Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация системы обязательного медицинского страхования в условиях посткризисного реформирования здравоохранения

Актуальность исследования

Социальная политика любого государства является в целом проблемой национальной безопасности, а здравоохранение занимает центральное место в социальной защите населения. На сегодняшний день проблемы социальной защиты населения и здравоохранения как ее компонента имеют ключевое значение для развития каждого общества и государства, для укрепления позиции государства на мировой арене.

Противоречивость существующих в мире подходов к медико-социальной защите населения, масштабы социально-экономической деятельности в данной области, потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов обусловливают проблемы реформирования систем охраны здоровья и являются предметом постоянного политического противоборства заинтересованных сторон.

Состояние медико-социальной защиты населения и тенденции ее развития в современной РФ вызывают озабоченность общества и оцениваются на государственном уровне как факторы угрозы национальной безопасности. Вопросы эти приобрели небывалую политическую значимость, о чем свидетельствует принятие Конституции, предусматривающей построение социального государства. Получило развитие законодательство, направленное на обеспечение прав граждан на охрану здоровья. Законами закреплены условия для свободного изучения и осмысления проблем в сфере здравоохранения, а также участия в их решении различных субъектов политики здравоохранения.

Обзор стоящих перед РФ проблем в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации (2000) начат с проблемы сокращения численности населения страны: «.уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 миллиона человек. Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой.». Проблемы здравоохранения нашли отражение в важнейших документах государства, в том числе в Концепции национальной безопасности Российской Федерации (2000). В ней указывается, что сокращение демографического потенциала страны и численности населения вызывает реальную угрозу физическому здоровью нации. Принципиальное содержание Концепции заключено в следующем положении: «Обеспечение национальной безопасности Российской Федерации в области охраны и укрепления здоровья граждан предполагает усиление внимания общества, законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации к развитию государственной (федеральной и муниципальной) страховой и частной медицинской помощи, осуществление государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, приоритетное финансирование здравоохранения и федеральных программ в области санитарии и эпидемиологии, охраны здоровья детей, скорой и неотложной медицинской помощи, медицины катастроф».

Актуальность настоящего исследования подкрепляется директивными документами, государственными решениями и заключениями научно-координационных советов. Более того, к данной теме целесообразно обратиться именно сейчас, потому что, согласно комплексной оценке ВОЗ, система здравоохранения в Российской Федерации в группе из 191 страны -члена организации - находится на 130-м месте [228,229]. И, несмотря на признанные международным сообществом достижения России в сфере социальной защиты населения на рубеже реформирования государства, научные исследования по проблемам оценки и оптимизации деятельности отрасли здравоохранения выдвигаются в ранг актуальных, поскольку их практические результаты могут способствовать решению части острейших проблем государства в области охраны здоровья.

С принятием в 1993г. Закона РФ «О медицинском страховании в Российской Федерации» [42] в системе государственного здравоохранения начался процесс реформирования отрасли, имеющего одну цель усовершенствование модели ее финансирования. В качестве основы для получения дополнительных источников финансирования и обеспечения в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи была принята система социального страхования — обязательного и добровольного медицинского.

Проведенными исследованиями [14, 15, 55, 56, 70, 71, 153] установлено, что на сегодняшний день существующий разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь достаточно велик. Главной причиной возникшего противоречия в предмете исследования является несбалансированность реально имеющихся финансовых ресурсов в отрасли и расчетной стоимости Программы ОМС, а также: отсутствие механизмов регулирования баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие; отсутствие четко регламентированных условий финансирования Программы ОМС органами исполнительной власти; отсутствие механизмов финансового выравнивания территорий при реализации Программы ОМС; невыполнение принципа обязательности страхования всех граждан страны и, что важно, неработающего населения.

Изучение проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики свидетельствует, что свою основную функцию — адекватное финансирование отрасли - система ОМС практически не выполнила. В лучшем случае ее деятельность в кризисный период характеризовалась как бюджетозамещающая [2, 3, 54, 69, 84, 92].

Обозначенная проблема актуальна и принципиально важна для дальнейшего развития здравоохранения. А модернизация системы ОМС невозможна без многофакторного изучения ресурсов и государства, и отрасли здравоохранения как объекта целенаправленного воздействия государства, гражданского общества и частного бизнеса. Анализ такого взаимодействия может представлять практический интерес. Однако эта актуальнейшая для РФ проблема остается мало исследованной. Более того, изучение экономических проблем здравоохранения как главной части системы социальной защиты населения с совокупностью общественных ценностей и ожиданий, бесспорно, является актуальным для государства и нуждается в постоянном комплексном анализе. Проведение исследований, основанных на конкретно обозначенных проблемах в динамике экономических и медико-социальных процессов, может во многом определить стратегию дальнейшего развития государственного здравоохранения.

Анализ обозначенных проблем позволяет прийти к выводу об актуальности выбранной темы диссертационного исследования. Новое решение научной проблемы может быть заключено в использовании методологии и метода имитационного моделирования. Такой подход для определения весомости исследовательских характеристик и их составляющих, а также для определения эффективности процессных взаимодействий в системе ОМС, без сомнения, определяет теоретическую и практическую значимость настоящей работы.

Цель исследования

Оптимизация системы обязательного медицинского страхования на основе экспериментальной модели регулирования баланса между финансовыми возможностями государства и потребностями отрасли здравоохранения в условиях посткризисного реформирования.

Для достижения поставленной цели представилось необходимым решить ряд частных задач:

1. Определить проблемы и выявить условия реформирования системы охраны здоровья населения РФ на основе изучения отечественного и зарубежного опыта.

2. Оценить экономические и институциональные условия функционирования системы ОМС в РФ в соответствии с макроэкономическим развитием государства.

3. Провести комплексный многофакторный анализ медицинской, социальной и экономической эффективности системы ОМС в РФ.

4. Разработать модель финансового баланра системы ОМС в РФ.

5. Сконструировать имитационную модель системы ОМС в РФ и провести её опытно-экспериментальную апробацию.

6. Разработать предложения по оптимизации системы ОМС в РФ.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

• методологически обоснованы условия и проблемы реформирования систем охраны здоровья в различных странах мира;

• дана оценка экономических и институциональных условий функционирования системы ОМС в РФ в соответствии с макроэкономическим развитием государства;

• проведен комплексный многофакторный анализ медицинской, социальной и экономической эффективности системы ОМС в РФ;

• определены факторы, влияющие на формирование экономической ситуации в системе ОМС;

• разработана имитационная модель системы ОМС в РФ;

• обоснована концепция оптимизации системы государственного здравоохранения в зависимости от уровня финансирования, рационального использования ресурсов и организационно-функциональной деятельности.

Научно-практическая значимость

Вскрыта и математически обоснована зависимость оптимального функционирования страховщиков в различных условиях их присутствия на рынке медицинских услуг, в том числе и возможной монопольной деятельности в системе ОМС.

Обоснованы условия и возможные варианты оптимального финансирования системы ОМС, способного обеспечить реализацию целей реформирования здравоохранения РФ.

Выявлены главные проблемы здравоохранения в РФ на основе сравнительного анализа аналогичных систем развитых стран мира.

Определены факторы, влияющие на формирование экономической ситуации в системе ОМС, и спрогнозированы проблемы экономического развития здравоохранения с анализом и обобщением возможных подходов к процессу развития, что позволит обогатить методологическую базу реформирования здравоохранения РФ.

Разработаны рекомендации по практическому использованию имитационной модели системы ОМС и ее научно обоснованных методов системного анализа для расчета краткосрочных и перспективных путей оптимизации системы ОМС, развития и усовершенствования в ней организационных, структурных и функциональных процессов.

Результаты исследования внедрены в Российской медицинской ассоциации (г. Москва), Департаменте здравоохранения г. Москвы, ОАО «Российское страховое народное общество» (г. Москва), Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, ЗАО «Промышленно-страховая компания» (г. Москва), Федеральном Фонде ОМС (г. Москва), территориальных фондах ОМС (Московской области, г. С.-Петербурга, Ленинградской области, Саратовской области, Рязанской области, Кировской области, Нижегородской области, Ульяновской области, Брянской области, Калужской области и др.), медсанчасти №1 AMO ЗИЛ, Московской городской поликлинике №3 ЦАО, МУЗ «Клинская городская больница», МУЗ «Солнечногорская центральная районная больница», Саратовском областном онкологическом диспансере (г. Энгельс), центре «Мосмедлицензия» (г. Москва), используются в учебном процессе в Московском государственном медико-стоматологическом университете, Ростовском государственном медицинском университете, Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ.

По материалам диссертации издано практическое пособие для врачей «Экспертиза объема и качества медицинской помощи по Программе обязательного медицинского страхования».

Теоретическая значимость

Создана имитационная модель, которая является основой прикладного системного анализа, позволяющего математическими методами вскрыть механизмы функционирования системы ОМС в различных макро- и микроэкономических условиях деятельности.

Разработаны метод имитационного моделирования и методика математических исследований организационных и функциональных функций системы ОМС, которые позволяют на основании полученных в эксперименте результатов определять оптимальные пути совершенствования системы и прогнозировать перспективные варианты развития здравоохранения.

Усовершенствована методология исследования проблем отрасли здравоохранения путем их решения с помощью имитационной модели системы ОМС методами системного математического анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. Основные категории и положения научно-исследовательской концепции по оптимизации условий экономической и организационно-функциональной деятельности субъектов системы ОМС в условиях реформирования здравоохранения, включающие закономерности формирования и развития здравоохранения РФ с учетом социально-экономических факторов на национальном уровне, выявление и прогнозирование медико-социальных и экономических проблем здравоохранения в РФ с точки зрения целей и ценностей в данной сфере, в том числе на основе формирования и использования финансовых средств.

2. Имитационное моделирование системы ОМС в условиях рыночной экономики является новым направлением в области разработки методологии, теории и методов анализа медико-социальных и экономических проблем здравоохранения и позволяет определить условия оптимальной совместной и монопольной деятельности в системе ОМС страховщиков различного типа, обосновать оптимальные ставки отчисления единого социального налога и его распределения в системе ОМС, обеспечивающие оптимальный финансовый уровень функционирования ЛПУ, необходимый для реализации программы государственных гарантий, и установить оптимальный размер произведенных населением доходов ВВП, являющегося источником финансирования системы ОМС из фонда государственного бюджета.

Апробация результатов исследования и публикации

Научная новизна исследованных в диссертации проблем и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку:

- на 5 научно-практических конференциях;

- на заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ;

- на методологических и теоретических семинарах в лечебно-профилактических учреждениях, страховых медицинских организациях.

По теме исследования опубликовано 40 научных работ, в том числе одна монография, 6 статей в рецензируемых изданиях.

Структура и объем работы

Структура диссертации традиционная. Работа изложена на 332 странице компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методологии и технологии исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Библиографический список использованной литературы включает 232 источника, в том числе 74 -на иностранных языках. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 79 рисунками.

выводы

1. Эффективность деятельности систем охраны здоровья определяется: объемом финансовых вложений государства в отрасль здравоохранения (в развитых странах мира доля выделяемых бюджетных средств составляет 6-10% от ВВП, в РФ - 3-4%); макроэкономическим уровнем развития государства (индекс ВВП в развитых странах мира составляет более 100%, в РФ - всего 60%); механизмами управления и хозяйствования в здравоохранении (интенсивность здравоохранения в развитых странах мира выше, чем в РФ).

2. Субъекты ОМС объективно находятся в структурно-функциональном взаимодействии, образуют системное единство в обмене финансовой информации, определяющей уровень оказания медицинской помощи. Установлено несовершенство структурной организации страховщиков в системе ОМС. Число их за счет филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков, с 1997г. увеличилось в два раза. Число СМО сократилось в 1,3 раза и практически неизменным осталось число ЛПУ. На практике это означает снижение нагрузки СМО по медицинскому обслуживанию населения в системе ОМС в 2 раза и увеличение расходов из средств фонда ОМС на содержание исполнительной дирекции в 3,3 раза.

3. В течение всего периода реформирования здравоохранения дефицит денежных средств, поступающих в Фонд ОМС, сохранялся на уровне 25% за счет недопоступления страховых взносов за неработающее население. В объеме всех израсходованных средств Фонда ОМС расходы на финансирование Программы ОМС составляли 74,5±11,85% всех поступлений. С 1997г. структура финансирования резко изменилась, в ней увеличилась доля расходов по покрытию программ ОМС без участия СМО (с 34,8% до 85,3%). Финансирование СМО в указанный период сократилось с 2,7 млрд. руб. до 1,14 млрд. руб., а финансовые выплаты СМО по реализации Программы государственных гарантий снизились с 97,9% до 57,5% от общих медицинских выплат. Возникшая в процессе реформ структурно-организационная схема перераспределения финансовых потоков была обусловлена появлением на рынке медицинских услуг филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков.

4. В период реформирования здравоохранения РФ дефицит консолидированного бюджета в среднестатистическом выражении до 2000г. составлял 19,4%. Установлено таюке, что объем ежегодных инвестиций не превышал 3% (к итогу года) от общих доходов ВВП в социальную сферу. Фактически это означало, что основная цель, поставленная при реформировании государственного здравоохранения, - улучшение его финансового обеспечения, к 2004г. не достигнута. Напротив, по отношению к исходному уровню 1990г. основополагающий показатель снизился с 3,7% ВВП до 1,2% ВВП. Создавшиеся условия требовали разработки новой концепции развития и финансирования системы ОМС. Обоснование ее невозможно без доказательных расчетов и количественной оценки показателей сложноструктурной системы.

5. Неравномерность распределения денежных средств среди населения свидетельствует о критическом уровне дифференциации (13,5) и концентрации (0,38%), о наличии в структуре экономически активного населения большой доли населения, не занятого в экономике (71,7%), населения с низкими доходами (18,5%) и доходами ниже прожиточного минимума (26,2%). Рассмотренные факторы явились главной причиной ограничения и низкого уровня выплат единого социального налога.

6. В общей сумме затрат на медицинскую помощь превалировали расходы на амбулаторно-поликлиническую (55,5%) и стационарную (44,3%) медицинскую помощь, мизерная доля денежных средств (0,2%) выделялась на стационарозамещающие виды медицинской помощи. Выявленные диспропорции свидетельствуют о нерациональной системе организации медицинской помощи, влекущей нерациональное расходование финансовых средств, выделенных по линии фондов ОМС.

7. Ежегодный рост числа заболеваний в общей популяции населения возрос с 649,4 (1992) до 844,7 (2002) случая на 1000 населения. Заболеваемость взрослого населения в период реформ увеличилась в 5,9 раза. Интенсивный ее рост регистрировался по классу болезней, связанных с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействий внешних причин (10,8%), психическими расстройствами и расстройствами поведения (9,37%), беременностью, родами и послеродовым периодом (9,25%). В структуре заболеваемости детей зарегистрировано увеличение числа болезней по классу психических расстройств и расстройств поведения (7,15%), отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (4,45%), болезней нервной системы (4,20%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (2,81%), мочеполовой системы (1,73%). Численность лиц на территории исследования, впервые признанных инвалидами, в рассматриваемый период оставалась стабильной и сохранялась на уровне 77,7 - 76,7 случая на 10000 населения.

8. В период реформирования здравоохранения нормативы объема амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на 1 жителя увеличились в 1,5 раза. Фактический объем оказанной медицинской помощи снизился на 1,2% у детей и лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Фактический объем лабораторно-инструментальной медицинской помощи не достигал запланированного по выполненным врачебным услугам (в 1,5 раза), лабораторным исследованиям (в 1,2 раза) и физиотерапевтическим процедурам (в 1,7 раза). Объем профилактической медицинской помощи снизился на 0,97%, прежде всего за счет врачебных посещений. Выявлен рост на 3,6% медицинской помощи, оказываемой по стационарозамещающим технологиям. Наибольший ее объем приходился на группы подростков (28%) и детей (1,95%). Установлено, что на 12,0% сократился стационарный коечный фонд и на 7,8% уменьшилась обеспеченность больничными койками.

Длительность стационарного лечения в днях сократилась на 0,93%. Полученные показатели свидетельствовали о том, что в деятельности стационаров наметились положительные тенденции, но уровень эффективного функционирования не достигнут.

9. Установлены негативные тенденции демографических процессов, а именно: снижение естественного прироста населения (на 5,8%), рождаемости (на 1,3%), ожидаемой продолжительности жизни при рождении (65,6%) и отсутствие восполнения их миграционным приростом (2,5%). В структуре населения установлена значительная доля инвалидов (78,4 на 10000) и значительный удельный вес в ней лиц до 16 лет (16,7 на 1000). Выявлены важные данные о дисбалансе экономики социальной сферы, подтвержденные расчетами соответствия наличия материальной структуры национального дохода в социальной сфере и использования ее ресурсов. Показано, что ВРП социальной сферы меньше стоимости ресурсов и расходов на конечное потребление в 2,1 раза.

10. На функционирование системы ОМС оказывают влияние: изменение объема денежных средств, выделяемых на оказание медицинской помощи из ФФОМС, ТФОМС, СМО, резервов и страховых запасов СМО; долевое участие страховщиков в системе ОМС; расход бюджетных средств ФФОМС в зависимости от долевого участия страховщиков; оптимальный размер ставки единого социального налога; оптимальный размер отчислений в отрасль здравоохранения из фондов государственного бюджета в зависимости от размера произведенных населением доходов ВВП.

11. Объем финансирования здравоохранения из различных источников возрастал ежегодно. При этом страховые запасы ФФОМС максимально использовались до 1997г., СМО - с 1997г. Это свидетельствует о недофинансировании СМО и подтверждает факт перераспределения финансовых потоков в ТФОМС, выполняющие функции страховщика, и монополизации ими рынка медицинских услуг.

12. Формирование оптимальных страховых отчислений для финансирования здравоохранения от ВВП возможно при ежегодном темпе роста ВВП, равном 6,8%. При существующих нормах страховых отчислений, сохранении темпов роста ВВП и доходов населения в 2003г. реальный срок, в течение которого объемы финансирования отрасли здравоохранения обеспечат реализацию обязательств государства по выполнению Программы ОМС, составит 10 лет.

13. Разработанная имитационная модель системы ОМС является действенным инструментом прогнозирования результатов тех или иных решений в сфере управления здравоохранением и медицинским страхованием. Использование модели в качестве методологической, методической и математической научной базы для выбора путей усовершенствования системы финансирования здравоохранения должно стать ключевым элементом оптимизации системы ОМС в РФ.

308

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одна из важнейших задач, стоящих перед любым государством, заключается в финансировании систем охраны здоровья. Поэтому, несмотря на признанные международным сообществом достижения России в сфере социальной защиты населения, на рубеже реформирования государства научные исследования по проблемам оценки и оптимизации деятельности отрасли здравоохранения в нашей стране выдвигаются в ранг актуальных, поскольку их практические результаты могут способствовать решению части острейших проблем государства в области охраны здоровья.

Главной целью проведенного диссертационного исследования являлось изучение охраны здоровья населения в РФ и эффективности функционирования системы ОМС в зависимости от ее фактически существующей финансовой и структурной организации, рациональности использования имеющихся ресурсов в условиях регламентированного уровня выделяемых государством денежных средств.

С принятием в 1993г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в системе государственного здравоохранения начался процесс реформирования отрасли, имеющий одну цель - усовершенствование модели финансирования. В качестве основы для получения дополнительных источников финансирования и обеспечения в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи была принята система социального страхования - обязательного и дополнительного медицинского.

Проведенными исследованиями (Венедиктов Д.Д., 1999; Лисицын Ю.П., 2001; Комаров Ю.М., 2001, 2002; Щепин О.П., 2004) установлено, что на сегодняшний день существующий разрыв между декларируемыми государством и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь несопоставимо огромен. Главной причиной возникшего противоречия в предмете исследования является несбалансированность реально имеющихся финансовых ресурсов в отрасли и расчетной стоимости Программы ОМС. А также: отсутствие механизмов регулирования баланса между объемами государственных гарантий и финансовыми средствами, выделяемыми на их покрытие; отсутствие четко регламентированных условий финансирования Программы ОМС органами исполнительной власти; отсутствие механизмов финансового выравнивания территорий при реализации Программы ОМС; невыполнение принципа обязательности страхования всех граждан страны и, что особенно важно, неработающего населения.

Развитие социальной сферы и основной ее части - системы охраны здоровья - во многих мировых концепциях определяется как приоритетное направление государственной политики, поскольку является конфликтообразующим фоном экономических и общественно-политических преобразований. Эта сложная, противоречивая ситуация характерна и для РФ, что позволяет расценивать рассматриваемую проблему как требующую первоочередного разрешения, в том числе и в рамках научно-теоретических изысканий.

Предметом исследования стали процессы экономического развития здравоохранения РФ в системе ОМС (структура, организация, ресурсы, медицинская эффективность), в которых определяются экономические проблемы здравоохранения. Глубина исследования определяется периодизацией развития системы ОМС в РФ.

Всю имеющуюся научную литературу по проблеме медико-социальной защиты населения РФ в условиях функционирования системы ОМС условно можно разделить на три группы.

Первая группа - это документальные информационные технологии, посвященные анализу сущности и содержания систем охраны здоровья. В этих работах рассматриваются главные характеристики здравоохранения, их виды, особенности развития, финансирования, реформирования, взаимодействия государства и общества. Их изучение позволяет составить достаточно глубокое представление об основных проблемах и тенденциях систем охраны здоровья в мире, которые необходимо учитывать при анализе работы системы ОМС, а также о задачах, вновь возникших в условиях современного развития РФ.

Вторая группа включает в себя научные труды, посвященные типологиям систем охраны здоровья. Их анализ составил основу для разработки авторской типологии, с помощью которой определялись позитивные и негативные стороны экономической и медико-социальной деятельности систем здравоохранения, с детальным определением предмета диссертационного исследования. По результатам изучения научно-медицинской документации сделан вывод о противоречивости некоторых излагаемых в ней аспектов, что позволило нам сформировать собственную позицию, отражающую характер всестороннего понимания деятельности системы ОМС в РФ.

В третью группу вошли труды, в которых исследуются сущность и содержание основных тенденций развития системы ОМС и динамика ее функционирования в системе взаимоотношений с государством. Несмотря на наличие значительного числа работ, в которых рассматриваются вопросы экономического взаимодействия субъектов медицинского страхования, попыток комплексного научного анализа этих проблем в современных условиях пока еще не предпринималось. Исходя из этого, исследование экономических проблем системы ОМС в РФ представлялось весьма актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

Результаты авторского исследования законодательной, нормативной, распорядительной, научной и методической документации и литературы показали: существующие системы охраны здоровья являются отражением интересов каждого отдельно взятого государства; нет ни одной системы, которая бы полностью отвечала интересам в период реформирования государственной системы здравоохранения Российской Федерации использовать опыт экономически развитых стран непросто, поскольку это сопряжено с особенностями политического и экономического уровня развития государства; неподготовленность, а в ряде случаев отсутствие законодательно-нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность вновь созданных служб здравоохранения, структур социального страхования, взаимодействие органов местного самоуправления и систем контроля.

Все это позволяет сделать вывод о том, что любая работа, преследующая цель отразить основные тенденции развития системы здравоохранения Российской Федерации и обозначить механизмы ее оптимизации на основе моделирования организационно-функциональных процессов, является актуальной и научно значимой.

Конкретными объектами исследования являлись население РФ, организационная структура и финансовая система ОМС как факторы, обеспечивающие социально-медицинскую эффективность и экономичность государственной системы здравоохранения. Исследование отражает взаимодействие субъектов медицинского страхования: страхователей (население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования); страховщиков (ОАО страховая компания «РОСНО»); лечебно-профилактических учреждений (120 поликлиник г. Москвы), состоящих в финансово-договорных отношениях с Фондом обязательного медицинского страхования г. Москвы.

База аналитических исследований формировалась и основывалась на научно-исследовательских методологиях:

1. Общенаучного анализа (метод имитационного моделирования).

2. Научного анализа (методы эмпирического формирующего эксперимента, эмпирически—теоретического исследования, абстрагирования с прямым эмпирическим и возвратным элементарно-теоретическим анализом и синтезом).

3. Научно-дисциплинарного анализа (показатели, коэффициенты и индикаторы, характеризующие деятельность системы здравоохранения).

Исследование базировалось на современных теориях медицины и здравоохранения, например на теории народонаселения и здравоохранения, в основу которой легли: Концепция ВОЗ «Здоровье для всех»; Концепция охраны здоровья граждан РФ «Здоровье населения России»; Концепция «Развитие обязательного медицинского страхования в РФ».

Экспериментальные исследования проводились сплошным методом на генеральной совокупности населения, застрахованного в ОАО РОСНО, на базе амбулаторно-поликлинических и ведомственных лечебно-профилактических учреждений, медицинских центров и больниц, расположенных на территории г. Москвы.

Формирование статистической совокупности данных исследования осуществлялось методом сплошного наблюдения и анализа во временном интервале 1991-2003гг. Для расчета исследовательских прогнозов установлен среднесрочный (10-15 лет) период научного наблюдения, охватывающий временной интервал 1993-2001г.г.

Состояние изучаемого объекта диссертации оценивалось следующими методами:

-системно-структурный метод исследования. Данным методом изучались особенности сложнообразованной системы ОМС и ее структура, выявлялись законы и закономерности внутри структурных отношений и причинно-следственные внешние связи, вычленялись главные, центрально-значимые звенья и системообразующие факторы. Итогом применения данного метода изучения объекта стало составление математической модели исследуемой системы:

-метод монографического исследования использован в диссертации как подход к изучению отдельного вопроса в целостной и относительно самостоятельной системе ОМС. Он предполагает конструктивно-поисковое рассмотрение задач на уровне теоретической направленности путем выдвижения гипотез, аналогий и их решения с помощью анализа и синтеза, индукции и дедукции;

-метод формирующего экспериментального исследования предполагал в ходе исследования создание в деятельности субъектов страхования специальных условий и ситуаций, влияющих на объекты изучения;

-медицинская эффективность системы ОМС проверялась методами контроля , позволяющими совершенствовать организационные формы работы субъектов страхования, с достижением позитивных изменений в объемах и видах медицинской помощи.

Развитие системы государственной защиты населения характеризуется наличием глубинной взаимосвязи с состоянием его здоровья и социальной идентичности. Медико-социальная защита населения во многом определяет формирование консолидированного общества и консенсуса в нем, лояльное отношение общественного сознания к основным направлениям политического и экономического развития государства, а следовательно, обеспечивает социальную безопасность. Особую значимость эта зависимость приобретает в периоды переходного развития стран, когда дефекты социальной защиты вызывают маргинализацию части населения. Основная база научно-методических разработок (73%) касалась описания существующих систем организации, структурирования служб охраны здоровья и их стратегического развития. Работы по методологиям изучения процессного функционирования и структурной организации здравоохранения наиболее весомыми были в документах ВОЗ (64%).

Научно-документальная информация определила круг медико-социальных проблем, требующих первоочередного решения на основе научных подходов, и выделила важнейшие среди них - финансовые, политические, методологические.

Результаты анализа экономических и институциональных условий деятельности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации позволили установить:

- объем финансовых вложений государства в отрасль здравоохранения (в развитых странах мира доля выделяемых бюджетных средств составляет 6%-10% ВВП, в РФ - 3%-4%);

- макроэкономический уровень развития государства (индекс ВВП в развитых странах мира составляет более 100%, в РФ - только 60%);

- механизмы управления и хозяйствования в здравоохранении (интенсивность здравоохранения в развитых странах мира выше, чем в РФ).

Деятельность государственных Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС оценивалась: по объему аккумулированных финансовых средств на обязательное медицинское страхование; по обеспечению финансовой стабильности системы ОМС и возможности выравнивания финансовых ресурсов; по экономичности расходования финансовых средств в организационных структурах системы ОМС, выполняющих функцию страховщика (в территориальных фондах ОМС и в страховых медицинских организациях).

К 1990г. финансирование отрасли здравоохранения РФ условно определялось только потребностью расходов на установленные объемы медицинских услуг и составляло 2,35% ВВП. Порядок формирования бюджетов государства изменил порядок финансирования здравоохранения с 1992г. При этом расходы на оказание медицинской помощи в сопоставимых ценах составляли не более 32,9 млрд. руб., а подушевые расходы - 221,8 руб. В общих бюджетных расходах в период 1990 - 1995гг. удельный вес федеральных расходов на здравоохранение сократился более чем в 2 раза. Бюджет отрасли здравоохранения из всех предусмотренных законом источников финансирования до 1997г. составлял величины, не превышавшие 54,0 - 1102,0 млрд. рублей в год. В период с 1998 по 2001гг. поступления, в расчете по отношению к каждому последующему году, составляли ежегодно величину, равную 1278,0, 1984,0, 2887,0, 2630,0 млн. рублей. Это означает, что на финансирование одного жителя государства от всех страховых взносов, платежей и налогов с 1997г. по 2001г. в год выделялось соответственно 102,7, 150,6, 199,9 216,4, 329,2, 495,2, 641,0 рубля. После 1998 г. соотношение между минимальным и максимальным уровнями финансирования программ ОМС на отдельных территориях увеличилось до 1: 7,6, а соотношение уровней финансирования территорий в расчете на одного жителя - до 1: 4,3. В целом дефицит финансовых средств, необходимых для оказания населению бесплатной медицинской помощи в РФ, составил 40% с величиной разброса недостатка денежных средств от 15,3% до 61,3%. Положительная тенденция долевого роста федеральных расходов на здравоохранение наметилась лишь с 1998 года. Страховые доходы государства от взносов за работающее население в 1993г. составили к общей сумме поступлений величину, равную 91,3% (49,3 млрд. рублей). Платежи местных органов самоуправления за неработающее население в процентах к общей сумме страховых поступлений в 1993г. не превышали 20,8%. В последующие годы в усредненном значении они составляли 24,8%±1,3%, с колебаниями показателей в диапазоне минимальной и максимальной величин равных 21,2% (1994) - 28,8% (1995). Таким образом, дефицит средств на финансирование системы ОМС складывался за счет недостаточных платежей органов местного самоуправления за неработающее население. Официально в РФ процесс учета источников недофинансирования системы ОМС начался с 1994г. Дефицит бюджета с указанного периода имел тенденцию к росту до 1997г. (от -16,0 до -50,0 млрд. рублей в год). В 1998г. он достиг максимума, составив -162,0 млн. рублей. В дальнейшем регистрировалась динамика его снижения, и к 2001г. недостающая денежная сумма уменьшилась до -40,0 млн. рублей.

Финансовая деятельность страховых компаний в системе ОМС свидетельствует о том, что общая сумма ежегодных страховых взносов в исчислениях к итогу года с 1994 по 1997гг. увеличилась с 21,5% до 41,1%. С 1998 по 2001гг. показатель снизился с 36,4% до 17,9%. В последующем, с 2001 вплоть до 2003гг. тенденция сохранилась со снижением от 20,2% до 16,6%. В период 1994 - 2001гг. дефицит по медицинским выплатам в системе ОМС в ежегодном исчислении составлял 4,4%, 6,8%, 6,5%, 7,9%, 6,2%, 5,7%, 2,4%, 3,5%. Выплаты по покрытию государственной программы составляли ежегодно величину, равную 7,1%, за исключением 1994 и 1997гг., когда сумма увеличивалась до 9,6% и 9,0%. Все это свидетельствует о глубоком кризисе системы ОМС.

До 1997г. общее финансирование СМО по системе ОМС в расчете на 10000 населения имело тенденцию к росту. С 1998 года, после включения в систему страховщиков филиалов территориальных фондов ОМС, финансирование СМО сохранилось на достигнутом к указанному периоду уровне, с сокращением в 1,5 раза к 1999г.

Субъекты ОМС объективно находятся в структурно-функциональном взаимодействии, образуя системное единство в обмене финансовой информации, определяющее уровень оказания медицинской помощи. Установленное единство классифицировано как сложная структурная система. Это позволило применить в качестве методологии ее исследования системный анализ имитационной модели, разработанной для изучения комплексных процессов.

На общей схеме модели баланса доходов и расходов системы ОМС показаны денежные потоки, потоки населения, паритет потребных затрат на оказание медицинских услуг и их оплаты через систему ОМС с учетом компенсации бюджетными средствами. Обозначена зависимость бюджетных отчислений от численности неработающего населения. Система фондов ОМС выделена и представлена следующими элементами: Федеральным фондом ОМС; территориальными фондами ОМС; филиалами территориальных фондов.

Возникшая в процессе реформ структурно-организационная схема перераспределения финансовых потоков была обусловлена появлением на рынке медицинских услуг филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков. Данное обстоятельство послужило поводом к созданию имитационной модели баланса доходов и расходов в структуре страховщиков (СМО - филиалы ТФОМС, выполняющие функции страховщиков) системы ОМС.

Доходы населения оценивались с позиций существующего законодательства, регламентирующего объемы отчисления их возможной части в виде единого социального налога государства во внебюджетный государственный фонд оплаты труда, обеспечивающий формирование и использование финансовых средств для реализации политики государства в области обязательного медицинского страхования. Другой задачей анализа являлось установление возможности населения в соответствии с уровнем дохода и прожиточного минимума получить гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи.

Установлено, что после 1998г. показатель соотношения величины прожиточного минимума к среднедушевым денежным доходам населения существенно снизился (с 229% до 181%), указывая на тенденции ухудшения уровня жизни населения.

Изложенное свидетельствует о том, что за весь период становления системы ОМС тарифная стоимость простых медицинских услуг имела тенденцию постоянного и ежегодного роста. Однако с 1999г. стоимость объема простых медицинских услуг в расчете на душу населения стала превышать величину прожиточного минимума в 1,4 - 0,7 раза. Это, во-первых, означает, что даже на население, имеющее доходы, равные прожиточному минимуму, государство должно выделять дополнительные субсидии по финансовому покрытию Программы государственных гарантий. А во-вторых, что в создавшихся условиях для большинства населения гарантированная государством бесплатная медицинская помощь становится недоступной.

С учетом низкого уровня экономического развития государства и ограниченных его возможностей в отчислении достаточной доли бюджетных средств в здравоохранение важнейшим источником финансирования отрасли становятся внебюджетные средства, объем поступления которых в Фонд ОМС также зависит от ряда весомых причин, а именно:

-от численности экономически активной части населения; -от распределения денежных доходов населения; -от экономических индикаторов жизни населения; -от направления использования денежных доходов; -от социально-экономической дифференциации населения; -от структуры потребительских расходов; -от основных показателей социального обеспечения населения. Результаты исследования показали, что и этот источник финансирования, созданный в процессе реформ для баланса финансовой системы здравоохранения, резко ограничен в возможностях для достаточного обеспечения отрасли.

Данные об экономически активном населении РФ свидетельствуют о том, что в течение всего периода проведения реформ его доля составляла 64,5%±4,5% в общей численности населения. Большую часть представляли лица трудоспособного возраста, число которых в течение рассматриваемых десяти лет сократилось с 62,1% до 56,8%. Лица, не занятые в экономике, составляли 71,7%±5,7% от трудоспособного населения; из их числа лица, ранее имевшие работу, составляли 83,2%±4,4%. Ситуация свидетельствует о высоком уровне безработицы среди экономически активного населения, что, несомненно, увеличило демографическую нагрузку на население, занятое в экономике (с 0,6 до 1,9).

Население с доходами ниже прожиточного минимума в его общей численности составляло более 30,0%. Размер реальной начисленной заработной платы в рассматриваемый период был в 2,1 раза ниже величины прожиточного минимума. То есть в период проведения реформ значительная часть населения (в расчете реальной начисленной заработной платы к итогу года 86,2%±7,5%) была на уровне ниже величины прожиточного минимума. При этом дефицит размера реальной начисленной заработной платы и реальных денежных доходов населения составил 4,2%±0,6.

Показанное ранее снижение (с 229% до 181%) показателя соотношения величины прожиточного минимума к среднедушевым денежным доходам населения после 1998г. указывает на тенденции ухудшения уровня жизни населения. Последнее согласуется со стабильно сохраняющимся дефицитом общего объема доходов населения, который снизился с 5,9% до 2,8% к уровню 1998г. и вернулся к исходному (5,1%) в 2001г. При реально начисленной заработной плате 1755,6 руб. индекс реальных денежных доходов равнялся 97,3 руб., а соотношение величины прожиточного минимума к среднедушевым денежным доходам составляло 207,2 руб.

Пенсионеры от общего числа населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума составляли наиболее малочисленную группу - 7,6±0,5%, дети - 13,9±0,6%, лица трудоспособного возраста -29,1±1,3%. Дефицит денежных средств от величины общего объема доходов населения составлял постоянную величину - 4,1%.

Уровень жизни населения оценивался по коэффициенту среднедушевых доходов населения и соотношения его с величиной прожиточного минимума. Полученные данные свидетельствуют о том, что денежные среднедушевые доходы населения в течение 1993-2001г.г. имели постоянную тенденцию роста с 45,2 млрд. руб. до 2589,9 млн. руб. Однако увеличение среднедушевого дохода не свидетельствует о реальном улучшении уровня жизни населения. На ежегодное снижение возможностей населения обеспечить минимальный прожиточный минимум указывает уменьшение рассматриваемого показателя в этот же период с 229% до 181%. Более того, практика общественного социального развития доказала, что существуют оптимально-предельные уровни дифференциации доходов населения, при которых социальная устойчивость достигается за счет эффективного макросоциального изменения в распределении доходов, которое, однако, не носит кардинальный характер и не изменяет принцип социальной иерархии. Анализ экономической концентрации доходов населения свидетельствует о неравном распределении их в обществе. Так, в течение всего периода реформ показатель варьировал в диапазоне величин, приближенных к 0,4%. Это означает, что фактическое распределение общего объема денежных средств населения в 4 раза превышало критический уровень их нормального распределения.

Величина дифференциации доходов между децильными группами показала, что на 20% группу наиболее обеспеченного населения приходится 50% общего объема денежных доходов государства. А соотношение между средним уровнем денежных доходов 10% населения с самыми высокими доходами и 10% населения с самыми низкими доходами в рассматриваемый период превысило критическую величину уже к 1993г., когда коэффициент фондов составлял в среднестатистическом выражении величину, превышающую допустимые значения в 13,5 раза, что характеризовало ситуацию как социально опасную. То есть в короткий срок (1990-1993гг.) реформирования экономики в РФ сформировалась умеренно полярная модель социальной дифференциации, которая свидетельствует об отсутствии в стране среднего класса и является негативным индикатором социально-экономического развития. Дефицит денежных средств, необходимых для доведения доходов населения с доходами ниже прожиточного минимума к величине прожиточного минимума, в сложившейся ситуации ежегодно составляет 4,1% от общего объема доходов государства.

Приведенные данные, во-первых, свидетельствуют о разбалансированности системы распределения денежных доходов населения в государстве и, во-вторых, о резкой социально-экономической дифференциации слоев населения, что не позволяет государству использовать многоканальные подходы для решения проблем занятости, получения доходов и социального обеспечения. Потому значительная часть населения, а именно неработающая, не участвует в формировании бюджета Фонда ОМС, а налоговые отчисления с низкого уровня заработной платы значительной части работающего населения настолько минимальны, что не покрывают реальные потребности здравоохранения. Вследствие этого созданный источник дополнительного финансирования системы ОМС через единый социальный налог оказался несостоятельным.

Результаты анализа медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации позволили установить, что:

- существуют противоречия в организационно - функциональной части системы здравоохранения и в их конечной медицинской, социальной и экономической результативности;

- в массе математических подходов и методик исследования систем здравоохранения и здоровья населения не существует единого стандарта методологических подходов и методик для оценки социальных систем. Нет универсального математического аппарата по комплексной оценке неоднородных показателей и параметров, характеризующих сложные организационно-функциональные системы.

- в период реформирования здравоохранения РФ дефицит консолидированного бюджета в среднестатистическом выражении до 2000г. составлял 19,4%. Результаты исследования свидетельствуют, что объем ежегодных инвестиций в социальную сферу не превышал 3% (в % к итогу года) от общих доходов ВВП.

- основная цель, поставленная при реформировании государственного здравоохранения - улучшение его финансового обеспечения, к 2004г. не достигнута. Напротив, по отношению к исходному уровню 1990г. основополагающий показатель снизился с 3,7% ВВП до 1,2% ВВП.

Создавшиеся условия требовали разработки новой концепции развития и финансирования системы ОМС. Обоснование ее невозможно без доказательных расчетов и количественной оценки показателей сложно-структурной системы. Для проведения таких расчетов была использована имитационная модель системы ОМС, с помощью математического аппарата которой рассчитана (в зависимости от размера произведенных населением доходов ВВП как источника финансирования системы ОМС из фондов государственного бюджета) оптимальная величина целевых отчислений в отрасль здравоохранения.

Неравномерное распределение денежных доходов явилось главной причиной ограничения и низкого уровня выплат единого социального налога от Фонда оплаты труда, что обусловило низкие денежные отчисления в Фонд ОМС.

Демографические сведения о населении как социальном ресурсе государства использовались в работе для изучения возможностей государства посредством его обеспечить доходную часть консолидированного бюджета, а также для изучения потребности населения в расходной части консолидированного бюджета, обеспечивающей охрану его здоровья в системе ОМС. Оценивались как развернутые характеристики демографической ситуации в РФ, так и ее текущие изменения. Анализ основных демографических показателей РФ в период 1993-2001гг. проведен с учетом того, что ключевые из них напрямую зависят от политики государства в социальной сфере и проводимых медицинских, социальных и оздоровительных мероприятий.

Дети в общей численности населения до 1993 г. составляли 19,8%, к 2001г. - 16,2%. Число родившихся детей в 1993г. составило 9,4 случая на 1000 населения. В 2001г. показатель занял очень низкий уровень, равный 8,6 на 1000 населения. Суммарный коэффициент рождаемости от 1,40 случая (1993г.) снизился до 1,20 случая (2001г.) на 1000 населения. Показатель естественного -прироста населения выражался отрицательными величинами, и с 1993г. по 2001г. его уровень составлял 5,1 случая, с увеличением к 2003г. до 6,7 на 1000 населения. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в анализируемый период была стабильно низкой и не превышала в среднем 65,5 года.

На 1000 трудоспособного населения нагрузка детьми снизилась до 29% (в 1959г. - 47%), а нагрузка пожилыми людьми выросла до 32,4% (в 1959г. -14,5%). То есть проблема постарения населения в стране обозначилась как одна из острейших государственных проблем.

Негативные тенденции наблюдались в динамике смертности населения: от 14,5 случая (1993) до 15,9 (2002) на 1000 населения. Уровень младенческой смертности в период 1993 - 2001гг. снизился с 19,9 случая до 15,4 на 1000 населения. Число детского населения за последние 10 лет сократилось с 33,9 млн. до 27,8 млн., или с 46,4% до 38,3% от общей численности населения. Миграционный прирост населения не восполнял образовавшийся естественный дефицит в 1,7 и 5,2 раза соответственно в 1993 и 2001гг.

Стабильно высоким оставался уровень инвалидности, составлявший в среднем 7,8 случая на 1000 населения. Численность инвалидов с 1985г. по 1990г. увеличилась на 9,3%, с 1990г. по 1995 г. - на 34,7%, с 1995г. по 2002г. -на 48,0%. Численность детей-инвалидов в возрасте до 16 лет с 1993г. по 2001г. увеличилась с 99,9 до 206,7 случая на 10000 детского населения. Лица трудоспособного возраста, в процентах от общей численности инвалидов, занимают соответственно 41,4% и 49,8%, пенсионного возраста в разных группах населения — от 65% до 80%. Мужчины в контингенте инвалидов составляют 55,2%, женщины - 44,8%.

Приведенные демографические характеристики свидетельствуют о низком ресурсе социального потенциала государства и негативных тенденциях процессов его развития. Уже на сегодняшний день это определяет социально-экономическую политику государства как глобальную проблему. При сохранении существующих демографических тенденций, прогноз по развитию государства и его макроэкономики и в краткосрочном, и в отсроченном периоде неблагоприятен, поскольку низкий уровень трудовых ресурсов в сочетании со спецификой промышленно-экономической организации и функционирования страны не позволит обеспечить должный экономический рост производства и образование надлежащих доходов государства, что усугубит социально-экономический кризис.

Комплексный анализ заболеваемости населения по классам болезней МКБ-10 проведен с целью уточнения потребности расходов государства на охрану здоровья населения как государственного социального ресурса и финансового обеспечения органов здравоохранения, осуществляющих реализацию государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению.