Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы

На правах рукописи

ООБООЗЬ^л

Меньков Андрей Викторович

Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы

14.01.17 - Хирургия

2 4 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2011

005003642

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - профессор Шахов Б.Е.). Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Никифорович Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва (г. Саранск)

Доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск)

Доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Фёдорович Пермская государственная медицинская академия (г. Пермь)

Ведущая организация: Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова (г. Рязань)

часов на

Защита диссертации состоится « / » ЯОе-ёр 20Ц. г. в_

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За. Автореферат разослан НОЛг^^ 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

История развития тиреоидологии насчитывает более 200 лет, но вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ и по сей день являются весьма актуальными. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост числа пациентов с тиреоидной патологией, что обусловлено не только недостаточностью йода, но и неблагополучной экологической и радиационной обстановкой [Хмельницкий O.K. и соавт., 2002;-Стяжкина С.Н. и соавт., 2009; Tan G.H., Gharib Н., 1997; Brix Т., Hegedus L., 2000]. Чаще всего пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ - это люди трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой [Балаболкин М.И., 1998; Seiler С.А. et al., 1996].

В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных средств, позволяющих стабилизировать рост узловых образований в тиреоидной ткани [Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлов A.B. и соавт., 2009; Appetecchia М., 2005]. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ является хирургическое вмешательство [Калинин А.П., 2004; Шулутко A.M. и соавт., 2006].

Однако не стихают дискуссии относительно выбора адекватного объёма операции при этой патологии [Аристархов В.Г. и соавт., 2001; Семиков В.И., 2002; Ванушко В.Э., 2006; Bonnema S.et al., 2000; Friguglietti C.U. et al., 2003]. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию [Ветшев П. С. и соавт., 2004; Долидзе Д. Д., 2004; Taneri F. et al., 2005; Vaiman M. et al., 2008]. Такая позиция продиктована стремлением, избавить пациента от риска рецидива заболевания [Шулутко А.М. и соавт., 2002; Черкасов В.А. и соавт., 2004; Barbara D. et al., 2003; Colak Т. et al., 2004; Reeve T.S. et al., 2006]. Ho осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию

послеоперационного гипотиреоза, частота которого достигает 92,4% [Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009; Олифирова О.С., Белобородое В.А., 2009; Sivanandan R. et al., 2004].

Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохранённой тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства [Евменова Т.Д., Козлов М.И., 2009; Коваленко Ю.В., Гоч Е.М., 2009; Solymosi T., Gâl I., 2003]. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определённые недостатки [Гребнёв А. Г., 2005; Тальченкова Т.Е. и соавт., 2007; Шевердова Е.А., Александров Ю.К., 2007; Parle J.V. et al., 2001]. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение её с помощью тиреоидных препаратов. Поэтому пристального внимания заслуживают методы аутотрансплантации и стимуляции регенерации ткани ЩЖ [Островский К.А., Щелкова Н.Д., 2005; Фёдоров C.B. и соавт., 2006; Абдурахманов Ш.М., 2007; Roy P.G. et al., 2003]. С позиции физиологического восполнения недостаточной функции органа оптимальным является восстановление его регенераторного потенциала и подавление аутоиммунной агрессии, обусловленной операционной травмой [Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Кузьмичёв П.П., 2004; Денисов С.А. и соавт., 2007; Лузин А.Д., 2007].

Объём операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ должен определяться не только характером и распространённостью патологического процесса, но и морфологическими изменениями в тиреоидной ткани [Пиксин И.Н., 2002; Денисов С.А. и соавт., 2007; Косивцев O.A., 2007; Константинова H.H. соавт., 2009; Rosato L. et al., 2004; Lozano-Gymez M.J. et al. 2006; Kutev N. et al., 2007]. В этой связи особую значимость приобретают вопросы определения размеров и объёма, а так же оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани [Габбасов А.Р., Давыдович М.Г., 2009; Жураев Ш.Ш. и соавт., 2009].

Существуют разногласия и относительно выбора метода оперативного вмешательства. Ряд авторов придерживаются субфасциального способа

мобилизации ЩЖ, обосновывая свой мнение минимальным риском развития послеоперационных осложнений [Брейдо И.С., 1998; Курихара X., 2006; Медведев А.П. и соавт., 2007; Ктеу N. е1 а1., 2007]. Другие авторы считают необходимым выполнять экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ [Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Ветшев П.С. и соавт., 2004; \Шепс1огГ Е.А. еЬ а1., 2004; вп^Ьу РЖ е1 а1., 2006; МкхоК Р. ег а1., 2007].

Динамическое наблюдение и анализ структурно-функционального состояния тиреоидного остатка после резекции ЩЖ позволяют определить риск развития рецидива заболевания и оценить адекватность выбора объема первичной операции [Каминский А.В., 2001; Евменова Т.Д., и соавт., 2009; Гаспарян С.Н., и соавт., 2009].

Особое значение в коррекции функциональных нарушений, развивающихся после оперативного вмешательства на ЩЖ, играет своевременный мониторинг тиреоидного статуса и соответствующая коррекция проводимой заместительной терапии [Фадеев В.В. и соавт., 2004; ЯоЮпсИ М., е1 а1., 2000].

Недостаточно изученным остается и качество жизни пациентов после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ и проводимой заместительной терапии [Знаменский А.А. и соавт., 2009; Пиксин И.Н. и соавт., 2009; В1апсЫ йР. ег а1., 2004].

Таким образом, неоднозначность мнений по перечисленным выше вопросам и послужила основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования:

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Задачи исследования: 1. Провести анализ методов определения размеров и объёма ткани тиреоидного

остатка и пред ложить новый инструмент д ля тиреометрии.

2. Изучить эффективность интраоперационного цитоморфологического исследования тиреоидной ткани и оценить его роль при выборе объёма оперативного вмешательства.

3. Разработать способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в претиреоидные мышцы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом.

4. Внедрить метод интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после выполнения резекции щитовидной железы.

5. Разработать способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани и изучить результаты его использования.

6. Установить и оценить клиническое значение возникновения коллоидных узлов в сохраняемой тиреоидной ткани у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

7. Определить факторы, позволяющие прогнозировать функциональные результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом, и оценить их роль при выборе необходимого объёма операции.

8. Сформулировать алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

9. Сравнить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с применением новых методов диагностики и оперативных вмешательств и без использования этих методов.

Научная новизна исследования:

• Впервые предложен способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима.

• Впервые проведён сравнительный анализ информативности интраоперационного цитоморфологического и гистоморфологического методов оценки морфофункционального состояния тиреоидной ткани.

• Впервые предложены факторы прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом и обосновано их применение при выборе объёма оперативного вмешательства при этой патологии.

• Разработан новый способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом (патент РФ на изобретение № 2319458 от 17.05.2006).

• Разработан новый способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани.

• Впервые разработан способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани (патент РФ на изобретение № 2410037 от 16.10.2009).

Практическая значимость:

1. Продемонстрирована необходимость применения рентгеновских методов исследования для выявления компрессии органов шеи увеличенной щитовидной железой.

2. Внедрены в практику: способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы; способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима; способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов; способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани.

3. Определено значение интраоперационной цитоморфометрии для выбора объёма операции на щитовидной железе.

4. Обоснована целесообразность осуществления оперативных вмешательств с сохранением тиреоидной ткани, если в ней по результатам цитоморфометрии не установлено признаков злокачественного процесса или выраженных аутоиммунных изменений.

5. Сформулирован алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Интраоперационное цитологическое исследование является информативным методом, позволяющим объективно оценить морфофункциональное состояние тиреоидной ткани и выбрать адекватный объём оперативного вмешательства.

• Пациентам с диффузным токсическим зобом при планировании объёма операции необходимо проводить совокупный анализ всех прогностических факторов возможного исхода хирургического лечения.

• Доза левотироксина натрия, необходимая для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с сохранением клинически значимого объёма тиреоидной ткани достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии.

• Показатели качества жизни пациентов после операций с сохранением функционирующей тиреоидной ткани превосходят аналогичные показатели больных после тиреоидэктомии.

Реализация работы:

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова и эндокринологического отделения клиники госпитальной терапии Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко. Опубликовано практическое пособие: «Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы». Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии при подготовке студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (г. Н. Новгород; сентябрь, 2005 г.); I и II национальных конгрессах терапевтов (г. Москва; 2006, 2007 г.г.); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007 г.); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 2007 г.); заседаниях Нижегородского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2007 г., 2008 г., 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009 г.); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009 г.); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологию) (Москва, 2009 г.); XIX Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 14 статей в рецензируемых изданиях, включённых ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата медицинских наук». Издано одно практическое пособие для врачей, получены 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит го введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 30 таблицами. Список

литературы включает 422 источников, из которых 240 отечественных и 182 иностранных.

Личный вклад исследователя:

Исследователем лично проводилось обследование пациентов, разработка новых методов диагностики и оперативных вмешательств, выполнение операций и анализ отдалённых результатов хирургического лечения, статистическая обработка полученного материала, оформление работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко (главный врач - к.м.н. Р. М. Зайцев). Оно основано на анализе данных обследования, лечения и изучении отдалённых результатов оперативных вмешательств у 871 пациента с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Проведение исследования одобрено этическим комитетом при ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (протокол №14 от 19.06.2006).

Первый этап представлял собой ретроспективный анализ историй болезни и изучение отдалённых результатов хирургического лечения 302 пациентов, которым оперативные вмешательства были выполнены за период с 1997 по 2001 год. Мужчин было 22 (7,3%), женщин - 280 (92,7%). Возраст больных от 16 до 73 лет (49,2 ±11,3 лет).

Основой второго этапа диссертационной работы послужило проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 569 пациентов, находившихся на лечении в хирургической клинике за период с 2004 по 2009 гг. Мужчин было 41 (7,2%), женщин - 528 (92,8%). Возраст больных от 16 до 79 лет (48,3 ± 12,9 лет).

В исследование включены: • 350 пациентов с узловым нетоксическим зобом.

Группа сравнения представлена 96 больными. Мужчин было 3 (3,1%); женщин - 93 (96,9%), в возрасте от 16 до 74 лет (47,0±11,4 лет).

В исследуемую группу с этой нозологией вошли 254 пациента. Мужчин было 19 (7,5%); женщин - 235 (92,5%). Возраст от 19 до 79 лет (51,0±12,1).

• 64 пациента с рецидивом узлового зоба после операций на ЩЖ.

Из них 58 - женщин и 6 мужчин в возрасте от 32 до 63 лет (46,4 ± 8,3 лет).

• 206 пациентов с узловым токсическим зобом.

Группа сравнения представлена 52 больными. Мужчин было 2 (3,8%); женщин - 50 (96,2%), в возрасте от 16 до 74 лет (51,0 ± 12,1).

В исследуемую группу с этой нозологией вошли 154 пациента. Мужчин - 6 (3,9 %); женщин - 148 (96,1%), в возрасте от 16 до 73 лет (47,2 ± 9,3).

• 232 пациента с диффузным токсическим зобом.

Первый этап исследования проведён у 154 пациентов. Женщин было 137 (88,9%); мужчин - 17 (11,1%). Возраст - от 16 до 67 лет (37,8 ± 12,7 лет). В исследуемую группу вошли 78 пациентов с диффузным токсическим зобом второго этапа исследования. Из них: женщин было 68; мужчин - 10. Возраст -от 19 до 72 лет (41,3 ± 9,2 лет).

• 19 пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Оперативные вмешательства на ЩЖ этим больным были выполнены за

период с 2005 по 2009 гг. Все пациенты - женщины в возрасте от 39 до 56 лет (43,7 ±3,1). Продолжительность заболевания от 1 года до 9 лет.

Всем пациентам было осуществлено общеклиническое обследование. Лабораторные исследования проводились по стандартным методикам. Специальные методы исследования ЩЖ:

• Определение уровня гормонов ЩЖ методом электрохемилюминесценции на автоматическом анализаторе «Elecsys 1010» на основе реактивов «Roche», Швейцария.

• Ультразвуковое исследование ЩЖ выполнялось на ультразвуковом сканере «Aloka SSD - 900», а с 2008 года на сканере «Alob SSD - 3000» с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц.

• Рентгеноскопия (графия) грудной клетки с контрастированием пищевода.

• Сцинтиграфия ЩЖ с пертехнетатом Тс99"1.

• Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ с забором материала на цитологическое исследование.

• Гистоморфологическое исследование операционного материала проводилось с помощью бинокулярного микроскопа с увеличением х 600. Оценку влияния хирургического лечения на качество жизни пациентов

проводили на основе русской версии опросника SF-36 MOS (Medical Outcomes Study-Short Form) [Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992]. Опросник включал в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни с формированием 8 шкал. Значение каждой шкалы выражалось в баллах в диапазоне от 0 до 100, где 0 - наихудшее, а 100 - наилучшее качество жизни.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определялся при помощи критериев Шапиро - Уилкса и Колмогорова - Смирнова. Параметрические данные представлены в виде М ± о, где М - среднее значение показателей, с - стандартное отклонение. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего (25 процентиль) и нижнего квартиля (75 процентиль) в формате Me [25; 75]. При нормальном распределении переменных для определения различий между группами использовался t-критерий Стьюдента, а при распределении отличном от нормального применялся непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий U). Для качественного анализа признаков и сравнения относительных показателей использовали критерий (хи-квадрат). Для исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Пирсона (для параметрических данных) и Спирмена (для непараметрических данных). Корреляция считалась значимой при условии г>0,4; р<0,05. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Методы определения размеров и объёма тиреоидного остатка Разработан способ интраоперационной тиреометрии с использованием калиброванного зажима с ценой деления 5 мм и проведено сравнительное изучение его эффективности с двумя другими способами измерения объёма тиреоидного остатка. В исследование были включены 70 пациентов (68 женщин и двое мужчин) в возрасте от 19 до 75 лет (49,4 ± 8.19 лет). Показаниями к операции являлись: у 36 пациентов - эутиреоидный многоузловой зоб с компрессией органов шеи, у 14 - многоузловой зоб с тиреотоксикозом, у 18 - ДТЗ и у двух больных - ХАИТ со сдавленней трахеи.

У всех пациентов данные инструментального измерения соответствовали данным, полученным при выполнении ультразвукового сканирования тиреоидного остатка в послеоперационном периоде (р, = 0,049; р2 = 0,038; р3 = 0,042 - соответственно) независимо от способа инструментальной тиреометрии.

Предложенный нами способ измерения сохраняемой тиреоидной ткани с использованием калиброванного зажима оказался технически наиболее простым и удобным, особенно при глубоком, малодоступном для других инструментов расположении тиреоидного остатка.

Интраоперационная морфометрия тиреоидной ткани Для выбора оптимального метода оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани мы проанализировали результаты интраоперационного цитоморфологического и гистоморфологического исследований и сравнили полученные данные с результатами гистологического изучения операционного материала.

Среднее время, потребовавшееся для проведения цитоморфологического исследования, составило 21 ± 4 минуты.

Среднее время, потребовавшееся для проведения гистоморфометрии, составило 34 ± 5 минут.

В 95,7% случаев интерпретация микровизуальной картины, полученной при цитоморфометрии, полностью соответствовала заключениям о состоянии

клеток фолликулярного эпителия и степени лимфоцитарной инфильтрации по данным планового гистологического исследования операционного материала. Неинформативных мазков не оказалось.

Данные интраоперационной гистоморфометрии тиреоидной ткани оказались идентичными данным планового гистологического исследования операционного материала в 82,8% случаев.

Таким образом, на проведение цитоморфометрии требуется значительно меньше времени, что позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства. Поэтому данный вид морфометрии нам представляется более предпочтительным.

Способ аутотрансплантации ткани ЩЖ

У пациентов с многоузловым двусторонним зобом после выполнения тиреоидэктомии или субтотальной резекции ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани применяли способ аутотрансплантация ткани ЩЖ в претиреоидные мышцы. Предложенный способ осуществлялся следующим образом:

После ревизии ЩЖ и определения распространённости патологического процесса выполнялась субтотальная резекция ЩЖ. Из удалённой части ЩЖ формировались два фрагмента ткани, объёмом не менее 2 см3 каждый. Выполнялось срочное цитологическое исследование тканевого материала для оценки пролиферативной способности ткани, планируемой для трансплантации. После получения результатов цитоморфометрии, трансплантируемые фрагменты измельчались путём нанесения продольных и поперечных разрезов, помещались в пространство между грудино-щитовидными и грудино-подъязычными мышцами и фиксировались узловыми швами.

Способ интраоперационной диатермоаблации узлов в сохраняемой

тиреоидной ткани При наличии крупных узлов, вызывающих компрессию органов шеи или обладающих функциональной автономией, и небольших узловых образований без каких-либо клинических проявлений мы применяли следующую тактику:

После резекции ЩЖ с крупными узлами проводилась ревизия сохраняемой тиреоидной ткани и её цитоморфометрия. При выявлении мелких узлов осуществляли их диатермоаблацию с использованием электрохирургического коагулятора ERBOTOM ICC 300-Н (Германия) в режиме биполярной коагуляции.

Способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой Для профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани после резекции ЩЖ по поводу узлового зоба нами разработан следующий способ:

После выполнения резекции ЩЖ между наружным и внутренним фасциальными листками капсулы сохраняемой ткани ЩЖ, вводили суспензию гидрокортизона ацетата из расчёта 1 мл (25 мг гидрокортизона ацетата и 5 мг лидокаина гидрохлорида) суспензии на 3 см3 ткани ЩЖ.

Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий Выбор времени начала заместительной терапии и дозы левотироксина натрия осуществляли с учётом возраста пациентов, характера, тяжести и продолжительности заболевания, а также в зависимости от объёма сохраняемой тиреоидной ткани (рис. 1).

Примечания: ДТЗ - диффузный токсический зоб; УТЗ - узловой токсический зоб;

ТЭ - тиреоидэктомия; СРЩЖ - субготальная резекция щитовидной железы; РЩЖ-резекция щитовидной железы; ГТЗ - гемитиреоидэктомия; \ЛГО — объём тиреоидного остатка; ТТГ - тиреотропный гормон

Рис. 1. Алгоритм проведения послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения узлового нетоксического зоба Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим

зобом группы сравнения Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым нетоксическим зобом (УНЗ) группы сравнения (96 человек) были следующие:

• у 65 пациентов поводом к операции послужил синдром компрессии органов шеи, хотя рентгеновским исследованием он был подтверждён только у 20 больных;

• у 22 человек - подозрение на злокачественный характер новообразований ЩЖ, основанное на «быстром росте» и плотной консистенции узлов;

• у 9 пациентов показанием для оперативного вмешательства являлось наличие крупного (около 3 см) узла в ЩЖ.

Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 19 пациентам; гемитиреоидэктомия - 6; резекция обеих долей ЩЖ - 18; удаление перешейка - 4; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани -36; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани -5; тиреоидэктомия осуществлена — 8 больным.

Осложнения после операций развились у шести пациентов (6,3%). Парез гортани - у трёх; послеоперационный гипопаратиреоз - у двух пациентов и у одного больного возникло послеоперационное кровотечение, источником которого являлась ветвь нижней щитовидной артерии.

При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 69 пациентов имел место узловой коллоидный зоб, у 18 — фолликулярные, а у трёх - Ь-клеточные аденомы ЩЖ. У пяти больных выявлен папиллярный и у одной пациентки - фолликулярный рак ЩЖ. У четырёх из них операция оказалась неадекватной по объёму, что потребовало осуществления повторного вмешательства - тиреоидэктомии.

Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с УНЗ группы сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Функциональные результаты оперативных вмешательств у пациентов с

узловым нетоксическим зобом группы сравнения

Вид оперативного вмешательства (п = 96) Функциональное состояние ЩЖ

эутиреоз гипотиреоз

Субтотальная резекция доли (п = 19) 19 -

Гемитиреоидоетомия (п = 6) 5 1

Резекция обеих долей ЩЖ (п = 18) 16 2

Удаление перешейка (п = 4) 4 -

Субтотальная резекция ШЖ (УТО<2 см3) (п = 5) - 5

Субтотальная резекция ЩЖ (УГО>2 см3) (п =36) 14 22

Тиреоидэктомия (п = 8) - 8

Всего... 58 38

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

У всех пациентов после субтотальной резекции доли ЩЖ имело место эутиреоидное состояние. После гемитиреоидэктомии гипотиреоз был выявлен у одной пациентки, после резекции обеих долей - у двух. У всех больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз возник в ближайшие сроки после выписки. После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у 22 больных.

Данные послеоперационного УЗИ ЩЖ у пациентов с УНЗ группы сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средний объём сохранённой тиреоидной ткани и количество рецидивов узлового зоба после различных видов операций у пациентов с узловым нетоксическим

зобом группы сравнения по данным ультрасоноскопии

Данные п/о ультрасоноскопии

Вид оперативного вмешательства (п = 96) Средний объём Количество

ткани ЩЖ (см3) рецидивов УЗ

Субтотальная резекция доли (п = 19) 5,6 ±1,2 7

Гемитиреоидэктомия (п = 6) 4,3 ±0,9 3

Резекция обеих долей ЩЖ (п = 18) 7,1 ±1,5 6

Удаление перешейка (п = 4) 8,4 ±1,7 1

Субтоталъная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = 5) 3,2 ±0,6 1

Субтотальная резекция ЩЖ(УТО > 2 см3) (п = 36) 5,1 ±1,3 7

Тиреоидэктомия (п = 8) 0,7 ± 0,3 1

Всего... 26

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

По результатам послеоперационной ультрасоноскопии узлы в оставшейся ткани ЩЖ были выявлены у 26 (27,1%) пациентов. У четырёх больных после субтотальной резекции доли ЩЖ узлы образовались на стороне операции. Рецидив узлового зоба с компрессией органов шеи, подтверждённой рентгеновским исследованием, имел место у пяти пациентов. У двух больных по результатам ТАПБ выявлены признаки фолликулярной опухоли.

Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы При обследовании и хирургическом лечении 254 пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы были использованы методы диагностики и лечения, изложенные выше.

У всех пациентов с УНЗ исследуемой группы были обоснованные показания к хирургическому лечению:

• компрессия органов шеи, подтверждённая при рентгеновском исследовании -у 196 больных;

• наличие фолликулярной опухоли по данным ТАПБ - у 58 пациентов. Выбор вида оперативного вмешательства у пациентов с УНЗ исследуемой

группы определялся с учётом распространённости патологического процесса, результатов дооперационной ТАПБ, а так же на основании данных интраоперационной цитоморфометрии ткани ЩЖ.

Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ по данным интраоперационной цитоморфометрии позволило у 60 пациентов выполнить субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани. Цитологические признаки клеточной атипии у семи пациентов определили необходимость осуществления им экстрафасциальной тиреоидэктомии. 42 больным с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией ткани ЩЖ предприняты экстракапсулярная тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с оставлением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Восьми пациентам с двусторонним многоузловым зобом после осуществления субтотальной

резекции ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани была выполнена аутотрансплантация ткани ЩЖ по изложенному выше способу.

У 29 пациентов осуществлена интраоперационная диатермоаблация небольших по размеру узловых образований ЩЖ. Это позволило у 17 пациентов с двусторонним многоузловым зобом ограничиться гемитиреоидэктомией и сохранить контралатеральную долю ЩЖ, а у 12 больных выполнить субтотальную резекцию ЩЖ с оставлением клинически значимого объёма тиреоидного остатка.

Осложнения после операции возникли у четырёх пациентов (1,6%). У одной пациентки после тиреоидэктомии развился гипопаратиреоз. У трёх - парез гортани.

По результатам гистологического исследования операционного материала у 113 (44,5%) пациентов имел место коллоидный зоб, у 132 (51,9%) - выявлены фолликулярные аденомы. Из тех пациентов, которым была осуществлена экстрафасциальная тиреоидэкомия, у пяти обнаружен папиллярный рак, у двух - фолликулярный рак ЩЖ.

Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с УНЗ исследуемой группы представлены в табл. 3.

Таблица 3

Функциональные результаты оперативных вмешательств у пациентов с

узловым нетоксическим зобом исследуемой группы

Вид оперативного вмешательства (0 = 254) Функциональное состояние ЩЖ

эутиреоз гипотиреоз

Гемитиреоидэктомия (п = 137) 128 9

Тиреоидэктомия (п = 17) - 17

Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = 32) - 32

Субтотальная резекция (УТО < 2 см3) с

аутотрансплантацией ткани ЩЖ (п = 8)

Субтотальная резекция ЩЖ (УТО > 2 см3) (п = 60) 31 29

Всего... 164 90

Примечание: УТО - объём тиреоидной ткани

После гемитиреоидэктомии гипотиреоз диагностирован только у девяти (6,5%) пациентов.

У пяти пациентов после аутотрансплантации ткани ЩЖ не бьшо показаний для проведения заместительной терапии, у трёх - возникли клинические проявления гипотиреоза. Различия по частоте развития гипотиреоза после оперативных вмешательств с аутотрансплантацией ткани ЩЖ у пациентов с УНЗ исследуемой группы и аналогичных по объёму операций у 9 больных группы сравнения, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии оказались статистически достоверными (£ = 4,152; р = 0,043).

После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у 29 больных, однако средняя доза левотироксина у них, оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (р = 0,042).

Данные послеоперационного УЗИ ЩЖ у пациентов с УНЗ исследуемой группы представлены в табл. 4.

Таблица 4

Средний объём сохранённой тиреоидной ткани и количество рецидивов узлового зоба после различных видов операций у пациентов с узловым нетоксическим

зобом исследуемой группы по данным ультрасоноскопии

Результаты п1о ультрасоноскопии

Вид оперативного вмешательства (п = 254) Средний объём ткани ЩЖ (см3) Количество рецидивов УЗ

Гемитиреоидэктомия (п = 137) Тиреоидэктомия (п = 17) Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = 32) Субтотальная резекция (УТО < 2 см3) с аутотрансплантацией ткани ЩЖ (п = 8) Субтотальная резекция ЩЖ (УТО > 2 см3) (п = 60) 5.1 ±0,9 0,7 ±0,4 3,7 ±1,4 7,4 ±1,5 6.2 ±1,2 12 5

Всего... 17

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

У 78,9% пациентов объём визуализируемой при УЗИ тиреоидной ткани соответствовал результатам интраоперационной тиреометрии.

После аутотрансплантации ткани ЩЖ у всех пациентов между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами определялась ткань ЩЖ объёмом от 2,4 до 3,7 см3 (2,8 ± 0,3 см3).

У пациентов, которым была выполнена интраоперационная высокочастотная диатермоаблация мелких узлов сохраняемой ткани ЩЖ, в зоне термовоздействия визуализировались гиперэхогенные очаги фиброза размерами от 0,2 до 0,6 см (0,4 ±0,12 см).

После гемитиреоидэктомии в контралатеральной доле у 12 пациентов были выявлены узловые образования размерами от 0,5 до 0,9 см (0,7 ± 0,2 см). После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани у пяти пациентов обнаружены узлы размерами от 0,6 до 1,1 см (0,8 ± 0,3 см). При проведении последующих улырасоноскопий ни у одного из пациентов с рецидивом узлового зоба не отмечено клинически значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.

Мы провели сравнительный анализ качества жизни пациентов с УНЗ исследуемой группы после оперативных вмешательств с сохранением клинически значимого объёма ткани ЩЖ и больных, перенёсших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Исследование проведено в двух подгруппах больных, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии.

Первая подгруппа - 44 пациента после тиреоидэктомии или субтотальной резекции с охранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.

Вторая подгруппа - 49 пациентов, которые перенесли резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани.

У пациентов первой группы показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья достоверно превосходили аналогичные показатели у больных второй группы (рфф = 0,005; Ррфф= 0,003; ржс= 0,032; рР^ = 0,039; рт= 0,033) (рис. 2).

Боль ОЗ ЖС

ФФ-<\ц№<сскоа функционирование; РФФ-роловое физическое функционирование; ОЗ-обшее здоровье; ЖС-жизнеспособность; СФ-социальное функционирование; РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование; 11а-

Рис. 2. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с узловым нетоксическим зобом после тиреоидэктомии и резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани

Мы сравнили также качество жизни пациентов с УНЗ после хирургического лечения в исследуемой группе и группе сравнения. Средние значения физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования у пациентов исследуемой группы достоверно выше, аналогичных показателей у больных группы сравнения (рфф = 0,042; ррфф = 0,031; рю = 0,029; ржс= 0,025; Реф= 0,048; ррэф= 0,019) (рис. 3).

ф ф РФФ Боль, ОЗ ЖС СФ РЭФ ПЗ

ФФ-физическое функционирование; РФФ-ролевое физическое функционирование; ОЗ-общее здоровье; ЖС-жизнеспособность; СФ-социальное функционирование; РЭФ-ропевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое здоровье

Рис. 3. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с узловым нетоксическим зобом группы сравнения и исследуемой группы

По нашему мнению, это обусловлено меньшим количеством послеоперационных осложнений, отсутствием необходимости в выполнении повторных вмешательств и своевременной компенсацией гипотреоза у пациентов с УНЗ в исследуемой группе.

При сопоставлении результатов хирургического лечения пациентов с УНЗ группы сравнения и исследуемой группы выявлено следующее:

1. Количество послеоперационных осложнений у больных исследуемой группы достоверно ниже (р = 0,048), чем у пациентов группы сравнения.

2. Выполнение дооперационной ТАПБ узловых образований и использование интраоперационной цитоморфометрии позволили избежать в исследуемой группе расхождения до и послеоперационного диагноза и, соответственно, повторных вмешательств на ЩЖ.

3. Количество рецидивов узлового зоба у пациентов исследуемой группы достоверно ниже, чем у больных в группе сравнения (р = 0,037).

4. Частота развития послеоперационного гипотиреоза в обеих группах пациентов не отличалась (39,6% и 35,4% соответственно), но своевременная компенсация недостаточности функции ЩЖ определила более высокий уровень качества жизни пациентов исследуемой группы.

5. Показатели качества жизни у пациентов исследуемой группы достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения.

Результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом узлового

нетоксического зоба На основании анализа медицинской документации оказалось, что поводом к первичной операции у 49 (76,5%) пациентов с рецидивом узлового зоба послужил узловой нетоксический зоб, у шести (9,4%) - узловой токсический зоб, у девяти (14,1%) - наличие фолликулярной аденомы. Субтотальная резекция одной из долей ЩЖ была первоначально осуществлена 28 (43,7%) пациентам, шести (9,4%) - гемитиреоидэктомия, 21(32,8%) - резекция обеих долей ЩЖ и девяти (14,1%) - субтотальная резекция ЩЖ.

Характерные для компрессионного синдрома жалобы отмечены у семи больных. Им выполнено рентгеновское исследование с контрастированием пищевода, подтвердившее налииче сдавления трахеи и пищевода.

Проведена ТАПБ всех узлов, размерами более 1 см (у 54 больных). В подавляющем большинстве случаев - у 52 (96,3%) пациентов обнаружен коллоидный пролиферирукмций зоб и только у двух (3,3%) больных были выявлены цитологические признаки фолликулярной опухоли ЩЖ.

На основании этих данных у девяти (14,1%) больных имелись абсолютные показания к повторной операции. Им была осуществлена тиреоидэктомия. У двух больных после операции развился транзиторный парез гортани.

При динамическом наблюдении за 55 пациентами, которые не нуждались в оперативном лечении, оказалось, что ни у одного из них не появились клинические проявления, характерные для компрессионного синдрома. По данным УЗИ не было отмечено значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.

Оптимистичными представляются изменения, произошедшие в субъективной оценке пациентами качества их жизни при первичном осмотре и по результатам повторного анкетирования пациентов через 2-3 года наблюдения (рис.4).

ФФ-физическое функционирование; Р ФФ- роле вое физическое функционирование; ОЗ-общее здоровье; ЖС-жизнеспособность;

СФ-социалькое функционирование; РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое здоровье

Рис. 4. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с рецидивом узлового зоба при первичном осмотре и по результатам повторного

анкетирования

Средние значения показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования у пациентов с рецидивом узлового зоба по результатам повторного анкетирования достоверно выше, чем при первичном осмотре (рфф = 0,044; ррфф = 0,038; рга = 0,036; Рсф= 0,029; Ррэф= 0,030; Рпз = 0,031).

Результаты хирургического лечения узлового зоба с тиреотоксикозом

Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом группы сравнения

У 52 пациентов с узловым токсическим зобом (УТЗ) группы сравнения основным показанием для хирургического лечения были клинические проявления тиреотоксикоза.

Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 13 пациентам; гемитиреоидэктомия - 2; резекция обеих долей ЩЖ — 2; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани - 18; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани - 12; тиреоидэктомия осуществлена - 5 больным.

Осложнения после операций развились у четырёх пациентов (7,7%). Парез половины гортани - у трёх больных; гипопаратиреоз—у одного пациента.

При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 14 пациентов имел место узловой коллоидный макро-микрофолликулярный зоб, у 25 человек - множественные, а у девяти -солитарные фолликулярные аденомы с микровизуальными признаками тиреотоксикоза.

У четырёх пациентов с узловым токсическим зобом при гистоморфологическом исследовании операционного материала был диагностирован диффузный токсический зоб с наличием коллоидных узлов в ЩЖ. Объём оперативного вмешательства у этих больных оказался

неадекватным (двум была выполнена резекция обеих долей ЩЖ и двум -субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани).

Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с УТЗ группы сравнения, основанные на исследовании тиреоидного статуса, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Функциональные результаты оперативных вмешательств у пациентов с

узловым токсическим зобом группы сравнения

Вид оперативного вмешательства Функциональное состояние ЩЖ

рецидив токсикоза

(п = 52) эутиреоз гипотиреоз

Субтотальная резекция доли (п = 13) 4 9 -

Гемитиреоидэктомия (п = 2) 1 1 -

Резекция обеих долей ЩЖ (п = 2) - - 2

Субтотальная резекция ЩЖ (УТО > 2 см3) (п = 18) - 18 -

Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = 12) 3 8 1

Тиреоидэктомия (п = 5) - 5 -

Всего... 8 41 3

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

У 31 пациента после оперативных вмешательств, предпринятых по поводу узлового зоба с манифестным тиреотоксикозом, и у 10 больных с его субклиническими проявлениями независимо от объёма оперативного вмешательства развился гипотиреоз. У всех больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани, гипотиреоз возник в ближайшие сроки после выписки. Статистически значимых отличий в дозе левотироксина, потребовавшегося для достижения медикаментозного эутиреоза, у этих больных, не выявлено (р = 0,067). После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз развился у восьми больных.

У трёх пациентов, которым осуществлено неадекватное хирургическое вмешательство, после операции развился рецидив тиреотоксикоза. Из них - у одной больной положительный эффект достигнут в результате проведения курса тиреостатической терапии, двум - выполнена тиреоидэктомия.

По данным послеоперационной ультрасоноскопии (табл. 6), узлы были выявлены у восьми (15,4%) пациентов. У трёх больных псле субтотальной резекции доли ЩЖ узлы образовались на стороне операции. Объём узлов - от 0,3 до 1,4 см3 (в среднем: 0,9 ± 0,2 см3).

Таблица 6

Средний объём сохранённой тиреоидной ткани и количество рецидивов узлового зоба после различных видов операций у пациентов с узловым токсическим зобом

группы сравнения поданным ультрасоноскопии

Вид оперативного вмешательства (п = 52) Данные п/о ультрасоноскопии

Средний объём ткани ЩЖ (см3) Количество рецидивов УЗ

Субтотальная резекция доли (п = 13) Гемитиреоидэктомия (п = 2) Резекция обеих долей ЩЖ (п = 2) Субтотальная резекция ЩЖ (УТО > 2 см3) (п = Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = Тиреоидэктомия (п" 5) 18) 12) 6,4 ±0,8 5.2 ±0,7 7,9 ±0,4 3,8 ±0,9 4.3 ±1,1 0.9 ±0,2 4 1 2 1

Всего... 8

Примечание: УТО—объём тиреоидного остатка

У шести человек узлы возникли на фоне неадекватно или несвоевременно компенсированного гипотиреоза. Но клинических проявлений рецидива заболевания (компрессии органов шеи или рецидива тиреотоксикоза) у этих пациентов не обнаружено.

Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом исследуемой группы

При обследовании и хирургическом лечении 154 пациентов с узловым токсическим зобом исследуемой группы были использованы методы диагностики и оперативных вмешательств, изложенные выше.

Проявления компрессии органов шеи при осмотре установлены у 69 больных. Им выполнено рентгеновское исследование, подтвердившее сдавление трахеи или пищевода увеличенной ЩЖ.

Показания к хирургическому лечению больных с УТЗ исследуемой группы были обусловлены:

• у 95 пациентов - декомпенсированной функциональной автономией узлов;

• у 59 больных - субкомпенсированной автономией узлов;

• у 69 пациентов - сочетанием проявлений тиреотоксикоза и компрессии органов шеи.

Выбор оперативного вмешательства у пациентов с УТЗ исследуемой группы осуществлялся с учётом выраженности проявлений тиреотоксикоза, распространённости патологического процесса, а так же на основании данных иктраоперационной цитоморфометрии ткани ЩЖ.

Всем пациентам с локализацией узлов в одной из долей ЩЖ была осуществлена гемитиреоидэктомия. У девяти из них была произведена профилактика развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, по изложенному выше способу.

Гемитиреоидэктомия в сочетании с интраоперационной диатермоаблацией небольших по размеру узловых образований в контралатеральной доле выполнена 11 пациентам. Это позволило не расширять объём операции и сохранить клинически значимое количество тиреоидной ткани.

По данным интраоперационной цитоморфометрии, у 63 больных с двусторонней локализацией узлов и манифестными проявлениями тиреотоксикоза наблюдались дистрофические изменения тиреоцитов в свободной от узлов тиреоидной ткани. Поэтому 45 пациентам осуществлена интрафасциальная (экстракапсулярная) тиреоидэктомия, 18 - субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани.

Экстрафасциальная тиреоидэктомия выполнена 2 больным, у которых при цитоморфометрии обнаружены микровизуальные признаки клеточной атипии.

У 45 пациентов с мультифокальной двусторонней субкомпенсированной автономией узлов при интраоперационном цитологическом исследовании тиреоидной ткани была выявлена пролиферация тиреоидного эпителия с незначительной или умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. Им произведена субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 ткани тиреоидного остатка.

Осложнения после операции возникли у четырёх пациентов (2,6%). У двух больных после тиреоидэктомии развился транзиторный гипопаратиреоз. У двух - односторонний парез гортани.

При гистологическом исследовании операционного материала фолликулярные аденомы обнаружены у 54 пациентов (35%), у четырёх (2,6%) -микрокарциномы ЩЖ. Коллоидные узлы с наличием признаков тиреотоксикоза выявлены у 96 (62,4%) больных. У всех пациентов с манифестными проявлениями тиреотоксикоза имели место морфологические признаки атрофии ткани ЩЖ вне узлов.

При анализе отдалённых результатов оперативных вмешательств, предпринятых по поводу УТЗ, оказалось, что у подавляющего большинства пациентов (94,6%) исчезли жалобы, предъявляемые до операции.

При изучении функциональных результатов хирургического лечения не выявлено ни одного случая рецидива тиреотоксикоза (табл. 7).

Таблица 7

Функциональные результаты оперативных вмешательств у пациентов с

узловым токсическим зобом исследуемой группы

Вид оперативного вмешательства (п = 154) Функциональное состояние ЩЖ

эутиреоз гипотиреоз

Гемитиреоидэктомия (п = 44) 30 14

Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п = 45) - 45

Субтотальная резекция ЩЖ (УТО > 2 см3) (п = 18) 10 8

Тиреоидэктомия (п = 47) - 47

Всего... 40 114

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

После гемитиреоидэктомии по поводу декомпенсированной функциональной автономии узлов одной из долей ЩЖ гипотиреоз развился у 14 больных. Гипотиреоз зарегистрирован у всех пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия и субтотальная резекция с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.

После субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани гипотиреоз выявлен у восьми больных, однако средняя доза левотироксина натрия, потребовавшаяся для коррекции функциональных

нарушений у них, оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ (р = 0,046).

По данным ультрасоноскопии (табл. 8) узловые образования в сохранённой ткани ЩЖ были выявлены у восьми пациентов после перенесённой гемитиреоидэктомии и у трёх пациентов после субтотальной резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани. Объём этих образований находился в интервале от 0,5 до 0,9 см3 (0,7 ± 0,2 см3).

Таблица 8

Средний объём сохранённой тиреоидной ткани и количество рецидивов узлового зоба после различных видов операций у пациентов с узловым токсическим зобом

исследуемой группы поданным ультрасоноскопии

Вид оперативного вмешательства (п = 154) Данные п/о ульт| расоноскопии

Средний объем ткани ЩЖ (см3) Количество рецидивов УЗ

Гемитиреоидэктомия (п = 44) Субтотальная резекция ШЖ (УТО < 2 см3) (п Субтотальная резекция ЩЖ (V ТО > 2 см3) (п Тиреоидэктомия (п = 47) = 45) = 18) 5,7 ±0,7 2,4 ±1,1 6,3 ± 1,2 0,8 ± 0,3 8 3

Всего... 11

Примечание: УТО - объём тиреоидного остатка

При проведении последующих ультрасоноскопий ни у кого из этих пациентов не отмечено клинически значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.

Для оценки эффективности предложенного нами способа профилактики аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани проведён сравнительный анализ результатов оперативных вмешательств в двух подгруппах пациентов. Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту полу, основному диагнозу, сопутствующим заболеваниям, и по объёму выполненного оперативного вмешательства.

В первую подгруппу вошли девять больных, у которых в ходе операции была осуществлена профилактика аутоиммунных изменений в сохраняемой ткани ЩЖ по нашему способу.

Во вторую подгруппу случайным методом включены десять человек, которым профилактика не проводилась.

По данным ультрасоноскопии и результатам исследования уровня антител к тиреоидной пероксидазе, у всех больных до операции не отмечено признаков аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ. Оперативные вмешательства в обеих группах были выполнены в объёме гемитиреоидэктомии с сохранением в среднем 6,1 ± 0,7 см3 тиреоидной ткани.

Уровень антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) через месяц после операции у пациентов первой подгруппы находились в пределах референсных значений (17,2 ± 3,4 Ед/л), во второй подгруппе больных титр АТ к ТПО был значительно выше и составил в среднем 123,4 ± 19,8 Ед/л (р = 0,0241).

При изучении показателей тиреоидного статуса в послеоперационном периоде гипотиреоз отмечен только у одной пациентки первой подгруппы. У остальных пациентов этой подгруппы значения ТТГ (1,8 ± 0,7 мкМе/мл) и СТ4 (14,6 ± 2,4 пмоль/л) соответствовали эутиреозу. Медикаментозной терапии не требовалось. Во второй подгруппе пациентов гипотиреоз был выявлен у четырёх больных. Различия по частоте развития гипотиреоза у пациентов изучаемых подгрупп оказались статистически достоверными (р = 0,037).

По результатам ультрасоноскопии тиреоидного остатка, проведённой через 6 месяцев после операции, у четырёх больных второй подгруппы выявлены признаки аутоиммунного процесса в сохранённой ткани ЩЖ. У пациентов первой подгруппы подобных изменений не найдено.

Полученные результаты подтвердили эффективность предложенного способа профилактики аутоиммунных изменений в сохраняемой тиреоидной ткани и снижения вероятности развития послеоперационного гипотиреоза.

Мы сравнили качество жизни у пациентов с УТЗ после оперативных вмешательств с сохранением клинически значимого объёма ткани ЩЖ и больных, перенёсших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани. Исследование проведено в двух

подгруппах больных, сопоставимых по возрасту, полу и сопутствующей патологии.

Первая подгруппа - 23 пациента после тиреоидзктомии или субтотальной резекции с охранением менее 2 см3 ткани ЩЖ.

Вторая подгруппа - 18 пациентов, которые перенесли резекцию ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани.

По данным проведённого исследования, показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, жизнеспособности, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья у пациентов после операций с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани достоверно превосходили аналогичные показатели больных, перенёсших тиреоидэктомию или субтотальную резекцию с сохранением менее 2 см3 ткани ЩЖ (рфф= 0,005; ррфф= 0,013; рм = 0,044; ржс=0,029рсф= 0,041; Ррэф = 0,035рпз= 0,034) (рис. 5).

ФФ РФФ Воль се ЖС СФ РЭФ ЛЯ

ФФ-физическое функционирование; РФФ-ролевое физическое функционирование; О3-общее здоровье; ЖС-жизнеспособность; СФ-социальное функционирование; РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое здоровье

Рис. 5. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с узловым токсическим зобом после тиреоидзктомии и резекции ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани

Мы сравнили также качество жизни пациентов с УТЗ после хирургического лечения в исследуемой группе и группе сравнения. Оказалось, что средние значения таких показателей, как физическое функционирование, ролевое

физическое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье у пациентов в исследуемой группе достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения (рфф= 0,019; рРфф = 0,038; роэ = 0,034; Рже = 0,015; рсф = 0,022; Ррэф = 0,047; рш = 0,025) (рис. 6).

ЯР т

1 Щ Г

1 "I

! г;?™ 1 i

Bsfl siíiíf Як

lili

Группы 1

ФФ-физическое функционирование; РФф-ролевое физическое функционирование; ОЗ-общее здоровье; ЖС-жизнеспособность; СФ-социальное функционирование; РЗФ-ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое здоровье

Рис. 6. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с узловым токсическим зобом группы сравнения и исследуемой группы

По нашему мнению, это обусловлено меньшим количеством послеоперационных осложнений, своевременной компенсацией гипотреоза и отсутствием случаев рецидива тиреотоксикоза в исследуемой группе.

При сопоставлении результатов хирургического лечения пациентов с УТЗ группы сравнения и исследуемой группы выявлено следующее:

1. У пациентов исследуемой группы количество послеоперационных осложнений достоверно ниже (р = 0,041), чем в группе сравнения.

2. Количество рецидивов узлового зоба у пациентов исследуемой группы достоверно меньше, чем у больных группы сравнения (р = 0,047).

3. Частота развития послеоперационного гипотиреоза в обеих группах пациентов достоверно не отличалась (78,8% и 74% соответственно).

4. Изучаемые показатели качества жизни у пациентов исследуемой группы достоверно выше аналогичных показателей у больных группы сравнения.

Результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы Возможность прогнозирования функциональных исходов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом Изучение результатов хирургического лечения 154 пациентов с ДТЗ первого этапа исследования проводилось с целью определения факторов, позволяющих прогнозировать функциональные исходы оперативных вмешательств. Были выделены три подгруппы больных.

Первая подгруппа: 47 (30,5 %) пациентов, у которых в послеоперационном периоде сохранилось эутиреоидное состояние.

Вторая подгруппа: 93 (60,4 %) пациента, у которых после оперативного вмешательства развился гипотиреоз.

Третья подгруппа: 14 (9,1 %) пациентов, у которых в сроки от 4 до 9 месяцев после операции возник рецидив тиреотоксикоза. В этих подгруппах анализировались следующие факторы:

• возраст пациентов

• продолжительность заболевания

• длительность и эффективность терапии тиреостатиками

• уровень антител к тиреопероксидазе

• объём сохраняемой тиреоидной ткани

• морфологическая характеристика тиреоидной ткани

В изучаемых подгруппах пациентов с ДТЗ отчётливо прослеживается зависимость функциональных исходов операций от возраста, продолжительности заболевания, длительности и эффективности тиреостатической терапии, а также титра антител. Но при статистическом анализе достоверной корреляции этих факторов с функциональными результатами оперативных вмешательств не выявлено (табл. 9; р > 0,05). Поэтому мы назвали их вероятными прогностическими факторами.

Таблица 9

Корреляция прогностических факторов и функциональных результатов

хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом

Прогностические факторы Функциональные результаты операций

Эутиреоз Гипотиреоз Рецидив тиреотоксикоза

Возраст 35-45 лег (г = 0,18, р = 0,174) старше 45 лет (г = 0,11, р = ОД 12) 18-35 лег (г = 0,21, р = 0,092)

Продолжительность заболевания 1 - 2 года (г = 0,28, р = 0,075) более 2 лет (г = 0,20, р = 0,084) менее 1 года (г = 0,319, р = 0,059)

Длительность терапии тиреостатиками 6-12 месяцев (г = 0,07, р = 0,53) более 12 месяцев (г — 0,12, р = 0,291) менее 6 месяцев (г = 0,19, р = 0,164)

Эффективность тиреостатической терапии быстрый эффект (г = 0,24, р = 0,079) нестойкий эффект (г = 0,22, р = 0,083) рефрактерность к тиреостатикам (г = 0,31, р = 0,064)

Титр антител к тиреоидной пероксидазе 200 — 400 Ед/мл (г = 0,32, р = 0,060) 400 - 600 Ед/мл (г = 0,29, р = 0,071) более 600 Ед/мл (г = 039, р = 0,058)

Морфометрия тиреоидной ткани ПФЭ++ ЛИ++ (г = 0,44, р = 0,49) ПФЭ + ЛИ+++ (г = 0,51, р = 0,038) ПФЭ+++ ЛИ + (г = 0,56, р = 0,032)

Объём тиреоидного остатка (относительный объём) 2,5 -4,5 см' (8-15%) (г = 0,64, р = 0,028) менее 2,5см3 (менее 8 %) (г = 0,59, р = 0,030) более 4,5 см3 (более 15 %) (г = 0,71,р = 0,021)

Примечание: ПФЭ - пролиферация фолликулярного эпителия;

ЛИ - лимфоцитарная инфильтрация: +++ - выраженная; ++ - умеренная; + - незначительная.

По нашему мнению, морфологические изменения в структуре ткани ЩЖ позволяют более достоверно (см. табл. 9; р < 0,05) прогнозировать последующее течение аутоиммунного процесса в тиреоидном остатке. Данные, полученные при интраоперационной морфометрии, следует рассматривать как достоверные прогностические факторы функционального состояния ЩЖ после операции. Например, выраженная лимфоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани обуславливает большую вероятность развития гипотиреоза, а при интенсивной пролиферации фолликулярного эпителия, свидетельствующей об активности тиреотоксикоза, имеется высокий риск рецидива заболевания. В этих случаях сохранять клинически значимый объём тиреоидной ткани при операции нецелесообразно.

Результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом в исследуемой группе При выборе объёма операции у 78 пациентов с ДТЗ в исследуемой группе мы использовали сформулированные выше прогностические факторы. Выделено две подгруппы больных:

В первую подгруппу вошло 48 пациентов. В ходе предоперационного обследования у 31 из них выявлено три из приведённых выше вероятных прогностических факторов развития послеоперационного гипотиреоза. У 17 больных обнаружено более трёх вероятных прогностических показателя возможного рецидива заболевания. При интраоперационной цитоморфометрии ткани ЩЖ у 29 пациентов отмечена выраженная лимфоцитарная инфильтрация, а у 19 - наоборот, выявлена интенсивная пролиферация тиреоидного эпителия. Во всех этих случаях сохранять клинически значимый объём тиреоидной ткани было нецелесообразно. Поэтому 32 пациентам была выполнена интрафасциальная (экстракапсулярная) тиреоидэктомия, а 16 больным, у которых латеральные отделы долей ЩЖ располагались ретротрахеально или имелись выраженные сращения в области связки Берри, -субтотальная резекция ЩЖ с сохранением незначительного количества тиреоидной ткани (менее 1 см3) в опасной зоне. У трёх больных этой подгруппы послеоперационный период осложнился парезом гортани, у трёх -отмечен транзиторный гипопаратиреоз. Рецидивов заболевания в этой подгруппе пациентов не зарегистрировано.

Во вторую подгруппу включено 30 пациентов, у которых было отмечено не менее трёх вероятных прогностических факторов, позволяющих осуществить субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением клинически значимого объёма тиреоидной ткани. При интраоперационном цитологическом исследовании ткани ЩЖ у них отсутствовали микровизуальные признаки, указывающие на выраженность аутоиммунного процесса. Этим больным была выполнена субтотальная резекция с сохранением от 2 до 4 см3 ткани ЩЖ. У одной

больной этой группы в раннем послеоперационном периоде развился парез гортани.

При обследовании пациентов этой подгруппы в отдалённые сроки после операции рецидив заболевания выявлен у 1 пациента, у 14 сохранялся стойкий эутиреоз, у 15 больных развился гипотиреоз, что потребовало проведения заместительной терапии левотироксином натрия. Средняя доза препарата у них оказалась достоверно ниже, чем у пациентов первой подгруппы (р = 0,043) и составила 0,9 ± 0,2 мкг/кг в сутки.

При сравнении показателей качества жизни оказалось, что средние значения показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья у пациентов второй погруппы достоверно превосходили аналогичные показатели больных первой подгруппы (рфф=0,023; рРфф=0,048; рсф=0,012; Ррэф=0,031; рпз=0,033) (рис. 7).

90

80

70- "■■Шз ■ М i ■'■Л

6050 40 зо Я ííil Ш ;; 1 1 \ i 1 I ш 1 Ш |1| 1

20 f I II II ЕЗ пациенты с ДТЗ первой подгруппы (п-48) [ В пациенты с ДТЗ второй подгруппы (п=30)

100- ?йШ p¡ís 'ШШ: iшйшщ И . i а ai цЖ

РФФ Бог». ОЗ же СФ РЭФ пэ

ФФ-физическое функционирование; Рфф-ролевое физическое функционирование; О3-общее здоровье; ЖС-жизнеспособность; СФ-содиальное функционирование; РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое здоровье

Рис. 7. Средние значения (в баллах) показателей качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом первой и второй подгрупп

Хирургическое лечение пациентов с хроническртм аутоиммунным

тиреоидитом

Исследование проведено с целью определения показаний к операции, обоснования необходимого объёма оперативного вмешательства и оценки

непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения 19 пациентов с ХАИТ.

У 14 пациентов поводом к операции послужил синдром компрессии органов шеи, у пяти больных - подозрение на злокачественное новообразование на фонехронических аутоиммунных изменений в ткани ЩЖ.

В ходе оперативного вмешательства на основании интраоперационного цитоморфологического исследования у семи пациентов был заподозрен рак ЩЖ. Им была предпринята экстрафасциальная тиреоидэктомия с лимфодиссекцией.

Интрафасциальная тиреоидэктомия осуществлена пяти больным с узлами, располагавшимися во всех отделах ЩЖ.

У семи пациентов имелись выраженные сращения между капсулой железы и окружающей клетчаткой. Им была осуществлена субтотальная резекция ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в опасной зоне.

При гистологическом анализе операционного материала у всех пациентов отмечены морфологические изменения, характерные для ХАИТ. При исследовании узловых структур у пяти человек диагностированы фолликулярные, а у двух - Ь-клеточные аденомы ЩЖ. У четырёх больных выявлен папиллярный и у одной пациентки - фолликулярный рак ЩЖ.

После оперативных вмешательств, предпринятых по поводу ХАИТ, доза левотироксина, потребовавшаяся для коррекции гипотиреоза, не зависела от объёма операции и составила, в среднем, 1,8 ± 0,1 мкг/кг массы тела.

По результатам УЗИ послеоперационной зоны у пяти пациентов после субтотальной резекции ЩЖ в области трахеошпцеводной борозды визуализировалась ткань ЩЖ с признаками диффузной неоднородности. У двух больных после этой операции ткань ЩЖ не лоцировалась. Аналогичная ультрасоноскопическая картина имела место и у пяти человек после интрафасциальной тиреоидэктомии. После экстрафасциальной тиреоидэктомии остаточной ткани ЩЖ при УЗИ не выявлено.

Таким образом:

1. У больных с ХАИТ при развитии компрессионного синдрома, подгверяадённого результатами рентгеновского исследования, наиболее целесообразно выполнение субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в трахеопищеводной борозде с обеих сторон от трахеи.

2. При узловой форме ХАИТ в случае отсутствия морфологических признаков рака в узлах целесообразно выполнение интрафасциальной тиреоидэктомии, а при обоснованном данными цитоморфометрии подозрении на рак необходимо осуществлять экстрафасциальную тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекцией.

ВЫВОДЫ

1. Инструментальная тиреометрия позволяет достоверно определить размеры и объём ткани, сохраняемой в ходе резекции щитовидной железы (р = 0,042). Предложенный нами способ измерения с использованием калиброванного зажима наиболее удобен, особенно при глубоком, малодоступном расположении тиреоидного остатка.

2. Интраоперационная цитоморфометрия тиреоидной ткани является высокоинформативным диагностическим методом. В 96% случаев цитоморфометрические данные соответствуют результатам гистологического исследования операционного материала, что даёт возможность адекватно выбрать объём оперативного вмешательства.

3. Разработанный способ аутотрансгагантации ткани щитовидной железы после субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани или тиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба достоверно уменьшает вероятность развития послеоперационного гипотиреоза (р = 0,043).

4. Использование интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру (3-9 мм) узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после

выполнения резекции щитовидной железы позволяет сохранить клинически значимый объём тиреоидного остатка.

5. Разработанный способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, осуществляемый путём введения суспензии гидрокортизона ацетата между фасциальными листками капсулы сохранённой тиреоидной ткани достоверно предотвращает развитие послеоперационного гипотиреоза (р = 0,037).

6. У 86% пациентов рецидив узлового зоба после вмешательств с сохранением тиреоидной ткани протекает без каких-либо клинических проявлений. Показания к оперативному вмешательству при рецидиве узлового зоба возникают только при развитии компрессионного синдрома или при обоснованном подозрении на фолликулярную опухоль.

7. Предложенные вероятные и достоверные прогностические факторы исхода хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом позволяют определить необходимый объём оперативного вмешательства.

8. Доза левотироксина натрия для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с сохранением более 2 см3 ткани щитовидной железы оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (р < 0,05).

9. Показатели субъективной оценки пациентами качества их жизни после операций с сохранением тиреоидной ткани превосходят аналогичные показатели после тиреоидэктомии и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компрессия органов шеи у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы должна быть обоснована результатами рентгеновского исследования.

2. Объём оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы следует определять с учётом характера и распространённости патологического процесса, результатов пункционной биопсии, выполненной под ультрасоноскопическим контролем и данных интраоперационной цитоморфометрии тиреоидной ткани.

3. При локализации узловых образований в одной из долей щитовидной железы необходимо выполнять гемитиреоидэктомию. При этом ветви нижней щитовидной артерии целесообразно перевязывать экстракапсулярно для сохранения кровообращения нижней парашиговидной железы, а ветви верхней щитовидной артерии -субфасциально для предупреждения повреждения верхнего гортанного нерва.

4. При наличии аденом в обеих долях щитовидной железы, конгломератном зобе, выраженной лимфоцитарной инфильтрации тиреоидной ткани, а также рецидиве узлового зоба, показано осуществление интрафасциальной (экстракапсулярной) тиреоидэктомии.

5. Для предупреждения травматизации возвратных нервов и паращитовидных желез в тех случаях, когда латеральные отделы долей щитовидной железы расположены ретротрахеально или имеются выраженные сращения в области связки Берри, необходимо осуществлять субтотальную резекцию с сохранением тиреоидной ткани в опасной зоне.

6. Субтотальную резекцию с сохранением более 2 см3 ткани щитовидной железы следует выполнять при отсутствии морфологических признаков злокачественного процесса или выраженных аутоиммунных изменений в тиреоидной ткани. Оптимальным способом этого вида операции является

удаление одной из долей и резекция контралатеральной доли с сохранением тиреоидной ткани у верхней щитовидной артерии.

7. Субтотальную резекцию щитовидной железы с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани или тиреоидэктомию по поводу двустороннего многоузлового зоба рекомендуется дополнить аутотрансплантацией не менее 4 см3 тиреоидной ткани в претиреоидные мышцы.

8. После осуществления резекции щитовидной железы при наличии небольших по размеру (3-9 мм) узлов в сохраняемой тиреоидной ткани целесообразно использовать интраоперационную диатермоаблацию этих узлов.

9. После гемитиреоидэктомии по поводу узлового зоба для профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани показано введение суспензии гидрокортизона ацетата между фасциальными листками капсулы тиреоидного остатка из расчёта: 1 мл препарата на каждые 3 см3 объёма сохранённой ткани щитовидной железы.

10. После тиреоидэктомии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани по поводу узлового нетоксического зоба заместительную терапию следует начинать непосредственно после операции. После вмешательств по поводу токсических форм зоба заместительную терапию целесообразно начинать с минимальной дозы левотироксина натрия (1,0 мкг/кг) через неделю после оперативного вмешательства.

11. Необходимость проведения заместительной терапии после резекции щитовидной железы с сохранением более 2 см3 её ткани определяется по результатам исследования тиреоидного статуса через месяц после операции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меньков A.B. Послеоперационный гипотиреоз // Ниж. мед. журнал. -

2004. - № 4. - С. 178 -185.

2. Антропоморфометрия тиреоидного остатка // Ниж. мед. журнал. -

2005. - № 2. - С. 11 - 14. (соавт.: Терентьева Т.Л., Бовыкина Г.А., Ветю гон Д. Е.)

3. Меньков A.B. Мониторинг тиреоидного статуса пациентов после хирургического лечения многоузлового зоба // Тезисы докладов I национального конгресса терапевтов. -Москва, 2006. - С. 137 - 138.

4. Меньков A.B. Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы // Материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. — Саранск, 2007 - С.151 - 152.

5. Меньков A.B. Значение результатов интраоперационной цитоморфометрии при выборе объёма операции у больных диффузным токсическим зобом // Материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск, 2007 - С.32. (соавт.: Бовыкина Г.А.).

6. Меньков A.B. Прогностические критерии послеоперационного гипотиреоза // Материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. -Саранск, 2007 - С.226 - 227. (соавт.: Стрельцов А. А., Никитенко А. И.).

7. Меньков A.B. Прогнозирование развития послеоперационного гипотиреоза на основании анализа результатов интраоперационной цитоморфометрии // Материалы IV Всерос. Тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007. -С. 104. (соавт.: Бовыкина Г. А.).

8. Меньков A.B. Функциональные результаты удаления доли щитовидной железы по поводу солитарной токсической аденомы // Материалы IV Всерос. Тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007. - С.120. (соавт.: Овчинников В.А., Никитенко А. И.).

9. Меньков A.B. Сроки развития послеоперационного гипотиреоза после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Тезисы докладов II национального конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 151 - 152. (соавт.: Никитенко А. И., Рунов Г.П.).

10. Меньков A.B. Качество жизни больных после операций на щитовидной железе // Тезисы докладов П национального конгресса терапевтов. -Москва, 2007. - С.152. (соавт.: Ильичёва Е.С.).

11. Меньков A.B. Алгоритм динамического наблюдения за пациентами после хирургического вмешательства на щитовидной железе // Ремедиум. Современные вопросы хирургии: Материалы межрегиональной конференции хирургов. - Н. Новгород, 2007. - С.87 - 88.

12. Меньков A.B. Вопросы гипотиреоза в сети Интернет // Ниж. мед. журнал. - 2007. - № 6. - С. 205- 208. (соавт.: Губанова Н.В.).

13. Меиьков A.B. Функциональные результаты аутотрансплантации ткани щитовидной железы // Ниж. мед. журнал. - 2008. - № 2, вып.1. -С. 53-55.

14. Меньков A.B. Дифференцированный подход к выбору объёма операции при узловом нетоксическом зобе // Ниж. мед. журнал. - 2008. - № 4. - С. 113-118. (соавт.: Стрельцов А. А., Никитенко А. И.).

15. Меньков A.B. Аутотрансплантация ткани щитовидной железы // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15,№1. - С. 49 - 50.

16. Меньков A.B. Сравнительная оценка качества жизни больных после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т.15, №1. - С. 51. (соавт.: Губанова Н.В.).

17. Меньков A.B. Результаты динамического наблюдения над пациентами с рецидивом узлового зоба // Материалы XVIII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Ижевск, 2009 - С.143 - 145. (соавт.: Овчинников В.А., Никитенко А. И.).

18. Меньков A.B. Интраоперационная диатермоаблация доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Материалы XVIII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Ижевск, 2009 - С. 145 -147.

19. Меньков A.B. Оптимальные сроки начала проведения заместительной терапии при реабилитации пациентов после хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. -Т.11,№1.-С. 105.

20. Меньков A.B. Сравнительный анализ результатов операций по поводу солитарных узлов одной из долей щитовидной железы // Материалы Всерос. конгресса «Современные технологии в эндокринологии». -Москва, 2009. - С. 327 - 328. (соавт.: Никитенко А. И., Стрельцов А. А.).

21. Меньков A.B. Фолликулярная опухоль щитовидной железы: клинико-морфологические параллели //Материалы Всерос. конгресса «Современные технологии в эндокринологии». - Москва, 2009. - С. 63. (соавт.: Тортушина Н.С., Бовыкина Г. А.).

22. Меньков A.B. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения узлового нетоксического зоба // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С. 79 -83. (соавт.: Никитенко А. И.).

23. Меньков A.B. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы: практическое пособие / под ред. д.м.н. В. А. Овчинникова. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 44 с. (соавт.: Никитенко А. И.).

24. Меньков A.B. Хирургическое лечение узлового зоба с тиреотоксикозом (функциональной автономией узлов) // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2010. - Т.92, № 1. — С. 50 - 52.

25. Меньков A.B. Способ профилактики развития аутоиммунного процесса при оперативном лечении узлового зоба // Современные технологии в медицине. - 2010. - №2. - С. 84 - 86.

26. Меньков A.B. Прогнозирование послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т.62, № 2. - С. 45 - 47.

27. Меньков A.B. К вопросу о патологическом значении рецидива узлового зоба после операций на щитовидной железе // Современные технологии в медицине. - 2011. - № I. - С. 131 -133.

28. Меньков A.B. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита // Современные технологии в медицине. - 2011. - № 2. - С. 103 -105.

29. Меньков A.B. Возможности использования интраоперационной диатермоаблации доброкачественных узловых образований щитовидной железы //Современные технологии в медицине.-2011. - № 3. - С. 113 -115.

30. Меньков A.B. Гипопаратиреоз после радикальных операций по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Хирург. - 2011. -№10-С 43 - 45.

31. Меньков A.B. Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных образований щитовидной железы // Медицинский альманах. - 2011. - № 5. - С. 140 -144.

Патенты на изобретения

1. Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба //Патент на изобретение № 2319458, регистр. 20.03.2008 Бюл. № 8.

2. Способ профилактики развития аутоиммунного процесса при оперативном лечении узлового зоба И Патент на изобретение № 2410037, регистр. 27.01.2011 Бюл. № 3.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ AT к ТПО - антитела к тиреопероксидазе ДТЗ - диффузный токсический зоб ПОГ - послеоперационный гипотиреоз ТО - тиреоидный остаток ТС - тиреоидный статус ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза СТ4 - свободный тироксин УЗИ - ультразвуковое исследование УЗ-сканер - ультразвуковой сканер УНЗ - узловой нетоксический зоб УТЗ - узловой токсический зоб

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ХАИТ—хронический аутоиммунный тиреоидит ЩЖ - щитовидная железа VTO - объем тиреоидного остатка

Подписано в печать 24.10.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать ШО Ш 570 ЕР. Усл.печ.л.2,00. Заказ № 325. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность

История развития тиреоидологии насчитывает более 200 лет, но вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ и по сей день являются весьма актуальными. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост числа пациентов с тиреоидной патологией, что обусловлено не только недостаточностью йода, но и неблагополучной экологической и радиационной обстановкой [Хмельницкий O.K. и соавт., 2002; Стяжкина С.Н. и соавт., 2009; Tan G.H., Gharib Н., 1997; Brix Т., Hegedus L., 2000]. Чаще всего пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ - это люди трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой [Балаболкин М.И., 1998; Seiler С.А. et al., 1996].

В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных средств, позволяющих стабилизировать рост узловых образований в тиреоидной ткани [Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлов A.B. и соавт., 2009; Appetecchia М., 2005]. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ является хирургическое вмешательство [Калинин А.П., 2004; Шулутко A.M. и соавт., 2006].

Однако не стихают дискуссии относительно выбора адекватного объёма операции при этой патологии [Аристархов В.Г. и соавт., 2001; Семиков В.И., 2002; Ванушко В.Э., 2006; Bonnema S.et al., 2000; Friguglietti C.U. et al., 2003]. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию [Ветшев П. С. и соавт., 2004; Долидзе Д. Д., 2004; Taneri F. et al., 2005; Vaiman M. et al., 2008]. Такая позиция продиктована стремлением, избавить пациента от риска рецидива заболевания [Шулутко A.M. и соавт., 2002; Черкасов В.А. и соавт., 2004; Barbara D. et al., 2003; Colak T. et al., 2004; Reeve T.S. et al., 2006]. Но осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию послеоперационного гипотиреоза, частота которого достигает 92,4% [Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009; Олифирова О.С., Белобородов В.А., 2009; Sivanandan R. et al., 2004].

Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохранённой тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства [Евменова Т.Д., Козлов М.И., 2009; Коваленко Ю.В., Гоч Е.М., 2009; Solymosi T., Gâl I., 2003]. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определённые недостатки [Гребнёв А. Г., 2005; Тальченкова Т.Е. и соавт., 2007; Шевердова Е.А., Александров Ю.К., 2007; Parle J.V. et al., 2001]. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение её с помощью тиреоидных препаратов. Поэтому пристального внимания заслуживают методы аутотрансплантации и стимуляции регенерации ткани ЩЖ [Островский К.А., Щелкова Н.Д., 2005; Фёдоров C.B. и соавт., 2006; Абдурахманов Ш.М., 2007; Roy P.G. et al., 2003]. С позиции физиологического восполнения недостаточной функции органа оптимальным является восстановление его регенераторного потенциала и подавление аутоиммунной агрессии, обусловленной операционной травмой [Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Кузьмичёв П.П., 2004; Денисов С.А. и соавт., 2007; Пузин А.Д., 2007].

Объём операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ должен определяться не только характером и распространённостью патологического процесса, но и морфологическими изменениями в тиреоидной ткани [Пиксин И.Н., 2002; Денисов С.А. и соавт., 2007; Косивцев O.A., 2007; Константинова H.H. соавт., 2009; Rosato L. et al., 2004; Lozano-Gymez M.J. et al. 2006; Kutev N. et al., 2007]. В этой связи особую значимость приобретают вопросы определения размеров и объёма, а так же оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани [Габбасов А.Р., Давыдович М.Г., 2009; Жураев Ш.Ш. и соавт., 2009].

Существуют разногласия и относительно выбора метода оперативного вмешательства. Ряд авторов придерживаются субфасциального способа мобилизации ЩЖ, обосновывая своё мнение минимальным риском развития послеоперационных осложнений [Брейдо И.С., 1998; Курихара X., 2006; Медведев А.П. и соавт., 2007; Клйеу N. ег а1., 2007]. Другие авторы считают необходимым выполнять экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ [Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Ветшев П.С. и соавт., 2004; МШ:епсМ Е.А. & а1., 2004; вг^Ьу РЖ ег а1., 2006; МюсоН Р. ег а1., 2007].

Динамическое наблюдение и анализ структурно-функционального состояния тиреоидного остатка после резекции ЩЖ позволяют определить риск развития рецидива заболевания и оценить адекватность выбора объема первичной операции [Каминский А.В., 2001; Евменова Т.Д., и соавт., 2009; Гаспарян С.Н., и соавт., 2009].

Особое значение в коррекции функциональных нарушений, развивающихся после оперативного вмешательства на ЩЖ, играет своевременный мониторинг тиреоидного статуса и соответствующая коррекция проводимой заместительной терапии [Фадеев В.В. и соавт., 2004; КоЮпсК М., ег а1., 2000].

Недостаточно изученным остается и качество жизни пациентов после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ и проводимой заместительной терапии [Знаменский А.А. и соавт., 2009; Пиксин И.Н. и соавт., 2009; В1апсЫ в-Р. ег а1., 2004].

Таким образом, неоднозначность мнений по перечисленным выше вопросам и послужила основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования:

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ методов определения размеров и объёма ткани тиреоидного остатка и предложить новый инструмент для тиреометрии.

2. Изучить эффективность интраоперационного цитоморфологического исследования тиреоидной ткани и оценить его роль при выборе объёма оперативного вмешательства.

3. Разработать способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в претиреоидные мышцы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом.

4. Внедрить метод интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после выполнения резекции щитовидной железы.

5. Разработать способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани и изучить результаты его использования.

6. Установить и оценить клиническое значение возникновения коллоидных узлов в сохраняемой тиреоидной ткани у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

7. Определить факторы, позволяющие прогнозировать функциональные результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом, и оценить их роль при выборе необходимого объёма операции.

8. Сформулировать алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

9. Сравнить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с применением новых методов диагностики и оперативных вмешательств и без использования этих методов.

Научная новизна исследования:

• Впервые предложен способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима.

• Впервые проведён сравнительный анализ информативности интраоперационного цитоморфологического и гистоморфо-логического методов оценки морфофункционального состояния тиреоидной ткани.

• Впервые предложены факторы прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом и обосновано их применение при выборе объёма оперативного вмешательства при этой патологии.

• Разработан новый способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом (патент РФ на изобретение № 2319458 от 17.05.2006, регистр. 20 марта 2008 г.).

• Разработан новый способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани.

• Впервые разработан способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани (патент РФ на изобретение № 2410037 от 16.10.2009, регистр. 27 января 2011 г.).

Практическая значимость:

1. Продемонстрирована необходимость применения рентгеновских методов исследования для выявления компрессии органов шеи увеличенной щитовидной железой.

2. Определено значение интраоперационной цитоморфометрии для выбора объёма операции на щитовидной железе.

3. Внедрены в практику: способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы; способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима; способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов; способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани.

4. Обоснована целесообразность осуществления оперативных вмешательств с сохранением тиреоидной ткани, если в ней по результатам цитоморфометрии не установлено признаков злокачественного процесса или выраженных аутоиммунных изменений.

5. Сформулирован алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Интраоперационное цитологическое исследование является информативным методом, позволяющим объективно оценить морфофункциональное состояние тиреоидной ткани и выбрать адекватный объём оперативного вмешательства.

• Пациентам с диффузным токсическим зобом при планировании объёма операции необходимо проводить совокупный анализ всех прогностических факторов возможного исхода хирургического лечения.

• Доза левотироксина натрия для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с сохранением клинически значимого объёма тиреоидной ткани достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии.

• Показатели качества жизни пациентов после операций с сохранением функционирующей тиреоидной ткани превосходят аналогичные показатели больных после тиреоидэктомии.

Реализация работы:

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова и эндокринологического отделения клиники госпитальной терапии Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко. Опубликовано практическое пособие: «Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы». Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии при подготовке студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба. Обсуждение рекомендаций III Всероссийского тиреоидолгического конгресса» (г. Н. Новгород; сентябрь, 2005 г.); I и II национальных конгрессах терапевтов (г. Москва; 2006, 2007 г.г.); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск; сентябрь, 2007 г.); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва; декабрь, 2007 г.); заседаниях Нижегородского отделения Российской ассоциации эндокринологов (февраль, 2007 г., февраль, 2008 г., декабрь, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург; май, 2009 г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск; сентябрь, 2009 г.); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль; октябрь, 2009 г.); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва; ноябрь, 2009 г.); XIX Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск; сентябрь, 2010 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 14 статей в рецензируемых изданиях, включённых ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата медицинских наук». Издано одно практическое пособие для врачей, получены 2 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 30 таблицами. Список литературы включает 422 источников, из которых 240 отечественных и 182 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Инструментальная тиреометрия позволяет достоверно определить размеры и объём ткани, сохраняемой в ходе резекции щитовидной железы (р = 0,042). Предложенный нами способ измерения с использованием калиброванного зажима наиболее удобен, особенно при глубоком, малодоступном расположении тиреоидного остатка.

2. Интраоперационная цитоморфометрия тиреоидной ткани является высокоинформативным диагностическим методом. В 96% случаев цитоморфометрические данные соответствуют результатам гистологического исследования операционного материала, что даёт возможность адекватно выбрать объём оперативного вмешательства.

3. Разработанный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы после субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани или тиреоидэктомии по поводу узлового нетоксического зоба достоверно уменьшает вероятность развития послеоперационного гипотиреоза (р = 0,043).

4. Использование интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру (3-9 мм) узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после выполнения резекции щитовидной железы позволяет сохранить клинически значимый объём тиреоидного остатка.

5. Разработанный способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, осуществляемый путём введения суспензии гидрокортизона ацетата между фасциальными листками капсулы сохранённой тиреоидной ткани достоверно предотвращает развитие послеоперационного гипотиреоза Ср = 0,037).

6. У 86% пациентов рецидив узлового зоба после вмешательств с сохранением тиреоидной ткани протекает без каких-либо клинических проявлений. Показания к оперативному вмешательству при рецидиве узлового зоба возникают только при развитии компрессионного синдрома или при обоснованном подозрении на фолликулярную опухоль.

7. Предложенные вероятные и достоверные прогностические факторы исхода хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом позволяют определить необходимый объём оперативного вмешательства.

8. Доза левотироксина натрия для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с о сохранением более 2 см ткани щитовидной железы оказалась достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии или о субтотальной резекции с сохранением менее 2 см тиреоидной ткани (р < 0,05).

9. Показатели субъективной оценки пациентами качества их жизни (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье) после операций с сохранением тиреоидной ткани превосходят аналогичные показатели после тиреоидэктомии о и субтотальной резекции с сохранением менее 2 см тиреоидной ткани (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компрессия органов шеи у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы должна быть обоснована результатами рентгеновского исследования.

2. Объём оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы следует определять с учётом данных интраоперационной цитоморфометрии тиреоидной ткани.

3. При локализации узловых образований в одной из долей щитовидной железы необходимо выполнять гемитиреоидэктомию. При этом ветви нижней щитовидной артерии целесообразно перевязывать экстракапсулярно для сохранения кровообращения нижней паращитовидной железы, а ветви верхней щитовидной артерии - субфасциально для предупреждения повреждения верхнего гортанного нерва.

4. При наличии аденом в обеих долях щитовидной железы, конгломератном зобе, выраженной лимфоцитарной инфильтрации тиреоидной ткани, а также рецидиве узлового зоба, показано осуществление интрафасциальной (экстракапсулярной) тиреоидэктомии.

5. Для предупреждения травматизации возвратных нервов и паращитовидных желез в тех случаях, когда латеральные отделы долей щитовидной железы расположены ретротрахеально или имеются выраженные сращения в области связки Берри, необходимо осуществлять субтотальную резекцию с сохранением тиреоидной ткани в опасной зоне.

6. Субтотальную резекцию с сохранением более 2 см3 ткани щитовидной железы следует выполнять при отсутствии морфологических признаков злокачественного процесса или выраженных аутоиммунных изменений в тиреоидной ткани.

Оптимальным способом этого вида операции является удаление одной из долей и резекция контралатеральной доли с сохранением тиреоидной ткани у верхней щитовидной артерии.

7. Субтотальную резекцию щитовидной железы с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани или тиреоидэктомию по поводу двустороннего многоузлового зоба рекомендуется дополнить аутотрансплантацией не менее 4 см3 тиреоидной ткани в претиреоидные мышцы.

8. После осуществления резекции щитовидной железы при наличии небольших по размеру (3-9 мм) узлов в сохраняемой тиреоидной ткани целесообразно использовать интраоперационную диатермоаблацию этих узлов.

9. После гемитиреоидэктомии по поводу узлового зоба для профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани показано введение суспензии гидрокортизона ацетата между фасциальными листками капсулы тиреоидного остатка из расчёта: 1 мл препарата на каждые 3 см объёма сохранённой ткани щитовидной железы.

10. После тиреоидэктомии или субтотальной резекции с сохранением менее 2 см тиреоидной ткани по поводу узлового нетоксического зоба заместительную терапию следует начинать непосредственно после операции. После вмешательств по поводу токсических форм зоба заместительную терапию целесообразно начинать с минимальной дозы левотироксина натрия (1,0 мкг/кг) через неделю после оперативного вмешательства.

11. Необходимость проведения заместительной терапии после резекции щитовидной железы с сохранением более 2 см её ткани определяется по результатам исследования тиреоидного статуса через месяц после операции.