Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Обоснование губчатого вещества костной ткани как биологического микрофильтра

2 Г»^. ''

На правах рукописи УДК Н 611.018.4

Тягушева Мария Николаевна

ОБОСНОВАНИЕ ГУБЧАТОГО ВЕЩЕСТВА КОСТНОЙ ТКАНИ КАК БИОЛОГИЧЕСКОГО МИКРОФИЛЬТРА (экспериментальное исследование)

14.00.16 - патофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 1997

Работа выполнена в Мордовском государственном университете имени Н.П. Огарева

Научный руководитель:

член Нью-Йоркской академии, доктор медицинских наук А.Н. Беляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С. П. Перетяган

Доктор медицинских наук, профессор В. И. Инчина

Ведущая организация: научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится У ^" ; 1997 р.

в _ часов на заседании диссертационного совета

К. 063.72.09 Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева (430000. Саранск, ул. Большевистская.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовског госуниверситета имени Н.П. Огарева (ул. Большевистская, 6

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент С. А. Козлов

Актуальность темы. Важной проблемой современной трансфу-галогии является опасность осложнений, вызываемых микросгуст-т крови и других жидкостей ( М.М. Румянцев, 1968; Н.Г. Кар-шевский, В.В. Румянцев, 1968; H.A. Симбирцев. 1986; Л. В. Са-шкин, 1990; P.R. Sawyer, 1990), особенно после массивных ансфузий по поводу обескровливания и тяжелых травм.

Массивные трансфузии, проводимые по жизненным показаниям, зывают повреждение легких, связанное как с эмболизацией ле~ чных сосудов микросгусткми (H.A. Сибирцев. 1986; И. Р. Вази-, 1988; R. Harmon Keith е.а,, 1989; A.B. Malik. 1990; Е. Droson е.а., 1991).так и с действием гуморальных факторов, эазующихся при хранении крови (Л.С. Смирнов с соавт., 1977; \ Кочетков, 1995; С.R. Marrison, 1990; W. Hitzler, 1993),

Б последние годы сформировалось представление о роли кле-1ных и гуморальных факторов в повреждении легких при массив: трансфузиях (А.К. Пермяков, 1985; А.П. Зильбер, 1989; А.Н. яев, 1996).

Для профилактики синдрома массивных трансфузий используя микрофильтры различных конструкций (М.М. Румянцев, 1968; . Сибирцев, 1986; 0. Airako е.а., 1986; R. Candrina е.а., 3; D. Hofolk, 1993; В, Brayger, 1993).

Однако ни один из них не удовлетворяет полностью необхо->м медицинским стандартам. К основным недостаткам выпускае-медицинской промышленностью стандартных фильтров относится >шой диаметр пор (около 100 мкм) и малая фильтрующая по-шость.

Учитывая что микросгустки крови редко достигают размеров ше 100 мкм, следует признать, что значительная их часть азующихся при хранении крови) проходит через используемый тр, вызывая микроэмболизацию сосудов легких.

Кроме того, малая фильтрующая поверхность стандартных тров не позволяет проводить нагнетание крови по жизненным заниям, так как они предназначены, в основном, для капель-введений.

Литературные данные и многолетний опыт Н.И. Атясова с 1ками (1959-1996) свидетельствует,о значительном снижении 5ных осложнений при переливании крови и других жидкостей в

венозное русло костей.

Применявшийся ранее вынужденно для капельных (самотеко; вливаний из-за локальной болезненности, внутрикостный мет оказался возможным и для струйных, под давлением из шприц переливаний и нагнетаний при острой кровопотере и терминальн состояниях, при которых часто является методом выбора (Н. Атясов. 1970).

В процессе экспериментальных и клинических исследован {Н.И. Атясов с соавт., 1990; E.H. Матчин с соавт.. 1990) н капливались наблюдения, свидетельствующие о меньшем поврежд нии легких после внутрикостных трансфузий крови. Высказа предположение о возможности задержки микросгустков крови гу чатым веществом костной ткани, что является профилактикой ми розмболии легких. Однако возможность костной ткани как эффе тивного биологического микрофильтра практически не изучена.

Цель исследования. Изучить возможности губчатого вещест костной ткани как биологического микрофильтра. Оценить сравн тельную эффективность внутрикостных и внутривенных метол трансфузии крови и кровезаменителей при лечении комбинирова ной травмы.

Задачи исследования. 1. Показать фильтрующие возможное костной ткани при фильтрации через нее микросфер диаметр 40-60. -60-100 и 150-200 мкм.

2. Выяснить степень эмболизации легочных капилляров mi росферами диаметром 100-150 мкм при их внутривенном и внутр костном введении.

3. Изучить величину и зависимость газового состава крое внутрилегочного шунтирования и содержания жидкости в леп после однократного внутривенного и внутрикостного введе! микросфер размерами 200 мкм в дозе 0.005 г/кг.

4. Дать сравнительную оценку внутривенному и внутрико< ному методам инфузионно-трансфузионной терапии при лече! комбинированной травмы.

Научная новизна. В диссертационном исследовании Ъпервьи

Изучена фильтрующая фозможность губчатого вещества ко< ной ткани при внутрикостном введении взвеси микросфер разл) ного диаметра. Показано, что в костной ткани задерживается 27% микросфер размерами 100 мкм, н до 47% - размерами 150-;

чип.

Дана сравнительная количественная и патоморфологическая зценка микроэмболии легких при внутривенном и внутрикостном зведении взвеси микросфер в дозе 0.05 г/кг массы. Получено, по после внутрикостного их введения микроэмболизация легких 5ыла в два раза меньше, что также нашло подтверждение в иссле-юваниях гемо- и лимфодинамики, газового состава крови, внут-)илегочного шунтирования и содержания жидкости в легких.

Установлено, что при лечении комбинированной травмы внут->икостный метод введения крови и кровезаменителей по эффектив-гости не уступает внутривенному, а по оценке морфофункцио-гального состояния легких является предпочтительным.

Практическая значимость. Показано, что губчатое вещество :остной ткани является эффективным биологическим микрофильтром адерживающим в 47% микросферы, идентичные по размерам микрос-усткам крови.

Использование внутрикостного пути введения крови длитель-ых сроков хранения способствует почти 2-х кратному уменьшению икроэмболизации легких по сравнению с внутривенными трансфу-иями.

Применение внутрикостного введения крови и кровезамените-ей при лечении комбинированной травмы способствует лучшему, о сравнению с внутривенными трансфузиями, восстановлению ды~ 1тельной функции легких и при этом на 5,7% повышается суточ-1Я выживаемость животных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Губчатое вещество костной ткани является эффективным гологическим микрофильтром, что подтверждается задержкой в зстной ткани 47 % микросфер размерами до 200 мкм.

2. При внутривенном введении микросфер в дозе 0,05 г/кг tccbi. идентичных по размерам микросгусткам крови, последние ¡зывают массивную эмболизацию микрососудов легких. Это проявится более значительным, по сравнению с внутрикостным путем

введения, увеличением внутрилегочного шунтирования крови, держания жидкости в легких и подтверждается гистологическими' : исследованиями.

3 Внутрикостный метод инфузионно-трансфузионной терапии мбинированной травмы является патофизиологически обоснован-

ним и по эффективности не уступает внутривенному методу.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований по теме "Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной (ожог на фоне обескровливания) травме" (номер государственной регистрации 01.88.001425) и является фрагментом общероссийских программ: "Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе" (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского - 04.01.02)". "Научные основы реаниматологии" (НИИ общей реаниматологии - 03.04.03).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: на 1 Всероссийской научно-технической конференции с международным участием, Саранск, 1994; 10 Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов, Н-Новгород, 1995; Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию проф. Н.И. Атясова. Саранск, 1996; конференции молодых ученых МГУ им. Н.П. Огарева, Саранск, 1996; У Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. Москва, 1996.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, утверждено рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с изложением собственных результатов, заключения. выводов и библиографического указателя, который включает 145 отечественных и 85 иностранных авторов. Работа содержит 11 таблиц и 13 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Экспериментальные исследования проведены на 30 изолированных бедренных костях собак и на 72 собаках обоего пола массой от 7 до 24 кг.

Эксперименты выполнялись под тиопентал-натриевым наркозом 45 мг/кг внутриплеврально.

В асептических условиях катетеризировали правую яремную вену (для измерения ЦВД и взятия проб смешанной венозной крови), праву» бедренную вену (для проведения внутривенного наг-

:тания жидкостей) и артерию (для измерения АД, кровопускания взятия проб артериальной крови). В части опытов катетеризи-гвали правый грудной лимфатический проток (ГЛЛ).

Сразу после окончания катетеризации сосудов осуществляли ятие исходных проб крови, регистрировались параметры гемо- и мфодинамики.

Проведено 8 серий экспериментов (таблица 1). В первых ех сериях изучали степень фильтрации микросфер диаметром 40 м (1 серия), 100 мкм (2 серия) и 200 мкм (3 серия) при их утрикостном введении.

Таблица 1

Краткая характеристика экспериментального материала

;рии Метод введения Кол-во животн. Инфузионная среда Продолж. жизни(час) Выживаемость %

1 в/костный 10 Взвесь микросфер (40икм) Эксперименты на изолированной бедренной кости

! в/костный 10 Взвесь микросфер (100 мкм)

в/костный 10 Взвесь микросфер (200 мкм)

в/венный 10 Взвесь микросфер (0, 05г/кг) В течение 3 часов В теч. 3 час 60%

в/костный 10 Взвесь микросфер (0, 05г/кг) В течение 3 часов В теч. 3 час 10058

контроль, (травма) 10 Нет 1.3*0.2 -

в/венный 21 Полиглюкин и аутокровь 14.84.1 В теч. сут. 30%

в/костный 21 Полиглюкин и аутокровь 16,2*1.2 В теч. сут. 35.1%

В 4 и 5 сериях изучали микроэмболкзацию легких при внут-:нном и внутрикостном введении 50 мл взвеси микросфер раз-1ми 200 мкм в дозе 0,05 г/кг массы.

В 6,7, и 8 сериях исследовали действие на организм комби-и поражающих факторов (5% глубокий ожог,осложненный острой ивной кровопотерей в объеме 27 мл/кг массы) и сравнитель-

ную эффективность внутривенного и внутрикостного методов вве дения полиглюкина и аутокрови при лечении комбинирование травмы.

Собакам 6 (контрольной) серии наносили травму без даль нейшего лечения.

После подготовительных мероприятий (обезболивание и кате теризация сосудов) животным 4 серии внутривенно вводили взвес микросфер в 50 мл раствора полиглюкина в количестве 0,05 г/ь массы. Раствор полиглюкина выбран потому, что в нем микросфер дольше находились во взвешанном состоянии. Инфузию взвеси мщ росфер проводили в течение 3-5 минут. Регистрацию исследуме мых показателей проводили в течение 10. 30 минут. 1. 3 часе после введения микросфер.

В 5-й серии взвесь микросфер вводили внутрикостно в дне тальный эпифиз бедренной кости под давлением 2-3 атмосферы

После этого животных забивали путем быстрого внутривеннс го введения типентал-натрия и забирали кусочки левого и праве го легкого со строго идентичных участков (передне-наружная гк верхность средних долей).

Количество микросфер в препаратах легких определяли пуп их подсчета в 5 полях зрения каждого микропрепарата (всего ! микропрепаратов). .

В 6,7,8 сериях глубокий ожог ШБ-1У степени на площади ; поверхности тела наносили на передне-боковую поверхность гру; ной клетки справа с помощью аппарата Н.И. Кочетыгова (1964) экспозицией 40-45 секунд и температурой прогрева подкожно-ж! ровой клетчатки до 58-60 ОС. Глубина поражения тканей и темт ратура контролировалась методом тканевой термометрии.

Через 4 кинуты после нанесения ожога осуществляли свсбо, ное кровопускание из правой бедренной артерии в объеме 25-; мл/кг (27.1*3,8 мл/кг) до уровня гипотензии 40-45 мм рт.с-(5,32-6 кПа). Продолжительность кровопускания составляв 6.9*0,45 минут.

Данный объем кровопотери на фоне ожога приводит к сниж( нию АД до 40-45 мм рт.ст. с развитием преагонального состоян! и является стандартной для изучения эффективности введен) крови и кровезаменителей (Н.И. Кочетыгов. 1984).

После комбинированной травмы без лечения развивался тя

:лый необратимый шок с последующей гибелью животных в тече-|е двух часов после травмы.

Выведение животных из преагонального состояния осущест-[яли с помощью методов внутривенного (в/в) или внутрикостного /к) нагнетания жидкостей через 20 минут после окончания кро-потери. Нагнетание начинали с кровезаменителей с последующим едением аутокрови в соотношении 1:1.

В/в нагнетания осуществляли в бедренную вену под давле-ем 80-120 мм рт.ст. (Г.А. Бояринов, 1974) с объемной ско-стью восполнения кровопотери 26.3*2,3 мл/кг/мин.

В/к нагнетания осуществляли одним или двумя шприцами неп-эывного действия в венозное русло эпифизов длинных трубчатых :тей (Н.И. Атясов, 1970) с объемной скоростью восполнения ,6*2,4 мл/кг/мин до стабилизации АД на цифрах 80-90 мм ст. (19,64-11,97 кПа),оставшийся кровезаменитель и кровь )дили медленно под контролем ЦВД.

1. Артериальное давление (АД) в им рт.ст. измеряли пря-I методом аппаратом "Мингограф-34" или Людвига, цен-льное венозное давление (ЦВД) в см вод. ст. и давление в : (ДГЛЛ в кПа) - аппаратом Вальдмана. Лимфоотток из ГЛП оп-еляли по количеству лимфы (мл), выделившейся в градуиро-ную пробирку с последующим пересчетом за 1 минуту на кг сы тела.

2. НЬ - показатель гематокрнта определяли методом цен-Фугирования градуированных капилляров, заполненных кровью четки в течение 30 минут при 3000 об/мин.

3. Содержание воды в легочной ткани определяли путем гшивания до и после высушивания кусочка легкого до .постой массы при температуре 120 оС в течение 70 минут, при-материал брали строго из идентичных участков левого и гаго легкого.

4. Для гистологического исследования забирали кусочки :ого, которые фиксировали в 10% растворе формалина, затем :вали в парафин с последующим приготовлением парафиновых ов и окрашиванием гематоксилином и эозином. Препараты матрИвали под увеличением »135. *300.

5. Электронно-микроскопическое исследование препаратов лег-

проводили на электронном микроскопе ЭМ - 125 К, при уве-

личении х12000. Гистологические и электронно-микроскопичски препараты консультированы зав.кафедрой цитологии, гистологии эмбриологии профессором A.A. Сосуновым.

6. Насыщение артериальной и смешанной венозной крови кислородом (Sa02 и Sv02) в % определяли кюветным способом н комбинированном фотооксигемометре (модель - 0,57). Артерио-ве нозную разницу по кислороду (А - В) в % получали по формуле Sa02 - Sv02.

7. Коэффициент использования кислорода в % (КИ02) вычисляли по формуле:

КЮ2 = Sa02 - Sv02 / Sa02 X 100

8. Парциальное давление кислорода и углекислого газа е артериальной (Ра02, РаС02) и сметанной венозной (Pv02, PvCOí крови в мм рт. ст., также показатели кислотно-основного состо? ния венозной крови (КОС) определяли на цифровом анализаторе f и газов крови 0Р.-215 "Radelkis". Анализ проводился в процесс эксперимента, тотчас после забора крови.

9. Транскутанное содержание кислорода (Ртк02) исследовали путем наложения на тщательно выбритую и обработанную эфире кожу передне-боковой поверхности грудной клетки справа koxhoi датчика аппарата "ТСМ-1" фирмы "Радиометр" (Дания).

10. Транскутанный шунт кислорода (Штк02) в % oпpeдeляJ по формуле (A.A. Дивонин, Э.Д. Нискевич, 1990):

Штк02 = Ра02 - Ртк02 / Ра02 * 100%.

И. Определение шунта справа налево по насыщению Kpoi кислородом, рекомендованный М.Навратилом с соавт. (1967), Д.1 Дворецким (1973) в модификации А.Н Беляева (информационнь листок N 93-78 1976), проводилось по формуле:

Qs/Qt (в %) = (Sco2 - Sa02/Sc02 - Sv02) « 100. где

Qs/Qt - величина внутрилегочного шунта, выражаемая Kaj доля сердечного выброса в процентах.

12. Изучение костной ткани как биологического фильтр;

Подготовка костей осуществлялась путем их перепиливания средней трети кости, вычленения ее из сустава и,последующе] отделения мышц.

Использовал,, с ь микросферы по размерам, идентичные микро< густкам крови (40-200 мкм). Готовилась 50 мл взвеси микросф< -> размерами 40, 100, 200 мкм определенной концентрации на рас

юре полиглюкина. Изолированная бедренная кость собаки в об-гасти эпифиза пунктировалась внутрикостной иглой и затем через tee вводилась взвесь микросфер известной концентрации в коли-1естве 50 мл, которая практически полностью стекала в стеклян-|ую емкость по внекостным венозным сосудам. В. первой серии водили взвесь микросфер размерами 40 мкм, во 2 серии - 100 1км и в 3 серии - 200 мкм.

Затем профильтрованную через губчатое вещество кости звесь микросфер в количестве 0,1 мл наносили на предметное текло с сеткой, которое придается к микроскопу МБС - 9. Под икроскопом с помощью окулярной шкалы определяли размеры' мик-осфер, а посредством сетки подсчитывали их количество в 0.1 л фильтрата (А.Н. Беляев с соавт., 1995, рацпредложение N 790 т 12.04.1995).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной ста-истики с использованием критерия Стьюдента t. Вычисляли сред-юю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней рифметической (га). Достоверность различий определяли в каждой ерии по отношению к исходному значению.

Вычисления проводили на IBM PS АТ/286 с помощью интегри-эванного пакета программ "FRAMEWORK - III", программы "MEDS-

(В.Л. Акимов (С)). Динамика показателей отражена на графах. построенных с использованием программ "FOXGRAF", "QUAT-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для обоснования губчатого вещества костной ткани как бионического фильтра проведены экспериментальные исследования i изолированной костной ткани (бедренная кость собак). При (льтрации через губчатое вещество кости 50 мл взвеси микрос-:р размерами до 40 мкм в костной ткани их задерживалось около что определялось нами путем подсчета их количества до и >сле фильтрации через костную ткань.

При в/к введении 50 мл взвеси микросфер, размерами до Ю мкм. в костной ткани их оседало 27%.

Внутрикостное введение взвеси микросфер размерами 200 мкм юсобствовало их задержке губчатым веществом кости в 47Ж.

Учитывая, что размеры основной массы микросгустков сос-

тавляют 40-200мкм, полученные нами данные объективно характеризуют губчатое вещество костной ткани как эффективный биологический микрофильтр.

В целях более углубленного исследования костной ткани Kai биологического микрофильтра нами произведено ее гистологическое изучение после фильтрации через нее микросфер размером 20( мкм. В микропрепаратах костной ткани в большом количестве обнаружены микросферы размерами 200 мкм.

Наши дальнейшие исследования связаны с изучением возможности губчатого вещества костной ткани способствовать профилактике микроэмболии легких при внутрикостном введении микросфер диаметром до 200 мкм.

В экспериментальных исследованиях показано, что внутри-веннное введение ткросфер размерами 200 мкм в дозе 0,05 г/ю массы животных приводило к массивной микроэмболии легких, npi этом наблюдалось постепенное снижение АД с 120 мм рт.ст. до 6: мм рт.ст. в течении 3-х часов наблюдения и повышение ЦВД с 4: мм вод.ст. до 110 ми вод.ст. (к 1 часу наблюдения).

Исследование газового состава крови подтверждало прогрессирующую гипоксемию со снижением к 3-му часу Sa02 с 87,4*1,! до 68,5* 0,8%.

Резко возрастала величина внутрилегочного шунтировани: крови, свидетельствующая о сбросе неоксигенированной крови i легких справа налево и являющаяся в то же время компенсаторны? фактором на острую перегрузку правых отделов сердца.

Без лечения.. в течение 3-х часового периода летальный исход наблюдался у б из 10 животных.

При такой же постановке опытов, но при в/костном введенш взвеси микросфер в дозе 0,05 г/кг массы, нами не наблюдалос! выраженных сдвигов со стороны показателей гемодинамики и газового состава крови. АД в течении первых 30 мин., 1 часа. 3 часов соответствовало 118,4*3,8. ,115*2.8. 86,4*3,7 мм рт.ст., ЦВД - 52.4*3.4. 69,8*4,1, 38,4*2,8 мм ВОД. ст.

Показатели газового состава крови свидетельствовали о< умеренно выраженной гипоксемии со снижением Sa02 к 30 мин. д< 79,3*1.1%. к 1-му часу - до 79.5*1.1% и к Зтму часу - дс 77 , 2* 0 , 655.

Величина в/легочного шунтирования крови возрастала к 3(

минутам наблюдения с 20,8*1,655 до 30* 1.1% (Р<0.01). Через 1 и 3 часа существенных колебаний в показателях внутрилегочного шунтирования крови не фиксировалось.

Все животные, даже без лечения, перешли 3-х часовой рубеж выживания, что несомненно связано с фильтрацией крупных микросфер губчатым веществом костной ткани, препятствующей массивной микроэмболизации, как правило наблюдаемой при внутривенном их введении.

Логично предположить, что основная масса микросфер, вводимых внутривенно, задерживается в легких, вызывая микроэмбо-лизацию сосудов.

Для подтверждения вышесказанного нами проведено гистологическое исследование легких после внутривенного и внутрикост-юго введения микросфер.

Подсчет микросфер в 5 полях зрения каждого микропрепарата ¡всего 10 препаратов в каждой серии). показал что количество IX после внутривенного введения было равно 22,4"1,3, а после ¡нутрикостного 12,5*2,1 (Р<0,001), что свидетельствовало о [еньшей эмболизации легочных микрососудов и подтверждалось ¡энными клинических и морфофункциональных исследований.

Нами использовался внутрикостный путь введения крови, по-иглюкина при лечении комбинированной травмы (5% глубокий 116-IV степени, осложненный кровопотерей в объеме 27мл/кг ассы) в сравнении с эффективностью внутривенных трансфузий.

Комбинированная травма вызывала выраженные изменения го-гостаза с последующим развитием предагонального состояния, ед снижалось с 120,4*3,7 до 46,5*2,5 мм рт. ст., Р<0,001).

Использование внутрикостного пути введения аутокрови и злиглюкина, по сравнению с внутривенными трансфузиями, спо-збствовало более высокому насыщению крови кислородом ( к кон-г инфузионной терапии Эа02 было соответственно равно 85. ГО,6 83. Т 1,5% ).

К 3 часу наблюдения отмечалось снижение Ба02 после внут-костных инфузий до 82. ГО.8%. после внутривенных вливаний -82.1*1.0%.

Информативным показателем эффективности инфузионно-транс-зионной терапии является внутрилегочное шунтирование крови.

После использования внутрикостного пути введения жидкое-

тей при лечении комбинированной травмы , Q1 возрастало с 24,4*1,6 до 27*2% к 2 часу Q1 оставалось на тех же величинах и к 3 часу снижалось до 26*3,4%.

Лечение с использованием внутривенного пути введения ау-токрови и полиглюкина способствовало большему повышению Q1, которое ко 2 часу было равно 28,2*4.5%, а к третьему часу соответствовало 27.9*5,1%.

Более высокое внутрилегочное шунтирование крови после внутривенных инфузий связано, по видимому, не только с перегрузкой кровью правых -отделов сердца, но и более значительным повышением содержания жидкости в легких, которое к 6-7 часу после внутривенных вливаний достигало 85,4* 0,2%, а после внут-рикостных - 84.2* 0,255 (исход - 79.4+0.21%). проявляясь гистологически интерстициальным и альвеолярным отеком легких.

Как показали электронно-микроскопические исследования легочной ткани, в основе отека легких лежат процессы повышения проницаемости капилляров вследствие увеличения межзндотелиаль-ных промежутков, возрастания пиноцитоза.

В результате интерстициального и альвеолярного отека аэ-рогематического барьера наблюдалось выбухание капилляров в просвет альвеол, способствующих сдавлению последних.

Эффективность внутрикостных инфузий в сравнении с внутривенными вливаниями подтверждалась большей продолжительности жизни животных ( соответственно 16,2*1,2 и 14,8*1,1 часа ). а также большей суточной их выживаемостью ( 35,7 и 30% ).

Проведенные экспериментальные исследования позволили изучить возможности костной ткани как биологического микрофильтра, задерживающего 47% микросфер, размерами до 200 мкм и предупреждающего массивную микроэмболию сосудов легких при и> внутрикостном введении.

Использование внутрикостного пути введения жидкостей при лечении комбинированной травмы характеризовалось более высокой эффективностью, по сравнению с внутривенными трансфузиями , что обусловлено наряду с простотой применения и выражении!, рефлекторным компонентом, также свойством костной ткани задерживать микросгустки крови, предупреждая посттрансфузионное повреждение легких.

выводы

1. Важной проблемой современной трансфузиологии является опасность тяжелых легочных осложнений, вызываемых эмболизацией микросгусткми, которая не устраняется полностью применением микрофильтров. При использовании внутрикостного (в венозное русло костей) пути вливания обращено внимание на снижение подобных осложнений, что навело на мысль о роли губчатого ве-цества костей как "биологического микрофильтра".

2. Проведенными исследования™ впервые объективно уста-товлено, что при внутрикостном введении взвеси микросфер размерами 40. 100, н 200мкм в губчатом веществе костной ткани их одерживалось соответственно 8, 27 и 47%.

3. После разового внутривенного введения взвеси микросфер азмерами 200 мкм в дозе 0,05 г/кг возникает массивная микро-мболизация легких, сопровождающаяся гибелью 60% животных в ервые три часа после их введения. Внутрикостное введение та-ой же дозы микросфер приводит к 100% выживаемости животных в ечение 3-х часового наблюдения.

4. Гистологические исследования легких свидетельствуют о эстоверно меньшем количестве в них микросфер (на 45%) после < внутрикостного разового введения по сравнению с внутривен-м их введением.

5. После инфузионно-трансфузионной терапии комбинирован-1й травмы независимо от пути введения (в/к или в/в) наблюда-ся нарушение функции легких, сопровождающееся возрастанием в х жидкости, с 79,4 до 84-86%, увеличением внутрилегочного нтирования крови с 19,4 до 27-35% и проявлялось гипоксемией гипоксией тканей.

6. Эффективность внутрикостного метода инфузионной тера- ' л комбинированной травмы, по сравнению с внутривенным мето-

■1. подтверждается менее выраженным повреждением легких и 7ьшей суточной выживаемостью животных.

7. Проведенными экспериментальными исследованиями впервые •ановлено еще одно положительное качество метода - губчатое |ество костной ткани является эффективным биологическим мик- , ильтром, что значительно повышает ценность внутрикостного 1 и вливаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании крови длительных сроков хранения показано использование внутрикостного пути ее введения с целью профилактики эмболизации легочных сосудов микросгустками крови

2. Ввиду недостаточной эффективности микрофильтров, особенно при нагнетании больших объемов крови, во время тяжелого шока и терминальных состояний, вызванных массивной кровопоте-рей. целесообразно использование внутрикостного пути введений с целью профилактики микроэмболизации легких.

3. Внутрикостные вливания имеют преимущества перед традиционными внутривенным и внутриартериальным путями, особенно при двигательном возбуждении больных, спадении вен при шоке, а при терминальных состояниях на догоспитальном этапе является методом выбора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль нарушений показателей липидного обмена в развитии постреанимационной болезни // Матер, междунар. симпозиума, посвящ. SO-летию ин-та реаниматологии АМН СССР.- 16-18 сент. 1986 В Москве. М., 1986 С.22-23. (соавт. Н.И. Атясов, И.И.Черняев. С.А. Козлов. A.B. Маамин, C.B. Сыресин. A.M. Болони-чев.).

2. Внутрикостное введение антибиотиков с целью повышения эффективности хирургической обработки ран при тяжелых повреждениях кист и пальцев в амбулаторно-поли клинической практике J Тез. докл. II Всесоюзн. конфер. "Раны и раневая инфекция" .-28-29 окт. 1985.- М., инст. хир. им. Вишневского АМН СССР. 1986. с. 94-95. (соавт. Н.И. Атясов, М.С. Акулов. В.В. Ивлие-ва. С. А. Аксенов)..

3. Метод трансбронхиальной плетизмографии в изучении регионарной гемодинамики легких при ожогах, • осложненных кровопо-терей // Тез. Всесоюзн. конфер. "Соврем, средства первой помощи и метода лечения ожоговой болезни".- 11-12 дек.1986.. М., инст. хир. им. Вишневского, 1986. с. 279-280. (соавт.. Н.И. Атясов, А.В. Машнин, В.Н. Махров, А.К. Абудеев).

4. Вливание полиглюкина при ожоге на фоне обескровливание в эксперименте У/ Сб. научн. работ Ленинградск. НИИ гематол. i переливания крови "Трансфуз. терапия экстремальных состояний i

эксперименте и клинике".- Л.. 1988. с.57-62. (соавт. H.H. Атя-сов. В.И. Махров. A.B. Машнин).

5. Лечение гнойных ран повязками с прополисовой мазью при подготовке к свободной кожной пластике // Матер, всесоюзн. симпоз. "Кожная пластика в гнойной хирургии".- 27-29 но-яб.1990. М.. инст. хир. им. A.B. Вишневского. 1990. с. 10-12. (соавт. Н.И. Атясов, В.А. Куприянов. В.А. Попов).

5. Аутотрансфузия УФ-облученной крови при ожогах // Журнал Европейского общ-ва интенсивного лечения в медицине: Тр. YII Европ. конг. интенсивн. терапии.- 14-17 июня 1994 в Инсбруке (Австрия). Инсбрук. 1994. с.78-79. (соавт. Н.И. Атясов. С. А. Козлов, И.Б. Гарагынов).

6. Влияние АУФОК-терапии на гемодинамику и метаболизм при комбинированной травме // Тез. докл. I Всесоюзн. научно-тех-лт. конфер. с междунар. участием "Светоизлучающие системы. Эффективность и применение". 13-15 дек. 1994 в Саранске. Са-занск. 1994. с.56-57. (соавт. Н.И. Атясов. В.А. Горбатов, Е.С. :амошкина. В.Н. Храмов).

7. Влияние на гемостаз нагнетания коллоидного и кристал-юидного растворов при терминальных состояниях в эксперименте '/Сб. тр. Всерос. конфер. "Актуальные вопр. службы крови и •рансфузиологии". 6-8 июня 1995 в С-Петербурге. С-Петербург, 995. с.305-306. (соавт. Н.И. Атясов, А.Н. Кильдашов, Е.С. Са-юшкина. В.А. Горбатов).

8. Нарушения легочной перфузии при ожогах, осложненных ровопотерей // Матер, научн. конфер. с междунар. участием, освящ. 50-летию медиц. фак-та Карлова ун-та 9-11 мая 1995 в ешск. респ. Градск Карлове. 1995. с. 37-37. (соавт. Н.И. Атя-ов, А.Н. Беляев, И.В. Сауиев, И.Г. Румянцев).

9. Внутрикостный путь вливаний в экстремальной медецине / Тез. докл. XXIY Огаревских чтений Мордовск. ун-та. Саранск, Э95. ч.П. с.50-51. (соавт. Н.И. Атясов. И.Н. Атясов).

Ю.Инфузии ультрафиолетом облученной аутокрови при ожоге i фоне кровопотери // сб. тр. IY междунар. конгр. хирургов }аны. Ожоги. Повязки" и междунар. медиц. ассоциации лечения ш. 4-7 марта 1996 в Тель-Авиве (Израиль). Тель-Авив. 1996.

154-155. (соавт. Н.И. Атясов, И.Б. Таратынов, И.Г. Румянцев).

11. Интенсивная терапия предагональных состояний при комбинированной травме в эксперименте // Матер, докл. Y Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол. в Н.-Новгороде 25-28 июня 1996. т.1с.8-8. (соавт. Н.К. Атясов, С.А. Козлов, А. Н. Беляев, Е.В. ' Рязанцев. В.А. Горбатов, C. B. Абрамова, Л. П. Елисеева, Е.С. Самошкина).

12.Нарушения транскапиллярного обмена при тяжелой комбинированной травме, способы патогенетической коррекции // Вестник интенсивной терапии. И.. 1997 (в печати), (соавт. Н.И. Атясов. И.Н. Атясов).

13. Патогенез острой дыхательной недостаточности при комбинированной травке // Матер. I Русско-американского симпозиума при ожогах и пожарах. 16-20 июня в С. Петербурге. С. Петербург, 1997 (в печати), (соавт. А.Н. Беляев, С.А. Козлов, И.Б. Таратынов).

14.Внутрикостные трансфузии в лечении ожогов, осложненных кровопотерей // Мат. X Европейского конгресса по интенсивной терапии в Париже 7 сент. 1997 (в печати). (соавт. А.Н. Беляев, С.А. Козлов, И.Б. Таратынов).

РАЦИАН0ЛИЗАТ0РСК0Е ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Способ диагностики эффективности лечения комбинированной травмы в эксперименте: Рацпредложение N 827 от 12.02.97 (соавт. Е.В. Рязанцев, C.B. Абрамова, Л.П. Елисеева, A.B. Ва-вилин).

Подписано в печать 20.04.97. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 276.

Типография Издательства Мордовского университета 430000 Саранск, ул. Советская, 24.