Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация хирургического лечения изолированного поражения передней межжелудочковой артерии

На правах рукописи

ВЛАСЕНКО Сергей Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия, 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3462737

Санкт-Петербург 2009

003462737

Работа выполнена а ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор БЕЛЕВИТИН Александр Борисович

доктор медицинских наук профессор КОЗЛОВ Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович

доктор медицинских наук профессор ТАР АЗОВ Павел Гадельгараевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 23 марта 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 17 февраля 2009г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в дальнейшем к инвалидизации и, часто, летальному исходу.

Статистические исследования свидетельствуют о том, что из 11 млн. смертей, регистрируемых ежегодно в развитых странах, почти 5,5 млн. относят на счет сердечно-сосудистых расстройств. (Cohn W., 2004). В Российской Федерации в 2005 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 908,0 случаев из 1609,0 в расчете на 100 тыс. населения, или 56,4% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 2006).

На сегодняшний день наиболее высокий показатель заболеваемости ИБС в Российской Федерации регистрируется в Северо-Западном регионе, что составляет 8000 на 100 тыс. населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000 (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006).

В структуре заболеваемости ИБС вариант, при котором поражается один из трех магистральных сосудов сердца, встречается не так уж редко -до 35% случаев, при этом изолированное поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) встречается в 37% случаев (Welch С.С. et al., 1975). Пациенты с поражением ПМЖА имеют самый неблагоприятный прогноз течения ИБС при медикаментозном лечении (Bruschke A.V. et al., 1973; Kumpuris A.G., 1980).

На сегодняшний день альтернативой медикаментозному лечению, при однососудистом поражении, являются маммарокоронарное шунтирование (МКШ), баллонная ангиопластика (БА) и коронарное стентирование (КС), при этом МКШ все чаще выполняется на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

• Рентгенэндоваскулярная хирургия сегодня является самым передовым и бурно развивающимся направлением сердечно-сосудистой хирургии. Этот высокотехнологический метод лечения характеризуется малой травматичностью и высокой эффективностью, а в ряде случаев служит прямой альтернативой традиционному хирургическому лечению, В последнее десятилетие наметился устойчивый рост количества проведенных процедур БА и КС, а также стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Однако, до настоящего времени не существует убедительных исследований, сравнивающих результаты лечения изолированного поражения ПМЖА методом МКШ и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Более того, не существует четких клинических стандартов, которые делали бы выбор метода лечения изолированного поражения передней ПМЖА обоснованным и этот выбор на сегодняшний день случаен. В связи с этим и была поставлена* цель нашего исследования. \

Цель исследования.

Оптимизировать тактику оперативного лечения больных ИБС с изолированным поражением ПМЖА.

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии.

2. Провести сравнительную оценку эффективности реваскуляризации передней межжелудочковой артерии и частоту развития осложнений у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии в отдаленные сроки после маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием. '

3. Определить влияние анатомо-физиологических факторов (диаметр сосуда, протяженность поражения, степень стенозирования) на результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.

4. Обосновать принципы выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.

Научная новизна исследования.

Установлено, что методикой выбора реваскуляризации ПМЖА при ее изолированном поражении, является применение стентов с лекарственным покрытием.

Определены и научно обоснованы принципы выбора реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии. Доказано, что из-за значительного снижения частоты рестенозов по сравнению с простыми металлическими стентами, применение стентов с лекарственным покрытием позволяет в большем объёме выполнять реваскуляризацию миокарда.

Установлена зависимость результатов этих видов лечения и частоты осложнений от характера поражения передней межжелудочковой артерии !

(хроническая окклюзия, кальциноз, патологическая извитость, поражение дистального отдела), диаметра целевого сосуда и типа имплантируемого стента.

Практическая значимость работы.

Доказана информативность неинвазивных методов исследования (стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и компьютерная томоангиография сердца (КТ-коронарография)) для оценки эффективности реваскуляризации миокарда после маммарокоронарного шунтирования и стентирования передней межжелудочковой артерии.

Определена эффективность применения стентов с лекарственным покрытием при изолированном поражении ПМЖА.

Установлено, что при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС, обусловленной изолированным поражением ПМЖА, следует отдавать предпочтение стентированию, применяя стенты с лекарственным покрытием.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При изолированном атеросклеротическом поражении ПМЖА значительно лучшие отдалённые результаты реваскуляризации достигаются после БА и стентирования, при применении стентов с лекарственным покрытием, после чего частота развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), повторных госпитализаций и необходимости повторной реваскуляризации миокарда меньше, чем после МКШ.

2. Выбор метода реваскуляризации миокарда при изолированном поражении ПМЖА зависит от степени поражения передней межжелудочковой артерии, наличия необходимого инструментария, подготовленности и опыта оперирующего хирурга.

3. Наибольшее негативное влияние на результаты операций и частоту развития осложнений в отдалённом послеоперационном периоде при изолированном поражении ПМЖА оказывают её малый диаметр, диффузный или окклюзирующий характер поражения с наличием выраженной извитости и кальциноза.

4. Оценивая клиническое состояние больного в отдаленные сроки после операции для решении вопроса о необходимости повторной коронаро-и шунтографии, помимо клинических признаков неэффективности первичной операции или рецидива заболевания, необходимо применять неинвазивные методы исследования, наиболее информативными из которых являются стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и КТ-коронарография.

Апробация работы. •

Основные положения диссертации докладывались на VI, VIII, IX, XI, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002, 2003, 2005, 2007 и 2008 гг.); юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (С-Петербург, 1998 г.); VII межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (С-Петербург, 2001 г.); научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти А.С. Пушковой (С-Петербург, 2005 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении» (С-Петербург, 2005 г.); региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005 г.), международной конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Бодрум, Турция, 2007 г.), интернациональной научной конференции «Интервенционная кардиоангиология - где мы сейчас?» (Анталия, Турция, 2007 г.), юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (С-Петербург, 2007 г.), III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008 г.), международной конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Хаммамет, Тунис, 2008 г.).

Публикации.

По теме работы опубликовано 16 печатных работ.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы следующих кафедр Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова, военно-морской и госпитальной терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей №1, пропедевтики внутренних болезней; 1-го военно-морского клинического госпиталя, 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, центральной медико-санитарной части № 122 (С-Петербург), института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 325 источников, из которых 40 отечественных и 286 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов клинического обследования и реваскуляризации миокарда 185 пациентов, страдающих, стабильной стенокардией напряжения при изолированном поражении ПМЖА. В зависимости от вида ее реваскуляризации больные разделены на две группы: 1 группа - 125 (67,6%) больных, которым выполнено стентирование ПМЖА с использованием стентов с лекарственным покрытием, 2 группа - 60 (32,4%) больных, которым выполнено маммарокоронарное шунтирование. Клиническое наблюдение за двумя группами проводилось в сроки от 12 до 48 месяцев с использованием ЭКГ-пробы с нагрузкой, стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ), допплерографии кровотока по ВГА, коронарной ангиографии с шунтографией.

Исходные характеристики пациентов в двух группах представлены в таблице 1. В обеих группах (КС и МКШ) преобладали лица мужского пола, количество курильщиков и лиц, страдающих сахарным диабетом II типа (СД) и избыточной массой тела (ИМТ), преобладало в 1 группе. Незначительное отличие по процентному соотношению лиц с СД в группе МКШ по сравнению с группой КС не является статистически значимым. Возраст пациентов в обеих группах является сравнимым, что следует из таблицы 1. Согласно классификации, разработанной в 2000 году Американским колледжем кардиологии / Американской сердечной ассоциацией (АСС / AHA), все пациенты, в зависимости от степени поражения передней межжелудочковой артерии, были разделены на 4 группы (A, Bl, В2, С).

Таблица 1

Характеристика оперированных пациентов

больных Характеристика ___ КС (п=125) МКШ (п=60)

Возраст, лет 62,1 ±17,2 61,4±13,0

Мужской пол 119(95,2%)* 46 (76,7 %)*

Сахарный диабет, % 34 (27,2%) 14(23,3%)

Гиперлипидемия, % 81 (64,8%) 43 (71,7%)

Гипертензия, % 79 (63,2%) 38 (63,3%)

Курение, % 61(48,8%) 28 (46,7%)

Перенесенный ИМ, % 41 (32,8%) 24 (40%)

Избыточная масса тела 42 (33,6%)** 11 (18,4%)**

Стенокардия, %: .

напряжения 75 (60%) 31 (51,7%)

покоя 31 (24,8%) 18(30%)

нестабильная 19(15,2%) 11 (18,3%)

АСС-АНА класс, %:

А 9 (7,2%) 5 (8,3%)

В1 48 (38,4%) 21 (35%)

В2 32 (25,6%) 20 (30%)

С 36 (28,8%) 14 (23,3%)

Диаметр ПМЖА, мм 2,63±0,49 2,31±0,60

Длииа поражения, мм 12,8±7,2 17,4±9,0

Примечание:* -р<0,05; ** -р<0,001.

Таким образом, из приведённых данных в таблице 1 видно, что группы были статистически схожи и проведённый в последующем анализ конечных точек является достоверным. В нашем исследовании преобладающим типом поражения ПМЖА во всех группах являлся тип В. В исследование были включены пациенты, страдающие различными формами ишемической болезни сердца. У большинства из них имела место стабильная стенокардия напряжения И-1У функционального класса согласно классификации Канадской Ассоциации Кардиологов (1982г.).

Пациенты обследовались и оперировались в клинике ХУВ №1 ВМедА и МСЧ 122 в период с 2000 ио 2007 гг.

Распределение пациентов первой группы, в зависимости от вида имплантированного стента, представлено на рисунке 1. У 94,4% пациентов

использовались стенты Cypher и его модификации Cypher select, и Cypher select plus "Cordis", покрытые тонким полимером (кополимером поли-п-бутил метакрилата и полиэтилен-винил ацетата), содержащим лекарственное вещество сиролимус - иммуносуппрессант, предназначенный для предупреждения (уменьшения) рестеноза. Стент фиксирован на коронарный баллон промышленным способом. Материал стента - сталь 316L, матричный дизайн (Fajadet J. et al., 2005; Moses J.W. et al., 2003). Стент Endeavor "Medtronic" покрытый зотаролимусом, имеющий хром-кобальтовую платформу и за счет этого большую гибкость и меньший профиль, i использоватся при поражении ПМЖА на участках с выраженной извитостью.

Endeavor -7 (5,6%)

Cypher - 118(94,4%)

Рис. 1. Распределение пациентов 1 группы в зависимости от вида имплантированного стента.

В группу КС включены пациенты, которым имплантация стента проводилась в плановом порядке и только в ПМЖА.

В группе MKLLI анастомоз ВГА/ПМЖА использовался у пациентов с изолированным поражением ПМЖА, у которых имелась протяженная хроническая окклюзия или диффузное поражение с диаметром артерии менее 2 мм. Всем пациентам, подготовленным к MKI1I, наложение анастомоза планировалось на работающем сердце.

Методика коронарной ангиографии. В данной работе применялась техника селективной ангиографии коронарных артерий (Ross J. 1987).

Методика маммарокоронарного шунтирования. У, 85% пациентов группы маммарокоронарного шунтирования операция выполнялась на работающем сердце без подключения АИК (Kolessov V., 1967, Колесов В.И., 1977, Benetti F.J., 1991).

Коронарное сгентирование. В рамках данной работы использовались только коронарные стенты с лекарственным покрытием длительного высвобождения Cypher (Cypher select. Cypher select plus) и Endeavor.

Методы статистической обработки результатов исследований.

Статистическая обработка проводилась путем анализа распределения исходных данных, построением частотных таблиц, расчетом средних и ошибок средних. В том случае, если измеряемые показатели были количественными, то изучался вопрос о соответствии распределения нормальному закону. Если распределение соответствовало нормальному, для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента. Достоверными признавались различия при значениях доверительной вероятности (р) не превышающих 0,05.

Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности. При этом статистическая оценка достоверности различий полученных распределений проводилась с помощью критерия Пирсона %2 (при уровне значимости р<0,05). Статистическая обработка выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и Statistica for Windows v.5.5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение результатов МКЩ и КС стентами с лекарственным покрытием в течение госпитального периода

Пациенты обеих групп (1 группа - 125 (67,6%) больных, которым выполнено стентирование ПМЖА, 2 группа - 60 (32,4%) больных, которым выполнено маммарокоронарное шунтирование), получали одинаковую сбалансированную кардиотропную терапию, включающую: аспирин, (3-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, холестерин-понижающие препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Пациенты с сахарным диабетом наблюдались эндокринологом, гипогликемические препараты назначались в соответствии с общепринятыми принципами. Накануне вмешательства получали премедикацию per os Феназепам 1 мг, в день операции в/м Сибазон 10 мг. В таблице 2 представлены наиболее общие характеристики, сравнивающие два метода реваскуляризации миокарда при поражении ПМЖА.

Таблица 2

Общая характеристика оперативного вмешательства

—Группы больных ____ сравниваемые показатели""-"--— КС (п=125) МКШ (п=60)

Длительность операции, мин 50±20 210±37

Кровопотеря, мл 40±Ц 513±115

Трансфузия эритроцитарной массы, п (%) 0(0) В (6,4)

Длительность ИВЛ, мин 0(0) 337±72

Непосредственные результаты стентирования представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

. Показатель Минимальный диаметр просвета, мм

До стентирования 0,93±0,37

После стентирования 2,55±0,85

Таблица 4

Остаточное стенозирование после стентирования

Степень остаточного стеноза (%) КС п (%)

0% 121(96,8)

0-10% 4 (3,2)

10-20% 0(0)

20-25 % 0(0)

Из таблиц видно, что при использовании современных инструментов и достаточном опыте рентгенхирургической бригады, возможно добиться идеального диаметра коронарного сосуда. В нашем исследовании не было гемодинамически значимых остаточных стенозов, так как стент расправляли при повышенном давлении (12—18 атм). В случае, когда имело место неполное раскрытие стента, использовались баллонные катетеры высокого давления (до 30 атм).

Таблица 5

Размеры имплантированных коронарных стентов_

Диаметр стента, мм Длина стента, п

< 10 мм > 10 мм, но <20 мм > 20 мм

2,25 0 3 12

2,5 о 17 23

2,75 1 3 1

3,0 . 2 32 35

3,5 0 14 7

4,0 0 1 1

Итого 5 70 79

В общей сложности в группе КС (табл. 5) было использовано 154 стента (1,2/пациента). Определенные сложности выполнения КС были у пациентов с высоким функциональным классом стенокардии из-за высокого риска коронароспазма и развития ишемического повреждения миокарда (табл. 6). С целью профилактики подобных осложнений, перед контрольной ангиограммой вводилось 200 мкг нитроглицерина, что также способствовало правильному позиционированию стента и определению его размеров.

Таблица 6

Интраоперационные осложнения___

~ ~~ ———___Группы пациентов Показатель -——________ КС п (%) МКШ п (%)

1 ¡арушения ритма, п (%) 15(12) 5 (8,3)

Гемодинамические расстройства, п (%) 21(16,8) 11(18,3)

Ишемическое повреждение миокарда, п (%) 1(0,8) 2(3,3)

Интраоперационная летальность, п (%) 0(0) 0(0)

Переход на ИК, п (%) 0(0) 9(15)

У 15 (12%) пациентов раздутие баллона сопровождалось нарушениями ритма 2-4 класса по В. Ьаип, загрудинные боли ощущали 12 (9,6%) больных, что было расценено как проявление транзиторной ишемии миокарда. В большей части эта же причина определяла гемодинамические нарушения во время процедуры и только в 2,4% (3 наблюдения) причиной были недостаточная седация и в 3,2% (4 наблюдения) реакция на введение

нитроглицерина. В группе МКШ сходные нарушения ритма в большей части (6,6%) возникали во время наложения анастомоза, по не сопровождались нарушениями гемодинамики. Гемодинамические нарушения во время операции были связаны скорее с техническими особенностями ведения в этот период (индукция в анестезию, применение эпидуральной анестезии, фиксация сердца, боковое огжатие аорты). Именно с необходимостью бокового отжатия аорты, во время которого сердце работает с максимальной нагрузкой, связан переход на ИК. В группе КС необходимость перехода на открытую операцию обычно связана с развитием не купируемою ОКС или другого коронарного осложнения, в нашем исследовании таких наблюдений не было. Как следствие технических сложностей, возникших во время основного этапа и тяжелого окклюзирующего поражения ГТМЖА в группе КС, у одного пациента (0,8%) в течение первого часа после операции возник болевой синдром за грудиной. При контрольном ЭКГ исследовании, заподозрен непроникающий ОИМ, который впоследствии был подтвержден биохимическими исследованиями (КФК, МВ-КФК, тропониновый тест). Пациент повторно взят в рентгеноперационную, где при КГ выявлена краевая диссекция дистальнее первого стента, которая была устранена имплантацией второго стента с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Сходное повреждение миокарда у двух пациентов (1,6%) во время МКШ скорее связано с критическим обеднением коронарного кровотока во время наложения анастомоза.

Особенности течения послеоперационного периода

Непосредственные результаты и послеоперационные осложнения обоих методов реваскуляризации отражены в таблице 7.

Таблица 7

———-______Группы пациентов Показатель ' ———_______ КС (п=125) МКШ (п=60)

Нарушения ритма, п (%) 2(1,6) 4 (6,6)

Гемодинамические расстройства, п (%) 3(2,4) 12(20)*

Острая сердечная недостаточность, п (%) 0(0) 2(3,3)**

Тампонада перикарда, п (%) 0(0) 0(0)

Рестернотомия, п (%) 0(0) 3(2,4)**

Экстренное АКШ/реАКШ, п(%) 0(0) 0(0)

Повторная БА или КС, п (%) 0(0) 0(0)

Инфекционные осложнения, п (%) 0(0) 4(6)**

ОИМ, п (%) 1(0,8) 5(8,3)**

Примечание: * - при р<0,05; ** - при р<0,001.

В послеоперационном периоде у пяти пациентов (4%) в группе МКШ был зарегистрирован ОИМ, подтвержденный данными электрокардиографии, эхокардиографии, результатами биохимических исследований (КФК, тропониновый тест, AJIT, ACT). В группе КС ОИМ зарегистрирован у одного пациента (0,8%). В группе МКШ послеоперационный период характеризовался более частыми газодинамическими нарушениями, что связано с техническими особенностями ведения пациентов этой группы после операции. Этапы пробуждения, экстубации, удаления дренажей могут сопровождаться гипертензией, что наблюдалось у пяти пациентов (4%). У двух пациентов (1,6%) развилась гипотония, потребовавшая экстренной коррекции вазопрессорами в ответ на развитие эпидурального блока для купирования выраженного болевого синдрома. У больных, получивших интраоперационно повреждение миокарда в послеоперационном периоде развилась сердечная недостаточность со снижением сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2, что потребовало назначения инотропНых препаратов, которые по мере восстановления сократительной способности миокарда были отменены у обоих пациентов на третьи сутки. Гиповолемия и гипотония развились у трех пациентов (5%) на фоне кровотечения, эти пациенты были оперированы повторно. У трех пациентов (2,4%) после КС возникли подкожные непульсирующие гематомы, не потребовавшие хирургической коррекции.

Пребывание в стационаре в группе стентирования было в среднем на 20 суток меньше, чем в группе МКШ (таблица 8). Кроме того, пациентам группы стентирования необходимость в лечении в условиях кардиореанимационного отделения отсутствовала.

Таблица 8

Сроки лечения и внутрибольничная летальность

'—__________Группы пациентов Показатель ~ —-—— КС (п=125) МКШ (п=60)

Сроки лечения в отделении интенсивной терапии, сутки 1,1±0,3 3,1±1,4* •

Сроки лечения в ОРИТ, сутки 0 1,18±0,53*

Сроки госпитализации в клинике, сутки 3,3±0,8 15,1±5,2*

Вну трибольничная летальность, п (%) 0(0) 2(3,3)**

Примечание: * - при р < 0,01; ** - при р < 0,05

В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано. 2 летальных исхода (3,3%) в группе пациентов, которым выполнено

маммарокоронарное шунтирование. Причинами летальных исходов в обоих случаях явились желудочковые нарушения ритма, сопровождавшиеся падением гемодинамики и острой сердечной недостаточностью.

Непосредственно после лечения наблюдался несколько больший прирост толерантности к физической нагрузке у пациентов после КС (61,8±12,2 Вт) по сравнению с группой МКШ (55,1±8,9 Вт). Возможно это связано с большей травматичностыо открытой операции. Рецидивов стенокардии во время нахождения в стационаре не зарегистрировано ни у одного больного в обеих группах.

Таким образом, метод коронарного стентирования с применяемыми стентами является более безопасным и щадящим способом реваскуляризации миокарда. Тот факт, что менее длительные и травматичные операции чрескожного стентирования, практически не сопровождающиеся кровопотерей, по нашему мнению играют важную роль в более успешном лечении пациентов с ИБС. Отсутствие послеоперационной травмы, значимых гемодинамических нарушений, длительного периода выздоровления приводит к существенному снижению осложнений как кардиальных (ОСН, ОИМ, нарушения ритма), так и экстракардиальных (кровопотеря, инфекция). В совокупности, перечисленные достоинства метода коронарного стентирования стентами с лекарственным покрытием приводят к отчетливому положительному клиническому эффекту и отсутствию летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты МКШ и КС стентами с лекарственным покрытием у больных с поражением передней межжелудочковой

артерии

Отдаленные результаты были изучены в сроки от 12 до 48 месяцев. Через 1 год после операции было обследовано в группе КС 113 пациентов (90,4%), в группе МКШ - 43 (71,6%). Оперированные пациенты, после выписки из стационара находились под динамическим контролем у кардиохирурга, получали сбалансированную терапию, основанную на общепринятых в настоящее время принципах (адреноблокаторы, гиполипидемические препараты, антиагреганты). У пациентов с гипертонической болезнью гипотензивная терапия подбиралась индивидуально. Все больные сахарным диабетом (17%) наблюдались у эндокринолога.

Таблица 9

Результаты обследования оперированных пациентов через 12 месяцев

Группы пациентов КС (п=113) МКШ (п=43)

Рецидив стенокардии, п (%) 5(4,4) 3 (6,9)

Прогрессирование СН, п (%) 4(3,5) 1 (2,3)

Отрицательная динамика ЭКГ, п (%) 3 (2,6) ■ И2,3)

Положительная ЭКГ проба с нагрузкой, п (%) 7(6,1) 2(4,6)

Повторная коронаро-шунтография, п (%) 14 (12,3) 6(13,9)

Как следует из таблицы 9, через год после вмешательства рецидив стенокардии отмечен у пациентов обеих групп, но в группе стентирования это наблюдалось у 4,4%, а в группе МКШ у 6,9%. Тем не менее, положительная проба с нагрузкой отмечена у 6,1% пациентов первой группы и 4,6% пациентов второй. В целом статистически значимых различий между группами через год после вмешательства не выявлено. Признаки коронарной недостаточности были основанием для выполнения дополнительных методов исследования: ЭКГ пробы с физической нагрузкой, стресс эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии, ангиографии/шунтографии.

Всем пациентам оценивалось структурно-функциональное состояние миокарда до операции и в отдаленном периоде. Полученные данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика показателей геометрии ЛЖ через 4 года после операции

Показатели Группа КС (п=89) Группа МКШ (п=3 8)

До КС Через 4 года До АКШ Через 4 года

ФВ ЛЖ, % 61,9±9,3 55,3±10,1 58,8±7,7 54,7±9,5

КДР ЛЖ, мм 51±5,5 54,6±4,4 53±8,4 56,4±6,5

КСР ЛЖ, мм 38±5,1 38,7±3,7 39±4,4 39,7±4,5

КДР ЛП, мм 37±3,2 38,0±4,1 37±2,1 39±3,8

Одним из методов определения функции ЛЖ является КТ-ветрикулография. В качестве скринингового метода это исследование применялось у 5 пациентов первой группы и 2 пациентов второй группы. Использование высокосрезового компьютерного томографа позволяло достаточно точно верифицировать наличие аневризмы левого желудочка и тромбов в нем.

Как видно из представленных данных эхокардиографического исследования, дооперационное структурно-функциональное состояние миокарда в обеих группах примерно одинаковое, статистической значимой разницы выявлено не было. Оценивая, изменения структуры миокарда через 4 года после вмешательства выявлено, что разница между показателями в двух группах не является статистически достоверной. Поэтому процесс ремоделирования миокарда после процедуры реваскуляризации протекает в равной степени одинаково.

Результаты СЭхоКГ у пациентов из групп КС и МКШ представлены в таблице 11. Стресс-индуцированные нарушения сократимости ЛЖ возникали

как у пациентов с исходно нормальными показателями сократимости, так и у больных с регионарными нарушениями сократимости, определяемыми в состоянии покоя. Во втором случае признаком ишемии считалось усугубление степени выраженности существующих нарушений локальной сократимости, либо появление нарушений в новых зонах. Нарушением локальной сократимости считали уменьшение амплитуды движения стенки или уменьшение степени ее систолического утолщения. У пациентов с исходно нормальной сократимостью ЛЖ результат СЭхоКГ считали отрицательным в случае одинакового улучшения сократимости всех сегментов ЛЖ и уменьшения его полости, по сравнению с первоначальными значениями. Если нарушения локальной сократимости присутствовали изначально, то интересовало появление новых нарушений кинетики миокарда и/или усугубление существовавших исходно. Появление дискинезии в исходно акинетичных сегментах не рассматривали в качестве проявлений ишемии миокарда.

Таблица 11

Вид вмешательства Отрицательный тест на ишемию миокарда Положительный тест на ишемию миокарда

МКШ, п (%) 27 (71,0)* 11(28,9)*

КС, п (%) 76 (85,3)* 13 (14,6)*

*-р<0,001

В нашем исследовании не было отмечено статистически значимой разницы в контрольной и основной группах по итогам выполненного СЭхоКГ с добутамином.

При проведении ЭКГ пробы с физической нагрузкой оценивали как клинические, так и электрокардиографические критерии (табл. 12 и 13). Положительной пробу считали при появлении следующих клинических признаков: приступ стенокардии, появление выраженной одышки, общей резкой слабости. Пробу оценивали как положительную при появлении следующих электрокардиографических критериев ишемии миокарда: депрессия сегмента БТ горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более. ' Подъем сегмента БТ на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца

Таблица 12

Динамика показателей ЭКГ пробы с физической нагрузкой через 4 года в группе КС (п=89) ___

Параметр До операции Через 4 года

Достигнутый пульс 104 ±33,2* 138 ±22,3*

Положительная ишемическая проба, % 98 (78,4%)** 7(5,6%)**

Примечание:* - р<0,05; ** - р<0,001

Таблица 13

Динамика показателей ЭКГ пробы с физической нагрузкой через 4

Параметр До операции Через 4 года

Достигнутый пульс 119,6 ±21,7* 142,9 ±10,6*

Положительная ишемическая проба, % 51 (85%)** 6(10%)**

Примечание:* - р<0,05; * * - р<0,001

При проведении ЭКГ пробы с физической нагрузкой до операции и в отдаленном периоде также не было найдено достоверных различий между контрольной и основной группой (табл. 12 и 13).

На этапе наблюдения за больными повторная КАТ была проведена больным с подозрением на рецидив ишемии миокарда или рецидивом стенокардии после проведения реваскуляризации (для определения симптом-зависимой артерии и решения вопроса о последующей тактике лечения). В повторной КГ в группе КС нуждался 31 (24,8%) пациент, а в группе МКЩ -18 (30%). У 7 пациентов основной группы, это исследование выполнить не удалось, т.к. пациенты от процедуры отказались по разным причинам (табл. 14 и 15).

Таблица 14

Результаты повторной коронарографии в группе с КС

Степень рестеноза, % КС (п=24)

0-9 % 1 (4,2)

10-19% 1 (4,2)

20-29 % 1 (4,2)

Таблица 15

Результаты повторной коронаро- и шунтографин у пациентов после

МКШ

Число пациентов п=18

Поражение ПМЖА/ анастомоза ПМЖА/ВГА, п (%) 4 (6,6%)

Отсутствует анастомоз ПМЖА/ВГА, п (%) 2 (3,3%)

Поражение других коронарных артерий, п (%) 8 (13,3%)'

Шунт проходим, ангиографических признаков поражения коронарных артерий не выявлено 4 (6,6%)

Гемодинамнчески значимое стенозирование (более 50%) в группе КС не наблюдалось. Тем не менее не вызывает сомнений, что атеросклеротическое поражение коронарных артерий как смежных, так и в зоне вмешательства продолжало развиваться. Вероятно, в дальнейшем части этих пациентов потребуется повторная процедура реваскуляризации. При этом полученные результаты обнадеживали, т.к. рестенозирование ПМЖА после стентироваиия с использованием стентов с лекарственным покрытием гемодинамически являлось незначимым. У 6 пациентов выполнялась КТ-коронаро-шунтография с использованием мультислайсового компьютерного томографа. Данное исследование позволило достаточно точно оценить состояние маммарокоронарного шунта и коронарного стента.

В отдаленном периоде частота рецидива стенокардии в обеих группах в большей степени обусловлена • прогрессированием атеросклероза и поражением ранее интактных коронарных артерий, несмотря на проводимую медикаментозную терапию. Гемодинамически значимых стенозов в группе с КС в бассейне ПМЖА не наблюдалось, в контрольной группе у 6 (10%) пациентов имелось гемодинамически значимое поражение ПМЖА. Основными причинами являлись объективные трудности с выбором места наложения шунта при выполнении открытой операции. Мульгифокальное атеросклеротическое поражение не всегда позволяет при визуальном осмотре выбрать оптимальное место шунтирования ПМЖА. Помимо анатомических трудностей, существовали и технические, связанные с периодом набора опыта выполнения операций на работающем сердце.

Таблица 16

Осложнения после выполнения маммарокоронарного шунтирования и

Показатель КС (п=89) МКШ (п=38) Значимость различия

Летальность, п (%) 5 (5,6%) 3 (7,8%) незначимы

СИ-шфаркт, п (%) 2 (2,2%) 1 (2,6) незначимы

Непроникающий инфаркт, п (%) 5 (5,6%) 4 (10,5%) незначимы

Повторные госпитализации , п (%) 8(8,9%) 9 (23,6%) р >0,05

В таблице 16 отражены исходы разных методов реваскуляризации. Из неё следует, что различия между группами по летальности и частоте ишемического повреждения миокарда в отдаленные сроки статистически недостоверны (р >0,05). В меньшей степени пациенты с КС нуждались в повторных госпитализациях, для дополнительного обследования или коррекции состояния.

В целом, из представленных данных следует, что метод КС является более безопасным для пациента. После обстоятельной беседы и при установлении показаний к реваскуляризации миокарда, больные предпочитают менее травматичное рентгенэндоваскулярное вмешательство. Частота развития осложнений в госпитальном и позднем послеоперационном периодах, длительность госпитализации, частота развития ИМ свидетельствуют о том, что КС с использованием стентов с лекарственным покрытием является методом выбора у пациентов с изолированным поражением ПМЖА.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении ИБС, обусловленной изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, на госпитальном этапе результаты реваскуляризации миокарда путем маммарокоронарного шунтирования и рентгенэндоваскулярной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием по частоте осложнений и величине летальности, достоверных различий не имеют.

2. В отдалённые сроки после реваскуляризации миокарда частота рецидива стенокардии, возникновения острого инфаркта миокарда и повторных госпитализаций ниже в группе больных со стентированием коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием в сравнении с группой пациентов, которым выполнялось маммарокоронарное шунтирование.

3. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии зависят от характера патологофизиолошческого изменения и объема анатомического нарушения коронарного кровотока в артерии, а также ее диаметра и типа имплантированного стента.

4. У пациентов с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, оптимальным видом реваскуляризации миокарда является стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием. В случае невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства, показано маммарокоронарное шунтирование.

5. Использование стентов с лекарственным покрытием способствует достоверному снижению частоты рестеноза коронарной артерии и позволяет осуществлять реваскуляризацию миокарда в большем объёме при диффузном поражении передней межжелудочковой артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического лечения ИБС, обусловленной изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, следует отдавать предпочтение рентгенэндоваскулярному вмешательству с использованием стентов с лекарственным покрытием.

2. При хронической тотальной окклюзии передней межжелудочковой артерии, её диффузном поражении с выраженной извитостью, кальцинозом и диаметром менее 2 мм, показано маммарокоронарное шунтирование.

3. При изолированном поражении передней межжелудочковой артерии, после коронарного шунтирования или стентирования при неблагоприятном течении заболевания или его рецидиве для решения вопроса о необходимости повторной коронаро - / шунтографии, в качестве скринингового метода, целесообразно использовать стресс-эхокардиографию, радиоизотопные методы исследования, КТ-коронарографшо с использованием мультисрезового томографа.

4. Применение стентов с лекарственным покрытием одинаково эффективно при различных формах ИБС с поражением передней межжелудочковой артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевченко Ю.Л. Возможности эндоваскулярного лечения рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования / Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Виллер А.Г., Власенко C.B. // Сердечно-сосудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева №2 2000: Тезисы

докладов и сообщений VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 2000.-С.210.

2. Белевитин А.Б. Результаты баллонной ангиопластики и стентирования у больных с нестабильной стенокардией в отдаленном периоде / Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Гудымович В.Г. // Сердечно-сосудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева том 3 №11 2002: Тезисы докладов и сообщений VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002.-С. 197.

3. Белевитин А.Б. Сравнительная эффективность отдаленных результатов АКЩ, баллонной ангиопластики и медикаментозной терапии в лечении больных ИБС / Белевитин А.Б., Тыренко В .В., Власенко C.B. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Материалы тезисов всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии. - СПб., 2003.-С17.

4. Белевитин А.Б. Сравнительна^ эффективность баллонной ангиопластики и АКШ у больных ИБС / Белевитин А.Б., Власенко C.B. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Материалы тезисов всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии Военно-медицинской академии. - СПб., 2003 .-С 19.

5. Хубулава Г.Г. Взаимосвязь факторов риска, рентгеноморфологии и клинических проявлений рестеноза коронарных артерий / Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б., Власенко C.B. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Материалы тезисов всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии.-СПб., 2003.-С216.

6. Белевитин А.Б. Опыт эндоваскулярного хирургического лечения при окклюзирующем поражении коронарных артерий / Белевитин А.Б., Власенко C.B., Козлов K.JL, Шишкевич А.Н., Олексюк И.Б., Хубулава Г.Г. // Сердечнососудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева том 6 №5 2005: Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.-Москва, 2005.-С.194.

7. Козлов K.JI. Сто вопросов и сто ответов (опыт имплантации первых ста стентов типа «CYPHER» и «CYPHER SELECT») / Козлов K.JI., Власенко C.B., Олексюк И.Б., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B. // Материалы регионального симпозиума «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений». - Сыктывкар, 2005.-С.21-23.

8. Хубулава Г.Г. Анализ зависимости результатов коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием в зависимости от их размера и типа / Хубулава Г.Г., Козлов K.JI., Титков А.Ю., Власенко C.B., Олексюк И.Б // Вестник Российской Военно-медицинской

академии приложение 2005 №1 (13):Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении». - СПб., 2005.-С.387.

9. Хубулава Г.Г. Оценка отдаленных ангиографических результатов при имплантации стентов с лекарственным покрытием методом прямого стентирования в зависимости от типа стеноза. / Хубулава Г.Г'., Козлов K.JL, 'Гитков Ю.С., Власенко C.B., Лукьянов Н.Г., Титков А.Ю., Олексюк И.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2005 №1 (13):Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении». - СПб., 2005.-С.386-387.

10. Хубулава Г.Г. Оценка отдаленных результатов коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием в зависимости от их длины и диаметра / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Власенко C.B., Олексюк И.Б. // Кедровские чтения: тезисы докладов XI ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства». - СПб., 2005.-С.21-22.

11. Хмельницкий A.B. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии. / Хмельницкий A.B., Шнейдер Ю.А., Хубулава Г.Г., Власенко C.B. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной памяти профессора A.A. Кедрова, СПб., 2005.-С.45.

12. Хубулава Г.Г. Первые опыты имплантации нескольких стентов с лекарственным покрытием при изолированном поражении передней нисходящей артерии. / Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Хмельницкий A.B., Власенко C.B., Олексюк И.Б. // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной памяти профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2005.-С.46-47.

13. Oleksjuk I. First experience of «CYPHER» and «CYPHER SELECT» stent application for treatment of isolated lesions of left anterior descending artery / Oleksjuk I., Kozlov K., Khmelnitskij A., Vlasenko S. // Abstracts of 7 symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS). Saint-Petersburg, 2005 .-P.71-72.

14. Олексюк И.Б. Непосредственные результаты применения разных методов имплантации коронарных стентов типа «Cypher» и «Cypher select» у пациентов различных возрастных групп / Олексюк И.Б., Власенко C.B., Козлов К.Л., Титков А.Ю., Хмельницкий A.B., Качалов И.Н., Гоян А.Ю. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии км. Мечникова И.И. -2006. - №3.-С.87-91.

15. Белевитин А.Б. Результаты лечения изолированного поражения передней межжелудочковой артерии методом маммарокоронарного шунтирования и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. / Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Власенко C.B., Козлов К.Л., Никитин C.B.. Зимовская А.И. //. Сердечно-сосудистые заболевания -Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева том 9 №6 2008: Тезисы докладов и сообщений XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2008.-С.65.

16. Власенко C.B. Результаты хирургического лечения изолированного поражения передней межжелудочковой артерии у лиц пожилого и старческого возраста. / Власенко C.B., Никитин C.B., Гопеенко В.В., Зимовская А.И., Олексюк И.Б. // Материалы тезисов IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой.-СПб., 2008.-С.173.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИК — аппарат искусственного кровообращения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БА - баллонная ангиопластика

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВЭКС - временная электрокардиостимуляция

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

КГ - коронарограмма

КС - коронарное агентирование

КТ - коронарография - компьютерная томоангиография сердца

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МВ-КФК - MB фракция креатинфосфокиназы

МКЩ - маммарокоронарное шунтирование

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

СД - сахарный диабет

СЛП - стент с лекарственным покрытием

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССН - стабильная стенокардия напряжения

СЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - зхокардиография

АСС (American College of Cardiology) - Американский колледж кардиологии АНА (American Heart Association) - Американская сердечная ассоциация

Подписано в печать 13.02.09 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж юо экз. Заказ №209

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет и приводящих в дальнейшем к инвалидизации и, часто, летальному исходу.

Статистические исследования свидетельствуют о том, что из 11 млн. смертей, регистрируемых ежегодно в развитых странах, почти 5,5 млн. относят на счет сердечно-сосудистых расстройств (Cohn W., 2004). Приблизительно 75% внезапных остановок кровообращения вне больниц обусловлены коронарной патологией. Исследования патологоанатомов показывают значительное увеличение за последнее время числа умерших мужчин трудоспособного возраста (с 34 до 56%) (Дорофеев В.М. и др., 2004). Только в США ежегодно у 6 млн. человек диагностируют ИБС, при этом почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500 тыс. из них умирают (Hamm С., 1994). В Российской Федерации в 2005 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти — 908,0 случаев из 1609,0 в расчете на 100 тыс. населения, или 56,4% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2006). На сегодняшний день наиболее высокий показатель заболеваемости ИБС в Российской Федерации регистрируется в СевероЗападном регионе, что составляет 8000 на 100 тыс. населения, в то время как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000. В этой связи, проблема совершенствования методов лечения ИБС видится крайне актуальной, так как из-за выраженности симптомов более чем у половины пациентов резко ограничена трудоспособность.

В структуре заболеваемости ИБС вариант, при котором поражается один из трех магистральных сосудов сердца, встречается не так уж редко - до 35% случаев, при этом изолированное поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) встречается в 37% случаев (Welch

C.С. et al., 1975). До сих пор не ясно, является ли однососудистый вариант поражения коронарного русла самостоятельной патологической единицей или это начальный этап многососудистого поражения (Sugrue

D.D. et al., 1981; Bruschke A.V. et al., 1989). Пациенты с поражением ПМЖА имеют самый неблагоприятный прогноз течения ИБС при медикаментозном лечении (Bruschke A.V. et al., 1973; Kumpuris A.G., 1980).

На сегодняшний день альтернативой медикаментозному лечению при однососудистом поражении являются маммарокоронарное шунтирование (МКШ), баллонная ангиопластика (БА) и коронарное стентирование (КС), при этом МКШ все чаще выполняется на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

В последнее десятилетие наметился устойчивый рост количества проведенных процедур БА и КС, а также стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Однако, до настоящего время не существует убедительных исследований, сравнивающих результаты лечения изолированного поражения ПМЖА методом МКШ и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием. Более того, не существует четких клинических стандартов, которые делали бы выбор метода лечения изолированного поражения передней ПМЖА обоснованным и этот выбор на сегодняшний день случаен.

Цель исследования

Оптимизировать тактику оперативного лечения больных ИБС с изолированным поражением ПМЖА, опираясь на результаты хирургической реваскуляризации.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии.

2. Провести сравнительную оценку эффективности реваскуляризации передней межжелудочковой артерии и частоту развития осложнений у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии в отдаленные сроки после маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием.

3. Определить влияние анатомо-физиологических факторов на результаты маммарокоронарного шунтирования и коронарного стентирования при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.

4. Обосновать принципы выбора реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии.

Научная новизна исследования

Установлено, что методикой выбора реваскуляризации ПМЖА при ее изолированном поражении, является применение стентов с лекарственным покрытием.

Определены и научно обоснованы принципы выбора реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии. Доказано, что из-за значительного снижения частоты рестенозов по сравнению с простыми металлическими стентами, применение стентов с лекарственным покрытием позволяет в большем объёме выполнять реваскуляризацию миокарда.

Установлена зависимость результатов этих видов лечения и частоты осложнений от характера поражения передней межжелудочковой артерии, диаметра целевого сосуда и типа имплантируемого стента.

Практическая значимость работы

Доказана информативность неинвазивных методов исследования (стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и компьютерная томоангиография сердца (КТ-коронарография)) для оценки эффективности реваскуляризации миокарда после маммарокоронарного шунтирования и стентирования передней межжелудочковой артерии.

Определена эффективность применения стентов с лекарственным покрытием при изолированном поражении ПМЖА.

Установлено, что при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС, обусловленной изолированным поражением ПМЖА, следует отдавать предпочтение стентированию, применяя стенты с лекарственным покрытием.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При изолированном атеросклеротическом поражении ПМЖА значительно лучшие отдалённые результаты реваскуляризации достигаются после БА и стентирования, при применении стентов с лекарственным покрытием, после чего частота развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), повторных госпитализаций и необходимости повторной реваскуляризации миокарда меньше, чем после МКШ.

2. Выбор метода реваскуляризации миокарда при изолированном поражении ПМЖА зависит от характера и выраженности поражения передней межжелудочковой артерии, наличия необходимого инструментария, подготовленности и опыта оперирующего хирурга.

3. Наибольшее негативное влияние на результаты операций и частоту развития осложнений в отдалённом послеоперационном периоде при изолированном поражении ПМЖА оказывают её малый диаметр, диффузный или окклюзирующий характер поражения с наличием выраженной извитости и кальциноза.

4. Оценивая клиническое состояние больного в отдаленные сроки после операции для решении вопроса о необходимости повторной коронаро- и шунтографии, помимо клинических признаков неэффективности первичной операции или рецидива заболевания, необходимо применять неинвазивные методы исследования, наиболее информативными из которых являются стресс-эхокардиография, радиоизотопное исследование и КТ-коронарография.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, в организации и проведении операций баллонной ангиопластики и стентирования, выполнении анализа и статистической обработке результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на VI, VIII, IX, XI, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002, 2003, 2005, 2007 и 2008 гг.); юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (С-Петербург, 1998 г.); VII межвузовской научно-практической конференции молодых ученых (С-Петербург, 2001 г.); научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти А.С. Пушковой (СП-Петербург, 2005 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном заведении» (С-Петербург, 2005 г.); региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005 г.); международной' конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Бодрум, Турция, 2007 г.); интернациональной научной конференции «Интервенционная кардиоангиология - где мы сейчас?» (Анталия, Турция, 2007 г.); юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (С-Петербург, 2007 г.); III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008 г.); международной конференции «Проблемы в радиологии и интервенционной кардиологии» (Хаммамет, Тунис, 2008 г.).

Реализация работы.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы следующих кафедр Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова, военно-морской и госпитальной терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей №1, пропедевтики внутренних болезней; 1-го военно-морского клинического госпиталя, 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, центральной медико-санитарной части № 122 (С-Петербург), института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 325 источников, из которых 40 отечественных и 286 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении ИБС, обусловленной изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, результаты реваскуляризации миокарда путем маммарокоронарного шунтирования и рентгенэндоваскулярной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием, на госпитальном этапе, по частоте осложнений и величине летальности, достоверных различий не имеют.

2. В отдалённые сроки после реваскуляризации миокарда частота рецидива стенокардии, возникновения острого инфаркта миокарда и повторных госпитализаций ниже в группе больных со стентированием коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием в сравнении с группой пациентов, которым выполнялось маммарокоронарное шунтирование.

3. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации миокарда при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии зависят от характера патологофизиологического изменения и объема анатомического нарушения коронарного кровотока в артерии, а также ее диаметра и типа имплантированного стента.

4. У пациентов с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, оптимальным видом реваскуляризации миокарда является стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием. В случае невозможности выполнения эндоваскулярного вмешательства, показано маммарокоронарное шунтирование.

5. Использование стентов с лекарственным покрытием способствует достоверному снижению частоты рестеноза коронарной артерии и позволяет осуществлять реваскуляризацию миокарда в большем объёме при диффузном поражении передней межжелудочковой артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического лечения ИБС, обусловленной изолированным поражением передней межжелудочковой артерии, следует отдавать предпочтение рентгенэндоваскулярному вмешательству с использованием стентов с лекарственным покрытием.

2. При хронической тотальной окклюзии передней межжелудочковой артерии, ее диффузном характере поражения с выраженной извитостью, кальцинозом и диаметром менее 2 мм, показано маммарокоронарное шунтирование.

3. При изолированном поражении передней межжелудочковой артерии, после коронарного шунтирования или стентирования при неблагоприятном течении заболевания или его рецидиве для решения вопроса о необходимости повторной коронаро- / и шунтографии, в качестве скринингового метода, целесообразно использовать стресс-эхокардиографию, радиоизотопные методы исследования, КТ-коронарографию с использованием мультисрезового томографа.

4. Применение стентов с лекарственным покрытием одинаково эффективно при различных формах ИБС с поражением передней межжелудочковой артерии.