2002 году: стат. материалы. -М., 2003.
37. Заболеваемость населения России в 2003 году: стат. материалы. -М., 2004.
38. Заболеваемость населения России в 2004 году: стат. материалы. -М., 2005.
39. Заболеваемость населения России в 2005 году: стат. материалы. -М., 2006,- 172 с.
40. Заболеваемость населения России в 2006 году: стат. материалы. -М., 2007.- 172 с.
41. Заболеваемость населения России в 2007 году: стат. материалы. -М., 2008.- 169 с.
42. Заболеваемость населения России в 2008 году: стат. материалы. -М., 2009,- 169 с.
43. Заиграев Г.Г. Особенности российской модели потребления некоммерческого алкоголя // СОЦис. 2002. - №12. - С.33-41.
44. Здоровье в Целях тысячелетия в области развития веб-сайт. / Женева, Всемирная организация здравоохранения. 2004http://www.who.int/mdg/goals/041012healthmdgchartru.pdf, по сост. на 18 авт. 2009 г.).
45. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: Медицина, 2003. - 288 с.
46. Иванова А.Е. Тенденции и региональные особенности здоровья взрослого населения России / А.Е. Иванова, Н.Б. Павлов, А.Ю. Михайлов //http://vestnik.mednet.ru/content/view/323/30/ (Дата обращения 09.02.12).
47. Иванова А.Е. Новые явления российской смертности /
48. A.Е. Иванова, В.Г. Семенова // Народонаселение. 2004. - № 3. - С. 85-93.
49. Иванова А.Е. Особенности смертности населения России в 1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и прогноз / А.Е. Иванова,
50. B.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Г.Н. Евдокушкина, JI.A. Гаврилов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 3. - С. 9-19.
51. Иванова А.Е. Российская смертность в 1965-2002 г.: осн. пробл. и резервы снижения / А.Е. Иванова, В.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Г.Н. Евдокушкина, JI.A. Гаврилов // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 1. - С. 20-30.
52. Индекс развития человеческого потенциала регионов России // http://geo. 1 september.ru/1998/geo3 7.htm
53. Иноземцев В Л. Пределы "догоняющего" развития. М.: Экономика, 2000. - 295 с. http://www.postindustrial.net/doc/books/booklO.zip
54. Кагарлицкий Б.Ю. Периферийная империя: Россия и миросистема. М.: Ультра.Культура, 2004. - 528 с.
55. Казанцева J1.K. Факторы, влияющие на общественное здоровье населения российских регионов / JI.K. Казанцева JI.K., Т.О. Тагаева //Регион: Экономика и Социология. 2008. - № 4. - С. 102-118.
56. Камруззаман С. Кризис показателей здоровья и смертности в России, и возможные пути его преодоления (обзор литературы)
57. С. Камруззаман, А.Н. Плутницкий, A.A. Авакян, Л.В. Волошина, С.М. Головина //Вестн. Волгоград, гос. мед. ун-та. 2009. - № 2. - С. 14-19.
58. Киприянова Н.С. Социально-экономические аспекты заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди населения республики Саха (Якутия) // Российский медицинский журнал. -2007. № 2. - С. 7-9.
59. Кириченко Ю.Н. Причинно-следственная связь отношений «заболеваемость-инвалидность» среди населения Курской области // Здоровье населения и среда обитания. 2009. - № 6. - С. 45-48.
60. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.
61. Коротаев A.B. Законы истории. Математическое моделирование исторических макропроцессов. Демография, экономика, войны / A.B. Коротаев, A.C. Малков, Д.А. Халтурина. М.: РУСС, 2005. - 344 с.
62. Лещенко Я.А. Проблемы общественного здоровья в городах и регионах Сибири //Медицина труда и промышленная экология. 2010. -№ 10.-С. 17-22.
63. Медико-демографические показатели Российской Федерации в2003 году. М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2004. - 111 с.
64. Медико-демографические показатели Российской федерации в2004 году. М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2005. - 115 с.
65. Медико-демографические показатели Российской Федерации в2005 году: стат. материалы. М., 2006. - 176 с.
66. Медико-демографические показатели Российской Федерации в2006 году: стат. материалы. М., 2007. - 188 с.
67. Медико-демографические показатели Российской Федерации в2007 году: стат. материалы. М., 2008. - 178 с.
68. Медико-демографические показатели Российской Федерации в2008 году: стат. материалы. М., 2009. - 169 с.
69. Методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации http://www.socpol.ru /research jrojects/pdf/proj26reportrus.pdf
70. Милле Ф. Смертность в России: затянувшееся отставание /Ф. Милле, В.Ф. Школьников // Мир России. 1999. - T.VIII, №4 (24). -С.138-162.
71. Милле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994 / Ф. Милле, В.Ф. Школьников // Donnees Statistiques. 1996. - N 2. - 140 p.
72. Михайлова Ю.В. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа /Ю.В. Михайлова, М.Г. Шестаков, Ю.В. Соболева, и др. //Экономика здравоохранения. 2008. - № 2. - С. 37-42.
73. Народное хозяйство в РСФСР в 1990 г.: стат. ежегодник / Госкомстат РСФСР. М.: Респ. инф.-изд. центр, 1991. - 592 с.
74. Народное хозяйство СССР в 1990 г.: стат. ежегодник / Госкомстат СССР. М.: Финансы и статистика, 1991. - 752 с.
75. Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегод. демограф, докл. / под ред. А.Г. Вишневского. М.: Наука, 2006. - 356 с.
76. Немцов А. Алкогольная смертность в России, 1980-1990-е годы. М., 2001.
77. Немцов A.B. Алкогольная ситуация в России: докл. по политике в области обществ.здоровья № 2: серия «Здоровье для всех все для здоровья в России» / под ред. А.К. Демина; Рос. Ассоциация обществ, здоровья, Фонд «Здоровье и окружающая среда». - М., 1995.
78. Немцов A.B. Алкогольный урон регионов России. М., 2003.136 с.
79. Немцов A.B. Во власти зеленого змия // Демоскоп Weekly. 2006. -30 окт. - 12 нояб., № 263-264. http://www.demoscope.ru /weekly/ 2006 /0263 /s map.php
80. Немцов A.B. Есть такая наука алкогология // Природа. - 1995. -№ 11. http://vivovoco.rsl.ru/VV/PAPERS/NATURE/VV SC4 W.HTM
81. Немцов A.B. Когда же закончится марафон алкогольной смертности // Демоскоп Weekly. 2004. - 26 янв. - 8 февр., № 143-144. http://www.demoscope.ru /weekly/2004/0143/s map.php
82. Немцов A.B. Потребление алкоголя в России во второй половине 90-х годов //Вопросы наркологии. 2001. - № 2. - С. 59-64.
83. Немцов A.B. Смерть при отравлении алкоголем в регионах Российской Федерации / A.B. Немцов, С.А. Судакова //Вопросы наркологии. -2002.-№5.-С. 65-70.
84. Нонукова И.В. Особенности состояния здоровья и организации медицинской помощи в условиях низкой плотности населения (на прим. республики Алтай) / И.В. Нонукова, В.М. Чернышев //Бюлл. СО РАМН. -2008. -№3.- С. 33-37.
85. Нужный В.П. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков / В.П. Нужный, С.А. Савчук // Партнеры и конкуренты. Лабротариум. 2005. - № 5-7. http://www.demoscope.ru /weekly/2006 /0263 /analitOl.php
86. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, 1960-2003: 40 промышленноразвитых стран мира // Демоскоп Weekly. Прил. // http://demoscope.ru/weekly/app/app40e0.php
87. Онищенко Г.Г. Некоторые итоги профилактики инфекционных заболеваний и основные направления организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий в начале третьего тысячелетия // Иммунология. 2008. - Т.29, № 2. - С. 97-105.
88. Особенности смертности в России http://naciarussia.ru /smertnostiprodoljitelnostJizni-osobennostismertnostivrossii.html (Дата обращения 09.02.12).
89. Перельман М.И. Заглянем вперед. // Туберкулез и болезни легких. 2011. -№ 12.-С. 3-4.
90. Подлазов A.B. Демографическая демодернизация и алкоголизация России // http://spkurdyumov.narod.ru/Podlazovll.htm (Дата обращения 11.01.12).
91. Полубенцева Е.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод, рек. / Е.И. Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулов. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. - 60 с.
92. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: ЦНИИОИЗ, 2006.
93. Предотвратимая смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий /под ред. Ю.В. Михайловой, Т.П. Сабгайды. -М., 2007.
94. Прохоров Б.Б. Социальная стратификация общества и здоровье населения // Проблемы прогнозирования. 2009. - № 3. - С. 112-133.
95. Прохоров Б.Б. Социально-экономические особенности федеральных округов России и здоровье населения // Научные труды: Ин-т народнохозяйственного прогнозирования РАН. 2008. - Т.6. - С. 680-703.
96. Рано умирать /МББР. Всемирный банк. М., 2006.
97. Ревич Б.А. К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения: комм, к докл. Всемирного Банка «Рано умирать» // Проблемы прогнозирования. 2006. - № 6. - С. 114-132.
98. Рейтинг социально-экономического положения субъектов РФ: итоги 2010 года: методика рейтинга. М., 2011. // http://www.rian.ru/research/ (Дата обращения 09.02.12).
99. Решетников A.B. Современные социальные изменения в общественном здоровье и моделях медицины // Социология медицины. -2006.-№ 1.-С. 3-9.
100. Сабгайда Т.П. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России / Т.П. Сабгайда, А.Ю. Михайлов. http://www.promreview.net /moskva/novye-podkhody-k-otsenke-predotvratimoi-smertnosti-v-rossii?page=0,0
101. Самородская И.В. Сердечнососудистая заболеваемость и смертность в РФ с позиций доказательной медицины // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. 2004. - № 4 (5). -С. 22-29.
102. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. -М.: ЦСП, 2005. 287 с.
103. Семенова В.Г. Рост насильственной смертности в России как следствие экономического кризиса / В.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Е.А. Варавикова, и др. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000.-№4.-С. 3-10.
104. Семенова В.Г. Эволюция смертности женщин от травм и отравлений в период экономических реформ / В.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Е.А. Варавикова, и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000.-№3,-С. 29-31.
105. Ш.Семенова В.Г. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения / В.Г. Семенова, Н.С. Гаврилова, Г.Н. Евдокушкина, JI.A. Гаврилов // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 2. - С. 11-19.
106. Семенова В.Г. О проблемах травматической смертности в России (на прим. Киров, обл.) / В.Г. Семенова, Е.В. Дубровина, Н.С. Гаврилова, и др.
107. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 3. - С. 310.
108. Смертность населения Российской Федерации: 2001 год: стат. материалы. М., 2002. - 181 с.
109. Смертность населения Российской Федерации: 2002 год: стат. материалы. М., 2003. - 187 с.
110. Смертность по основным классам причин смерти / Госкомстат РФ. М., 2005. http://www.gks.ru/free doc/2005/b05 13/04-30.htm
111. Смирнов Ф. Догонит ли Россия Португалию? // Медицинская газета. 2012. - № 8, 3 февр. http://www.mgzt.ru/article/948/
112. Социальный атлас российских регионов // Интегральные индексы. http://atlas.socpol.ru/
113. Старо дубов В.И. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006.
114. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Бедность и здоровье: специфика России // Модернизация экономики России: итоги и перспективы. М.: ГУ ВШЭ, 2003. - Кн. 2. - С. 80-93 с.
115. Статистические методы повышения качества: пер. с англ. / под ред. X. Кумэ. М.: Финансы и статистика, 1990. - 304 с.
116. Стивен Спир. Догнать зайца: как лидеры рынка выигрывают в конкурентной борьбе и как великие компании могут их достичь: пер. с англ. / М.:Институт комплексных стратегических исследований, 2010. 288 с.
117. Стратегия демографического развития России / В.Н. Архангельский, А.Е. Иванова, В.Н. Кузнецов, JI.J1. Рыбаковский, C.B. Рязанцев. М.: ЦСП, 2005. 208 с.
118. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации: проект // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2008. - Т.11, № 4. - С. 9-19.
119. Тихонова Г.И. Медико-демографическая характеристика населения трудоспособного возраста в России / Г.И. Тихонова, Т.Ю. Горчакова, Е.А. Касьянчик //Проблемы прогнозирования. 2009. - № 4. -С. 114-126.
120. Тишук Е.А. Если я заболею // Почему вымирают русские: Последний шанс. М., 2004. http://ethnocid.netda.ru/books/pvr/pvr5.htm
121. Товкач М.Н. Заболеваемость населения и условия ее снижения: региональный аспект: (на прим. Карелии) // Вестник Российского государственного гуманитарного университета. 2008. - № 2. - С. 264-274.
122. Указ Президента Российской Федерации «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»: от 28 июня 2007 г. № 825 http://document.kremlin.ru /doc.asp?ID=040264
123. Халтурина Д.А., Коротаев A.B. Алкоголизация и наркотизация как важнейшие факторы демографического кризиса в России. http://www.demoscope.ru /weekly/2005/0227/analit03 .php
124. Халтурина Д.А. Русский крест: Факторы, механизмы и пути преодоления демографического кризиса в России / Д.А. Халтурина, A.B. Коротаев. М.: Эдиториал УРСС, 2006. - 128 с.
125. Хохряков Г.Ф. Организованная преступность в России: 60-е -первая половина 90-х годов // Общественные науки и современность. 2000. - № 6. - С.62-74. http://ecsocman.edu.ru/ons/msg/148712.html
126. Черкасский Б.Л. Методологические основы социально-экологической концепции эпидемического процесса // Эпидемический процесс как социально-экологическая система. М., 1986. - С. 8-38.
127. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. М.: Медицина, 1990.-208 с.
128. Чернышев А.В. Российское здравоохранение: признаки институциональной ловушки // Экономика здравоохранения. 2012. - № 2. -С. 14
129. Чугаева О.В. Ожидаемая продолжительность жизни в Сибири, России и в мире. http://econom.nsc.ru/eco/arhiv/ReadStatiy /200304/Chudaeva.HTM (Дата обращения 09.02.12).
130. Эберстадт Н. В чем загадка смертности в России? http://istoriya-ru.ucoz.ru/blog/vchemzagadkasmertnostivrossii/2011-10-20-221 (Дата обращения 09.02.12).
131. Andreev E.M., McKee M., Shkolnikov V.M. Health expectancy in the Russian Federation: a new perspective on the health divide in Europe //Bull. WHO. -2003. -№81. P. 778-788.
132. Arias E. United States life tables, 2002 // National Vital Statistics Reports. 2004. - November 10, V.53. N 6. http ://www. cdc. go v/nchs /data/nvsr/nvsr53/nvsr5306.pdf
133. Bobak M. Alcohol consumption in national sample of the Russian population / M. Bobak, McKee M., R. Rose, R. Marmot // Addiction. 1999. -394. - P. 857-866.
134. Central Intelligence Agency World Factbook. http://library.louisville.edu/government/international/factbook.html
135. Cnossen S. Alcohol taxation and regulation in the European Union// CESifo working paper 2006. No. 1821. October http://www.cesifo.de /-DocCIDL/cesifo 1 wpl821.pdf
136. Deming W.E. The new economics. For Industry, Government and Education. 2nd ed. - Cambridge, MA: MIT, Center for Advance Engineering Study, 1995.-247 p.
137. Everybody's business: strengthening health systems to improve health outcomes. WHO's framework for action. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/healthsystems/strategy/en, accessed 28 June 2009).
138. FAOSTAT. Food and agriculture organization of the United Nations. http://faostat.fao.org
139. Figueras J. et al. Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2008, С. 1-2.
140. Holland W.W. European Community Atlas of Avoidable Death' // Second edition. Vol. 1. Commission of the European Communities. Health Services Research Series. Oxford Medical Publications, 1991. No. 6.
141. James F. Jekel, David L. Katz, Joann G. Elmore. Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine. 2nd ed. W.B.Saunders Company,
142. Philadelphia, 2001 // Введение в профилактическую медицину. http://pubhealth.spb.ru/COPC/Intro.htm
143. Kisseleva N.G. Nutrition 11 Inception Report: Preventive Health Care: Tacis-Project, Annexes. Moscow, 1998. - Vol.11.
144. Leon D.A. Huge variation in Russian mortality rates 1984-1994. Artefact, alcohol or what? / D.A. Leon, L. Chenet, V. Shkolnikov, S. Zakharov et al. // Lancet. 1997. - № 350. - P. 383-388.
145. Leon D.A. Social stress and the mortality crisis / D.A. Leon, V.M. Shkolnikov. JAMA. - 1998. - N 279. - P.790-791.
146. Mackenbach J.P. Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health's biggest idea // Journal of Epidemiology and Community Health. 2009. - 63:181-184.
147. McKee M. Alcohol in Russia // Alcohol Alcoholism. 1999. - №34. -P. 824-829.
148. Mesle F. Reversal of mortality decline: the case of contemporary Russia / F. Mesle, J. Vallin, V.M. Shkolnikov // World Health Stat.Q. 2000. -№ 51. - P. 191-206.
149. Nemtsov A.V. Alcohol consumption level in Russia: viewpoint on Monitoring Health Conditions in the Russian Federation // Addiction. 2003. -Vol.98. - P. 369-370.
150. Nemtsov A.V. Alcohol-related harm losses in Russia in the 1980s and 1990s // Addiction. 2002. - Vol. 97. - P. 1413-1425.
151. Newey C et al. Avoidable mortality in the enlarged European Union. -Paris: Institut des Sciences de la Santé, 2004
152. Rutstein D et al. Measuring the quality of medical care // Journal of Medicine. New England, 1976. 294:582-588.
153. Shapiro J. Russian health care policy and Russian health // Russian Political Development. London: Macmillan, 1997.
154. Shapiro J. The Russian mortality crisis and its causes // Economic reform at Risk. London, 1995. - P. 149-178.
155. Smits J. Length of life inequality around the globe / J. Smits, C. Monden // Social Science and Medicine. 2009. - 68:1114-1123.
156. SPSS® Base 8.0 Windows® Applications Guide, Copyright © 1998 by SPSS // All rights reserved Copyright © 1998 ŒCC. Pycb.
157. Strengthened health systems save more lives: an insight into WHO's European health systems strategy // Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/financing, accessed 28 June 2009).
158. The human life-table database, http://www.lifetable.de
159. The human mortality database, http://www.mortality.org
160. Travis P et al. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet, 2004, 364:900-906.
161. U.S. Census bureau International data base. http://www.census.gov/ipc/www/idb
162. Vlassov V. The role of alcohol and social stress in Russia's mortality rate. JAMA. - 1999.-N 281.-P.321-322.1. VT
163. World Health Organization statistical information system. http://www.who.int/whosis/en
164. World health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization, 2000. http://www.who.int/whr/2000/en/index.html.