Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физических факторов

Гриднева, Татьяна Дмитриевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физических факторов

АВТОРЕФЕРАТ

Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физических факторов - тема автореферата по медицине

Гриднева, Татьяна Дмитриевна Томск 1997 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физических факторов

од

О 2 июн 1997

На правах рукописи

ГРИДНЕВА Татьяна Дмитриевна

ОПТИМИЗАЦИЯ II ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНЫХ И ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.06- кардиология

14.00.34- курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-1997

Работа выполнена в Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Левицкий Е.Ф., доктор биологических наук Лаптев Б.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мордовии В.Ф.; доктор медицинских наук, профессор Федотченко А.А.; доктор медицинских наук, профессор Ефремушкин Г.Г.

Ведущая организация: Всероссийский научный центр

медицинской реабилитации и физической терапии МЗ РФ

Зашита диссертации состоится " " МНЯ_1997 г.

в -9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардилогии Томского научного центра РАМН по адресу: 634012, г.Томск, ул.Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

Автореферат разослан ". 7У - АПРЕЛЯ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Т.Тепляков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о многокомпонентное™ патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС), что определяет принципы рационального использования различных способов и средств ее профилактики и лечения. Для эффективной реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ), а также после оперативного лечения ИБС, особенно низких (III-IV) функциональных классов (ФК), необходима коррекция нарушений ритма и проводимости, расстройств микроциркуляции, внутрисердечной гемодинамики, нарушенных адаптивных механизмов к природным физическим факторам (Давыдова О.Б.,1979; Отто М.П.,1982; Сорокина Е.И.,1985; Куимов А.Д.,1993; Cobb F.R., 1982; Cole Р.А. etal.,1992; Freidi W„ et al.,1993). Комбинированное применение физиотерапевтических факторов и медикаментозных средств при решении этих задач имеет преимущества перед монотерапией (Обросов А.Н. и соавт. 1985; Ула-щик B.C. 1981,1994; Комарова Л.А. и соавт., 1994). Под влиянием фар-мако-физиотерапевтических воздействий улучшается нейрогумораль-ная регуляция коронарного кровообращения, системная и регионарная гемодинамика, наблюдается периферический вазодилятирующий эффект, снижается постнагрузка, удлиняется диастола, улучшается доставка кислорода к тканям и нормализуется иммунологическая реактивность организма (Бажант С.,1983; Тондий Л.Д. и соавт. 1985; Князева Т.А. и соавт., 1994г.; Debusk R.f.,1979; Consoli S.M., 1992; Blumenthal J.A. et al., 1993).

В существующих программах реабилитации больных ИМ и после хирургического лечения ИБС недостаточно разработан индивидуальный подход к восстановительному лечению больных I-III ФК. Пациенты же IV ФК практически не реабилитируются. Особенности существующей классификации для направления больных ИМ на II этап реабилитации (Николаева Л.Ф. и соавт.,1988;) не всегда позволяют правильно подобрать реабилитационные программы соответственно тяжести состояния больных. Значительную трудность при реабилитации указанного контингента больных I-III ФК представляет наличие интра- и послеоперационных осложнений, нарушений ритма и проводимости, хронической недостаточности кровообращения (НК) I-IIA ст. и сопутствующих заболеваний. Лечение таких пациентов, проводится в основном физическими тренировками с применением методов психотерапии (Станишевская Ю.Г. и соавт.,1981; Зайцев В.П. и соавт.,1982; Волков B.C. и соавт.,1982; Аль-

химович В.М.и соавт.,1985; Андреев H.A. и соавт.,1985; Аронов Д.М., 1983,1985; Николаева Л.Ф. и соавт.1988). .

Учитывая вышеизложенное, оптимизация лечебнопрофилакти-ческих мероприятий в фазу реконвалесценции больных ИМ, а также после хирургического лечения ИБС, особенно III-IV ФК, с нарушениями ритма и проводимости, с НК I-II А ст. является актуальной проблемой кардиологии. Ее решение позволит расширить показания для II этапа реабилитации, значительно повысить эффективность лечения, избежать ряда осложнении лекарственной терапии, сикраш1ь-время нетрудоспособности больных ИМ и после хирургического лечения ИБС и дать значительный медико-социальный эффект (Кривобоков Н.Г. и соавт.,1994; Ким Ю.О. и соавт., 1994; Рехтина JI.B. и соавт. 1995).

Цель исследования - на основе оптимизации фармако-физиотерапевтических воздействий разработать комплексы восстановительного лечения, позволяющие осуществлять раннюю реабилитацию больных инфарктом миокарда и после хирургического лечения ишемической болезни сердца низких функциональных классов.

Задачи исследования:

1. В эксперименте провести сравнительное изучение влияния препаратов фенотиазинового ряда (трифтазина, френолона, мажепти-ла, аминазина) и природной соли минеральной воды озера Шира (ширсал) на электрическую и сократительную функции сердца при его ишемии и реперфузии.

2. Изучить динамику функционального состояния сердечно-сосудистой системы с использованием традиционных параметров и проводимости биологически активных точек меридиана сердца на воздействие первой, второй, пятой и десятой процедур электрофореза различных лекарственных веществ и КВЧ-терапии. Определить критерии, позволяющие оценить адекватность назначаемого лечения и прогнозировать его эффективность.

3. Разработать комплексы восстановительного лечения, включающие методики лечебной физкультуры, электрофорез аминазина, витаминов Е и С, ширсала и КВЧ-терапию. Провести сравнительное изучение их действия на клиническое течение заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИМ и после хирургического лечения ИБС.

4. Разработать алгоритм дифференцированного назначения фармако-физиотерапевтических комплексов с учетом особенностей течения заболевания: наличия нарушений ритма и проводимости, хронической недостаточности кровообращения I-IIA ст., типов гемодинамики, толерантности к физической нагрузке и индивидуаль-

ной реакции организма больного в ответ на первую, вторую процедуры.

5. В сравнительном аспекте изучить непосредственные и отдаленные результаты реабилитации фармако-физиотерапевтическими комплексами больных ИМ и после хирургического лечения ИБС низких функциональных классов.

Научная новизна

1. Впервые, с учетом полученных экспериментальных и клинических данных, разработаны реабилитационные комплексы, включающие дозированные физические нагрузки, электрофорез аминазина, витаминов Е и С, ширсала , которые позволили расширить показания для лечения больных ИМ и осуществлять раннюю реабилитацию пациентов Ш-1У ФК, с нарушениями ритма и проводимости, с хронической недостаточностью кровообращения 1-НА ст.

2. Установлено, что у наблюдаемых больных снижение индекса работы сердца в ответ на первую процедуру коррелирует с приростом пороговой мощности после окончания лечения. Смещение индекса адаптации в зону спокойной активации в ответ на первые процедуры связано с улучшением параметров электрокардиограммы после курса лечения. Выявленная связь между изменениями параметров кардиореспираторной системы в ответ на первые процедуры и результатами II этапа реабилитации, позволила назначать адекватные состоянию больных фармако-физиотерапевтические комплексы в первые дни восстановительного лечения.

3. Оценка реакции организма на первые процедуры позволяет оптимизировать II этап реабилитации больных ИМ, что осуществляется изменением локализации и дозировок физиотерапевтических факторов, расстановки процедур, а при необходимости - заменой основного физиотерапевтического метода.

4. Впервые разработан комплекс ранней реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, включающий КВЧ-воздействие на биологически активные точки меридиана сердца с индивидуальным подбором длин волн в диапазоне 4,75-5,08 мм и электрофорезом ширсала, позволивший расширить показания для восстановительного лечения пациентов 1-1У ФК, с нарушениями ритма и проводимости.

Научно-практическая значимость

1. Разработанные принципы оптимизации II этапа реабилитации расширяют показания к восстановительному лечению больных ИМ и после хирургического лечения ИБС. Предложенные комплексы дают возможность проводить эффективную реабилитацию пациентов III-

IV ФК, с нарушениями ритма, с НК 1-ПА ст. и с сопутствующими заболеваниями.

2. Применение разработанного алгоритма индивидуализированного назначения фармако-физиотерапевтических комплексов позволяет назначать программы реабилитации с первых дней пребывания больных в стационаре и повышать эффективность санаторного этапа реабилитации, его использование возможно в условиях физиотерапевтических отделений поликлиник, санаториев-профилакториев и других лечебно-профилактических учреждениях. 3. Материалы исследований легли в основу методических рекомендаций, утвержденных МЗ России: "Методическое пособие для врачей по санаторно курортному отбору больных, жителей Сибири с наиболее распространенной патологией кардио-респираторной системы" (1988), "Дифференцированное использование природных и физических факторов в лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в кардиологических здравницах Сибири" (1988),"Использование аминазин-электрофореза на втором этапе реабилитации больных инфарктом миокарда" (1989), "Дифференцированное применение электрофореза лекарственных веществ для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда" (1994), методического пособия для врачей "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронар-ного шунтирования на санаторном этапе" (1995г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика проводимости биологически активных точек меридиана сердца и традиционных критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (индекс работы сердца, индекс адаптации) и уровня реактивной тревожности в ответ на первые процедуры позволяет реализовать индивидуальный подход к подбору фармако-физиотерапевтических комплексов, корригировать схему лечения в зависимости от реакции организма больного.

2. Назначение недифференцированных реабилитационных комплексов без учета ответных реакций больного на прием первых процедур не позволяет добиться высокой эффективности ранней реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, Ш-1У функциональных классов, с хронической недостаточностью кровообращения НА ст.

3. Оптимизация назначения фармако-физиотерапевтических комплексов восстановительного лечения у больных ИМ путем подбора дозировок и локализации воздействия физиотерапевтических факторов, расстановки процедур в зависимости от особенностей течения заболевания, реакции организма на проводимое лечение способствует

значительному повышению эффективности II этапа реабилитации больных ИМ, СН, МУ функциональных классов в том числе с нарушениями ритма и хронической недостаточностью кровообращения I-НА ст.

4. Комплекс ранней реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, включающий КВЧ-воздействие на биологически активные точки с индивидуальным подбором длин волн и электрофорезом ширсала обладает выраженным обезболивающим, антиаритмическим, седативным эффектами, улучшает коронарное кровообращение, нормализует сократительную и насосную функции сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: I отчетной сессии Института кардиологии ТНЦ АМН СССР (Томск, 1985); Всесоюзной проблемной комиссии по санаторно-курортной кардиологии (Ереван, 1985); Всесоюзной конференции по санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Юрмала, 1985); проблемной комиссии по курортной кардиологии (Новосибирск, 1986); Всероссийской конференции по радонотерапии (Белокуриха, 1986); заседании общества физиотерапевтов (Томск, 1987); Всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск, 1988); научно-практической конференции "Актуальные вопросы курортологии Сибири и Дальнего Востока" (Белокуриха, 1988); координационном совете Института кардиологии ТНЦ АМН СССР (Томск, 1989); межрегиональных научных конференциях: "Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями" (Белокуриха, 1990), "Реабилитация больных ишеми-ческой болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (Белокуриха, 1993), "Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии в Сибири" (Томск, 1994); Всероссийском симпозиуме "Проблемы радонотерапии" (Белокуриха, 1992); межрегиональном симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Красноярск, 1994); Всероссийском симпозиуме "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (Москва, 1995), региональной научной конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул, 1995).

По теме диссертации опубликовано 45 работ, включая 4 методических рекомендации и пособия для врачей, утвержденных МЗ РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 1£А стр. машинописного текста, содержит 5,у таблицы, 20 рисунку включает

введение, восемь глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который содержит: 377 источников, из них 117 иностранных.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Под наблюдением в кардиологическом отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ находилось 369 больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, со сроком восстановительного периода 21-30 суток. Пациенты поступали на II этап реабилитации из отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН. Для постановки диагноза ИБС, стабильной стенокардии напряжения (СН) I-IV ФК использовалась классификация ВКНЦ АМН СССР (1984 г.). Верификация диагноза ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда проводилась в НИИ кардиологии ТНЦ РАМН на основании критериев ВОЗ.

Из общего числа больных у 84% диагносцировалась СН I-IV ФК, НК I-IIA ст. (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф.Ланга, 1935г.) выявлена у 30% пациентов; нарушения ритма (желудочковые аритмии I-IVa градаций по B.Lown, M.Wolf 1971, 1983) и проводимости у 52%. Наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь в 52%, хронический бронхит в 40%, остеохондроз позвоночника в 43%, избыточная масса тела в 33% случаев.

Все больные были мужчины, средний возраст 48,1+0,6 лет. В соответствии с задачами исследования для проведения реабилитационных мероприятий методом случайного отбора сформированы пять групп. Из них первая контрольная группа получала гальванический ток, вторая контрольная группа - электорофорез обзидана. Больные 3, 4 и 5 групп пролечены электрофорезом аминазина, витаминов Е и С и ширсала соответственно. В каждой группе больных выделены подгруппы "а", получавшие недифференцированное лечение (табл.1) и подгруппы "б", получавшие дифференцированное лечение (табл. 2).

Из больных всех групп 69 - 75% перенесли крупноочаговые и трансмуральные инфаркты миокарда с преимущественной локализацией в переднеперегородочной, переднебоковой области, левого желудочка. У 22 - 25% больных были заднедиафрагмальные (задние) инфаркты миокарда. Реже отмечалось наличие распространенных (с поражением двух и более стенок левого желудочка) инфарктов. Повторные

Схема недифференцированного назначения фармакофизиотерапевтических комплексов

больным ИМ на II этапе реабилитации

Группы Препарат Расположение электродов Плотность тока Время воздействия Количество процедур Периодичность

!а п=30 По Вермелю, анод-300 см2 на межлопаточную обл-ть, раздвоенный катод на 100 см2 на икроножные мышцы 0,03- 0,05мА/см2 12-15 мин 10- 12 через день

2а п=30 0,1% раствор обзидана По Вермелю, анод-300 см2 на межлопаточную обл-ть, раздвоенный катод на 100 см2 на икроножные мышцы 0,03- 0,05мА/см2 12-15 мин Ю- 12 через день

За п=30 2,5% раствор аминазина По Вермелю, анод-300 см2 на межлопаточную обл-ть, раздвоенный катод на 100 см2 на икроножные мышцы 0,03- 0,05мА/см2 12-15 мин 10- 12 через день

4а п=30 Витамины Е-300мл и С-0,5г, прием внутрь за 60 мин. до процедуры По Тондию, анод-100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод-100 см2 над правой ключицей мышцы 0,01- 0,05мА/см2 12-15 мин 10- 12 через день

5а п=30 1% раствор ширсала По Тондию, анод-100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод-100 см2 над пра-вой ключицей мышцы 0,01- 0,05мА/см2 12-15 мин 10- 12 через день

Таблица 2

Схема дифференцированного назначения реабилитационных комплексов больным ИМ на II этапе реабилитации

Группы Препарат Расположение электродов ИРС ИЛ Плотность тока Время возд. (мин.) Кол. проц. Периодичность

16 п=30 По Тондию, анод - 100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см2 над правой ключицей мышцы Увел. Сииж. Сниж. 0,69 - 0,9 0,5 - 0,6 0,3-0,49 0,01-0,03м А/см2 0,03-0,05мА/см2 0,05-0,1мА/см2 8-10 10-12 10- 12 10 10 12 ч/з день ч/з день ч/з день 4проц., затем еж.

26 п=30 0,1% раствор обзндана По Тондию, анод - 100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см2 над правой ключицей мышцы Увел. Сниж. Сниж. 0,69 - 0,9 0,5 - 0,6 0,3 - 0,49 О,О1-0,03мА/см2 0,03-0,05мА/см2 0,05-0,1мА/см2 8-10 10- 12 10- 12 10 10 12 ч/з день ч/з день ч/з день 4проц., затем еж.

36 п=70 0,1% раствор аминазина По Тондию, анод - 100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см2 над правой ключицей мышцы Увел. Сниж. Сниж. 0,69 - 0,9 0,5 - 0,6 0,3 - 0,49 0,01-0,03мА/см2 0,03-0,05мА/см2 0,05-0,1мА/см2 8-10 Ю- 12 Ю- 12 10 10 12 ч/з день ч/з день ч/з день 4проц., затем еж.

46 п=44 Витамины Е-300мл н С-0,5г, прием внутрь за 60 мин. до процедуры По Тондию, анод - 100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см2 над правой ключицей мышцы Увел. Сниж. Сниж. 0,69 - 0,9 0,5 - 0,6 0,3 - 0,49 0,01-0,03м А/см2 0,03-0,05мА/см2 0,05-0,1мА/см2 8-10 10-12 10- 12 10 10 12 ч/з день ч/з день ч/з день 4проц., затем еж.

56 п=45 1%р-р ширсала на прокладки, прием 150-200мл 1%р-ра ширсала внутрь за 60 мин.до проц. По Тондию, анод -100 см2 на верхнюю треть левого плеча, катод - 100 см2 над правой ключицей мышцы Увел. Сниж. Сниж. 0,69 - 0,9 0,5 - 0,6 0,3 - 0,49 0,01-0,03м А/см2 0,03-0,05мА/см2 0,05-0,1м А/см2 8- 10 10- 12 10- 12 10 10 12 ч/з день ч/з день ч/з день 4проц., затем еж.

ИМ наблюдались у 3-7% больных. При проведении коронарной ан-географии у 52- 67% пациентов выявлен атеросклероз коронарных артерий; у 49 - 53% больных были поражены две и более артерии. Стеноз коронарных артерий от 30% до 50% наблюдался у 40 - 46% больных, стеноз от 50% до 75% у 34- 38% и более 75% у 10-16% больных.

Изучение возможности оптимизации восстановительного лечения проводилось и у 66 больных после хирургического лечения ише-мической болезни сердца проведенного в НИИ кардиологии ТНЦ РАМН и ИССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Больные поступали через 21-45 дней после оперативного лечения. Все больные были мужчины, средний возраст 42,4±0,4 года, из них инфаркт миокарда перенесли 41-47%. При поступлении стабильная стенокардия напряжения I-IV ФК выявлена у 51% пациентов, нарушения ритма (I-Iva градаций по B.Lown, M.Wolf) и проводимости у 53%, НК I-IIA ст. у 20%. Основная часть больных (94%) предъявляли жалобы на боли в области послеоперационного рубца. В большинстве случаев отмечены сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь I-II ст. у 50% больных, хронический бронхит у 46%, остеохондроз различных отделов позвоночника у 45%. У пациентов всех групп операция аортокоронар-ного шунтирования выполнена в 88-90%, резекция аневризмы в 1012% случаев. Реконструкция одной коронарной артерии проведена в 19-21% случаев, двух в 10-14%), трех в 18-21%, четырех в 22-27%, пяти и более в 6- 8% случаев. Послеоперационный период у 40-43% больных всех групп протекал с осложнениями (перикардиты, медиастени-ты, кровотечения, периоперационные инфаркты миокарда и др.).

Методы восстановительного лечения и способы их применения определялись преимущественно клиническим состоянием больных и функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы на момент поступления. С учетом этого, больные 6-9 групп разделены на 4 функциональных класса. К I классу относили больных без СН, с ТФН более 100 Вт; ко II классу - с редкими приступами СН, с ТФН от 50 до 100 Вт; к Ш классу - с частыми приступами СН, с нарушениями ритма (I-III градаций по B.Lown, M.Wolf) и проводимости, с НК не выше II А ст., с ТФН от 50 до 30 Вт; к IV классу больных с частыми приступами СН, с нарушениями ритма I-IV а градаций и проводимости, с НК IIА ст., с ТФН менее 35 Вт.

Для изучения эффективности реабилитации пациенты были разделены на четыре группы (6, 7, 8, 9). В 6 группе пациенты получали KBЧ-лечение от аппарата "Явь" с фиксированной длиной волны 7,1 мм, в 7 группе КВЧ-воздействие от аппарата "Стелла-2" с индивидуальным подбором длин волн в диапазоне 4,75-5,08 мм , в 8 группе -электрофорез ширсала ; в 9 - комбинированное назначение КВЧ-

терапии с длиной волны в диапазоне 4,75-5,08 мм и электрофорез шир-сала (табл.3).

Больным всех групп (1-9) физиотерапевтическое лечение назначалось на фоне двигательных режимов: -щадящего, щадяще-тренируюшего и тренирующего, подбираемых с учетом ВЭМ. Тренировки на велоэргометре проводились с мощностью нагрузки 50% от пороговой при тренирующей частоте сердечных сокращений 70% от пороговой, продолжительностью 15-20 мин.

В исходном состоянии пациенты ИМ и после хирургического лечения ИБС в сравниваемых группах по локализации и распространенности ИМ, по характеру оперативного вмешательства, давности заболевания, наличию факторов риска, субъективным данным, возрасту, уровню физической работоспособности, отклонениям в психопатологическом статусе были сопоставимы.

Для исключения влияния фармакотерапии на конечную эффективность реабилитации базовая медикаментозная терапия у всех больных проводилась максимально стандартизовано. Преимущественно назначались нитраты пролонгированного действия (79-83% больных), антагонисты Са и бета-блокаторы (49-53% больных).

Влияние физиотерапевтического действия процедур на больных ИМ и после оперативного лечения ИБС оценивали путем ежедневных наблюдений за состоянием пациентов. До и после лечения у всех больных записывали ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях и 3-х отведениях по Небу на полиграфе 6-НЕК 401 (ГДР). Суточное кар-диомониторирование ЭКГ проводили на аппарате ("Лента-МТ", Россия). Определяли следующие показатели: среднее число желудочковых экстрасистол за 24 часа, в том числе парных; среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии за 24 часа (три и более подряд желудочковых экстрасистолы); среднее число за 24 часа наджелудоч-ковых экстрасистол; средний сердечный ритм за сутки в минуту, изменение депрессии сегмента 8Т.

Для велоэргометрической пробы (ВЭМ) использовали велоэр-гометр КЕ-Н "Медикор" (ВНР) (методика ВКНЦ АМН СССР, Шхва-цабая И.К. и соавт.,1978; Маркарян С.С.,1985; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). Во время нагрузки записывалась тетраполярная грудная реограмма, части больным проводилась спироэргометрия. Показатели на всех ступенях нагрузки изучали в положении сидя с учетом коэффициента Гундарова И.А. (Гундаров И.А. и соавт.,1983). По результатам ВЭМ оценивали коронарный резерв и толерантность к физической нагрузке. Коронарный резерв рассчитывали по "двойному произведению" (ДП) в относит, ед. Толерантность к физической нагрузке определялась по последней ступени мощности, пол

Таблица 3

Схема назначения реабилитационных комплексов больным после хирургического лечения ИБС

Группы Аппарат Методика лечения Время воздействия Кодич. процедур Периодичность

6 п=15 Явь-1 КВЧ-терапия. Место воздействия - нижний край грудины. Длина волны - 7,1 мм доЗО минут 10-15 ежедневно

7 п=16 Стелла-2 КВЧ-терапия. По макс, нормализации показателя БАТ сердечного меридиана. Длина волны-4,75-5,08 мм 10-20 минут 12-15 ежедневно

8 п=17 Поток-1 Электрофорез 1% р-ра ширсала. Расположение электродов по Тондию, анод- 100см2 на верхнюю треть левого плеча, катод -100см2 над правой ключицей мышцы. Плотность тока- 0,01-0,03 мА/см2 8-10 минут 10-12 через день

9 п=18 Поток-1 Стелла-2 КВЧ-терапия. По макс, нормализации показателя БАТ сердечного меридиана. Длина волны-4,75-5,08мм и электрофорез 1% р-ра ширсала. Расположение электродов по Тондию, анод-100см2 на верхнюю греть левого плеча, катод- 100см2 над правой ключицей мышцы. 10-20 минут 8-10 минут 12-15 12-15 ежедневно через день

ностью выполненной больным (пороговая мощность ПМ в ваттах), а также по объему выполненной на велоэргометре работы (А в ктм/мин).

Параметры центральной и периферической гемодинамики оценивали по методу тетраполярной грудной реографии на аппарате РПГ-2-02 (Ю.Т.Пушкарь и соавт.,1977). Основные гемодинамические показатели рассчитывали по общепринятым формулам (В.А.Артамонов,1977). Больные всех групп были разделены по типам гемодинамики на эукинетический (СИ от 2,35 до 3,07 л/мин/м2), гиперкинетический (СИ>3,07 л/мин/м2) и гипокинетический (СИ<2,35 л/мин/м2).

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась у больных ИМ, СН, НЫУ ФК с НК 1Б-11А ст и у всех больных после хирургического лечения ИБС на аппарате фирмы 8т-5000 с датчиком на 2,5 МГц. Сердце визуализировалось из парастернальной проекции (по длинной и двум коротким осям на уровне митрального клапана и папиллярных мышц) и из верхушечной позиции (2-й 4-камерные изображения). Рассчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, общую фракцию выброса (ФВ).

Для оценки антиоксидантного статуса в плазме крови определяли содержание ТБК - активных соединений, условно называемых малоновым диальдегидом (МДА), активность каталазы, общую ан-тиоксидантную защиту (АОЗ).

Для оценки системного уровня регуляции в сыворотке периферической крови, определяли содержание инсулина и кортизола, радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы "Сеа-1ге-8опп" (Франция), а также отечественных наборов "СтеронК- 1251-М", "рио-ИНС-ПГ-125Г, "рио-ТЗ-ПГ","рио-Т4-ПГ'(Минск). Структуру и степень выраженности психических изменений оценивали при помощи клинической шкалы для оценки психопатологического состояния больных ИБС (Зайцев В.П. .,1984). Для изучения уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) больных ИБС в динамике лечения проводилось тестирование по методике Спилбергера-Ханина (Бр1е1Ьег§ег СЬ..В.,1972; ХанинЮ.П., 1976), и Томского опросника ригидности (Залевский Г.В. ,1983).

Ответные реакции больных на физиотерапевтическое лечение оценивали на первую, вторую, пятую и десятую процедуры по изменению субъективных данных, ЭКГ, индекса работы сердца (ИРС), индекса адаптации (ИА) (Гаркави Л.Х. и соав.,1977), уровня реактивной тревожности. Для оперативной оценки реакции больных на переносимость процедур определялась проводимость биологически активных точек (БАТ) по методике Р.Фолля на сердечном меридиане с помощью

блока "Эллада". В качестве показателя обратной связи использовали дефицит электронормальности (ДЭ). Кроме этого, рассчитывалась величина скачка дефицита электронормальности в контрольных точках.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения оценивались по шкале эффективности, адаптированной для изучаемой категории больных, поступавших на II этап реабилитации.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики (Поляков JI.E. .,1971; Зайцев И.Г.., 1985; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. ,1990), а также на основе пакета прикладных программ системы SX и Quattro Pro (4-я версия, .Смирнов В.А., 1994) с оценкой достоверности результатов по Т-критерию Стъюден-та.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ проведенных научных исследований позволяет предположить, что эффективность II этапа восстановительного лечения у больных ИМ или после хирургического лечения ИБС может быть повышена как за счет реализации индивидуализированного подхода к реабилитации, так и за счет включения в состав фармако-физиотерапевтических комплексов более активных в терапевтическом плане факторов, обладающих минимальными побочными эффектами. В выполненном исследовании реализовывались оба указанных подхода. .

С целью изучения возможности использования препаратов фе-нотиазинового ряда у больных ИМ были проведены серии экспериментов на изолированных сердцах крыс (120 животных) в условиях тотальной ишемии и реперфузии, спонтанного и навязанного рит-мов.Оценивая данные литературы о научном обосновании применения препаратов фенотиазинового ряда в кардиологии ( Афанасьев С .А. с соавт., 1986; Landri Y., et al, 1981; Okumura К. et al,1985; Karwatowska-Krynska E., et al., 1985) и полученные результаты можно заключить, что от других препаратов фенотиазинового ряда аминазин выгодно отличает отсутствие у него отрицательного инотроп-ного эффекта в дозах, оказывающих защитное действие на сердце при ишемии и реперфузии. Выявленные в эксперименте данные о высокой антирадикальной активности и кардиопротекторном действии аминазина, его альфа-адренолитический, седативный эффекты известные ранее, а также положительное действие гальванического тока на ишемизированный миокард (возможность воздействия на различные звенья патогенеза ИБС) позволили предположить, что комплекс с

включением электрофореза аминазина может быть эффективен у больных ИМ на II этапе реабилитации (3 а,б группы). В качестве сравнения с электрофорезом аминазина был взят комплекс с электрофорезом обзидана,(2 а,б).

Впервые на санаторно-курортном этапе реабилитации больных ИМ и после хирургического лечения ИБС использовался раствор природной соли минеральной воды озера Шира (ширсал), созданный в Томском НИИ курортологии и физиотерапии (ТУ 9185-36605031531-96, Госстандарт России , зарегистрирован 28.11.96. Внесен в Реестр за N 200/013640). Это концентрат, получаемый путем вакуумной выпарки минеральной воды озера Шира. Концентрат ширсал по своему органическому, микроэлементному составу и терапевтическому эффекту соответствует минеральной воде озера Шира, которая более ста лет с успехом применяется в санаторно-курортной практике. Наличие в его составе значительной концентрации ионов М§, по нашему мнению, могло при использовании электрофореза ширсала оказывать выраженное антиаритмическое действие. Ранее в Томском НИИКиФ при лечении больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы электрофорезом ширсала показаны его антиоксидантный и противовоспалительный эффекты (Фильченко Э.И., . и соавт., 1991; Смирнова И.Н. .и соавт., 1994). В эксперименте нами было изучено влияние внутрикоронарного введения возрастающих доз ширсала на сократительную функцию изолированного сердца. Ширсал при моделировании локальной ишемии и реперфузии обладает антиаритмическим действием, сопоставимым по выраженности с эффектом антиаритмического препарата боннекора (Смердина И.С. и соавт., 1983; Сыркин А.Л. и соавт., 1992), но под влиянием ширсала при реперфузии сократительная функция восстанавливается в большей степени (табл.4).

Таблица 4

Антиаритмический эффект ширсала

Группа исследования Число одиночных ишемических экстрасистол Длительность реперфузионных нарушений (сек) Частота возникновения реперфузионных нарушений ритма в группе (%)

Контроль п = 18 240 ± 42 140 ±33 89

Ширсал п= 18 12±5 ** 3,8 ±2,9 * 25

Боннекор п = 18 34 ±11 ** 10,6 ±2,0* 25

Примечания: * - Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

** - Р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

Это позволило заключить, что новый препарат природного происхождения ширсал при используемой модели повреждения сердца оказывает более выраженное кардиопротекторное действие, чем боннекор.

Совокупность полученных экспериментальных данных по кар-диопротекторному действию ширсала и результатов его клинического применения при других нозологических формах позволили нам начать использование препарата на II этапе реабилитации у больных ИМ и после хирургического лечения ИБС (5а,б, 8, 9 группы). Учитывая данные об антиоксидантном действии ширсала, мы посчитали возможным в качестве сравнения включить комплекс с внутритканевым электрофорезом природных антиоксидантов - витаминов Е и С (4а,б группы).

Контролем служили больные, получавшие гальванизацию по Вермелю (1а группа) и по транскардиальной методике (по Тондию 16 группа).

В работе использовали два принципиально разных подхода к назначению больным фармако-физиотерапевтических комплексов, применявшихся поэтапно: недифференцированный (общепринятый) и дифференцированный, учитывающий индивидуальные особенности течения ИБС у пациентов, а также известные и полученные в эксперименте свойства препаратов (аминазин, ширсал, витамин Е и С) при подборе лекарственного вещества для электрофореза.

При недифференцированном назначении электрофореза обзида-на (2а группа) , аминазина (Загруппа), витаминов Е и С (4а группа) или ширсала (5а группа) к окончанию лечения у больных всех групп отмечалось улучшение клинического течения заболевания, выражавшееся в снижении частоты и интенсивности приступов стабильной стенокардии напряжения, кардиалгий, одышки, наиболее значимое под влиянием электрофореза аминазина. Положительная динамика параметров ЭКГ отмечена у больных За и 5а групп в 52% и 42%. По данным суточного кардиомониторирования достоверного уменьшения количества больных к окончанию лечения с нарушениями ритма и проводимости, а также снижения числа экстрасистол, улучшения коронарного кровообращения не выявлено (табл. 5).

Поскольку физиотерапевтичекие процедуры оказывают тренирующее воздействие на кардигемодинамику (Обросов А.Н.,1989; Сорокина Е.И.,1985; Улащик В.С.,1981;1994) были проанализированы параметры центральной гемодинамики (УИ,СИ,УПСС), которые показали, что улучшение сократительной и насосной функций сердца как в покое, так и при физической нагрузке происходило только под

Таблица 5

Динамика ЭКГ- показателей у больных ИМ всех групп с нарушениями ритма по даннымсуточного кардиомониторирования под влиянием недифференцированного назначения реабилитационных комплексов

(в % М±ш)

Изменен-ниеЭКГ 1а п=30 2ап=30 За п=30 4а п=30 5а п=30

Синусовая тахикардия п 30.016.3 20,0±4,3 9 6 32.3±7.4 20,414,4 9 6 28.016.4 14,212,1* 8 4 29.415.3 20,413,6 9 8 33.714.7 20,413,2 9 6

Синусовая бра-дикардия п 29.5±5.4 18,3±4,4 8 5 32.415.4 21,314,4 9 6 24.815.4 12,314,3* 7 3 28.413.4 22,512,3 8 7 30.412.7 20,711,5 9 6

Желудочковая эк-страсисто-лия 1-Шгр по Лауну п 41.6±6.4 30,4±4,8 12 9 39.416.3 16,313,4* 11 5 42.415.3 15,314,4* 12 5 39.315.7 22,413,6 11 7 40.316.3 24,414,3 12 7

Желудочковая эк-страсисто-лия 1Уагр по Лауну п 19.4±4.4 14,3±3,3 6 4 19.414.3 15.412.4 5 4 20.313.4 15,213,3 6 4 24.413.4 22,413,2 7 6 20.313.4 15,612,3 6 5

Суправент. экстрасис-толия п 21.0±3.4 17,0±3,2 6 5 19.414.3 18.313.4 6 5 22.314.3 12,313,4* 7 3 20.312.3 18.711.4 6 5 22.312.4 18,412,4 7 5

Депрессия сегмента БТ п 51.3±3.6 35,4±3,2 15 12 40.414.3 28,212,3 12 8 44.316.2 23,212,3* 13 7 41.413.7 27,312,3 12 8 45.414.6 30,312,4 13 9

Примечание: а) в числителе - показатель до лечения, в знаменателе-после лечения;

б) * - достоверность показателей до и после лечения (Р<0,05).

влиянием электрофореза аминазина. Так, у больных с гипокинетическим типом кровообращения после десятой процедуры отмечалось повышение УИ с 27,5±.5,7 до 34,0±5,3 мл/м2 (Р<0,05); СИ с 1,5± 0,2 до2,0±0,2л/мин/м2 и снижение УПСС с 57,4±5,1 до50,4±6,4 отн.ед. Гемодинамические изменения на первую и вторую процедуры по ИРС сопровождались реакцией той же направленности и на последующие процедуры (рис.1а).Под влиянием недифференцированного лечения был получен прирост ПМ (у больных контрольных групп - на 7%), при назначении электрофореза обзидана - на 16%, аминазина - на 27%, витаминов Е и С - на и ширсала - на ! 7% (рис. 2а), но значимого улучшения коронарного резерва у пациентов этих групп не выявлено (по результатам изменений ДП).

Выявлена зависимость характера ответных реакций сердечнососудистой системы больных ИМ на первые процедуры и после курсового воздействия. Наиболее выраженная благоприятная направленность отмечалась при назначении электрофореза аминазина или ширсала, что соответствовало возрастанию в этих группах числа больных с реакцией "спокойной активации", это свидетельствовало о стимуляции адаптивно-компенсаторных процессов под влиянием реабилитационных комплексов. Вместе с тем, во всех группах к десятой процедуре оставались больные с реакцией "повышенной активации". Наименьшим их число было в группах с электрофорезом аминазина и ширсала 20% и 30% соответственно. Как правило это были больные ИМ, СН, III-IV ФК с гипокинетическим типом кровообращения, с НК II А ст., с нарушениями ритма (Ш-1Уа градаций) и проводимости.

Следует отметить, что больные с психопатологическими синдромами ипохондрии, депрессии, кардиофобии поддавались коррекции только под влиянием комплекса с электрофорезом аминазина. В этой же группе пациентов отмечено снижение уровня РТ.

Непосредственная эффективность лечения с использованием комплексов реабилитации без учета индивидуальных особенностей течения заболевания и ответных реакций организма на первые процедуры, у больных ИМ получавших гальванизацию (1а группа), электрофорез обзидана (2а), аминазина (За), витаминов Е и С (4а) или ширсала (5а), составила 50%, 64%, 73%, 64% и 69% соответственно.

С целью оптимизации II этапа реабилитации назначение фарма-ко-физиотерапевтических комплексов больным проводили корректируя дозы физиотерапевтического воздействия, пути введения препарата, расстановку процедур электрофореза и объем дозированных физических нагрузок. При этом учитывались индивидуальные особенности организма (клиническое течение заболевания, лечение в острую

"3 78 <и

с! 76>>

&72-

а 7о

...................1................................................1..................

............... ..... /а ......... ■

"ЗГа.........

N . 3«

68-

м »1 £

Л 64

д/л

п/1 пр.

п/5 пр.

п/л

805? 78

Й-

КТО

л 74

72 70 68

6664-

.... , _ 1

/¿Г

................... —о - N

|ч< N ,--------- -V/ ...... ¿V

Д/л

п/1 пр.

п/5 пр.

п/л

Рис. 1. Изменение ИРС у бальных изучаемых групп под влиянием недифференцированного (А) и дифференцированного (Б) лечения

Примечание : * - р<0.05, достоверность различна в группе до и после лечения (**) - р<0.05, достоверность различия между недифференцированным и дифференцированным лечением

/ после лечения до лечения

1а гр. 2а гр. За гр. 4а гр. 5а гр.

после лечения до лечения

16 гр. 26 гр. 36 гр. 46 гр. 56 гр.

Рис. 2. Динамика показателя" пороговой мощности у больных ИМ под влиянием недифференцированного (А) и дифференцированного (Б) назначения реабилитационного комплекса

Примечание : * - р<0.05, достоверность различия в группах до и после лечения ** — р<0.001, достоверность различия в групп га до и после лечения -

стадию ИМ, реакция адаптации, функциональный класс, типы гемодинамики, нарушения ритма, проявления НК, состояние антиокси-дантной системы организма, наличие психопатологических синдромов и сопутствующих заболеваний).

При проведении корреляционного анализа между ИРС, уровнем РТ и ИА выявлена прямая умеренная связь п=0,79 (Р<0,05) в ответ на воздействие 1, 5 и 10 процедуры. Это позволило использовать ИРС, ИА и уровень РТ для оценки адекватности назначаемых больным первых процедур электрофореза.

Принимая во внимание вышеизложенное, схему лечения определяли в соответствии с разработанным алгоритмом. Если в ответ на первую процедуру на фоне благоприятного самочувствия у больных отмечалось улучшение параметров ЭКГ, была выявлена адаптационная реакция в зоне спокойной активации (ИА = 0,5-0,6), снижение ИРС и уровня РТ на первую, вторую процедуры, то пациенты получали лечение по методике, описанной в таблице 1. Если после первых процедур даже при удовлетворительном субъективном состоянии у больных не отмечалось улучшения параметров ЭКГ, ИА составлял 0,69-0,9, повышались ИРС и уровень РТ, то предлагаемый комплекс лечения расценивался как сильный раздражитель. Такая реакция наблюдалась преимущественно у больных ИМ, СН, IV ФК, НК ПАст., с нарушениями ритма (Ш-1Уа градаций ) и проводимости. Электрофорез лекарственных веществ им назначался с меньшей плотностью тока (0,01 - 0,05 мА /см2 , табл.2), изменялась локализация электродов, расстановка процедур, во вторую половину дня отменяли дозированную ходьбу.

При выявлении у больных в ответ на первую, вторую процедуры "реакции тренировки" (ИА = 0,3-0,49), отсутствия динамики ИРС и уровня РТ раздражитель расценивался как слабой биологической силы (Гаркави Л.Х., 1977). Как правило эта реакция выявлялась у больных ИМ, СН II и III ФК, НК I ст., с нарушениями ритма (1-Ш градаций) и проводимости. В этом случае увеличивалась сила раздражителя и количество процедур (электрофорез с плотностью тока 0,03-0,05 мА/см2 через день, а после 4-5-ой процедуры - ежедневно.

Негативная реакция на первые процедуры у больных ИМ (в ряде случаев) проявлялась отрицательной динамикой по ЭКГ, повышением ИРС, реакцией адаптации, расцениваемой нами как стрессовая (ИА < 0,3). В основном это были больные ИМ, СН , ПЫУ ФК с НК ПА ст., с нарушениями ритма IV а градаций с неэффективным тромболизисом в острую стадию ИМ. Физиотерапевтические процедуры таким больным отменялись, и под контролем клинико-

функциональных показателей назначалось дополнительное медикаментозное лечение.

Учитывая вышеизложенное, при дифференцированном подходе больным ИМ, СН IV ФК, НК НА ст., с гипокинетическим типом кровообращения, назначался электрофорез аминазина. Больные с гиперкинетическим типом кровообращения с нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии, с сопутствующей ГБ получали лечение с электрофорезом обзидана. Больным с нарушенным антиоксидант-ным статусом и нарушеними ритма для усиления положительного действия ширсала и повышения его концентрации непосредственно в патологическом очаге, за один час до процедуры электрофореза назначали 200 мл 1% раствора ширсала, то есть проводился внутритканевой электрофорез .

После назначения индивидуализированного лечения у больных, было получено значимое улучшение субъективных проявлений заболевания при этом у больных ИМ всех групп отмечено достоверное снижение частоты и интенсивности приступов стенокардии напряжения (в перерасчете на одного больного). Количество приступов на одного больного снизилось под действием гальванизации на 29%, электрофореза обзидана- на 49%, аминазина на 86%, внутритканевого электрофореза витаминов Е и С на 50% и ширсала- на 56% (Р<0,01 во всех случаях). Во всех наблюдаемых группах снизилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, кардиалгии, одышку, происходила нормализация АД.

По результатам суточного кардиомониторирования выявлено значительно снижение числа больных с желудочковой экстрасистоли-ей 1-1Уа градаций во 26, 36 и 56 группах (табл. 6). При этом у больных 26, 36 и 56 групп уменьшилось среднее число желудочковых экстрасистол на 64%, 56% и 60% соответственно. Снижение среднего числа пароксизмов желудочковой тахикардии и суправентрикулярной экстрасистолии, исчезновение депрессии сегмента БТ было более выражено у больных под влиянием электрофореза аминазина и внутритканевого электрофореза ширсала. Наблюдавшийся антиаритмический эффект был обусловлен как экстракардиальным действием используемых комплексов, так и непосредственным влиянием электрофореза аминазина и ширсала на миокард, что подтверждают данные эксперимента о их прямом кардиопротекторном, мембраностабилизи-рующем и антиаритмическом действии.

Отмечались различные изменения параметров ЭКГ (по данным суточного кардиомониторирования) в зависимости от лечения в острую стадию ИМ и особенностей течения заболевания. Так, у больных

Таблица 6

Динамика ЭКГ- показателей у больных ИМ всех групп с нарушениями ритма по даннымсуточного кардиомониторирования под влиянием дифференцированного назначения реабилитационных комплексов

(в % М±ш)

Изменен-ние ЭКГ 16 п=30 26 п=30 36 п=70 46 п=44 56 п=45

Синусовая тахикардия п 32.4±6.1 24,2±4,3 10 7 32.3±7.4 18,4±4,4* 10 4 34.0±6.4 14,2±2,1* 20 9 29,4±5.3 16,4±3,6 12 8 33.7±4.7 15,4±3,2* 15 7

Синусовая бра-дикардия п 26.4±5.0 16,3±3,0 8 5 28.4±5.4 17,3±4,4 9 5 33.8±5.4 12,3±4,3* 20 7 21.4±3.4 18,5±2,3 9 8 26.4±2.7 10,7±1,5* 11 4

Желудочковая эк-страсисто-лия 1-Шгр по Лауну п 50.0±5.4 28,0+4,9 15 8 49.4+6.3 20,3±3,4* 15 6 52.4±5.3 15,3±4,4* 30 10 43.3±5.7 25,4±3,6 19 11 47.3±6.3 20,4±4,3* 21 9

Желудочковая эк-страсисто-лия 1Уа гр по Лауну п 20.4±3.1 14,1 ±3,0 6 4 20.4±4.3 14,4±2,4 6 4 24.3±3.4 9,2±3,3* 14 6 18.4±3.4 13,4±3,2 9 6 22.3±3.4 12,6±2,3* 9 5

Суправент. экстрасис-толия п 20.5±3.2 16,4±3,0 6 5 19.4±4.3 18,3±3,4 6 5 23.3±4.3 10,3±3,4 14 6 18.3±2.3 12,7±1,4 9 5 19.3±2.4 10,412,4* 8 4

Депрессия сегмента БТ п 48.3±3.4 38,0±4,4 14 10 52.4±4.3 30,2±2,3 15 9 54.3±6.2 16,2±2,3* 32 11 49.4±3.7 30,3±2,3 21 13 51.4±4.6 25,3±2,4* 23 11

Примечание: а) в числителе - показатель до лечения, в знаменателе-после лечения; б) * - достоверность показателей до и после лечения (Р<0,05).

с повторными инфарктами, после неэффективного тромболизиса, с поражением Зх и более артерий (по данным коронароангиографии) не было отмечено уменьшения депрессии сегмента БТ. В группе, получавших электрофорез обзидана, таких лиц было 22%, электрофорез аминазина - 14%, внутритканевой электрофорез витаминов Е и С или ширсала29% и 19% соответственно. Оказалось, что ИА у этих больных характеризовался реакцией "повышенной активации" во 26, 36, 46 и 56 группах таких больных было 18%, 9%, 23% и 16% соответственно. У больных же, получивших в острую стадию ИМ эффективную тром-болитическую терапию (внутрикоронарный и системный тромболи-зис), улучшение ЭКГ параметров в результате II этапа реабилитации отмечено в 74% случаев у больных 36 группы, в 32%, 37% и 46% у больных 26, 46, 56 групп соответственно. Следовательно, адекватно подобранные комплексы реабилитации уменьшали периинфарктную зону ишемии и вероятно способствовали формированию качественного рубца.

Дифференцированное назначение разработанных комплексов, оказывало положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики. Так, на больных с гиперкинетическим типом кровообращения лечение с использованием электрофореза обзидана или аминазина действовало по типу гемодинамической разгрузки. Больные с гипокинетическим типом кровообращения под влиянием электрофореза аминазина (группа 36) или внутритканевого электрофореза ширсала (группа 56) перешли на более рациональный тип гемодинамического обеспечения, СИ у них увеличился на 52% и 37% соответственно.

У больных, принимавших лечение с учетом особенностей течения заболевания, существенные различия получены и в динамике показателей ВЭМ. Так, прирост ПМ и общей работы у них был более значителен, чем у пациентов без дифференцированного подхода к назначению лечения (рис.2б), что свидетельствовало об улучшении коронарного и миокардиального резервов сердца.

Наиболее наглядно положительное действие комплексов реабилитации с включением электрофореза аминазина и внутритканевого-электрофореза ширсала проявилось при назначении их больным ИМ с НК кровообращения I - II А ст. У этих пациентов к окончанию лечения кроме улучшения общеклинического состояния происходило уменьшение КСО и КДО и увеличение ФВ (рис.З). Снижение КСО и увеличение ФВ у этой группы больных способствовало повышению перфузионного давления крови, улучшению коронарного кровообращения и, следовательно, уменьшению гипоксии миокарда. У пациентов этих групп также отмечалось более значимое увеличение показа

Рис. 3. Динамика фракции выброса (ФВ) под влиянием недифференцированного (А) и дифференцированного (Б) назначения реабилитационного комплекса у больных всех групп с НК 1В-ПА

Примечание : * — р<0.05, достоверность различия в группах до н после лечения

(**) - р<0.05, достоверность различия между

недифференцированным и дифференцированным лечением

телей ВЭМ, так, прирост ПМ составил у больных 36 и 56 групп 37% и 29% соответственно. У пациентов ИМ, CH.III-IV ФК, НК I-II А ст. других групп показатели ПМ, А, время выполнения пробы возрастали, но не было отмечено снижения ДП, что косвенно свидетельствовало о недостаточной нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При использовании в комплексном лечении электрофореза обзидана, ширсала, витаминов Н и С, наряду с улучшением соматического состояния, наступало лишь смягчение психопатологической симптоматики по типу снижения проявлений астенодепрессивного синдрома и наблюдалась тенденция к снижению уровня РТ. Больные этих групп оставались в определенной степени резистентными к психотерапевтическим методам. У пациентов, получавших в комплексе реабилитации электрофорез аминазина, уже с первых дней купировалась психопатологическая симптоматика, снималась аффективная напряженность, нормализовалась деятельность вегетативной нервной системы, снижался уровень РТ и повышались функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Аминазин, снижая или устраняя отклонения в психическом статусе, наблюдавшиеся у больных ИМ в нашем исследовании, уменьшал также проявления коронарной и сердечной недостаточности, связанные с нарушениями экстракардиальной регуляции сердечнососудистой системы. Улучшение в субъективном и объективном психологическом статусе позволило активно заниматься психокоррекцией личности больного и его отношения к заболеванию, разрушением патологической "концепции болезни", созданием новой адекватной концепции здоровья.

Прослежена взаимосвязь между уровнем толерантности к физической нагрузке и показателями психологического статуса. У больных с успешной психологической реабилитацией прирост физической работоспособности под влиянием комплексов с включением электрофореза аминазина был почти в два раза выше, чем у больных контрольной группы. Так прирост ПМ больных ИМ, СН, IV ФК под влиянием комплекса с включением электрофореза аминазина составил 37%, а в контрольной группе - 14%. Это согласуется с данными литературы (Зайцев В.П.,1975,1982; Бритов А.Н.,1996; Vara P. et al„ 1993) о том, что санаторно-курортный этап реабилитации благоприятно влияет на психологическое состояние больных, перенесших ИМ, улучшает качество жизни.

Под влиянием индивидуализированного лечения во всех группах снизилось число больных, принимавших медикаментозные препараты. Наиболее существенное снижение произошло в группах больных, лечившихся электрофорезом аминазина и внутритканевым элек-

трофорезом ширсала (так прием нитратов пролонгированного действия уменьшили 54% и 38% больных соответственно).

При дифференцированном назначении реабилитационных комплексов наиболее высокие непосредственные и отдаленные результаты реабилитации получены в группах больных, пролеченных комплексами с включением электрофореза аминазина и внутритканевого электрофореза ширсала. Эффективность реабилитации составила в этих группах 89,4% и 84,3%, а сохраняемость терапевтического эффекта - 8,5 и 7,1 месяцев соответственно.

Установлена инвалидность в связи с ОИМ (в первый год наблюдения ) у 29-32% больных всех групп принимавших не дифференцированное лечение и у 10-15% пациентов после индивидуального назначения реабилитационных комплексов.

Таким образом, данные изучения непосредственных и отдаленных результатов реабилитации больных ИМ свидетельствуют о том, что методом выбора для больных ИМ, СН, Ш-1У ФК, НК 1-НА ст., с выраженными психопатологическими синдромами является комплекс с включением электрофореза аминазина. Для больных ИМ, СН,Ш-1У ФК, с НК 1-НА, нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии 1-1Уа градаций с нарушенным антиоксидантным статусом организма методом выбора является комплекс с внутритканевым электрофорезом ширсала. У больных этих групп отмечается более благоприятное течение заболевания по сравнению с комплексами реабилитации с включением электрофореза обзидана, внутритканевого электрофореза витаминов Е и С или гальванического тока. При этом у пациентов 36, 56 групп улучшаются коронарный и миокарди-альный резервы сердца, у меньшего числа лиц развивается хроническая недостаточность кровообращения. Больные трудоспособного возраста обеих указанных групп реже выходят на инвалидность.

ОПТИМИЗАЦИЯ ВТОРОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Положительная динамика параметров сердечно-сосудистой системы наблюдалась при реабилитации больных после хирургического лечения ИБС. У 87% больных всех групп как в первую, так и во вторую фазы последействия на прием первой, второй и послеследую-щих процедур не отмечалось изменения ИРС. Возможно, это происходило потому, что у пациентов исходно были нормальные или сниженные цифры АД, с частотой сердечных сокращений менее 80 уд. в мин., что не позволяло судить о переносимости процедур по изменению ИРС и проводить индивидуализацию лечения. Поэтому для опе-

ративной оценки реакции больных на процедуры изучалась динамика проводимости БАТ (дефицита электронормальности), которая-представлена на рисунке 4. Выявленная существенная разница по данным изменения проводимости БАТ между комплексами реабилитации больных после хирургического лечения ИБС позволяла более дифференцировано подойти к назначаемому лечению и оптимизировать параметры воздействия миллиметровыми волнами.

Результаты исследований больных после хирургического лечения ИБС показали, что под влиянием реабилитации у большинства пациентов всех групп наблюдалось улучшение состояния больных: уменьшение костномышечных болей в области послеоперационного рубца, проявлений кардиалгии, астено-депрессивного синдрома. Более значимо (на 89%) уменьшилось число больных с костномышеч-ными болями под влиянием комплекса, включающего КВЧ-воздействие с индивидуализированным подбором длины волны и электрофорезом ширсала (9 группа).

При исследовании системы ПОЛ и антиоксидантной зашиты организма были получены результаты, подтверждающие существующее мнение об антиоксидантном действии КВЧ (Девятков Н.Д. и соавт., 1994). В нашем исследовании наиболее выраженной была положительная динамика показателей МДА (снижение на 54%), катала-зы и АОЗ у больных 9 группы.

Следует отметить, что как у больных, получавших КВЧ воздействие с индивидуальным подбором длины волны и электрофорезом ширсала, так и в группе с КВЧ- терапией без электрофореза ширсала (7 группа) значительно уменьшилось число пациентов с желудочковой экстрасистолией (табл.7). При этом среднее число желудочковых экстрасистол уменьшилось у больных 7 и 9 группы на 34% и 53% соответственно. У больных с депрессией сегмента БТ положительная динамика выявлена также только в 7 и 9 группах, что говорит об уменьшении под влиянием лечения зон ишемии. Комбинированное воздействие индивидуализированной КВЧ-терапии и электрофореза ширсала значительно усилило антиаритмический, антиоксидантный, обезболивающий эффекты каждого фактора.Также под влиянием этого комплекса реабилитации значительно увеличились показатели ВЭМ. Так, прирост пороговой мощности у больных 9 группы составил 51%. Тогда как при лечении КВЧ-терапии с фиксированной длинной волны прирост ПМ составил лишь 16%.

К окончанию II этапа реабилитации у больных всех групп отмечалось снижение КСО, КДО и повышение ФВ, но достоверная положительная динамика получена только у больных под влиянием инди

1 1

----

бгр.

___ . 8гр.

%гр.

Рис. 4. Изменение дефицита электронориальности в ЮГ "С" относительно "идеальной нормы" ( в у.е. ) у больных после хирургического лечения ИБС

Примечание : ♦ - р<0.05, достоверность различна в группе до и после лечения (**) - р<0.05, достоверность различия между 9-й гр. 6-й. 8-й гр. после лечения

Таблица 7

Влияние лечения на экстрасистолию по данным суточного кардиомониторирования у больных после хирургического лечения

ИБС (М±ш)

Группа пациентов Среднее число желудочковых экстрасистол за 24часа Среднее число пароксизмов желул.тахикард. за 24 часа Среднее число суправентр. экстрасистол за 24 часа

6 п=15 1658±106.2 1442+72,1 15 11 16.4+4.0 10,4±3,0 14 9 182.5+21 110±13,1* 14 9

7 п=17 1515±104,2 502+64,1* 12 6 20.6±4.2 10,5±3,4* 16 8 189.4±18.2 93+10,1 * 11 8

8 п— 16 1324+100.2 748±56,1 14 8 28.8+3.8 16,2±4,4* 13 9 202,0+21.1 178,4+10,1 14 6

9 п=18 1662+106.4 834±52,1** 16 6 24.4±4.0 8,4±3,0** 6 3 241.3±18.2 91,3±13,2** 8 3

Примечания: а)в числителе показатель до лечения, в знаменателе после лечения; б) * - достоверность показателей до и после лечения (Р<0,05),**- (Р<0,001).

видуализированной КВЧ-терапни и электрофореза ширсала (9 группа,табл.8).

При сравнении непосредственных и отдаленных результатов реабилитации больных после хирургического лечения ИБС оказалось, что наиболее высокая непосредственная эффективность лечения (92%) получена в группе больных, получавших на фоне активного двигательного режима КВЧ-воздействие в диапазоне 4,75-5,08 мм в сочетании с электрофорезом ширсала. Сохраняемость терапевтического эффекта составила 9,1 месяцев. Наименьшей эффективность реабилитации была у больных, пролеченных КВЧ-воздействием с длинной волны 7,1 мм (79%), а сохраняемость терапевтического эффекта составила 5,0 месяцев.

Таблица 8

Эхокардиографические показатели у больных 6-9 групп под влиянием санаторного этапа реабилитации (М±т)

Группы КСО кдо ФВ УО СИ

(мл) (мл) % (мл) л/мин.м2

6 67.6+4.3 144.3+10,4 46.3±2.4 70.4±5,4 2.4±0.6

п= 15 60,4±3.2 130,4±4,4 50,4±1,8 70,4±5,4 1,8±0,8

7 66.3±3.9 148.4±6.0 50.6±2.4 76.4±2.4 1.810.6

п=16 54,0±2.2* 130,5±5,0* 59,0±3,0 74,4±3,2 2,0±0,4

8 67,4±4.3 152.6±5.6 52.7±2.7 78.8±3.2 1,7±0,5

п=17 54,4±3,0 144,3±9,4 58,9±0,8 76,8±3,8 2,0±0,3

9 68.9±4.6 150.4±6.6 48.3±3.4 70.4±3.0 1.6+0.8

п= 18 52,8±3,6* 130,5+5,0* 60,6±1.2* 74,3±5.4 2,3+0,4*

Примечания: а) в числителе показатель до лечения, в знаменателе -показатель после лечения; б) достоверность различий до и после лечения * - (Р<0,05).

Таким образом, при реабилитации больных после хирургического лечения ИБС наибольшей эффективностью обладал комплекс с включением в утренние часы электрофореза ширсала, а во вторую половину дня КВЧ-воздействия на биологически активные точки с индивидуализированным подбором длины волны в диапазоне 4,755,08 мм. При этом проявлялся выраженный обезболивающий, ан-тиоксидантный и антиаритмический лечебные эффекты, приводившие к улучшению регуляции сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей, в том числе коронарного и миокардиального резервов сердца. Это позволило проводить эффек-

тивную реабилитацию больных СН I-IV ФК, с нарушениями ритма, с НК MIA ст..

Обобщая вышеизложенное , можно заключить, что разработанный индивидуализированный алгоритм оптимизации санаторно-курортного лечения для применения изученных комплексов позволил существенно повысить эффективность II этапа реабилитации по сравнению с недифференцированным назначением восстановительного лечения. Повышение эффекта реабилитации осуществлялось за счет изменения состава комплекса, назначаемого с учетом реакции больного на процедуру, особенностей течения заболевания, расстановки процедур, дозиметрических параметров воздействия. При этом, наиболее информативными критериями (кроме ЭКГ и суточного кар-диомониторирования), позволяющими индивидуализировано определять дозиметрические параметры и схему лечения уже после первых двух процедур, а также прогнозировать эффективность реабилитации были ИРС, уровень РТ, ИА, изменение проводимости биологически активных точек. С использованием такого подхода (в отличие от ранее существующих способов лечения) оказалось возможным реабилитировать больных ИМ и после хирургического лечения ИБС со стабильной стенокардией напряжения III-IV функциональных классов, с нарушениями ритма (желудочковые аритмии - IVa градаций по B.Lown, M.WolQ и проводимости , с хронической недостаточностью кровообращения I-II А стадии с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь 1-Й ст, хронический бронхит, остеохондроз различных отделов позвоночника), с различными осложнениями в острую стадию заболевания. В результате были расширены показания к санаторно-курортному этапу реабилитации групп больных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на изолированных сердцах крыс показано,что препарат фенотиазинового ряда аминазин и природная соль минеральной воды озера Шира (ширсал) оказывают кардиопротек-торное действие при ишемии и реперфузии. Аминазин в терапевтических дозах практически не влияет на сократительную функцию ин-тактных сердец, обладает высокой антирадикальной активностью. Ширсал проявляет выраженное антиаритмическое действие.

2. Из разработанных комплексов восстановительного лечения больных ИМ методом выбора для пациентов СН, III-IV ФК, НК I-II А ст. с выраженными психопатологическими синдромами является комплекс с включением электрофореза аминазина. Для больных ИМ, СН, III-IV ФК, НК I ст. с нарушениями ритма по типу желудочковой экстрасистолии I-IVa градаций, с нарушенным антиоксидантным ста-

тусом организма методом выбора является комплекс с внутритканевым электрофорезом ширсала.

3. Использование динамики проводимости биологически активных точек, традиционных критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и индекса адаптации позволяет реализовать индивидуализированный подход к реабилитации больных ИМ и после хирургического лечения ИБС фармако-физиотерапевтическими комплексами, корригировать схему лечения в зависимости от реакции больного на процедуру и прогнозировать эффективность реабилитации.

4.Эффективность разработанных фармако-

физиотерапевтических комплексов реабилитации больных инфарктом миокарда зависит от степени индивидуализации их назначения. При недифференцированном назначении непосредственная эффективность лечения составляет в среднем 63%, а сохраняемость терапевтического эффекта - 5,0 месяцев. При индивидуализированном назначении непосредственная эффективность составляет в среднем 82%. Сохраняемость терапевтического эффекта - 7,0 месяцев.

5. Разработанный реабилитационный комплекс для больных, перенесших хирургическое лечение ИБС, включающий КВЧ-воздействие на биологически активные точки с индивидуализированным подбором длины волны в диапазоне 4,75-5,08 мм и внутритканевым электрофорезом ширсала, позволяет проводить лечение пациентов 1-1У ФК., с нарушениями ритма (ЫУа градаций) При воздействии этого комплекса улучшаются коронарный и миокардиальный резервы сердца. Непосредственная эффективность составляет 92%, а сохраняемость терапевтического эффекта - 9,3 месяцев.

6. Разработан алгоритм дифференцированного назначения фар-мако-физиотерапевтических комплексов больных инфарктом миокарда и после хирургического лечения ИБС., учитывающий адаптационные возможности организма, его биоэнергетику и состояние сократительной и насосной функции сердца.

7. Использование алгоритма оптимизации лечения позволяет расширить показания для санаторно-курортного этапа реабилитации больных ИМ со стабильной стенокардией напряжения 1-1У ФК, с нарушениями ритма (1-1Уа градаций), хронической недостаточностью кровообращения 1-Н А ст., психопатологическими синдромами, с различными осложнениями в острую стадию ИМ и сопутствующими заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитационные комплексы с включением электрофореза, аминазина, витаминов Е и С или ширсала позволяют расширить показания для ранней реабилитации больных инфарктом миокард, включая пациентов Ш-1У функциональных классов, с нарушениями ритма (ЫУа градаций) и проводимости, с хронической недостаточностью кровообращения 1-Н А ст., с психопатологическими синдромами, с различными осложнениями в острую стадию ИМ и сопутствующими заболеваниями.

2. Эффективным средством ранней реабилитации больных по-слехирургического лечения ИБС, является комплекс с включением активного двигательного режима, КВЧ-терапии на биологически активные точки с индивидуализированным подбором длин волн в диапазоне 4,75-5,08 мм и электрофорезом ширсала.

3. Для оценки переносимости лечения больных ИМ и после хирургической коррекции ИБС может быть использовано изменение в ответ на прием первых физиотерапевтических процедур индекса работы сердца, реактивной тревожности, индекса адаптации и проводимости биологически активных точек меридиана сердца. Повышение ИРС, РТ, сдвиг ИА в зону повышенной активации или стресса по сравнению с исходным уровнем требует корректировки физиотерапевтического лечения.

4. Алгоритм индивидуализированного назначения фармако-физиотерапевтических комплексов целесообразно использовать для оптимизации восстановительной терапии больных ИМ и после хирургического лечения ИБС, в условиях физиотерапевтических отделений поликлиник и санаторных учреждений.

АЛГОРИТМ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИМ ИЛИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС

Реабилитация больных всех функциональных классов проводится на фоне активного двигательного режима с учетом индивидуальной толерантности к физической нагрузке.

1. Если больной имеет СН, 1-Н ФК, то 2 пункт; если СН, III ФК, то 3 пункт; если СН, IV ФК, то 4 пункт.

2. а) при наличии нарушений ритма (1-1V а градаций по В.Ьошп, М.\Уо10 и (или) и (или) ГБ - электрофорез обзидана по схеме в пункте 5;

б) при наличии психопатологических синдромов и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций) и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-Н степени, блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ - назначают электрофорез аминазина по схеме в пункте 6;

в) при наличии нарушений антиоксидантного статуса организма без нарушений ритма и проводимости, ГБ, психопатологических синдромов- электрофорез витаминов Е и С по схеме в пункте 7;

г) при наличии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастродуодениты) и (или) нарушений ритма (ЫУ а градаций ), и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-Н степени, блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ - внутритканевой электрофорез ширсала по схеме в пункте 8;

д) при наличии болевого синдрома и (или) астено-невротического синдрома, и (или) наличие нарушений ритма (ЫУа градаций по В.Ьошп, МЛУоК), и (или) ГБ КВЧ-воздействие с индивидуально подобранной длиной волны в диапазоне 4,75-5,08 мм и внутритканевой электрофорез ширсала по схеме в пункте 9;

3. а) при наличии НК I -IIА ст. и гипо-или гиперкинетического типа кровообращения и (или) психопатологических синдромов, и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций по ВХо\га, М.\Уо10, и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-И степени, блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ электрофорез аминазина по схеме в пункте 10.

б) при наличии НК I -II А ст. И гипо или гиперкинетического типа кровообращения, и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций по В.Ьожп, МЛУо10, и (или) ГБ - наличие болевого синдрома, и (или) астено-невротического - КВЧ-воздействие с индивидуально подобранной длиной волны в диапазоне 4,75-5,08 мм и внутритканевой электрофорез ширсала по схеме в пункте 11;

в) при наличии НК I ст. и (или) сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастродуодениты) и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций по ВХо\уп, М.\Уо10, и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-И степени, блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ внутритканевой электрофорез ширсала по схеме в пункте 11;

4. а) при наличии НК II А ст. и (или) сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастродуодениты) и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций по В.Ьо\га, М.^оИ), и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-Н степени,

блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ - внутритканевой электрофорез ширсалапо схеме в пункте 12;

б) при наличии НК II А ст. и гипо или гиперкинетического типа кровообращения и (или) психопатологических синдромов, и (или) нарушений ритма (ЫУа градаций по В.Ьошп, МЛУоК), и (или) проводимости (атриовентрикулярная блокада 1-Н степени, блокада ножек пучка Гиса), и (или) ГБ - электрофорез аминазина по схеме в пункте 13;

5. Электрофорез 0,1% раствора обзидана проводят при расположении электродов по Вермелю, плотность тока 0,03-0,05 мА/см2, 15-20 мин, первые пять процедур через день, а затем ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Если на первую - третью процедуры отмечается повышение ИРС, ухудшение параметров ЭКГ, индекс адаптации (ИА) находится в зоне повышенной активации то лечение проводят по щадящей методике. Процедуры отпускают через день.