Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Оптимизация интраоперационного периода в хирургии церебральных артериальных аневризм

На правах рукописи

ОДИНЦОВ

Сергей Витальевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ХИРУРГИИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук Ступак Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ГЛ. Окладников

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Постов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное образовательное учреждение «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 сентября 2005 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Росздрава.

Автореферат разослан 15 августа 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н.Ступак

mi-

ll 6 JS&

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно данным сводной статистики, установлено, что ежегодно в развитых западных странах возникающие у больных с патологией центральной нервной системы спонтанные субарахноидальные кровоизлияния (САК), обусловленные разрывом артериальных аневризм (АА), являются причиной смерти людей молодого возраста чаще, чем все другие неврологические танатогенные причины (Vink R.,1993). Эта закономерность справедлива и для России.

САК является состоянием, угрожающим жизни. Около 15% больных после разрыва АА умирают до момента госпитализации (Lindsay N., Bone I., Callander R., 1991). Из выживших госпитализированных пациентов 25% умирают в течение трех месяцев вследствие отсроченных осложнений. Риск повторного САК без хирургического лечения составляет в первые две недели 30-50% с вероятностью летального исхода в пределах более 50% (Van Gijn J., 1992). Установлено, что хирургическое вмешательство с целью клипирования разорвавшейся аневризмы может быть альтернативной лечебной тактикой, и эффективность раннего хирургического вмешательства у больных с развившимся САК в настоящее время не вызывает сомнения (Seifert V., 1990; White R., 1994).

Главной задачей анестезии при прямых интракраниальных вмешательствах, направленных на клипирование АА, является профилактика и купирование возможных осложнений. Особенности хирургических операций при разорвавшейся АА предопределяют высокие требования к качеству анестезиологической защиты больного на всех этапах хирургического лечения, в том числе и реабилитационном.

Наибольшее распространение получили следующие варианты анестезиологического обеспечения операций по поводу церебральных АА: общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (НЛА) в условиях ИВЛ (Равуссин П. с соавт ., 1999); общая анестезия с использованием барбитуратов с HJIA и ИВЛ, иногда в соче-

тании с управляемой гипотонией (Котрелл Д., 1998); общая анестезия с использованием пропофола с HJIA и ИВЛ в сочетании с альфа-2-адренагонистом кло-фелином (Кондратьев А.Н., 1992; Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. 1999). В настоящее время большинство нейроанестезиологов применяют в ходе операции специальные меры, которые могут обеспечивать определённую степень защиты мозга больного (Craen R. et al., 1994). Для этого наиболее часто используют барбитураты и умеренную (до 35 °С) гипотермию.

Поиск новых эффективных методов профилактики и лечения разрыва аневризмы, вторичной ишемии мозга и церебрального вазоспазма рассматривается как приоритетное направление для улучшения результатов лечения пациентов с данной патологией. По данным литературы (Крылов В.В., Гельфенбейн М.С., 1997), наилучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде можно получить в остром периоде САК у больных, находящихся в компенсированном состоянии 1-Й градации по Hunt - Hess. Но фактически ретроспективные исследования не позволяют констатировать заметного улучшения исходов заболевания у данного контингента больных (Фонин В.В. и соавт., 2002; Белоусова О.Б. и соавт., 2005).

В настоящее время, несмотря на применение в нейрохирургии высоких технологий, недостаточно четко сформулированы критерии выбора рационального вариаигга анестезиологической защиты, позволяющего уменьшить вероятность опасных осложнений на всех этапах лечения больных высокого хирургического риска с церебральными АА.

Указанные аргументы позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных после разрыва церебральных аневризм на основе совершенствования анестезиологической защиты и нейрохирургической тактики.

Задачи исследования

1. Изучить влияние анестезиологической защиты при использовании сбалансированной (пропофол + HJIA) анестезии и модифицированной многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА на показатели гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем и биохимические параметры.

2. Провести сравнительную оценку клинических особенностей эффектов сбалансированной (пропофол + HJ1A) анестезии и модифицированной многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА и оценить их эффективность с позиции анестезиологической защиты.

3. Разработать новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными АА.

4. Оценить эффективность модифицированного варианта внутривенной анестезии и препаратов для защиты головного мозга в период временной нейрохирургической окклюзии сосудов головного мозга.

5. Установить зависимость клинических результатов нейрохирургического лечения больных с разрывами церебральных аневризм от эффектов применяемой нейропротекции.

Научная вовиша исследования. Впервые у больных нейрохирургического профиля с церебральными АА осуществлена комплексная клинико-лабораторная оценка влияния двух вариантов анестезиологического обеспечения и установлены клинически значимые различия нейропротекции.

Разработан новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными АА (Положительное решение на выдачу патента по заявке 2004101705/14 (001624) от 15 апреля 2005 года).

Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина.

Установлено, что разработанный вариант ТВА максимально адаптирован для патогенетических особенностей нейрохирургических больных с АА. Выявлена более высокая адекватность анестезиологической защиты при использовании многокомпонентной анестезии на основе комбинации пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной (пропофол + НЛА) анестезии.

На основе изучения гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, а также других метаболических реакций установлена возможность дальнейшего совершенствования качества анестезиологической защиты при нейрохирургических операциях у больных с церебральными АА.

Практическая значимость исследования. Разработанный метод анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с церебральными АА с использованием цитопротекторных препаратов (даларгина и альфа-2 адренагониста клофелина) позволяет улучшить клинические результаты лечения данной группы пациентов.

Оптимизация анестезиологического пособия в сочетании с интраопера-ционной нейропротекцией способствует предотвращению развития церебрального ангиоспазма, вторичной ишемии головного мозга и ведет к сокращению продолжительности хирургического вмешательства, объема суммарной крово-потери и предотвращению неврологического дефицита. Использование модифицированного варианта анестезиологического обеспечения способствует уменьшению сроков пребывания больных на койке и сокращению экономических затрат.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан новый способ интраоперационной нейропротекции у боль-

ных с церебральными АА, позволяющий эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических повреждений.

2. Оптимальными методами анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с церебральными АА являются многокомпонентные методы анестезии с использованием пропофола, наркотического анал-гетика, клофелина и даларгина на фоне ИВЛ с нормовентиляцией, обеспечивающие более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периопера-ционного периода.

3. Модифицированный вариант многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, даларгина и клофелина не вызывает клинически значимых депрессивных эффектов в параметрах общей гемодинамики, сатурации, а также отклонений биохимического гомеостаза и в неврологическом статусе.

4. Предлагаемые варианты многокомпонентной анестезии в сочетании с интраоперационной нейропротекцией у больных с АА позволяют улучшить клинические результаты лечения данной группы больных.

Апробация ряВоты. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на П съезде анестезиологов и реаниматологов Алтайского края (Белоку-риха, 2004); на Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004); на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2005).

Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Издано методическое пособие для врачей «Особенности анестезиологического обеспечения операции у больных с артериальными аневризмами».

Внедрение в практику. Оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения с использованием пропофола, наркотического анальгетика, даларгина и клофелина внедрен и применяется в практике отделений анестезио-

логии и реанимации Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 248 источников, из них 227 принадлежат зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 13 рисунками и 22 таблицами.

Личный вклад автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении 120 нейрова-скулярных больных, у которых выполнялись сложные микрососудистые нейрохирургические операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на изучении результатов исследований 120 больных I—II градации (Hunt S., Hess F. 1968) нейрохирургического отделения МУЗ ГКБ №1, г. Новосибирска, которым с 1999 по 2004 г. были проведены анестезиологические пособия при выполнении операций микрохирургического клипирования шейки АА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Данная работа является составной частью плановой темы N 20 «Особенности анестезиологического обеспечения у больных с церебральными артериальными аневризмами», проводимой в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии, государственная регистрация 01.20.0214593.

Предоперационное клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме и включало в себя общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, сахар крови, содержание мочевины, билирубина и электролитов крови, активность ферментов аспартатаминотранс-

феразы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT). Кроме того, учитывались данные ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки.

В соответствии с разновидностью использованных способов анестезиологического пособия весь клинический материал состоял из двух равночисленных и однородных групп:

- I (группа сравнения) - пациенты, оперированные с применением сбалансированной внутривенной анестезией с ИВЛ;

- II (основная группа) - пациенты, оперированные с применением модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с ИВЛ в сочетании с оригинальным методом нейропептидной защиты головного мозга.

Распределение пациентов в группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов сравниваемых групп

Параметры Группы Уровень значимости Р*

I (сравнения) (п=60) П (основная) (n=60)

Возраст, лет 42,3 ± 1,6 42,3 ± 1,8 >0,05

Вес, кг 73,0 ±2,3 71 ± 1,5 >0,05

Длительность операции, мин 461,7 ±44,1 443,7 ± 34,4 >0,05

Временное клипирование приводящего сосуда, мин 32,2 ± 6,2 34,6 ± 7,4 >0,05

Физический статус по ASA III ASA IV 6(10%) 54 (90%) 2 (3,3%) 58 (96,7%) >0,05 >0,05

Тяжесть состояния больных по Hunt S., Hess F. 1 градация 2 градация 12 (20,0%) 48 (80,0%) 14 (23,3) 46 (76,7%) >0,05 >0,05

*Различия достоверны при р<0,05 (критерий Стьюдента).

Возраст пациентов в исследуемых группах варьировал от 20 до 74 лет (42,3+1,7). Соотношение мужчин и женщин 1:1 (59 мужчин, 61 женщина). Из таблицы 1 видно, что все больные были исходно сопоставимы по возрасту, массе тела, периоду временного клипирования приводящего сосуда и длительности выполненных хирургических вмешательств. Необходимо отметить, что больные в группах были также сопоставимы по физическому статусу (ASA) и тяжести состояния больных с САК по Hunt - Hess.

Всем 120 больным, вне зависимости от локализации АА, из птериональ-ного доступа произведено микрохирургическое клипирование шейки. При этом в 76 из 120 (63,3%) случаев при локализации АА в среднемозговой артерии (СМА) проводилось временное клипирование приводящего сосуда. Таким образом, среди всех 98 больных, имеющих АА в системе СМА, временное клипирование проведено в 77,6% случаях. Следует отметить, что в группе сравнения при локализации А А в системе СМА в 80% (38 больных) проводилось временное клипирование приводящего сосуда на период выделение шейки АА, в основной группе - у 75% больных (38 человек).

Из 120 больных сопутствующая патология различных органов и систем была установлена у 115 (95,8%). В частности, патология сердечно-сосудистой системы была выявлена у 84 (70%) больных, эндокринной - у 18 (15%), бронхолегочной - у 5 (4,2%). Сочетание патологии двух или более систем или органов было зарегистрировано у 35 (29,7%) пациентов. Без сопутствующей патологии было только 5 (4,1%) оперированных.

Физический статус больных в группе сравнения и в основной группе по классификации ASA представлен в таблице 2.

Таблица 2

Физический статус больных по классификации ASA

Группы пациентов ASA m п(%) ASA IV n(%) Всего

I (сравнения) 6(10) 54 (90) 60

II (основная) 2(3,3) 58 (96,7) 60

Премедикация в группах не имела отличий и проводилась по стандартной схеме. Для анестезиологической защиты использовались варианты тотальной внутривенной анестезии (ТВА), имеющие ряд принципиальных отличий. Индукция в анестезию в первой группе достигалась введением пропофола. Дальнейшее поддержание анестезии осуществлялось непрерывной инфузией пропофола и HJIA. Поддержание миоплегии осуществлялось ардуаном. Для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у больных с церебральными АА использовали наркозно-дыхательный аппарат «Fabius» фирмы «Drâger» (Германия) с многофункциональным монитором для измерения концентрации газообразного анестетика «Vamos». Непрерывную инфузию препаратов осуществляли с помощью шприцевых насосов «Argus-600» (Италия). Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства проводили мониторирование функций жизненно важных органов и режимов проводимой ИВЛ. Использование монитора «Philips» (Дания) давало возможность визуального контроля ЭКГ, неинвазивного измерения величины артериального давления систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), регистрации уровня насыщения крови кислородом (Sa 02), температуры тела.

Дыхательный мониторинг позволял оценивать в динамике адекватность проводимой ИВЛ с определением дыхательного объема (Vti), объема вдыхаемого воздуха (Vte), частоты дыхания (f), минутной вентиляции легких (MV), пикового давления на вдохе (Ppeak), протяженности плато на вдохе (Pplat),

% содержания кислорода на вдохе. Всем больным, учитывая наличие исходного отека головного мозга, с целью обеспечения его податливости интраоперационно проводилась дегидратационная терапия. В основной группе индукция в анестезию осуществлялась также введением пропофола в дозе, соответствующей возрасту и массе тела больных. Интубация трахеи в обеих группах выполнялась после введения дитилина.

В связи с тем что большинству больных осуществлялось временное кли-пирование приводящего сосуда ( в группе сравнения - 38 (80%) больных, в основной группе - 38 (75%) человек, нами с целью предупреждения развития церебрального вазоспазма и вторичных ишемических повреждений мозга интраоперационно проводилась нейропептидная защита головного мозга. В основной группе использовался вариант ТВА с применением инфузии пропофола, промедо-ла. Нейровегетативная защита осуществлялась путем использования сгресс-протектора клофелина и предложенной нами оригинальной нейропептидной блокады. В группе сравнения защита головного мозга проводилась по общепринятой методике и известными способами: это гипервентиляция больного, умеренная гипотермия до 34-35 °С, болюсное введение больших доз барбитуратов.

Изучение клинических результатов хирургического лечения больных с церебральной АА головного мозга основывалось на исследовании клинико-неврологических данных, послеоперационной летальности, послеоперационных осложнений и степени реабилитации по шкале исходов Глазго (Svensson и со-авт., 2002), а также результатов инструментальных методов с использованием MPT, КТ головного мозга и транскраниальной допплерографии (ТДК).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel-97 (Office ХР) для статистического анализа с при помощи критериев Стьюдента, STATIS-TICA-99 Edition, Stat. Soft, Inc (США), версия 5,5А. В ряде случаев применялись также методики специализированных руководств (Тюрин Ю.Н., Макарова А.А., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования эффективности различных вариантов анестезиологического обеспечения показали, что изменения общей гемодинамики в исследуемых группах не имели критических значений. Выявлено, что большим влиянием на показатели общей гемодинамики обладает модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия, в условиях которой снижение АДС, АДД, САД на 25,7, 25,3 и 24,3% соответственно от исходных значений клинически значимо отличалось от зарегистрированных в условиях общей сбалансированной внутривенной анестезии препаратами нейролептаналгезии и ИВЛ воздушно-кислородной смесью. В частности, средние значения указанных показателей составили 15,4, 14,9 и 13,8% соответственно. Это требовало в группе сравнения дополнительного введения корригирующих препаратов (дро-перидол), что, в свою очередь, удлиняло сроки пробуждения больных после оперативного вмешательства. На основании данных, представленных таблице 3, можно сказать, что изменения гемодинамики АДС, АДД, САД, параметров центрального венозного давления (ЦВД), ЧСС наблюдались у больных в обеих группах, но наиболее выраженные изменения параметров гемодинамики со склонностью к гипертензии, тахикардии и брадикардии, а также более выраженные колебания ЦВД были отмечены в группе сравнения при проведении общей сбалансированной внутривенной анестезии с ИВЛ. Подобный характер изменений был обусловлен компонентами анестезиологического обеспечения. Эти данные свидетельствовали о том, что адекватность анестезиологической защиты применяемых видов анестезии имела клинически значимые различия. В частности, качество анестезиологической защиты возрастало при использовании анестезиологического пособия на основе оптимального подбора антиноци-цептивных компонентов для комбинации с пропофолом и соотношения их доз.

Таблица 3

Изменение основных параметров по группам

Параметры Группы (11=60) Этапы

1 2 3 4

АДС, мм рт. ст. I 156,8±3,5 145,9±5,1* 132,4±3,9* 138,4±2,9*

II 156,0±2,0 126,6±2,3#* 116,2±1,9 * 123,2±1,6#*

АДД, мм рт. ст. I 98,7±2,8 92,6±3,2 84,5±2,5* 89,8±2,8*

II 95,6±1,3 # 78,0±1,6 * # 71,8±1,4 * 76,7±1,2#*

САД, мм рт. ст. I 116,8±2,6 109,6±3,6#* 100,3±2,9#* 105,3±2,7#*

II 95,6±1,3 # 78,0±1,6 * # 71,8±1,4 * 76,7±1,2#*

ЧСС, уд./мин. I 72,4±6,6 86,2±4,1* 66,2±5,4 83,1±8,3*

II 78,5±1,0 # 74,9±1,4 * # 69,5±0,9 * # 72,4±0,8 *

цвд, мм вод. ст. I 72,4±6,6 86,2±4,1* 66,2±5,4 83,1±8,3*

II 50,7±1,4 49,3±1,6#* 50,4±1,9 51,3±1,9#

*р<0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа;

# <0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с I группой (сравнения).

Установлено, что минимальные депрессивные эффекты на параметры общей гемодинамики наблюдались при использовании модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина. В условиях применения общей сбалансированной внутривенной анестезии с ИВЛ регистрировались более выраженные колебания показателей гемодинамики в сравнении с другим видом анестезии.

При оценке изменений гемодинамических параметров выяснилось, что наилучшей ноцицептивной защитой обладает модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина. Этот метод анестезии создаёт наиболее благоприятные условия для проведения операции за счёт оптимального анти-ноцицептивного компонента на фоне снижения системного артериального давления, управляемой коррекции возможных гемодинамических колебаний правильно рассчитанной и сбалансированной инфузионной программы. Менее адекватная и управляемая анестезиологическая защита, зарегистрирована нами при использовании общей сбалансированной внутривенной анестезии с ИВЛ, когда возникает необходимость использования препаратов (нитратов, гангли-облокатеров) для коррекции гемодинамического сдвигов.

Во всех группах исходные показатели ЦВД были ниже физиологической нормы, и это обусловлено наличием скрытой исходной гиповолемии. Далее, начиная со 2-го этапа, отмечалось снижение исходных данных в группе сравнения на 15,8% (р<0,05), в основной - на 2,8% (р<0,05). На 3-м этапе в группах отмечено снижение на 11,4% (р<0,05) / 0,6% (р>0,05), на 4-м этапе - на 6,8% (р<0,05) / 2,2% (р>0,05) соответственно. При сравнении изменений данного параметра между группами видно, что в основной группе, начиная с 3-го этапа, отмечено повышение ЦВД на 2,2% (р>0,05) в сравнении со 2-м этапом, а на 4-м - на 1,8% (р>0,05) в сравнении с 3-м этапом.

Анализ показателей насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови показал, что гипервентиляция, проводимая в группе сравнения больных на третьем этапе оперативного вмешательства, вызывала повышение Бр 02 и вымывание С02, что чревато серьезными осложнениями. В основной группе пациентов на третьем этапе (в момент временной окклюзии преданевризмати-ческого участка магистральных артерий) в схему нейрозащиты был введен синтетический нейропептид - даларгин. Это помогло избежать гипервентиляции на данном этапе операции. Отсутствие критических осложнений в ходе операции позволяет сделать заключение о достаточной адекватности изучаемого метода анестезии.

Из результатов исследования, представленных на рисунке 1, видно, что у пациентов группы сравнения уровень глюкозы крови повышался на каждом из изучаемых этапов в сопоставлении с исходными уровнями к 4-му этапу на 4,3% (р>0,05) / 8,4% и 7,2% (р<0,05), у больных основной группы - на 5,2% / 9,9% (р<0,05) и 12,4% (р<0,05) соответственно этапам исследования.

При анализе данных глюкозы крови, представленных на рисунке 1, обращает на себя внимание достоверный прирост содержания глюкозы крови (р<0,05) к концу операции (на 18,3% от исходных значений) у больных группы сравнения, где операционный период протекал в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ. На 3-м этапе у больных основной группы показатели гликемии были на 9,6% ниже, чем в группе сравнения. Средние значения показателей глюкозы крови к концу операции у этих больных были выше на 5,3%, чем у больных основной группы (р<0,05).

8 ■

7,87-■§ 8,6-§ в 1 В,б-64,54-

--^

5

2 3

ЭТАПЫ

■ группа сравнения

основная группа

Рис. 1. Динамика гликемии в условиях изучаемых видов анестезиологического обеспечения: *р<0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа; #р <0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с группой сравнения.

Из представленных данных видно, что наибольший уровень глюкозы крови, превышающий норму к концу операции, зарегистрирован у больных группы сравнения. Наименьшие отклонения глюкозы крови были зарегистрированы у больных основной группы, где в качестве анестезиологического пособия использовалась модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина. Уровень гликемии у больных в основной группе не превышал показатели стресс-нормы.

Полученные результаты исследования закономерностей изменения кор-тизола в крови в условиях анестезиологического обеспечения представлены на рисунке 2.

этапы

группа сравнения основная группа

Рис. 2. Динамика показателей кортизола по группам больных на этапах исследования: *р<0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа; #р<0,05 - достоверное отличие показателя по сравнению с группой сравнения.

Из рисунка 2 следует, что исходные показатели обеих групп не выходили за пределы физиологической нормы. На 2-м этапе операции в обеих группах нами отмечен рост кортизола в крови выше исходных значений: в группе сравнения на 63,3% (р<0,05), в основной - на 25,9% (р<0,05), причем в основной группе данный показатель не превышал физиологическую норму.

К третьему этапу (окончание операции) в группе сравнения продолжался рост кортизола в крови на 69,1% (р<0,05) от исходных значений. В основной группе отмечался прирост кортизола крови на 32,6% (р>0,05) при сравнении с исходными данными, кроме этого при сравнении со 2-м этапом в этой группе к 3-му этапу (окончание операции) отмечено повышение кортизола в крови всего на 5,1% (р>0,05), что не превышало верхней границы нормы.

Полученные результаты, с учётом динамики показателей кортизола и глюкозы крови и клинических особенностей течения операционного периода,

позволили сделать заключение, что реализация наиболее адекватной анестезиологической защиты больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде достигалась в условиях модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического анальгетика, клофелина и даларгина.

Клиническими исследованиями изучения общего состояния 120 больных с АА в остром периоде САК I—II градации по Hunt S., Hess F., (1968) установлено, что исходно у всех больных в клинической картине превалировала слабо-выраженная общемозговая симптоматика в виде умеренной головной боли. Ведущим синдромом являлся менингиальный, проявляясь от легкого до выраженного. Так, в 80% и 77% случаев соответственно в группе сравнения и в основной отмечалась умеренная общемозговая симптоматика и выраженный менингиальный синдром. В послеоперационном периоде состояние пациентов, в зависимости от характера анестезиологического пособия и нейропептидной защиты мозга, достоверно отличалось друг от друга. В группе сравнения у 10% больных отмечено нарастание общемозговой симптоматики с углублением расстройства сознания до оглушения-сопора, причем у 6,7% из них развился очаговый неврологический дефицит. Более того, в двух наблюдениях (3,3%), несмотря на интенсивную терапию, прогрессирование тотального церебрального вазоспазма с развитием грубой ишемии мозга привело к летальному исходу.

На момент выписки больных из отделения нейрохирургии хорошие результаты лечения были достигнуты в 92% случаев, но у 6% пациентов сохранялся очаговый неврологический дефицит. У больных, которым проводилась модифицированная ТВА с применением оригинального метода нейропептидной защиты мозга, результаты исследования были значительно, статистически значимо, лучшими. В раннем послеоперационном периоде только у 5% больных отмечалось нарастание общемозговой симптоматики до выраженной, причем в 1,7% случаев - с развитием умеренного очагового неврологического де-

фицита, который на момент выписки полностью регрессировал. Таким образом, в этой группе хороший ближайший результат лечения достигнут в 100% случаев.

Данные КТ головного мозга, полученные у наших пациентов в динамике, коррелировали с клиническими данными. Исходно у больных группы сравнения в 96,7% наблюдениях выявлялось наличие крови в субарахноидальном пространстве, причем I тип изменений выявлен в 81,7 %, II тип изменений - в 15% случаях. Ни в одном наблюдении исходно не определялось очаговых изменений плотности мозгового вещества. Но при выписке у 5% больных, у которых имелся очаговый неврологический дефицит, на КТ-изображении головного мозга визуализировались ишемические изменения небольшого объема в бассейне клипированной аневризмы. У 2 (3,3%) погибших больных на КТ выявлены обширные зоны ишемии головного мозга с двух сторон. В основной группе исходно по КТ в 100% случаев наблюдались признаки наличия крови в субарахноидальном пространстве. В 90% случаев имелся I тип КТ-изменений, а в 10% наблюдений - II тип. Как и в группе сравнения, ни в одном наблюдении исходно не определялось очаговых изменений плотности мозгового вещества. На момент выписки из стационара в данной группе очаговых изменений плотности мозгового вещества также не выявлено.

Морфо-функциональные изображения головного мозга в отдаленном периоде также соответствовали клиническим данным. В группе сравнения у 16% пациентов визуализировались очаговые изменения мозгового вещества корко-во-подкорковой локализации. МРТ-изображения четко коррелировали с данными клинического обследования больных этой группы - у 32% пациентов имелись признаки дисциркуляторной энцефалопатии в виде множественных очагов пониженной плотности в белом веществе головного мозга. Таким образом, у 48% пациентов этой группы выявлены очаговые изменения мозгового вещества разной степени выраженности, которые можно, на наш взгляд, интерпретировать как результат вторичных ишемических его повреждений.

В основной группе очаговые ишемические изменения корково-подкорковой локализации выявлены лишь у 4% больных в отдаленном периоде, у 16% пациентов визуализировались множественные мелкоочаговые изменения в белом веществе больших полушарий. Таким образом, в данной группе ишемические повреждения мозгового вещества выявлены лишь в 20% случаев, что достоверно меньше по отношению к группе сравнения - 48% (р<0,05).

Изучение церебральной гемодинамики с помощью ТКД выявило, что исходно линейная скорость кровотока (ЛСК) у всех больных находилась в пределах нормальных показателей (80±4 см/с). В послеоперационном периоде она четко коррелировала с клинико-неврологическими данными. Так, в группе сравнения у 3,3% погибших пациентов констатировали развитие грубого вазос-пазма в каротидном бассейне с двух сторон, о чем свидетельствовала высокая ЛСК. В 6,6% наблюдениях у больных с развитием очагового неврологического дефицита в ближайшем послеоперационном периоде также отмечали развитие церебрального вазоспазма различной степени выраженности. Динамическое проведение ТКД показало, что при нормализации показателей ЛСК до 120 см/с отмечался и полный регресс неврологической очаговой симптоматики. В группе больных, в которой проводилась нейропептидная защита головного мозга по оригинальной методике, лишь в одном наблюдении отмечалось развитие не резко выраженного вазоспазма, при этом значения линейной скорости кровотока за весь период проведения мониторинга ТКД не превышали 140 см/с.

В пользу разработанного метода свидетельствуют и результаты хирургического лечения больных. Так, послеоперационная летальность составила в группе сравнения 3,3 %, в основной группе летальных исходов не было.

Разработанная нами методика общей анестезии в сочетании с методом профилактики вазоспазма и вторичной ишемии мозга позволяет достоверно снизить пребывание пациентов на реанимационной и клинической койке. Например, пребывание больных группы сравнения в реанимации составило в

среднем 3 койкодня, пациентов основной группы - 1 (р<0,05). Средний койко-день пребывания в нейрохирургическом отделении снижен в 1,4 раза (р<0,05).

Анализ результатов лечения свидетельствует, что хорошие ближайшие результаты достигнуты в 92% случаев в группе сравнения и в 100% случаев в основной группе, что статистически достоверно. Но как в основной группе, так и в группе сравнения, при наличии хороших ближайших результатов (100% и 92% больных соответственно), хорошие отдаленные результаты достигнуты лишь у 84% и 56% пациентов соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные результаты хирургического лечения по шкале исходов Глазго (Б. вуепззоп * а!., 2002)

Градации Ближайшие результаты Отдаленные результаты

Группа Основная Группа Основная

сравнения, п(%) группа, и (%) сравнения, п (%) группа, п (%)

Смерть 2(3,3) 0 0 0

Выздоровление 58 (92) 60 (100) 28 (56) 42(84)*

Инвалидизация 6(10) 3(5) 24 (48) 8(16)

- умеренная 2 (3,3) 2 (3,3) 16 (32) 6 (12)*

-грубая 4(6,7) 1 (1,7) 8(16) 2(4)*

*Различия достоверны прир<0,05 (критерий Стъюдента).

ВЫВОДЫ

1. Эффективность предлагаемых вариантов анестезиологической защиты при нейрососудистых операциях у нейрохирургических больных, оцениваемая по показателям кортизола и глюкозы крови, убывает в следующей последовательности: модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларги-на с ИВ Л (рост уровня кортизола не превышал 27,9% и глюкозы - 13%), общая

сбалансированная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких (максимальный прирост уровней кортизола и гликемии на 63,3% и 18,3% соответственно). Они не вызывают клинически значимой депрессии параметров гемодинамики, не создают условий для развития гипоксемии и гипоксии.

2. Модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина с ИВЛ обеспечивает более адекватную и управляемую аналгезию, высокое качество анестезиологической защиты и создаёт оптимальные условия проведения нейрососудистых операций по сравнению с возможностями общей сбалансированной внутривенной анестезии препаратами НЛА и ИВЛ воздушно-кислородной смесью, а также способствует ранней активизации больных в палате без ухудшения тяжести состояния по классификации Hunt - Hess.

3. Разработанный новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами позволяет эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемиче-ских нарушений мозга.

4. Модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина с ИВЛ является управляемым и надёжным вариантом общей анестезии и методом выбора при выполнении хирургических вмешательств на сосудах головного мозга у нейрохирургических больных.

5. Комплексное клинико-инструментальное исследование результатов лечения больных с разорвавшимися А А 1-Й градации по Hunt - Hess свидетельствует об эффективности модифицированной ТВА с клофелином и даларгином. Использование этого варианта анестезии позволило избежать послеоперационной летальности, получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в группах у 100% и 84% пациентов соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезиологические технологии (модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия) с использованием современных общих анестетиков (пропофол), включение в программу a-2-адреноблокатора клофелина с нейропептидом даларгином и технических средств являются методам выбора анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных сАА.

2. С целью коррекции процессов энергетического обеспечения клеток и стабилизации клеточных мембран, потенцирования наркотических аналгетиков у больных с высокой степенью операционного риска рекомендуется проведение цитопротекторной терапии с использованием даларгина в дозе 20 мкг/кг/час внутривенно после рассечения твердой мозговой оболочки.

3. В период временной окклюзии оперируемого сосуда (на момент максимальной ишемии) доза даларгина должна бьггь увеличена до 45-55 мкг/кг/час.

4. При проведении модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина у больных с нейрососудистой патологией ИВЛ должна осуществляется в режиме нормовентиляции.

5. Для проведения модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина в условиях ИВЛ необходима высокая квалификация анестезиолога и организация условий технического и фармакологического обеспечения, позволяющих обеспечить готовность к предупреждению и преодолению возможных осложнений.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Одинцов C.B. Интраоперационная антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в микронейрохирургии / C.B. Одинцов, В.А. Федо-

ров, В.В. Фонин и др. / Актуальные вопросы медицины // Сб. науч.-практ. работ / МУЗ МКБ №1. Новосибирск, 2001. Т. 5. С. 86-87.

2. Одинцов C.B. Анестезиологическое обеспечение операций по поводу артериальных аневризм головного мозга / С.В.Одинцов, Н.Д. Маерова, В.П. Шевченко и др.// Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф.- Ленинск-Кузнецкий, 2001.-С. 39.

3. Одинцов C.B. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у больных с артериальными аневризмами / С.В.Одинцов, Д.И. Кузнецов // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. 8-го Всероссийскогой съезда анестез. и реаним. - Омск, 2002. - С. 107.

4. Одинцов C.B. Способ нейропептидной защиты головного мозга у больных с артериальными аневризмами / C.B. Одинцов, А.Е. Полехин, В.В. Фонин, В.В. Ступак //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. 9-го съезда федерации анестез. и реаним. - Иркутск, 2004. - С. 241— 242.

5. Одинцов C.B. Нейропептидная интраоперационная защита головного мозга у больных с артериальными аневризмами / C.B. Одинцов, А.Б. Полехин,

B.В. Фонин // Новые технологии в лечении опухолей центральной нервной системы: Тез. докл. Межрегиональной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2004. -

C. 35-37.

6. Одинцов C.B. Опыт применения низкопоточной анестезии при мало-инвазивных операциях в нейрохирургии / C.B. Одинцов, А.Е. Полехин, В.В. Фонин // Новые технолог™ в лечении опухолей центральной нервной системы: Тез. докл. Межрегиональной науч.-практ. конф - Новосибирск, 2004. - С.50-51.

7. Одинцов C.B. Опыт применения низкопоточной анестезии при операциях в нейрохирургии / C.B. Одинцов, А.Е. Полехин, В.В. Фонин, В.В. Ступак // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: Тез. докл. Межрегиональной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2004. - С. 19.

8. Одинцов С.В. Низкопоточные анестезии в нейрохирургии / С.В. Одинцов, А.Е. Полехин, В.В. Фонин // Актуальные вопросы современной медицины / Сб. докл. 14-й науч.-пракг. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 14.

9. Одинцов С.В. Нейропептиды в сосудистой нейрохирургии / С.В. Одинцов, В.В. Фонин, В.В. Ступак // Нейрохирургические аспекты заболеваний сосудистой системы головного и спинного мозга: Тез. докл. Всероссийской на-уч.-практ. конф. - СПб, 2005. - С. 219-220.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами. (Положительное решение на выдачу патента по заявке 2004101705 /14 (001624) от 15 апреля 2005 года). Авторы: С.В. Одинцов, В.В. Ступак, В.В. Фонин, В.П. Шевченко, В.Ф. Коваленко.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - артериальные аневризмы

АДД - диастолическое артериальное давление

АДС - систолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

НЛА - нейролептаналгезия

САД - среднее артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ТКД - транскраниальная допплерография

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ASA - American Society of Anesthesiologists

Sa O2 - насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

ИИ 5052

РНБ Русский фонд

2006-4 12187

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава, ул Фрунзе 17 Заказ № 853; формат 60x90/16; печ л. 1,75; тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы

Согласно данным сводной статистики установлено, что ежегодно в развитых западных странах у больных с патологией центральной нервной системы, возникающие спонтанные субарахноидальные кровоизлияния (САК), обусловленные разрывом артериальных аневризм, являются причиной смерти людей молодого возраста чаще, чем все другие неврологические танатогенные причины (Vink R.,1993). Эта закономерность справедлива и для России.

САК является состоянием, угрожающим жизни. Около 15% больных после разрыва артериальной аневризмы умирают до момента госпитализации (Lindsay N.W., Bone I., Callander R., 1991). Из выживших госпитализированных 25% умирают в течение 3 месяцев вследствие отсроченных осложнений. Риск повторного САК без хирургического лечения составляет 30-50% впервые две недели с вероятностью летального исхода в пределах более 50% (Van Gijn J.,1992).

Установлено, что хирургическое вмешательство с целью клипирования разорвавшейся аневризмы может быть альтернативной лечебной тактикой и в настоящее время не вызывает сомнения эффективность тактики раннего хирургического вмешательства у больных с развившимся САК (Seifert V., 1990; White R.J., 1994).

Однако поиск новых эффективных методов профилактики и лечения разрыва аневризмы, вторичной ишемии мозга и церебрального вазоспазма рассматривается как приоритетное направление для улучшения результатов лечения пациентов с данной патологией. Естественно теоретически и по данным литературы наилучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде можно получить в остром периоде САК у больных находящихся в компенсированном состоянии I - II градации по Hunt-Hess. Но ретроспективные исследования не позволяют констатировать заметного улучшения исходов заболевания у данного контингента больных (Белоусова

О.Б. и соавт., 2005; Фонин В.В. и соавт., 2002).

Главной задачей анестезии при прямых интракраниальных вмешательствах, направленных на клипирование артериальной аневризмы, является также профилактика и купирование возможных осложнений.

В этой связи, особенности хирургических операций при разорвавшейся артериальной аневризме предопределяют высокие требования к качеству анестезиологической защиты больного на всех этапах хирургического лечения, в том числе и реабилитационном.

При анестезиологическом обеспечении операций по поводу церебральных артериальных аневризм наибольшее распространение получили следующие варианты его:

Общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (HJIA) в условиях ИВЛ (Равуссин П. с соавт ., 1999);

Общая анестезия с использованием барбитуратов с НЛА и ИВЛ, иногда в сочетании с управляемой гипотонией (Котрелл Д., 1998);

Общая анестезия с использованием пропофола с НЛА и ИВЛ в сочетании с альфа-2 адренагонистом клофелином (Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. 1999.; Кондратьев А.Н., 1992).

В настоящее время большинство нейроанестезиологов применяют в ходе операции специальные меры, которые могут обеспечивать определённую степень защиты мозга больного (Craen R.A.et al., 1994). Для этого наиболее часто используют барбитураты и умеренную (до 35° С) гипотермию.

Однако и в настоящее время при использовании в нейрохирургии высоких технологий при хирургическом лечении больных с церебральных артериальными аневризмами недостаточно определены критерии выбора рационального варианта анестезиологической защиты у больных высокого хирургического риска, позволяющего уменьшить вероятность опасных осложнений на всех этапах лечения.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных после разрыва церебральных аневризм на основе совершенствования анестезиологической защиты и нейрохирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить влияние анестезиологической защиты при использовании сбалансированной (пропофол + HJIA) анестезии и модифицированной многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА на показатели гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем и биохимические параметры.

2.Провести сравнительную оценку клинических особенностей эффектов сбалансированной (пропофол + HJIA) анестезии и многокомпонентной (пропофол + наркотический аналгетик + клофелин + даларгин) анестезии у нейрохирургических больных с АА и оценить их эффективность с позиции анестезиологической защиты.

3. Разработать новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами.

4. Оценить эффективность модифицированного варианта внутривенной анестезии и препаратов для защиты головного мозга в период временной нейрохирургической окклюзии сосудов головного мозга.

5. Установить зависимость клинических результатов нейрохирургического лечения больных с разрывами церебральных аневризм от эффектов применяемой нейропротекции.

Научная новизна

Впервые у больных нейрохирургического профиля с церебральными артериальными аневризмами осуществлена комплексная клинико-лабораторная оценка влияния двух вариантов анестезиологического обеспечения и установлены клинически значимые различия нейропротекции.

Разработан новый «Способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами». (Положительное решение на выдачу патента по заявке 2004101705 /14 (001624) от 15 апреля 2005 года).

Научно обоснован и разработан модифицированный способ многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина. Клиническими данными установлено, что разработанный вариант ТВА максимально адаптирован для патогенетических особенностей нейрохирургических больных с АА. При этом выявлена более высокая адекватность анестезиологической защиты при использовании многокомпонентной анестезии на основе комбинации пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной (пропофол + HJIA) анестезии. На основе изучения клинических результатов лечения, гемодинамики, реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, а также других метаболических реакций установлена возможность дальнейшего совершенствования качества анестезиологической защиты при нейрохирургических операциях у больных с церебральными артериальными аневризмами.

Практическая значимость

Разработанный метод анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с церебральными артериальными аневризмами с использованием цитопротекторных препаратов, (даларгина и альфа-2 адренагониста клофелина) позволяет улучшить клинические результаты лечения данной группы пациентов.

Оптимизация анестезиологического пособия в сочетании с интраоперационной нейропротекцией способствуют предотвращению развития церебрального ангиоспазма, вторичной ишемии головного мозга и ведут к сокращению продолжительности хирургического вмешательства, объема суммарной кровопотери и предотвращению неврологического дефицита. Использование модифицированного варианта анестезиологического обеспечения способствует уменьшению сроков пребывания больных на койке и экономических затрат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработан новый способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами, позволяющий эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических повреждений.

2. Оптимальными методами анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с ЦАА являются многокомпонентные методы анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина на фоне ИВЛ с нормовентиляцией, обеспечивающие более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периоперационного периода.

3. Модифицированный вариант многокомпонентной внутривенной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, даларгина и клофелина не вызывает клинически значимые депрессивные эффекты на параметры общей гемодинамики, сатурации и отклонениями биохимического гомеостаза и неврологического статуса.

4. Предлагаемые варианты многокомпонентной анестезии в сочетании с интраоперационной нейропротекцией у больных с АА позволяют улучшить клинические результаты лечения данной группы больных.

Внедрение результатов работы: Оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения с использованием пропофола, наркотического анальгетика, даларгина и клофелина внедрен и применяется в практике отделений анестезиологии и реанимации Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска.

Теоретические и практические данные, полученные при данном исследовании изложены в пособии для врачей «Особенности анестезиологического обеспечения операции у больных с артериальными аневризмами».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции нейрохирургов. На заседании проблемной комиссии «Нейрохирургия» и научного совета Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2004, 2005 г.г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении 120 нейрохирургических больных, у которых выполнялись сложные микрососудистые нейрохирургические операции.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста (собственно текста 110 страниц), содержит рисунков 13 и таблиц 22. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 21 отечественных и 227 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Эффективность анестезиологической защиты предлагаемых вариантов анестезиологического пособия при нейрососудистых операциях у нейрохирургических больных, оцениваемая по показателям кортизола и глюкозы крови убывает в следующей последовательности: модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина с ИВЛ (рост уровня кортизола не превышал 27,9% и глюкозы - 13%), общая сбалансированная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких (максимальный прирост уровней кортизола и гликемии на 63,3% и 18,3% соответственно). Они не вызывают клинически значимой депрессии параметров гемодинамики, не создают условий для развития гипоксемии и гипоксии.

2. Модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина с ИВЛ обеспечивает более адекватную и управляемую аналгезию, высокое качество анестезиологической защиты и создаёт оптимальные условия проведения нейрососудистых операций по сравнению с возможностями общей сбалансированной внутривенной анестезией препаратами НЛА и ИВЛ воздушно-кислородной смесью и способствует ранней активизации больных в палате, без ухудшения тяжести состояния по классификации Hunt - Hess.

3.Разработан новый «Способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами», позволяющий эффективно проводить профилактику церебрального ангиоспазма и вторичных ишемических нарушений мозга.

4. Модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина с ИВЛ является управляемым и надёжным вариантом общей анестезии и методом выбора при выполнении хирургических вмешательств на сосудах головного мозга у нейрохирургических больных.

5. Комплексное клинико-инструментальное исследование результатов лечения больных с разорвавшимися АА 1-2 градации по Hunt -Hess свидетельствует об эффективности модифицированной ТВА с клофелином и даларгином. Использование этого варианта анестезии позволило избежать послеоперационной летальности, получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у 100% и 84% пациентов соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезиологические технологии (модифицированная внутривенная многокомпонентная анестезия) с использованием современных общих анестетиков (пропофол), включение в программу а-2-адреноблокатора клофелина с нейропептидом даларгином и технических средств, являются методам выбора анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у больных с АА.

2. С целью коррекции процессов энергетического обеспечения клеток и стабилизации клеточных мембран, потенцирования наркотических аналгетиков у больных с высокой степенью операционного риска рекомендуется проведение цитопротекторной терапии с использованием даларгина в дозе 20 мкг/кг/час внутривенно после рассечения ТМО.

3. В период временной окклюзии оперируемого сосуда (на момент максимальной ишемии) доза даларгина должна быть увеличена до 45-55 мкг/кг/час.

4. При проведении модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина у больных с нейрососудистой патологией ИВЛ должна осуществляется в режиме нормовентиляции.

5. Для проведения модифицированной внутривенной многокомпонентной анестезии с использованием пропофола, наркотического аналгетика, клофелина и даларгина в условиях ИВЛ необходима высокая квалификация анестезиолога и организация условий технического и фармакологического обеспечения, позволяющих обеспечить готовность к предупреждению и преодолению возможных осложнений.