Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Офтальмогерпес хронического течения

РГб од

7 7 [¡г!г; Г':~ На правах рукописи

МАЛЬХАНОВ Владимир Борисович

ОФТАЛЬМОГЕРПЕС ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

14, 00.08 — глазные болезни

АВТОРКФКР А Г диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара —1997 год

Работа выполнена в отделе инфекционных заболеваний глаз Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней АН Республики Башкортостан.

Научнмй консультант:

действительный член АН ЕБ, засиуженньй деятель науки ЕБ,

доктор медицинских наук, профессор М.Т.Азнабаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.Т.Архипова

доктор медицинских наук, профессор И.А.Захарова

доктср медицинских наук, профессор В.П.Петухов

Ведущая организация

Российская медицинская академия, лоследигшсмного образования

Зашита диссертации состоится "/.3 " 1S97 года

в 12. часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.03 Самарского государственного медицинского университета (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медацинскэто университета (ул. Арцы5ушевская, 171).

Автореферат диссертации разослан О " ^НМСфУ, 1997 г.

V? " SL\ii

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Аськова

Общая характеристика работа Актуалълосз'ь проАломи, Наиболее важное значение в инфекционной патологии органа зрения по тяжести исходов имеет офтальмэ-герпес (Ю. Ф. Майчук, 1981; А. А. Каспаров, 1980, 1995). Возбудитель этой инфекции лерсистирует в организме человека и обусловливает Афоническое течение заболевания.

За последние годы отмечается учащение и утяжеление офтальмо-герлеса, ежегодно в государствах СНГ обращаются к офтальмэлогам от 300 до 500 тысяч человек, Сольных сфгальмогерпесом (Ю.Ф.Майчук, 1979; А.А.Каспаров, 1980) . Герпетические кератиты составляют до 20-50% среди воспалительных заболеваний роговицу, а у 25-75% больных наблюдаются обострения, которые в 66, 7% случаев приводят к образованию стойких псмутнений роговой оболочки (Ю.Ф.Майчук, 1990). Однако, несмотря на известные достижения в изучении клиники и патогенеза офтальмэгерпеса {Н.С.Зайцева и соавт., 1979, 1902; М.А. Ка-заченко,1983) причины хронического течения герпеса глаза остаются неясньми, эффективность методов диагностики и лечения недостаточна. Немногочисленные клинико-экспериментальные исследования врожденных заболеваний глаз герпетической этиологии (Ю. Ф. Майчук, 1979; El.Azazi М. et.al., 1990) не позволяют достаточно полно судить о последствиях для глаза внутриутробно драгекамцей хронической герпетической инфекции.

Огкршие смертельной для человека ВИЧ-инфекции делает проблему изучения иммунологии вирусных, в частности герпетических, поражений чрезвычайно важной. Изучение же отдельных факторов клеточного и морального иммунитета (Р.М.Шкбулатов и соавт., 1974; О.С. Сле-пова,1978; Т.В.Муравьева, 1982; Н.С.Зайцева и соавт., 1982,1984; А, А.Каспаров и ооавт., 1977,1989; С.Г.Мжули, 1985; А.А.Катаргина, С. Р.Микули, 1985; Х.П.Тахчида, 1983) позволило представить только схему защитных иммунных реакций при офтальмэгерпесе, не раскрывая

в полаем объеме роль шрусиндуцированнсй ум^унолотшеакей недостаточности (ВИН) и гормонального статуса больного в хроническом течении этого заболевания, что затрудняет проведение терапии.

Эффективность известных методов диагностики офтальмэгерпеса недостаточна ввиду их применения без связи с клинической формой, характером, и длительностью течения заболевания. В настоящее время весьма узок арсенал противовирусных средств, при использовании некоторых из них формируются резистентные к препарату штампы вируса простого герпеса (В.И.Поздняков, 1977;Ю.Ф.Майчук, 1981;Charles S.У., Gray Y.Y., 1990).

Следовательно, несмотря на определенные успехи в исследовании герпеса глаза хронического течения, следукшие аспекты этой проблемы требует? дальнейшего изучения: 1. клинические особенности герпеса глаза хронического течения; 2. факторы хронического течения офтальмэгерпеса, характеристика вторичной нирусинд/цирова иной иммунологической недостаточности; 3. гормональный статус больных оф-тальмэгерлеоом,- повыпете частоты лабораторного выявления герпетических заболеваний глаз; 5.патогенетически ориентированная терапия герпеса глаза, расширение арсенала прооивогерпетических препаратов. Перечисленные нерешенные вопросы этой проблемы обусловили цель и задачи работы.

¿Гель pi6oni: Совершенствование кшнимо-лаборатершй диагностики и повышение эффективности лечения герпеса глаза хронического течения на основе комплексных клинико-имиунолотаиеских, вирусологических и экспериментальных исследований этого заболевания, а также поиск новых противогерпетичеекмх препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить основные клинические признаки хронического течение офтальмог ерпеса ;

г*

2. Определить наиболее информативные методы лабораторной диагностики герпетических поражений переднего отдела глаза на основе проведения сравнительной оценки различных .диагностических тестов, разработать новые подходы для диагностики изучаемых заболеваний;

3. Дать характеристику вторичной иммунологической недостаточности при хроническом офхальмогерлесе, установить различия в

статусе Соль; их этим заболеванием и протекающим остро эпидемическим кератоконьюнктивитом (ЗКК) ;

4. Определить вероятное значение фенолстероидных гормонов (тестостерона, эстрадиола и прогестерона, альдостерона и кортизола), простагланданов Е и Г2а в характере течения изучаемого заболевания у мужской и женской популяций больных;

5. Изучить в эксперименте следующие факторы патогенеза хронического офтальмогерпеса: вирусиндударованный иммунодефицит, циркуляция ВПГ з кроэи, адаптация ЗПГ к сосудистой оболочке глаза, наслоение бактериальной инфекции;

6. Оптимизировать способы моделирования изолированного герпетического увеита, различных вариантов герпетического керато-увеита, герпес-бактериальных поражений роговицы;

7. Разработать концепцию хронического течения офтальмогерпеса;

8. Дать обоснование патогенетически ориентированной терапии офтальмогерпеса хронического течения на основе клинико-иммуно-логических и вирусологических исследований, сравнительной оценки эффективности иммунотерапевтических средств и противовирусных препаратов;

9. Выявить путем скрининга в культуре клеток и при экспериментальном герпетическом кератите новые ингибиторы репродукции вируса простого герпеса среди неизученных ранее простых классов химических соединений.

Научная новизна исследований

Установлены основные клинические признаки хронического течения офтальмогерпеса: рецидавирукацее и затяжное течение, развитие дистрофического кератита и изъязвления роговицы, длительно сохраняющаяся ее инфильтрация, углубление патологического процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

Определены наиболее информативные методы и предложены новые подходы к диагностике хронических герпетических заболеваний переднего отдела глаза: путем индикации вируса в крови и демаскировки вируса из фрагментов роговой оболочки глаза больного, полученных при кератопластике и сокультивируемых с клеточной культурой.

Получены новые данные о роли вторичной иммунологической недостаточности при хронических формах герпеса глаза, касающиеся количественных и функциональных характеристик Т- и B-систем иммунитета, установлены различия в иммунном статусе больных оф-тальмогерпесом хронического течения и протекающем остро ЭКК. В результате иммунологических исследований разработан новый способ прогноза неблагоприятного течения офтальмогерпеса (A.C. № 1364338), основанный на выявлении величины подавления реакции Е-розеткообразования вирусом герпеса.

Впервые получены сведения о снижении уровня половых гормонов при неблагоприятном хроническом течении герпетической инфекциии у мужчин и женщин в возрасте 41-50 лет. На основе полученных данных о снижении уровня тестостерона и повышении концентрации ггростагландина Е в сыворотке крови при длительно протекающих формах офтальмогерпеса разработан способ прогноза неблагоприятного клинического течения этого заболевания у мужчин (A.C. № 1805403) . У женщин выявлено снижение концентрации прогестерона б сыворотке крови.

При экспериментальном сфтальмогерпесе установлены следующие патогенетические факторы хронического офтальмогерпеса: формирование иммунодефицита, циркуляция ВПГ в крови и трансплацентарная передача его плоду с последующим развитием офтальмоэмбриопатий, адаптация ВПГ к сосудистой оболочке глаза. Выявлены наиболее оптимальные условия моделирования в эксперименте на животных различных клинических форм герпеса глаза. При этом разработаны новые экспериментальные модели изолированного герпетического увей-та (A.C. № 1342499), герпесбактериальных поражений роговой оболочки (A.C. № 1691872 и A.C. № 1784227), офтальмоэмбриопатий, обусловленных ВПГ.

Разработана концепция хронического течения офтальмогерпеса, в основе ее - иммунодефицит, вызванный персистирующим у больного ВПГ, на базе ее предложены новые подхода к патогенетически ориентированной терапии. Она включает проведение при герпесе хронического 'Речения системной противовирусной терапии, применение препаратов, корригирующих преимущественно изменения Т-системы иммунитета. Выявлены путем скрининга в культуре клеток и на модели экспериментального герпетического кератита кроликов (ЭГКК) простые по структуре химические соединения, обладающие активностью против вируса простого герпеса, относящиеся к неизученным ранее классам соединений. Среди них перспективным для последующего доклинического изучения на безопасность с целью разработки противогерпетического препарата оказался

2,2,5,5-тетраметил-1,3-диоксан (Патент РФ № 2012335), подавляющий репродукцию штаммов ВПГ, дефектных по тимидинкиназе, т.е. устойчивых к ацихловиру.

Практическая ценность работы. Сведения о клинических признаках хронического течения офтальмогерпеса позволяют провести дифференциальную диагностику с другим заболеванием роговой оболочки и своевременно внести коррективы в лечение. Определены

наиболее информативные методы и разработаны новые подходы к диагностике герпетических заболеваний переднего отдела глаза, учитывающие длительность заболевания.

В результате исследования вторичной иммунологической недостаточности при герпесе глаза и сравнительной оценки иммунотера-певтических средств установлена необходимость применения в комплексном лечении этого заболевания патогенетически ориентированных препаратов, преимущественно корригирующих изменения Т-системы иммунитета. На основе изучения взаимосвязи между иммунным статусом больного и характером течения офтальмогерпеса получены данные, позволяющие использовать с целью прогноза ряд иммунологических показателей, неблагоприятного его клинического течения: снижение числа Т"обших"-, Т"активных"~, В-лимфоцитов периферической крови и показателей специфической РБТ лимфоцитоз, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление реакции Е-розеткообразования вирусом герпеса, сохранение повышенным ППН в динамике заболевания.

Установлено, что снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови у мужчин и повышение в ней уровня простагландина Е в случае длительного течения заболевания служит основанием к проведению гормонозаместительной терапии и может быть использовано с целью прогноза.

На основе клинико-экспериментального изучения частоты виру-семии при герпесе глаза, обнаруже^-ия ВПГ в оболочках глаза в острой стадии и межрецидавный период, применения препарата виро-лекс обоснована необходимость системного применения противовирусных средств для лечения хронических форм этого заболевания. Арсенал средств для лечения герпетических заболеваний глаз может бьггь расширен новыми ингибиторами ВПГ после их доклинического исследования на безопасность. Для изучения патогенеза герпеса

глаза и скрининга противовирусных препаратов предложены новые экспериментальные модели.

Основные положения, выносимые на защиту

• Клиническими признаками герпеса глаза хронического течения и развивающейся при этом вторичной иммунологической недостаточности (ЗИН) являются рецидивирующее и затяжное течение, дистрофические изменения и изъязвления роговой оболочки, углубление патологического процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

• Герпес глаза хронического течения целесообразно диагностировать в зависимости от сроков болезни с помощью иммунофлуо-ресцентного исследования соскоба с конъюнктивы или выявления антигена вируса простого герпеса (ВПГ) в слезной жидкости метода.: лантанидкего кммукофлуоресцентного анализа (ЛИФА), дополнительным подспорьем являются способы изоляции ВПГ, индикации антигена вируса герпеса з органных и клеточных культурах методом флуоресцирующих антител (МФА) .

• Определяющими компонентами патогенеза хронического течения герпеса глаза являются латенция ВПГ а оболочках глаза, ви-русемия и вторичный иммунодефицит.

• Хроническое течение офтальмогерпеса у мужчин сопровождается понижением уровня тестостерона и приростом содержания про-стагландина Е, у женщин - снижением прогестерона в сыворотке крови

• Патогенетически ориентированная терапия герпетических поражений переднего отдела глаза должна учитызать обнаружение з его оболочках ЗПГ и вирусемию, развитие вторичной иммунологической недостаточности, изменение гормонального фона.

• Новым ингибитором репродукции ВПГ, перспективным для создания противовирусного препарата, является 2,2,5,5-тетраметил-

1,3-дооксан, имегаций противогерпетическую активность в отношении штаммов ВПГ, устойчивых к ацикгговиру.

Апробация работа: Материалы диссертационной работы доложены на научных и научно-практических конференциях (Одесса, 1975; Уфа, 1988,1992; Ижевск,1989; Самара, 1996), заседаниях научного общества (Уфа,1977,1987; Чебоксары, 1976; Кур-

ган, 1986,1987; Челябинск, . 1987), съездах офтальмологов (Одесса, 1984), совещаниях (Свердловск, 1985), семинарах и научных сессиях (Уфа,1978,1987,1996), международном симпозиуме (Москва, 1984), на объединенном заседании Проблемной комиссии по общей клинической офтальмологии УМС МЗ РФ, Правлении Всероссийского научного общества офтальмологов и Ученого Совета МНйИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва,1977,1978,1983, 1986), совместном- заседании Координационного Совета ПНЦ по офтальмологии и Ученого Совета МНШ глазных болезней им. Гельмгольца (1988), заседаниях Проблемных комиссий "Химиотерапия и химиопро-филактика вирусных инфекций" и "Герпесвирусные инфекции" (Минск, 1981,1982,1989).

Публикации по теме диссертации

58, в том числе 1 монография "Офтальмогерпес: клиника, диагностика, лечение" (1994); 8 патентов и авторских свидетельств; ( методических рекомендаций.

Внедрение в практику

Разработанные способы диагностики, лечения и прогноза герпеса глаза хронического течения внедрены в лечебную и диагностическую практику глазных отделений городских больниц г.г.Бирска, Октябрьского и Стерлитамака Республики Башкортостан, областньи больниц гг. Кургана и Челябинска, Уфимского НИИ глазных бслезне! АН РВ. Материалы диссертации используются при чтении лекций н; научно-практических конференциях и семинарах по вирусным заболеваниям глаз.

Объем и структура.

Диссертация изложена на 264 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 16 рисунками и фотографиями, 52 таблицами. Указатель .литературы включает 135 отечественных и 166 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Проведено комплексное клинико-лабораторное

(иммунологическое, вирусологическое, серологическое, определение уровня некоторых гормонов сыворотки) обследование 848 больных офтальмогерпесом в возрасте от 10 до 76 лет (преимущественно -91,6% - от 21 до 70лет),' находившихся на стационарном лечении в отделетки инфекционных заболеваний глаз Уфимского НУЛИ глазных болезней в период с 1375 по 1Э96 годы. Группы сравнания составили 72 злоровых донора (контроль), 62 больных эпидемическим кера-токонъюнктинитсм (для сопоставления с иммунным статусом больных офтальмогерпесом).

За основу при диагностике с некоторыми изменениями взята классификация герпетической болезни глаз А.А.Каспарова (19)-72), подразделяющая ее клинические формы на поражения переднего (поверхностные и глубокие) и заднего отдела. В разделе поверхностные формы, помимо краевого кератита, представлены варианты эпителиального кератита и поверхностная язва, предусмотренные классификацией Ю.Ф.Майчука (1975). В разделе глубокие формы, в отличие от базовой классификации, отдельно зыделен дисковидный кератит. Клиническая практика показала, что измененный вариант классификации наиболее удобен.

Традиционные клинические методы исследования включали в себя: сбор анамнеза, соматическое обследование пациента, исследо-

ваше остроты зрения без коррекции и с коррекцией, определение вида и степени клинической рефракции, биомикроскопию, офтальмоскопию. Периметрию проводили на полушароасм Kugel периметре фирмы "Карл Цейс" Иена и отечественном полушаровсм периграфе. Внутриглазное давление определяли с псмадыо ксмпьотеризированного тонометра СГ-20 фирмы "Торсоп", Для обследования больных применялись щелевые и фотацеяевые лампы ("Карл Цейс", ГДР, "Оптон", "Родешлок", ФРГ), авторефраотометр ARK-2000 фирмы "Nidek", Противовирусные и антибактериальные препараты, средства патогенетической терапии применяли у больных по известньм схемам (Ю.Ф.Майчук, 1981; A.A. Каспаров, 1982) .

Исследование патогенеза офгальмогерпеса и разработку способов его моделирования проводили путем заражения ВПГ на роговую оболочку и в переднею камеру 399 взрослых экспериментальных животных: кроликов, белых беспородных крыс, мэрских свинок и мыыей. Герпетические поражения оболочек глаза у экспериментальных животных изучали на основании клинико-бисмикроскопических (243 глаза), имму-нофлуоресцентных, гистологических (411 глаз) и электронномикроско-пических исследований, индикации ВПГ в 253 сбразцах периферической крови. Иммушьй статус изучен у 61 морской свинки. Вирусы предоставлены из отдела клинической вирусологии Института вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН И>. Характер взаимодействия тканей глаза с вирусами оценивали также и методом органных культур (Е.А.Лурия, 1972; Г.П.Жилова и соавт.,1969; В.В.Мальханов, 1974) . фи этем 298 органных культур исследованы с пемощью морфологических (190 OK) и вирусологических (108 OK) методов. Тератогенный эффект ВПГ изучали как в опытах с 102 зачатками глаз, развивавшихся в ерганных культурах (OK), так и при заражении им беременных крыс путем по-следуицего морфологического исследования 106 глаз и образцов крови у 53 новорожденных крысят.

Индикацию вируса в органных культурах (ОК) и тканях глаза, во влаге передней камеры и периферической крови экспериментальных животных осуществляли методом изоляции вируса с помощью клеточных культур, внутримозгового заражения мышей, определения антигена ВПГ, применяя непрямой МФА.

Гистологические исследования ОК и тканей глаза животных проводили после энуклеации по общеизвестной методике с окраской препаратов гематоксилином и зозином. Ульгратонкие срезы для электронно-микроскопических исследований готовили на ультратоме LKB (Швеция) толщ. 300-500 А°. Препараты готовили и просматривали канд. биол. наук И.Б.Ишкильдин и К.А.Захваткина, в электронных микроскопах УМВ-1000 и JEM-100B (Япония). , -

Иммунный статус у 135 больных офтальмогерпесом и 62 эпидемическим кератоконъюнктивитом оценивали с помощью тестов 1-го и 2-го уровней по описанным методикам (Манчини,1965; А.Н.Чередеев,1976, 1979; Д.К.Новиков, В.И.Новикова, 1976,1979; Р.В.Петров,1ОД4,1992; Shevach Е.М. ее.al.,1973; Yondal et.al,1973; Wybran Y. et.al., 1973; Horowitz et.al,1975; Moretta,1979,1980). Тесты 1-го уровня включали: определение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, уровня общих Т0- и В-лимдоцитов, IgM, G и А сыворотки и ScIgA слезной жидкости. Идентификацию Т-лимфоцитов проводили с эритроцитами барана в реакции розеткообразования (Е-РОК) с лимфоцитами периферической крови (ПК) . Для определения В-лимфоцитов применяли реакцию ЕАС-розеткообразования. Предварительно лимфоциты выделяли в градиенте плотнеет: фикелл-верографика по Boirn (1968). Тесты 2-го уровня включали определение сублолуляций Т-лимфоцитов, используя реакцию ЕА-РОК с эритроцитами быка, сенсибилизированными специфическими антителами класса IgG и IgM (соответственно TY- и клетки) по методу A.Moretta (1979,1980), активных Т-клеток, образующих ранние Е-РОК (Та), по методу Yondal М. (1980), показате-

лей повреждения нейтрофилов и числа розеткообразуюцих нейтрофи-лов, постановку ЫБТ-теста. Функциональное состояние лимфоцитов оценивали в реакции бласттрансформации (РБТЛ) и торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с антигеном ВПГ, методом "антигенного" розеткообразования (нагрузочный тест), основанного на подавлении Е-рецепторной активности Т-лимфоцитов ВПГ по описанным методикам (Н.С.Зайцева,1976, 1989; Р.М.Бикбулатов,1982).

У 135 больных офтальмогерпесом в динамике заболевания определено количество Т0-, Тм-, Тт-, В-лимфоцитов периферической крови (ПК), одновременно у 28 из них установлено количество Та-лимфоцитов и Т-кпеток, чувствительных к антигену ВПГ, у 65 - Е-розеткообра^зугацих нейтрофилов (Е-РОН), у 44 - определен уровень 1д классов в, А и М в сыворотке крови и у 52 - Эс1дА слезной жидкости, осуществлена постановка РТМЛ и РВТЛ соответственно у 63 и 31 больного, выявлена концентрация сывороточного интерферона и определен ППН соответственно у 15 и 31 больного. У 62 больных ЭКК проведено определение 1д классов в, А и М, одновременно у 40 из них в слезной жидкости изучили уровень Бс1дА, у 28 - количество Т0-, Тт- и В-лимфоцитов, у 46 осуществили постановку РБТЛ. За иммунодефициты принимали значения иммунологических показателей выше или ниже крайних вариант среди центральных типичных для 95% здоровых взрослых людей среднего возраста (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина,1990), принимая во внимание нормо-грамму для стран СНГ и Уральского региона (Р.В.Петров с соавт., 1992) . Уровень интерферона в сыворотке крови определяли по его способности подавлять цитопатическое действие вируса везикулярного стоматита в культуре фибробластов эмбриона человека (В.Д. Соловьев с соавт., 1968) .

Оценку гормонального статуса у 73 больных осуществляли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов реактивов путем определения в сыворотке крови тестостерона, альдо-

стерона, простатландинов Е и F^. Лабораторное подтверждение этиологии заболевания одним из методов проведено у всех 848 больных, в параллельных же сравнительных исследованиях двумя или несколькими тестами у 276 больных, в тем числе у 164 бальных с по-мацью стандартных - вирусологических и 1Ф*лунофлуоресцентных исследований соскооов с коныонктивы (культуры клеток), у 51 - монокло-нальней имлуноферментней тест-системы (ИФА) и у 61 - ланганидного нмлунсфлусресцехггного анализа (ЛИФА) . ИФА и ЛИФА проводили на базе лаборатории сравнительной вирусологии Института им.Д.И.Ивановского РЖН (зав. - догсг. мед. наук, профессор И.Ф.Баринский) с использованием автоматического спектрофотометра с разрешением по времени ("Arcus-1230" фирмы "LKB-Wallac", Финляндия). Креме того, диагностические исследования включали постановку реакций связывания кемплемекта (РСК), пассивной гемаглюгиналии (РИГА), радиального гемолиза (РРГТ) и преципитации (РПГ) в геле, определения 19S- и 75~кс»>щш&ментспязьтаюших антител, изоляции ВПГ в культурах ФЭЧ, НЕр-2, HEIA, OK легкого эмбриона человека, внутримозгозого заражения мыией по известньм методикам.

Скрининг химических соединений с активностью против ВПГ проводили в культуре клеток и в эксперименте при герпетическом кератите кроликов известньм способом (В.И.Вотяков, 1977,1984; В.И.Поздняков, 1977) среди 85 химических соединений, синтезированных в Уфимсксм Нефтяном Техническим Университете. Противогерпетическую активность двух аномальных нуклеозидрв - ниразола и а-силура - изучали при экспериментальном офтальмэгерпесе мыяей. Противогерпетическое действие 2,2, 5, 5-тетраметил-1, З-диоксана против шгакма ВПГ, дефектного по тимидинкиназе, проводили в лаборатории химиотерапии Института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (зав. - доют. мед. наук, профессор Г.А.Галегов).

Обработку результатов работы проводили по программе Statgraph на персональном компьютере типа IBM, методики статистических исследований включали также использование t-критерия Стъюдента, таблиц Е.В.Гублера (1970,1978).

Результаты и обсуждение Клиническая характеристика и лабораторная диагностика герпеса глаза хронического течения

При обследовании 848 больных офтальмогерпесом (622 мужчин -73,4% и 226 женщин - 26,6%) в возрасте от 10 до 76 лет (наиболее часто - у 32% больных от 41 до 50 лет) констатировали преимущественно (в 97,6% случаев) одностороннее заболевание, рецидивирующее течение - у 466 больных (55%) . Поверхностные формы заболевания составили 375 больных, глубокие - 473. Значительный удельный вес занимали больные древовидным кератитом (27,9%), ке-ратоувеитом (27%) и глубоким кератитом (24,6%).

Хроническое течение офтальмогерпеса - это затяжное и/или рецидивирующее его течение у больного, сопровождающееся латенцией вируса простого герпеса в оболочках глаза. Заболевание продолжалось до 30 дней у 359 (42,4%) больных, от 30 до 60 дней - у 286 (33,7%), более 60 дней - у 203 (23,9%). Хроническое течение герпеса глаза (рецидивирующее, затяжное) наблюдали у 725 (85,4%) больных, среда них у 259 (30,5%) имелось затяжное течение, у 236 (27, 8%) - рецидивирукщее, у 230 (27,1%) рецидивы протекали клинически длительно. Неблагоприятное затяжное течение выявлено у 182 (48,5%) из 375 больных поверхностными формами, в том числе у 119 (50,2%") из 237 больных древовидной формой заболевания, у 307 (64,9%) из 473 больных глубокими формами заболевания, в том числе с кератитами и кератоувеитами у.286 больных (65,3%) из 438, у 259 из 382 больных с первой атакой (67,8%) и у 230 из 466 бальных с рецидивом (49,4%) заболевания. Затяжное течение наблюдали

среда больных глубокими формами (у 307 больных из 473 - 65%) достоверно чаще, чем среди поверхностных формах заболевания (у 182 больных из 375 - 48%), а также в группе больных 1 атакой (у 259 из 382 - 68%) по сравнению с рецидивом (у 230 из 466 - 49%) .

Затяжному течению заболевания в ряде случаев способствовали при поверхностных и глубоких фермах токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты (соответственно 3,4% и 4,2%), нерациональное применение кортикостероидов (соответственно 6,7% и 4,2й-). Группу риска составили мужчины в возрасте от 41 до 59 лет, которые и в этой возрастной группе болели чаще, чем женщины, более тяжело и длительно: глубокие формы развились соответственно у 59,9% мужчин и у 44,6% женщин.

Основными клиническими признаками затяжной формы хронического течения поверхностных и глубоких форм офтальмогерпеса являлись дистрофический кератит /соответственно у 25,2% и 32,5% больгак! , изъязвление рогозиць: (у 29,41 и 28,7% больных;, длительно сохраняющейся ее инфильтрацией (у 21,4»- и 7,6-.: больных) и осложнение бактериальной инфекцией (9,4%), Для хронического древовидного кератита характерно также непрерывке рецидивирующее течение (23,5%), распространение воспаления на с.трому роговицы (31%) и передний отдел сосудистого тракта (13,4%), для глубоких форм - поражение десцеметовой мембраны (30,0%).

С целью поиска .наиболее информативных методов лабораторной диагностик:.! герпеса глаза хронического течения нами апробирован широкий спектр тестов: вирусологических (изоляция вируса в культуре клеток, с помощью органной и смешанной культуры, путем внутримозгового заражения мьшей), серологических (?СК, РПГ, РРГГ, РИГА) , МФА, ИФА, ДИФА (рис. 1) . Стандартными методами !МФА, изоляция вируса) обследовано 164 больных, с помощью смешанной культуры - 21, РИГА - 129, РСК - 96, РПГ - 24, РРГГ -38, ИФА - 51 и ЛИФА - 61 в динамике заболевания. Методом ИФА ис-

следована также влага передней камеры у 31 ребенка с врожденной_ катарактой в возрасте 2-5 лет (в т.ч. у 18 с помощью ЛИФА).

МФА-СК МФА-КК И ФА ЛИФА ИВ мыши ИВ КК РСК РЛГА

Вот 1 до 14 дней Нот 14 до 30 дней

В в целом от 1 до 30 дней И 30 и более дней

Обозначения: МФА - Метод Флуоресциругацих Антител; КФА (ЛИФА) - Я^1уноФермект-ный (Лантанидкый И№яунноФлуоресцентный) Анализ; Ш - Изоляция Вируса;

КК - культура клеток; СК-соскоб конъюнктивы.

Rio. 1. Сравнительная оценка эффективности методов лабораторной диагностики офтальмогерпеса

Лабораторная диагностика герпетических заболеваний переднего отдела глаза стандартными методами оставалась эффективной лишь в первые две недели (до 14 дней) болезни, и, ввиду доступности, в эти сроки предпочтение может быть отдано иммунофлуоресцентному изучению соскоба с конъюнктивы (50%±7), в последующие - ланта-нидному иммунофлуоресцентному анализу (ЛИФА), который сочетает в себе достоинства как МФА, так и иммуноферментного анализа (ИФА) . ЛИФА обнаруживал в слезной жидкости антиген ВПГ у 61%±6 больных, что на 24% больше способов внутримозгового заражения мышей и им-мунофлуоресцентного исследования соскоба с конъюнктивы (37%). Эффективность диагностики изолированных герпетических поражений сосудистой оболочки глаза стандартными (МФА, изоляция ВПГ) методами оказалась низка (8-12%). В этом случае показана постановка очаговой аллергической пробы с герпетической поливакциной

(А.А.Каспаров, 1994) . Малоэффективны для диагностики хронического офтальмогерпеса применение органной культуры (10%±3) и серологических тестов (РСК, РИГА, РПГ, РРГГ), обнаруживающие серокснвер-сии, имеющие диагностическое значение только в РСК (у 24%±4 бальных) и РПГА (у 48%±10 больных) . Антитела к ВПГ в серологических реакциях выявляли у 88-100% больных, причем средняя геометрическая величина титра выявляемых антител сыворотки бьота низкой и равнялась соответственно 1:7,0; 1:13,0; 1:3,0 и 1:2,7. Перспективен как метод для серологического обследования больных -использование ИФА (Л.К.Эбралидзе и соавт.,1989,1990).

Новым подходом к диагностике хронического герпеса глаза, основанными на полученных нами данных о циркуляции ВПГ з крови и персистенции его в ткани роговой оболочки, явилось использование метода сметанных культур (сокультирирование ткани роговицу, полученной при кератопластике с культурой клеток), позволивший установить этиологию заболевания в 67%±11 случаев, и применение способа обнаружения ВПГ в крови, повышающего частоту диагностики з зависимости от используемого метода на 14-20% при отрицательном результате иммунофлуоресцентного исследования соскоба с конъюнктивы.

Вирусемия - важная стадия патогенеза офтальмогерпеса. Совместно с И.А.Грипась (1976-1982) она установлена у 145 из 467 (31%) обследованных больных при использовании одного из методов. Применение комплекса диагностических методов позволило повысить частоту обнаружения вирусемии у 53 больных хроническим герпесом переднего отдела глаза до 45,3%±7. Вирус герпеса (р<0,05) чаще обнаруживали у лиц с глубокой формой (57%) заболевания по сравнению с поверхностной (23%). В 8%±5 случаев при глубоких формах заболевания вирусемия продолжала иметь место и на стадии выздоровления. Полученные нами результаты по обнаружению ВПГ в крови

соотносятся с исследованиями, выполненными с использованием ИФА (И.В. Белкина,1986,1996).

Клинико-иммунологические параллели у больных офтальмогерпесом.

В проведенных нами иммунологических исследованиях в период с 1979 по 1996 гг. получены новые данные об иммунном статусе больных офтальмогерпесом. Так, установлено изменение количественных и функциональных показателей Т- и В-систем иммунитета при хроническом течении этого заболевания. Снижение относительного и абсолютного числа средних величин Т"обтих" (Т0) лимфоцитов периферической крови (ПК) отмечали начиная с 3 недели болезни (31%±3,2; 778±87) и при выздоровлении (36%±4,3; 846+36) по сравнению с благоприятно протекающим (49%±2,8; 1276±72) и контролем у здоровых лиц (53%±3,4; 1217±48, р<0,01-0,001). Кроме того, снижалось число Т"активных"-лимфоцитов (Та) периферической крови (стадия разгара - 19%±3,7; 450±60, стадия ранней реконвалесцен-ции - 10%±1,4; 146+29, р<0,01-0,001 по сравнению с контролем -28%+2,6; 360+67) (рис.2).

Наличие дефицита Т-лимфоцитов установлено у 82 из 135 (61%) обследованных больных, число Т-клеток оставалось сниженным при выздоровлении у 35 больных (26%), в межрецидивный период отмечали восстановление их числа и значение средней (52,6%±3,7) не отличалось от таковой в контроле. Снижение числа То-клеток шло, в основном, за счет малорецепторных, т.е. присоединяющих 3-6 эритроцитов барана.

Обозначения: , Та-( Тм-, 1,- соответственно лим£сц-лты "обц^е'', "активные", с хелперной и супрессорнол активностью.

Й1С, 2. Количественная характеристика популяций лимйсцитов при хроническом течении офталъмз^.---герпеса и ЭКК.

Изменения субпопуляпий Т0-лимфоцитов при хронических

(реч 1или>вмрукн;1У., затеяв язх) формах заболевания >;г.рактч»ризовались снижением средней относительного числа Т^-лимфоцитов ; ] „¿¿2, 6) и повышением средней относительного -исла 7»-лимфоцитов (17%±1,1) г.о сражению с контролем (соответственно 25Ч±1,2 и 13%±1,3, р<С,05-0,01), что указывает на хронический характер инфекции. Коэффициент соотношения иммунокомпетентных клеток ТМ:ТУ - иммуно-регуляторный индекс - чаще был сниженным (<1,0) - у 71% больных. Избирательное увеличение Т-г- или уменьшение Т,,-клеток (у 43%±5 больных), встречались чаще, чем комбинированные эти количественные изменения у больных (21%±4) (р<0,05). Синхронное снижение количества Т(1- и Тт-лимфоцитов, характерное дхя эндокринопатии, которую мы обнаружили и при офтальмогерпесе, отметили у 13,5%±6 больных.

Количественное изменение иммунокомпетентных клеток характеризует развитие вторичного иммунодефицита, об этом также свидетельствует изучение функциональной активности Т-системы иммуни-

тета, установленное в тесте "антигенного" розеткообразования, путем постановки PTMJ1 и РБТЛ, определения уровня интерферона в сыворотке.

У 26 из 28 обследованных больных герпесом глаза по сравнению с контролем обнаружено подавление реакции спонтанного розеткообразования ВПГ, при этом ■ выявлена положительная корреляция (i»+0,6) длительности его течения с показателем уровня подавления. На основе этих фактов установлен специфический характер этого теста и предложен способ прогноза затяжного хронического течения офтальмогерпеса (A.C. № 1364338), заключающийся в неблагоприятном прогнозе заболевания в случае уменьшения числа Т0-лимфоцитов в реакции с ВПГ по сравнению с контролем более 9-10%. Разработанный способ прогноза достоверен в 96%±4 случаев, что больше на 25-35% по сравнению с данными по применению для прогноза показателя числа Т0-клеток и иммунорегуляторного индекса. Полученные результаты согласуются с экспериментальными данными об угнетении розеткообразования антигенами микробов (К.А.Лебедев с соавт., 1981) и вирусом простого герпеса (С.Микули,1985).

При хроническом офтальмогерпесе также снижался индекс РТМЛ до величин меньше 0,8 у 89%±8 больных (48 наблюдений) при рецидивирующем и затяжном течении заболевания по сравнению с благоприятно протекающим (у 53%±13 больных, 15 наблюдений), межрецидивным периодом (у 58%±10 больных, 24 наблюдения) и контролем (у 25%±9 больных, 24 наблюдения). Установлена взаимосвязь отрицательных значений РБТЛ с хроническим течением заболевания. Так, у больных (21 наблюдение), имеющих отрицательную РБТЛ, были больше длительность заболевания (51+6,5 дней) и частота. рецидивирующих форм (65%±11) по .сравнению с группой больных (11 наблюдений) с

положительными значениями РБТЛ (соответственно 34+5,3 дней и ' 18%±12, р<0,05-0,01) .

Сывороточный интерферон отсутствовал при низких значениях у них числа Т0-лимфоцитов периферической крови (отн. число 15%+27; лбе. число 271+71), высокий его уровень (среднее геометричьское значение - 1:45,0) совпадал с наличием повышенного уровня иммунных комплексов, что свидетельствует о разбалаисированности механизмов участия 'Г-клеток в продукции ИФ и/или регуляции их числа интерфероном, синтез которого может зависеть от иммунных комплексов .

Таблица 1.

Основные иммунологические нарушения у больных хроническим

герпесом глаза и эпидемическим кератокон-ьюнктивитом, в %±т

И^я^'нологическке показатели Герпес глаза экк

Сенсибилизация в РКП! к егте- ЗЙБ 581С'

Дефициты:

•5?±5

- ■З-л'-г/фзютоз 19±4 32~9

- Т- к - ."Г'.};*: 19±4 14±7

у В-клетки в норме 20x4 50+10*

Соотношение Т^: Г,-клеток <1,С 71±5 22±Э"

Гаммапа™и:

Селективные ?7+7 23±6

Лсг.(0!.*нкрсвакные 7+4' 31 ±7

"''того 34±7" 54±7

ЭсХдА. слезкой жидкости

наличие 65±7 65±8

уровень, мт% 38+5" 40±б"

* - достоверность рачдаяй между груглами Оолыых;

»* - достоверность различий в сравнении с контролем (р<С,05-0,01).

У больных хроническим герпесом глаза по сравнению с благоприятно протекающими формами заболевания и контролем (р<0,01-0,001) шло снижение относительного и абсолютного числа В-

лимфоцитов ПК на 5-6 неделе болезни (10%±1,5; 226±54) и на стадии выздоровления (12%+1,1; 223+23). Дефицит В-клеток выявили у 38%±7 больных (у 19%±4 больных - селективный, у 19%±4 больных -сочетающийся с дефицитом Т-лимфоцитов).

У 34%+7 больных герпесом глаза (44 наблюдения) выявлены гам-мапатии - количественные изменения в уровнях сывороточных иммуноглобулинов (1д) классов в, А, М: более часто.- у 27%±7 больных - селективные гипериммуноглобулинемии по 1д классу й или М по сравнению с комбинированными - у 7%±4 больных. При осложненных формах офтальмогерпеса отмечали дисгаммаглобулинемию, обусловленную увеличением средней величины уровня 1дМ в разгар заболевания (184+13 мг%, в контроле 135±14 мг%, при р<0,05).

Уровень Бс1дА слезной жидкости (обследовано 52 больных сф-тальмогерпесом), играющего большую роль в защите слизистых при вирусных заболеваниях глаз, обнаружен в измеримых количествах в 65%±7 случаях (у доноров в 78%±7 случаев, 41 наблюдение) и средний уровень его, составляя 38±5 мг%, бьш достоверно ниже, чем в контроле у доноров (59±2,0 мг%), увеличиваясь по концентрации в межрецидовный период до 52±4 мг% (р<0,05) .

Остается мало изученной роль в патогенезе хронического герпеса противогерпетических антител. Можно лишь констатировать низкий их уровень, отсутствие связи между динамикой их нарастания и течением заболевания, а также предположить, что выработка антител с низким аффинитетом, неспособных элиминировать из организма ВПГ, является одной из причин вирусемии, наблюдаемой у 45% больных.

Хроническое течение офтальмогерпеса характеризовало также достоверное (р<0,01-0,001) увеличение показателя повреждения нейтрофилов (ППН) вирусом герпеса (обследован 31 больной) в ост-

ром периоде (М=0, 07±0, 008) и при выздоровлении (М=0,06+0,005), в то время как при благоприятном течении и в контроле он оставался без изменений (М=0,03±0,005).

Итак, при хроническом течении герпеса глаза в отличие от благоприятно протекающего обнаружено транзитсрное изменение количественных и функциональных показателей Т- и B-систем иммунитета, характеризующее вторичную иммунологическую недостаточность . Она заключалась з снижении абсолютного и относительного числа Т"общих"-, Т"активнкх"- и B-лимфоцитов, иммунорегуляторно-го индекса (соотношения ТЦ:ТУ), подавлении реакции спонтанного Е-розетко^образования вирусом герпеса и бласттрансформирующей активности Т-лимфоцитов, изменении показателей индекса PTMJI и повреждения нейтрофилов, появлении дисгаммаглобулинемии. Эти данные найти подтверждение в рсботах Т.В.Муравьевой (1982) и А. М.Еорисс вой(1991). О том, что герпетическая болезнь глаза является иммунодефицитным заболеванием также свидетельствует снижение продукции интер.лейкинсв, активности ЕК-клеток, антителсза-висимой питотоксичности (И.Ф. Баринекий,1988). Вторичные иммунодефицита носят временкнкй характер и являются обязательным компонентом любой вирусной инфекции (Б.Ф.Семенов и В.В.Варгин, 1989) .

Сопоставление иммунологических показателей при хроническом герпесе глаза и протекающим остро ЭКК обнаружило развитие вторичного иммунодефицита разной направленности. У больных герпесом глаза изменения преимущественно обнаружены в Т-системе иммунитета: чаще, чем при ЭКК имелся дефицит 1-лимфоцитов (61% и 18%) и был снижен иммунорегуляторный индекс (71% и 22%) . При ЭКК в основном находили дефицит B-лимфоцитов (у 46% больных) при достоверном снижении средних величин (14,8±2,0; 245±21,1; р<0,001) по сравнению с контролем, отмечали появление гаммапатий (у 54%

больных) при увеличении средних величин уровня 1д сыворотки крови по классу А (320±32 мг% и 253±10 мг% - контроль) и М (229±33 мг% и 158±б мг% - контроль). Эти исследования обосновали проведение при офтальмогерпесе и ЭКК патогенетически ориентированной терапии иммуномодуляторами, избирательно действующих соответственно на Т- или В-систему иммунитета.

Установленные изменения иммунологических показателей - важное звено в патогенезе герпеса глаза хронического течения и они возникают, по всей вероятности, вследствие инфицирования клеток иммунной системы ВПГ, что приводит к нарушению процессов иммунологической регуляции. Установлено, что ВПГ размножаются преимущественно в Т-лимфоцитах, а именно: в субпопуляции Т-клеток фенотипа 1а+, не исключается инфицирование ВПГ клеток системы моно-нуклеарных фагоцитов (Б.Ф.Семенов, В.В.Варгин,1989).

Уменьшение количества и нарушение баланса основных популяций лимфоцитов снижает эффективность участия этих клеток в иммунном ответе, нарушает специфичность их функций, уровень активности, а также взаимодействие иммукокомпетентных клеток между собой, что имеет важное значение .для формирования хронического течения герпеса глаза. Изучение иммунологических показателей Т- и В-систем иммунитета при герпетических заболеваниях глаз является необходимым и важным с точки зрения диагностики иммунодефицита и прогноза течения заболевания, своевременного проведения эффективной иммунокорригирукщей терапии.

Факторы патогенеза хронического экспериментального офтальмогерпесе.

Остаются недостаточно изученными отдельные факторы патогенеза офтальмогерпеса, способствующие хроническому его течению и развитию врожденных заболеваний глаз. Среди них следует отметить следующие:

1. Герпеа^ндударованная иммунологическая недостаточность обнаружена при экспериментальном первичном офтальмогерпесе морских свинок (40 животных), а также протекающем на фоне предварительной иммунизации животных герпетической вакциной (21 животное). Иммунодефицит характеризовался при первичной герпетической и при протекающей на фоне специфических противогерг.етических антител снижением числа Т0- Тц~, Ту~, В-лимфоцитов периферической крови, уменьшением соотношения т:ммунорегуляторных клеток ТцГГ,, отличаясь при этих двух формах инфекции лишь по срокам появления количественных изменений. К 28 дню инфекции наступала стабилизация лишь отдельных количественных характеристик популяций лимфоцитов. Развивающаяся вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН) не препятствовала проявлению защитного действия герпетической вакцины.

2• Вирусемич как постоянная и важная стадии патогенеза остро

и хронически протекающего офтальмогерпеса,_а_ также развития офн-

тальмолэмбриопатий. Циркуляция БПГ в крови у кроликоп, морских свинок, мышей, белых крыс в динамике экспериментальною первичного офтальмогерпеса эыяЕлена в зависимости от локализации воспалительного процесса, сроков инфекции, пути введения вируса и вида животного соответственно в 11-67%, 12-57%, 10% и 14-35% случаев, а также при хроническом офтальмогерпесе у 55% белых крыс с 4 по 7 мес. экспериментальной инфекции (рис. 2) . Вследствие вирусемии и трансплацентарной передачи ВПГ плоду происходит развитие офтальмоэмбриопатий. Этот факт установлен на основании обнаружения ВПГ а крови новорожденных крысят, родившихся от инфицированных этим вирусом в переднюю камеру глаза беременных самок, аномалий развития при гистологическом исследовании 106 глаз крысят. Они заключались в изменении волокон хрусталика в 15%±4 случаев, нарушении дифференцировки стекловидного тела и сетчатой

оболочки в 26%±5, появлением колобом сетчатой и сосудистой оболочек, розеткообразых структур в 6%±2 случаев (р<0,05). Аналогичные изменения обнаружены и в дифференцирующихся органных культурах зачатков глаз при их культивировании в присутствии ВПГ.

3. Преобладание бактериальной инфекции роговой оболочки глаза кролика при ее сочетании с герпетической, более осложненное в отличие от моноинфекций и скоротечное течение герпес-синегнойной по сравнению с герпес-стафилококковой инфекцией установлено на основании клинико-биомикроскопических и гистологических исследований 174 глаз. Условие такого взаимодействия ВПГ и бактерий -предварительное заражение роговой оболочки сначала ВПГ (титр 105106 ТЦЦ50/0,1 мл) и через 48-72 часов стафилококком (6,5-12,5 млн. микробных тел) или синегнойной (12,5-25 млн. микробных тел) палочкой. Основные клинико-морфологические признаки обеих микст-инфекций: изъязвление роговой оболочки (у 28-31% животных) и эн-дофтальмиты (у 41-44% животных) . Подобранные в эксперименте оптимальные инфекционные дозы возбудителей, последовательность их введения и сроки суперинфекции (совместно с Р.М.Гимрановым) явились основой разработанных ■ способов моделирования герпес-синегнойной (A.C. № 1691879) и герпес-стафилококковой (A.C. № 1784227) инфекций с частотой их воспроизведения соответственно 94%±4 и 84%±7.

4. Избирательное поражение сосудистой оболочки глаза ВПГ. Этот факт выявлен (совместно с И.А.Грипась) после заражения в переднюю камеру глаза белой крысы ВПГ после его пассажей в эксплантатах сосудистой оболочки глаза этого вида животного, одновременно отмечается снижение летальности животных от энцефалита (A.C. № 1342499). Патогенетическое значение - возможность лерси-стенции ВПГ в этой оболочке и изолированного ее поражения.

Кролик Крыса Мышь Морская свинка

□роговая оболочка Орадужная оболочка Ицилиарное тело Ихориоидея___И сетчатая оболочка Ивирусемия

Рис. 3. Чдстота поражения оболочки глаза и вируоемии при

экспериментальном герлечическсг-! керзтоувеите

г.ути оптуъегаьции способов гюделкрования различных форм экспериментального офтальмогерпеса: выбср кизотного, инФкцирукхчей доз-г л пути введения ВПГ. Древоэицньй герпетический кератит наиболее часто воспроизводился у кроликов, причем титр ВПГ, исголь-зусм-й для заражения, должен Ськь равен 105 ТЦЦ^/0,1 мл и ли более этого значения. Эти дозировки тагске оптимальны для заражения в переднюю камеру или стекловидное тело. ЭГКУ с максимальной частотой поражения хориоидеи и сетчатой оболочки при введении ВГ1Г б перелнкп камору обнаружен у ьшшей и бе пых крыс. При выборе модели ЭГКУ с разной степенью вовлечения роговой оболочки необходимо учитывать, что у кроликов имеется поражение всех слоев, у крыс - только стромы, у морских свинок и мышей - стромы и эндотелия (рис. 3) .

Адаптация ВПГ путем его пассажей в органных культурах сосудистой оболочки глаза может быть использована с целью повышения

частоты воспроизведения изолированного герпетического увеита и снижения числа герпетических энцефалитов.

Разработанные модели могут оказаться пригодными для изучения патогенеза глубоких осложненных форм офтальмогерпеса, скрининга новых противовирусых препаратов, последующих исследовательских работ. Результаты экспериментальных исследований подтверждают данные, полученные в клинике, о необходимости проведения системной противовирусной терапии, применения иммунокорригирукщих средств.

Концепция хронического течения офтальмогерпеса

На основании собственных клинико-экспериментальных и лабораторных исследований, данных литературы нами разработана и представлена в виде схемы концепция хронического течения офтальмогерпеса, в основе которой лежит развитие вторичного иммунодефицита.

Схема. Концепция хронического течения офтальмогерпеса

Факторы персистенции

Нерациональная Плаунные терапия комплексы

Вирус простого ~> герпеса

Резистентность штампов ВПГ

Факторы 4— ■ реактивации

Клетки-мищени: тканей глаза, эндокр. систеьы, крову

Токсико- Недостаточность

аллерг.реакции-> спец. и неспец.

иммунитета -

Вторичная инфекция

Нарушение горш -> нального статуса

- Изменение обмена •веществ -

Хроническое течение

Инфекционная спец. ■ и неспец, полиаллергия-'

Хроническое течение заболевания обусловлено латенцией и периодами активной репродукции ВПГ в различных по морфологии клет-

ках тканей глаза и чувствительном ганглии, по.

цмлпцннвц н эндокринной светим

г:

:нием ВПГ КЛетдК

¡три водящим к развитию вторичной иммунологической недостаточности и эндокринопатий. Формированию хронического офтальмогерпеса способствуют осложнения вторичной инфекцией, сниженная способность к интерферонообразованию, появление аллергических, аутоиммунных и других иммунопатологических реакций.

Обоснование патогенетически ориентированной терапии герпеса глаза хронического течения.

Высокий процент хронических форм герпеса глаза (у 35,4% больных) и значительное снижение остроты зрения 1у 41% больных менее 0,2 на один глаз) в его исходе обусловлены недостаточной эффективностью известных противовирусных и иммунотерапевтических средств, отсутствием комплексной патогенетически ориентиреванной терапии.

Проведение системной противовирусной химиотерапии у больных герпесом переднего отдела глаза обосновано обнаружением у них ВПГ в эпителии конъюнктивы, оболочках глаза, слезной жидкости, крови во время и после проведения локальной противовирусной химиотерапии, во влаге передней камеры у детей с врожденной катарактой (табл. 3) . Кроме того, в эксперименте также обнаружена циркуляция ВПГ в крови при остром (у 10-67% животных) и хроническом (у 55? белых крыс) офтальмогерпесе, при этом возможность трансплацентарной передачи ВПГ плоду подтверждалась выявлением ВПГ в крови новорожденных крысят и развитием офтальмоэм-бриопатий.

Таблица 2.

Сравнительная оценка терапевтической эффективности противовирусных

средств при герпесе глаза

№ п/п Препарат Число бальных Сроки лечения, е днях

Форма заболевания "ечение

Поверхност ная Глубокая Благоприят ное Хроническое

1. Виролекс 50 7,6±2,2 17,1±2,7 12 3±1 1 20,0±3 1

2. ВДУ 95 12,3±1,5 17,0±2,9 11 4+1 3 21, Ш, 7

3. Теброфен 72 12,8+2,0 20,6±2,3 13 4±1 4 19,2*6 4

4. Флореналь 24 . к/и 20,2±3,5 12 2±1 2 20, 5±3, 4

5. Риодоксол 38 15,0±2,2 17, 9±3,7 14 6±1 9 22,9±2 8

6. а-интерферон 204 13,3±1,5 17,4±1,7 12 6±1 9 20,2±1 8

7. Пирогенал 93 15,0±1,8 23,1+3,0 16 4+1 6 25,0±1 4

8. Гамма-глобулин 62 14,0±2,2 24,0±2,5 16 8+2 3 25,2+2 5

9. Продапиозан ■ 12 н/к 19,4±2,3 12 9+2 2 21,5±2, 1

10. аИктерферон+ 23 16,4±2,7 14, 6±2,6 13 5+1 3 26,5+2 0

Химиотерапия

11. Тималин 46 14,8+1,1 18,5±1,2 17 0+1 3 14, 3±1 6

12. Тактивин 34 14,7±1,5 16.. 5+1, 9 5+1 8 17,1±1 5

13. Анаболические 13 12,0±1,0 15,2+4,5 "п 3+1 5 14,9±1 а

стероиды

Обозначения: н/и - не иссхедовзли; 1-5 - химиопрепараты; 6-9 - иьод/ноте-рапевтические средства; № 10 - комбинированное лечение; ИР 11-12 - препараты гормонов тимуса; № 13 - фэноболин, ретаболил.

Примечание: препараты применяли в общепринятых дозировках по известным схемам { 1№ 1-6,10 - в вице мази или инсталляций в кагькнктивалькую полость, № - 7-9, 11-13 - в инъекциях.

Таблица 3.

Частота обнаружения ВПГ у больных офтальмогерпесом, в %

Исследуемый образец Число больны X Метод Острый период Межредадивный период

Эпителий конъюнктивы 140 МФА 50 19

Роговая оболочка 21 Смешанная куль- 75 65

тура

Слезная жидкость 61 ЛИФА 61 23

Кровь 520 МФА, изоляция 45 8

вируса

Влага передней камеры

у детей с вровденной 18 ИФА,ЛИФА н/и 32

катарактой

С учетом этих сведений в лечении 84 больных офтальмогерпесом . (23 - с поверхностными и 61 - глубокими формами заболевания переднего отдела глаза) системно внутрь применялся препарат виро-леко (ацикловир). При этом в случае хронического течения заболевания отмечен высокий терапевтический эффект (84%±б) по сравнению с 64% при местной терапии и сокращение сроков выздоровления до 13,3±0,8 суток, особенно у больных с вирусемией до 10,9±1,5 суток по сравнению со сроком выздоровления (20,0+3,1), наблюдаемым у больных, леченных этим препаратом местно (р<0,01). Ранее (совместно с Ю.Ф. Майчуком и И.А.Грипась,1977) показана оправданность такого подхода при системном лечении бонафтоном. Исчезновение вирусемии отмечали у больных о герпетическими заболена-заднего отдела глаза при использовании полувала Ш. Б.Белкина, 1987) , эффективность применения которого повышалась при сочетании о асиклоииром (Г.Е. Горбовиикак,1992).

Применение при _геопесе глаза препаратов, обладающих свойствами коррекции наруше11ий Т-системы иммунитета, нами признано целесообразным в связи с развитием вторичного иммунодефицита, преимущественно связанного с изменением этого звена иммунитета и недостаточной эффективностью других имыунотералевтических средств, обладающих иным механизмом действия. Действительно, при использовании у 80 больных с хроническим течением заболевания патогенетически ориентированной терапии препаратами гормонов тимуса (тималин, тактивик), избирательно стимулирующих Т-лимфсцигы, сроки лечения (14,3±1,6 и 17,1±1,5) меньше таковых (р<0, 05) по сравнению с а-интерфероном (действует на МК-клетки) , продигиозаном (стиму>лирует В-лимфоциты) и гамма-глобулином, что подтверждалось увеличением (с 33% до 52%) числа лиц с нормальным уровнем Бс1дА в слезной жидкости и уменьшением (с 40% до 22%) -с его иммунодефицитом, стабилизацией показателя повреждения ней-

трофилов (с 0,08 до 0,03, при р<0,05) по мере выздоровления. Об успешном применении тималина и тактивина при герпесе глаза отмечено в работах ряда авторов (С.Г.Микули, 1985; А.А.Каспаров и соавт.,1988; Ю.Ф.Майчук и соавт., 1988) .

В эксперименте при ЭГК'на 48 кроликах применение "трансфер фактора" (ТФ) (совместно с докт. мед. наук Е.В.Бобковой) по разработанной нами'схеме (Патент РФ № 2032401), стабилизирующей популяции и функциональную активность Т-лимфоцитов, сокращало на 2-5 дней сроки выздоровления по сравнению с контролем, сни-

жая потребление исходного сырья (донорской крови). Предложенный способ использования ТФ заключался в применении следующей схемы: первая субконъюнктивальная инъекция препарата - через 2 дня после инокуляции ВПГ, последующие 2-3 проводят с интервалом в 3 суток, каждая из них в дозе, эквивалентной 107 лимфоцитов.

Проведенные исследования обосновывают необходимость применения гормонокорригиругацей терапии. Обнаружена важная роль половых гормонов в патогенезе офтальмогерпеса. Изучение гормонального статуса 45 больных мужчин и 28 женщин в динамике заболевания и межрецидивный период выявило снижение уровня тестостерона (3,46±1,7 нг/мл) и повышение концентрации простагландина Е (420±80 пг/мл) у мужчин, снижение прогестерона у женщин при длительном течении заболевания. На основе полученных данных разработан способ прогноза неблагоприятного клинического течения герпеса глаза у мужчин с учетом низких значений тестостерона (2,3 нг/мл и менее) и высоких - простагландина Е (равном и более 340 нг/мл) . Предложенным нами способом прогноз офтальмогерпеса был правилен у 94%±6 больных (A.C. № 1805403). Первый опыт гормонокорригиругацей терапии анаболическими стероидами (феноболин, ре-таболил) хронического герпеса глаза по сравнению с другими препаратами свидетельствует о стабилизации уровня тестостерона и

простагландина Е сыворотки и достоверном сокращении сроков лечения (табл.3).

Обоснованием к проведению противсрецидивной вакцинотерапии у больных герпесом глаза, имеющих первую атаку заболевания, являются клинические показания - затяжное и/или осложненное течение, протекающее на фоне вторичной иммунологической недостаточности (ВИН), характеристика которой была дана выше. 3 основе клинического эффекта герпетической поливакцины (ГВ) лежит коррекция изменений клеточного иммунитета (КИ) и специфическая десенсибилизация. Однако, в процессе самой вакцинотерапии возникают изменения иммунного статуса больного, что обосновало необходимость применения иммунологического мониторинга перед каждым введением ГВ, т.е. индивидуальную иммунокоррекцию. Поднашим наблюдениям от 8 до 10 лет находилось 48 больных с 1 атакой офтальмогерпеса, принявшего осложненное или затяжное течение. Применение у них ГВ в "холодный" период предотвратило обострение герпеса глаза в 44 случаях (92%±4), причем кратность введения ГВ определялась нормализацией иммунологических показателей: уровня БсХдА слезной жидкости и иммунных комплексов, способности нейтрофилсв восстанавливать китросиний тетразолий, определяемого перед каждым введением ГВ (Патент РФ К' 2028132). Использование стандартного числа инъекций Г'З от 3 до 15 раз с однократньм иммунологическим мониторингом прекращает рецидивы только у 57% больных (А.А.Каспаров, 1989).

Итак, полученные в клинике и в эксперименте сведения об оф-тальмогерпесе хронического течения обосновали необходимость системного использования противовирусных химиотеравпевтических средств, иммунотерапевтических препаратов, избирательно корригирующих изменения Т-системы иммунитета, применения гормонокорри-гируюцей терапии, а в межрецидивный период - вакцинопрофилактики

у больных с первой атакой заболевания, но длительным или осложненным его течением.

Новые химические соединения с противовирусной активностью

С целью расширения арсенала противогерпетических средств, обладающих активностью в отношении штаммов ВПГ, устойчивых к известным препаратам, нами проведен скрининг среди 85 химических соединений, противовирусная активность которых ранее не изучалась . В качестве объектов для исследования выбраны производные фенолов, эфиров, ацеталей'и их гетероаналогов и др. (табл.4) .В культуре клеток и при экспериментальном герпетическом кератите кроликов вьраженную специфическую активность имели пять соединений среди 1,3-диоксанов, содержащие только метильные заместители 2,2,5-триметаш и 2,2,5,5-тетраметил-1,3-диоксаны, 6-цикло-гексил-2-окса-б-азаспиро[3,3]гептан, октилтиоформиат и 1,3-ди (метокси) пропил-бензол, подавляющие репродукцию ВПГ на 3-5 1д ТЦДзо/О,! мл. Более подробно изучен 2,2,5,5-тетраметил-1,3-диоксан (ТМД): установлена его минимальная ингибирующая доза (2 мкг/мл) и максимально переносимая концентрация (1000 мкг/мл).для культуры клеток фибробластов эмбриона человека. При ЭГК кроликов терапевтическая активность 3% мази ТМД выявлена на 4-ые сутки (тяжесть течения ЭГК в опыте 1,3±0,13 и в контроле - 1,8±0,13 балла, при р<0,01), полное исчезновение герпетических поражений роговицы при лечении препаратом наступало на 7-ые сутки опыта (Патент РФ № 2012335), значительно раньше, чем в контроле (Р<0,01) .

Таблица 4.

Итоги исследования противогерпетической активности химических соединений в клеточных культурах и при экспериментальном герпетическом кератите

кроликов (ЭГКК).

Наименование класса химических соединений Количество изученных соединена"! Обладал': выраженной актмв-нсстгх.

всего в культуре клеток при ЭГКК в обеих системах

Ациклические ацетали 14 6 2 6 -

Циклические ацетали:

1, З-диоксоланы 3 3 - - -

1,3-диоксаны 13 5 3 . 5 2

Бициклические ацетали 6 3 3 - -

Гетррозналоги .циклических

-т .' .*'.' :

_, ' л':': 8 8 - - -

1, З-дитиоиикпоалка^ы 2 2 - - -

1, " ^и:-;;«1: с. 5 - - -

О: .:<-: - эфмры .—i 13 - 1 2

Скгх:т?ачы з 1 - 2 1

Производят,:«? фенола 17 3 14 -

Итого'. 85 49 22 14 _ 5

Противогерпетическое действие ТМД установлено также и в 24-часовом монослое клеток Vero в отношении клона ВИГ I,2 Gn, дефектного по тпмидинкиназе и полученного путем пассирования его в присутствии ацикловира и тиминарабинозида с последующим клонированием. Важно, что это вещество имеет выраженную активность в отношении штамма ВПГ, обладающего низкой чувствительностью к ацикловиру, так как в клинике от больных стали изолировать штаммы вируса герпеса, устойчивые к этому препарату (Charls S.Y., Gray Y.У.,1990). Противогерпетическая активность ТУД под-твервдена и на модели экспериментального герпетического менинго-энцефалита, воспроизведенного путам внутрибрюшинного и ин- . традеребрального инфицирования ВПГ 6 групп (по 20 в каждой) линейных мышей Balb/c, которым по лечебной схеме вводили различные

концентрации вещества. С учетом ЬО50 изучаемого соединения в данном опыте - 20 мг (0,2"мл/10 г мышь) установлено, что под его защитой (доза 1 мг/0,2 мл/10 г мышь) смертность снижалась до 50%, а средняя продолжительность жизни составила 12,7±1,2 дня в отличие от группы сравнения, состоящей из 20 зараженных и неле-ченных мышей (95% и 6,8+2,3 дней, р<0,05).

С целью расширенного доклинического исследования этого вещества на безопасность в опытах на экспериментальных животных было установлено, что оно обладало слабой кумулятивной способностью (коэффициент кумуляции - 5,4) и длительное его введение (24 дня) в желудок экспериментальных животных не оказывало влияния на центральную нервную систему,•динамику массы тела, функции печени и почек, основные гематологические и биохимические показатели, коэффициенты массы внутренних органов. 3% мазь этого вещества не вызывала повреждающего и раздражающего действия на конъюнктиву и роговую оболочку глаза. При изучении хронической токсичности ТМД при использовании его на кожу и в конъюнктивальную полость (соответ ственно в виде 5%, 10% 'и 15% кожной и 0,5%, 3% и 10% глазных мазей) установлено, что данный препарат не токсичен, не обладает мутагенным действием и в этой связи является целесообразным проведение дальнейших его доклинических исследований.

Системное применение аномальных нуклеозидов а-силура и виразола (любезно предоставлены проф. Ю.Ф.Майчуком и проф. М.П. Преображенской) при ЭГКУ 28 мышей (в контроле - 35 животных) обнаруживало незначительную специфическую активность препаратов.

Итак, в результате скрининговых исследований найдены новые противогерпетические вещества, среди которых более подробно изучен 2,2,5,5-тетраметил-1,3-диоксан, рекомендуемый для дальнейших * доклинических исследований.

Следовательно, в результате комплексных клинико-лабораторных и экспериментальных исследований герпеса глаза хронического течения получены новые данные по клинике, диагностике и патогенезу изучаемого заболевания, разработана концепция такого его течения, на основе которой предложены эффективные способы патогенетически ориентированной терапии, выявлены новые ингибиторы репродукции вируса герпеса.

ВЫВОДЫ.

1. На основе комплексных клинико-иммунологических, вирусологических и экспериментальных исследований офтальмогерпеса хронического течения получены новые данные по клинике изучаемого заболевания, разработаны более совершенные метода его диагностики и прогноза, повышена эффективность патогенетически ориентированной терапии, базирующейся на выдвинутой концепции этой инфекции глаза, выявлены новые ингибиторы репродукции вируса герпеса, перспективные для разработки противовирусных препаратов.

2. Основные клинические признаки хронического течения офтальмогерпеса: рецидивирующее и затяжное течение, развитие дистрофического кератита, изъязвление роговицы, длительно сохраняющаяся ее инфильтрация, углубление патологического процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

3. Наиболее информативные методы лабораторной диагностики офтальмогерпеса: иммунофлуоресцектное исследование соскоба с конъюнктивы и обнаружение з слезной жидкости ВПГ методом ЛИФА, по сравнению с вирусологическими (изоляция вирусов в клеточных и органных культурах) и серологическими (РСК, РПГА,. РПГ, РРГГ) тестами. Частоту диагностики герпеса глаза

повышает индикация ВПГ в крови и его обнаружение в ткани роговицы методом смешанных культур при кератопластике.

4. Вторичная иммунная' недостаточность при хроническом офталь-могерпесе характеризуется нарушением баланса основных популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови (Т0, Тм, Тт, В), изменением их специфических функций и уровня активности. Последние обнаруживаются по низким титрам специфических антител и вирусемии, подавлению вирусом герпеса пролифера-тивной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ и реакции спонтанного розеткообразования, появлению дисгаммаглобулинемии, дефициту интерферона сыворотки. При офтальмогерпесе преимущественно обнаруживается дефицит Т0-лимфоцитов, снижается иммунорегуля-торный индекс (соотношение Т,,:Тт), при остро протекающем ЭКК -дефицит В-лимфоцитов, развиваются гаммапатии.

5.'В сыворотке крови бальных оф>тальмогерпесом в возрасте 41-50 лет уровни эстрадиола, альдостерона, кортизола, простаглан-дина Ега - в пределах нормы. Однако, у мужчин снижен средний уровень тестостерона и повышена средняя концентрация про-стагландина Е, что является неблагоприятным прогностическим признаком, а у женщин уменьшена концентрация прогестерона.

6. Наиболее значимы факторы патогенеза хронического экспериментального офтальмогерпеса: развитие иммунодефицита, вызванного ВПГ и характеризующегося снижением числа Тс-, Тц- и Тг- и В-лимфоцитов периферической крови, гематогенное распространение ВПГ и его трансплацентарная передача плоду с развитием офтальмоэмбриопатий, способность ВПГ адаптироваться к сосудистой оболочке глаза и избирательно ее поражать, осложненное течение герпетической инфекции глаза при наслоении бактериальной и доминирование последней в смешанной инфекции.

7. Созданные модели изолированного герпетического увеита, различных вариантов герпетического кератоувеита, смешанных гер-песбактериальных поражений роговицы воспроизводятся в 84-94% случаев при соответствующем подборе вида животного, пути введения ВПГ, его адаптации к органной культуре сосудистой оболочки глаза, последовательности введения и инфнпирукгцей дозы каждого из возбудителей.

8. Разработана концепция хронического течения офтальмогерпеса, основа которой - формирование иммунодефицита, обусловленного ВПГ, персистирующим у больного, базирующаяся на новых данных по.клинике и патогенезу этого заболевания, полученных в результате клинико-иммунологических, вирусологических и экспериментальных исследований.

9. Патогенетически ориентированная терапия герпеса глаза хронического течения учитывает постоянное нахождение вируса простого герпеса в оболочках глаза и слезной жидкости, зиру-семмю, развитие вирусиндуцирсванной иммунологической недостаточности с целью проведения системной противовирусной и иммунокорригирукхцей терапии, базирующейся на данных о преимущественных изменениях т-системы иммунитета.

1С. Выявлены путем скрининга нозыэ ингибиторы репродукции ВПГ среди неизученных простых классов химических соединений. Перспективен для дальнейшей разработки препарата 2,2,5,5-тетра^метил-1,3-диоксан, обладающий выраженной противогерпе-тической активностью в клеточных культурах, особенно з отношении устсйчивыхк ациклозиру птаммов ВПГ, а также при экспериментальном герпетическом кератите кроликов и менингоэкце-фалите мышей.

11. Комплексное применение разрботанных способов диагностики, патогенетически ориентированных методов лечения и профилак-. тики хронического офтальмогерпеса повышает частоту выявления

этиологии заболевания и его прогноза на 24-35%, снижает сроки лечения на 5-8 дней, предупреждая рецидивы заболевания у 92% больных.

Практические рекомендации

1. фи дифференциальной клинической диагностике воспалительных заболеваний переднего отдела глаза рекомендуется учитывать основные клинические признаки хронического офтальмэгерпеса: затяжное и рецидивирующее течение, дистрофические изменения и изъязвление роговой оболочки, длительно сохраняющаяся ее инфильтрация, углубление процесса в динамике заболевания, осложнение бактериальной инфекцией.

2. Рекомендуется использовать при лабораторной диагностике хронических герлетическмх поражений переднего отдела глаза в зависимости от сроков заболевания исследование соскобов с конъюнктивы MSA или не инвазивный метод ЛИФА, обнаруживаквдй ВПГ в слезной жидкости. В качестве дополнительных тестов целесообразно выявлять ВПГ в 1фови, а при кератопластике - в эпителии конъюнктивы МФА ввиду активации герпетической инфекции на фоне кортикостероидной терапии, в ткани роговой оболочки методом смешанных культур.

3. С целью прогноза заболевания и назначения иьдлунокорригиру»-щей терапии при хроническом офтальмогерпесе рекомендуется определять в периферической крови число T0-, Та-, Тц-, Тг- и В-лимфоцитов, осуществлять постановку РВГЛ и реакцию лейкоциголиза. Неблагоприятными прогностическими признаками являются снижение Т0~, Та- и В-клеток и илдунорегуляторного индекса <1,0, отсутствие ответа Т-клеток на ВПГ в РБГЛ и стабилизации ППН в динамике заболевания, подавление реакции розеткообразования вирусом герпеса более чем на 9-10%.

4. При обследовании больных офтальмогерпесом в климактерическом периоде рекомендуется исследовать уровень половых гормонов в сыворотке крови. В случае обнаружения гормональной недостаточности совместно с эндокринологом проводить ее коррекцию, например, анаболическими стероидами. Определение уровня половых гормонов в сыворотке крови больных офтальмогерпесом рекомендуется также проводить и для прогноза неблагоприятного клинического течения заболевания у мужчин по уровню низких значений тестостерона (2,3 нг/мл и менее) и высоких - простагландина Е (равном и более 340 нг/мл).

5. В комплексное лечение больных хроническим офтальмогерпесом рекомендуется включить противовирусные химиопрепараты, применяемые системно, препараты избирательно корригирующие изменения Т-системы иммунитета (например, тималин, тактивин и др.), а при отсутствии интерферона в сыворотке крови и эффекта от применения препаратов гормонов тимуса - индукторы интерферонообразо-ванпя. Не рекомендуется применять в клинике для лечения больных офтальмогерпесом хронического течения сочетания а~интерферона с гамма-глобулином, пирогеналсм, ИДУ или теброфеном.

6. У больных, перенестих первую атаку офтальмогерпеса с длительным или осложненным течением, для предупреждения рецидивов заболевания рекомендуется в "холодный период" применять герпетическую поливакцину под контролем определения иммунологических

показателей (Зс1дА слезной жидкости, иммунные комплексы сыворотки крови и пр.) перед каждым ее введением, причем число инъекций вакцины зависит от их нормализации.

Список работ по теме диссертации

I.Вирусемия при офтальмогерпесе //Тез.докл. науч. конф. офтальмологов Чувашской АССР. - Чебоксары, 1976. - С.74-75 /соавт. И.А.Грилась/.

2.Экспериментальное изучение вирусемии при первичном офтальмо-герпесе // Актуальные вопросы повреждения и вирусных заболеваний глаз. Тез. докл. юбилейной конф., Уфа, 1977. - С. 4243 /соавт. И.А.Грилась, Г.Г.Хафизов/.

З.Вирусемия при тяжелом офтальмогерпесе как показание к общей противовирусной терапии //Вирусные заболевания глаз: Сб. науч. тр. Моск.НИИ глазных болезней. - М., 1977. - С.136-138 /соавт. Ю.Ф. Майчук, JI.E.Орловская, И.А.Грилась/.

4.Органные культуры в изучении герпетической и аденовирусной инфекций глаз //Вирусные заболевания глаз: Сб. науч. тр. Моск.НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - М., 1977. -С.27-297.

5.Оценка иммуно-аллергического состояния при офтальмогерпесе с помощью показателя повреждения нейтрофилов

//Вопр. вирусологии. - 1978. - № 6. - С.651-652 /соавт. Е.Н.Семенова, А.И.Фомина/.

6.Диагностика и вопросы патогенеза офтальмогерпеса //Мат. 5 Всесоюз. съезда офтальмологов. - М., 1979. - Т. 4. - С.115-116 /соавт. И.А.Грилась, Т.С.Иванова, Г.Г.Хафизов/.

7.Показатели системы иммунитета больных офтальмогерпесом //Профилактика, медицинская реабилитация слепоты и слабови-дения: Сб. науч. тр. Уфим. НИИ глазных болезней. - Уфа, 1979. - С.71-72.

8.Реакция бласттрансформации при офтальмогерпесе //Офтальм. журнал. - 1980. - № 4. - С. 221-224."

9.Экспериментальные модели для изучения активности химических соединений в отношении вируса герпеса //Метод, проблемы экспериментальной химиотерапии: Сб.-науч. тр.- Минск, 1980. -С.134-137 /соавт. Ю.Ф.Майчук, И.А.Грипась, Т.С.Иванова, Г.Г.Хафизов/.

10.Субпопуляции лимфоцитов при поверхностных формах офтальмогерпеса //Офтальм. журнал. - 1981. - № 3. - С. 142-144.

II.Изучение активных розеткообразующих Т-лимфоцитов при офтальмогерпесе //Вопр. вирусологии. - 1981. - № 4. - С.493-495.

12.Influence of Levamizol on number of T-Lymphocytes Ophtalmoherpes Patients with Virusemia //L'Infection Herpetique Human et ses Traitments.- Brest, 1981. - P. 48. Mars /I.A.Gripas, Y.F.Maichuk/.

13.Экспериментальное изучение офтальмозмбриопатий

герпетической этиологии //Вопр. вирусологии. - 1982. -№ 4. -С.112-114 /соавт. Т.С.Иванова, И.А.Грипась, Г.Г.Хафизов/.

14.Сравнительная оценка РСК и РИГА в диагностике офтальмо-герпеса //Вопр. вирусологии. - 1982. -К' 4. - С.122-123.

15.Популяции Т- и В—лимфоцитов при глубоких формах офтальмо-герпеса //Вест, сфтальм. - 1982. - №2. - С.38-40.

16.Изучение В-лимфоцитов при хронической герпетической и аденовирусной инфекциях глаз //Bono, вирусологии. - 1Э82. - №2.

- С.110-112.

17.Изучение латенции вируса простого герпеса при экспериментальном офтальмогерпесе //Тез. докл. 6 Всесозн. съезда офтальм. - М., 1982. - С.146-147 /соавт. И.А.Грипась, Г.Г.Хафизов/.

18.Клиника, диагностика и лечение хронических офтальмовирусных //Информ. письмо. - Уфа, 1982. - 16 с. /соавт. М.Т.А'знабаев, Е.Н.Семенова, И.А.Грипась и др./.

19.Иммунологические показатели в динамике лечения и

профилактики офтальмогерпеса //Вест, офтальмологии. - 1983.

- К' 3. -- С.45-47 /соавт. Е.Н.Семенова/.

20.Интерферон, Т-лимфоциты и иммунные комплексы при офтальмогерпесе //Офтальм. журнал. - 1983. - К* 3. - С.166-169 /соаЕТ. И.А.Грипась/.

23.Лабораторная диагностика хронических форм офтальмогерпеса //Зопр. вирусологии.— 1983. - .V 6. - С.684-686 /соавт. И.А.Грипась, Т.Н.Куренкова/. 22.Чувствительные и резистентные к шстеину антитела при герпетической и аденовирусной инфекциях глаз //Мед. реф. журнал. - 1984. - VIII,№ N 1. - С.27-28 ' /соавт. С.А.Демидова, С. И.Валнокина/.

23.Т- и В-лимфоциты периферической крози при воспалительных заболеваниях глаз //'Тез. докл. 7 съезда офтальмологов УССР.

- Одесса, 1984. - С.248-259 /соавт. И.А.Грипась, Г.Х.Аюпова, А. Э.Бабушкин/.

24.Характеристика иммунного ответа при офтальмогерпесе

//Медицинская реабилитация слепых и слабовидящих: Сб. науч. тр. - Уфа, 1984. - С.103-103. 25.Значение реакции радиального гемолиза для диагностики герпетической и аденовирусной инфекций глаз //Вопр. вирусологии. - 1984. - № 3. - С.362-363 /соавт. С.Н.Ишемь ярова/.

26.Терапевтическая эффективность 5-йод-2-дезоксиуридина при офтальмогерпесе //'Химиотерапия и химиопрофилактика вирусных инфекций. Особо опасные и медленные инфекции: Сб. науч. тр.

- Минск, 1985. - С.45.

27.Клинические особенности герпетической и аденовирусной инфекций глаз с хроническим течением //Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением: Сб. науч. тр. - Уфа, 1986. - С.182.

28.Иммунология поражений роговой оболочки вирусом простого герпеса //Комплексное лечение и медико-социальная реабилитация лиц с остаточным зрением: Сб. науч. тр. - Уфа, 1986. - С.183-184 /соавт. И.А.Грипась/.

29.Смешанная вирусно-бактериальная инфекция глаз, вызванная вирусом простого герпеса и синегнойной палочкой //Офтальм. журнал. - 1986. - В' 1. - С.249-250 /соавт. Р.М.Гимранов, С.Н.ИшемьЯрова/.

30.Применение методов культуры тканей в офтальмологии //МРЖ. -УШ. - 1986. - №7. - С.1.

31.Активация герпетической инфекции при пересадке роговой оболочки //Вспр. вирусологии. - 1987. -№ 2. - С.234-235 /соавт. А.Э.Бабушкин, Т.Н.Куренкова/.

32.Иммунологическая и морфологическая характеристика экспериментального офтальмогерпеса морских свинок //Вопр. вирусологии. - 1987. - № 3. - С.362-364 /соавт. И.А.Грипась, Г.X.Аюпова, Г.Г.Хафизов и др./.

33.Характеристика некоторых иммунологических показателей при эпидемическом кератоконъюнктивите //Офтальм. журнал. - 1987. -- № 8. - С.485-487 /соавт. И.А.Грипась, А.Г.Казакбаев, С.Н.Ишемьярова и др./.

34. Применение иммунокорригируюших препаратов для лечения вирусных заболеваний глаз //Вопросы медицинской биотехники и иммунопрепаратов. - Уфа, 1988. - С.88-90 /соавт. И.А.Грипась, В.К.Суркова, А.Г.Казакбаев, Г.Х.Насибуллина/.

35.Ассоциированная герпес-вирусно-бактериальная инфекция органа зрения //Вест, офтальмологии. - 1988. - Т.104. - № 2. - С.68-69 /соавт.Р.М.Гимранов/

36.Концепция затяжного течения офтальмогерпеса и ее практическое значение //Информ. письмо. - Уфа, 1988. - 13 с.

37.Применение тактивина и тималина при лечении офтальмогерпеса //Вест, офтальмологии. - 1991. - Т.107. - С.51-54 /соавт. И.А. Грипась, Г.Х.Насибуллина, М.А.Белоусова/.

38.Динамика остроты зрения при лечении больных офтальмо-герпесом //Офтальм. журнал. - 1991. - № 6. - С.376-377 /соавт. Г.Х. Насибуллина, Р.М.Гимранов/.

39.Значение иммуноферментного анализа в диагностике офтальмогерпеса //Современные аспекты клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 1992. - С.78-81 /соавт. М.Т.Азнабаев, М.А.Белоусова, Н.Д.Львов и др. /.

40.Лабораторная диагностика герпетической и аденовирусной инфекций глаз //Материалы семинара "Клинико-лабораторная дмаг-

ностика вирусных и аллергических заболеваний глаз". - Уфа, 1992. С.45-47.

41.0 вирусных инфекциях хронического течения //Материалы семинара "Клинико-лабораторная диагностика вирусных и аллергических заболеваний глаз". - Уфа, 1992. - С.48-54.

42.Результаты применения виролекса /ацикловира/ у больных герпетическим кератитом //Вест, офтальмологии. - 1993. - Р 5. - С.26 /соавт. А.Э.Бабушкин/.

43.Сравнительная оценка эффективности лечения герпетического кератита при системном и местном применении ацикловира //Актуальные вопросы офтальмологии. - Уфа, 1995. - С. 17-18.

Методические рекомендации

44.Клиника, диагностика и лечение глубоких форм офтальмо-герпеса: М., 1982. - с.32 /соэет. Ю.Ф.Майчук, Н.С.Зайцева, B.C. Касавина/.

45.Применение клеточных, органных и смешанных культур в офтальмологии: Уфа, 1984. - с.12 /соавт. В.О.Андаелов, Е.С.Кетиладзе, М.Т.Азнабаев и др./

46.Лабораторная диагностика, специфическая терапия и профилактика офтальмогерпеса: Минск, 1985. - с. 23 /соавт. Т.Т.Коломиец, Т.В.Бирич, Т.Ю.Чекина/.

47. Клиника, диагностика и лечение смешанных герпес-вкрусно-бактериальных инфекций органа зрения: М., 1986. - с.13 /соазт. Ю.Ф. Майчук, Р.М.ГимраноЕ, М.А.Казач'енко/.

48.Клинико-лабораторная диагностика и лечение офтальмогерпеса с затяжным течением: М., 1990. - с. 12 /соавт. Ю.Ф.Майчук, М.А.Казаченко, Л.Е.Орловская и др./.

49.Клинико-лабораторная диагностика, лечение и организационно-профилактические мероприятия при острых вирусных конъюнктивитах: Уфа, 1992. - с.11 /соавт. Ю.Ф.Майчук, Л.Е.Орловская/. Авторские свидетельства и патенты

50.Способ подготовки Еируса простого герпеса для моделирования изолированного герпетического увеита //A.C. № 1342499.

Б.И. - 1987. - № 37. /соавт. И.А.Грипась, Т.С.Иванова, Г.Г.Хафизов/.

51.Способ прогноза офтальмогерпеса //A.C. № 1364338. - Б.И. -1988. - № /соавт. А.Э.Бабушкин, Т.Н.Куренкова/.

52.Способ моделирования герпес-синегнойной инфекции роговой оболочки //A.C. Л* 1691872. - Б.И. - 1991. -№ 42 /соавт. Р.М.Гимранов, Г.Г. Хафизов/.

53.Способ моделирования инфекционного поражения роговицы //A.C. № 1784227. - Б.И. - 1992. -№ 48 /соавт. P.M. Гимранов/.

54.Способ прогнозирования течения офтальмогерпеса у мужчин //A.C. № 1805403. - Б.И. - 1993. -№ 12 /соавт. И.А.Грипась,

, Н.Е.Шевчук, Т.Н. Куренкова, Г.Х.Насибуллина/.

55.Ингибитор вируса простого герпеса //Патент' РФ В 2012335. -Б.И. - 1994. - № 9 /соавт. Е.А.Кангср, Т.Н.КУренкова, Г.Г.Хафизов, З.К. Салихова/.

56.Способ профилактики офтальмогерпеса //Патент ЕЧ> В 2028132. -5.И. - 1995,- В 4 /соавт. И.А.Грипась, Н.Е.Шэвчук, М.А.Белоусова, Г.Я. Мурсалмлэва/.

57. Способ лечения герпетического кератоконъюнктивита кроликов //Патент К> В 2032401. - В.И. - 1995. - В 10 /соавт.

И.А.Грипась, Г.Г.Хафизов, Е.В.Бобкова, А.М.Лутфуллин/. Монографии

58.0фтальмогерпес: клиника, диагностика, лечение. - Уфа, 1994. Изд-во "Еилем", 104 с.

Автор глубоко благодарен за консультативную помощь в работе доктору медицинских наук, профессору Ю.Ф.Майчуку и доктору медицинских наук 1р.М.ВикбУлатову1