Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация комбинированного лечения первичных опухолей головного мозга

1.1. Актуальность проблемы

Из года н год общая онкологическая заболеваемость растет, как в регионах России, так и в мире в целом. По уровню смертности и по степени утраты трудоспособности онкологические заболевания конкурируют с заболеваниями сердечно-сосудистой системы за первое место [104. 108], Так как в социальном плане наличие опухоли головного мозга приводит к социальной дезадаптации пациентов в активном трудовом возрасте за счет выраженной неврологической симптоматики, которая проявляется уже на ранних этапах процесса, независимо от гистологического варианта образования, а исходя из анатомической замкнутости полости черепа, то результатом этого является высокая ранняя нквалндн-зацня и. в конечном итоге, высокая летальности этого контингента больных [95]. По Челябинской области заболеваемость опухолями ЦНС за последние Ю-12 лет выросла более, чем в 2 раза и составила (на 100 тыс. населения) в 1990 i - 2.54, в 2000 г. - 5,06, в 2002 г. - 5,92 (15).

В клиническом плане диагноз «опухоль головного мозга» настораживает специалистов, поскольку существование новообразования головного мозга ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, и зачастую такие пациенты становятся «отвергнутыми» [104, 120], Более того, весьма актуальна проблема раннего выявления образований головного мозга специалистами обшей клинической сети неспециализированных медицинских учреждений: участковыми терапевтами, неврологами, эндокринологами, офтальмологами, онкологами и др. Часто диагноз опухоли головного мозга устанавливается только при яркой психоневрологической клинике {121].

Но и на госпитальном этапе лечение опухолей головного мозга представляет определенные трудности; относительная устойчивость к проводимой специфической некнвазивной терапии (лучевой, хнмиотерапевтнческнчти и иммунологическими препаратам и), не возможность «удержания* полноценного, закрепленного эффекта от проводимого лечения, необходимая постоянная симптоматическая медикаментозная коррекция общего статуса 18, 23, 59J.

Сложность топографии дайной анатомо-фнзнологическон области и зачастую инфнльтративный характер опухолевого роста ведет к невозможности радикального удаления образования (120, 132]. Кроме того, не актуально и сталнрование процесса, поскольку малый размер опухоли подчас не определяет благоприятный исход заболевания [95]. Поэтому и не приходится говори п. об использовании самостоятельных, радикальных методой лечения у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Не менее важным моментом является качество жизни иейроонкологнческого пациента, что часто предопределяет набор тактических мероприятий- Как никогда актуальным становится комбинированное лечение [35, 47. 54].

В литературе данная тема встречается относительно редко и обсуждается в основном с точки зрения нейрохирурга [95|. А также нет стандарзнюнаннмч подходов в комбинированном лечении таких пациентов.

Таким образом; высокая смертность, ранняя инвалнднзация, молодой н активный возраст пациентов, быстрое развитие очаговой симптоматики и общих мозговых проявлений, ранняя дскомпененрованность состояния - все это определяет понятие ранней и зачастую полной социодеградапни, с одной стороны, и проблемы лечебно-диагностического характера - с другой, и являются причиной, по которой необходимо искать и использовать более рациональные. индивидуализированные, а значит н более эффективные, схемы комбинированного лечения этих пациентов. Мозанчность и скромность резуль-iaioB, неоднозначность подходов в лечении, проблема врачебной тактики и раннего выявления данной патологии явилось поводом для написания данной работы.

1.2.Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга путем проведения сравнительного анализа эффективности различных схем комбинированного лечения с участием лучевого компонента у больных с первичными опухолями головного мозга и на основании полученных данных оптимизировать лечебные и тактические подходы.

1.3.3адачн исследования:

I. Провести многофакторный анализ ретроспективных данных но ведению и лечению пациентов с первичными опухолями головного мозга по комбинированным (и комплексным) программам с участием лучевой терапии в Челябинском областном онкологическом диспансере (ЧООД) в период с 1998 по 2002 гг.:

1. Оценить роль самостоятельной лучевой терапии в лечении пациентов с ПОГМ;

2. Оценить и обосновать целесообразность и адекватность схем комбинированного лечения ПОГМ. а также определить показания и противопоказания к тому или иному виду комбинированного лечении Провести проспективное исследование по применению новых методов лучевой терапии у нейроонкологических пациентов с использованием высоких медицинских к инженерных технологий в программах комбинированного лечения, а именно: обосновать целесообразность применения нейтронного компонента облучения в лечении ПОГМ в том числе и прн продолженном росте опухоли.

4,Научная новнша:

• Впервые на значительном клиническом материале (248 человек) проведен многофакторный анализ эффективности различных комбинированных программ лечения с использованием лучевой терапии > пациентов с первичными опухолями головного мозга,

• Впервые оценена эффективность нейтронного обл\чення пучком быстрых нейтронов в схемах первичной лучевой терапии злокачественных новообразований головного мш и обоснована целесообразность его применения у пациентов с продолженным ростом опухоли,

1.5.Практическая значимость:

• Определены показания к различным вариантам комбинированного лечения первичных опухолей головного мозга с использованием лучевой терапии;

• Обоснована целесообразность использования нейтронного компонента облучения в программах лечения нейроонкологичсскнх пациентов, прежде всего с продолженным ростом опухоли мозга:

• Разработана формализованная индивидуальная карга нейроонколо-гнческого больного, пригодная для использования в широком круге ЛПУ. втом числе на догоспитальном и диспансерном этапах, и легко применимая прн компьютерной обработке.

Кб.По.зоження, выносимые на защиту :

1 Дистанционная лучевая тсраиня является необходимым компонентом лечения пациентов с ПОГМ;

2. Оптимальным вариантом лечения пациентов с ПОГМ является комбинированное лечение: операция с последующим применением лучевой терапии;

3. Нейтронное облучение является необходимым и эффективным моментом в схемах лучевой терапии гшпнентов с продолженным ростом интракраннальиых новообразований:

4. Предложенные показания к различным схемам комбинированного лечения позволяют индивидуализировать специальное лечение пациенток с первичными опухолями головного мозга;

5. Разработанная в холе исследования формализованная индивидуальная карта нейроонкологнческого больного направлена на проведение своевременных мероприятий, на повышение качества медицинского обслуживания этого контингента пациентов, и пригодна для использования в широком круге ЛПУ.

1.7.Ннсдрсниг работы

Полученные результаты исследования внедрены в научно-практическую, лечебную работу Челябинского областного онкологического диспансера. Челябинского государственного института лазерной хирургии, а также внесены в учебный план кафедры онкологии н радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры онкологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

1.8. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на т-еданнях Ассоциации онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2001-2003 г.г.). на I Рвразнйском конгрессе по медицинской физике и инженерии раздел лучевая терапия (Москва, июнь 2001), на заседании ученого совета Президиума Уральского отделения РАН (Челябинск, 2002), на пленуме Российской ассоциации радиологов «Перспективы развития интервенционной радиологии» (Челябинск. 2002). на конференции молодых онкологов Уральского федерал ь-кого округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, март 2003), на конференции «Химиотерапия опухолей головного мозга и метастазов в головной мозг при меланоме» (Челябинск, 2003), на заседании Бюро отделения клинической медицины РАМН (Москва, нюнь 2003), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления днатностнки и лечения в нейроонкологни» (Челябинск, ноябрь 2003). на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государств пенной медицинской академии н кафедры онкологии и радиологии Уральской roe) дарственной медицинской академии дополнительного образования <200?).

I ема диссертации представлена на проблемной комиссий, утверждена Ученым Советом УГМАДО 02.11.2001 (протокол AVIO) и включена в план работы Академии.

1 .^.Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторе кое предложение №223 от 25.1 1.2004 в ЧелГМА «Способ построения анатомо-топографической карты для лучевой терапии опухолей головною мозга».

ЫО.Структура н объем днесершцнн

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и содержит введение. 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 42 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 205 источников, в том числе ] 22 работы отечественных и 81 работы иностранных авторов.

Результаты работы приведены в абсолютных и процентных числах, значения округлены до сотых долей,

2.2,1. Распределение пациентов по полу

В обшей группе исследования нз 24В человек - 141 мужчина (56,85%) и 107 женщин (43,15%). По полу пациенты в группах распределились (табл. 2-2) таким образом, что во всех группах, кроме грутшы №1, получавших лечение в Центр нейтронной терапии, мужчины преобладали. R указанной группе женщины и мужчины поделились практически поровну: 51.79% (29 чел.) и 48.21% (27 чел.) соответственно.

Заключение

Лечение больных с первичными опухолями головного мозга представляет серьезную медико-социальную проблему. Это связано с неуменьшающимся количеством больных [133, 137], тяжестью клинических проявлений заболевания и отсутствием эффективных методов терапии и единообразия в подходах к лечению и ведению этого контингента онкологических пациентов [I, 45, 75, 121, 141]. В дополнение к этому, для онкологов открылись новые перспективы а этой области с появлением в широкой практике томографических методов исследования. которые в буквальном смысле слова революционизировали подходы к хирургическому лечению ннтракраннатьных новообразований ¿19, 52, 31, 70, 1611

Длительное время бытовали самостоятельные методы лечения опухолей го* доеного мозга. Но, с течением времени самостоятельные методы не нашли широкого признания и применения в связи с невысокой эффективностью, что сказывалось на непосредственных и отдаленных результатах терапии [154, 167).

Последние годы большое внимание уделяется комбинированному (и комплексному) лечению нейроонкологнчееких больных [155» 156, 164]. Сегодня «золотым стандартом» ведения больных с опухолью мозга является оперативное лечение с последующей лучевой терапией [64, 130]. Роль хирургического этапа велика и неоспорима; при операции возможно одномоментное удаление максимального количества опухолевых масс и, кроме того, при этом можно визуально оиеннть образование [46,122). Тем не менее, ученые признали, что такое лечение в обязательном порядке необходимо дополнять лучевой и. в ряде случаев, химиотерапией [130, 133). Но, н каждом из методов лечения существуют свои ограни* чення: для химиотерапии - естественный гематоэнцсфалнчсскнй барьер [77, 157], для лучевой терапии - ралнорсзнсте^ность опухолей [5, 43]. И сегодня результаtu лечения больных с опухолями мозга асе же оставляют желать лучшего (77, ни.

Дальнейший прогресс и этой области невозможен без привлечения всех тех достижений, которыми располагает современная онкология. 13 частности, применение нетрадиционных схем фракционирования лозы излучения (58. [53, 159. 219] и радиомодифнкацнн [119, 206, 254, 266, 287] позволило значительно повысить эффективность лучевой терапии. Кроме того, апробируются инвачив-ные методики лучевой терапии - введение через ннтрастаты непосредственно в опухоль ралноколлондов и изотопов (12,172, 173, 213, 269), а также совершенствуются приемы дистанционной лучевой терапии; облучение узким пучком (66, 157, 166| и использование в повседневной практике высокоэксргетнчсских тормозных излучений [181,187].

Лучевая терапия совершенствуется и в плане применения различных излучений. Достаточно эффективно проходит лечение пациентов с новообразованиями гипофиза на протонных установках [22т 67. 68, 120, 148. 149], С 70-х годов 20 века стали использоваться в клинической практике нейтроны [15, 270], История их применения претерпела и взлеты, и серьезные падения. Так, у пациентов, получивших облучение опухоли мозга пучком нейтронов в ближайшем будущем была констатирована смерть от признаков продолженного роста, хотя при аутопсии клеток опухоли найдено не было, а симптомы продолженного роста были эмитированы некрозом ствола мозга, попадавшего в зону облучения [15, 251]. В последующем времени встречались разноречивые данные о применении нейтронов в иейроонкологии; одни ученые говорили о весьма скромных результатах и высокой частоте развития лучевых повреждений [189, 23], 232), другие об эффективности такого лечения [28, 29, 282]. Поэтому, разработка этой современной, высокотехнологичной отрасли онкологии является весьма перспективной

Вместе с тем. возможности лучевой терапии больных опухолями мозга с учетом современных достижений радиологии изучены недостаточно, не выработаны единые подходы к планированию лечения данного контингента больных, Решению этих вопросов н посвящено настоящее исследование.

Данное исследование было запланировано как проспективно-ретроспективное для оценки эффективности различных схем специального лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга с использованием лучевого компонента,

В данное исследование вошли 24® пациентов, получивших различное специальное лечение по поводу первичной опухоли головного мозга в Челябинском областном онкологическом диспансере в период с 1998 по 2002 гг. включительно. В разработку не принимались пациенты с аденомами гипофиза, сосудистыми мальформациями, нейролейкоэамн, лимфомамн головного мозга, с метастатическими образованиями и подозрительными на них. Пациенты, принятые в исследование не имели второй (экетракраннальной) опухоли, т.к. это осложняло бы проведение эксперимента, поскольку вторая опухоль могла бы заметно влиять на общее состояние пациента.

С учетом цели и задач исследования были набраны три группы пациентов с первичными опухолями головного мозга {верифицированными морфологически или не вызывающие сомнении при КТ/МРТ исследовании), получивших различное специальное лечение по комбинированным программах! с обязательным применением лучевого компонента. Результаты лечения в этих группах сравнивались с четвертой контрольной группой, в которой пациенты получили лучевую терапию в самостоятельном варианте. Кроме того, последняя группа принята во внимание из соображений оценить эффект от лечения при незатронутой хирургом опухоли.

Таким образом, распределение пациентов в исследовании по схемам пер* вичного лечения было следующим. Группа №1 - это пациенты, 56 человек, получившие в программах лучевой герагши нейтронное облучение в Уральском центре нейтронной терапии: и при первичном лечении у 22 человек, и ггрн леченни продолженного роста опухоли у 34 человек, В основной своей массе это были молодые (средний возраст пациентов составил в этой группе 36,2*1,6 лет), трудоспособные пациенты с достаточно удовлетворительным общим н неврологическим статусом для возможности выезда на место лечения и пребывания в условиях санатория.

В группу №2 вошли 76 пациентов, получивших оперативное и последующее лучевое лечение, Противопоказанием для назначения дополнительной химиотерапии являлось гистологический вариант опухоли (как-то: эпендим омы, шванномы, высокоднфференцнроманные астроцнтомы), удовлетворительный объем резекции при фокальных образованиях, часто в сочетании с пожилым возрастом пациентов и наличием субкомпенсированных сопутствующих соматических заболеваний, а также неудовлетворительные показатели периферической крови (эритро-. тромбо-, лейкоцнтопенни), Кроме того, восстановил ьный период после травмирующей нейрохирургической операции вносил свои коррективы в общее состояние пациентов и возможность проведения того или иного метода лечения.

Третью группу составили пациенты, прошедшие комплексное лечение: операцию, лучевую и химиотерапию - 58 человек.

В группу вошли 58 пациентов с первичной опухолью головного мозга, не получавших на первом этапе оперативного лечения. Поэтому, эта группа условно обозначена как «Нсннвазнвиая терапия», Нерезектабельность опухоли определялась большими размерами образования, локализацией в труднодосягаемых отделах или функциональнозначнмых зонах головного мозга. Суб- н декомпененрованные сопутствующие соматические заболевания, нестабильный нсврологнчсскнн статус, пожилой возраст - более 60 лет (10 чел. - 17,24%

- больше, чем в других группах) не позволили провести оперативное или, в большинстве случаев, химнотсрапевтнческое лечение, Неизвестный гистологический вариант опухоли являлся важным препятствием для назначения ХТ, У 5 чел, (8,62%) из этой группы была выполнена шунтирующая операция и наложен вснтрнкуло-ннстерно-анастомоз (ВЦА) по жизненным показаниям для купирования выраженного гипертеязионного синдрома, Эти пациенты вошли в данную группу, так как соответствовали основному критерию отбора

- очаг в головном мозге оставался не тронутым. Таким образом, процент комбинированного лечения составил 71,37% (177 чел,), а лечение самостоятельными методами терапии в схемах первичного лечения получили 28,63% пациентов (66 чел.).

Лучевая терапия проводилась в дистанционной варианте на аппаратах типа «РОКУС-АМ», «АГАТ-Р», линейных ускорителях электронов Philips SL-I5, SL-20 н нейтронном генераторе ИГ-12н. При проведении фотонной лучевой терапии использованись традиционные (2,0 Гр) и нетрадиционные режимы фракционирования (3,0 Гр), При проведении нейтронного этапа применилось мультифракционироваине с Р()Д=0,3 Гр до СОД"2,4 Гр нейтронов, что было эквивалентно поОБЭ ¡4.4 Гр гамма-нпучення. Вклад нейтронов в суммарную дозу облучения составил в среднем 20-26%.

Прослежена сопоставимость исследуемых подгрупп по полу, возрасту, месту жительства, морфологическому варианту н локализации опухоли в головном мозге, а также по распространенности опухолевого процесса.

Эффективность лучевой терапии первичных опухолей головного мозга оценивалась по непосредственным н отдаленным результатам,

Основным результативным моментом ретроспективной части исследования явилась бесспорная значимость лучевой терални в схемах лечения, а также необходимость комбинации методов специального лечения.

В группе №4 («неинвазнвная терапия»), где основным лечебным моментом являлась лучевая терапия, получены лучшие, относительно других групп исследования, непосредственные результаты: хороший субъективный ответ (то ectb уменьшение частоты проявления неврологических симптомов) на лечение у каждого четвертого пациента в группе, а также и объективный ответ по данным томографического сканирования ГМ после проведенного лечения -максимальный нз всех групп «общий ответ» - 9138% и единственные два случая полной резорбции новообразования головного мозга при минимальном значении первичного прогрессировали* - 8,62%. Необходимо учесть тот факт, что большинство пациентов в данной группе первоначально имели нсрсзскта-бсльные новообразования мозга.

Но, по результатам нашего исследования было подтверждено мнение тех исследователей, которые утверждают, что лучевая терапия в самостоятельном варианте не способна значительно повлиять на продолжительность жизни нейроонкологического пациента [43. 45, 55, 92, 123]. В группе пациентов, где опухоль не подвергалась механическому воздействию хирурга, показатель обшей выживаемости был наименьшим из всех групп исследования и медиана составила всего 16,5 мес,

Отдаленные результаты комбинированного лечения опухолей мозга - сочетание операции и лучевой терапии, как в группе №2 настоящего исследования - значительно лучше, чем при использовании самостоятельных методов лечения. Этот факт отмечен многими исследователями [57, 64, 75, 121, 141]. Причем, в нашей работе показатели обшей и безрециднвной выживаемости у пациентов в группе №2 превышают таковые в остальных группах, в том числе и в группе №4 (без учега подгрупп в группе №1, где схемы специального лечения были различными}- Так. в указанной ipynne №2 эти показатели составили по медиане - 26 мес. и 17 мес. соответственно. I lo, процент первнч* ното прогресс нрованпя и частота возникновения продолженного рос га в этой группе были максимальными относительно остальных групп н составили 18.42% и 39,47% соответственно.

Было ожидаемо, что дополнение ХТ в схемы комбинированного лечения принесет улучшение результатов, как это описывается авторами научных работ [38, 61, 209, 272, 273]. Однако полученные нами данные говорят о неэффективности проводимой химиотерапии у пациентов с первичными опухолями головного мозга в нашем исследовании, Присоединение химиотерапии к оперативному и лучевому лечению не улучшало отдаленных результатов: в группе №3 (операция +ЛТ+ХТ) получены малые значения показателей обшей выживаемости - 19,5±1,3 мес. (медиана ] 8,5 мес.) - и выживаемости без прогрессировання - 7,85*1,25 мес. (медиана 3 мес.) при высокой частоте развития продолженного роста опухоли мозга и летальности от процнднва -34,48% н 55,0% соответственно. Этот факт, по всей видимости, объясняется нерациональностью схемы выбранной химиотерапии (наиболее часто использовалась монохнмиотерапня препаратом CCNU в амбулаторном варианте), а также необоснованностью показаний к' назначению химнопрепаратов (их применение при ухудшении состояния пациента, а не по заранее намеченной схеме). Свою лепту вносит и качественный состав пациентов в данной группе, а именно: меньший процент тотального удаления опухоли (10,34%) и больший - субтотального (87,93%), чем в других группах исследования.

Основным моментом проспективного исследования и всей работы в целом является тот факт, что независимо от схемы первичного лечения пациентов с опухолью головного мозга в подгруппе «повторные» группы №| (это - пациенты, поступившие на лечение продолженного роста новообразования, после законченного первичного лечения) получены хорошие непосредственные (достаточно высокие показатели субъективного н объективное ответа) и лучшие, относительно остальных групп исследования, отдаленные результаты, а именно; максимальная обшая выживаемость - в среднем 44,35±6,7 мес. (медиана 28 мес.), низкий процент развития процедива в общей группе пациентов, прошедших нейтронное облучение, - 10,7]% и летальности от него -16,67%. минимальная частота смертельных исходов за все время наблюдения -14,29%. Но, в противовес этим данным в группе «ДНТ» получено минимальное значение выживаемости без прогрессировалия, которое составило всего 5,&2±0,8б мес, (медиана 2,5 мес,). Таким образом, присоединение нейтронного компонента в схемы лучевой терапии пациентов с продолженным ростом ОГМ улучшает непосредственные результаты и увеличивает продолжительность жизни пациентов, но значительно не влияет на выживаемость без прогрессирования. Хотя стоит учесть, что нейтронное облучение использовалось в лечении процидивов различного порядка: от I до III,

В подгруппе «первичные» группы «ЦНТ» (эти пациенты получили нейтронное облучение ОГМ в схеме первичного лечения) не удалось получить достоверно значимых положительных результатов; у пациентов в этой группе минимальные показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрссснровання. Частота возникновения проинднвов н частота смертельных неходов не велика, что, возможно, связано с малым сроком наблюдения за пациентами. По все Л видимости, необходимо продолжить исследование по изучению влияния нейтронного излучения на ПОГМ

Для выполнения полной программы запланированного лечения была необходима адекватная терапия сопровождения. Симптоматической коррекции неврологического статуса также уделено немало сообщений в научной литературе [122, (57, 167, 281]. Правильность выбора препаратов и времени их назначения во многом отражается на проведении тех или иных лечебных процедур: прежде всего на ведение пациента в послеоперационном периоде и подготовка его к лучевой терапии, а также н во время самого облучения [82, 95, 146],

Ранние лучевые реакции встречались только прн облучении на гамма-терапевтических аппаратах к выражались в выпадении волос в проекции полей облучения, тошноте, рвоте и усилении головных болей. Поздних лучевых реакций замечено не было, Нейтронное облучение кс сопровождалось развитием каких-либо заметных лучевых реакций. Мы надеемся, что такой режим проведения нейтронной лучевой терапии (мультифракшгонированне дозы облучения, вклад нейтронов в суммарную дозу не более 30%) является оптимальным и. как показывают результаты лечения, эффективным в лечении опухолей головного мозга, особенно рецидивных. Нам удалось избежать тех нежелательных явлений нейтронной терапии, которые описываются в литературных источниках [t5,25ÍJ.

Подводя итог необходимо отмелггь, что успех специального лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга во многом определяется правильностью выбора набора лечебных мероприятий, а также и временным отрезком, прошедшим от первых симптомов до установления точного диагноза, Поэтому, немаловажно как можно раньше выявлять подобных пациентов на местах и как МОЖНО более внимательно вести после специального лечения. Внедрение в онкологическую практику новых, высокотехнологичных, совместных достижении инженерии и медицины, каковым является использование нейтронного излучения, позволило надеяться нам на заметное улучшение помощи нсйрооккологнческнм пациентам, уменьшение их страданий н продление жнзнн.

Ймволы

Исходя ю поставленных задач я полученных результатов, можно сделать следующие выводы:

1. Лучевая терапия является необходимым компонентом специального лечения пациентов с первичными опухолями головного мозга, так как заметно улучшает непосредственные результаты лечения: улучшение клинической картины отмечено у 25% пациентов, резорбция опухоли по данным КТ - у 91,38% пациентов при минимальном значении первичного ирогрессировання - 8,62%;

2. Лучевая терапия в самостоятельном варианте не значительно улучшает отдаленные результаты лечения, так как нами не были получены достоверно значимые результаты (р>0,05} увеличения общей и безре-цнливной выживаемости, относительно других вариантов специального лечения. Показатель обшей выживаемости у больных, которым не проводилось оперативное лечение, был наименьшим и составил 16,5 мес. по медиане.

3. Оптимальным вариантом лечения пациентов с опухолями головного мозга является комбинированное лечение При сочетании операции с лучевой терапией показатели общей и безрецкднвной выживаемости были наибольшими и составили по медиане - 26 мес. и 17 мес, соответственно.

4. Сочетавшая фотонио-нейтронная лучевая терапия является методом выбора в лечении пациентов с продолженным ростом опухоли головного мозга независимо от схемы первичного лечения, так как значительно улучшает отдаленные результаты лечения: максимальная общая выживаемость - 44,35±6.7 мес. (медиана 28 мес,), низкий процент продолженного роста опухоли - 10,71% и летальности от него - 16,67%, минимальная частота смертельных исходов за все время наблюдения - 14,29%.

11ра кIн чес к нереко мг нл пнин

1. Пациенты, имеющие нерезектабельные первичные опухоли головного мозга должны в обязательном порядке проходить лучевую терапию в радикальных лозах не менее 55-60 нзоГр,

2. Пациенты, имеющие рсэектабсльньге новообразования головного мозга должны получать комбинированное лечение: операция с последующей лучевой терапией в радикальных дозах не менее 55-60 нзоГр, По показаниям такое сочетание методов лечения может дополняться химиотерапией с учетом чувствительности опухоли к назначаемому препарату и состояния пациента.

3. Пациентам с продолженным ростом опухоли мозга показано включение нейтронного компонента в программу1 облучения в режиме муль-тифракцноннровання с РСЭД=0,3 Гр до СОДв2.4 Гр нейтронов (эквивалентно 14,4 нзоГр гамма-нзлучения).

4. Разработанная летальная формализованная карта нейроонкологнче-ского больного рекомендуется для работы врачей различных специальностей в целях оптимизации ведения данной группы пациентов.

135