Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения колопроктологических операций с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация анестезиологического обеспечения колопроктологических операций с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии
На правах рукописи
ПАВЛОВ Артем Викторович
ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ХИМИОТЕРАПИИ.
14.00.27 - хирургия
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2006
003068051
Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ и 3 Центральном Военном клиническом госпитале имени А. А. Вишневского.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Сухорукое
Александр Леонидович
кандидат медицинских наук
Азбаров
Анатолий Акимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Лебедев
Николай Николаевич
доктор медицинских наук, профессор
Шестопалов Александр Ефимович
Ведущее учреждение: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П. В. Мандрыка
Защита диссертации состоится «_»_2007 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан «_»_2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
В последние годы в мире и нашей стране отмечается тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями. В Российской Федерации общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в 1997 году составляла 293,1 на 100 тысяч населения, а в 2004 году она выросла до 326,3 на 100 тысяч населения (Чиссов В. И. с соавт, 2005).
Несмотря на улучшение методов диагностики, среди впервые выявленных больных колоректальным раком преобладают запущенные формы. Рецидивы заболевания наблюдаются в течение первого года после операции в среднем у 60-70% пациентов (Sautner Т. et all, 1994). Одним из механизмов послеоперационного рецидива заболевания и распространения ракового процесса, является имплантация и диссеминация опухолевых клеток по брюшной полости.
Известно, что после проведения радикальных оперативных вмешательств в смывах с брюшины у пациентов с площадью поражения серозной оболочки 10 см2 и 20 см2, свободные раковые клетки обнаруживаются в 17,3% и 68,5% случаев соответственно (Давыдов М. И. с соавт, 2001).
Разработка комплексных мероприятий по интраоперационной антибластике, направленных на снижение уровня обсемененности интраперитонеального пространства опухолевыми агентами и уменьшение абсолютного числа митозов раковых клеток, является ведущим условием для профилактики рецидивов колоректального рака (Tsugawa К. et all, 1996, Сельчук В.Ю. с соавт., 2001).
Одной из методик сочетанного применения цитостатической терапии и физических методов лечения, направленных на профилактику рецидива рака, является внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (ВГХТ) (Sugarbaker Р. Н., 1998, Тер-Ованесов М. Д., 2000, Nomura Е. et all, 2001, Неред С. Н., 2002, Петров В. П., Китаев А. В., 2005).
Радикальные хирургические вмешательства на толстой кишке отличаются большой травматичностью и возможностью высокой интраоперационной кровопотери. Расширение же объема операции с применением методики ВГХТ вносит в анестезиологическое пособие свои коррективы. Применение подобной агрессивной тактики
хирургического лечения приводит к увеличению длительности операции в среднем на 1,5-2,0 часа, может приводить к усилению ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, нарушениям гемодинамики, сдвигам в электролитном составе крови и кислотно-щелочном балансе организма. В связи с этим, рациональная тактика анестезиологического обеспечения является важнейшим аспектом поддержания нормального гомеостаза организма во время оперативных вмешательств (Shime N. et all, 1994, Kanakoudis F. et all, 1996).
Несмотря на более чем 10-летний опыт использования методики внутрибрюшной гипертермической химиотерапии, имеются единичные сообщения о влиянии ВГХТ на различные системы организма, которые к тому же носят противоречивый характер, а также не выработаны рекомендации по анестезиологическому обеспечению подобных операций.
Данные обстоятельства послужили основой для выполнения научной работы, определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследования Разработать тактику анестезиологического обеспечения операций с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику температуры тела во время операций с использованием внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
2. Изучить изменение гемодинамики при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
3. Оценить показатели функционирования нейрогуморальных систем при применении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
4. Исследовать изменения показателей белкового, углеводного обмена, электролитного состава плазмы крови, функции печени и почек при применении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
5. Определить оптимальную тактику инфузионной терапии при операциях с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Научная новизна
Проведено комплексное изучение влияния внутрибрюшной гипертермической химиотерапии на систему терморегуляции.
На основании проведенных исследований установлены закономерности влияния внутрибрюшной гипертермической химиотерапии на внутрисердечную и центральную гемодинамику.
Проведена сравнительная оценка влияния внутрибрюшной гипертермической химиотерапии на показатели
гипофизкортикоадреналовой системы.
Выработан алгоритм интраоперационной инфузионной терапии при применении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Практическая значимость Проведенные исследования позволили оценить влияние внутрибрюшной гипертермической химиотерапии на сердечнососудистую систему, систему терморегуляции, гипофизкортикоадреналовую систему, а также функцию печени и почек.
Разработана методика анестезиологического обеспечения операций с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии происходят значительные колебания внутренней температуры организма, сопровождающиеся нарушениями центральной гемодинамики.
2. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия не приводит к увеличению потока ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства.
3. Предложенный алгоритм интраоперационной инфузионной терапии позволяет предотвратить гемодинамические сдвиги во время проведения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Реализация результатов работы Результаты проведенной работы внедрены в практику анестезиологических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, 29 Московской городской клинической больницы им. Н.Э. Баумана и используются в
учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.
Апробация результатов исследования
Основные результаты диссертации доложены на 10-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006 г.), обсуждены на заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ №06/06 22.09.06 г.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в центральной печати, подана заявка на патент на изобретение, получена приоритетная справка, оформлено рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 25 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 218 источников, из них 102 отечественных и 116 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал
Работа выполнена на материале, полученном при обследовании 123 пациентов, находившихся на лечении в центре колопроктологии 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского МО РФ по поводу колоректального рака, из них мужчин было - 82 (66,6%), женщин - 41 (33,4%).
Исследуемый контингент был распределен на 3 группы по видам оперативных вмешательств и характеру анестезиологического обеспечения операций: группа 1-44 человека (35,7%) - радикальные операции без внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (контрольная группа); группа II - 42 человека (34,1%) - радикальные операции с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (ВГХТ); III группа - 37 человек (30%) - радикальные операции с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (ВГХТ), причем II и III группы различались по способу анестезиологического обеспечения операций. В III группе
использовали предложенный нами способ анестезиологического обеспечения операций.
Возрастные характеристики исследуемого контингента во всех группах существенно не отличались. Среднестатистический возраст пациентов составил 63,3±8,3 лет.
Группы не имели существенных различий по характеру и объему оперативных вмешательств. Правосторонних гемиколэктомий выполнено 34 (27,6%), левосторонних гемиколэктомий 18 (14,6%), резекций сигмовидной кишки 21 (17%), чрезбрюшных резекций прямой кишки 35 (28,4%), экстирпаций прямой кишки 15 (12,1%). Лимфаденэктомия во II и III группах выполнена в 100% случаев, в I группе в 52,2% случаев.
Характеристика анестезиологического обеспечения операций.
Оценка анестезиологического риска проводилась по классификации принятой Американским обществом анестезиологов (ASA). Пациентов со II степенью риска было 21 человек (17%), с III степенью риска -102 человека (83%). Больные с декомпенсированной патологией внутренних органов, а также относящиеся к IV - V функциональным классам риска по ASA в исследование не включались. В I группе больных со II степенью риска было 7 человек (15,9%), во II группе - 8 человек (19%), в III группе - 6 человек (16,2%), остальные больные относились к III функциональному классу риска по ASA. Существенной разницы между группами по риску анестезии не выявлено (таб 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов и длительность анестезии
(М±т
Группа/ показатель Группа I Группа II Группа III
(п=44) (п=42) (п=37)
1. Возраст, годы 62±8,3 64±7,2 63±6,5
2. Масса тела, кг 75±9,3 73±10,4 76±8,7
З.Мужчины/ женщины 30/14 27/15 25/12
4. Риск
А8А-П 7 8 6
АБА-Ш 37 34 31
5.Длительность 260±17 355±34 350±44
анестезии, мин
*-р<0,05
Как видно из представленной таблицы 1, группы не различались по возрасту, массе тела пациентов, соотношению мужчин и женщин, анестезиологическому риску операций и имели различие по длительности оперативного вмешательства и анестезии, что связано с подготовкой и проведением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Больные всех групп оперированы в плановом порядке, в условиях общей многокомпонентной анестезии с ИВЛ, катетеризацией эпидурального пространства и центральной вены. Премедикация включала: накануне и в день операции феназепам 1 мг внутрь; сибазон-0,14 мг/кг, димедрол-0,14мг/кг внутримышечно - за 30 минут до операции.
Для обеспечения однородности групп и более точного определения влияния ВГХТ на различные параметры организма, анестезиологическое обеспечение у больных в I и II группах не имело существенных различий.
Введение в анестезию проводили 1-2% раствором тиопентала натрия из расчета 4-5 мг/кг. Миорелаксация осуществлялась недеполяризующим миорелаксантом эсмерон из расчета 0,15 мг/кг каждые 30-40 минут оперативного вмешательства. ИВЛ проводили объемным респиратором «KION» (фирмы «Siemens», Швеция) в режиме нормовентиляции с использованием реверсивного дыхательного контура с параметрами дыхательного объема вентиляции 7 — 8 мл/кг при минутной вентиляции 100 - 120 мл/кг.
Фармакологический сон поддерживали ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, 3:1. Аналгезия обеспечивалась эпидуральной блокадой на уровне Th8 - Ln , использовали местный анестетик Бупивакаин 0,5-0,25% раствор, дробно по 4-6 мл, до достижения расчетной дозы 1,5-2 мл/сегмент. В случаях увеличения объемов оперативного вмешательства аналгезия обеспечивалась фракционным введением фентанила из расчета 0,003 мг/кг веса.
Темп инфузионной терапии у больных I и II групп определяли по уровню среднего артериального давления (АДср), поддерживаемого на уровне 60-80 мм рт ст. Использовали коллоидные и кристаллоидные растворы, а так же препараты крови и свежезамороженной плазмы при кровопотере более 1000 мл.
В III группе тактику инфузионной терапии строили следующим образом:
- на 1 этапе (удаления опухоли и иссечения метастазов) темп инфузионной терапии был невысоким - 10-15 мл/кг/ч, АДср поддерживали на уровне 60-70 мм рт ст, использовали кристаллоидные растворы.
- на 2 этапе (выполнения гемостаза и подготовки к проведению ВГХТ) темп инфузионной терапии увеличивали значительно - до 2530 мл/кг/ч, использовали коллоидные растворы и 20% альбумин, АДср поддерживали на уровне 80-90 мм рт ст.
- на 3 этапе (проведения ВГХТ) темп инфузионной терапии поддерживали на прежнем уровне 25-30 мл/кг/ч.
- на 4 этапе (наложения анастомозов) темп инфузионной терапии уменьшали, проводили коррекцию электролитных расстройств, анемии.
До начала ВГХТ в III группе температуру в нижней трети пищевода поддерживали на уровне 36 - 37°С, используя подогревающий матрац «KanMed Operatherm», Швеция и инфузию подогретых растворов. С началом проведения ВГХТ прекращали подогревание пациента и осуществляли охлаждение затылочной области головы и мест прохождения магистральных сосудов на шее пакетами со льдом.
Методика внутрибрюшной гипертермической химиотерапии
(ВГХТ)
Патогенетический эффект локальной гипертермии основан на способности температурного фактора (42-46°С) вызывать стойкую денатурацию белковых структур опухолевых клеток, инактивировать клеточные ферментные системы и синтез ДНК, а также увеличивать проницаемость цитоплазматической мембраны за счет активизации перекисного окисления липидов, что приводит к пенетрации и депонированию цитотоксического агента внутри самой раковой клетки (Фролов Г.Н., 1991; Дубинов А. Е. с соавт. 1995; Королева И.А., 1997; Жаринов Г.М.с соавт., 1997; Войницкий В.Е., 1998; Shiu М.Н., Fortner, 1980; Chen J. et al., 1994; Caprino P.et al., 2001).
Показанием к проведению ВГХТ являлось:
• Профилактика развития раннего интраперитонеального рецидива после радикальных операций в группе повышенного риска (прорастание опухолью висцеральной брюшины, местно-
распространенные формы колоректального рака, наличие метастазов рака в регионарных и парааортальных лимфоузлах); К противопоказаниям для применения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии относились:
• старческий возраст пациента; <
• декомпенсированнные соматические заболевания;
• некорригируемые нарушения гомеостаза;
• наличие диссеминированных полиорганных метастазов рака;
За основу методики ВГХТ взята модель "Coliseum", разработанная в Вашингтонском противораковом институте Р. Sugarbaker (1998). После удаления опухоли и всех видимых метастатических очагов рака брюшная полость и таз дренировались 4-6 силиконовыми дренажами. Передняя брюшная стенка подвешивалась на ранорасширители Сигала для формирования брюшного резервуара. К краям лапаротомной раны фиксировалась полиэтиленовая пленка с целью предотвращения испарения химиопрепарата и уменьшения теплопотерь из брюшной полости во время процедуры.
В центре изолирующей пленки делался разрез для введения руки хирурга в брюшную полость. Гипертермическая перфузия проводилась с применением специального аппарата (гипертермоперфузатора), разработанного в НПО "Курчатовский институт".
Методика проведения ВГХТ. Через емкость термостата в брюшную полость нагнетался раствор для перитонеальной перфузии, причем всегда входящими являлись дренажи, устанавливаемые в верхних отделах брюшной полости. Эвакуация раствора осуществлялась через дренажи, установленные в полости таза и подвздошных областях. В процессе проведения ВГХТ хирург постоянно перемешивал рукой раствор в брюшной полости, а также проводил визуальный и пальпаторный контроль его распространения. Термостат регулировал температуру подаваемого в брюшную полость раствора на уровне 44° - 46° С, температура перфузата на отводящих дренажах поддерживалась не ниже 42° С, ВГХТ проводилась в течение 60 минут. После проведения перфузии из брюшной полости перфузионный раствор удалялся, брюшная полость послойно ушивалась наглухо с оставлением дренажей.
Основными химиопрепаратами для проведения ВГХТ, учитывая жесткие требования к их устойчивости при повышенной температуре, являются: цисплатин (CDDP) и митомицин С (ММС). В качестве носителей использовался раствор Рингера - Локка. Схемы примененных химиопрепаратов были следующие: (цисплатин 50 мг/м2 + 5-фторурацил 1,0 г/м2 или ММС 20 мг/м2 + 5-фторурацил 1 г/м2, при этом 5-фторурацил вводился фракционно по 0,5 г каждые 15-20 минут.
Методы исследования больных.
Измерения параметров внутрисердечной гемодинамики проводились на ультразвуковой системе Acusón 128 ХР-Ю. Использовались биплановые и мультиплановые мультичастотные чреспищеводные датчики с частотой 3.5-7.0МГц. Визуализация проводилась из чреспищеводного доступа в позиции четырехкамерного сердца в поперечной плоскости и в двухкамерной позиции в вертикальной плоскости.
Расчет объемов левого желудочка (ЛЖ) проводился по методу Simpson. Определялись, конечно-диастолический объем (КДО, мл), конечно-систолический объем (КСО, мл) и фракция выброса левого желудочка (ФВ, %), также оценивалось состояние локальной сократимости миокарда на доступных визуализации сегментах.
Регистрация ЭхоКГ данных проводилась перед операцией, интраоперационно после начала анестезии и в ходе операции - на травматичном этапе операции (выделение и удаление опухоли, иссечение метастазов), на пике ВГХТ и после окончания операции. Исследование проводилось врачами центра функциональной диагностики, специализирующимися на ультразвуковом исследовании сердца.
Регистрация параметров артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводилась неинвазивным способом аппаратом SC 7000 и SC 6002 XL «Siemens».
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) проводили аппаратом ИиНД 500/75 «Тритон», Россия.
Расчет среднего артериального давления (АДср) производился по формуле: АДср (мм рт ст)=(АДсист+2*АДдиаст)/3 (1) где, АДсист - систолическое артериальное давление (мм рт ст);
АДциаст - диастол ическое артериальное давление (мм рт ст)
Расчет среднединамического давления (СДЦ) производился по формуле: СДЦ (мм рт ст)=АДциаст+(АДсист-АДциаст)/3 (2) где, АДсист - систолическое артериальное давление (мм рт ст);
АДдиаст - диастолическое артериальное давление (мм рт ст) Определение ударного объема (УО) производилось по формуле:
УО (мл)=КДО - КСО (3) где, КДО - конечный диастолический объем левого желудочка (мл);
КСО - конечный систолический объем левого желудочка (мл). Расчет минутного объема кровообращения (МОК) проводился по формуле: МОК (л/мин)=УО*ЧСС (4)
где, УО - ударный объем (мл); ЧСС - частота сердечных сокращений. Сердечный индекс (СИ) определялся по формуле: СИ (л/мин* м2)=МОК/ПТ (5) где, МОК - минутный объем кровообращения (л/мин);
ПТ - площадь тела пациента (м2). Расчет поверхности тела пациента проводили по формуле Дюбойс:
ПТ-0,107 Чм1 (6) где, ПТ - поверхность тела пациента (м2); М - масса тела (кг); Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) рассчитывалось по формуле: ОПСС (л/мин*см-5)=СДЦ*80/МОК (7)
где, СДД - среднединамическое давление (мм. рт. ст.); МОК - минутный объем кровообращения (л/мин). Проведено исследование динамики уровня кортизола и пролактина во время операции у 15 больных I группы и 18 больных II группы. Определение концентрации гормонов проводилось электрохемилюминесцентным методом на аппарате ADVIA "Centaur" фирмы Bayer, Ирландия. Кровь на анализ забиралась накануне операции, на наиболее травматичном этапе операции (выделение и удаление опухоли, иссечение метастазов), на пике гипертермии и в конце операции.
Исследование биохимических показателей (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза (AJIT), аспартатаминотрансфераза (ACT)) проводилось на аппарате Beckman Gulter Synchron LX 20, Германия. Кровь забиралась перед операцией и на следующие сутки после операции.
Определение уровня глюкозы и электролитов (К+, Na+, Ca"1"4"), проводили на аппарате Rapid Lab 865, Bayer. Кровь забирали из центральной вены перед операцией, в начале операции, на наиболее
травматичном этапе операции, на пике гипертермии и в конце операции.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась в соответствии с правилами, предусмотренными авторами (Власов В.В, 2001; Зайцев В.М., Лифляндский В. Г., 2003) на персональном компьютере IBM-Pentium-IV. В качестве прикладных средств использовалась компьютерная программа EXCEL и БИОСТАТИСТИКА. Вероятность (р) определялась по распределению Стьюдента (t) для зависимых и независимых выборок. Существенными считались различия при р< 0,05.
Результаты исследования Измерение внутренней температуры тела осуществлялось в непрерывном режиме при помощи аппарата «Siemens SC» 6002 и 7000 серии с использованием температурного датчика, расположенного в нижней трети пищевода.
В I группе наблюдалось постепенное снижение температуры в средней трети пищевода с 37,3±0,3 °С перед началом операции до 34,2±0,5 °С к моменту ее окончания. Средняя температура во II группе перед началом ВГХТ составила 34,8±0,6°С и повысилась до 37,9±0,5°С к моменту окончания проведения ВГХТ и возвращалась к нормальным значениям через 30-40 минут после окончания процедуры гипертермической химиотерапии (рис 1).
т ' Начало | гипертермии L Конец j гипертермии 1 ^ j
-♦- 1 4 А
1 1 I 1 1 --¥-¥-1
30- 60 90 120 150 180 200 220 240 260 290 мин
I группа I! группа -Норма
Рисунок 1. Динамика температуры тела при проведении операций в I и II группе больных
Разница температуры во II группе от начала до завершения процедуры гипертермии составила 3,5±0,3 °С.
В начале операции в обеих группах отмечалось постепенное снижение артериального давления, что связано с развитием симпатического блока на фоне эпидуральной блокады и отрицательным инотропным эффектом тиопентала №. В дальнейшем происходила стабилизация АД, и по окончанию травматичного этапа операции уровень АДср составлял в I группе - 69,6±8,7 мм. рт. ст., во II группе - 68,3±16,2 мм. рт. ст. После начала ВГХТ во II группе артериальное давление имело статистически достоверную тенденцию к снижению, и в четырех случаях достигало критических значений, потребовавших применения инотропной поддержки (рис 2).
140 120 100 80 60 40
мм рт ст
• Начало Конец
гипертермии гипертермии
1 1 1 1 1 1
30 60 90 120 150 180 200 220 240 260 290
•I группа —♦ II группа
Рисунок 2. Изменение показателей среднего артериального давления в I и II группе
Перед операцией ЧСС у больных в I и II группе составляла 70±14,1 и 74,4±13,9 ударов в минуту соответственно. После интубации трахеи и начала ИВЛ происходило увеличение ЧСС с последующей ее стабилизацией и к окончанию травматичного этапа операции ЧСС составила: в I группе - 60±5,7 уд в мин, во II группе -64,9±6,0 уд в мин. Проведение ВГХТ характеризовалось значительным повышением ЧСС во II группе до 97±14,3 уд в мин, максимум 130 уд в мин (рис 3).
уд в мин
Конец
гипертермии
100 -
Начало гипертермии
90 -
\
60-
80-
70-
/
50
30 60 90 120 150 180 200 220 240 260 290 мин
I группа
—<> II группа
Рисунок 3. Изменение ЧСС во время операции в I и II группе
При проведении чреспищеводной эхокардиографии получены следующие результаты (таб 2).
После введения в анестезию происходило снижение ударного индекса (УИ) в обеих группах за счет влияния повышенного внутригрудного давления из-за начала ИВЛ. Начало ВГХТ приводило к статистически достоверному уменьшению УИ во II группе с 33,3±2,5 мл/м2, до 23,8±3,3 мл/м2, что связано с уменьшением венозного возврата и развитем диастолической дисфункции желудочков на фоне увеличения ЧСС.
При анализе изменений МОК и СИ отмечено, что проведение операции сопровождалось снижением этих показателей относительно дооперационного уровня. Здесь сказывается влияние медикаментозного воздействия, так как общая анестезия снижает тонус симпатической нервной системы, обусловленный предоперационным волнением. После начала ВГХТ отмечено повышение СИ и МОК с 2,68±0,4 л/мин*м2 и 3840±159 мл/мин до 2,91±0,3 л/мин*м2 4171±209 мл/мин соответственно, данные изменения имели статистическую значимость.
Как известно, на величину сосудистого импеданса влияет много факторов. В данном случае в начале операции основными можно считать воздействие общих анестетиков и эпидуральной блокады. В ходе операции на фоне развития эпидуральной блокады происходило снижение ОПСС в обеих группах. Начало ВГХТ приводило к еще большему снижению ОПСС с 1424±126 дин*сек*см"5 до 1074±192
дин*сек*см"5, данные изменения имели статистическую значимость. Прекращение гипертермии приводило к увеличению ОПСС.
Таблица 2
Изменения показателей центральной гемодинамики в I и II группе (М±т) и в процентах от исходных данных_
Параметры Исходные В начале Травматич- На пике Оконча-
гемодинами- данные операции ный этап гипертер- ние
ки мии операции
УИ, I 35,5±3,3 30,1±2,6 36,1±3,7 34,4±3,3
мл/мг (84%) (102%) (97%)
II 35,2±2,7 30,0±1,9 33,3±2,5 23,8±3,3* 25,0±2,1
(86%) (95%) (68%) (71%)**
МОК, I 4480±115 4536±143 3900±151 3906±126
мл/мин (101%) (87%) (87%)
II 4662±201 4320±187 3840±159 4171±209* 3600±187
(93%) (82%) (89%) (77%)
СИ, I 3,13±0,4 3,16±0,3 2,72±0,3 2,73±0,2
л/мин* (101%) (87%) (87%)
м2 II 3,25±0,5 3,01±0,6 2,68±0,4 2,91±0,3* 2,51±0,4
(93%) (82%) (89%) (77%)
ОПСС, I 1738±112 1481±97 1368±132 1673±95
дин*се (85%) (79%) (96%)
к*см-5 II 1602±134 1402±115 1424±126 1074±192* 1256±110
(89%) (89%) (67%) (81%)**
ЦВД I 56±12 85±21 67±9 62±16
мм вод (151%) (119%) (110%)
ст II 49±16 81±25 64±14 15±8* 25±13**
(165%) (130%) (30%) (51%)
*р<0,05 при сравнении с данными на травматичном этапе **р<0,05 при сравнении с данными I группы
ЦВД, как известно, определяется венозным возвратом и способностью сердца "перекачивать" поступающий объем крови. Венозный возврат, в свою очередь, как и насосная функция сердца, так же зависят от ряда факторов. С началом ИВЛ отмечалось увеличение ЦВД в обеих группах. Это объясняется тем, что при ИВЛ тем больше увеличивается общее легочное сопротивление, чем выше повышается внутригрудное давление. Проведение ВГХТ во II группе характеризовалось достоверным снижением ЦВД до 15±8 мм вод ст.
Таблица 3
Динамика концентрации глюкозы, кортизола и пролактина в I и II группе
Показатели Исходные Травматичный ВГХТ Окончание
данные этап операции
Глюкоза 5,5±0,8 8,9±2,5 11,2±2,4
моль/л (161,8%) (203,6%)
(N=3,6-6,3) 5,2±1,1 9,4±2,2 6,2±1,7* 7,2±2,3*
(180,7%) (119,2%) (138,4%)
Кортизол 562,6±79,5 765,8 ±149,0 682,5±212,0
нмоль/л (136,1%) (121,3%)
(N=118,6-618) 584,2 ±67,9 829,8 ±115,7 777,9 ±56,8 862,6±98,7
(142%) (133,1%) (147,6%)
Пролактин мЕд/л 471,7±83,1 1313,8 ±145,2 (278,5%) — 881,3±125,0 (186,7%)
(N=86-390) 377,6 ±45,4 1142,1±234,3 621,4 ±88,9* 440,8 ±76,8*
(302%) (164,5%) (116,7%)
р<0,05 при сравнении с данными на травматичном этапе
Как видно из представленной таблицы 3, перед операцией уровень глюкозы в обеих группах был в пределах нормы и составлял 5,5±0,8 и 5,2±1,1 моль/л. После начала операции, на этапе удаления опухоли происходило повышение уровня глюкозы в обеих группах до 8,9±2,5 и 9,4±2,2 моль/л соответственно. Проведение ВГХТ не вызывало дальнейшего повышения концентрации глюкозы в плазме крови, а напротив - наблюдалось снижение ее уровня к моменту окончания ВГХТ.
Уровень кортизола накануне операции составил в I группе 562,6±79,5 нмоль/л, во II - 584,2±67,9 нмоль/л. После начала оперативного вмешательства происходило повышение уровня кортизола в обеих группах, максимальные значения которого отмечались на наиболее травматичном этапе операции. Проведение ВГХТ не приводило к повышению его уровня. Аналогичная динамика наблюдалась и в изменении концентрации пролактина. Во время операции на этапе удаления опухоли уровень пролактина в обеих группах увеличивался в 3 раза и составлял 1313,8±145,2 и 1142,1±234,3 мЕд/л соответственно. Проведение ВГХТ приводило к достоверному снижению концентрации пролактина в циркулирующей крови.
При оценке динамики биохимических показателей и электролитного состава плазмы крови при проведении операций не выявлено достоверных различий между группами в динамике данных показателей за исключением достоверного снижения концентрации общего белка во II группе на следующие сутки после оперативного вмешательства (таб 4).
Таблица 4
Динамика биохимических показателей в I и II группе
(М±ш)
Показатели Норма Перед операцией После операции
I группа II группа I группа II группа
Белок, г/л 63.0-87,0 70,8±5,4 77,0±8,0 60,8±6,2 50,5±8,5*
Мочевина, моль/л 3-6,8 4,3±1,1 4,9±1,0 5,9±1,3 5,9±2,4
Креатинин ммоль/л 53-142 94,1± 18,3 94,3±18,6 97,6±17,6 94,1±18,7
Билирубин моль/л 5-20 10,1±5,7 9,1±3,8 11,5±7,0 13,1±4,7
ACT, u/1 7-38 26,79±3,5 25,82±8,01 25,91±8,33 39,01±15,3*
АЛТ, u/1 7-41 21,25±11,1 20,64±7,6 22,10±8,10 24,21±7,1
Примечание: *-р<0,05 при сравнении с I группой
Анализируя полученные результаты, нами был предложен способ анестезии при гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии распространенных
злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза (заявка на патент на изобретение №2006108081 от 16. 03 2006). Смотри анестезиологическое обеспечение в III группе.
Нами проведена сравнительная оценка центральной и внутрисердечной гемодинамики, показателей биохимического состава плазмы крови в двух группах. В группе II анестезиологическое обеспечение проводилось по обычной методике, без учета воздействия ВГХТ, в группе III анестезиологическое обеспечение проводилось по указанной выше методике.
Средняя температура во II группе перед началом ВГХТ составила 34,8±0,6°С и повысилась до 37,9±0,5°С, к моменту окончания проведения ВГХТ и возвращалась к нормальным значениям через 30-40 минут после окончания процедуры гипертермической химиотерапии. В III группе перед началом ВГХТ температура составила 36,4±0,6°С и повысилась до 38,8±0,5°С, максимум 39,3°С, к моменту окончания проведения ВГХТ.
Разница температуры во II группе от начала до завершения процедуры гипертермии составила 3,5±0,3 °С, в III группе 2,4±0,4°С.
Таким образом, выявлено статистически достоверная разница в повышении температуры тела при проведении ВГХТ между группами (рис 4).
40
38
37
34
Г Начало | гипертермии Конец гипертермии 1
- У К» *"Д ч 11
.....»Д— Ц§- _ 1 1 1 1 1 1 1 1
30 60 90 120 150 180 200 220 240 260 290 мин
II группа
I - III группа
•Норма
Рисунок 4. Динамика температуры тела при проведении операций во II и III группе больных
После начала ВГХТ во II группе артериальное давление имело статистически достоверную тенденцию к снижению и в четырех случаях достигало критических значений, потребовавших применения инотропной поддержки. Применение предложенного нами способа анестезиологического обеспечения операций позволило стабилизировать показатели гемодинамики в III группе, а так же предотвратить увеличение ЧСС при проведении ВГХТ (рис 5 и 6).
мм рт CT
140 -
120 -
100 - Л« Начало гипертермии Конец гипертермии
80 -60-
40 - --Г— 1 1 ......1-----1- 1 1 1 1 1
30 60 90 120 150 180 200 220 240 260 290
■—♦—II группа —■ 'III группа
Рисунок 5. Изменение показателей среднего артериального давления во II и III группе
уд в мин
—«--II группа -а ■ III группа
Рисунок 6. Изменение ЧСС во время операции во II и III группе
При анализе показателей центральной гемодинамики также отмечено достоверное улучшение УИ левого желудочка и ЦВД при
использовании разработанного способа анестезиологического обеспечения операций (таб 5).
Таблица 5
Изменения показателей центральной гемодинамики во II и III группе (М±ш) и в процентах от исходных данных_
Параметры Исходные В начале Травматич- На пике Оконча-
гемодинами- данные операции ный этап гипертер- ние
ки мии операции
УИ, II 35,2±2,7 30,0±1,9 33,3+2,5 23,8+3,3 25,0+2,1
мл/м2 (86%) (95%) (68%) (71%)
III 35,0±3,1 32,2±3,7 33,3+2,8 29,4++3,1* 30,5+2,2*
(92%) (95%) (84%) (87%)
МОК, II 4662±201 4320+187 3840+159 4171+209 3600+187
мл/мин (93%) (82%) (89%) (77%)
III 4788+198 4640+162 3660+154 4240+157 3960+205
(97%) (76%) (89%) (83%)
СИ, II 3,25+0,5 3,01+0,6 2,68+0,4 2,91+0,3 2,51+0,4
л/мин* (93%) (82%) (89%) (77%)
м2 III 3,34±0,6 3,24+0,3 2,55+0,5 2,96+0,4 2,76+0,2
(97%) (76%) (89%) (83%)
ОПСС, II 1602±134 1402±115 1424+126 1074+192 1256+110
дин*се (89%) (89%) (67%) (81%)
К*СМ"5 III 1476+117 1322+109 1552+93 1314+129* 1455+112
(90%) (105%) (89%) (99%)*
ЦВД II 49+16 81±25 64+14 15+8 25+13
мм вод (165%) (130%) (30%) (51%)
ст III 52±14 89+16 123+22* 71+18* 55+24*
(171%) (236%) (136%) (105%)
*р<0,05 при сравнении с данными II группы
Таким образом, использование предложенного способа анестезии при операциях с применением ВГХТ позволило уменьшить градиент температур с 3,5±0,3 °С до 2,4±0,4 °С, стабилизировать гемодинамические параметры (АДср повысилось с 56,0±11,7 мм рт ст до 68,6±10,4 мм рт ст, ЧСС снизилась с 97±14,3 уд в минуту до 80±12,8 уд в минуту, УИ увеличился с 23,8±3,3 мл/м2 до 29,4±3,1 мл/м2, ЦВД повысилось с 15±8 мм вод ст до 71±18 мм вод ст), нормализовать показатели белкового обмена (о. белок увеличился с 50,5±8,5 г/л до 60,5±3,5 г/л).
Выводы
1. Проведение внутрибрюшной гипертермической химиотерапии в течение часа приводит к повышению внутренней температуры тела на 3-4 °С.
2. Изменения в сердечно-сосудистой системе при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии манифестируются снижением среднего артериального давления до 56,0±11,7 мм рт ст, увеличением частоты сердечных сокращений на 30-40 ударов в минуту на фоне уменьшения центрального венозного давления до 15±8 мм водного столба и снижения ударного индекса левого желудочка до 23,8±3,3 мл/м2.
3. Проведение внутрибрюшной гипертермической химиотерапии не вызывает дополнительного повышения уровня стресс-гормонов (кортизола и пролактина) и следовательно не приводит к увеличению потока ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства.
4. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия не влияет на показатели функции печени и почек, а так же на электролитный состав плазмы крови.
5. Применение предложенной тактики инфузионной терапии с предварительной водной нагрузкой в объеме 15-20 мл/кг с использованием коллоидных растворов в объеме 8-10 мл/кг позволяет эффективно предотвратить гемодинамические нарушения при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Практические рекомендации
1. Проведение операций с использованием метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии следует проводить с постоянным контролем внутренней температуры тела пациента с расположением температурного датчика в нижней трети пищевода.
2. Целесообразно поддержание внутренней температуры тела на уровне 36-36,5°С до начала внутрибрюшной гипертермической химиотерапии для уменьшения колебания внутренней температуры тела во время ее проведения.
3. Необходимо увеличение темпа инфузионной терапии до 20-30 мл/кг/ч, с применением раствора альбумина и препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала (НЕ8) в дозе 8-10 мл/кг, за 30-40 минут до начала процедуры внутрибрюшной гипертермической химиотерапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Некоторые изменения показателей гомеостаза при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Тез. докл. международной научн.-практ. конф.- М.: ГВКГ им Н. Н. Бурденко 2006,- стр. 166-167. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В.)
2. Особенности анестезиологического обеспечения операций с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 М. - 2006,т. V. стр. 30-31. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В.)
3. Иммуномониторинг у больных с распространенным колоректальным раком // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 М. - 2006.- т. V. стр. 32-35. (соавт.: Быховец И. В., Гайдукевич И. В., Китаев А. В., Шарапов Г. Н.)
4. Критерии оценки распространенности канцероматоза брюшины и показания к перитонэктоми при циторедуктивных операциях // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 М. - 2006.- т. V. стр. 55-56. (соавт.: Леонов С. В., Китаев А. В., Петров В. П.)
5. Результаты лечения распространенных форм колоректального рака с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Научные труды ГИУВ МО РФ 2006 М. - 2006.т. V. стр. 58-59. (соавт.: Немытин Ю. В., Петров В. П., Китаев А. В., Лазарев Г. В., Леонов С. В.)
6. Изменение биохимических показателей при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докладов - СПб, 2006.- стр. 12-13. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В.)
7. Изменение концентрации стресс-гормонов при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез.
докладов - СПб, 2006.- стр. 333-334. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В., Павлова М. В.)
8. Изменение температуры тела и показателей гемодинамики при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докладов - СПб, 2006.- стр. 334-335. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В., Бровко Л. Е.)
9. Оптимизация тактики инфузионной терапии при операциях с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Общая реаниматология.- принята к печати, (соавт.: Азбаров А. А., Сухоруков А. Л., Китаев А. В., Каргин А. Н.)
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ анестезии при гипертермической инраоперационной интраперитонеальной химиотерапии распространенных злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза // Заявление о выдачи патента РФ на изобретение от 16.03.06. №2006108081 (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В., Киселев Д. И., Роговой К. В.).
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Метод профилактики изменений гемодинамики при проведении внутрибрюшной гипертермической химиотерапии // Удостоверение 3 ЦВКГ им А. А. Вишневского №139 от 15.10.2005 г. (соавт.: Азбаров А. А., Китаев А. В.)
Список использованных в автореферате сокращений
АД ср. - среднее артериальное давление AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза
ВГХТ - внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия
КДО - конечный диастолический объем
КСО - конечный систолический объем
МОК - минутный объем кровообращения
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ПТ - площадь тела
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
Заказ №74/12/06 Подписано в печагь 1212 2006 Тираж 100 экз Уел пл 1,5
ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 Л. V/ \vww.cfr ги ; е-тай' ¡п/оСа).с/г.т
Оглавление диссертации Павлов, Артем Викторович :: 2007 :: Москва
список сокращений введение:
глава i. современное состояние проблемы применения в н у три брю ш н ой гипертерм и ч еской химиотерапии обзор литературы).
1Л Эпвдемнологи* колорсктального рака.
2. Теоретическое обоснование использования локальной гипертермии в онкологической колонроктологин.
1,3. Проблемы анестезиологического обеспечения операций с применением метода инутрнбрюшной гипертерммческой химиотерапии,
глава 2. материалы и методы исследования.
2. Г Обшая характеристика клинических наблюдений^
2.2. Характеристика анестезиологического обеспечений операций.
2.3. Методика внугрибрюшной гнпсртермнческой химиотерапии (ВГХТ)
2.4. Измерение гемодннамнческих параметров.
2.5. Методы лабораторного исследовании.
2.6. Статистическая обработка материалов исследования. гл а в а 3. вл и я н и р. ги п е н термин еской x и м иот ер а п и и н а изменение температуры тела и показатели гемодинамики.
3.1- Изменение внутренней температуры тела при проведении операций с использованием ВГХТ.
3.2. Изменение покаителей гемодинамики при проведении операций с использованием ВГХТ.
3.3. Изменение показателей нейтральной и внутрисердечной гемодинамики при проведении операций с использованием ВГХТ.
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ И РОВ ЕДЕ Н И И ВН УТР И БРЮ Ш НО Й ГИ И ЕРТЕ РМ И Ч ЕСКОЙ X И >1ИОТЕ РА ПИИ.6 (
4Л. Динамика показателей электролитного состава плазмы кроин.
4.2- Динамика концентрации глюкозы, кортиэола и пролактнна,
4.3. Изменение биохимических показателей,
ГЛАВА 5- ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ХИМИОТЕРАПИИ.
5.1- Способ анестезин при операциях с применением ннутрибрюшной гипертсрмической хн мнотсра п ни,
5.2. Сравнительная характеристика изменений температуры н показателей гемодинамики в зависимости от применяемого метода анестезиологического обеспечения операций.
53. Сравнительная характеристика изменений едутрнсердсчной гемодинамики в зависимости от применяемого метода анестезиологического обеспечения операций.
5.4, Сравнительная оценка изменения биохимических показателей. Е
Введение диссертации по теме "Хирургия", Павлов, Артем Викторович, автореферат
Актуальность проблемы В последние годы в мире и нашей стране отмечается тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями. В Российской Федерации общая заболеваемость злокачественными новообразованиями в 1997 году составляла 293,1 на 100 тысяч населения, а в 2004 года она выросла до 326,3 [99|.
Несмотря на улучшение методов диагностики, среди впервые выявленных больных колоректальным раком преобладают запущенные формы. Рецидивы заболевания наблюдаются и течение первого года после операции в среднем у 60-70% пациентов [189], Одним нз механизмов послеоперационного рецидива заболевания и распространения ракового процесса, является имплантация и днссеминаиня опухолевых клеток по брюшной полости.
Известно, что после проведения радикальных оперативных вмешательств, в смывах с брюшины у пациентов с площадью поражения серозной оболочки 10 см2 и 20 см', свободные раковые клетки обнаруживаются в 17.3% и 68,5% случаев соответственно {21 ],
Разработка комплексных мероприятий по интраоперацнонной антибластикс, направленных на снижение уровня обсеменен н ости ннтраиернттшеального пространства опухолевыми агентами н уменьшение абсолютного числа митозов раковых клеток, является вслущнм условием для профилактики рецндннов колоректального рака [78, 207].
Одной нз методик сочетании! о применения цнтостатнческой терагтнн н физических методов лечения, направленных на профилактику рецидива рака является внутрнбрюнгиая гнлертермнчсская химиотерапия (ВГХГГ) [3840,65,97, 173, 178,201-204].
Радикальные хирургические вмешательства на толстой кишке отличаются большой травматичностыо и возможностью высокой интрааперационной кровопотерн 124\. Расширение же объема операции с применением методики ВГХТ вносит в анестезиологическое пособие свои коррективы. Применение подобной агрессивной тактики хирургического лечения приводит к увеличению длительности операции в среднем на 1,5-2,0 часа, может приводить к усилению ноницептивноЙ импульсании из зоны оперативного вмешательства, нарушениям гемодинамики, сдвигам в электролитном составе крови и кислотно-щелочном балансе организма. В связи с этим, рациональная тактика анестезиологического обеспечения является важнейшим аспектом поддержания нормального гомеостаза организма во время оперативных вмешательств [156, 194].
Несмотря на более чем 10-летии й опыт использования методики анутрнбрюшной пшертсрмической химиотерапии, имеются единичные сообщения о влиянии ВГХ'Г на различные системы организма, которые к тому же носят противоречивый характер, а так же не выработаны рекомендации на анестезиологическому обеспечению подобных операций.
Данные обстоятельства послужили основой для выполнения научной работы, определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследовании
Разработать тактику анестсзнолошческого обеспечения операций с применением метода внутрибрюшкой гипсртермнческой химиотерапии.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику температуры тела во время операций с использованием виутрнбрюшной гипсртермнческой химиотерапии.
2. Изучить изменение гемодинамики при проведении виутрнбрюшной гипертермической химиотерапии.
3. Оценить показатели функционирования нейрогуморальных систем при применении виутрнбрюшной гипертермнческой химиотерапии.
4, Исследовать изменения показателей белкового, углеводного обмена, электролитного состава плазмы кроен, функции печени н почек при применении внутрибрюшиой гнпсртермической химиотерапии.
5. Определить оптимальную тактику иифузионной терапии прн операциях с применением внутрибрюшиой гипергермнческой химнотеранни
Научнин новизна
Впервые проведено комплексное изучение влияния внутри брюшной гипертермической химиотерапии на систему терморегуляции.
На основании проведенных исследований установлены закономерности влияния внутрибрюшиой гнпергермнческой химиотерапии на виутрнсердечную н центральную гемодинамику.
Проведена сравнительная оценка влияния внутрибрюшиой гнпертермнческой химиотерапии на показатели гипофиэкортикоалрениловой системы.
Выработан алгоритм ннтраоперацнонной нкфузнонной терапии при использовании аиутрнбрюшной гнпергермнческой химиотерапии.
П рактнчес кая j нач имость
Проведенные исследования позволили оценить влияние внутрибрюшиой гнпертермн ческой химиотерапии на сердечно-сосудистую систему, систему терморегуляции, гнпофиэкортикоадрсналовой систему, а также функцию печени и почек.
Разработана методика анестезиологического обеспечения операций с применением виутрибрюшной гипертерм ической химиотерапии.
Ос ионные наложен и я* выносимые на защиту
Е. При проведении внутрибрюшиой гипертермической химиотерапии происходят значительные колебания внутренней температуры организма, сопровождающиеся нарушениями центральной гемодинамики.
2. Внутрнбрюшная гнпертсрмнческая химиотерапия не приводит к увеличению потока ноинцептивной импульсаинн им зоны оперативного вмешательства,
3. Предложенный алгоритм ннтраоперационной ннфузнонной терапии позволяет предотвратить гемодинамическне сдвиги во время проведения вкутрнбрюшной гнпсртермнческой химиотерапии.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования обсуждены на заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ №06/06 22,09,06 г.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в центральной печати, подана заявка на патент на изобретение, получена приоритетная справка, оформлено рационализаторское предложение.
Реализация результатов работы
Результаты пронеденной работы внедрены в практику анестезиологических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А,А,Вишневского. Главного военного клинического госпиталя им. И. Н. Бурденко, 29 Московской городской клинической больницы им П. Э. Баумана н используются в учебном процессе на кафелре хирургии ГНУВ МО РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 25 рисунков и состоит из введения, обзора литератур].!, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 218 источников, из них 102 отечественных и 116 зарубежных авторов
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация анестезиологического обеспечения колопроктологических операций с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии"
ВЫВОДЫ
1. Проведение внутрибрюшной гнпертермнчеекой химиотерапии в течение часа приводит к повышению внутренней температуры тела на 3-4 "С.
2. Изменения в сердечно-сосудистой системе при проведении внутрнбрюшной гнпертермнчеекой химиотерапии манифестируются снижением среднего артериального давления до 56+11,7 мм рт ст, увеличением частоты сердечных сокращений на 30-40 ударов в минуту, на фоне уменьшения центрального венозного давления до 15+8 мм водного столба н снижения ударного индекса левого желудочка до 23*8+3,3 мл/м1,
3. Проведение внутрнбрюшной гипертермической химиотерапии не вызывает дополнительного повышения уровня стресс-гормонов (кортизола и пролактнна) н следовательно не приводит к увеличению потока ноцицептнвной нмпульсацнн нз зоны оперативного вмешательства.
4. Вкутрнбрюшная пшер термическая химиотерапия не влияет на показатели функции Печени и почек, а так же на электролитный состав плазмы крови.
5. Применение предложенной тактики инфузионной терапии с предварительной водной нагрузкой в объеме 15-20 мл/кг с использованием коллоидных растворов в объеме 8-10 мл/кг позволяет эффективно предотвратить гемодннамическне нарушения при проведении внутрнбрюшной гипертерм и ческой химиотерапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I Проведение операций с использованием метода внутрнбрюшной гипертермической химиотерапии следует проводить с постоянным контролем внутренней температуры тела пациента с расположением температурного датчика в нижней трети пищевода.
1. Целесообразно поддержание внутренней температуры тела на уровне 36-36,50С до начала внутрнбрюшной гипертермической химиотерапии, для уменьшения колебания внутренней температуры тела во время се проведения.
3. Необходимо увеличение темпа инфузионной терапии до 20-30 мл/кг/ч, с применением раствора альбумина н препаратов на основе гилрокси этилкрахмала (НЕ5) в дозе 8-10 мл/кг, за 30-40 минут до начала процедуры внутрнбрюшной лшертермнческой химиотерапии
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Павлов, Артем Викторович
1. J. Аптипов С. А. Применение цнсплатнна с интраопераннонным облучением о комбинированном лечении рака желудка Д'днсс. .канд. мед.наук., -Томск, 2000. 143 С.
2. Аруин Л. И., Капуялер Л. Л., Исаков В А. Морфологическая диагностика болезней желудка н кишечника.- М.: Трнада-Х, 1998.-496с
3. Бажинова И. В, Изучение водно-масляных эмульсий с 5-фторурацнлом в эксперименте и клинике // IY Всероссийский съезд онкологов-Проблемы современной онкологии.: Тез .докл. Ростов/нД. - 1995. -C.154-I56
4. Барышников А. Ю. Взаимодействие опухоли н иммунной системы // Практ.онкол.-М., 2003. ti-JftJ,- С Л 27-130.
5. Ьсрднкяи А, С., Марченко А. В. Интраоперационная гипотермия: причина, патоген нтическое значение, профилактика. Вестннк интенсивной терапии. 2002, 1:36-48; 2: 40-44.
6. Борисов В. И. Ольшанский В. О., Кнсличко А. Г. Применение внутрнартернальнон инфужоннон химиотерапии с терморапногералней при неоперабельном раке полости рта и ротоглотки // Ннжегор. мед. журн. -Н.Новг,, 1995. № 2-3. - С. 34-36.
7. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела.// Физиология человека. Под ред. Шмидта P-. Тевса Г, / Пер. с аяг Москва Мир-2005 ТЗ с 665-687.
8. Василенко И. В„ Садчиков В, Д, Галахнн К. А. Лредрах н рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный пзтоморфоз, // Киев ; Книга плюс, 2001.- С. 9-54,
9. Власов В В. Введение в доказательную медицину. М. Медиа Сфера, 2001.-391 с.
10. Войцицкнн В. Е. Сорбиионнзя коррекция интоксикационного синдрома при гипертермии и химиотерапии злокачественных опухолей // автореф. канд. дисс. Новоснб. мед, ин-т. Новосибирск. 199'). — 21с.
11. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С. Шелыгин 10. А, Диагностика и лечение рака прямой кишки. РМЖ. М., 1998. -т.6,№ 19, С.25-37
12. Габриэлян М. А. Комбинированное лечение аденокарцнном желудка и толстой кишки в условиях общехирургн чес кого отделения К автореф дисс. .канд.мед.наук.- С.Пб., 2003, 22 С,
13. Габризлян М. А., Рухляда Н. В„ Кукушкин А, В. Хирургическая тактика при онкологических заболеваниях брюшной полости 1У стадии // Проблемы клинической и военно-морской медицины: Тез. докл. науч-практ, конф, 32 ЦМГ, -М., 1993, С. 98-100,
14. Гарнн А.М. Рак толстой кишки. М., 1998. - 294 с.
15. Гипертермия в онкологии: состояние и перспективы. Аналитический обзор материалов Международного симпозиума по гипертермпческой онкологии. Н Мед. радиология. М. 1996. К? 6. - С.63- 72
16. Голуб И. Б., Малышев В. В. Пинский С. Б. Комбинированная активация стресс-лнмнтнрующнх систем организма-новый принцип повышения качества анестезиологической защиты у хирургических больных/*' Вестннк интенсивной терапни-1998,-№3 С. 15-18.
17. Гринев М. В,. Абдусзматов Ф, X, Цнторедуктнвные операции в лечении колоректалыюго рака 4 стадии И Вести, хирургии им. И. И. Грекова. М„ 1998. - т. 157, - X? 6 - С, 29-33.
18. Давыдов М. И., Аксель, Е- М- Злокачественные новообразования а России н странах СНГ в 2001 голу // Под. ред. М- И,Давыдова, Е.М Аксель: ГУ РОНЦ им.Н.Н-Блохнна РАМН. М; Медицинское информационное агентство, 2003.-С.95-97,223-224.
19. Давыдов М. И,, Тер-Ованесов М, Д, Современная стратегия хирургического лечения рака желудка //Современная онкология.- М-. 2000. -т. 2. С- 4-12.
20. Двойрнн В. В., Аксель Е. М, Трапезников Н. НЛ 'Заболеваемость покачествениымн новообразованиями и смертность от них населения СНГ в 1995 г. Москва, 1996. - С. 93-147
21. Джурасв М. Д. Длительная анутриэртернальная регионарная химиотерапия в сочетании с локальной УВЧ-гипертермией и лучевой терапией при запущенных формах рака желудка // Дисс.,докт. мед.наук, Ташкент, 1990. - 149 с,
22. Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология Т1-3: Пер. с англ. М-. Бином. 2001
23. Доброва Н. В. Химиотерапия при распространенном раке толстой кишки Н Автореф, дисс кайл мед наук. Рос. онкол. науч. центр им. Н. Н. Блохина М., 199S. -19 С.
24. Дубиной А. Е., Карев И, Д., Селемир В. Д. Новые перспективные технологии СВЧ гипертермии злокачественных новообразований // Вести, новых мед. техиологий.-М., 1995. -т. 2. Jft 1-2. - С- 27-30.
25. Жаврид Э. А., Сачив ко Н. В., Фрадкин С. 3, Общая гипертермия при хнмнолучевон терапии мелкоклеточного рака //Вопр.онкол., -М„ 1991, №9-10, -С. 962-967
26. Зайцев В. М., Лнфляндскнй В. Г., Марин кип В. И. Прикладная медицинская статистика. С-Псгербург, Фолиант. 2003 429 с.
27. Зарндзе Д. Г. Эпидемиология и этнология злокачественных заболеваний : и кн. Канцерогенез. -М.: Научный мир. 2000.- С-26-30,34-56.
28. Зырянов Б. R. Макаркин Н. А., Тихонов В. И., Тузнков С. А, Комбинированное лечение мсстнораспространенного рака желудка с внутрнартсризлкной регионарной химиотерапией Н Хирургия. -М., 1996. -Jfe 6 -С. 13-16.
29. Кануллер Л. Л. Морфологические критерии гиперплазии, лисплазнн и начального рака толстой книгки. Архив патологии, -I985.-J6 I -С. 14-20
30. Карамышева А-Ф- Ангногеиез опухоли: механизмы, новые подходы к терапии //Канцерогенез. М„ 2000. С.298-309.
31. Карев И.Д., Клишковская А, Ф , Королева И. А., Эльяноа АД., Родина А. А., Терешкни В. В. Общая гипертермия в лечении диссемннированной аигиосаркомы желудка // Инжегор. мед, журн. -Н.Новг, 2000. >6 1.-С 123-125,
32. Карев И. Д. Королева И. А. Полнхимнотсрапня в условиях общей гипертермии н комплексном лечении косшых метастазов рака молочной железы // Ннжегор, мед. журн. Н.Новгород, 1997. - № 2, -С. 16-19.
33. Кныш В. И. Рак прямой н ободочной кишки М: Медицина. 1997. -167 с.
34. Козлов Н, Б. Гипертермия: биохимические основы патогенеза, профилактики, лечения. Воронеж: Изд. Воронеж Уннв-та. 1990. -163с.
35. Корячкнн В, А., Страшное В, И,, Чуфаров В, Н, Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии С-Пстербург, 2004.-303 с.
36. Кури А. Мониторинг терморегуляции и его стратегия./ 12 конгресс Европейского общества ансстезнологовУ/Актуальныс проблемы анестезиологии и реаниматологии/ Освежающий курс лекций, пер с англ. под редакцией Э. В. Недашконского Архангельск, 2005 с 18-27.
37. Литвинов И. В. Выбор способа ИВ Л tip» общей управляемой гипертермии у онкологических больных И Авто реф. диес.-.канд. Мед.наук, Новосибирск, 1998. - С. 29
38. Малышев Ю. П. Оптимизация анестезиологического обеспечения длительных абдоминальных операций//дисс. . канд. мед. наук 2001. -131 с.
39. Мамедов Ф, Ф. Модификация токсического и противоопухолевого дейсгвия 5-фторурацила //днсе. канд. мед, наук., ■ М., 1993. 164 с.
40. Манзюк Л. В. Роль лейковорнна в современной химиотерапиинекоторых солидных опухолей И дисе.докт. мед, наук. М. 1996. 179 с.
41. Манзюк Л. В., Артамонова Е. В. Шолохов В. П., Стрыгина Е.А, Комбинации с мнтамнцнном (митомицнн С) в лечении лнссемннированкого рака толстой кншкн и желудка Н Вопр. онкологии. -М„ 2001. -г. 47. Ха 6. - С, 736-739,
42. Манзюк Л. В., Горбунова В, А, Опыт изучения новой схемы химиотерапии с включением мнтомнцнна-С при распространенном раке желудка //Вссгн. Оикол. науч. центра им. Н.Н. Блохина. М-, 1994. - Л« Прнл. - С. 66-68.
43. Манзюк Л. В. Доненко Ф, В„ Снтднкова С. М.„ Мороз Л, В. Факторы, определяющие терапевтическую эффективность 5-фторурацнла. Обзор // Вопр, оиколоши. М„ 1996. - т. 42. - № 2. - С. 31-36.
44. Масленникова А. В. Сочетаннос применение ферромагнитной гипертермин и селективной химиотерапии в комбинированном лечении злокачественных новообразований // дисс. . канд.ме.наук.,. Кнжегор. мед. акад. Ннж. Новгород, 1994. — С-165.
45. Маская И. В. Ратнер Г. М. Влияние платннсодержащих цнтостатичсскнх препаратов на иммунную и кровстнорную системы И Экснер. и клиннч. фармакология. — М., 1999. -т. 62. № 1. - С. 53-55.
46. Машкове кий М. Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, т,2, 2000. -367 с.
47. Мерабишвнлн В. М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения иа понуляциоином уровне It Практ.онкол.-М., 200Í.-№7,-С.7-И
48. Мнтьков В. В., Сандриков В. А, Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Том 5 М-, Видар. - 1998. -С. 119-129.
49. Моисеенко В. М., Орлова Р. В. Адъюваитиос лечение больных раком ободочной кишки. Практическая онкология // 2000, №1, с, 19-23,
50. Молчанов И,В., Серов В.Н., Афонии Н.И., и др Базовая инфузнонно-трансфузиоиная терапия. Фармако-экономические аспекты // Beel инк интенсивной терапии, 2000. -Кг1,-С.3-13.
51. Е-1арнманов М Н , Ьазин И. С., Мамсдон Ф Ф., Ефимов О. Н., Трякин А. А,. Жарков С. А., Тюляндин С, А., Гарин А, М, Три режима химиотерапии диесеминнрованного колорскталыюго рака,//Совр, онкология, -М.2001.-Т.З.- № 4.- С. 154-157.
52. Насонкии О. С. Стресс-реакция организма на повреждение// Анестезиология и реаниматология. Руководство для врачей: Под ред Ю. С. Полушина- С-Петербург 2004, С- 142-147.
53. Нсмытнн 10. В., Петров В. П., Китаев А. В., Хабурзания А. К. Новый подход к лечению рака органов брюшной полости // В осн.-мед, жури. -М-, 1998 т. 319. - Ха 5. - С, 69-70.
54. Нерол С. Н, Интрапернтонеальная химиотерапия при раке желудка // Рус, мед журн.-М., 2002. -т. 10, № 14, - С. 594-597.
55. Орел Н. Ф. Адыоваитная химиотерапия колоректального рака // Рус. мед, жури. -М., 2002. -т. 10. № 14. - С. 585-587
56. Оси некий Д, С, Глсеи О. Пожар А. Внутрнбрюшная хлмногип ер-термическая перфузия и пнторедуктнвная операция в лечении больных карннноматозом брюшной полосЛ(//Онкологня.-2003.-Т.5-№1 .-С.55-62,
57. Пантюхнна А, Г., Пстнн В. Г Зависимость синергизма комбинированного действия цнсплатнны и гипертермии от концентрации препарата // Цитология. -М„ 1999, т. 41. - «а 5. - С 420-424.
58. Патютко Ю. И., Сагайдак И. В., Котельников А. Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень // Анналы хирург, гепатологни. -М„ 1999. -т. 4. № 2. - С. 7-9.
59. Переводчнкова II. П. Новые подходы к терапии колоректального рака И В сб. Новое в терапии колоректального рака : Под, Ред. проф. Н. И, Переводчнковой,, М.> 2001. С.5,
60. Переводчнкова Н. И„ Реутова Е, В. Химиотерапия колоректального рака И Рус. мед, жури, №,2001. - т. 9. - № 22. - С. 968-973.
61. Петерсен b. Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. -М , Медицина. 1976. 368 с.
62. Петров В. П„ Лазарев Г. В., Рожков А. Г., Китаев А. В., Воронин Н. И„ Царев М- ML, Леонов С, В. Лечебная тактика при распространенном раке толстой кншкн Н Росс, онколог. журн.-М., 2003, -Х?4. С.25-27
63. Покровский Г, А., Одарюк Т, С. Царьков Г1- В., Еропкнн П. В,, Щелыгин Ю, А, Современные подходы к лечению рака прямой кишки U Хирургия. -М„ 199». Хз9. С. 54-61
64. Порханова Н. В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика) И Днсс—канд.мед, наук. 1999.
65. Сельчук В, Ю., Никулин М, П. Рак желудка // Русск. мед. жури.- М., 2003. -T.il. -Jft 26.-СЛ1-22.
66. Ссмнглаэоаа Т. Ю., Гершановнч М- Л. Пероральные фторпирнмилнны в химиотерапии злокачественных опухолей: Обзор // Вопр. онкологии.* М., 2001 т. 47. - Í& 4. - С. 388-395.
67. Снваишнский М. С., Салганнк Р, И. Гетерогенность популяции раковых клеток в отношении их реакции на цисплапшу // Вопр. онкологии.-М-, 200К -т.47. X® I. - С. 66-68,
68. Сннпш А. С, Каплцкая О. В„ Молдованова Л, К,Сравнительное фармакокиистическое исследование циклоплагама и цнеплатнна // Хнм.-фармац. жури,, М., 1995. - X? 4. - С. 24-26.
69. Синенчеико Г. М, Фармакокннстика 5-ФУ в сыворотке крови больных раком желудка, оболочной и прямой кишок // Экспсрнм. и клнн. фармакол. М. 1992. - С2-1
70. Стенина М. Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников; стандарты и нерешенные вопросы. //Практ.оикол. 2000, №4, -С.45-53
71. Старннский В. В. Петрова Г. В„ Чнссов В. И., Харченко Н, В,, Грецова О. П. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. // Рос .он кол. журнал. 2002, № 3. С.39-44
72. Стирнс М. В. Колорсктальные новообразования / Пер. с англ. Б.М. Газетова. М.: Медицина, 1983. - 132 с,
73. Тарасов В. А,, Виноградова М. В., Клечиков В. 3. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка// Практическая онкология. -2001. -№3(7), -С. 52-58.
74. Топчиева С* В. Производные платины второго поколения в химиотерапии рака яичников // канд. дисс,, М,, 1999. - 208 с.
75. Топчиева С. В.» Орел 11. Ф., Горбунова В, А. Клиническое изучение циклоплатама при днсеемнмнроаанном раке яичников // VÍ Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1999. -С. 245
76. Трапезников Н. К., Аксель Е- М. Заболеваемость глокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. М„ ¡997.-126С,
77. Трапезников Н. Н„ Шайн А. А. Онкология. М: Медицина {992- 400 с.
78. Туганбеков Т. У- Комплексное лечение рака прямой кишки // докт. днсс., Караганда, 1997. - С. 282.
79. Тюлянднн С. А. Рак яичников: химии герани я второй линии. //Практ.онкол., 2000, №4.- С.23-44
80. Фролов Г. Н. Роль локальной электромагнитной гипертермии в комплексном и химнолучевом лечении ряда злокачественных опухолей костей //автореф. днсс. .канд.ме.наук.,, Киев, 1991. — С- 24.
81. Цейтлин Г. Я. Локальная гипертермия в комплексном лечении злокачественных опухолей мягких тканей и костей у детей // канд. дисс,, Олкол. науч. центр нм. Н. II. Блохнна, Ин-т дет. онкологии. -М. 1994.-С. 48.
82. Черноусов А. Ф., Поликарпов С- А., Годжело Э. А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка М.: НгтАТ. 2002,- С. 256.
83. Чиж А. А Прогнозирование течения к выбор объема хирургического вмешательства при колоректальном раке И автореф. днес. .канд. мед. наук., -Саратов, 2001, 25 с.
84. Чнссов В. И., Старннский В. В,. Петрова Г. В., н др. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 голу. // Москва. 2005 г. 184 с.
85. Шсголев А. В., Коростелев Ю. М, Нервная и эндокринная системы // Анестезиология н реаниматология. Руководство для врачей: Под ред Ю. С. Полушнна. С-Петербург 2004, С- 41 - 52.
86. Щепотнн И, Б„ Эванс С. Р. Рак желудка; практическое руководство по профилактике, диагностике и леченню. ■ Киев Книга Плюс, 20Q0.C.227,
87. Яицкнй Е А., Васильев С. В„ Седов А, А. Опухоли толстой кишки, М. -2004,-97 с.
88. Adachi Y., Oshiro Т., Mori М., Maehara Y., Sugimachi К. Prediction of early .and late recurrence after curative resection for gastric carcinoma. //Cancer. -1996.- V.77. 12-P. 2445-2448.
89. Alexander H, R„ Fralcer D. L- Treatment of peritoneal carcinomatosis by continuous hyperthermic periionealperfusion with cisplaiin. //Cancer Treat Res., 1996, №81, P.41-50.
90. Anjum A., Fleischmann W. R. Jr. Effect of hyperthermia on the antitumor actions of interferons. // Biol. Regul Homeost. Agents., 1992, № 6 (3), P. 75-86.
91. Chen J. C,. Jen R. K-, Hsu Y. W., Ke Y. B., Hwang J. J., Wu K. H , Wei T.T. 4P- syndrome (Wolf-Hirschhorn syndrome) complicated with delay onset of malignant hyperthermia: a case report // Acta Anaesthesiol Sin. 1994, V.32.^ A, P- 275-278.
92. Chen M.Y., Chiles C.( Loggic B.W., Choplin R, H., Perini M, A., Fleming R. A. Thoracic complications in patients undergoing intraperitoneal heated chemotherapy with mitomycin following cyionxluctive surgery. //J. Surg. Oncol., 1997, №66(1). P. 39-23
93. Chester J. D„ Dent J. T„ Wilson G., Ride E., Seymour M, T. Protracted infusional 5-fluorouraci) (5-FU) with bolus mitomycin in 5-FU-resistant colorectal cancer. //Ann. Oncol., 2000, № 11(2), P. 235-237
94. Cho S. J., Lee H, K., Kim Y. H. Survival analysis of the palliatively resected gastric carcinoma, In proceeding of the 4th International Gastric Cancer Congress, MewYork, USA, - 2001. - Absl. 289.
95. Cintron J. R., Pearl R. K. Colorectal canccr and peritoneal carcinomatosis. //Semi« Surg Oncol., 1996, Jfc 12 (4), P. 267- 278
96. Dahl O., Dalenc R-, Schem B. C, Mella O, Status of clinical hyperthermia. Acta Oncol 1999; 38: 863-73.
97. Detroz B. Elias D„ Damia E., Dcbaene B. Rougier P., Easser P Intraperitoneal hyperthermic chemotherapy (IPHC), a promising treatment of peritoneal carcinomatosis. //Bull. Cancer, 1994, № 8 l(3),P. 182-193
98. Detroz B„ Laurent S., Honore P., Blaflart F., Limet R„ Meurisse M. Rationale for hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment or prevention of peritoneal carcinomatosis // Acta. Chir. Belg. 2004, Jfe 104 {4), P. 377-383.
99. Doglietto G. B., Pace F. Surgery: independent prognostic factor in curable and far advanced gastric cancer/ZWorld J. Surg-2000-VL24.(4)-P.459 463.
100. Duvic C-, Sarret D., Coutant G., Herody M-, Didelot F. Ncdelcc G. Hemolytic-uremic syndrome caused by mitomycin c: long-term management. //Ann. Med. Interne <Paris)., 2000, №151(1), P.70-73
101. Elias D. Immediate intraperitoneal chemotherapy after surgery for the reduction of peritoneal malignancies: for what purpose and for whom? //Ann. Chir., 1995, № 49(7), P.567-572
102. Elias D„ Detroz B,, Debaene B,, Damta E., Leclercq B , Rougier P., Lasser P,Treatment of peritoneal carcinomatosis by intraperitoneal chemo-hyperthermia: reliable and unreliable concepts. //Hepatogaslrocntcrology, 1994, jY»4t(3), P.207-213
103. Elias D, M-. Ouellet J, P. Intraperitoneal chemohyperthermia: rationale, technique, indications, and results. //Surg. Oncol. Clin. N. Am., 200!,№ 10(4), P.915-933
104. Esqutvel J., Farinetti A., Sugarbakcr P. H. Elective surgery in recurrent colon cancer with peritoneal seeding: when to and when not to proceed // G, Chir. 1999. - Vol. 20. - N 3. - P, 81-86.
105. Fernandez-Trigo V,, Stuart O, A„ Stephens A, D„ Hoover L. D., Sugarbaker P. I I. Surgically directed chemotherapy: heated intraperitoneal lavage with mitomycin C- //Cancer Treat Res., 1996. № 81, P , 51 -61
106. Fulk M- H, Isscls R- D. Invited Review: Hyperthermia in oncology, Int J Hyperthermia 2001; 17:1-19.
107. Gilly F. N., Bcaujard A. Glehen O., Grandctement E,, et all. Peritonectomy combined with intraperitoneal cheinohypcnhermia in abdominal cancer with peritoneal carcinomatosis; phase I-II study. //Anticancer. Res. 1999, № 19{3B},P, 2317-2321
108. Hebert M. E. Blivin J. I. Kessler I., Soper J T., Olcson J. R Anaphylactoid reactions with intraperitoneal cisplatinV/Ann Pharmacother,. 1995, №29(3), P.260-263
109. Henderson C. A. Therapeutic options for the treatment of colorectal cancer following 5-fluorouracil failure, //Semin Oncol,, 1998. № 25, P.29-3S
110. Herrmann R. 5-Fluorouracil and mitomyctn-C in colorectal cancer: unacceptable conclusion. //Ann, Oncol. 1998, Hi 9(3), P. 230- 342
111. Isawm E., Sumida M. Comparison of temperatures from 7 points in the patients under intraperitoneal hyperthermic perfusion. //MasuL, 1995, № 44(11), P. 1472-1476
112. Isawa E., Sumida M. The hemodynamic changes during the intraperitoneal hyperthermic perfusion under induced hypothermia. //Masui, 1994, № 43(11), P. 1693-1700.
113. Jacquet N. New philosophy in the treatment of peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin //Bull. Mem. Acad. R Med, Belg., 1998, № 153(10-11 ), P.414-425 discussion 425-426.
114. Jacquet P., Averbach A-, Stephens A.D., Stuart O.A., Chang D., Sugarbaker P. H- Heated intraoperative intraperitoneal mitomycin C and early postoperative intraperitoneal 5-fluorouracil: pharmacokinetic studies, //Oncology1. 1998, № 55 (2), P 130-138.
115. Jaequet P. Averbach A., Stuart O.A., Chang D^ Sugarbaker P H. Hyperthermic intraperitoneal doxorubicin: pharmacokinetics, metabolism, and tissue distribution in a rat model. //Cancer Chemother. Pharmacol. 1998, № 41(2), P 147-154
116. Kaibara N. Prophylaxis and treatment of peritoneal metastasis from gastric cancer. //Nippon Geka Gakkaj Zasshi, 1996, № 97(4). P.308-311.
117. Kanakoudis F., Petrou A,, Michaloudis D., Chortaria G„ Konstarninidou A. Anaesthesia for tntra-peritoneal perfusion of hyperthermic chemotherapy Haemodynamic changes, oxygen consumption and delivery. //Anaesthesia, 1996, №51(11). PJ 033-1036.
118. Kim i. Y, Bae H, S. A controlled clinical study of serosa-invasive gastric carcinoma patients who underwent surgery plus intraperitoneal hyperthermo-chemo-perfuston (IHCP), // Gastric Cancer, 2001, № 4(1), P27-33.
119. Knorr C-. Reingruber B,, Meyer T. Hohenberger W., Stremmel C. Peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer: incidence, prognosis, and treatment modalities, //Int. J. Colorectal, Dis„ 2004, № 19(3), P. 181-187.
120. Kokura S., Yoshikawa T., Tainaka K., Kaneko T., Iinuma S„ Nishimura S. Matuyama K., Kondo M. Anti-tumor effects of hyperthermia plus granulocyte colony-stimulating factor. //Jpn. J. Cancer Res., 1996, № 87(8), P. 862-866.
121. Kurzidcm M-, Seidensticker P., Rasswciler J, Renal chemoemboli/ation with mitomycin C/Ethibloc: pharmacokinetics and efficacy in an animal model. Hi! Ertdourol., 2002, № 16(7), P, 515-518
122. Lehncrt T., Herfarth C- Multimodale Therapie des Rectumcarcinoms // Chirurg. 1998 - Vol. 69. - N 4. - P, 384-392
123. Levi F. Lucchini F,, Negri E et al. Cancer mortality in the European Union, 1988-1997: The fall may approach 80000 deaths a year. InL J, Cancer. 98 (4) 2002: P. 636-637.
124. Los G., van Vugl MJ„ Pinedo H.M. Response of peritoneal solid tumours after intraperitoneal chemohypenhcrmia treatment with cisplatin or carboplatin. UBr. J. Cancer, 1994, № 69(2), P. 235-241
125. Makrtn V., Lev-Chelouche D., Even Sapir E.T Paran H-, Rabau M-, Gutman M. Intraperitoneal healed chemotherapy affects healing of experimental colonic anastomosis; An animal s«udy//J.Surg.Oncol. 2004, №89( I ),P. 18-22
126. Marchai C. New developments in oncologic hyperthermia It Cancer Radiother., 2003, №7. Suppl. L.P.55-57.
127. Masunaga S., Ono K., Hori H., Kinashi Y,, ct all, Modification of tirapazaminc-induced cytotoxicity in combination with mild hyperthermia and/or nicotinamide: reference to efTeci on quiescent tumour cells. //Int. J. Hyperthermi a-1999№ 15(1), P.7-16.
128. McDantel H- B., Jenkins R. L., McDaniel H.G. Experimental hyperthermia: protective cfTcct of oxygen carrying fluorocarbon and crystalloids intraperitoneally//Am. J, Med Sei., 1991, № 301(1), P 9-14
129. McQuellon R, P„ Loggie B.W., Fleming R.A. Lehman A.B., Rambo TD. Quality of life after intraperitoneal hyperthermic chemotherapy (IPHC) for peritonea. carcmomatosisV/Eur. J. Surg. Oncol.2001. № 27(1) P.65-73,
130. Nomura E., Niki M., Fuji» K,, Shinohara H-, Nishiguchi K., Sonoda T,, Tantgawa N. Efficacy of intrapcnoitoneal and intravenous chemotherapy and left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer. //Gastric Cancer. 2001, V.4, № 2, P, 75-82.
131. Ohixumi Y-, Imamiya S., Maezawa H. Mori T, Synergistic effects of hyperthermia and intratumorous injection of anti-cancer drugs, //Tokai J. Exp, Clin. Med , 1993, № 18 (3-6), P. 139-144
132. Okuyama T-, Endo K., Maehara Y., Baba H., Oshiro T„ Adachi Y., Sugimachi K- Continuous hyperthermic peritoneal perfusion with cisplalin in mice with peritoneal dissemination of BIG melanoma,//Semin. Surg. Oncol., 1994. 10(2), P. 145-149
133. Ozols R-F. Ovarian Cancer: Current Status and Future Directions. In; Progress in Anti-Cancer Chemotherapy. Ed. by D. Khayat and G.N. Honobagye. Springer-Verlage France 2000; pp.135—144,
134. Panteix G-, Beaujard A., Garbit F., Gilly F., et all. Population pharmacokinetics of cisplatin in patients with advanced ovarian cancer during intraperitoneal hyperthermia chemotherapy .//Anticancer Res., 2002, №22(2), P, 1329-1336
135. Pestieau S.R,, Betliveau J. F. Griffin H., Stuart O. A., Sugarbaker P, H,
136. Pharmacokinetics of intraperitoneal oxaliplatin; experimental studiesV/J. Surg. Oncol. 2001, Jfe 76(2), P. 106-114
137. Pilati P., Rossi C.R„ Mocellin S., Foletto M. Scagnet B., Pasetto L, Lise M, Multimodal treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis, //Eur, J, Surg. Oncol,, 2001, Mr 27(2). P.125-134.
138. Rey Y„ Porcheron J.t Talabard J.N., Szafnicki K„ Balique J.G. Peritoneal carcinomatosis treated by cytorcductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia //Ann. Chir., 2000. Xs 125 (7), P.631- 642.
139. Rossi C R., Mocellin S., Pilati P., Foletto M., Qujnticri L., Palatini P. Lise M Pharmacokinetics of intraperitoneal cisplaiirt and doxorubicin. //Surg. Oncol. Clin. N.Am., 2003 .№12 (3), P.781 -794
140. Ruth van S., Verwaal VJ., Zoetmuldcr F.A, Pharmacokinetics of intraperitoneal mitomycin C, //Surg. Oncol. Clin, N, Am., 2003. Xs l2(3),P.77l-780,
141. Santatk A. A., Sussman J. J., Ahmad S. A., Lowy A. M. Technology of intraperitoneal chemotherapy administration: a survey of techniques with a review of morbidity and mortalityJ/Surg. Oncol. Clin. N, Am., 2003, № 12(3), P. 849-863.
142. Sasako M. for the Dutch Gastric Cancer Study Group. Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric cancer trial // British Journal of Surgery'. 1997. № 84, P. 1567-1571.
143. Sauiner Т., Hofbauer F,, Depisch D., Schiessel R., Jakesz R. Adjuvant intraperitoneal cisplatin chemotherapy does not improve long-term survival after surgery for advanced gastric cancer// J, Clin. Oncol. -1494 V-12, № 5, P.970-974.
144. Shiu M H., Fortner J, G. Intraperitoneal hyperthermic treatment of implanted peritoneal cancer in rats, // Cancer Res, -1980. V.40. -Хч 11, P408M084.
145. Schneebaum S.r Arnold M.W., Staubus A. Intraperitoneal hyperthermic perfusion with mitomycin С for colorectal cancer with peritoneal metastases I/ Ann Surg. Oncol. 1996. - Vol. 3,-NL-P. 44-50.
146. Shime N. Lee M-, Hatanaka T. Cardiovascular changes during continuous hyperthermic peritoneal perfusion. //Anestli. Analg . 1994, № 78(5), P.938-942.
147. Sminia P., Los G., Hendriks J. J., van Vugt M. J., Haveman J-, Gonzalez Gonzalez D. The influence of hyperthermia on the uptake of cisplatin in the rat cervical spinal conJV/Eur. J. Cancer., 1992, № 28A ( 6-7). P 1139-1143,
148. Spanswick V. J„ Cummings J., Ritchie A, A,, Smyth J. F. Pharmacological determinants of the antitumour activity of mitomycin CJ!/Biochem. Pharmacol., 1998.№56(11), P, 1497-1503,
149. Stein U., Rau Ö. Wust P. et al. Hyperthermia Tor treatment of rectal cancer: evaluation for induction of multidrug resistance gene (mdrl) expression U Int. J, Cancer, 1999. - Vol, 80. -N 1. - P. 5
150. Stephens A, D„ Belllveau J, F„ Sugarhaker P, H. Intraoperative hyperthermic lavage with cisplatin for peritoneal carcinomatosis and Sarcomatosis. //Cancer Treat Res. 1996, № 8., P. 15-30,
151. Sudarshan G., Crawford D, Anaesthesia for intraperitoneal hyperthermic perfusion. // Anaesthesia. 1992, № 47 (6). P.4 83-485.
152. Sugarhaker P. IL Peritoneotomy procedures.// Ann Surg 1995; 221: P 29-42.
153. Sugaibaker P. H. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and Sarcomatosis. //Semin. Sutg. Oncol., I998, № 14(3), P.254-261.
154. Sugarhaker P. H. Mechanisms of relapse for colorectal cancer, implications for intraperitoneal chemotherapy // J. Surg, Oncol. -1991. Vol. 2. - Suppl, -P. 36-41,
155. Sugarbaker P. H., Steves M. A. A cytoreductive approach to treatment of multiple liver metastases U J. Surg. Oncol.» Suppl. 1993- N 3. - P.I61-165.
156. Sumida M., Isawa E. Kobayashi K. Inaba H-, Fujimoto S. TNF-alpha and endotoxin serum levels in cancer patients undergoing intraperitoneal hyperthermic perfusion. //Int. J. Hyperthermia. 1996. Nif 12(5), P.607-615,
157. Sun T., Feng Y. Evaluation of second cytoreductive surgery in the treatment of epithelial ovarian cancer // Chin Med J. Engl, 1998, - Vol. 111. ■ N 3. - P. 272-274,
158. Valentini V., Mantini G., Turriziani A., Balducci M., Trodella L. Research trends in the treatment of colorectal cancer. //Rays, 2000, № 25(3), P. 393395.
159. Van Bree C., van der Maat B., Ccha H. M. et al Inactivation of p53 and of pRh protects human colorectal carcinoma cells against hyperthermia-induced cytotoxicity and apoptosis // J. Cancer Res, Clin, Oncol. 1999, -Vol. 125. -N 10. -P. 549-555.
160. Wong R. J., DeCosse J.J. Cytoreductive surgery // }. Surg. Gynecol. Obstet. 1990. - Vol. 170. - N 3. - P. 276-281.
161. Wydra D. Sawicki J., Sawicki S., Ciach K„ Emerich J. Laboratory investigation of flow characteristics during intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy, //Ginekol. Pol., 2003, № 74 (9), P. 918-924.
162. Xu D.Z., Zhan Y.Q., Sun X.W., Cao S.M., Geng Q.R Meta-analysis of intraperitoneal chemotherapy for gastric cancerJ/World J. Gastroenterol. 2004, X» 10 (18), P .2727-2730.
163. Yamaguchi A., Tsukioka Y. Fushida S., Kurosaka Y., Kanno M„ Yonemura Y., Miwa K. Miya/aki I. Intraperitoneal hyperthermic treatment for peritoneal dissemination of colorectal cancers. II Dis. Colon Rectum,, 1992, Xs 35(10), P. 964-968.9 0>L
164. Yonemura Y, de Areixabflta X. Fujiníura T. et al Intraoperative chcmohypcrthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomized controlled study. Hepato-Gastroenterology 2001:48 P. 1776-82.
165. Zaffaroni N.t Fiorenttni G., De Giorgi U. Hyperthermia and hypoxia: new developments in anticancer chemotherapy. H Eur. J. Surg. Oncol,, 2001, № 27(4). P.340-342; Comment in: Eur. J, Surg. Oncol.12002, Ns 28 (1), P.95
166. Zeamari S., Floot B-, Vange van der N,, Stewart F. A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisplatin after intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemopcrfusicm (HfPEC). //Anticancer Res. 2003. № 23(2 A), P. 1643-1648.