Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Очаговые поражения печени, диагностика и лечение

РГБ Ой

1 о AUP ВЙ

министерство здравоохранения российской федерации

омская государственная медицинская академия

На праиах рукописи

РУДАКОВ Василий Александрович

ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, ДАИГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

омск 1095

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии,ЦНИЛе Омской государственной медицинской академии

Научный консультант академик РАМН, профессор л.Б.Полуэктов

Официальные' оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,-

лауреат государственной преют,

доктор медицинских наук,, профессор В.А.Журавлев '

доктор медицинских наук, профессор В. А.Самойлов

доктор медицинских наук В.В.Белоглазов

Ведущее учреждение: .

Институт хирургии имени А. В. Вишневского РАМН

Защита состоится _1995 года

в 14 часов на заседании специализированного совета Д 084.30.01 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12 .

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии. ,

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, . доцент.

И.Т.Плаксин

Актуальность проблемы. Хирургия печени является одним гз самых сложных разделов современной хирургии. Выявленные в эксперименте и подтвержденные в клинических наблюдениях многими исследователями мощные функциональные резервы печени, позволяющие резецировать до 75 - 80% ее. массы, а также анатомические исследования трубчатых систем органа в рамках концепция о ее сегментарном строении, совершенствование до виртуозности хирургической техники - позволило отдельным авторам выполнять в анатомическом варианте предельно большие резекции и многоэтапные операции на печени при воглечении в паразитарный или сухолевый ' процесс глиссоновых элементов портальных ворот органа с синдромом механической желтухи ( В. А. Журавлев, 1986. 1994).

Очаговые образования печени как доброкачественного так и злокачественного характера, с момента своего возникновения и до первых клинических проявлений развиваются довольно скрытно и бессимптомно. Появление первых и скудных признаков болезни таких как: гепатомегалия, желтуха, асцит - свидетельствует о запущенности заболевания, констатируя тем самым беспомощность общеклинической диагностики в выявлении данных больных на этапах возможного их радикального хирургического лечения.

Массовое внедрение в повседневную практику таких высокоинформативных методов диагностики, как ультразвуковое (УЗИ) й компьютерно-томографическое (КТ) исследования резко увеличило количество выявляемых у населения России поражений печени очаговыми образованиями, что значительно повысило его обращаемость за хирургически! помощью. Возникла и стала актуальной проблема тактики и методов лечения больных с доброкачественными опухолевыми ¡1 жидкостными очаговыми поражениями печени мелких и средних размеров. 'В.А.Вишневский и со-авг., 1994; ■ Э. И. Гальперин и соавт., 1994).

В тоже время., большие и предельно большие резекции печем у больных с обширным поражением органа до настоящего Бремени не имеют широкого практического применения из-за тяжести их состояния, обусловленного различными осложнениями со значительными нарушениями функции печени. Операбельность не превышает 5 - 20% и лишь у отдельных авторов она достигает 34,4%. Операция становится технически краше сложной и не-

редко ограничивается паллиативным вмешательством при вовлечении в процесс крупных магистральных сосудов портальных и навальных ворот печени, а также нижней полой вены (В. С.Шап-кин. 1977; Г.И.Веронский. 1983; Б. И. Альперович, 1985; В.А.Журавлев, 1986). •

Основными показателями успешного хирургического лечения, кистозных образований печени и эхинококкоза являются ближайшие и отдаленные результаты. Несмотря на имеющиеся достижения в лечении этих заболеваний, частота их рецидивов составляет от 3, 3 до 54%. Поэтому проблематичен выбор методов радикального оперативного вмешательства при данной патологии, а оценка .отдаленных результатов лечения не совсем удовлетворяют хирургов (Б.В.Петровский и соавт., 1985; М.Ю.Гилевич и соавт., 1990). '

Последние достижения науки и техники в области сверхнизких температур, применительно к .медицине, значительно расширяют возможности активного хирургического вмешательства при обширных очаговых поражениях печени. Низкотемпературные Воздействия на опухолевые и кистозные образования печени изучались в эксперименте и клинике многими исследователями, что позволило несколько улучшить результаты.лечения (Э.И.Кан-дель, 1974; А. С. Долецкий, 1975; О.Б.Милонов и соавт.. 1977; Б. И. Альперович, 1985; Л. В. Полуэктов и соавт., 1990).

Метод перспективен в повышении радикальности оперативных вмешательств при .обширных поражениях печени. Но он пока не получил широкого распространения из-за отсутствия, достаточно мощной, удобной и безопасной серийной криогенной медицинской аппаратуры, а также глубоких исследований воздействия сверхнизких температур на патологические образования и анатомические структуры печени (Б. И. Альперович, 1985; Л. В.. Полуэктов и соавт., 1990).

Цель исследования. Разработка-и внедрение наиболее рациональных методов диагностики и хирургического лечения очаговых поражений печени с использованием современных технических средств.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности ультразвукового (УЗИ), компьютерно- томографического (КТ) и алгиографическогс исследований в выявлении нозологии и сегментарной.локализации очаговых об-

разований печени.

2. Разработать алгоритм комплексной диагностики очаговых поражений печени, основанный на использовании УЗИ. КТ, ЧЧХ (чрескожной чреспеченочной холангиографии). ЭРХГ (эндоскопической ретроградной холангиографии) и ангиографии.

3. На лабораторных животных разработать модель альвео-коккоза печени для исследования на ней теплофизических характеристик патологии'и оптимальных режимов криовоздействия.

4. Изучить возможное использование результатов исследований теплофизических характеристик анатомических структур и патологических тканей, а также параметры оптимальных режимов криовоздействия для разработки математической модели и программы управления локальным криовоздействием на очагоЕые образования печени-для персональных компьютеров с использованием ее в клинической практике.

5.. разработать необходимую криоаппаратуру и крионаконеч-ник для внедрения криохирургических методов в клиническую практику. "

6. Усовершенствовать виды оперативных вмешательств и раз-работать технику кр'иометода для выполнения предельно больших резеций органа и этапных операций у больных с обиир- а ными; поражениями печени и гилюсными опухолями:

7. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ криохирургического лечения жидкостных объемных патологических образований печени.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты опе-ра-тивных вмешательств с использованием различных криомето-дов у больных с объемными опухолевыми, кистозными и паразитарными заболеваниями печени.

Научцая новизна работы. На основании оценки УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии разработан и успешно внедрен в практику алгоритм комплекной диагностики очаговых поражений печени.

Разработана органо-локализованная модель альвеококкоза печени у экспериментальных животных (Авт.св. СССР Н 1280430). на которой исследованы оптимальные режимы криовоздействия и теплофизические характеристики патологии, а также динамика температурных полей замораживания.

Разработана и внедрена необходимая криоаппаратура

(Авт. св. СССР N 1258395) и крионаконечник . (Авт. св. СССР N 1303151) для оперативных вмешательств с использованием крио-метода при объемных поражениях печени.

Разработана техника и усовершенствованы виды оперативных вмешательств у больных с обширными поражениями печени, включая многоэтапные операции, с использованием криом.:тода (Патент РФ N 2029510 по заявке Н 4804948 /14).

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный спссоб лечения эхинококкоза. и непаразитарных.кист печени (Авт. св. СССР :»' 1398841).

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный метод диагностики в виде■алгоритма с применением УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии позволяет распознавать характер и локализацию объемного образования печени и ьэжет быть рекомендован для внедрения в общеклиническую практику.

Разработанные способы лечения очаговых поражений печени с использованием криометода эффективны и рекомедуются для использования в специализированных гепатологических отделениях. Они значительно повышают операбельность и радикальность лечения, сникают, летальность при этой тяжелой хирургической патологии печени.

Разработанные портативный аппарат и криоустановка КХУ-1 с крионаконечником получили, промобрчзец и могут быть использованы в абдоминальной хирургии для криовоздействия на патологическую ткань органов брюшной полости.

Модель альвеококкоза печени у экспериментальных животных предлагается для широкого использования в научных работах и уже внедрена в научно-исследовательском институте Медицинской паразитологии и тропической медицины для Изучения на ней различных аспектов медицинских наук.

Практ. ческое использование результатов научной работы в центре печеночной хирургии МСЧ-10 города Омска позволило по-, высить операбельность и радикальность/ а также снизить летальность при оперативных вмешательствах у больных' с опухолевым характером поражения печени.

Оп°рации при жидкостных образованиях (эхинококкоз, кисты печени) выполнялись по принципиально новой, разработанной наш техноло! ш, которая впервые применена в Омском гепато-логическом центре.

Внедрение результатов' работы в практику здравоохранение Результаты разработок и научных исследований широко внедрены и применяются в центре печеночной хирургии МСЧ-10 и Омском дигностнческоы центре.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканской конференции "Физиология и хирургия печени", г.Томск, 1982: на науной конференции "Некоторые особенности заболеваний среди коренного и пришлого населения Чукотки", г. Анадырь, 1984; на 2 итоговой научней сессии сф АНН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и'восстановительной хирургии", г.Иркутск, 1984; на IV итоговой научной сессии СФ АМН СССР "Актуальные вопросы рекоструктивной и восстановительной хирургии", г.Иркутск. 1986; :1а Всесоюзной конференции "Измерение в медицине и их метрологическое обеспечение", г.Москва. 1989; на VI итоговой научной сессии СФ АМН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г.Иркутск, 1990; на симпозиуме с участием иностранных специалистов '-'Хирургия печени". г.Москва, 1990; на международной научно-практической конференции Кзз. НИИ клинической и' экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызганова, г.Алматы. 1993; на второй конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков", Г.Киров. 1991;. на заседаниях Омского филиала Всероссийского научно-медицинского общества хирургов, г.Омск, 1991, 1992, 1993, 1994.

Публикации. По тене диссертации опубликовано 38 научных раиот, из них 28 в центральной печати. Получено 4 авторских свидетельства и 1 патент на изобретение.

Обьем и структура работы. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, ш?,сти глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 157.рисунками. Указатель литературы вкючает 422 наименования, из них 290 отечественных и 132 работы иностранных авто-рбв.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение алгоритма комплексной диагностики с .ис-поль-зованием УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографии - позволяет определить .характер заболевания, сегментарную локализацию очаговых образований печени и их связь с сосудисто-секреторными элементами портальных ворот органа.

2. Исследование теплофизических характеристик анатомических структур, патологических тканей и динамику температурных полей замораживания на модели альвеококкоза печени позволило создать математическую модель и программу локального криовоздействия на очаговые образования печени.

3. Разработанная криоаппаратура с крионаконечником позволяет эффективно использовать многие виды криовоздействия при оперативных вмешательствах у больных с различными очаговыми поражениями печени. "

4. Использование криометода по разработанным нами технологиям для криодеструкции оставленных "пластинок" Патологических тканей - при обширных резекциях органа, а также сте-. нок кистозных образований и эхинококка - позволяет расширить выполнение радикальных операгчй при очаговых поражениях, не1 чени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. '

I. Экспериментальные исследования. Экпёриментальная .. часть работы выполнена на 220 белых беспородных крысах, 17 собаках и препаратах печени больных.с очаговыми образованиями, удаленных во время оперативных вмешательств.

Чтобы контролировать, управлять и прогнозировать глубину и скорость замораживания в направлении от аппликатора в ткань необходимо располагать сведениями о теплофизических характеристиках всех видов тканей, которые подвергаются кри-овоздействию. Нами совместно с сотрудниками кафедры криогенной техники Омского государственного технического университета были исследованы и определены теплофизические характеристики анатомических структур печени таких как : воротная и нижняя полая вены, желчные протоки, артерии и паренхима органа, а также основных патологических тканей таких как : альвеококка, гепато- и халангйогеллкшярно.го рака, аденокар- . циномы, гемангиом, некоторых оболочек непаразитарных кист и эхинококка.

Исследования теплофизических свойств биотканей проводились на собранном автоматизированном стенде. . состоящего из: измерителя теплоемкости ИТ-С-400, измерителя теплопроводности ИТ-Д-400, трех цифровых вольтметров Щ-300, коммутатора измерительных сигналов Ф799/1, микро-ЭВМ "Искра-1256 " с комплектом блоков и периферийных устройств.

Использовался метод динамического лямбда-калориметра в основу которого заложен режим монотонного нагрева, позволяющий получать температурную зависимость от теплопроводности и теплоемкости тканей.

Полученные коэффициенты теплопроводности и теплоемкости вышеназванных тканей явились основой' для расчета и прогнозирования глубины и конфигурации температурных полей зоны за. мораживания от аппликатора в орган с очагом поражения.

Для разрушения патологической ткани необходимо знать критическую температуру, при которой наступает необратимая деструкция данной ткани. Критической температурой деструкции ■для злокачественных тканей является -60°С, для паренхимы печени -39°С. По данным некоторых авторов наиболее "криостой-кой" среди патологических тканей при криодеструкции является альвеококкоз печени, где -80°С —105°С является критической температурой, при которой наступает необратимая деструкция паразитарной ткани. Поэтому нами за основу оптимального режима криодеструкции любой патологической и нормальной анатомической ткани был взят режим криовоздействия на альвеококкоз.

Разработка оптимального режима криодеструкции паразитарной ткани осуществлялась на экспериментальной модели альвео-коккоза печени, которая была воспроизведена на 220 беспородных белых крысах совместно с сотрудниками отдела экспериментальной паразитологии института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского №3 РФ (Авт.св. СССР. N 1280430).

Приготовление инокулята из ацефалоцист и протосколексов для заражения проводили по следующей методике: ларвоцисты альвеококка массой 160 г. выделяли от экспериментально, внутрибрюшйнно зараженной белой крысы-донора, вскрытой через 7 месяцев после заражения. Измельчали их ножницами и полученные фрагменты смешивали со стерильным. 0,9 % физиологическим раствором хлорида натрия. Объем фрагментов ларвоцист и физиологического раствора составляли соответственно 0,2 и 2 литра. Полученную смесь процеживали сначала через мельничный газ с диаметром ячеек 1 мм. а затем через мельничный газ с диаметром ячеек 0,3 мм.

Полученный фильтрат взбалтывали и после 2 минут отетаи-

вания удаляли всю надосадочную жидкость и заменяли ее свежим физиологическим раствором до конечного объема 100 мл. Эту операцию повторяли до тех пор, пока надосадочная жидкость не становилась прозрачной. К оставшемуся осадку добавляли моно-мицин и пенициллин по 1000 ЕД на 1 мл.

В приготовленном таким образом инвазионном ино^уляте определяли концентрацию жизнеспособных ацефалоцист и протоско-лексов апьвеококка. Для этого инокулят равномерно перемешивали на магнитной мешалке со скоростью 1000 об/мин, забирали из него 1 мл. в шприц, а из него наносили на предметнее стекло ю капель инокулята и при налим увеличении микроскопа подсчитывали в каждой капле число протосколексов и ацефало-цист альвеококка. сохранивших целостность кутикулярной оболочки. Умножав среднее число ацефалоцист в 1 капле на сред-' "ее число капель в 1 мл. инокулята, определяли среднее количество ацефалоцист и протосколексов в 1 мл инокулята^

В 100 мл готового к употреблению инокулята концентрация ацефалоцист альвеококка составила в среднем 68 экземпляров в 1 мл. Эти же крысы-доноры являлись источником для приготовления антигенного дйагностикума, используемого в постановке серологических реакций. .

Заражение белых крыс внутрипеченочно производили следующим образом: у животных под общим обезболиванием в асепти-.. ческих условиях производили верхнесрединную : лапаротомию, рассекали серповидную связку печени и в рану выводили левую медиг чьную долю органа.

• В паренхиму доли с помощью притуплённой иглы с внутренним диаметром 0,3 мм, соединенной со шприцем гибкой хлорвиниловой трубочкой, вводили от 10 до 30 ацефалоцист инокуля-та. Пункционную иглу извлекали из паренхимы, а место пункции отграничивали отжимным кольцом и осушивали поверхность печени. На сухую поверхность наносили капли циакрилатного клея и через нисколько секунд отнимали отжимное кольцо.

Рану брюшной стенки зашивали наглухо. Животьые по 5-7 штук забивались на 15. 30. 45, 60, 90, 120, 150, 180. 210 сутки 1 зеле заражения пут м декапитации.' Проводились макроскопические и гистохимические исследования. Кровь и сыворотка параллельно исследовались биохимическими и иммунологическим, методами. Результаты исследований выявили полное' формнрова-

ние "узла" паразита на 180-210 сутки- после заражения. Иммунологические реакции РИГА 1:¡280 и 1-2 полосы преципитации -при РДДГ.

Серологические реакции РИГА - реакции непрямой гемагглю-тинации и РДДГ - реакции двойной диффузии в гель проводились в комплексе. Для РИГА в качестве антигена использовали лио-филизированную и диадиз;:рованную эхинококковую жидкость пузырей овец и человека. / При получении диагностикума, эритроциты барана, формалинизированныа по МоШЬасЬ и танизирован-ные 1:2000 по Воуйеп при температуре 37° С в течени" 30 мин., сенсибилизировали антигеном из эхинококковых пузырей человека или овцы. Полученный диагностику использовали в РИГА, которую ставили в микрсварианте. Результат оценивали через 4 часа. Положительным считали титр 1:320, 1:640.

Для постановки РДДГ в качестве антигена использовали цельную эхинококковую жидкость из эхинококковых пузырей овцы или человека, а также экстрат из альвеококкового гомогената экспериментально зараженных белых крыс. Антиген предварительно проверяли на стерильность, активность и специфичность на заведомо положительных и отрицательных сыворотках в РИГА.

РДДГ ставили по методу СшсГ11ег1опу в модификации А.М.Гусева, В. С.Цветкова на стеклянных пластинках. Результат оценивал.« через 1-2 суток. Положительной считали реакцию, которая девала одну и более полос преципитации.

Для определения критической температуры деструкции альвеококкового "узла" печени, экспериментальные животные были разделены на три группы, где основным показателем была температура замораживания. Каждая группа животных в свою очередь была ра?челена на три подгруппы, где основным показателем была экспозиция температуры замораживания (Ta6.iT. 1)

КриоЕоздействие осуществлялось аппаратом КХУ-1. терда-метрия-медь-константановыми дифференциальными термопарами, расположенными на дистальном расстоянии от ппликатора. -а границе перехода "узла" паразита в паренхиму печени животных. По достижению исследуемой температуры замораживания на этой границе, выдерживалась исследуемая температурная экспозиция. Скорость замораживания была б границах 60-120°С в минуту, при температуре на аппликаторе - 193°С. Деструкция считалась полной при отсутствии рецидива заболевания и зяоо-

дышевых элементов паразита при микроскопическом исследовании.

Таблица 1.

Показатели критической температуры деструкции пузырьков альвеококка печени экспериментальных животных.

Количество животных Скорость охлаждения ("С в мин.") Температура замораживания t-°C) Экспозиция (мин.) Деструкция пузырьков альвеококка печени

СО СО СХ) 60-120 -90° С±10°С 1-3 4-5 6-10 отсутствует частичная частичная

18 18 18 60-120 -110°С±5°С 1-3 " 4-5 6-10 частичная полная полная

оэоосо тн-гнтн 60-120 ■ -140°С±10°С 1-3 4-5 6-10 полная полная • полная

Примечание•. оттаивание ■ проводилось произвольно при комнатной

температуре со скоростью 8-14°С в минуту.

Критической температурой при которой была полная деструкция, всех зародышевых ' элементов паразита, являлась -110°С±5°С. Животные забивались на 15, - 30, 45, 60, 90, 120, 150 сутки после криодеструкции паразита^ Производились те же исследования крови и сыворотки, которые выполнялись при воспроизведении модели заболевания. Криовоздействие на ткань паразита при температурах выше критической заканчивалось рецидивом заболевания, источником которого являлись зародышевые элементы паразита.

Деструкция критической температурой заканчивалась процессом рассасывания и организацией соединительной ткани на месте криовоздействия к . 180-210 суткам.

• При исследовании процессов динамики температурных полей ' замораживания основным являлось получение температурно-вре-менной зависимости, при которой достигается критическая температура деструкции во всей патологической ткани очагового образования печени животшлс. Исследовались два параметра: время криовоздействия и достижение критической температуры на дистальной от аппликатора границе патологической ткани с нормальной паренхимой печени.

- 13 -

Исследование проводилось на экспериментальной модели альвеококкоза печени с помощью собранного стенда, основу которого составляли 12 термопар, из которых 6 располагались по оси от аппликатора через 5 мм и имели фиксированное значение. а другие 6 термопар располагались по диаметру "узла" паразита и в каждой серии эксперимента удалялись от аппликатора на 5 мм. Сигналы с термопар через 12-позиционный галет-ник регистрировались на милливольтметре Щ-300 и далее поступали через коммутатор в ЭВМ, -обрабатывались и выводились на принтер.

Исследуя многократно данным методом процесс замораживания "узла" альвеококка в печени с учетом различных вариантов расположения крупных сосудистых структур, мы получили достоверные данные,.которые с поправкой на теплофизические данные окружающих тканей воспроизводят полную картину динамики распространения температурных полей от аппликатора вглубь органа.

Данные исследований позволили создать математическую модель динамики температурных полей в печени с учетом характера патологических тканей и анатомических структур - как локальных источников теплоты, а также теплоты крупных сосудистых структур органа. Сравнение экспериментальных данных с расчетными показало их максимальное расхождение по некоторым параметрам не более 15%, что позволило создать программу локального криовоздействия для персональных компьютеров.

Радикальное хирургическое лечение возможно при вовлечении- в опухолевой или паразитарный процесс артерий и желчных протоков портальных ворот печени. Но,- по данным подавляющего большинства авторов, оно невозможно в случаях вовлечения в процесс воротной вены и ее ветвей в портальных воротах, а также нижней полой вены.

Одним из методов с помощью которого возможно решение не-■ которых вопросов данной проблемы является криохирургический. По мнению некоторых авторов (Э.И. Кандель, 1974; Л. Сое е.а. 1965; А. а! Сане.е. а.1965) наиболее "криостойкими" из анатомических структур являются крупные венозные сосуды, которые "выдерживают" криовоздейсгвие при температурах в границах -120°С - -170°С.

Экспериментальные исследования криовоздействия на: стенку

-и -

воротной вены проводились на 17 беспородных собаках весом 7-И кг. Криовоздействие осуществлялось аппаратом КХУ-1. Термометрия производилась медь-константановыми дифференциальными термопарами,• расположенными в противоположной от аппликатора стенке воротной вены. По достижении в этой, противоположной стенке сосуда, температуры, -110 ±5°С, выдерживалась экспозиция в течении 4-5 минут, режиму критической температуры деструкции одной из самых "криостойких" патологических тканей печени - альвеококкозу.

Кровоток по воротной вене прекращался через 2,1+0,17 минуты, в случаях, где не производилось пережатие сосуда и через 0.6±0,01 минуты - в случаях с пережатием воротной вены. На функцию печени и органов от которых осуществляется кровоток через печень, время прекращения этого кровотока по воротной вене существенного значения не оказывало.

Забор стенки воротной вены собак, подвергнутой криовоз-действию, осуществлялся через 12 часов, 1, 3, 7, 14, 21, 30, 40 суток после криодеструкЦии. Материал исследовали гистологически и визуально. В течение двух недель с момента крио-воздействкя каркасную функцию сосуда выполняли эластические структуры и, отчасти сохранившиеся мышечные элементы.

Через 30 суток после криовоздействия стенка воротной вены была значительно склзрозирована. Среди единичных гладко-мышечных волокон наблюдалось большое число коллагеновых и эластических структур.Эпителиальная выстилка была вполне сохргчной.(Патент РФ Н 2029510 по заявке N 4804948/14).

Для обеспечения оптимальных режимов криовоздействия нами в творческом содружестве с сотрудниками кафедры криогенной техники Омского государственного технического университета были разработаны и изготовлены несколько типов криохирургического оирудо.вания, обеспечивающих эффективный теплообмен между теплоносителем и тканью.

Это портативный аппарат и стационарная установка КХУ-1, основанная на использовании жидкого азота в качестве крио-гента и дозированной его подаче по хладопроводу в наконечник за счет перепада давлений э полости наконечника и криостате (Авт.св. СССР N 1258395).

В отличии от аналогичных конструкций криоустановок ока обладает большей мощностью за счет-оригинальной конструкции

крионаконечника с насадкой, разработанной эксперименталь ю (Авт. св. СССР N 1303151).

В качестве насадки в нем используются свинцовые шарики, с размером, полученным экспериментальным путем на специальном стенде, и которые приводятся в движение образовавшимися пузырьками хладогента,, при его испарении. Шарики своим движением предотвращают возможность образования паровой пленки на теплопередающей поверхности аппликатора. А подача прямого потолка хладогента не по центральному каналу, а по соосному в данной конструкции обеспечивает увеличение зоны замораживания на 12-15".

II. Клинические исследования. В основу клинической части работы положен анализ клинических исследований и наблюдений с 1987 по 1994 год за 297 больными с очаговыми поражениями печени. Из них 50 пациентов с гемангиомами и непаразитарными кистами размером до 5-6 см, выявленных комбинированными или комплексными высокоинформативны!«! методами, находятся на диспанцерном наблюдении с периодическим обследованием 1-2. раза в год.

247 больных были оперированы в центре хирургии печеш. МСЧ-10 г.Омска, главный врач Ю.Л. Салюков. Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по полу и возрасту.

ПОЛ Возраст (лет)

11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Более 70 Всего

Муж. 1 9 19 16 27 13 2 87

Жен. 2 12 21 34 51 36 4 • 160

ВСЕГО 3 21 40 50 78 49 6 247

Как видно из таблицы основную группу в 177 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства, составил возраст от 41 до 70 лет. Средний возраст больных составил 54. U8,3 лет.

Для постановки диагноза использовались специальные мето-X диагностики, такие как: УЗИ, КТ, ангиографический, а при синдроме механической желтухи дополнительно ЧЧХ и ЭРХГ. В

некоторых случаях использовались лапароскопический, рентгенологический, иммуноло-гический и скеннирование печени.

УЗИ выполнялось на аппарате "Алока 630" в масштабе -реального времени с использованием серошкального изображения. Для исследования патологии печени использовались датчики линейного и конвексного сканирования с частотой 3,5 МГц.

КТ - исследование выполнялось на компьютерном томографе ЦТ-9000 НР "Дженерал электрик"(в Омском диагностическом центреглавный врач М.В.Кабаков), по стандартным методикам с' толщиной аксиального среза 5-10 мм. При КТ - исследовании использовалась методика "усиления" изображения, основанная на внутривенном или селективном введении рентгеноконтрастно-го вещества, в результате которого роисходит повышение ден-ситометрической разницы между здоровой тканью и патологическим образованием вследствии их различного кровонаполнения.

Ангиографические исследования проводились на ангиографи-ческой дигитальной системе АДС-2, которая входит в состав рентгенотелевизионного ангиографического комплекса с запоминающей и цифровой обработкой изображения. В исследованиях' использовался метод Сельдингера-Эдмана, при котором после катетеризации чревной артерии или печеночной производилось автоматическое введение водорастворимого контраста и рентгенологическое исследование с контролем процесса через электронно-оптический усилитель. Водорастворимый контраст вводился в количестве 60-80 мл со скоростью 5-20 мл/сек.

При высоком "блоке", на уровне бифуркации протоков, для выявления проксимальной границы (по ходу оттока желчи) паразитарного или опухолевого поражения желчной системы,.использовался метод чрескожной чреспеченочной холангйографии (ЧЧХ), который выполнялся по Сельдингеру или с помощью иглы Шиба. Контроль за точностью попад-ния в расширенные печеночные протоки осуществляется с помощью аппарата, фирмы "Тошиба" САЛ 77 А.

Для определения дистальной границы поражения трубчатых структур использовался метод .кдо^копической ретроградной холангиографий (ЭРХГ). ОН выполнялся дуоденоскопом фирмы МФ-Б4 "Олимпус", с помощью которого катетеризировался через большой дуоденальный сосочек общий желчный проток с последующим введением в него водорастворимого контраста. Заполение

- 17 -

желчной системы фиксровалось на рентгеновских пленках.

Серологические исследования проводились с использованием иммунологических реакций РНГЛ и РДДГ, описанных выше. Скен-нирование, рентгенологический и лапароскопический методы выполнялись по стандартным методикам с использованием различной аппаратуры и инструметов.

Сопоставление данных исследований с операционными находками позволило исследовать достоверность различных диагностических признаков и симптомов, как прямых так и косвенных, выявленных высокоинформативными методами. Данный метод исследования позволил выявить сильные и слабые стороны отдельных высокоинформативных методов диагностики и объединить их в виде комбинированных и комплексных методов диагностики.

Так методы УЗИ и КТ были использованы у 295 больных с очаговыми.поражениями печени. Достоверность данных методов и отдельных диагностических признаков были подтверждены при оперативных вмешательствах и на аутопсии при УЗИ у 280(94,9%) больных, при КТ-у 287(97,3%) пациентов..

Метод УЗИ позволял в 100% определять локализацию и деф-ференцировать жидкостные образования от опухолевых, а также эхинококкоз от других кист по таким прямым и косвенным признакам как: дивертикулообразное выпячивание, наличие дочерних кист, отслоение кутикулярной оболочки, обызвествление кисты. Абцессы имели неровный контур стенок.

Несколько сложнее было дефференцировать кистозные образования от подкапсульных организовавшихся гематом, которые на ранних стадиях имели неровный контур, сглаживающийся на более поздних этапах. Наиболее сложно методом УЗИ проводить дифференцальную диагностику между злокачественными опухолями и гемангиомами смешанного характера.

Метод КТ основан на принципе создания рентгеновского изображения органов и тканей в виде поперечного пироговского " среза " с помощью ЭВМ'на бумаге или рентгеновской пленке с высокой точностью воспроизведения и количественной оценкой плотности в ед Хаунсфильда.

Нормальная паренхима имела 60±10 ед. Н. Кьстозные образования +20 - -30 ед.Н. Наименьшую разницу от паренхимы имели злокачественные опухоли +35 - +55 ед.Н, что создавало определенные трудности в выявлении и дафференцлальнои даагнос-

тике. И лишь в 1 случае наших наблюдений денситометрическиП показатель был раЕен +100 ед.Н.

Гемангиомы имели показатель +22 - +42 ед.Н. Кроме того большие по обьму каверзные гемангиомы содержали в толще участки с пониженным коэффициентом абсорбции -2 - +16 ед.Н.

Из 87 селективных ангиография метод был эффективным в 77 (88.5%) случаев заболевания. Ме^од прямо или косвенно позволял определять степень вовлечения глиссоновых элементов портальных ворог в опухолевый или паразитарный процесс, дифференцировать кистозные заболевания от опухолевых по смещению сосудов, их ампутации и аваскулярным зонам.

Он с высокой степенью достоверности позволял дифференцировать кавернозные гемангиомы, имеющих картину " спелого кома" от злак^чественных опухолей. Однако данным методом до-' вольно сложно дифференцировать смешанные гемангиомы от злокачественных гиперваску.)ирных опухолей.

При распространении очагового процесса на глиссоновые элементы портальных ворот или при гилюснкх опухолях с синдромом механической желтухи использовались чрескожная чреспе-ченочная холангнография (ЧЧХ) и эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ).

Метод ЧЧХ по Сельдингеру и под контролем УЗИ позволяет определять проксимальную границу поражения и стпень вовлечения желчной системы в опухолевый или паразитарный процесс. ЧЧХ нами выполнена эффективно у 17(89,47%) больных из 19.

ГПХГ позволяла определить дистальную границу поражения и степень вовлечения в процесс внепеченочных желчных протоков. Но он почти невыполним при обшироном поражении печени в связи со значительной деформацией желчных протоков и желудочно-кишечного тракта верхнего этажа брюшной полости. Эффективно ЭРХ1 выполнено у 12(63,16%) из 19 больных с очаговыми поражениями печени с синдромом механической желтухи,-

Таким образом, исследование достоверности высокоинформативных методов диагностики позволило нам сделать еывод о необходимости разработки алгоритма диагностики - и тактики лечения о- хговых поражений печени у больных с различной локализацией и осложнениями. Алгоритм диагностики и тактики лечения позволяе! с наименьшими затратами и наиболее коротким диагностическим путем, используя высокоинформативные методы,

устанавливать сегментарчую локализацию и характер поражения, на более высоком уровне проводить дифференциальную диагностику между очаговыми образованиями печени. Особенно ото касается наиболее сложной дифференциальной диагностики между различными новообразованиями и гемангиомами капиллярного или смешанного типа, а также определения степени вовлечения в процесс глиссоновых элементов портальных ворот при очаговых поражениях и гилюсных опухолях печени с синдромом механической- жегтухи.

Из 247 оперированных больных с очаговыми поражениями печени 144 (58,3%) пациентам были выполнены резекции печени или паллиативные вмешательства с 8 (2, 3%) летальными исходами. Остальным 103 (41.7%) были выпо.пнены различные оперативные вмешательства, без летальных исходов. Из них: 5 (2,024?') больным произведена криодеструкция гемангиомы размером до 5 см с радикальным исходами. 78(31.6%) криодеструкция стенок непаразитарных или эхинококковых кист по разработанной нами технологии (Авт. св. СССР N 1398841) и 20 ;8,09%) пациентам выполнена пункция непаразитарной кисты, . абцесса или полости организовавшейся гематомы под контролем УЗИ. Выполнялось два вида вмешательств: пункция кисты со склеротерапией и пункция полости с микродренированием. Дренированию подвергались полости бо.^ее 6' см. с нагноением или гематомы с. выраженной капсулой. (Табл.3).

Из 144 больных -93 (37,65%) были выполнены радикальные резекции печени и многоэтапны операции с 5 (2,02%) летальными исходами. 51 (20,64%) больным произведены паллиативные вмешательства с 3 (1,21%) летальными исходами. Из 93 радикально оперативных больных у 61 (24,7%) были выполнены предельно большие резекции печени (удалено 50% и более от условной массы органа) с 5 летальными исходами. Из них 3 больным произведены многоэтапные операции: 2-е альвеококкозом - двухэтапные и 1 пациенту, с гилюсной опухолью - трехэтап-ную. 1 ■ ;

Всем 93 больным резекции печени выполнялись воротным методом. который предполагал превентивную раздельную перевязку глиссоновых элементов в портальных воротах и паренхиме с последующим разделением парехимн органа, по плоскости резекции, пролегающей в бессосудистой фиссуре. Она хорошо онреде-

ляется только после лигирования ветви воротной вены в виде демаркационной линии по диафрагмальной'и висцеральной поверхностям. .Метод геми- к расширенных гемигепатэкокий состоял из 5 этапов: ревизии и мобилизации печени; выделением методом препаровки области бифуркации правых или левых элементов глиссоновой триады портальных ворот; выделение элементов кавальных ворот и дополнительных печеночных взн- 'при правосторонних резекциях; разделение печени по плоскости резекции; обработка культа печени и выбор способа дренирования "остаточной" полости после резекции органа. Кроме того, после 3 этапа - при расширенных гемигепатэктомиях, сосудисто-секреторные ножки V, VIII и IV сегментов печени выделялись Фиссу-ральным или воротным методом-с последующим их, лигированием.

Больным с очаговыми поражениями печени или гилюсными опухолями, осложненных механической желтухой были выполнены двух или трехэтапные операции, где радикальное вмешательство состояло из полного удаления очага поражения и реконструктивной операции на желчных путях. у

Одним из основных этапов таких операций была гемшли расширенная гемигепатэктомия с иссечением внепеченочных желчных протоков и печеночной артерии, вовлеченных в процесс, а также выполнение транспеченочного дренирования по Сейпол-Куриану и одновременным наложением микрогастромы по Витцелю для наружно-внутреннего отведения желчи из оставшихся сегментов органа.

На заключительном этапе, через 4-6 месяцев после резекции печени, выполняется реконструктивный этап операции -создание билиодигестивного анастомоза между петлей тонкой кишки, выделенной по Ру и внутрипеченочными протоками на проведенных ранее сквозных транспеченочных дренажах.

, При трехэтапной операции - на первом - этапе выполняется наружное отведение келчи одним из методов. В 42 случаях мы использовали доступ по Рио-Бранко, в 9 - верхнесрединный, в и - типа "мерседес", в 4 - правосторонний, подреберный в ви-

ларам ер оперативных вмешательств у оольных с различными очаговыми поражениями печени за 1987-1994 гг.

V» ' Оперативный N. . Бмешатель-N. ства опп ^^ Обширные резекции печени Три-,би-, сегмент-зктсмии Криодес- трухция ООП Криодес-трукция стенки кисты и ее абдо-ммнизация Пункция кисты под. контролем УЗИ Паяпиатив-ные вмешательства ВСЕГО

РПГ ПГ РЛГ ПГ

1.Альвескошм 2(1)хх 2хх 1х 1х 6 9(1) 21(2)

2.Гемангаомы 6(1) 15 2 10х 14 5 52(1)

3. Первичный рак 3(2) 2ХХ Зххх 4(1)х 2 27(2) 41(5)

4.Метастатический рак 1 2 15 18

Б.Туберкулеэ 1 1

б.Карциноид 1 1

7.Эхинококкоз 2 7 за 47

9.Непаразитар№ ;а кисты 40 13 55

9. Гематомы 5 2 7

Ю.Абцессы 1 2 3

ВСЕГО: 12(4) 25 , 6 18(1) 32 ■ 5 78 20 51(3) 247(3)

* Примечание: . х-криодеструкция,,пластинки'' патологической тхани. ООП-очаговое образование печени.

УЗИ- ультразвуковое исследование.РПГ-расширенная правосторонняя гемипатзктомия. ПГ- правосторонняя гемигепатэктомия.РЛГ -расширенная левосторонняя гемигепатэкгомия. ЛГ- левосторонняя, гемигепатэктомия. •

де "скобы".

Из 61 обширных резекций печени в 13 случаях на воротной, а Е 5 из этих 13 и на нижней полой венах были оставлены " пласт'шки" паразитарной или опухолевой тканей различной площади (от 2,5 до 26,5 кв.см). поражающие сосудистые стенки на всю глубину. Все "пластинки" были подвергнуты криовоздейс-твию по разработанной нами технологии (Патент РФ N 2029510 по заявке И 4804948/14). Кроме того. 5 больным с гемангиома-мн печени от 3 до 5 см были также произведены криодзструкции аппликационным методом по разработанной нами технологии.

При разработке метода хирургического лечения зхинококко-за .¡ечеки мы подходили к нему с позиций :

- всегда рассматривать паразитарную кисту как источник рецидива заболевания;

- при оперативном лечениии использовать тактику соответствующую поздним посмертным изменениям жизнедеятельности паразита или осложненному эхинококкозу с наличием ^а пределами кутикулярной оболочки и фиброзной капсулы сколексов и мелких дочерних гидатид;

- повышение радикальности хирургического лечения не должно происходить за счет усложнения' метода оперативного вмешательства;

- предельно осторожно и .экономно относиться к каждому •нормально функционирущему участку прилегающей паренхимы печени. не повреждая а сохраняя ее.

Всем этим требованиям отвечает разработанный нами в экс-перемент^ и внедренный в клинике криогенный метод технологии (АВТ.СВ. СССР К 1398841).

Сущность метода заключается в удалении содержимого кисты после ее рассечения и криовоздействия на стенку по разработанному нами методу. После чего иссекается та часть фиброзной капсулы, которая не содержит прилегающей паренхимы органа. Остаточная полость свободно сообщается с брюшной полостью (абдомкнизация кисты;'. Остаточная полость дренируется пакетом широкопросветных силиконовых трубок, с одновременным дренированием общего желчного протока для создания декомпрессии в желчной системе. Метод использовался и при осложненном эхинококкозе печени.

При хирургическом лечении неп^разитарных кист печени мы

также использовали один из видов криометодов в более мягком режиме с последующей абдоминизацией остаточной полости. Метод позволяет не деформировать прилагающую паренхиму г^чени, сохраняя тем самым возможно большее количество нормально функцион-рующей ткани органа больного. Особенно это важно прй обширных поражениях печени. . когда наблюдается дефицит нормально функционирующей паренхимы.

Криометод был использован у 78 (31,6%) больных без летальных исходов и осложнений. Все больные в послеперационном периоде были на диспансерном наблюдении. Рецидива заболевания не наблюдалось.

Результаты оперативных вмешательств у больных были исследованы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. У больных с обшрными резекциями печен" наблюдались различные осложнения, как специфичные так и неспецифичные. Наиболее часто встречаются осложнением являлись легочно-плев-ральные, • которые составляли 60.4% от всех . осложнений (Табл.4).'

Таблица 4.

Характер осложнений в послеоперационном периоде у больных с очаговыми поражениями печеии, перенесших обширные резекции органа.

Операции РПГ ПГ РЛГ ЛГ. Всего

1. Летальные исходы (4) (1) (5)

2. Кровотечение 1 1

3. Перитонит 1 1

4. Печеночно-почечная

недостаточность 1 2 з

5. Острая печеночная недоста-

точность 2 2

6. Околопечеиочный абцесс 2 2 4

7. Келчеистечение из культи 2 1 3

8. Легочно-плевральные 18 29Г .

осложнения 8 3

9. Тромбоэмболия легочной арте- 1

рии 1 .

10.Кишечные свищи 1 1

11.Острая кишечная

непроходимость 1 1

12.Сердечно-легочная недостаточ- 1

ность 1

13. Нагноение послеоперационной паны 1 1

ВСЕГО: 14(4) 2о 2 7(1) 48(5)

- 24 -

Примечание: рпг-расшкпенная правосторонняя гемигепатэк-томия, ПГ-правосторонняя гемигепатэктомия. рлг-раскиренная лево-сторонняя гемигепатэктомия. ЛГ-левосторонняя гемигепатэктомия, в скобках - летальные исхода.

Из них 89,6% приходятся на правосторонние гемии расширенные гемигепатзктомии. что связано с огромной послеоперационной остаточной полостью и проблемой ее адекватного дренирования. - ■

На втором месте стоят специфичные осложнения, такие как: околопеченочные абцессы, желчеистечение из - культи, острая печеночная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность - которые наблюдались в единичных случаях. Все они были ликвидированы и не послужили одной из причин летальных исходов.

После выписки из стационара, все больные находились на постоянном диспансерном наблюдении с двукратным обследованием каждый год высокоинформативными комбинированными методами. Рецидива заболевания у. больных с обширными резекциями печени и криодеструкцией "пластинки" паразитарной или опухолевой ткани, оставленных на магистральных сосудистых стенках, не выявилось в течении 22 месяцев - времени, в течении которого наблюдались данные пациенты.

Из наблюдаемых больных в течении 7 лет два с первичным •раком печени, умерли через 11 и 19 месяцев - после правосторонних гемигепатэктомий и последующих 5 курсов,химиотерапии и одна больная - через 18 месяцев, после левосторонней гемигепатзктомии и 3 курсов химиотерапии. У них не использовался криометод. Причиной смерти явились отдаленные метастазы.

■Таким образом, проведенные исследования и практическая оценка использования в нашей клинике высокоинформативных ме-. тодов диагностики в качестве алгоритма, а. также разработанных и внедренных технологий хирургического лечения очаговых поражений печени с.использованием криометода, осуществляемого установкой повышенной мощности КХУ-1. позволяют нам сделать вывода.

ВЫВОДЫ

1.УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиография являются высокоинфор-

N

мативными методами диагностики при заболеваниях печени, которые в комбинации или комплексно позволяют установить характер патологии, топографическую сегментарную локализацию очагового образования,' определить обьем поражения и степень вовлечения в патологический процесс глйссоновых элементов портальных ворот печени, выявить проксимальную и дистальную границу поражения желчной системы при опухолевых или паразитарных заболеваниях.

2. Алгоритм комплексной диагностики и тактики лечения, построенный на высокоинформативных методах диагностики.и современных методах лечёния позволяет с наименьшими затратами .и наиболее коротким диагностическим путем устанавливать характер'' и топическую сегментарную локализацию очаговых поражений печени, проводить на более высоком уровне дифференциальную диагностику между объемными, образованиями органа, находить наиболее эффективный методы оперативного лечения.

3. Разработанная.адекватная модель альвеококкоза печени у экспериментальных животных позволяет разработать на ней оптимальный режим криовоздействия, определить критическую температуру криодеструкции наиболее "криостойкой" из всех патологических тканей очаговых поражений органа, исследовать динамику распространения теплофизических полей■замораживания от аппликатора вглубь очагового образования до границы с нормальной паренхимой печени, с учетом всех локальных источников теплоты.

4. Данные стендовых исследований теплофизических характеристик анатомических структур и патологических тканей, а-также результаты изучения критических температур криодеструкции, динамики температурных полей процесса замораживания и оптимальных режимов криовоздействия очаговых образований печени о учетом всех локальных источников теплоты, позволили создать метематическую модель и программу контроля и. управления процессом локального замораживания очаговых , образований печени любой локализации и патологии. .. \

5.' Разработанные криоаппаратура с крионаконечником позволяют эффективно использовать и полностью обеспечивать все виды криовоздействия при оперативных вмешательствах у больных с различными очаговыми поражениями печени. • '

, 6..Разработанные и усовершенствованные методы оператив-

- 26 - , ных вмешательств у больных с очаговыми поражениями печени опухолевого и паразитарного характера, включая многоэтапные операции с использованием криометода го разработанной нами технологии, позволили повысить операбельность и радикальность вмешательств по сразне.лю с лучшими показателями гепа-«ологических центров страны.

7. Разработалная технология криохирургического лечения кистозных образований печени, включая эхинококкоз, позволяет достигать радикальности вмешательств почти в 10055- случаев и применять этот метод практически во всех случаях у больных с непаразитарными кистами и эхинококкозом.

8. Хирургическое лечение с использованием криометода кистозных образований позволяет осуществлять абдоминизацию остаточной полости даже у больных с эхинококкозом печени, что значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

9. Высокоинформативные методы диагностики: УЗИ, КТ, ЧЧХ, ЭРХГ и ангиографический комбинированно или в комплексе позволяют достаточно объективно в динамике изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств с использованием криометодов. Из них наибольшую информацию о регенерации и восстановлении массы органа позволяет получить КТ-метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При очаговом поражении печени для установления его нозологии и сегментарной локализации необходимо использовать такие высокоинформативные методы Как : УЗИ, КТ и ангиографию комбинированно или в комплексе.

2. Для выявления степени вовлечения глиссоновых элементов портальных ворот в очаговый процесс при синдроме механической желтухи, а также определения объема, проксимальной и дистал'ьний границ поражения желчиой системы необходимо использовать в-комплексе так«е методы исследования как : ЧЧХ, ЭРХГ' и ангиографию.

3. Чтобы более коротким путем установить характер и.сегментарную локализацию очагового порг хения печени, на более высоком уровне провести дифферэнцальную диагностику между объемными образованиями органа необходимо использовать у

поступающих в клинику больных разработанный нами алгоритм комплексной диагностики и тактики лечения, построенного на высокоинформативных методах диагностики и современны: методах лечения.

4. Для изучения различных аспектов медицинских наук необходимо в экспериментальной практике широко использовать разработрнный нами безопасна метод вторичного воспроизведения альвеококкоза печени у белых крыс с заданной локализацией в органе животных.

5. Для повышения операбельное™ и радикальности хирургического лечения . у больных с обширным поражением печени и вовлечением в процесс ветвей воротной и нижнее полой вен необходимо- использовать разработанную технологию криовоздейс-твия на оставленные "пластинки" опухогзвой или паразитарной ткани, прорастающих стенку сосуда на всю глубину.

6. У больных с непаразитаркыми кистзчи и эхинококкозом печени, необходимо использовать, разработанную.' технологию криохирургического лечения, которая позволяет почти в 100% достигать радикальности оперативного вмешательства.

7". Для улучшения' непосредственных и отдаленных результатов криохирургического лечения непаразитарных кист и эхино-коккоза необходимо заканчивать оперативное вмешательство аб-доминизацгей остаточной полости, что позволяет не деформировать прилегающую паренхиму печени, сохраняя тем самым' воз-, можно большее количество нормально функционирующей ткани органа больного. '; '

8..Чтобы эффективно обеспечивать все виды криоЕоздейс- •. твия необходимо использовать для этого разработанную нами криоаппаратуру с. крионаконечником повышенной интенсивности теплообмена. '

9. За больными.с- выявленными у них гемангиомами и непаразитарными кистами размером менее 5-6 см необходимо вести диспансерное наблюдение с минимальным обследованием два раза в год.

10. Для писпансерного наблюдения и изучения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения, а такте за контролем репаративных процессов необходимо использовать высокоинформативные методы диагностик I УЗИ, .. КТ и ан-тигиографию в комплексе и комбинированно. •

- 28 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ. ДИССЕРТАЦИИ.

1. О радикальности условно-радикальных операций при альвеококкозе печени /соавт. Н. С. Макоха//Физиология и хирургия печени. Тезисы докладов.-Томск, 1982. -С. 70-71.

2. К оценке эффективности серологических реакций в диагностике эхинококковой болезни /соавт. Н. С.Макоха, И. А.Клеба-новская.//В кн. Материалы научно-практической конференции врачей омского гарнизонного госпиталя, посвященного 60-летию образования СССР.-Омск, 1983. -С. 37-39.

3. Использование криометода при альвеококкозе печени /соавт. Н. С.Макоха, Е. А.Бабенко, С.Б.Пархоменко.//Там же.-Омск. 1983.-С. 61-63.

4. Использование серологических реакций в диагностике эхинококковой болезни /соавт. И.А. Клебановская. С.С.Коте-левский//В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, - Иркутск, 1984.-С, 19-20.

5. Использование криометода при альвеококкозе печени /соавт. Ф.П.Коваленко, Е. А.Бабенко, А. А. ГлаДенко.//В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1984.-С. 208-209.

6. .К оценке эффективности серологических реакций в диагностике эхинококковой болезни, /соавт. И. А.Клебановская//В кн.: Некоторые особенности заболеваний терапевтического профиля среди коренного и пришлого'Населения Чукотки. -Анадырь, 1984. -С.' 40-41.

7. Применение криохирургического метода у больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы /соавт.Н.С.Макоха, Е.:А.,Бабенко, А. А.Гладенко, С.Б.Пархоменко, А. А. Фоминых//В кн.: -Диагностика и лечение опухолевых заболеваний панкреато-дуоденальный и гепатобилиарной зон. -Омск, 1985. -С.83-90.

8. Иммунодиагностика очаговых поражений печени /соавт. И. А. Клебановская, С.Б.Пархоменко, А. А. фоминых//Там же. -ОМСК, 1985. -С. 95-102.

9.Применение серологических'методов для оценки эффективности оперативных вмешательств при эхинококкозах /соавт. И.А.Клебановская, С.Б.Пархоменко, А.А.Фоминых//В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск. 1986. -с. 106-107.

10. Методы воспроизведения модели ларвального ■ многока-

мерного эхинококкоза о первичным поражением печени или легких /соавт. Ф.П.Коваленко. В. И. Дисабарова, А. И. Кротов, Б.П.Шадрин, А.И.Збарский, Т.Е.Буланова//Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -N 5, .198é. -С. 71-74.

11. ' Лабораторная модель альвеолярного эхинококг.оза печени /соавт. В.В.Павлов, Ф.П.Коваленко, И. А. Клебановская, Е.П.Конев, ■ С.Б.Пархоменко, А. А.Фоминых//Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -N 5, 1987.-С 17-19.

12. Криохирургическая установка и наконечник с повышенной интенсивностью теплообмена /соавт. Е. А.Бабенко, А. А.Гла-денко//В кн.: Повышение эффективности холодильных и компрессорных машин. -Межвузовский тематический сборник научных трудов. •- ОМСК, 1988. -С. 119-122.

13.Теплоемкость апьвеококка печени /соавт. А.А.Гладенко, С.В.Данилов.//Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение: Тез. докл. Всесоюзной конф. -Москва, 1989. -С 106-107.

14. Лечение обтурационных желтух /соавт. А.И.Добровольский,- Л. В. Глебов.//В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск. 1989. -с 196.

15. Использование криометода в лечении эхинококкоза пе-. чени /соавт. А.И.Добровольский, Л.В.Гпебов, М. Ю.Суворов//Там же. -Иркутск, 1989. -С. 204.

16 Лечение очаговых поражений печени/соавт. Л. В. Полуэк-тов, Ю.Л.Салюков, B.D.Шутов.//В кн.: Актуальные вопросы ре-констру-ктивной и восстановительной хирургии. . -Иркутск, 1990. -С. 267.

17. Диагностика очаговых поражений печени /соавт. Л.В.Полуэктов, М. Ю.Суворов, С.А. Шуголь. //Там же. -Иркутск. 1990. -С. 266.

18. Диагностика очаговых поражений печени /соавт. Л.В.Полуэктов, В. Л.Полуэктов. М.Ю.Суворов, Д. Г. Макушин, В. Е.Мержинский.//Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов " Хирургия печени". -Москав. 1990. -С. 16-17-.

. 19. Криохирургический метод в лечении эхинококкоза печени/соавт. А.И.Доборовольский, Ю.Л. Салюков, А.Е.Панкратов, В.О.Шутов, Д.Г.Макушин-.//Там же. -Москва, 1990..-С. 121-122.

20. Оперативное лечение очаговых поражений печени /соавт. Л.В.Полуэктов, А..И. Добровольский, Д.С.Некрасов, О.Э.Во-

ронов, Д.Г.Макушин, В. Ю.Шутов//Там же. -Москва, 1990.-С, 68-69.

21. Лечение очаговых поражений печени /соавт.Л.В.Полуэктов, А.И.Добровольский, Д.С.Некрасов, А.Е.Панкратов, В.Ю.Шутов, О.Э. Воронов //В кн.: Мг.-ериалы посвященные 70-лети» ОКБ л Омска. -Омск. 1990. -С 23-24.

22. Лечение очаговых поражений .печени/соавт. О.Э.Воронов, Ю. Л.Салюков... В.Ю.Шутов. А. А. Гладенко, Е.А. Бабенко//В кн.: Медицинские аспекты изучения организма в норме.и патологии. -Омск, 1992. -С. 20-21.- ,

23. К вопросу криохирургического лечения очаговых,' забо-лезаннй печени /соавт. Л.В.-Полуактов, О.Э.Воронов. С.Н.Едо-менко, A.A. Гладенко, С.В.Данилов, Е.А.Баоенко//Омокий медицинский институт: Деп.ВИНИТИ К 370- В92. -Омск. 1992. -15 С.

24. Математическое моделирование процесса локального замораживания биологической ткани внешним источником холода /соавт. Е.А.Бабенко. А.А.Гладенко//В кн.: Тепломассог.эреиос в системах холодильной техники, -Ленинград.' 1990. -С. 15-18.

25. Опыт работы иммунологического Центра по выявлению больных эхинококкозами и организации диспансерного наблюдения /соавт. И. А.Клебановская, 0. Ю. Старостина, и. Г.Малько-ва//Тез. докладов всесоюзной научно-практич. конф, "Современное состояние и перспективы оздоровления хозяйств от эхи-нококкоза и цистицеркоза " г.Караганда. ■ -Москва,- 1990 -С.

•74-75.

26. Использование криометода при обширных резекциях печени 'соавт. Л. В. Полуэктов, В.А.Самойлов,. Ю. Л.Салюков, О". Э. Воронов, Г. Н. Охотина, 0. В. Седельников, Е. А. Бабенко, А.А.Гладенко//В кн.: Материалы научно-практической конференции Каз НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н. Сызганова. -Алматы. 1993.. -С. 66-69. -

27. Применение криометода в хирургии, паразитарных.и-не-паразитарных кист печени /соавт. Л.В.Полуэктов, В.А.Самойлов. Ю.Л.Салюков. В.Ю.Шь'ов, Е.А.Бабанко, A.A.Гладенко//Там же -Алматы, 1993..-С..88-91.

28. Комплексная и комбинированная диагностика очаговых поражений печени /соавт. Л.В.Голуэктов,- В.А.Самойлов, М.Ю. Суворов, С. Д. Хомяков, В. Ю. Шутов, Г. Н. Охотина, 0. э. Воронов/Лам же..-Алматы, 1Э93. -С. 128-130.

29. Некоторые показатели функции печени после предельно больших ее резекций /соавт. А.А.Чудинов, В.Ю.Шутов, Г. Н.Охо-тина, О.В.Седельников//В кн. : Пг гогенез, клиника, -ерапия. экстремальных и терминальных состояний. -Омск, 199-1. -с. 168-170

30. Метобалически'е нарушения после криодеструкции печени /соавт. О.Э.Воронов, В.Д.^онвай. В. JI. Полуэктов//Материалы • второй конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков ". -Киров, 1994. -С. 38-40.

31. Использование криодеструкции в комплексном хирургическом лечении очаговых поражениях печени /со? тт. Л. В. Полу-эктов, О.Э. Воронов, В.Л.Полуэктов, А. А. Гладенко, В.Ю.Шу-

_ тов.//Там ие. - Киров, 1994. .-С. 85-87.

32.Некоторые особенности анестезии и инфузионно-трансфу-зионного обеспечения операций на печени/соавт. Л.В. Полуэк-тов, Э. Я. Гизатулин, В. Л.Салюков, А. И.Ревзин, В. К.Зятиков, В.Ю.Шутов, Г.Н.Охотина//Там же -Киров, 19^4. -С. 87-89.

33. Дифференцальная и топическая диагностика опухолевых поражений печени /соавт. Л.В.Полуэктов, В.Л.Полуэктов,. Н. Д. Широченко, В. А. Самойлов, ' Ю. Л. Салюков, В.В.Мутов,. Г.Н.Охотина, 'М.Ю.Суворов, С.Д.Хомяков. Н.В.Еерезкина//Там ке -Киров, 1994. -С. Э5-96.

34. Техника обширных резекций печени /соавт. Л.В.Полуэктов, В.Л.Полуэктов, Н.Д.Широченко, В.Ю.Шутов, Г.Н.Охотина, О.В.Седельников//Там же -Киров. 1994. -С. 96-98.

35. Хирургическое лечение очаговых поражений печени, ос- ' ложненных механической желтухой И вовлечением в процесс нижней полой вены /соавт. . Л.В.Полуэктов, В.Ю.Шутов, Г.Н. Охоти-на//Там же. -Киров, 1994. -С. 93-100.

36. Хирургическое лечение кист и жидкостных образований печени /соавт. Л.В.Полуэктов, В.Л.Полуэктов. II.Д.Широченко, В.А.Самойлов. В. Л. Салюков, В. п. Шутов, Е. А.Бабенко, А. А. Гладенко. Г.Н. Охотина//Там же -Киров, 1994. -С. 151-153. •

37. Дифференциальная и топическая диагностика кист и жидкостных образований печени /соавт. Л.В.Полуэктов. В.Л.Полуэктов, Ю. Л. Салюков, Н. Д. Широченко, В. ю. Шутов, Г. Н. Охотина,. М.Ю.Суворов, С.Д.Хомяков. О.З.Воронов, Н.В.Б резкина//Там же -Киров, 1994. -С. 153-155.

- 32 -

38. Исследование температурного поля в биологической ткани при. локальном криовоздействии /соавт. А. А. Гладенко. Е. А. Бабенко / /Всероссийское совещание "Холодильная техника России. Состояние и перспективы". -Санкт-Петербург, .1995, -С. 12.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Способ моделирования альвеококкоза печени /соавт. Ф.П.Коваленко,. В.С.Поспелов, Н.В.Шим; В.П.Конев//СССР N 1280430 от 1.09.86.'

2. Устройство для локального замораживания тканей /Соавт. Е.А.Бабенко. А.А.Гладенко. Н.С.МаКоха//СССР N 1258395 от 22.05.86.

3. Криохирургический наконечник /соавт.Е.А.Бабенко, А.А: Гладенко, Н.Н. Иващенко//СССР N 1303151 от 15.12,86.

4. Способ лечения эхинококкоза печени /ссавт. О.А.Зыков, Е.А.Бабенко, А.А.Гладенко, А.А.Обгольц//СССР N 1398841 от 1.02.88.

ПАТЕНТ.

1.'Способ лечения очаговых заболеваний печени /соавт. Д.В.Полуэктов. О.Э.Воронов, А.И.Добровольский, С.Н.Еломенко, А. А.Тладенко, Е.А. Бабенко, Н. Д. Щироченко//Патент РФ N 2029510 от 29.11.93. -БИ. -N6, 1995. по заявке N 4804948/14 ОТ 29.11.93.

Соискатель / / В.А.Рудаков