Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация организации стоматологической помощи школьникам с флюорозом зубов

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ ШКОЛЬНИКАМ С ФЛЮОРОЗОМ ЗУБОВ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о [ИОН 2010

ТВЕРЬ 2010

004605634

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре стоматологии детского возраста с курсом ФПДО, ПК и ППС.

Научный руководитель

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Цепов Леонид Макарович

доктор медицинских наук,

профессор Румянцев Виталий Анатольевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 16 июня 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте академии (www.tvergma.ru).

Автореферат разослан <сУ^>> 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Флюороз зубов (ФЗ) широко распространен во всем мире (Елизарова

B.М., 2003; Хоменко Л.А., 2007; Khan A., et al., 2006). Многочисленные исследования, проведенные в последние десятилетия, выявили несколько крупных и стабильных очагов эндемии флюороза на территории Российской Федерации (Васюкова О.М., 1997; Еремина Н.В., 2002), к которым относится и Тверской регион (Крылов С.С., 1996; Давыдов Б.Н. с соавт., 2000; Беляев В.В. с соавт., 2001). Среднестатистические сроки манифестации ФЗ приходятся на школьный возраст (Давыдов Б.Н. с соавт., 2008; Kukleva М.Р. et al., 2007). Вместе с тем, стоматологические обследования тверских школьников характеризуют в основном распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта, и лишь частично - флюороза (Беляев В.В. с соавт., 2001).

Современная стоматология располагает широким спектром эффективных методов терапии ФЗ. Однако для многих пациентов г. Твери и, прежде всего подростков, пока он остается проблемой. В настоящее время, когда общество относит красивую здоровую улыбку к стандарту успеха и респектабельных норм, данная проблема становится все более актуальной.

Традиционно стоматологи первостепенное внимание уделяют наиболее распространенным заболеваниям - кариесу зубов и болезням пародонта (Персии Л.С. с соавт., 2003; Хоменко Л.А., 2007). Данный подход имеет объективное обоснование, так как несвоевременное или неадекватное лечение этих заболеваний может приводить к возникновению серьезных осложнений не только местного, но и системного характера (Брусов И.Е., 2006; Хоменко Л.А., 2007). Как правило, ФЗ признается косметической проблемой (Крихсли Н.И., 2008), не угрожающей соматическому здоровью человека, и, следовательно, не требующей разработки организационных форм ее решения.

Однако, в последние годы все чаще стали появляться публикации, освещающие ФЗ не только с сугубо медицинских позиций, но и рассматривающие эмоциональные и социально-психологические последствия патологии (McGrath

C., 2004; Williams D.M. et al., 2006; Meneghim M.C. et al., 2007). В свою очередь, психологическому состоянию и социальной адаптации отводится значительная роль в формировании здоровья подрастающего поколения (Виноградов А.Ф. и соавт., 2004; Доскин В.А., 2008). В связи с этим разработка организационных подходов к медицинскому обеспечению детей школьного возраста с ФЗ представляется крайне важной.

Для Тверского региона сохраняется актуальным изучение распространенности и интенсивности ФЗ среди школьников областного центра, психоэмоциональных проблем (ПЭП) у подростков, возникающих вследствие флюороза, и совершенствование стоматологической помощи пациентам.

Цель исследования: выявить особенности медико-социальных аспектов флюороза зубов у школьников для совершенствования организационных подходов к их медицинскому обеспечению.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность флюороза зубов у школьников 14-17 лет г. Твери.

2. Выявить уровень и структуру психо-эмоциональных проблем у подростков вследствие флюороза зубов.

3. Дать характеристику существующей организации стоматологического обслуживания тверских школьников с флюорозом зубов.

4. Разработать организационные подходы к медицинскому обеспечению школьников 14-18 лет с умеренными и тяжелыми формами флюороза зубов.

5. Провести анализ отдаленных результатов комплексного лечения флюороза зубов у подростков с применением предложенной клинической модели организации стоматологической помощи школьникам с выраженными формами патологии.

Научная новизна

Впервые проведенные социологические исследования'(анкетирование, интервьюирование подростков и анкетирование их родителей) позволяют идентифицировать наличие и тяжесть ПЭП, обусловленных флюорозным дисколоритом зубов, у школьников.

Получены новые данные о высокой распространенности и интенсивности ФЗ среди тверских школьников, что подтверждает наличие эндемии заболевания в Тверском регионе.

Девушки более подвержены формированию негативных психологических последствий заболевания.

Установлено повышение уровня ПЭП вследствие ФЗ с утяжелением патологии, начиная со II степени тяжести.

Впервые проведен анализ существующей организации стоматологического обслуживания тверских школьников с ФЗ, показавший низкий уровень оказания стоматологической помощи школьникам (1,5%) при высокой распространенности тяжелых форм (24,1%) заболевания.

Научно обоснован вариант оптимизации стоматологической помощи школьникам с ФЗ в виде клинической модели с организацией специализированного центра по лечению детей и подростков с выраженными формами заболевания.

Практическая значимость

Выявлена широкая распространенность ФЗ среди тверских школьников с большим удельным весом выраженных форм заболевания (1У-У степени), что свидетельствует о высокой потребности учащихся в лечении.

Показана целесообразность оценки ПЭП вследствие изменения цвета зубов у школьников с ФЗ 1У-У степени тяжести посредством собеседования с пациентом или анкетирования родителей для разработки индивидуального плана терапии.

Выявлено негативное влияние флюорозного дисколорита зубов на психоэмоциональный статус старшеклассников, что обуславливает необходимость проведения мероприятий по коррекции психологического состояния, дополняющих стоматологическое лечение.

Социологическое исследование установило низкую эффективность организации стоматологического обслуживания тверских школьников с ФЗ, что позволило сформулировать практические рекомендации по ее оптимизации.

Разработанная клинико-организационная модель оказания стоматологической помощи школьникам с выраженными формами ФЗ, с учетом тяжести ПЭП вследствие дентального дисколорита, позволяет не только оптимизировать стоматологическое обслуживание пациентов в очаге эндемии по флюорозу, но и снизить частоту и тяжесть психологических последствий патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность отделения стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА и МУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника» г.Твери; включены в учебную программу для студентов стоматологического факультета и курсантов на кафедре стоматологии детского возраста с курсом ФГ1ДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверской ГМА.

Положения диссертации составляют основу деятельности Центра по оказанию стоматологической помощи детям и подросткам с выраженными формами флюороза зубов на базе отделения стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Научные положения, выносимые на защиту

1. На фоне широкой распространенности ФЗ среди тверских школьников определяется низкий уровень оказания им стоматологической помощи, что обуславливает необходимость совершенствования организационных подходов к медицинскому обеспечению детей и подростков с данной патологией.

2. ФЗ часто сопровождается негативной психо-эмоциональной реакцией у подростков, что свидетельствует о нуждаемости пациентов в проведении мероприятий по коррекции психологического состояния, дополняющих стоматологическое лечение.

3. Медицинское обеспечение школьников с выраженными формами ФЗ целесообразно проводить с учетом тяжести психо-эмоциональных проблем, при взаимодействии стоматолога детского и подросткового психолога.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Тверская ГМА «Вклад ученых ТГМА в решение основных проблем стоматологии» (Тверь, 2006); IV региональной стоматологической научно-практической конференции «Состояние и пути улучшения оказания стоматологической помощи населению Тверской области» (Тверь, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии» (Смоленск, 2007); I международной конференции «Стоматология ранимого возраста» (Москва, 2008); IV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2008); городской конференции «Чистая вода» (Тверь, 2009); межкафед-

ралыюм заседании с участием кафедр стоматологического и психологического профиля Тверской государственной медицинской академии (5 мая 2010 года).

Материалы исследования представлены на региональной научно-практической конференции «Эколого-обусловленные заболевания у детей и подростков» (Тверь, 2007); III научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008); II съезде Российского общества медицинской элементологии (РОСМЭМ) «От фундаментальной науки - к медицинской практике» (Тверь, 2008).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 - в издании, рецензируемом экспертным советом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных материалов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками и 12 приложениями. Библиография представлена 313 источниками литературы, в том числе отечественных авторов - 122, иностранных - 191.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе эпидемиологического исследования было обследовано 337 школьников 14 - 17 лет МОУ СОШ № 4 и 41 г. Твери.

Анкетировано 607 подростков 14-18 лег при проведении стоматологического осмотра школьников МОУ СОШ № 4 и 41, а также при плановой санации полости рта старшеклассников МОУ СОШ № 1,9, 18, 46 г. Твери и санации полости рта по обращаемости пациентов в отделение стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава. Все опрошенные и ранее осмотренные врачом-стоматологом детским школьники в зависимости от степени тяжести патологии были разделены на 4 группы (таблица 1):

- А - школьники без ФЗ, либо с сомнительным флюорозом (0 -1 степень),

- Б - школьники с очень слабым ФЗ (II степень),

- В - ученики со слабым ФЗ (III степень),

- Г - подростки с умеренными и тяжелыми флюорозными поражениями зубов (IV, V степень).

Таблица I

Распределение проанкетированных школьников по полу и группам обследования, п

Пол Группа обследования Итого:

А Б В Г

М 67 66 77 93 303

Ж 67 80 76 81 304

Всего: 134 146 153 174 607

Интервьюировано 245 учащихся 14-17 лет средних школ г. Твери с умеренным и тяжелым ФЗ. Группа формировалась из ранее анкетированных школьников и пациентов, обратившихся в отделение стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Кроме того, проведено анкетирование 105 родителей, дети которых страдали умеренным или тяжелым ФЗ, и 36 врачей-стоматологов детских, работающих в лечебно-профилактических учреждениях г. Твери.

Проанализировано 625 «медицинских карт стоматологического пациента» (ф. 043/у) 15-летних тверских школьников, проходивших лечение в МУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника» г. Твери и в отделении стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА.

На базе отделения стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА с 2006 по 2009 гг. выполнено комплексное лечение 187 школьников 14-18 лет с умеренным и тяжелым ФЗ:

- у 159 пациентов диагностированы умеренные формы и

- у 28 пациентов — тяжелые формы заболевания.

В катамнезе осмотрено: 142 подростка через 12 месяцев после завершения лечения, 119 - через 24 месяца и 102 - через 36 месяцев.

При выполнении работы были использованы следующие методы исследования:

• Эпидемиологическое исследование по методике ВОЗ (1997).

Проводилось с применением «Карт регистрации стоматологического статуса ВОЗ (1995)» под руководством специалиста, сертифицированного сотрудничающим центром ВОЗ при ГОУ ВПО МГМСУ.

• Клиническое обследование

Осуществлялось в соответствии с общепринятыми стандартами стоматологического обследования. При диагностике ФЗ использовалась классификация, рекомендованная ВОЗ (1997) для массовых стоматологических обследований населения. Оценивалось поражение резцов верхней челюсти, при этом степень тяжести заболевания диагностировалась по участку с максимально выраженными проявлениями флюороза.

• Социологическое исследование (анкетирование, интервьюирование).

Выполнено в соответствии с рекомендациями A.B. Решетникова (2002) с

применением специально разработанных анкет.

В исследовании применено несколько вариантов анкетирования школьников: сплошное очное, очное индивидуальное и заочное аудиторное. Использо-

вался вариант формшшзированного интервью, предполагающий детальное обсуждение вопросов анкеты респондентом и интервьюером и фиксацию ответов последним.

Оценка респондентом психо-эмоциональных проблем (ПЭП), связанных с флюорозным дисколоритом зубов, осуществлялась по критериям Г.С. Никифорова (2006) с выделением следующих категорий:

- «нет проблемы» - пациент удовлетворен своей улыбкой;

- «дискомфорт» - пациент старается редко улыбаться;

- «терпимая проблема» - пациент улыбается, не разжимая;

- «серьезная проблема» - пациент смеется, закрывая рот рукой;

- «главная проблема» - пациент разговаривает, закрывая рот рукой.

• Анализ медицинской документации

Путем выкопировки из первичной документации получены сведения о диагнозах, видах, последовательности и качестве врачебных манипуляций, консультациях специалистов, адекватности и эффективности лечения пациентов с ФЗ.

• Терапия флюороза зубов

Применялись методы терапии ФЗ: при флюорозе IV степени тяжести, с неглубоким залеганием пигмента (не более 0,2 мм) применялась комплексная реминерализующая терапия (КРТ) и микроабразия (МА) эмали (материал «Ора1-ustre kit» [Ultradent Products Inc.]). При более глубоком залегании пигмента, когда МА не давала удовлетворительного эстетического результата, использовалось пломбирование в сочетании с МА или винирование (материалы «Filtek Su-ргеш» [ЗМ] и «Dyract Extra» [Dentsplay]). При лечении флюороза V степени тяжести с нарушением формы зубов использовалось пломбирование или винирование в сочетании с КРТ.

Во всех случаях обязательным компонентом лечения была комплексная (общая и местная) реминерализующая терапия. Общая ремтерапия включала применение внутрь таблетированных препаратов глицерофосфата кальция по схеме, витаминов и витаминно-минеральиых комплексов («Кальцемин», «Вит-рум кальцинум с витамином D3», «Компливит кальций D3», «Кальций-ДЗ Ни-комед») в сочетании с биологически активной добавкой «R.O.C.S.-Medical» курсом 30-60 дней. Местная ремтерапия предусматривала электрофорез с глицерофосфатом кальция 2,5% (курс 10-15 процедур) или различные варианты аппликаций на зубы: кальций-фосфатсодержащих зубных паст («Новый Жемчуг Кальций», курс 20-30 процедур) в домашних условиях, кальций-фосфатсодержащих гелей («Белагель», «Ремогель», 10-15 процедур) в условиях стоматологического кабинета или дома, и применялась до и после инвазивных методов лечения.

• Катамнестическое наблюдение

Проспективное наблюдение с оценкой отдаленных результатов терапии за прошедшими лечение школьниками проводилось в течение 3-х лет с периодичностью 12 месяцев.

Анализ результатов лечения осуществлялся комплексно и включал оценку: состояния эмали после абразии, качества реставраций после пломбирования зубов, а также наличие и характер ПЭП у подростков.

Эффективность абразии эмали оценивалась визуально: сравнивались цифровые фотографии, изготовленные непосредственно после лечения и на момент осмотра.

Качество реставраций оценивалось по критериям G. Ruge (1980), которые отражают состояние краевого прилегания, поверхности пломб, цветовую адаптацию, анатомическую форму и наличие кариеса.

Влияние дефектов проведенного лечения на психо-эмоциональный статус подростка определяли с помощью интервью.

Диспансерное наблюдение подростков проводилось по схеме А.К. Нико-лишина (1995): стоматологические осмотры - 3-4 раза в год с соответствующим объемом профилактических мероприятий, включающим санацию полости рта, ограничение приема питьевой воды с повышенным содержанием фторидов, тщательную гигиену полости рта с применением кальцийсодержащих зубных паст, эндогенный прием глицерофосфата кальция по 0,5 г 3 раза в день и витаминов в течение месяца 2 раз в год; местную ремтерапию - электорофорез 2,5 % раствора хлорида кальция (10-15 процедур) 2 раза в год.

• Статистический

Обработка материала проводилась с использованием методов вариационной статистики на ПК Intel (R) Celeron (R) М CPU 1.50 GHr с применением пакетов прикладных программ Microsoft Exel, SPSS. ver. 12. Достоверность результатов исследования оценивалась с помощью параметрических критериев (t -Стьюдента).

Изучение ПЭП у подростков при наличии ФЗ изучалось с участием сотрудников межвузовской научно-исследовательской лаборатории психодиагностики ГОУ ВПО Тверская ГМА (зав. кафедрой философии и психологии с курсами биоэтики, культурологи и отечественной истории -д.ф.н.. проф. Е.А. Евстифеева).

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность и интенсивность флюороза зубов

Началом исследования явилось стоматологическое обследование школьников с анализом распространенности и интенсивности ФЗ.

Распределение частоты выявления флюороза зубов у обследованных школьников представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение частоты выявления флюороза зубов у обследованных школьников, п и %

Пол Клиническая форма флюороза зубов Итого:

I II III IV V

М 14(8,8) 39 (24,5) 46 (28,9) 30 (18,9) 2(1,3) 131 (82,4)

Ж 16(9,0) 41 (23.0) 43 (24,2) 47 (26,4) 2(1,1) 149 (83,7)

Всего: 30 (8,9) 80 (23,7) 89 (26,4) 77 (22,9) 4(1,2) 280 (83,1)

Частота выявления ФЗ составила 83,1 %. Достоверных различий в величинах показателя по половому и возрастному признакам в группах обследования получено не было.

У большинства учеников с флюорозом (59,0 %) имелись меловидные точки. штрихи, пятна, которые либо были практически не видимы (сомнительный ФЗ - 8,9 %). либо занимали от четверти (очень слабый ФЗ - 23,7 %) до половины (слабый ФЗ - 26,4 %) коронки зуба. Частота выявления выраженных форм ФЗ (IV - V степени тяжести) была достаточно высокой и составила 24,1 %. Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований В.В. Беляевым и В.Е. Митиной (2001). Распространенность ФЗ оказалась практически одинаковой (соответственно, 83,1 % и 86,3 %, р>0,05). Не изменился и удельный вес выраженных форм патологии среди школьников (соответственно 24,1 %и 27,5 %, р>0,05).

Следовательно, результаты клинического обследования школьников подтвердили, что ФЗ является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний детей и подростков областного центра. При этом в среднем каждый четвертый школьник имел нарушение цвета, а некоторые ученики - и формы резцов верхней челюсти, что предопределяет высокую вероятность наличия психологических проблем у обследованных.

Лсихо-эмоциональные проблемы у школьников с флюорозом зубов С целью выявления влияния флюорозного дископорита зубов на психоэмоциональный статус ребенка проведено анкетирование школьников.

Большинство респондентов (63,6 %) ответили, что не имеют в этой связи никаких проблем. Суммарный показатель проблемное™ («дискомфорт» и «проблема») составил 36,4 %, т.е. имел место у каждого третьего школьника. Среди последних преобладали ученики с незначительными психологическими затруднениями, обозначенными категорией «дискомфорт» (63,3 %). У остальных имелись более выраженные ПЭП. Структура проблем показана на рисунке 1.

113

23,1 2,3 □ дискомфорт

Ш терпимая проблема Ш серезная проблема

Ш главная проблема п= 123

Рисунок 1. Структура психо-эмоциональных проблем, связанных с дисколоритом зубов, у школьников. %

Выявлена прямая зависимость уровня проблемности от интенсивности ФЗ, начиная с его очень слабой формы (рисунок 2).

При легких проявлениях флюороза (группы А и Б) выявлены минимальные значения показателя. С утяжелением патологии уровень проблемности достоверно возрастал (все р<0,001).

Девушки оказались более требовательными к цвету зубов и при его нарушениях чаще имели негативные психологические последствия. Так, во всех

группах обследования ПЭП достоверно чаще регистрировались среди девушек, чем среди юношей.

В группе учеников с выраженными клиническими проявлениями флюороза (группа Г) структура психологических проблем выглядела следующим образом: 61.5 % обследованных испытывали чувство дискомфорта, 29,4 % присущи «терпимые проблемы», 7,3 % - «серьезные проблемы» и 1,8 % - «главные проблемы».

22,4

18,5

п

кС

35,9*

62,6*

А Б В Г

Группа обследования

Рисунок 2. Частота регистрации психо-эмоциональных проблем, связанных с дисколоритом зубов, в группах обследованных школьников, %

Примечание: здесь и далее в рисунках достоверность различий *** - р<0.001

Вместе с тем по результатам анкетирования школьников, частота ПЭП, обусловленных ФЗ, как в целом, так и в группах обследования оказалась меньше предполагаемой. Многие подростки с интенсивной коричневой пигментацией резцов заявляли о полном отсутствии негативных психологических последствий, что вызывает сомнение. В связи с этим проведено интервьюирование учеников с выраженными флюорозными поражениями зубов (1У-У степени тяжести).

Действительно, уровень проблем был существенно ниже при анкетировании и составил 62,6 % и 82,9 % - при интервьюировании (р<0,001). Различалась и их структура (таблица 3).

Таблица 3

Структура психо-эмоциональных проблем, связанных с дисколоритом зубов, у школьников с умеренным и тяжелым флюорозом при различных методах социологического исследования, п и %

Категория проблемы Метод социологического исследования Р

анкетирование, п=109 интервьюирование, п=203

Дискомфорт 67 (61,5) 81 (39,9) <0,001

Терпимая проблема 32 (29,4) 90 (44,3) <0,01

Серьезная проблема 8 (7,3) 20 (9,9)

Главная проблема 2(1,8) 12(5,9)

При интервьюировании по сравнению с данными анкетирования удельный вес школьников, испытывающих дискомфорт, был ниже (р<0,001), а доля учеников с «терпимой проблемой» - выше (р<0,01). Кроме того, суммарный

удельный вес «проблем» (категорий «терпимая», «серьезная» и «главная») преобладал среди интервьюированных школьников (соответственно, 60,1 и 38,5 %, р<0,001).

Следовательно, интервьюирование старшеклассников позволяет более точно охарактеризовать уровень и глубину психо-эмоциональных проблем, связанных с флюорозным дисколоритом зубов 1У-У степени тяжести, так как предусматривает непосредственное общение интервьюера с респондентом в форме диалога с объяснением и уточнением вопросов. Результаты интервьюирования подчеркивают значимость выполнения всех этапов клинического обследования пациента, важнейшим из которых является сбор и анализ жалоб и анамнеза.

Негативное влияние флюорозного дисколорита зубов на психику ребенка подтверждают и данные анкетирования родителей, дети которых страдали умеренным или тяжелым ФЗ. Родители были максимально объективны в оценке внешнего вида пораженных зубов и во всех случаях выразили неудовлетворенность их цветом.

ПЭП на фоне флюорозного дисколорита зубов у школьников чаще отмечались родителями, чем их детьми: соответственно, 94,3 и 62,6 % (р<0,001). Существенно различалась и структура имеющихся психологических отклонений: как суммарный удельный вес «проблем» (соответственно, 89,9 % и 38,5 %, р<0,001), так и удельный вес ПЭП категорий «терпимая» и «серьезная» достоверно превалировал при анкетировании взрослых. Следовательно, согласно данным анкетирования осознание родителями психологических последствий ФЗ у своих детей более адекватное.

Организация стоматологического обслуживания школьников с флюорозом зубов

Социологические методы исследования позволили провести и оценку организации стоматологической помощи школьникам с ФЗ.

Одним из основных критериев, характеризующих систему стоматологического обслуживания населения, является удельный вес вылеченных пациентов. По данным анкетирования родителей лечение оказалось полностью выполненным лишь у 2 из 105 детей (1,9 %). Результаты социологического исследования совпали с данными стоматологического обследования школьников (р>0,05), во время которого было выявлено, что только 5 подросткам из 337 осмотренных (1,5 %) проведено эстетическое лечение ФЗ в полном объеме. Данный факт свидетельствует о низком уровне организации стоматологической помощи школьникам с ФЗ.

Согласно результатам анкетирования врачей-стоматологов детских у специалистов отсутствовали единые подходы к оценке клинических проявлений флюороза. Половина врачей не смогла указать используемый классификатор, другие применяли классификации Патрикеева В.К. (27,8 %) или ВОЗ (22,2 %), хотя многие работали в одном стоматологическом подразделении.

Действительно, анализ «медицинских карт стоматологического пациента» свидетельствует о практическом отсутствии внимания со стороны стоматологов к данному заболеванию. Диагноз «флюороз зубов» регистрировался только в 2,4 % проанализированных документов, что противоречит результатам стоматологического обследования школьников. Во всех случаях врачи фиксировали кли-

ннчсские проявления умеренных и тяжелых форм ФЗ. Однако, даже при этом условии полученная распространенность выраженных форм заболевания (2,4 %) была в 10 раз меньше истинной (24,1 %). Ни в одной «медицинской карте» не отмечена степень тяжести патологии.

Большинство стоматологов детских (79,4 %) указали, что часто диагностируют ФЗ у своих пациентов. При этом 72,7 % врачей отметили инициативу подростков в желании обсудить и устранить имеющиеся дентальные поражения. Со стороны стоматологов подобной активности не выявлено: регулярные предложения лечения поступают лишь от 11,1 % из них. Восемь из десяти специалистов (83,3 %) редко предлагают пациентам улучшить вид и цвет зубов при флюорозе, а 5,6 % врачей никогда не были инициаторами терапии. Однако, регулярное лечение пациентов с выраженными флюорозными поражениями зубов выполняет только один врач из всех опрошенных (2,8 %). Остальные ответили, что либо редко работают с такими пациентами (83,3 %), либо никогда (13,9 %). Таким образом, выявлен дисбаланс между высокой потребностью школьников в проведении лечения ФЗ и низкой возможностью его получения.

Среди основных причин редкого лечения пациентов с ФЗ, врачи указали: отсутствие материалов - в 31,7 % случаев, неудовлетворенность результатами лечения пациента и врача - в 17,0 %, отсутствие желания пациента лечиться - в 14,6 %, неудовлетворенность ценой терапии - в 4,9 %, и недостаточное владение методикой лечения - в 9,8 %. Затруднились ответить на вопрос 22,0 % респондентов. Разнообразие ответов, по-видимому, маскирует основополагающую причину - большинство стоматологов не имеют навыков лечения пациентов, несмотря на то, что откровенно об этом заявила лишь десятая часть опрошенных.

При анализе применяемых методов терапии заболевания комплексное эстетическое лечение пациентов предложили только 11,1 % врачей. Большинство стоматологов ограничились использованием отдельных местных методов или их вариантным сочетанием: физиолечение (ремтерапия и отбеливание) применяли 58,3 % респондентов, реставрацию (виниры) - 11,1 %, пломбирование - 13,9 % и абразию эмали - 5,6 % стоматологов.

Полученные данные позволяют предположить недостаточную организацию и объем оказываемой стоматологической помощи подросткам с ФЗ. Выявленные недостатки стоматологического обслуживания пациентов имеют особую значимость при лечении выраженных форм заболевания, требующем высокий уровень и широкий спектр практических навыков стоматолога детского.

Организационные подходы к медицинскому обеспечению школьников с флюорозом зубов /У-У степени тяжести

Предложена и апробирована на базе отделения стоматологии детского возраста поликлиники ГОУ ВПО Тверская ГМА клинико-организационная модель стоматологического обслуживания школьников с умеренным и тяжелым ФЗ - Центр по оказанию стоматологической помощи^детям и подросткам с выраженными формами ФЗ (Центр). В Центре предусматривались две организационные формы стоматологической помощи пациентам: плановая и по обращаемости.

I Формирование «предварительной» группы пациентов

4

I

III Лечебно-профилактический этап Терапия ФЗ в последовательности:

№3

№2

№1

4

IV Диспансерное наблюдение по схеме А.К. Николишина (1995)

Рисунок 3. Клиническая модель обслуживания школьников с флюорозом зубов с \У-У степени тяжести при плановой организационной форме стоматологической помощи пациентам.

При плановом обслуживании выполнялось несколько последовательных этапов (рисунок 3).

Первый этап - формирование «предварительной» группы пациентов. В процессе диспансерного стоматологического обследования учащихся СОШ города школьники с умеренным и тяжелым ФЗ брались на учет. При организации Центров здоровья в рамках Федеральной программы по формированию у населения приоритетов здорового образа жизни (2009) выделение «предварительной» группы пациентов может проводиться и гигиенистом стоматологическим.

Второй этап - формирование групп «психологического риска». Проводилось собеседование с пациентами «предварительной» группы и их распределение по группам «психологического риска»:

- группа № 1 - «низкого психологического риска», включала пациентов с отсутствием ПЭП либо испытывающих незначительные проблемы (категорий «дискомфорт» и «терпимая проблема»);

- группа № 2 - «среднего психологического риска», включала пациентов с выраженными ПЭП (категории «серьезная проблема»);

- группа № 3 - «высокого психологического риска», включала пациентов с тяжелыми ПЭП (категории «главная проблема»).

Третий этап - лечебно-профилактический: обучение правилам ухода за полостыо рта с контролируемой чисткой зубов и терапия ФЗ. Лечение проводилось в следующей последовательности: группа № 3, № 2 и № 1.

Четвертый этап - диспансерное наблюдение пациентов. Основу мониторинга составила схема А.К. Николишина (1995), в соответствии с которой была сформирована кратность и объем профилактических мероприятий для каждого пациента. Мониторинг пациентов может осуществляться и гигиенистами стоматологическими, работающими на базе Центров здоровья.

При самостоятельном обращении пациента в Центр, объем лечебной помощи зависел как от степени тяжести патологии, определяемой врачом-стоматологом, так и от глубины ПЭП, выявляемой подростковым психологом.

Обе организационные формы оказания стоматологической помощи пациентам с флюорозом предусматривали также учет общего состояния организма и влияния эндемических факторов.

На каждого пациента, обратившегося в Центр, формировался пакет документов: медицинская карта стоматологического пациента (ф. 043/у); «Карта регистрации стоматологического статуса ВОЗ» (1995); анкеты для выявления ПЭП, обусловленных ФЗ, до и после проведенного лечения; информированное согласие пациента (родителей) на обследование и лечение; фотографии, отражающие клиническую картину на разных этапах лечения.

На базе созданного Центра выполнено лечение школьников с умеренными и тяжелыми формами ФЗ.

Всем пациентам оказывалась комплексная помощь, предусматривающая участие в процессе лечения врача-стоматолога детского и подросткового психолога.

Стоматологическое лечение осуществлялось в 2 этапа: 1) профессиональная гигиена полости рта и 2) эстетическое лечение ФЗ с комплексной реминера-лизующей терапей. Во всех случаях обязательным компонентом лечения была

KPT, которая предусматривала эндогенное применение препаратов глицерофосфата кальция, витаминов, витаминно-минеральных комплексов и местную реми-нерализацию.

Эстетическое лечение включало различные варианты терапии: а) КРТ и абразию эмали (31 пациент); б) комплексную реминерализацию и микроабразию (МА) с пломбированием зубов (34 пациента); в) комплексную реминерализацию и пломбирование зубов (51 пациент); г) КРТ и винирование зубов (71 пациент). Выбор варианта терапии ФЗ производился в соответствии с рекомендациями Ю.А. Федорова и В.А. Дрожжиной (1997. 2006) и зависел, прежде всего, от степени тяжести патологического процесса.

Непосредственно после лечения его результатами были удовлетворены все пациенты.

В дальнейшем за ними проводилось наблюдение с оценкой отдаленных результатов терапии в течение 3-х лет.

Анализ отдаленных результатов комплексного лечения флюороза зубов

Анализ отдаленных результатов лечения проводился комплексно и включая оценку: состояния эмали после абразии., качества реставраций после пломбирования зубов, а также наличие и характер ПЭП у подростков.

Оценка качества абразии эмали выявила удовлетворительный и стабильный эстетический результат у всех осмотренных подростков.

При анализе качества реставраций большинство из них, независимо от срока службы, получили оценку «отлично» или «хорошо» и не требовали замены. Так, только отличное краевое прилегание, поверхность пломб, цветовую адаптацию и анатомическую форму продемонстрировали через 12 месяцев после терапии девять из десяти реставраций (91,7 %), через 24 месяца - 82,7 %, через 3 года - 77,3 %.

Средняя бальная оценка на этапах наблюдения в целом и в зависимости от метода пломбирования достоверно не различалась (все р>0,05), что свидетельствует о низких темпах снижении качества реставраций.

Динамика частоты ПЭП на этапах наблюдения иллюстрирована рисунком 4.

%

Ш

67,4

13,4*

11.8*

JLQ-

ш

с

до лечения 12 мес 24 мес 36 мес

после лечения

Рисунок 4. Динамика частоты психо-эмоционадьных проблем у обследованных подростков на этапах наблюдения

До лечения у большинства обследованных школьников регистрировались ПЭП вследствие ФЗ. После эстетической терапии частота проблем существенно уменьшилась (все р<0,001). Через 12 месяцев после лечения на наличие ПЭП, обусловленных дентальным дисколоритом, указами 10 человек (7,0 %), через 24 месяца - 16 (13,4 %) и через 36 месяцев - 12 пациентов (11,8 %). При этом выявлялись психологические отклонения только категории «дискомфорт», то есть все осмотренные подростки были отнесены к группе «низкого психологического риска».

Следовательно, функционирование центра по оказанию стоматологической помощи школьникам с выраженными формами флюороза зубов позволяет не только оптимизировать стоматологическое обслуживание пациентов, но и значительно снизить частоту и тяжесть психо-эмоциональных проблем у иод-ростков, связанных с дисколоритом эмали.

Таким образом, флюороз зубов является широко распространенным стоматологическим заболеванием среди тверских школьников с высокой частотой тяжелых форм. Более чем у трети подростков, страдающих ФЗ, отмечаются негативные психо-эмоциональные реакции вследствие дентального дисколорита. При этом частота ПЭП увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Однако, на фоне высокой потребности школьников в лечении определяется низкий уровень оказания им стоматологической помощи с недостаточным объемом терапевтических мероприятий и отсутствие психологического сопровождения пациентов.

Создание Центров по стоматологическому обслуживанию школьников с ФЗ IV-V степени тяжести, предусматривающих дифференцированный подход в зависимости от глубины ПЭП, обусловленных патологией, и комплексное проведение стоматологических лечебно-профилактических мероприятий с коррекцией психологического состояния пациентов, может рассматриваться в качестве перспективного пути оптимизации медицинского обеспечения подростков в очаге эндемии по флюорозу.

выводы

1. Флюороз зубов является широко распространенным стоматологическим заболеванием среди школьников г. Твери (83,1 %), что обусловливает высокую потребность учащихся в лечении. В структуре заболевания преобладают слабые формы, составляющие 50,1 % в общей когорте обследованных. Около четверти подростков (24,1 %) имеют тяжелые флюорозные поражения зубов (IV-V степени).

2. Психо-эмоционалы/ые пробледш выявлены более чем у трети школьников (36,4 %), страдающих флюорозом зубов, среди которых превалировали ученики, испытывающие дискомфорт (63,3 %); у остальных - регистрировались более выраженные психологические затруднения («терпимые» проблемы - у 23,1 % учеников, «серьезные» проблемы - у 11,3 % и «главные» проблемы -у 2,3 %). Определена прямая зависимость уровня психо-эмоциональных проблем школьников от интенсивности флюороза зубов, начиная со II степени тяжести заболевания. Девушки чаще, чем юноши, имеют негативные психологические последствия патологии.

3. Интервьюирование старшеклассников с флюорозом зубов IV-V степени тяжести позволяет более точно, чем анкетирование, оценивать уровень и структуру психо-эмоциональных проблем, связанных с дентальным дисколо-ритом. Результаты анкетирования родителей также дают более полные представления о частоте и тяжести психологических отклонений у их детей с выраженными формами флюороза зубов.

4. Высокая распространенность флюороза зубов (83,1 %) и низкая частота выявления патологии (2,4 %) обусловливают необходимость совершенствования уровня теоретической и практической подготовки врачей-стоматологов детских по вопросам диагностики, профилактики и лечения патологии.

5. Совершенствование медицинского обеспечения школьников с умеренными и тяжелыми формами флюороза зубов требует дифференцированного подхода с учетом как степени тяжести патологии, определяемой врачом-стоматологом, так и глубины психо-эмоциональных проблем, выявляемой подростковым психологом.

6. Разработанная клиническая модель с организацией на базе районных и областных стоматологических подразделений специализированных центров по лечению школьников с выраженными формами флюороза зубов является эффективным вариантом оптимизации стоматологической помощи пациентам подросткового возраста в очаге эндемии по флюорозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-стоматологам и гигиенистам стоматологическим Центров здоровья, организованных в рамках Федеральной программы по формированию у населения приоритетов здорового образа жизни, целесообразно использовать унифицированные подходы к диагностике тяжести флюороза зубов с применением классификации, рекомендованной ВОЗ (1997).

2. Врачам-стоматологам детским и гигиенистам стоматологическим при выявлении флюороза зубов IV-V степени тяжести у старшеклассников рекомендуется направлять их к подростковому психологу для идентификации наличия и глубины психо-эмоциональных проблем, обусловленных нарушением цвета зубов.

3. Медицинское обеспечение школьников старших классов с умеренными и тяжелыми формами флюороза зубов оптимально в условиях специализированных центров, созданных на базе крупных стоматологических подразделений.

4. На основании результатов ннгервыоировання подростков с флюорозом зубов IV-V степени тяжести и анкетирования их родителей целесообразно выделять 3 группы «психологического риска»: «низкого», включающую пациентов с отсутствием либо испытывающих незначительные проблемы (категорий «дискомфорт» и «терпимая проблема»); «среднего», состоящую из пациентов с выраженными психо-эмоииональными проблемами (категории «серьезная проблема») и «высокого психологического риска», сформированную из подростков с тяжелыми психо-эмоциональными проблемами (категории «главная проблема»). Врачам-стоматологам специализированных центров целесообразно разрабатывать индивидуальные планы терапии и мониторинга пациентов при участии гигиениста стоматологического и подросткового психолога с формированием приоритета для группы «высокого психологического риска».

5. В районах эндемии флюороза зубов целесообразно оптимизировать до- и последипломную подготовку специалистов стоматологического профиля (студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов), дополняя программу их обучения элективными курсами по вопросам диагностики, лечения и профилактики тяжелых форм заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рябов, Д.В. Социологическое исследование флюороза зубов [Текст] / Д.В. Рябов, Б.Н. Давыдов, В.В. Беляев, Л.П. Клюева // Стоматология. - 2009. -№ 5. - С. 68-70.

2. Рябов, Д.В. Пятилетний мониторинг флюороза зубов у школьников Пролетарского района г. Твери [Текст] / Д.В. Рябов, В.В. Беляев, Л.П. Клюева // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Вклад ученых ТГМА в решение основных проблем стоматологии». - Тверь, 2006. - С. 121125.

3. Рябов, Д.В. Эстетическая оценка зубов школьниками в очаге эндемии гго флюорозу [Текст] / Д.В. Рябов, В.В. Беляев // Состояние и пути улучшения оказания стоматологической помощи населению Тверской области: материалы IV областной стоматологической научно-практической конференции. -Тверь, 2007. - С. 67-68.

4. Рябов, Д.В. Возможности социологического исследования в изучении проблем флюороза зубов [Текст] / Д.В. Рябов, В.В. Беляев, O.A. Гаврилова // Эколого-обусловленные заболевания у детей и подростков: материалы научно-практической конференции. - Тверь, 2007. - С. 103-104.

5. Рябов, Д.В. Использование социологического исследования в изучении проблем флюороза зубов [Текст] / Д.В. Рябов, В.В. Беляев, O.A. Гаврилова // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы III научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2007. - С. 317-318.

6. Рябов, Д.В. Информированность стоматологов по проблемам флюороза зубов [Текст] / Д.В. Рябов, В.В. Беляев, O.A. Гаврилова // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием. - Тверь, 2008. - С. 169-170.

7. Рябов, Д.В. Восприятие флюороза зубов молодыми людьми в очаге эндемии по флюорозу [Текст] / Д.В. Рябов, Д.П. Дербенев, В.В. Беляев, Л.П. Клюева// Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием. - Тверь, 2008. - С. 188-190.

Список сокращении

КРТ - комплексная реминерализуюшая терапия

МА - микроабразия

ПЭП - психо-эмоциональные проблемы

ФЗ - флюороз зубов

Технический редактор A.B. Жильцов Подписано в печать 13.05.2010. Формат 60 х 84 '/16 Усл. печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ№ 179. Тверской государственный университет Редакционно-издательское управление Адрес: Россия, 170100, г. Тверь, ул. Желябова, 33. Тел. РИУ: (4822) 35-60-63.