Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация диспансерного наблюдения больных глаукомой

4839964

Романенко Ирина Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва | 0 Шр 20^

2011

4839964

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЕГОРОВ Евгений Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЕРИЧЕВ Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВ Игорь Борисович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 28 » марта 2011 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на интенсивно проводимые фундаментальные и клинические исследования, проблема глаукомы далека от окончательного разрешения и по-прежнему притягивает к себе пристальное внимание офтальмологов во всем мире, что обусловлено значительной частотой заболевания, разнообразием его клинических форм и серьезным прогнозом (Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Волков В.В., 2008; Quigley H.A. et al., 2006). Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности - с 20 до 28%, а распространенность - с 0,15 до 0,6 (на 10 000 взрослого населения) при более высоких значениях этих показателей во многих территориях (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006). Среди клинических форм болезни наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая около 70% в структуре всех глаукомных поражений глаз (Нестеров А.П., 2008).

В связи с тем, что глаукома является ведущей причиной слепоты в развитых странах, становится очевидной необходимость качественного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

Тем не менее, многими авторами были выявлены значительные недостатки существующей системы диспансеризации (Алексеев В.Н. и соавт., 2004; Курзаева Н.С. и соавт., 2004; Шевченко М.В. и соавт., 2005). Среди них можно выделить нерегулярное проведение диспансерных осмотров, отсутствие качественного контроля за уровнем офтальмотонуса, систематическое невыполнение регламентированных манипуляций (визометрии, периметрии, офтальмоскопии, тонометрии) (Алексеев В.Н. и соавт., 2004).

Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание, а во многих аспектах возрождение, системы диспансерного наблюдения, работоспособной в новых условиях и учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции (Куроедов A.B., 2007). Введение в широкую

практику электронных амбулаторных карт пациентов, дающих возможность также проводить некоторые диагностические исследования, может способствовать экономии времени заполнения, удобству хранения, просмотра и оценки медицинской документации диспансерной группы больных.

Поскольку глаукома является наследственным мультифакториальным заболеванием с пороговым эффектом (Нестеров А.П., 2003), в группу риска попадают родственники пациентов с ПОУГ. Известно, что заболеваемость глаукомой у прямых родственников больного в 10-15 раз выше, чем в общей популяции (Нестеров А.П., 1995; Волков В.В., 2008). В связи с нехваткой кадров и недостаточным финансированием массовых профосмотров, которые позволили бы выявлять глаукому на ранней стадии, имеет смысл проводить профилактические осмотры среди лиц, составляющих группу риска по данному заболеванию - кровных родственников первой степени родства, что также является актуальной частью данного исследования.

Доказано, что при проведении диспансерных мероприятий уровень внутриглазного давления является одной из основных мишеней мониторинга. Качественное измерение уровня офтальмотонуса необходимо для решения вопросов об адекватности проводимого лечения. Однако показания различных тонометров в той или иной степени подвержены влиянию биомеханических свойств роговицы. В нашей работе большое внимание уделено сравнению показаний тонометра Гольдмана и нового тонометра 1Саге с учетом значений толщины роговицы в центральной зоне.

Цель работы: разработка новых подходов к оптимизации диспансерного наблюдения больных глаукомой, основанных на использовании современных высокотехнологичных методов исследования.

Задачи исследования: 1. Создать базу данных больных глаукомой с использованием аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» и выявить его преимущества

для широкого использования в поликлинических учреждениях.

2. Проанализировать частоту первичной открытоугольной глаукомы у лиц, относящихся к группе риска - кровных родственников первой степени родства больных глаукомой.

3. Провести обследование группы риска по глаукоме с использованием современных высокотехнологичных методов и определить их значимость в мониторинге больных глаукомой.

4. Изучить возможности нового тонометра 1Саге и провести анализ его показаний в сравнении с тонометром Гольдмана.

5. Обосновать комплекс диагностических методов, позволяющий усовершенствовать систему диспансерного наблюдения и повысить эффективность выявления глаукомы на ранней стадии.

Научная новизна

' Обоснована целесообразность внедрения в широкую практику аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия», позволяющего вести электронную карту больного глаукомой и проводить компьютерную кампиметрию пороговым методом.

Впервые обоснована необходимость применения высокотехнологичных методов диагностики глаукомы у кровных родственников первой степени родства больных глаукомой.

Проведено сравнительное исследование показаний нового тонометра 1Саге и тонометра Гольдмана. Проанализирована зависимость полученных результатов и их корреляция с учетом значений толщины роговицы в центральной зоне.

Практическая значимость

1. Показаны преимущества ведения электронной амбулаторной карты больных глаукомой на базе аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия», который дополнительно позволяет исследовать центральное и определенные участки периферического поля зрения пациентов.

2. Показана практическая значимость необходимости использования высокотехнологичных методов исследования при обследовании родственников первой степени родства пациентов с глаукомой, составляющих группу повышенного риска по данному заболеванию.

3. Проведено сравнение показаний нового тонометра 1Саге с показаниями тонометра Гольдмана в группах больных ПОУГ, пациентов старшего возраста и молодых людей без патологии офтальмотонуса с учетом толщины роговицы. Установлено, что тонометр Юаге может быть рекомендован к широкому применению для достоверного измерения уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глаукомой и лиц без патологии офтальмотонуса.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведение электронной карты больных глаукомой на базе аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» обеспечивает экономию времени заполнения, удобство хранения, просмотра и оценки медицинской документации диспансерной группы больных, а также дает возможность проводить исследование поля зрения методом кампиметрии.

2. При обследовании родственников первой степени родства пациентов с глаукомой, составляющих группу повышенного риска по данному заболеванию, ПОУГ выявляется среди братьев и сестер в 14,3% случаев, а среди детей - в 9,4%.

3. Тонометр ¡Саге показал высокий коэффициент корреляции при сравнении с тонометром Гольдмана: в группе больных ПОУГ г=0,84 (р<0,05), в группе лиц без патологии офтальмотонуса старшего возраста г=0,78 (р<0,05), в группе пациентов молодого возраста г=0,69 (р<0,001). При средней толщине роговицы (520-580 мкм) корреляционная связь сильнее, чем при «тонких» и, особенно, при «толстых» роговицах.

Внедренне результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику глазных отделений №13 и №15, консультативно-диагностического центра, Московского городского глаукомного центра на базе ГКБ №15 им. О.М. Филатова, офтальмологического отделения ФГУ 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:

1. Конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ Клуб Россия», 2007 г.

2. Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум», 2008г.

3. VIII Всероссийская школа офтальмолога, 2009 г.

4. Юбилейная Всеармейская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», 2009 г.

5. Научно-практическая конференция для врачей-офтальмологов муниципальных учреждений здравоохранения Московской области «Актуальные вопросы диагностики и монигорирования глаукомы», 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. Издано методическое пособие для пациентов с глаукомой.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Список использованной литературы включает 183 источника, из них 65 отечественных и 118 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клинические исследования проходили на базе кафедры офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова и ФГУ 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, г. Москва.

В ходе нашей работы было обследовано 279 пациентов (557 глаз).

Одним из направлений исследования являлось создание базы данных больных глаукомой с использованием аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» (АПК «Кампи»).

В составленный нами реестр внесены данные 97 пациентов (194 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой, имеющих нормализованный уровень ВГД. Из них женщин - 57,7%, мужчин - 42,2%. Средний возраст пациентов составил 65,8±8,7 лет. Распределение пациентов по стадиям заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение глаз пациентов с ПОУГ по стадиям заболевания

Стадия ПОУГ Количество глаз

абс. %

Начальная 92 47,4

Развитая 64 33,0

Далеко зашедшая 27 13,9

Терминальная 4 2Д

Данных за глаукому не обнаружено 7 3,6

Всего 194 100

Результаты обследования парных (здоровых) глаз 7 пациентов с ПОУГ, 4 глаз с терминальной стадией ПОУГ далее не учитывались. Таким образом, оценивались данные 97 пациентов (183 глаза).

Всем пациентам проводились следующие методы офтальмологического обследования: визометрия, биомикроскопия, гошюскопчя, офтальмоскопия, тонометрия по Маклакову, транспальпебральная тонометрия с использованием индикатора ИГД-02 ПРА (НаЛега, юстированного в соответствии с тонометром Маклакова, компьютерная кампиметрия, осуществляемая с помощью АПК «Кампи».

Вторым направлением нашего исследования было обследование 20 семей, включающих больных первичной открытоугольной глаукомой и их кровных родственников первой степени родства: братьев и сестер, детей пациентов. Всего - 66 человек (131 глаз).

Средний возраст пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составлял 66,6±7,5 лет, их братьев и сестер - 62,2±12,4 лет, детей пациентов с ПОУГ - 39,6±6,9 лет. Состав обследованных групп приведен в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с ПОУГ и их кровных родственников по полу и возрасту

Группа Число обследуемых (чел ./глаз) Пол (чел/глаз) Средний возраст, лет (М±т)

муж жен

Пациенты с ПОУГ 20/40 8/16 12/24 66,6±7,5

Братья и сестры пациентов с ПОУГ 14/27 4/8 10/19 62,2±12,4

Дети пациентов с ПОУГ 32/64 14/28 18/36 39,6±6,9

Всем пациентам с глаукомой и их родственникам было проведено

углубленное офтальмологическое обследование с использованием

следующих методик: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия,

офтальмоскопия, пневмотонометрия и тонометрия по Маклакову,

стандартная автоматизированная периметрия - SAP и сине-желтая

9

(коротковолновая) периметрия - SWAP, фотографирование глазного дна с помощью немидриатической фундус-камеры. Для измерения параметров сетчатки и диска зрительного нерва использовался гейдельбергский ретинальный томограф HRT 3.

Следующей задачей работы было сравнение показаний двух приборов для измерения истинного уровня ВГД: широко распространенного тонометра Гольдмана и нового тонометра ICare TAOli (Tiolat, Финляндия).

В рамках данной задачи было обследовано 116 человек (232 глаза), которые были распределены на три группы:

1 группа - 60 пациентов (120 глаз) с подтвержденным диагнозом ПОУГ начальной, развитой и далеко зашедшей стадии с компенсированным или умеренно повышенным уровнем ВГД. Среди пациентов этой группы мужчин было 49 (81,7%), женщин - 11 (18,3%). Средний возраст составил 72,0±7,9 лет, находясь в пределах от 60 до 84 лет.

2 группа - 36 пациентов (72 глаза) с начальной катарактой без патологии офтальмотонуса. Среди пациентов данной группы мужчин было 28 (77,8%), женщин - 8 (22,2%). Средний возраст составил 74,1±4,5 лет, с разбросом от 67 лет до 81 года.

3 группа - 20 здоровых молодых добровольцев (40 глаз), мужчины, средний возраст которых составил 19,4±1,1 лет, от 18 до 22 лет.

Помимо основных методов обследования, всем пациентам было проведено измерение уровня ВГД с помощью аппланационного тонометра Гольдмана и тонометра ICare.

Результаты исследований

Анализ использования возможностей аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» в диспансерном наблюдении больных глаукомой.

С целью оптимизации диспансерного наблюдения за больными глаукомой в 2003-2007 гг. при участии нашей кафедры был разработан и усовершенствован АПК «Кампи».

Комплекс позволяет:

• вести электронную медицинскую карту пациента, в которую вносятся персональные данные пациента, для каждого глаза - диагноз, сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, гипотензивный режим, результаты проведенного офтальмологического обследования (острота зрения с коррекцией для дали и для близи, тонография, различные способы тонометрии: бесконтактная, по Гольдману, по Маклакову);

• выполнять исследования центрального и определенных специфически поражаемых при глаукоме участков периферического поля зрения - кампиметрию, с возможностью сохранять полученные результаты и отслеживать динамику этих показателей.

В настоящее время в рамках АПК «Кампи» доступны следующие тесты для исследования центрального поля зрения методом компьютерной кампиметрии: исследование порога яркостной чувствительности в 83 или 120 точках центрального поля зрения («Порог 83», «Порог 120»), исследование области вокруг носового горизонтального меридиана в пределах 10°- 25° от точки фиксации («Центральная назальная ступенька») и диапазона 30°- 50° от точки фиксации («Периферическая назальная ступенька»). Для пациентов с низким зрением и выраженным сужением поля зрения имеется надпороговое тестирование «Скрининг».

На базе АПК «Кампи» нами составлен реестр больных глаукомой, в который внесены данные 97 пациентов с ПОУГ различных стадий заболевания.

Введение данных первичного пациента в электронную карту больного занимает в среднем 6-7 минут, для повторного пациента - около 2-3 минут.

В начале наблюдения пациенты всех трех групп имели уровень ВГД, не выходящий за рамки среднестатистической нормы и находящийся в среднем в пределах 20,1±1,9 мм рт.ст. по Маклакову и 20,9±2,1 мм рт.ст. при измерении транспальпебральным способом. Изменения офтальмотонуса в диспансерной группе за 1 год наблюдения представлены в табл. 3.

И

Таблица 3

Распределение глаз пациентов с глаукомой в зависимости от компенсации

уровня ВГД к концу периода наблюдения (1 год)

Стадия глаукомы (число глаз) Число глаз с компенсированным уровнем офтальмотонуса Число глаз, нуждающихся в коррекции гипотензивного режима Число глаз, нуждающихся в оперативном вмешательстве

абс. % абс. % абс. %

Начальная (п=92) 64 69,6 21 22,8 7 7,6

Развитая (п=64) 35 54,7 24 37,5 5 7,8

Далеко зашедшая (п=27) 13 48,2 9 33,3 5 18,5

Всего (п=183) 112 61,2 54 29,5 17 9,3

При изучении данных диспансерной группы в целом в течение одного года наблюдения отсутствие компенсации офтальмотонуса было выявлено в 38,8% случаев, из них в 29,5% удалось достичь нормализации уровня ВГД за счет коррекции гипотензивной терапии, а в 9,3% потребовалось оперативное вмешательство.

Более подробный анализ по группам показал, что у пациентов с начальной стадией глаукомы уровень ВГД оставался стабильным на протяжении года в 69,6% случаев. В 22,8% появилась необходимость коррекции гипотензивного режима пациента за счет замены или добавления препарата, а в 7,6% случаев было выполнено оперативное вмешательство. Уровень ВГД у лиц, имеющих развитую стадию глаукомы, был компенсирован в течение года в меньшем проценте случаев - 54,7%, усиление медикаментозного режима потребовалось в 37,5%, а проведение операции - в 7,8%. У пациентов с далеко зашедшей стадией процесса уровень ВГД держался стабильным менее чем в половине случаев, составляя 48,2%, усиление гипотензивной терапии было необходимо в 33,3%,

оперативное вмешательство - в 18,5%, что практически в два раза больше, чем у больных с I и II стадиями глаукомы.

Динамика показателей светочувствительности сетчатки, полученных с использованием АПК «Кампи», в течение периода наблюдения в 1 год представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика светочувствительности сетчатки пациентов с ПОУГ за

период наблюдения (1 год)

Стадия ПОУГ Число глаз (п) Исходная средняя светочувствительность, ёВ Средняя светочувствительность через 1 год, с!В Достоверность (р)

Начальная 92 40,4±2,7 40,3±2,6 0,37

Развитая 64 38,0±3,8 37,8±3,8 0,42

Далеко зашедшая 27 32,3±4,2 31,6±4,3 0,28

По данным компьютерной кампиметрии, различия светочувствительности сетчатки в начале и в конце периода наблюдения во всех трех группах были статистически недостоверными (в группе пациентов с начальной стадией ПОУГ р=0,37, в группе пациентов с развитой стадией ПОУГ р=0,42, а в группе пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ р=0,28), что подтверждает адекватность и своевременность проводимого лечения.

Таким образом, внедрение АПК «Кампи» позволяет достичь экономии

времени заполнения, удобства хранения, просмотра и оценки медицинской

документации диспансерной группы больных. Основным отличием АПК

«Кампи» от разработанных прежде электронных медицинских карт является

сочетание регистрации информации с проведением диагностической

процедуры - компьютерной кампиметрии. Наша программа предоставляет

возможность быстрого и наглядного анализа динамики показателей

зрительных функций и уровня ВГД пациента для решения основной задачи

диспансерного наблюдения - достигнута ли стабилизация глаукомного

процесса. Появляется возможность быстрой оценки регулярности посещения

13

офтальмолога и полноты обследований, проводимых при каждом визите. Широкое внедрение АПК «Кампи» в работу поликлинических учреждений и стационаров позволит: ввести унифицированное представление результатов исследования основных показателей течения глаукомного процесса; создать условия для проведения оперативного анализа динамики развития заболевания; создать централизованный банк данных больных глаукомой; создать современные средства по обмену информацией между учреждениями офтальмологического профиля о состоянии больных глаукомой.

Структурно-функциональные параметры зрительного анализатора у кровных родственников пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Общепризнанным фактом является утверждение о наследственной природе глаукомы, что прослеживается как на клинико-эпидемиологическом, так и на генетическом уровне.

Мы провели обследование 20 семей больных глаукомой с использованием как общепринятых, так и дополнительных высокотехнологичных методов: стандартной автоматизированной периметрии - SAP, сине-желтой (коротковолновой) периметрии - SWAP, ретинальной томографии - HRT.

Среди родственников пациентов с глаукомой при использовании стандартных методик лишь у 2 из них отмечался умеренно повышенный уровень ВГД (до 25-26 мм рт.ст. по Маклакову), состояние переднего отрезка (при биомикроскопии) и глазного дна (при прямой офтальмоскопии) при этом не отличалось от нормы. Однако в ходе проведения стандартной автоматизированной периметрии - SAP, сине-желтой (коротковолновой) периметрии - SWAP удалось выявить участки снижения светочувствительности, характерные для глаукомы, у 5 человек, изменения структурных параметров ДЗН и слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки - у 4 человек (один из обследуемых имел малый размер ДЗН, а на таких дисках структурные изменения могут проявляться позже вследствие более плотного расположения аксонов ганглиозных клеток на меньшей площади). Впервые

14

выявленная первичная открытоугольная глаукома I стадии была диагностирована у 5 человек.

В нашем исследовании глаукома обнаружена у братьев и сестер пациентов с ПОУГ в 14,3% (у 2 из 14) случаев, а у детей - в 9,4% (у 3 из 32).

Нами была проведена ретроспективная оценка 17 семей пациентов, не страдающих ПОУГ и не имеющих отягощенного по глаукоме семейного анамнеза, и их кровных родственников. Всего - 56 человек (112 глаз), из них 17 пациентов без глаукомы (34 глаза), 18 - их братьев и сестер (36 глаз), 21 -детей пациентов (42 глаза). Всем членам семьей была проведена визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая компьютерная периметрия, ретинальная томография, тонометрия. В этих группах случаев глаукомы зафиксировано не было.

Таким образом, подтверждено, что лица, находящиеся в кровном родстве с больными глаукомой, составляют группу риска по развитию данного заболевания. Постановке диагноза в значительной мере способствовали вышеперечисленные современные способы диагностики, позволяющие выявить самые ранние проявления глаукомы. Однако при постановке диагноза глаукомы недостаточно опираться только лишь на данные структурных (HRT) или функциональных (SAP, SWAP) методов исследования: все они дополняют друг друга и являются необходимыми для всесторонней и достоверной оценки состояния зрительного анализатора пациента, установления диагноза и дальнейшего наблюдения за течением глаукомного процесса.

Таким образом, подтверждается обоснованность выделения кровных родственников пациентов с глаукомой в отдельную группу повышенного риска по этому заболеванию. За ними целесообразно установить динамическое наблюдение, что даст возможность выявлять глаукому на ранних стадиях, когда имеется возможность лучше контролировать эту болезнь и успешнее бороться за сохранение зрительных функций пациентов.

Исследование возможностей измерения уровня внутриглазного давления тонометром 1Саге в сравнении с тонометром Гольдмана у лиц без патологии офтальмотонуса и пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Согласно поставленным задачам, помимо основных методов офтальмологического обследования всем пациентам было проведено измерение уровня истинного ВГД с помощью аппланационного тонометра Гольдмана, признанного «золотым стандартом» во всем мире, и тонометра 1Саге. Полученные таким образом результаты приведены в табл. 5.

Таблица 5

Среднее значение уровня ВГД, полученного при измерении

тонометрами Гольдмана и 1Саге в исследуемых группах, мм рт.ст.

Группа Число глаз,п Уровень ВГД

по Гольдману 1Саге

Пациенты с ПОУГ 120 16,9±4Д 17,4±4,5

Пациенты старшего возраста без патологии ВГД 72 14,4+3,2 15,0±3,3

Пациенты молодого возраста 40 15,6±2,6* 18,0±2,9*

"р<0,001

Тонометр 1Саге показывает более высокие значения уровня ВГД по сравнению с тонометром Гольдмана, что особенно заметно при сравнении средних значений ВГД в группе пациентов молодого возраста: Р0 по Гольдману 15,6±2,6 мм рт.ст., а Р0 при использовании 1Саге 18,0±2,9 мм рт.ст. (р<0,001). При подобном сравнении результатов тонометрий в группе пациентов с ПОУГ и в группе пациентов старшего возраста различия были статистически недостоверны (р>0,1).

Всем участникам исследования была определена толщина роговицы в ее центральной зоне (ЦТР). Средние значения данного показателя составили: в группе пациентов с ПОУГ 566,0+29,3 мкм, в группах пациентов старшего и молодого возраста без офтальмопатологии 555,0±27,8 мкм и 567,1±32,0 мкм, соответственно.

Рассмотрим, как распределились значения ЦТР во всех трех обследуемых группах в процентном соотношении (табл. 6).

Таблица б

Распределение показателей центральной толщины роговицы у пациентов в исследуемых группах, %

Группа Число глаз, п «Тонкие» роговицы (ЦТР< 520 мкм) Роговицы средней толщины (ЦТР=520-580 мкм) «Толстые» роговицы (ЦТР>580 мкм)

Пациенты с ПОУГ 120 6,7 56,7 36,6

Пациенты старшего возраста 72 9,7 76,4 13,9

Пациенты молодого возраста 40 17,5 40,0 42,5

Показания многих приборов, предназначенных для измерения уровня ВГД, зависят от биомеханических свойств роговицы, в том числе и от толщины роговицы. Это обусловило необходимость установления зависимости результатов измерения ВГД с помощью тонометра 1Саге от толщины роговицы в центральной зоне и сравнения их с данными, полученными при тонометрии по Гольдману (табл. 7).

Таблица 7

Распределение уровня ВГД в зависимости от центральной толщины роговицы в исследуемых группах, мм рт.ст.

Способ тонометрии Уровень ВГД

«тонкие» роговицы роговицы средней толщины «толстые» роговицы

Пациенты с ПОУГ (120 глаз)

1Саге 12,5±2,1 17,2+4,3 18,6+4,7

Гольдман 12,6±3,3 16,4+3,5 18,5+4,3

Пациенты старшего возраста без патологии офтальмотонуса (72 глаза)

ГСаге 12,4±2,5 14,9±3,3 17,5+1,8

Гольдман 11,9+2,8 14,3±3,2 16,7±1,6

Пациенты молодого возраста (40 глаз)

Юаге 16,4+2,6 1 17,3±3,2 19,2±2,2

Гольдман 14,4±3,0 15,3+2,9 16,2±2,0

Во всех трех группах у пациентов с «тонкими» роговицами был зафиксирован более низкий уровень ВГД, а у лиц с «толстыми» роговицами -более высокий, различия статистически достоверны (р<0,05).

Также обращает на себя внимание то, что средние значения уровня ВГД при использовании тонометра 1Саге выше, чем показатели тонометра Гольдмана, особенно это различие выражено у пациентов, имеющих «толстые» роговицы и не страдающих ПОУГ.

Корреляционный анализ значений ВГД при тонометрии по Гольдману и 1Саге показал хорошие результаты во всех трех группах. Так, в группе больных ПОУГ г=0,82 (р<0,05), в группе пациентов старшего возраста без патологии офтальмотонуса г=0,78 (р<0,05) и в группе пациентов молодого возраста г=0,69 (р<0,001). Также была проанализирована корреляционная зависимость показаний обоих тонометров в трех группах в зависимости от толщины роговицы в центральной зоне (табл.8).

Таблица 8

Коэффициент корреляции показаний тонометров 1Саге и Гольдмана при различных значениях центральной толщины роговицы

Группа «Тонкие» роговицы Роговицы средней толщины «Толстые» роговицы

Пациенты с ПОУГ 0,639* 0,840* 0,786

Пациенты старшего возраста 0,781 0,771* 0,558*

Пациенты молодого возраста 0,616* 0,713** 0,611**

Примечание: ' - р<0,05, " - р<0,001.

Представленные результаты свидетельствуют о хорошей совместимости показаний двух приборов для измерения уровня ВГД. Наиболее сильная корреляция прослеживается при толщине роговицы в центре в пределах 520-580 мкм, и несколько ослабевает при проведении

измерений на «тонких», и, особенно, на «толстых» роговицах, оставаясь в пределах высоких значений.

Полученные нами данные подтверждают целесообразность использования тонометра 1Саге при проведении как массовых профилактических, так и диспансерных осмотров здоровых лиц и пациентов с ПОУГ.

Таким образом, выполненная работа позволяет говорить о возможности уменьшения времени, затрачиваемого при диспансерном осмотре пациентов с глаукомой. Это важно, поскольку реальная нагрузка врача-офтальмолога составляет 8-12 мин на одного пациента, в то время как для выполнения медико-технологического стандарта диспансеризации требуется 25-30 мин. Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения (табл. 9).

Таблица 9

Примерное время проведения манипуляций при диспансерном осмотре

больного глаукомой, мин

Медико-технологический стандарт (25-30 мин) Использование предложенных методик (16-18 мин)

Визометрия - 5 мин Биомикроскопия - 2 мин Периметрия простая - 8 мин Тонометрия по Маклакову - 8мин Офтальмоскопия прямая - 2 мин Запись в амбулаторной карте - 5 мин Визометрия - 5 мин Биомикроскопия - 2 мин Кампиметрия - 4-5 мин Тонометрия Шаге- 1-1,5мин Офтальмоскопия прямая - 2 мин Запись в электронной амбулаторной карте - 2,5 мин

Применение предложенных методик позволяет добиться уменьшения времени до 16-18 мин благодаря быстрому введению данных пациента в

электронную амбулаторную карту, использованию для оценки функционального состояния зрительного анализатора компьютерной кампиметрии, а также проведению тонометрии с помощью нового тонометра 1Саге. Полноценное и регулярное выполнение установленных медико-технологических стандартов позволит повысить качество диспансеризации пациентов с ПОУГ.

ВЫВОДЫ

1. Использование аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» в амбулаторной практике повышает качество диспансеризации больных глаукомой благодаря удобству хранения, просмотра и оценки медицинской документации диспансерной группы в динамике, а также за счет возможности проведения компьютерной кампиметрии с сохранением всех результатов и построением графиков, отражающих тенденцию изменения основных показателей глаукомного процесса.

2. Показано, что лица, являющиеся кровными родственниками больных первичной открытоугольной глаукомой первой степени родства, составляют группу риска по данному заболеванию: у братьев и сестер пациентов глаукома обнаруживалась в 14,3% случаев, у детей - в 9,4%.

3. Установлено, что современные высокотехнологичные методы исследования (стандартная автоматизированная периметрия, сине-желтая (коротковолновая) периметрия, ретинальная томография) являются эффективными в выявлении ранних признаков заболевания у кровных родственников пациентов с глаукомой, они дополняют друг друга и являются необходимыми для всесторонней и достоверной оценки состояния зрительного анализатора пациента, установления диагноза и дальнейшего наблюдения за течением глаукомного процесса.

4. Выявлено, что результаты измерения уровня ВГД, полученные при использовании нового тонометра 1Саге, в сравнении тонометром

Гольдмана показали высокий коэффициент корреляции: в группах больных глаукомой, лиц без патологии офтальмотонуса старшего возраста и молодого возраста он составил 0,82; 0,78 и 0,69 соответственно (р<0,05). Тонометр 1Саге может быть использован при проведении массовых профилактических осмотров и в ходе диспансерного наблюдения больных глаукомой.

5. Показано, что применение предложенных методик позволит добиться уменьшения времени, необходимого для выполнения медико-технологического стандарта диспансеризации, благодаря быстрому введению данных пациента в электронную амбулаторную карту, использованию для оценки функционального состояния зрительного анализатора компьютерной кампиметрии на базе аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия», проведению тонометрии с помощью тонометра 1Саге. Полноценное и регулярное выполнение установленных медико-технологических стандартов позволит повысить качество диспансеризации пациентов с ПОУГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества диспансеризации мы рекомендуем использовать аппаратно-программный комплекс «Кампиметрия», позволяющий создать базу данных больных глаукомой, проводить исследования центрального и определенных участков периферического поля зрения, повысить оперативность и полноту информации, получаемой врачами о пациентах и их исследованиях, обеспечить удобство анализа динамики развития заболевания.

2. С целью повышения ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы рекомендуем активное обследование лиц, входящих в группу риска по данному заболеванию - кровных родственников пациентов с глаукомой первой степени родства с

использованием современных высокотехнологичных методов исследования (стандартной автоматизированной периметрии, сине-желтой (коротковолновой) периметрии, ретинальной томографии). 3. Для измерения уровня внутриглазного давления рекомендуем применять тонометр ICare, который прост в употреблении, портативен, не требует инсталляции местных анестетиков и позволяет избежать риска инфекционных осложнений за счет использования одноразовых наконечников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова Т.Б., Романенко И.А. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее // Клиническая офтальмология,- 2007.- Т.8.- № 2.- С. 75-78.

2. Романова Т.Б., Романенко И.А., Алябьева Ж.Ю. Роль наследственности в этиологии глаукомы // VII Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр,-М., 2008. - С. 159-166.

3. Егоров Е.А., Романова Т.Б., Романенко И.А. Состояние структурно-функциональных параметров глаз у больных глаукомой и их родственников // VIII Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр,-М., 2009.-С. 80-85.

4. Куроедов A.B., Огородникова В.Ю., Романенко И.А. Характеристики структурно-функциональных изменений зрительного анализатора больных глаукомой на фоне проводимого лечения // Офтальмологические ведомости.- 2009.- Т.2.- № 1.- С. 33-45.

5. Куроедов A.B., Романенко И.А., Кушим З.П., Шмелева В.В. Как защитить себя от глаукомы? Вопросы и ответы для пациентов и их родственников / Методическое пособие для пациентов,- М., 2009,- 20 с.

6. Egorov Е., Romanova Т., Romanenko I. Structural and functional parameters of the eyes of glaucoma patients and their relatives // Book of Abstracts 3rd World Glaucoma Congress.- Boston, USA.- 2009,- P. 184.

7. Kuroyedov A.V., Egorov E.A., Gorodnichy V.V., Tsalkina E.B., Romanenko I.A., Ogorodnikova V.Yu. Correlation between daily ЮР-profile and morphometric structure of ONH in normal subjects and in glaucoma suspect subjects // // Book of Abstracts 3rd World Glaucoma Congress.- Boston, USA.- 2009,- P. 121.

8. Kuroyedov A.V., Romanenko I.A., Gorodnichy V.V. IOP fluctuation as an independent risk factor: is it a correct opinion? // Book of Abstracts 3rd World Glaucoma Congress.- Boston, USA.- 2009.- P. 120.

9. Kuroyedov A.V., Gorodnichy V.V., Romanenko I.A., Ogorodnikova V.Yu. Morphometric markers of optic neuropathy progression in normal tension glaucoma patients // Book of Abstracts 3rd World Glaucoma Congress.-Boston, USA.- 2009,- P.146.

10. Романенко И.А. Генетика глаукомы (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал.- 2009.- Т. 330.- № 6.- С. 46-50.

11. Куроедов А.В., Городничий В.В., Романенко И.А., Огородникова В.Ю., Копелева Н.А. Позиционирование прогрессирующих структурно-функциональных изменений зрительного анализатора у пациентов с глаукомой низкого (псевдонормального) давления // Офтальмология,-2009.-Т. 6,-№ 3.- С. 4-10.

12. Куроедов А.В., Городничий В.В., Романенко И.А., Огородникова В.Ю., Копелева Н.А. Характеристики динамических структурно-функциональных трансформаций зрительного анализатора у пациентов с глаукомой низкого (псевдонормального) давления // Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2009»: Сб. научн. ст.- М., 2009,- С. 315326.

13. Романенко И.А., Куроедов А.В., Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю., Смирнова Е.В. Взаимоотношение центральной толщины роговицы и методик исследования уровня внутриглазного давления (обзор литературы) // Материалы VI Международной конференции «Глаукома:

теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия- 2009»: Сб. научн. ст.-М.,2009,- С. 513-525.

14. Романенко И.А., Егоров Е.А., Куроедов A.B., Романова Т.Б. Диагностическая значимость тонометра ICare в исследовании уровня внутриглазного давления // Материалы VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия- 2009»: Сб. научн. ст.- М., 2009,- С. 525-532.

Подписано в печать: 19.02.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 778 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы.

Несмотря на интенсивно проводимые фундаментальные и клинические исследования, проблема глаукомы далека от окончательного разрешения и по-прежнему притягивает к себе пристальное внимание офтальмологов во всем мире, что обусловлено значительной частотой заболевания, разнообразием его клинических форм и серьезным прогнозом [15, 49]. Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности - с 20 до 28%, а распространенность — с 0,15 до 0,6 (на 10 ООО взрослого населения) при более высоких значениях этих показателей во многих территориях [40, 43]. Среди клинических форм болезни наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая около 70% в структуре всех глаукомных поражений глаз [52]. Распространенность ПОУГ увеличивается с возрастом: в 40-45 лет ПОУГ страдает 1-1,5% населения, в 50-60 лет - 1,5 - 2,0%, в 75 лет и старше -10-14% [15].

Итак, в связи с тем, что глаукома является ведущей причиной слепоты в развитых странах, становится очевидным необходимость качественного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

Тем не менее, многими авторами были выявлены значительные недостатки существующей системы диспансеризации [1, 2, 33, 60]. Среди них можно выделить нерегулярное проведение диспансерных осмотров, отсутствие качественного ^ контроля за уровнем офтальмотонуса, систематическое невыполнение регламентированных манипуляций (визометрии, периметрии, офтальмоскопии, тонометрии) [1,2].

Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание, а во многих аспектах возрождение, системы диспансерного наблюдения, работоспособной в новых условиях и учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции [36]. Введение в широкую практику электронных амбулаторных карт пациентов, дающих возможность также проводить некоторые диагностические исследования, может способствовать экономии5 времени заполнения, удобству хранения; просмотра и оценки медицинской документации диспансерной группы больных.

Поскольку глаукома является наследственным мультифакториальным заболеванием с пороговым' эффектом [51], в группу риска попадают родственники пациентов с ПОУГ. Доказано, что заболеваемость глаукомой у прямых родственников больного в 10-15 раз выше, чем в общей популяции [49]. В связи с нехваткой кадров и недостаточным финансированием массовых профосмотров, позволявших выявлять глаукому на ранней стадии, имеет смысл проводить профилактические осмотры среди лиц, составляющих группу риска по данному заболеванию — кровных родственников первой степени родства, что также является актуальной частью данного исследования.

Известно, что при проведении диспансерных мероприятий уровень внутриглазного давления является одной из основных мишеней мониторинга. Качественное измерение уровня офтальмотонуса необходимо для решения вопросов об адекватности проводимого лечения. Однако показания различных тонометров в той или иной степени подвержены влиянию биомеханических свойств роговицы. В нашей работе большое внимание уделено сравнению показаний тонометра Гольдмана и нового тонометра 1Саге с учетом значений толщины роговицы в центральной зоне.

Цель исследования: разработка новых подходов к оптимизации диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой, основанных на использовании современных высокотехнологичных методов исследования.

Задачи:

1. Создать базу данных больных глаукомой с использованием^ аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» и выявить его преимущества для широкого использования; в поликлинических учреждениях.

2. Проанализировать частоту первичной открытоугольной глаукомы у лиц, относящихся« к группе риска; — кровных родственников первой степени родства больных глаукомой:

3. Провести обследование группы риска по. глаукоме с использованием современных высокотехнологичных методов и- определить их значимость в мониторинге больных глаукомой.

4. Изучить возможности нового тонометра 1Саге и провести анализ его? показании в сравнении с тонометром Гольдмана.

5. Обосновать комплекс диагностических методов,* позволяющий усовершенствовать систему диспансерного наблюдения и повысить эффективность выявления глаукомы на ранней стадии.

Научная новизна: Обоснована целесообразность внедрения в широкую практику аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия», позволяющего^ вести электронную карту больного глаукомой и проводить компьютерную кампиметрию пороговым методом.

Впервые обоснована необходимость применения высокотехнологичных методов диагностики глаукомы-у кровных родственников первой степени родства больных глаукомой:

Проведено сравнительное исследование показаний нового, тонометра 1Саге и тонометра Гольдмана. Проанализирована зависимость полученных результатов от значений толщины роговицы в центральной зоне. Проведен корреляционный анализ соответствия показаний данных тонометров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведение электронной карты больных глаукомой обеспечивает экономию времени заполнения, удобство хранения; просмотра и« оценки медицинской документации, диспансерной группы больных.

2. При обследовании родственников первой степени родства пациентов^ с глаукомой, составляющих группу повышенного риска по данному заболеванию, ПОУГ выявляется среди братьев и« сестер' в» 14,3% случаев; а среди детей — в 9,4%.

3. Новый тонометр 1Саге показал высокий коэффициент корреляции при сравнении с тонометром Гольдмана: в группе больных ПОУГ г=0,84 (р<0,05), в группе лиц без патологии офтальмотонуса старшего возраста г=0,78 (р<0,05), в группе пациентов молодого возраста г=0,69 (р<0,001).

Апробация* работы.

Основные положения, диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:

1. Конференция Российского глаукомного общества* «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ; ТЕНДЕНЦИИ,. ТЕХНОЛОГИИ. НЯТ КЛУБ РОССИЯ -2007», 2007 г.

2. «Российский общенациональный офтальмологический форум», научно-практическая конференция с международным участием, 2008 г.

3. VIII Всероссийская школа офтальмолога, 2009 г.

4. Юбилейная Всеармейская научно-практическая конференция, посвященная 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», 2009 г.

5. Научно-практическая конференция для врачей-офтальмологов муниципальных учреждений здравоохранения .Московской области

Актуальные вопросы диагностики и мониторирования глаукомы», 2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 3 — в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ. Издано методическое пособие для пациентов с глаукомой.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список использованной литературы включает 183 источника, из них 65 отечественных и 118 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Использование аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия» в амбулаторной практике повышает качество диспансеризации больных глаукомой благодаря удобству хранения, просмотра и оценки медицинской документации диспансерной группы в динамике, а также за счет возможности проведения компьютерной кампиметрии с сохранением всех результатов и построением графиков, отражающих тенденцию изменения основных показателей глаукомного процесса.

2. Показано, что лица, являющиеся кровными родственниками больных первичной открытоугольной глаукомой первой степени родства, составляют группу риска по данному заболеванию: у братьев и сестер пациентов глаукома обнаруживалась в 14,3% случаев, у детей - в 9,4%:

3. Установлено, что современные высокотехнологичные методы исследования (стандартная автоматизированная периметрия, сине-желтая (коротковолновая) периметрия, ретинальная томография) являются эффективными в выявлении ранних признаков заболевания у кровных родственников пациентов с глаукомой, они. дополняют друг друга и являются необходимыми для всесторонней и достоверной оценки состояния зрительного анализатора пациента, установления диагноза и дальнейшего наблюдения за течением глаукомного процесса.

4. Выявлено, что результаты измерения уровня ВГД, полученные при использовании нового тонометра ГСаге, в сравнении тонометром Гольдмана показали высокий коэффициент корреляции: в группах больных глаукомой, лиц без патологии офтальмотонуса старшего возраста и молодого возраста он составил 0,82; 0,78 и 0,69 соответственно (р<0,05). Тонометр 1Саге может быть использован при проведении массовых профилактических осмотров и в ходе диспансерного наблюдения больных глаукомой.

5. Показано, что применение предложенных методик позволит добиться уменьшения времени, необходимого для выполнения медико-технологического стандарта диспансеризации, благодаря быстрому введению данных пациента в электронную амбулаторную карту, использованию для оценки функционального состояния зрительного анализатора компьютерной кампиметрии на базе аппаратно-программного комплекса «Кампиметрия», проведению тонометрии с помощью тонометра 1Саге. Полноценное и регулярное выполнение установленных медико-технологических стандартов позволит повысить качество диспансеризации пациентов с ПОУГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества диспансеризации мы рекомендуем использовать аппаратно-программный комплекс «Кампиметрия», позволяющий создать базу данных больных глаукомой, проводить, исследования центрального и определенных участков периферического поля зрения, повысить оперативность и полноту информации, получаемой врачами о пациентах и их исследованиях, обеспечить удобство анализа динамики развития заболевания.

2. С целью повышения ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы рекомендуем активное обследование лиц, входящих в группу риска по данному заболеванию - кровных родственников пациентов с глаукомой первой степени родства с использованием современных высокотехнологичных методов исследования (стандартной автоматизированной периметрии, сине-желтой (коротковолновой) периметрии, ретинальной томографии).

3. Для измерения уровня внутриглазного давления рекомендуем применять тонометр 1Саге, который прост в употреблении, портативен, не- требует инсталляции местных анестетиков и позволяет избежать риска инфекционных осложнений за счет использования одноразовых наконечников.