Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование целесообразности резекций рубцово-измененных участков поджелудочной железы при хроническом панкреатите

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Сычева Наталья Леонидовна

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ РЕЗЕКЦИЙ РУБЦОВО-ИЗМЕНЕННЫХ УЧАСТКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003070205

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ, г. Краснодар)

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Павленко Сергей Георгиевич,

доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович

Ведущая организация Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится 2007 г. в 10 00 на заседании дис-

сертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861) 262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ Автореферат разослан ¿^^^^-£-2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор и ЮР Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хронический панкреатит (ХП) является одной из сложнейших проблем теоретической и практической медицины Молодой и средний возраст заболевших (25-50 лет), неуклонный рост заболеваемости за последние годы [Н Б Губергриц, Т Н Христич, 2000, МВ.Данилов, 2001, В И Оноприев, Н В Корочанская, 2007], частое сочетание рака поджелудочной железы (РПЖ) с этой патологией [Lovenfels et al, 1999, Talammi et al, 1999, Isla, 2000, Ditte et al, 2002], высокие показатели осложнений [Byrne et al, 2002] и летальности [Thuluvath, 2003] указывают на актуальность изучения этой проблемы

Периодически возникающие обострения ХП оставляют после себя очаги опустошения панкреатической паренхимы в связи с ее гибелью Погибшие участки поджелудочной железы (ПЖ) подвергаются склерозу, на их месте формируются рубцовые поля [И В Давыдовский, 1957]

Терапевтические мероприятия у больных ХП часто оказываются недостаточными в отношении купирования болевого синдрома, профилактики осложнений и обострения болезни [Witogman et al, 2001] Поэтому одним из основных способов повышения качества лечения является совершенствование технологии операций [МЛ Рогаль, 1999, В И Оноприев с соавт, 2006] Этой рекомендации наиболее отвечают органосохраняющие способы резекции ПЖ [Beger et al, 1980, Buchler et al, 1990,1997; Fness et al., 2002], успешно внедренные в работу РЦФХГ профессором В И Оноприевым и его учениками Однако сформировавшееся новое направление в хирургическом лечении ХП в виде органосохраняющих операций до сих пор не нашло удовлетворительного морфофункционального обоснования необходимости удаления фиброзно-измененного очага ПЖ из-за отсутствия сколько-нибудь значимых морфологических исследований в этой области В этом отношении патоморфологические исследования рубцово-измененных участков ПЖ, наряду с анализом клинических дан-

ных, могут сыграть существенную роль в утверждении и дальнейшем развитии органосохраняющего направления в хирургии органов панкреато-дуоденального комплекса [В И Оноприев, 2007]

Целью исследования явилось обоснование целесообразности резекции рубцово-измененных тканей ПЖ при хирургическом лечении XII, опираясь на анализ клинических данных, а также результаты морфологического и гистохимического изучения резецированных участков ПЖ

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Исследовать методом реогепатографии особенности кровотока в бассейне чревного ствола у больных при обострении XII

2 Проанализировать осложненные формы ХП, примененные хирургические технологии и результаты хирургического лечения

3 Показать значимость оригинальных методов гистохимии в получении новых данных о структурных изменениях ПЖ при ХП и РПЖ

4 Изучить морфологические проявления регенераторных процессов в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП

5 Изучить изменения панкреатических протоков в резецированных участках ПЖ при ХП

6 Изучить структурные изменения нервных образований в склерозиро-ванной парапанкреатической клетчатке, а также в рубцовых полях ПЖ при ХП

7 Изучить морфофункциональные особенности артериального сосудистого русла при ХП Проанализировать значимость сосудистых изменений в обострении ХП и его прогрессировании

8 Провести сравнительный анализ выраженности склеротических и пролиферативных процессов в рубцово-измененных тканях при ХП и РПЖ

9 Проанализировать полученные данные в аспекте целесообразности удаления рубцово-измененных тканей при хирургическом лечении ХП

Новизна результатов исследования. Нами впервые установлен патологический характер регенераторных процессов в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП, касающийся экзо- и эндокринной паренхимы в виде формирования залов-регенератов, а также новообразованных многочисленных протоков Выявлены морфологические признаки метаплазии и дисплазии новообразованного протокового эпителия

Впервые охарактеризовано морфофункциональное состояние нервных ганглиев в парапанкреатической клетчатке, а также нервных стволов в рубцовом поле при ХП Характер изменений нервных структур указал на их гипоксический генез и одновременно явился одним из морфологических эквивалентов болевого синдрома у больных ХП

Впервые дана морфофункциональная характеристика артериального сосудистого русла в рубцовом поле ПЖ, позволившая документировать наличие феномена локальной артериальной гипертензии (ЛАГ) с периодически возникающими сосудистыми кризами

Впервые обнаружено явление инвагинации артерий в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП, заключающееся во внедрении спазмиро-ванного проксимального участка артерии в просвет паретически расширенной дистальной ее части с блокадой артериального кровотока Это явление признано научным открытием (диплом на научное открытие №229 от 2003г ) Установлено, что с инвагинацией артерий связано возникновение наиболее тяжелых форм обострения ХП с выраженными альтератив-ными и геморрагическими процессами и наличием морфологических признаков местной коагулопатии Таким образом, нами впервые установлена важная роль сосудистого компонента в рецидивирующем течении ХП

Теоретическая значимость исследования. В работе изучены закономерности морфологических реакций тканей ПЖ при ХП Сформулированы принципы, обосновывающие необходимость и целесообразность резекций рубцово-измененных тканей ПЖ при ХП. Выявлено ранее неиз-

вестное явление инвагинации артерий в рубцово-измененных тканях ПЖ, указавшее на значимость сосудистого компонента в возникновении обострений ХП Полученные результаты позволили рассматривать рубцово-измененные ткани ПЖ как источник обострения болезни, а также возникновения осложнений ХП

Практическая значимость исследования. Обоснованы целесообразность и достаточность удаления рубцово-измененных участков ПЖ при ХП, так как именно эти патологически измененные ткани являются местом возникновения инвагинации артерий, обусловливающих рецидивы обострений заболевания Эти же рубцово-измененные ткани могут содержать очаги дисплазии и поэтому они являются фактором повышенного риска возникновения в рубцах онкологической патологии

Предложены к разработке методы послеоперационной фармакотерапии, направленные на предотвращение и лечение регионарных сосудистых кризов, патогенетически связанных с ХП, так как они приводят к обострению ХП С учетом важной роли сосудистого компонента в генезе альтера-тивных процессов при ХП в дополнение к стандартному лечению рекомендовано обязательное проведение лечебных мероприятий по улучшению регионарного кровотока и предотвращению сосудистых кризов (локальные антагонисты Са2+, р-адреноблокаторы)

Практически важны разработанные и использованные в работе оригинальные методы гистологической и гистохимической обработки материала метод комбинированной окраски альдегид-фуксином - хромотропом -анилиновым синим, позволивший элективно выявлять гистоструктуры сосудистой стенки, что способствовало установлению феномена инвагинации артерий, способ окраски альциановым синим - нейтральным красным для выявления дистрофически измененных нервных стволов и нейронов, а также метод окраски гематоксилином - основным фуксином - пикриновой

кислотой, адаптированный для выявления ранних повреждений мышечной ткани стенки артерий гипоксического генеза

Практически важен предложенный нами способ получения красителя альдегид-фуксина, превосходящего аналог в отношении красящих свойств Способ запатентован (патент на изобретение № 2223117 от 10 02 2004 г)

Показана диагностическая значимость реографических исследований для выявления особенностей спланхнического кровотока у больных ХП и установления феномена ЛАГ

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, библиографии (175 источников на русском и 100 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 93 рисунка и 9 таблиц

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Наши исследования основываются на изучении клинических и морфологических материалов 126 больных ХП Группа сравнения представлена 46 больными РПЖ

Всем больным ХП и РПЖ проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, КТ, рентгенографию органов ЖКТ Больным РПЖ дополнительно проводили определение содержания в крови карбоантигена СА 19-9 и ангиографию чревного ствола

Для характеристики спланхнического кровотока мы в своих исследованиях применили метод биполярной реогепатографии (РГГ) Нами была проведена серия реографических исследований у 29 больных ХП Результаты исследования сопоставили с реографическими показателями 10 практически здоровых лиц, у которых клинически и по данным сонографиче-ского исследования отсутствовали признаки заболеваний ПЖ

При анализе РГГ нами использовались следующие индексы и показатели реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДКИ), показатель средней скорости медленного кровенаполнения (ССМКН), показатель периферического сосудистого сопротивления (ППСС)

Для обоснования целесообразности сегментарных резекций ПЖ при ХП мы прибегли к патоморфологическому изучению операционного материала Объектом исследования служили резецированные во время операций фиброзно-измененные участки ПЖ и окружающие железу склерозиро-ванные ткани у больных ХП и РПЖ

Проводку и заливку материала в парафин проводили по общепринятой методике [Г А Меркулов, 1969] Кроме известных способов окраски, описание которых приведено в руководствах по гистологической технике [БРомейс, 1953, Г А Меркулов, 1969], в работе были использованы оригинальные методы, среди них способ окраски альдегид-фуксином - хромо-тропом - анилиновым синим и способ окраски альциановым синим - нейтральным красным Для выявления ишемических повреждений мышечной ткани сосудов мы адаптировали известный способ окраски гистологических срезов по Lie et al, предложенный специально для выявления поврежденных миоцитов Изучение микропрепаратов осуществляли на микроскопе МБИ 15 JIOMO, а для их микрофотографирования использовали систему анализа изображения Nikon eclipse Е200 с цветной цифровой камерой Olympus DR 10 Весь иллюстративный материал в виде цветных микрофотографий является оригинальным

Морфометрические исследования проводили с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15* Определяли диаметр инвагинированных артерий Применяли также измерительную сетку Г Г Автандилова (1973, 1980, 1984) для определения процентной доли площади гистопрепарата ПЖ, занятой разросшейся перилобулярной фиброзной тканью Измерения проводили в 10 полях зрения микроскопа при увеличении хЮО Для коли-

чественной характеристики интралобулярного склероза определяли показатель процентной доли площади 10 долек, приходящийся на внутридоль-ковую соединительную ткань

Цифровые результаты исследования, касающиеся выраженности склеротических изменений, а также полученных реографических показателей, обработали с использованием электронных таблиц "Excel 2003" на компьютере серии ЮМ разностным методом вариационной статистики [И.А Ойвин, 1960] Рассчитывали числовые характеристики М, 8, ш для вариационных рядов При этом использовали формулы, рекомендованные И Т Шевченко (1970) Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента - t Достоверными признавались различия при значениях р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для верификации недостаточности сосудистой поддержки пищеварения у больных ХП нами проведена серия реогепатографических исследований У практически здоровых лиц после приема пищи регистрировалось увеличение спланхнического кровотока и последовательное его перераспределение по мере продвижения химуса Сразу после приема пищи увеличивался артериальный, а через 30 минут и далее нарастал венозный компонент РГГ. У больных ХП в фазу обострения заболевания прием пищи сопровождался практически немедленным снижением спланхнического кровотока с постепенным нарастанием его ко второму часу При этом артериальная и венозная составляющие не достигали нормальных значений спланхнического кровотока Результаты реографических исследований отражены в таблице 1

Статистический анализ полученных количественных результатов исследования установил существенные различия показателей РГГ больных

ХП относительно практически здоровых лиц (см табл 1) Это главным образом касалось величины РИ, который был достоверно ниже натощак и после приема пищи Сниженный РИ свидетельствовал об уменьшении артериального притока крови к печени В постпрандиальном периоде были достоверно повышены ППСС и ДКИ Повышение этих показателей обусловлено спазмом артериального (вплоть до капилляров) русла спланхни-ческого кровотока и, прежде всего, артерий бассейна tr coeliacus

Таблица 1

Показатели реограммы у больных ХП и практически здоровых лиц

Время исследования Географические показатели (М+ш)

ЧСС, уд/мин РИ, Ом ППСС, % ДКИ, % ссмкн, Ом/сек

Практически здоровые лица, п=10

до еды 63,0+3,4 0,0453*0,СШ7 49,00+7,78 IbZteSJl 03630+0,0358

после еды 713±33 0,0412+0,0058 60ДЫ6.65 25Д4±7,70 03370+0,0334

через 0,5 ч 70,00,4 0,0481+0,0053 5350+8,11 29,40±7Д8 03750±ö,0300

через 1 ч 68AtZ6 0,0431+0,0053 69,2Qi8,73 38,50+5,62 03400+0,0392

через 1,5 ч 683±2ß 0,0440+0,0054 51,60*6,52 31,00+5,01 03610+0,0334

через 2 ч 693+2,7 0,0448±0,CW7 53,44+730 34Д2±4,77 03489+0,0389

Больные хроническим панкреатитом, п=29

до еды 62,7±1,5 0,0307±0,0034* 59,52+6,26 45,82+8,17* 02938+0,0330

после еды 71,2+1,6 0,0339+0,0036 73,17±6,17 55,86+5,91* 03086+0,0353

через 0,5 ч 67,9±13 ^ 0,0333+0,0034* 8234±8,08* 57,00±736* 03048+0,0333

через 1 ч 662±1,4 0,0308+0,0035 86,93±8Г53 6248+9,69* 02724+0,0303

через 1,5 ч 65,5+1,4 0,0303+0,0031* 82,69±5,71* 53.93+732* 0,2621+0,0258*

через 2 ч 64,4±1Д 0,0310а0,0035* 81,00±7,44* 60,48+8,26* 02645±D,0259

Примечание * - разница статистически достоверна (р<0,05) по сравнению с соответствующим показателем группы практически здоровых лиц

Таким образом, на основании данных РГГ нами впервые при обострении ХП установлено наличие постпрандиальных вазоспастических реакций в бассейне чревного ствола, т е феномена локальной артериальной гипертензии.

Исследуемый нами операционный материал был представлен еле-

дующими клинико-морфологическими формами ХП:

1 Хронический калыдафицирующий панкреатит - у 47 больных

2 Хронический обструктивный панкреатит - у 41 больного

3 Хронический фиброзирующий панкреатит - у 38 больных

Выбор оперативного вмешательства производился с учетом общего состояния больного, а также наличия тех или иных осложнений ХП (см табл 2) и сопутствующей патологии

Таблица 2

Основные осложнения ХП в анализируемых клинико-морфологических группах

Кальцифи- Обструк- Фибрози- Всего

Осложнения цирующий тивныи рующии (п=126)

XII (п=47) ХП (п=41) ХП (п=38)

Кисты 26 20 23 69

Свищи наружные 13 17 5 35

Механическая желтуха 11 10 11 32

Блокада общего желчного

протока 18 4 7 29

Вирсунголитиаз 24 1 1 26

Сахарный диабет 4 4 14 22

Портальная гипертензия 4 1 2 7

Технологии хирургического лечения ХП применялись с учетом результатов интраоперационных макроморфологических исследований патологического очага, его распространенности на соседние органы Вопрос об объеме резецируемых тканей решался в соответствии с принципом удаления только патологически измененных тканей и сохранения каждого миллиметра нормальных тканей Основной задачей реконструктивного этапа операции было возвращение органам гастродуоденального комплекса анатомических форм и структур, способных полноценно обеспечить процесс пищеварения В таблице 3 приведены данные о количестве и характере произведенных оперативных вмешательств.

Из анализа данных таблиц 2 и 3 следует, что выделение отдельных

клинико-морфологических форм ХП в значительной мере носит условный характер, так как отдельные проявления болезни (в том числе и осложнения ХП) встречались в каждой из выделенных групп

Таблица 3

Количественная характеристика радикальных оперативных вмешательств в анализируемых группах ХП

Вид оперативного вмешательства на ПЖ Кальцифи-цирующий ХП (п=47) Обструк-тивный ХП (п=41) Фибрози-рующий ХП (п=38) Всего (п=126)

Медиальная резекция 24 28 10 62

Пилоросохраняющая пан-креатодуоденальная резекция 6 12 19 37

Лапаротомия, дренирование кисты 5 4 7 16

Проксимальная резекция 10 2 2 14

Дистальная резекция - 1 2 3

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения осложненных форм ХП В раннем послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения отмечены у 21 больного Летальность составила 0,8% Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 78% прооперированных больных Неудовлетворительные результаты прослеживались у больных на фоне продолжающегося злоупотребления алкоголем Большинство пациентов (80%) не предъявляло жалоб на наличие болей 9% оперированных больных не прибегали к употреблению анальгетиков, несмотря на возникновение периодических болей в эпигастральной области 66% пациентов после операции оказались трудоспособными Восстановление массы тела произошло у 80% больных в первый год после операции Только 8% больных были повторно госпитализированы из-за рецидива обострения болезни

При морфологическом изучении операционного материала нами установлено, что удаляемые очаги поражения при ХП представляли собой

рубцово-измененные участки ПЖ, которые включали в себя рубцовые поля на месте погибшей паренхимы В них содержались как предсущест-вующие анатомические образования (сосуды, нервные стволы, панкреатические протоки), так и новообразованные структуры узлы-регенераты из эндо- и экзокринной паренхимы и мелкие протоки.

Для научного обоснования целесообразности удаления только пораженной части ПЖ при хирургическом лечении ХП предстояло выяснить, насколько патологически измененный сегмент железы ответственен за негативные проявления болезни, и при этом конкретизировать роль вовлеченных в патологический процесс тканевых структур (протоков, сосудов, нервов) в развитии основных клинических проявлений болезни, а также в возникновении осложнений и в прогрессирующем течении заболевания

Нами установлено, что источником болевого синдрома при хронической воспалительной патологии ПЖ являются вовлеченные в патологический процесс нервные образования ПЖ, а также нервы, расположенные в скперозированной парапанкреатической клетчатке Именно в этих нервных стволах зарегистрированы выраженные дегенеративные изменения и даже их гибель Особенно четкие картины изменений удалось наблюдать на гис-топрепаратах, окрашенных разработанным нами оригинальным способом альциановым синим - нейтральным красным Поврежденные нервные стволы окрашивались в красный цвет, тогда как нервы без альтеративных изменений воспринимали синюю окраску

Кроме того, нами установлено, что в периоде обострения болезни в нервных стволах имели место выраженные расстройства кровообращения в виде резкого полнокровия, стазов и геморрагической инфильтрации Удаление таких нервных образований в составе резецированного сегмента ПЖ объясняет ликвидацию болевого синдрома именно в том объеме, в котором он был обусловлен отмеченной патологией нервных структур

Другим тканевым источником болевого синдрома являются вовлеченные в патологический процесс панкреатические протоки В удаленном сегменте ПЖ они из-за перидуктального склероза подвергались деформации, приводящей в ряде случаев к их стенозированию Препятствием к выделению панкреатического сока в ДПК также являлись конкременты или сдавленные извне воспалительным отеком панкреатические протоки Затрудненный отток панкреатического сока при одновременной стимуляции секреции ПЖ ведет к нарастанию внутрипротоковой гипертензии, которую считают причиной усиления абдоминального болевого синдрома Длительное нарушение оттока секрета рефлекторно ведет к угнетению секреции с развитием прогрессирующей атрофии железистых клеток и их гибели, а также коллабированию стромы

Понятно, что удаление участков ПЖ с наиболее выраженной рубцовой деформацией панкреатических протоков ликвидирует протоковую гипер-тензию, с чем может быть связано ослабление или даже ликвидация болевого синдрома у оперированных больных. В литературе имеются указания на причастность протоковой гипертензии к возникновению обострений болезни Поэтому очевиден профилактический эффект сегментарной резекции ПЖ в отношении рецидивов болезни.

Наши морфологические исследования сосудистого русла в резецированных участках ПЖ привели к установлению двух важных феноменов явления инвагинации артерий, признанного научным открытием, и явления локальной артериальной гипертензии, реальность существования которого была доказана результатами реографического исследования бассейна Ц- соеЬасив у больных ХП И, тем не менее, решающую роль в установлении этих феноменов сыграл оригинальный метод окраски гистологических срезов альдегид-фуксином - хромотропом - анилиновым синим, позволивший получить бесспорные морфологические картины инвагинации артерий, а также морфологические доказательства наличия ЛАГ

О наличии ЛАГ при ХП свидетельствовали гипертрофия мышечного слоя артерий, их. гиперэластоз с мультипликацией внутренней эластической мембраны Такие изменения артерий обычно возникают при повышенной гемодинамической нагрузки на сосуды в условиях артериальной гипертензии Об этом также свидетельствовало интенсивное разрастание эластических волокон в стенках мелких артерий, которые принимали вид артерий эластического типа Гиперэластоз сочетался с утолщением и складчатостью интимы, ядра эндотелиальных клеток своим длинником располагались перпендикулярно относительно просвета артерии Данный морфологический симптомокомплекс отражал повышенный тонус мелких артерий, столь характерный для артериальной гипертензии Возрастало количество артерио-вснозных анастомозов, что являлось еще одним из доказательств адаптации ткани к возросшему сопротивлению кровотока в условиях спланхнической артериальной гипертензии

В периоде обострения болезни выявлялись морфологические признаки, указывающие на сосудистый криз Морфологическая сущность таких кризов, как и в случаях системной гипертензии, состояла в развитии альте-ративных процессов в стенке артерий (плазматическое пропитывание, фиб-риноидные изменения), а также в дистонических процессах (явления спазма и пареза на протяжении артериальных стволов) В дополнение к этим известным морфологическим проявлениям сосудистого криза нами впервые обнаружен феномен инвагинации артерий с полной блокадой артериального кровотока, с котррым связаны наиболее тяжелые повреждения тканей ПЖ в виде геморрагических инфарктов

Феномен инвагинации артерий развивался в условиях резких дистонических изменений их стенки при наличии явлений спазма и пареза на соседствующих участках сосуда Повышенная гемодинамическая нагрузка на артерию, очевидно, не преодолевала спазм, а загоняла спазмированный участок артерии в просвет паретически расширенного Инвагинат артерии

полностью блокировал кровоток с неблагоприятными последствиями для кровоснабжаемых тканей Поэтому участки некроза, возникающие в связи с инвагинатом артерии, мы с учетом их интенсивной инфильтрации эритроцитами рассматриваем как геморрагические инфаркты

Показано, что оба открытых нами феномена приурочены к фиброзно-измененному очагу в ПЖ и что они имеют прямое отношение к возникновению обострений ХП Важно, что удаление фиброзно-измененных тканей будет означать ликвидацию в ПЖ очага, на территории которого реализуются эти феномены с трагическими последствиями для кровоснабжаемых тканей Поэтому установление феномена инвагинации артерий и феномена ЛАГ при ХП чрезвычайно важно Оба феномена являются веским аргументом в пользу применения органосохраняющих операций при ХП, предусматривающих удаление только рубцово-измененного сегмента ПЖ. Объем резецированных тканей должен быть минимальным и в тоже время достаточным для ликвидации осложнений и предупреждения рецидивов болезни Такого рода операции, как показал опыт работы РЦФХГ, позволяют избежать тяжелых видов пострезекционной патологии и инвалидизации оперированных больных [В И Оноприев, 1995, М Л Рогаль, 1999]

Одной из важных задач, решаемых при оперативных вмешательствах по поводу ХП, является воспрепятствовать распространению гнойного воспаления за пределы очага поражения в ПЖ В этом отношении полное удаление пораженного сегмента ПЖ с очагами альтерации и гнойного воспаления исключает контактный путь распространения гнойного воспалительного процесса на другие отделы ПЖ и окружающие железу ткани

Морфологическое изучение материала больных, оперированных по поводу РПЖ, позволило нам констатировать сочетание наличия раковой опухоли с морфологическими проявлениями ХП, а также выявить характерные морфологические особенности ПЖ вне локализации раковой опухоли.

С учетом анамнестических данных историй болезни, указывающих на многолетний анамнез заболевания ХП, предшествующий диагностике РПЖ, мы, как и другие исследователи этой сложной проблемы, склонны рассматривать ХП в качестве фонового заболевания, о чем в частности свидетельствуют данные, представленные в таблице 4

Таблица 4

Морфометрические показатели выраженности склеротических и пролиферативных процессов в ПЖ у больных ХП (п=126) и РПЖ (п=46)

Группы больных Возраст больных Относительная площадь, % Сумд проли ( арная площадь фератов в полях жброза, %

междоль- кового склероза внутри- долькового склероза из экзокринной паренхимы из эндокринной паренхимы из протоков

ХП 44,2±4,3 61,1±6,1 29,7±4,5 1,9±0,6 0,5±0,2 2,4+0,6

РПЖ 59,2±5,2* 79,5±6,8* 32,4±4,8 2,0±0,7 1,3±0,2** 4,4±0,8*

Примечание * - разница в сравнении с соответствующим показателем в группе ХП статистически достоверна, р<0,05, ** - разница в сравнении с соответствующим показателем в группе ХП статистически достоверна, р<0,01

Полученные нами результаты изучения тканей ПЖ вне локализации раковой опухоли также продемонстрировали оживленно прогекающие гиперпластические процессы в виде формирования узлов-регенератов из эн-до- и экзокринной паренхимы железы, а также новообразованных прото-ковых структур, в том числе с явными диспластическими изменениями

Протекание регенеративных процессов по типу патологической регенерации, согласно нашим данным, может быть объяснено с позиций описанного нами феномена ЛАГ, ведущей к развитию прогрессирующей хронической гипоксии ткани ПЖ, что является отражением недостаточности сосудистой составляющей обеспечения трофики тканевого комплекса ПЖ при ХП [Г Г Коротько, 2004]

Таким образом, проведенное нами углубленное исследование структурных основ ХП позволило характеризовать данную хроническую патологию как заболевание, патогенез которого в значительной мере связан с локальной спланхнической гипертензией Именно в условиях ЛАГ возникали сосудистые кризы - эти своеобразные катастрофы в системе спланх-нического кровотока, ведущие к возникновению тяжелейших осложнений деструктивного характера Больше того, проведенное нами исследование позволило получить веские доказательства целесообразности хирургического удаления рубцово-измененных тканей ПЖ при ХП как в отношении ликвидации болевого синдрома, так и в плане предотвращения рецидивов болезни и устранения самой возможности возникновения в рубцах онкологической патологии

ВЫВОДЫ

1 Хирургические органосохраняющие технологии, примененные при лечении осложненных форм ХП, с удалением рубцово-измененного сегмента дают низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности, у 80% больных обеспечивают ликвидацию болевого синдрома и при этом большинство больных возвращается к трудовой деятельности

2 Применение оригинальных методов окраски гистологических срезов из операционного материала (комбинированной окраски альдегид-фуксином - хромотропом - анилиновым синим, окраски альциановым синим - нейтральным красным) способствовало получению надежных морфологических критериев изучаемой патологии и установлению двух важных феноменов явления локальной артериальной гипертензии и явления инвагинации артерий, признанного научным открытием

3 При анализе результатов реогепатографического исследования при ХП выявлен сосудистый феномен ЛАГ на основании наличия вазоспасти-ческих реакций в бассейне чревного ствола

4 Морфологически симптомокомплекс ЛАГ характеризовался гипертрофией мышечного слоя артерий, гиперэластозом с мультипликацией внутренней эластической мембраны, утолщением базальной мембраны ар-териол, наличием многочисленных артерио-венозных анастомозов типа замыкающих артерий

5 Признаки обострения ХП возникали на фоне сосудистого криза, морфологическую сущность которого составляли альтеративные и дисто-нические изменения мелких артерий, приводящие к возникновению острой ишемии тканей, отека, очагов некроза и геморрагий Наиболее тяжелым проявлением сосудистого криза был феномен инвагинации артерий с внедрением спазмированного проксимального участка артерии в паретически расширенный дистальный с полной блокадой кровотока и развитием местной коагулопатии

6 Фиброзно-измененные ткани ПЖ при ХП выступают в качестве арены реализации острой патологии сосудистого генеза, включающей в себя проявления сосудистого криза, возникающие на фоне повышенной гемодинамической нагрузки Это дает основание считать оправданным своевременное удаление рубцово-измененных сегментов ПЖ

7 Хирургическое удаление рубцово-измененного сегмента ПЖ вместе со склерозированной парапанкреатической клетчаткой, как правило, избавляет больного от изнурительного болевого синдрома, связанного с дегенеративными и некротическими процессами в нервных стволах, замурованных в рубцовую ткань

8 Удаленный сегмент ПЖ у больных ХП содержит панкреатические протоки, суженные в результате их рубцовой деформации или закупорки камнями Поэтому с удалением патологически измененного сегмента ПЖ устраняется препятствие к оттоку панкреатического сока и тем самым ликвидируется источник внутрипротоковой гипертензии, что обеспечивает

лечебно-профилактических эффект, заключающийся в ликвидации болевого синдрома и предупреждении рецидивов болезни.

9 Морфологический анализ операционного материала с развившимся железистым раком ПЖ позволил установить, что в качестве фонового заболевания данной онкопатологии, как правило, выступает ХП с фиброзно-склеротическими и диспластическими процессами Поэтому своевременное хирургическое лечение ХП путем сегментарной резекции фиброзно-измененных тканей устраняет саму возможность развития в них бластома-тозного процесса

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фаустов Л А, Сычева Н Л, Сычев В А Местные гиперпластические процессы при раке поджелудочной железы // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии тр ЗОконф гастроэнтерологов - Смоленск. Изд-во СГМА, 2002 - С 511-516.

2. Фаустов Л А, Сычева Н.Л, Сычев В.А. Эндокринная и дуктуло-эндокринная пролиферация при аденокарциномах поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2002 - № 1 - С 168

3 Сычева НЛ , Сычев В А Способ дифференцированной окраски биологической ткани альциановым синим // Матер. 18 Всероссийской научи конф с международным участием "Физиология и патология пищеварения" - Краснодар, 2002 - С 239-240

4 Сычева Н Л, Сычев В А , Фаустов Л А Феномен инвагинации артерий при раке поджелудочной железы // Матер 18 Всероссийской научн. конф с международным участием "Физиология и патология пищеварения" - Краснодар, 2002 - С 240-241

5 Фаустов Л А, Коротько Г Г , Сычева Н Л, Сычев В А Сосудистый компонент при обострении хронической патологии гастродуодено-панкреатического комплекса // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2002 - №2-3 - С 136.

6 Фаустов Л А, Коротько Г.Г , Сычева Н Л , Попова Е В Сосудистый компонент в патогенезе хронического панкреатита // Российск. журнал гастроэнтерол , гепатол матер Восьмой Российск гастроэнтерол недели - М, 2002 - Прил 17. - Т. 12, №5 - С 77

7. Фаустов Л А , Коротько Г Г , Сычева Н Л , Сычев В А Инвагинат артерий // Южно-Российский медицинский журнал - 2002 - №6. - С 7880

8 Сычев В А , Сычева Н Л Способ получения красителя для гистологических срезов - Патент на изобретение № 2223117 РФ (7 стр) - Приоритет от 10 11 02

9 Сычева Н Л , Сычев В А Морфологические особенности рубцо-вого поля поджелудочной железы при хроническом фиброзирующем панкреатите // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения сб научн статей, тезисов и сообщений 58-й межвузовской конф молодых ученых и студентов - Екатеринбург, 2003 -С 169-170

10 Коротько Г Г, Фаустов Л А , Сычева Н Л , Сычев В А Локальная артериальная гипертензия в системе спланхнического кровотока // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2003 - №2-3 - С 82

11 Коротько Г Г, Фаустов Л А , Сычева Н Л , Сычев В А , Попова Е В , Якуба Ю Ф Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика пособие для врачей - Краснодар, 2003 - 57 с

12 Сычева Н Л , Оноприев В И , Фаустов Л А , Коротько Г Г , Сычев В А Явление инвагинации артерий органов человека при язвенной болезни и хроническом панкреатите научное открытие № 229 от 12 сентября 2003 г

13 Фаустов Л А , Оноприев В И , Коротько Г Г , Сычева Н Л , Сычев В А Феномен инвагинации артерий // Наука Кубани - 2003 - №3 - С 160-168

14 Сычева Н Л Нейро-сосудистые изменения при хроническом панкреатите как отражение локальной артериальной гипертензии // Матер 19 Всероссийской научн конф с международным участием "Физиология и патология пищеварения" - Сочи, 2004 - С 172

15 Фаустов Л А , Коротько Г Г , Сычева Н Л , Сычев В А Инвагинат артерии // Матер 19 Всероссийской научн конф с международным участием "Физиология и патология пищеварения" — Сочи, 2004 - С 184185

16 Оноприев В И , Фаустов Л А , Коротько Г Г , Сычева Н Л , Сычев В А Явление инвагинации артерий органов человека при язвенной болезни и хроническом панкреатите научное открытие № 229 от 12 сентября 2003г // Научные открытия (сборник кратких описаний научных открытий, научных гипотез - 2003г ) -М РАЕН, 2004 -Вып 2 -С 10-12

17 Коротько Г Г , Фаустов Л А , Сычева Н Л , Сычев В А , Попова Е В Локальная артериальная гипертензия в патогенезе хронического панкреатита И Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2005 -№2 - С 49-53

18 Сычева Н Л , Фаустов Л А , Коротько Г Г , Сычев В А Морфологические особенности поджелудочной железы в связи с развившейся аде-

нокарциномой // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2005. - №1-2. - С 140-141

19 Сычева Н JI, Фаустов JIА Особенности патоморфологии поджелудочной железы при развившейся аденокарциноме // Актуальные вопросы патологической анатомии, сб. научн работ I Всероссийск научн -практ. конф патологоанатомов - Орел, 2005. - С 238-240

20. Сычева НЛ Патоморфология хронического панкреатита // Катастрофы спланхнического кровотока / Под ред Л А Фаустова - М Медицина, 2005 -С. 99-105

21. Оноприев В И , Фаустов Л А, Коротько Г.Г, Сычева Н Л, Сычев В А Локальная артериальная гипертензия Сосудистый криз Явление инвагинации артерий // Катастрофы спланхнического кровотока / Под ред Л А Фаустова - М Медицина, 2005 - С. 124-136

22 Сычева НЛ Принципы применения сегментарных резекций поджелудочной железы, основанные на результатах морфологического изучения ее резецированных участков // Сб научн тр «Вопросы теоретической и клинической медицины», поев 85-летию со дня основания Краснодарского Военного госпиталя - Краснодар, 2006 -С 152-157

Подписано в печать с готового оригинал-макета 14.04.2007 г. Отпечатано в типографии ООО АФ «Центральная» г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 39, тел. 252-64-25 Печать трафаретная, бумага офсетная. Формат 30x42 1/4. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 73. 04.2007 г.