Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов лечения перианальных остроконечных кондилом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС4СР УРАЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.351/352.-0065-022.7

. ХИДИЯТОВ Ильдар Ипщурзоьич

опшизация методов лечения пешанальных остроконечных кондилом

14.00.27 - Хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени • каццццата медицинских наук

Екатеринбург - 1992 г.

Робота выполнена в Башкирском государственном медицинском институте имени ХУ- летия ВЛКСМ.

Научный руководитель - Засл. деят. науки России, Башкортостана, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Сахаутдинов Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.М.Тимербулатов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.А.Галеев

кандидат медицинских наук, доцент В.В.Иванов

Ведущее учреждение - Научно Исследовательский Институт проктологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " —"----—--------- 1992 г. в -—часов

на заседании специализированного совета К.084.10.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " г ¿/ГГ* ¿7* > 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н.П.МАКАРОВА

?0 ' с-. ^р®^1 хайшшшика! работы

Актуальность проблемы. Остроконечные по-рианалькыз кондиломы являются достаточно частым заболеванием коли. Отмечается рост заболеваемости (Н.А.З!5уков, 1983;В.Д.Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984; М.С. ЕаЫво, 1978; В.К.0м*.г,е^а!. ,1986). Социальная значшогть проблемы определяется ещё и тем, что подавляющее большинство больных, 'более 80%, составляют лица молодого трудоспособного возраста. Кроме того, все больные цуидаются в редика;,.»-ном лечении введу опасности ыалигнизации (В.Ф.Евменов, М.Л.Стаханов, 1982; В.Н.Мордовцев, 1986; Я.В.Бохман, 1989). Так, поданным К.Ь. Ргагас/, Н.А^мп'п (1980) коцдиломы в,1,8255 случаев малигнизи-руются.

В настоящее врамя результаты лечения многими известными кон -серпативными и хирургическими методами нельзя признать удовлетворительными. Во многих случаях они малоэффективны и но гарантируют от рецидива заболевания. Так, после лечения консервативными средствами /противовирусными мазями, цитостатиками, антиметаболитами/ рецидив заболевания отмечается в 10-65$ случаев. Кроме того, они могут вызвать ряд серьезных осложнений, вплоть до летального исхода ( Г.Б.Ягдух с соав., 1974; Ф.В.Потапнев с соав., 1975; Н.А.Егоров, И.Б.Щербакова, 1980; Ю.И.Мииенев, 1983; Р. О.¿(гппопх, 1981; А.Ре-гепсгу, 1984).

Хирургические способы лечения, такие как криохирургия, электрокоагуляция, лазерная фотокозгуляция и хирургическое иссечение являются методами выбора при неэффективности консервативных средств. Однако и хирургический методы но во всех случаях гарантируют пт рецвдива заболевания и могут привести к таким осложнениям, как недостаточность анального сфинктера, руицовая деформация перианаль-ной области, стриктура анального канала (А.А.Заремба, 1982; Я. Цутасевич, 1980; К.А.«уков, 1983; В.В.Кулага, И.М.Романенко, 1989;

-г -

А.И.Лёншкин, 1990; А.Л.Машкиллейсон, 1990),

По настоящее время нет четких рекомендаций по * чению больных с лерианальными кондиломами. Примзняемые методы лечения во многих случаях недостаточно обоснованы. Комплексное ятиопатогекетическое лечение не получило широкого распространения. В литературе отсут -ствует достаточная информация по объему оперативных вмешательств, недостаточно представлена в сравнительном аспекте эффективность различных традиционных методов хирургического лечения кондилом. Не разработаны методы лечения больных в пред- и послеоперационных пе -риодах.

В специальном изученш: нуедается вопрос лечения больных с об -ширными разрастаниями .строконечных кондилом. Применяемые при этом ойычные хирургические методы лечения не гарантируют от рецидива заболевания, предполагают повторные оперативные вмешательства, травматичны, и, в результате образования обширных ран,могут привести к рубцовой деформации перианальной области, стенозу заднего прохода.

Повседневный клинический опыт свидетельствует о недостаточном совершенстве известных методов лечения. Залогом дальнейшего прог -ресса в лечении больных с лерианальными кондиломами является патогенетический подход, который заключается в изучении пусковых механизмов развития заболевания и причин, способствующих рецидиву за -болевания. Существующие методы лечения не позволяют практическому хирургу выбрать обоснованный адекватный метод оперативного вмеша -тельства и ведения больных в пред- и послеоперационных периодах.

Решение этих вопросов легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования. Выявление причин рецидивов заболевания, улучшение результатов лечения путем комплексного ле -чения с применением лазерного излучения и обработанного интерфероном аутодермотрансплантанта.

Задачи исследования. Для достижения цели оыли поставлены задачи:

1. Изучить частоту заболевания и провести исследования для выявления причин, способствующих развитию перианальных кондилом и рецидиву заболевания.

2. Провести анализ результатов лечения традиционными хирургическими способами.

3. Разработать и обосновать метод комплексного лечения боль -ных с применением лазерного излучения и аутодермопластики.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного и традиционных хирургических методов лечения.

Научная новизна. На основе комплексного исследования, включающего биохимические, иммунологические, микробиологические, морфологические методы, показана роль реактивности организма в развитии периаш^ьных кондилом. С целью улучшения результатов лечения и профилактики осложнений впервые предложен обработанный интерфероном аутодермотрансплантант расщепленным лоскутом при обширных разрастаниях перианальных кондилом. Разработан новый способ комплексного лечения с применением лазерного иссечения аутодермопластики и местного использования противовирусных, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов. Предложена разработанная нами тактика лечения в зависимости от интенсивности разраста -ний и ослг :нений кондилом. Дана сравнительная оценка традиционных методов хирургического лечения перианальных кондилом. Разработаны способы фиксации кожного трансплантанта в перианальной области, а также определения сократительной активности анального сфинктере.

Практическая ценность работы. Комплексное лечение больных с санацией слизистой оболочки прямой кишки и пери-

анальной кожи противовирусными, протиговоспалительными и иммуно -стимулирующими препаратами, а также лазерная фотоксчгуляция одиночных кондилом в пределах здоровых тканей и применение обработанного интерфероном аутодермотрансплантанта при обширны* кондило -мах способствует до минимума уменьшению числа рецидивов заболевания. Сокращаются также сроки лечения, предупреждаются осложнения ч послеоперационном периоде. Разработйнный способ фиксации коя** ~ ного лоскута в пэрианальной области позволяет предупредить отторжение кожного трансплантанта. Раздельное определение тонуса наружного и внутреннего сфинктеров позволяет объективно оценить повреждающее действие различных оперативных методов лечения перианаль — ных кондилом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное лечение больных с перианальными кондиломами является патогенетически обоснованным.

2. Применение лазерного излучения при одиночных коцциломах и обработанного интерфероном аутодермотрансплантанта при обширных разрастаниях кондилом способствуют профилактике послеоперационных осложнений, рецидива заболевания, сокращает сроки лечения.

3.'Санация слизистой оболочки прямой кишки и перианальной области противовирусными, противовоспалительными и иммуностимулирующими препаратами способствует профилактике рецодивотз заболевания.

Реализация результатов исследования. Основные положения разработанного метода лечения больных с пери -анальными кондиломами внедрены в клиническую практику Межобласт -ног-о проктологкческого центра г. Уфы на базе городской клинической больницы Гз 21, хирургических отделений городских больниц г. Туй -ыазы, г.Сибая, ЦРБ Абзелиловского, ХаГ:буллинского районов Бапкор -тостана.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" и межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней, Факультетской хирургии, хирургии £УВ, акушерства ц гинекологии, иммунологии (Уфа, 1992); заседании научного республиканского общества хирургов Башкорто гана (1992).

П у б л и к а ц и и. По те\'э диссертации опубликовано 5 работ, ¡получено 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного лета и состоит из вве -дения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера -туры, включающего 100 отечественных и 99 иностранных авторов. Ра -бота иллюстрирована 20 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕ/ м АННЕ Р Л Б 0 Т Ь1

Материалы и методы исследований. 3 основу исследований положены клинические наблюдения над 129 больными с остроконечными перианальными кондиломами, находившимися на лечении в Башкирском межобластном проктологическом центре г. Уфы с 1986 по 1992 гг., и городской косметической больницы г. Уфы с 1990 по 1991 г. Среди 108 вольных, находившихся на лечении в проктологическом центре, мужчин было 70 (65$), женщин - 38 (ЗК'>). Соотношение'1,8:1. В структуре проктологнческих заболевании перианалымо кондиломы составили 0,8%, кондиломы анального канала - 0,08$. Подавляю;:',се большинство вольных было в возраста от 16 д<> 40 лет (с'/?'1)

В основном кондиломI появлялись в осенне-песечниП период - 76 (70,4Гз), что, по-видимому, связано с: ;ппн'?ч:;е1' р^лктипретн организма г, эти периоды. Б /3,':! случарп .больно поступали чероз 3-9 месяцев от начала заболевания, что было связано с ноньц.ячсп-

ностью симптомов заболевания в начальном периоде, самолечением и неосведомленностью врачей поликлинической службы. В 4,6% случаев больные поступали через 5-10 лет от начала заболевания после того, как кондиломы начинали интенсивно разрастаться. 38 (35%) больных до поступления в клинику лечились безуспешно различными консерва -тивными средствами . 9 (В,3%)-поступили после безуспешного лечения хирургическими методами в других стационарах.

Все больные, находившиеся на лечении в проктологичеоком центре, проходилл обследование по установленной в клинике схеме. Для решения поставленных задач были проведены дополнительные методы исследования - определение иммунологических показателей (Т-,В - лимфоцитов, иммуноглобулинов А,М,&, циркулирующих иммунокомлексов, НСТ--теста, фагацитарной активности), микробиологические (количественные и качественные показатели определяли по методу Р.В.Эпштейн -- Литвак и Ф.В.Вильшанская), определение естественной резистентности перианальной кожи (определяли гексозамины в биопсийных, операционных материалах (в мг/100 мл) по методике В.В.Меркурьевой (1973) биосинтеза собственного интерферона (титрованием вирусом везикулярного стоматита)„ сфинктерометричеекие (с помощью сконструированного нами устройства), планиметрические.

Клинические исследования показали, что в 88,9% случаев у больных с перианальными кондиломами выявлялись хронические сопутствующие заболевания аноректальной области. Наиболее часто встречались криптиты, папиллиты (77,7%), копиты, проктосигмоидиты (72%).

29 (26,1%) больных связали появление кондилом с заражением в общественной бане или при пользовании общими банными принадлежнос -тями. У 8 больных (7,4$) был половой путь передачи заболевания. У ■"рех (2,7%)-появлению кондилом предшествовали медицинские манипуляции (после геморроидзктоми, гинекологического осмотра). Большинство

пациентов - 68 (63$) но могли конкретно связать появление конди -яом с какой-либо причиной. Анализ 12 супружеских пар, в каждой из которых один из супругов страдал перианалышми кондиломами, показал, что тол' ко в о^дом случае (8,3$) отмечалась передача заболевания.

Проведенныэ эндоскопические исследования показали, что К',л -

диломатозному поражению не подвергается слизистая оболочка прямой

кишки зп пределами морганиевых крипт. Среди осложнений наиболее

часто отмечались боли - 65,7$, зуд - 14,8%, затруднение дефекации-

1

-7,4%, кровотечения - 8,3$. У двух (1,8%) вольных кондилогы осложнились развитием флегмоны в перианальной области.

При иммунологическом исследовании крови у всех больных отмечено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета, особенно выраженное у больных с обширными разрастаниями кондилом: Ид А 1,3^0,06; 11,1?*0,5; 0,7ад,03; Тд 50,1±0,24; Тх 18,4* ±0,08; Тс 19,3*0,12; Ш;С 42,4*3,4. Характерным явилось достовер -ное снижение сывороточного ^А (Р<0,001), опосредованно по которог.у можно судить об угнетении секреторно! о ^ А, ответственного за противовирусную защиту эпителиальных поверхностей. Снижение Тд , Тх , Тс - также свидетельствует о снижении противовирусной защиты организма.

Морфологические исследования кожи в области кондилом /окрг.с-ка гематоксилин-эозином/-выявили характерные изменения в виде акантоза, папилломатоза, отека стромы, расширения капилляров и иронического моноцитарного воспаления. Было выявлено (маркером вирусного поражения -эпителиальных клеток считается нахождение "веИ" (койелоцитов) клеток), что вирусное поражение эпителиальных кло -ток распространяется более широко, на расстояние 2-3 мм от визу -ально видимой "ножки" конпилом. По нашему мнению,что явилось одной

из возможных причин рецидива заболевания после недостаточно ра -дикального удаления коцдилом.

Реализация повреждающих факторов при инфекционном процессе осуществляется при непосредственном участии в этом звене местных факторов защиты. О состоянии указанного барьера судили по уровню гек^озаминов /аминосахаров/ в перианальной коже. Содержание гек-созаминов было изучено также при "фоновых" заболеваниях - хрони ~ ческих колитах, проктосигмоидитах. Уровень гексозаминов при пери-анальных остроконечных кондиломах составил 31,241,2 мг/1С0 мл. При хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки - 33,41 -1,6 иг/ 100 мл. В контрольной группе /здоровые люди/ эти показатели составили - 44,Г-1,6 мг/ЮО мл. Уменьшение гесозаминов при кондиломах и хронических заболеваниях толстой кишки может свиде -тельствовать о снижении естественной резистентности перианальной кожи при кондиломах на фоне сопутствующих хронических воспалительных заболеваний аноректальной области.

Многочисленными исследованиями установлена роль микрофлоры кишечника не только в нормальной функциональной деятельности пищеварительного тракта, но и в формировании защитных механизмов в организме. Симбиотические отношения макроорганизма с микрофлорой являются основой иммунологического гомеостаза (В.Н.Красного-ловец, 1989).

Качественные и количественные исследовании микрофлоры прямой кишки выявили изменения, характерные для дисбактериоза. У 84,6% болымх отмечалось уменьшение количества кишечной палочки до 90-250 млн/г, увеличение количества гемолизирующей кишечной палочки - до Ъ%, в 78,4% выявлялось увеличение кокковой флоры до 25-50%, (представленная золотистым, сапрофитическим, эпидер -мальным стад илококком), протея - до 3%.

Проведенные исследования биосинтеза интерферона показали, что у больных с перианальнычи кондиломами отмечается отсутствие или снижение выработки У -интерферона /связанного с лимфоцитами/. Снижение выработкил-интерферона /связанного с лейкоцитами/ у больных о кондиломами не выявлено. Снижение интерферона, по нащецу мнению, связано с ингиб1фующим воздействием вируса.

Для раздельного определения повреждающего действия различных хирургических методов лечения на наружный сфинктер нами применялся усовершенствованный сфдактерометр, состоящий из чувствительного элемента /датчика/, измерителя давления /манометра/, дозатора /шприца/. Работа устройства основана на регистрации избыточного гидравлического давления в датчике, создаваемого сократительной силой сфинктерного аппарата. Разработанный сфинктерометр, в отличие от известного сфинктерометра Аминева, позволял наглядно оценить тонус как внутреннего, так и наружного сфинктера /меняя уровень датчика/.

После "ирургичес.ого иссечения кондилом, лазерной фотокоагуляции, злектрокоагуляции остаются раны округлой 'формы, учитывая это нами была применена следующая формула для определения площади р?н:

П р е д о п е-р ационная подготовка больных в основной группе (35 больных) была комплексной и заключалась в лечении сг утствующих заболеваний и подготовке периаьалыюй облас -ти к операции. Контрольнач группа больных готовилась к операции по общепринятым методикам. В основной группе всем больным назна -чались микроклизмы с 0,3% раствором колларгола в чередовании с чн-тер^аронсм, внутрь - таблетки еульфосэлозина по 1 х 3 раза, метил-урацила по 1 х 3, внутримышечно - гималин по 10 мг. Перианальную кожу обрабатывали растворами антисептиков, покрывали пастой Люспра

х 3,14 , где § - площадь рпны, А - диаметр раны

для купирования воспалительных процессов, предотвращения попада -ння секрета кондилом ч дальнейшего распространения вируса. Поверх кондилом накладывали повязку с сулемой (1:1000). Операцию проводили ппслз купирования воспалительного процесса.

Больным с обширными разрастаниями коцдилом, которым плани -ровалась аутодермопластика, за 4-5 дней до операции проводилась подготовка донорского .участка кожи в области ягодиц (Подготовка проводилась за 3-4 дня до поступления в клинику в амбулаторных условиях). Донорский участок ежедневно обрабатывался взвесью интерферона для получения праймер-эффекта (выработки собственного интерферона). Полученный таким образом защищенный интерфероном аутодермотрансплантант после пересадки в послеоперационном периоде препятствовал развитию вируса.

При поступлении больных с кондиломами, осложненными гнойно-воспалительными процессами в перианальной области, проводили по ■экстренным показаниям операцию - иссечение гнойника. Удаление кондилом и аутодериопластииу проводили после полного очищения раны и появления грануляций. Недоучет этих факторов в 12,5% случаев привел к частичному лизису пересаженного трансплантанта.

Для дифференцированного подхода к выбору метода лечения нами были выделены следующие клинические, формы перпанальных кондилом: по распространенности - одиночные, групповые и обширные кондиломы: по локализации - перианальные, анального канала, перианальные с иной локализацией /гениталий, паховых областей, слизистой оболочк,' носа и др./; по осложнениям - кровотечение, зуд, гнойно-воспали -тельные процессы, малигнизация. Под одиночными разрастаниями мы понимаем одиночные образования в перианальной области, под групповыми - групповые разрастания, менду которыми выявляются участки непораженной кожи, под обширными - когда между кондиломами не определяются участки непораженной кожи.

- II -

Хирургические методы лечения. Для оценки эффективности традиционных хирургических методов лечения нами было проведено сравнительное лечение электрокоагуляцией, криохирургией, хирургическим иссечением, лазерной фотокоагуляцией и, при обширных кондиломах, - поэтапным иссечением. Результаты лечения показали, что наиболее радикальным методом лечения при одиночных и групповых кондиломах является лазерная фотокоагуляция (Таблица I)

Таблица I

Результаты лечения больных с перианальными кондиломами

Вид оперативного ! Число !Иэлече- I ! Рецидив заболевания

лечения ! больных 'ние

¡в абс.числах':в процент

Криохирургия 21 12 9 42,4 .

Электрокоагуляция 12 10 2 15,6

Хирургическое иссечение 32 24 8 25

Лазерная фотокоагуляция 25 22 3 12

Поэтапное иссечение 4 2 ' 2 50

Всего: 94 70 24 100

¡■Сак видно из таблицы, наибольшее число рецидивов заболевания отмечается после лечения криохирургией, хирургическим иссечением и поэтапным иссечением. Полученные результаты определили наш выбор в пользу лазерной фотокоагуляция при одиночных и групповых кондиломах.

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных с обширными кондиломами, наличие частых осложнений, необходимость повторных операций, нами впервые была предложена операция - ауто-дермопластика расщепленным лоскуток, обработанным интерфероном.

Операцию проводили под местной или проводниковой анестезией. Обширные коцаиломы иссекали при помощи лезвия, по типу Тирша, от -ступая на 2 км от визуально видимого края кондилом. На образовав -шуися рану прикладывали обработанный интерфероном расщепленный кожный лоскут, толщиной 0,3-0,4 см., взятый при помощи электрического дерматома с области ягодиц, который фиксировали к краям раны отдельными капроновыми швами. Гемостаз во время операции проводили салфетками, смоченными аминокапроновой кислотой, либо раствором адре -налина. При кровотечении.из видимого сосуда Мы накладывали один узел в область сосуда, проводили кпнцы нитей через, трансплантант и поверх него завязывали, с фиксацией трансплантанта ко дну раны. Такая тактика предупреждала отслоение трансплантанта гема'.омой и оставление лигатуры. Учитывая, что при кожной пластике в послеоперационном периоде одним из важных факторов является длительная равномерная под определенным давлением фиксация трансплантанта ко дну раны, нами для этих целей была применена пенополиуретановая губка /6x6x2 см/ с отверстием в центре для газоотводной трубки. В толще губки вокруг отверстия проводился микроирригатор с боковыми отверстиями для орошения рачевой поверхности антисептиком. Приме -нение модифицированной губки способствовало приживлению трансплантанта у всех больных. Применение марлевых салфеток в начальных этапах нашей работы у двух (12,Ъ%) больных привел к отслоению транс -плантонта во время переБязок ввиду прилипания к повязке.

При локализации кондилом в просвете анального канала нами прозодилось выделение слизистой П-обраэным надрезом, отступая на 2 мм от основания кондиломы с последующим иссечением. Остаток выделенной слизистой оболочки фиксировали по краям раны отдельны -ми швами,- Операцию завершали введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой салфеткой с метклурациловой мазью. Предло -

женный метод оперативного лечения кондилом анального канала спо -собствовал предупреждению рецидива заболевания. При традиционном хирургическом иссечени рецидив заболевания был выявлен в 4С% случаев.

Послеоперационное ведение больных осуществлялось по двум методикам. В первой /контрольной группе/ ежедневно проводились перевязки с обработкой поверхности рсны антисептиками и наложением повязки с мазью левосина. Зо второй группе /основной/, которым проводилось комплексное лечение с лазер -ной фотокоагуляцией, помимо ежедневных перевязок с метилурацило -вой мазью, на 4-5 сутки назначали свечи с интерфероном в сочета -нии со свечами метилурацила (для усиления зыработки собственного интерферона). При этом осложнений на введение свеч с интерфероном ни у одного больного не выявлено. В показателях лабораторного анализа крови также изменений не было выявлено.

Интерфероновые свечи были разработаны совместно с сотрудни -ками кафедры технологии лекарственных средств Башкирского меди -цинского института. Состав свеч включал желатиноль- 1,0; глицерпн--2,0; Демексид - 0,4; интерферон - 30 ООО МЕ. СЕечи изготовлялись введением интерферона на охлажденную до т45° С основу.

При комплексном лечении все больные после операции продолжали получать тималин, таблетки сульфосалозина, метилурацила. На 4-5 сутки назначался коллибактерин по 10 биодоз в сутки, сроком на один месяц с последующим аопоршлл бактериологическим контролем.

Больным после аутодермопластики первая перевязка назначалась на третьи суки после операции. До перевязок поверхность раны орошали через микроирригатор антисептиками. Газоотводную трубку удаляли на следующий день после операции через отверстие, в губке. Бо время перевязок проводили оценку приживления трансплантанта, кали-

чие осложнений. Окончательную оценку приживления трансплантанта проводили на 6-7 сутки. Интерфероновые свечи назначались на 7 суток. Донорские участки лечили общепринятым методом - орошали по -верхность раны Ъ% раствором перманганата калия, не снимая внутреннего слоя повязки. Осложнений со стороны донорской раны нами не было выявлено ни у одного больного. Донорские раны в среднем заживали на П,8-+-0,4 сутки.

Анализ ранних и поздних осложнений лечения больных традиционными хирургическими методами и комплексным методом показал преимущество последних.

Оценку ранних осложнений проводили по следующим показателям: выраженность болевой реакции, нарушение мочеиспускания, кровотечений из раны,#повреждение анального сфинктера, отек перианальной кожи. 1

Наибольшее количество осложнений было выявлено у больных, леченных поэтапным иссечением кондилом. В этой группе у всех больных был выражен болевой синдром в послеоперационном периоде. У трех больных отмечалось рефлекторное нарушение мочеиспускания, у одно-го-перехопчщее нарушение функции анального сфинктера, которое проявлялось в недержании газов при физической нагрузке. При хирургическом иссечении у одного (3,1%) больного отмечалось кровотечение в послеоперационном периоде в результате расхождения швов, у двух (6,2%) -нарушение мочеиспускания, у трех (9,3%)-был выражен болевой син -дром, у дзу;: (6,2%) - реактивный отек кожи. После электрокоагуляции задержка мочеиспускания отмечалась у двух (16,6#) больных, болевой синдром - у двух (16,6^1, временное нарушение функции анального сфинктера - у одного (8,3%). После криохирургии у четверых (19%) боль -ных образовались длительно не заживающие эрозии, язвы, которые потребовали дополнительного лечения, у двух (9,5%)-был выражен болевой

симптом в результатэ которого больные были вынуждены отказаться от дальнейшего лечения, у четверых (19^)-отмечался выраженный реактиг-ньтй отек кожи. Наименьшее число осложнений отмечалось после лечения лазером и аутодермопластикой. После лазерной коагуляции одиночных и групповых ковдилом только у двух больных (4,6^) отмечался выражен -ный болевой симптом. Других осложнений наш не было выявлено. После аутодердапластики болевой симптом был выражен у четверых (2Щ>) больных, задержка мочеиспускания - у двух (12,5^), временное нарушение функции анального сфинктера - у одного больного

Оценка раневого процесса показала, что раны образованные лазером, закивали по типу первичного натяжения, под струпом, без выраженных воспалительных изменений. Струп отпадал на 3-4 сугхи, после которого определялась поверхностная рана с минимальными серозно-экс-судативными вццеленкями. На 4-5 сутки отмечалась эпителизация раны. После эпектрокоагуляцик и хирургического иссечения раны закивали по типу вторичного натяжения, экссудация из раны носила гнойно-серозный характер. Эпителизация раны начиналась на 7-9 сутки.

Анализ лечения больных о обработанным интерфероном аутодермэтранс плантантом показал, что у 14 (?&$) больных было полное приживление пересаженного кожного лоскута, у 2 (12,5^)-отмечался частичный .тазкс трансплантанта ввялу недостаточного купирования в предоперационном периоде воспалительных процессов в перпанальной коже. У 2 (12,5^) больных отмечалось частичное отторжение трансплантанта, связанное с техническими погрешностями во время перевязок.

Изучение отдаленных результатов лечения показало отсутствие Рубцовых д&Ьсрмаций и стриктур перианальноГ' области у больных, которые применялась аутодермопласткка. У двух больных, опеопрованных поэтапным иссечением отмечались умеренно вьражонкке рубцовые изменения в перпанальной области.

Анализ средних сроков лечения показал, что после электрокоагуляции сроки стационарного лечения составили 6,8-1,2 дня; хирургического иссечения кондилом - 6,4-1,3 дня; лазерной фотокоагуляции - 4,2-1,2 дня. После поэтапного иссечения обширных разраста -ний кондилом - 25,4*2,3 дня; аутодермопластики - 8,4-1,4 дня. При криохирургии ввиду повторных сеансов лечения сроки затягивались в среднем до 72 сутг.к, среднее количество криодеструкций составило 4,3 сеанса.

Лазерная фотокоагуляция кондилом по сравнению с злектрокоа -гуляцией и хирургическим иссечением способствовала сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении на 2,2 и 2,6 дня.

При обширных кондиломах аутодермопластика способствовала сокращению сроков лечения на 17 дней.

После комплексного лечения с лазерной фотокоагуляцией одиночных к групповых кондилом выздоровление наступило у 94,7$ больных, рец'дгглв заболевания снизился на 6,7$ по сравнение с лечением только лазером и на 11,3% - по сравнзнию с электрокоагуляцией.

При обширных кондиломах комплексное лечение с применением обработанного интерфероном аутодермотрансплантанта способствовало выздоровлению у 93,7$ больных, рецвдив заболевания снизился на 43,7% по сравнению с поэтапным иссечением.

ВЫВОДЫ

1. Перианальные остроконечные кондиломы возникают на фоне хронических воспалительных заболеваний аноректальной области и прямой кишки, снижения естественной резистентности перианальной кожи и,

по нашим данным, составляют 0,8% в структуре проктологнческих заболеваний. •

2.При обширных разрастаниях кондилом наиболее оптимальным хирургичоски^. методом является иссечение, при одиночных и груп-

повых - лазерная фотокоагуляция, причем границы иссечения и коагуляции должны быть не менее 2 мм от визуально видимой части ножки кондилом.

3. Лечение одиночных и группозых разрастаний кондилом лазер -ной фотокоагуляцией в комплексе с иммуностимулирующими, противо -воспалительными и противовирусными препаратами способствует выздоровлению больных в 94,7%, предупреждает рубцосие деформации пери -анальной области и сокращает сроки пребывания в стационаре на 2-3 дня.

4. Комплексное лечение обширных разрастаний кондилом с при -менением обработанного интерфероном расщепленного аутодермотранс -плантанта способствует выздоровлению больных в 93,7%, предупреждает образование грубых Рубцовых стриктур, недостаточность анального сфинктера и сокращает сроки лечения на 15-17 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным и радикальным способом лечения остроконечных пери-анальных кондилом является хирургический метод в комплексе с про -тивовирусными, противовоспалительными, иммуностимулирующими препаратами в пред- и послеоперационных периодах.

2. При одиночных и группозых разрастаниях кондилом наиболее оптимальным методом хирургического лечения является иссечение лазерным лучом.

3. При обширных разрастаниях кондилом целесообразно хирурги -ческое иссечение пораженной кожи с последующей аутодермопластикой лоскутом,обработанным интерфероном.

4. Хирургическое иссечение и лазерную фотокоагуляф.о кондилом рекомендуется еыполнять с отступлением на 2-3 :.:м от визуально зи -дпмой части ''ножки".

5.Местное применение интерфероновых свеч способствует профилактике рецидива заболевания.

6. С целью полного приживления и предупреждения отторжения аутодер"отрапсплантанта рекомендуется применять модифицирован -кую давя;цую повязку из пенополиуретановой губки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Применение СЭ2~лазера для лечения перианальных кондилом //Актуальные вопросы лазерной медицины / Тезисы докладов I Всероссийской конференции.-Москва г1991.-С.115-116.(соавт.: В.Г.Са-хаутдинов, В.М.Тимербулатов, М.С.Ишимов)

2.Лечение перианальных остроконечных кондилом //Актуальные проблемы диагностики и лечения проктологических заболеваний/ Материалы научно-практической конференции проктологов.-Душанбег1991.--С.16-17.(соавт.:В.Г.Сахаутдинов, М.С.Ишимов)

3.Хирургическое лечение коцдилом в комплексе с противовирусными и иммуностимулирующими препаратами //Здравоохранение Баш -

кортостана.-1992.I.-С.64-65 (соавт.:В.В.Наркевич, М.С.Ишимов)

4.Лечение остроконечна перианальных кондилом. Рукопись деп. во ВНШИ № Д 20899. КРЖ.-1991. (соавт. -.В.Г.Сахаутдинов, 1.1.С. Ишимов, З.Г.Гилев)

5.Остроконечные перианальные коцдиломы. Руколись деп. во ВНШК № Д 20900. МРЖ.-1991. (соавт.: В.М.Тимербулатов, В.Г.Сахаутдинов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ определения площади экспериментальных кожных ран.

Упостов. № 1220 от 16.06.89 г., выданное Башкирским мединститутом.

2. Способ лечения обширных перианальных остроконечных кондилом. Удостов. № 1309 от 27.04.90 г., выданное Башкирским мединститутом.

3. Способ фиксации трансплантанта при первичной свободной аутодермопластике. Удостов. № 1329 от 22.06,90 г., вццанное Баш -кирским мединститутом.

4. Способ наложения послеоперационной повязки. Удостов. № 1330 от 25.06.90 г,, вьщанное Башкирским мединститутом.

б. Устройство для сфинктерометрии. Удостов. № 1353 от 1?.10.90г. выданное Башкирским мединститутом.

6. Способ лечения остроконечных кондилом анального канала. Удостор. № 1398 от 20.05.91 г., вьщанное Башкирским мединститутом.

7. Свечи для лечения остроконечных перианальных кондилом. Удостов. № 1442 от 27.04.92 г., выданное Башкирским мединститутом.