Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые технологии в диагностике и комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

БЫКОВ

Александр Дмитриевич

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

003158510

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН» и на базе Республиканской клинической больницы им Н А Семашко (г Улан-Удэ)

Научный консультант:

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медецинских наук, профессор (ГУ ВПОИГМУ) член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ГУ ВПО СибГМУ) доктор медицинских наук (ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН)

Григорьев Евгений Георгиевич

Чикотеев Сергей Павлович

Дамбаев Георгий Цыренович Ильичева Елена Алексеевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (г. Москва)

Защита состоится «_»_2007 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агенства здравоохранения и социального развития» по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

Список терминологических сокращений и аббревиатур

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лс - лапаростомия

пон - полиорганная недостаточность

NLS - нелинейная система диагностики

БДС - большой дуоденальный сосочек

БИК - бактериально-изотопный комплекс

ГКС - группа клинического сравнения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

итш - инфекционно-токсический шок

кл - кишечный лаваж

KT - компьютерная томография

лви - лейко-В-клеточный индекс

лни - лейко-нуль-клеточный индекс

лти - лейко-Т-клеточный индекс

ог - основная группа

ПР - программированная релапаротомия

ПС - перитонеосорбция

ПФ - плазмаферез

РГП - распространенный гнойный перитонит

Рис - значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения

РП - радиопрепарат

Рт - значение параметра после традиционной терапии

соэ - скорость оседания эритроцитов

ТМА - терминолатеральный межкишечный анастомоз

эзо - экстракт зубчатки обыкновенной

ЭМИ - электромагнитное излучение

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Проблема распространенного гнойного перитонита по-прежнему остается одной го самых сложных в неотложной абдоминальной хирургии Летальность при этой патологии составляет 18-90% (БыткаПФ и соавт, 1986, Бондарев В И и соавт, 1990, Григорьев Е Г, Коган А С , 2001, Михайлов А П и соавт, 2005, Forloni В et al, 1994, Koperna Т, Schulz F, 1996, Stoikov D et al, 1996) Это связано с высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых доминируют локальные воспалительные и раневые процессы, несостоятельность швов полых органов и образование несформированных кишечных свшцей (Атаманов В В , 1986, Струков J1И, и соавт, 1987, Григорьев Е Г и соавт, 2001, Воробьев С А и соавт, 2005, РысбековМ.М и соавт, 2005, Berger D , Buttenschoen К, 1998) На этом фоне развиваются системные осложнения (Григорян РА , Дрампян Ф С , 1989, Бабаджанов Б Д, 1990, Божен-ков Ю Г и соавт, 1991, Шелест П В , Миронов В И, 2004), которые приводят к прогрессированию полиорганной дисфункции и смерти пациентов (Глумов В Я, 1993, Ушаков И И, 1993, Костюченко К В и соавт, 2004, Hall J С et al, 1998) Применение новых хирургических технологий и комплексного лечения не приводит к существенному снижению летальности при перитоните (Буянов В М. и соавт, 1991, Джумабаев С Ц, Эгамов ЮС, 1992, Кузин M И и соавт, 1994,

Шаповальянц С Г и соавт, 2003, Сманцер В А, Гвак ГВ , 2004, Visser M R et al, 1998)

Несмотря на то, что основополагающими моментами оперативного вмешательства при перитоните являются устранение очага инфекции и адекватная санация брюшной полости (Петров В П, 1994, Байчоров Э X и соавт, 2003, Костюченко К В , 2004, Bosscha К et al, 1997, Teichmann W et al, 1998), до настоящего времени нет единой точки зрения о рациональных методах устранения источника гнойного процесса в животе, в частности, при тяжелых повреждениях двенадцатиперстной кишки (Елоев В А, 1988, Лохвицкий С В , Садукасов А Ж , 1993, Гостищев В К и соавт, 2002, Савельев В С , 2003, Иванов П А , 2004, Popovic M et al, 1994) и ситуациях, требующих резекции сегментов кишечной трубки (Кулачек Ф Г, 1989, Тарасенко С В , 2005, Nazzal M et al, 1996) Признание и распространение получила методика открытого (Ма-кохаНС, 1984, КожокаруИЕ, 1988, НихинсонРА и соавт, 1994, Комаров H В , Маслагин А С , 1996, Ахтамов Ж А и соавт, 2005) и закрытого (Волков А В , 1991, Байчоров Э X и соавт, 2005, Damianov D et al, 1996) дренирования брюшной полости При лапаростомии (из-за ее травматичности) возникают высокий риск образования кишечных свищей, присоединение вторичной инфекции, трудности ухода за больными, вероятность осложнений со стороны органов и систем, что заставляет совершенствовать известные и продолжать поиск принципиально новых способов лечения больных с перитонитом (Буянов В M и соавт, 1997, Григорьев Е Г, Коган А С , 2001, Закиров Д Б и соавт, 2005) Поиск эффективных средств привел к использованию в лечении больных перитонитом приемов оперативного лечения, де-токсикации, сорбционной терапии, дренирования брюшной полости и пищеварительного тракта, а также принципиально новых устройств для санации брюшной полости (Апарцин К А , 1995, Дамбаев ГЦ, 1998, Нечаев Е В , 1998), применению новых природных антисептиков В Бурятском научном центре синтезирован новый антисептик на основе зубчатки обыкновенной (Гармаев РБ и соавт, 1982, Убашеев И О и соавт, 1990, Алексеев П В , 2003), саногенные эффекты которого до сих пор не изучены Продолжаются исследования, направленные на изучение препаратов, повышающих герметичность кишечного шва и снижающих активность локального воспалительного процесса, например, тахокомб (Гринберг А А., 1996, Скипенко О Г и соавт, 1998, Samhaber Е , 1993), к недостаткам которого относится высокая стоимость В то же время эффективность широко доступного отечественного аналога губки «Альгипор» в профилактике несостоятельности кишечного шва в условиях РГП не изучена в клинических исследованиях, однако обсуждается в экспериментальных работах (Будашеев В П , 2006)

Развивающийся парез кишечника при перитоните приводит к синдрому энтеральной недостаточности (Полянский В А, Эбонг ГА , 1987, Петров В П

и соавт, 1999, Зайцев В Т и соавт, 1999, Глухов А А и соавт, 2005) В этой связи технические устройства для де-компрессии кишечника и способы их применения нуждаются в совершенствовании и разработке новых технологий дренирования пищеварительного тракта (Сапожков А Ю , Никольский В И, 1992, Житнюк И Д , 1995, Глухов А А и соавт, 2005) Обсуждаются вопросы выполнения различных видов кишечных стом для декомпрессии Преимуществами отдельных конструкций являются сохранение непрерывности желудочно-кишечного тракта, пассажа пищи по кишечнику, отсутствие потерь кишечного химуса и, как следствие, отсутствие мацерации кожи, водно-электролитных и белковых нарушений, которые наблюдаются при других видах стом (Нечаев Э А и соавт, 1993, Симонов Н Н и соавт, 1997) Современные достижения медицинской физики помогли понять, что основой саморегуляции в живом организме является информационный обмен, соответствующее построение, передача и восприятие информационных управляющих сигналов (Мякишев Г Я , 1998, Schumacher Р, 1990)

Многочисленными исследованиями доказано, что основным носителем информации как внутри биообъекта, так и между отдельными биообъектами, в том числе и между людьми, является электромагнитное излучение (Прес-ман А С , 1997, Smith С W, 1984) Возможность создания генератора электромагнитного излучения, способного «предложить» биосистеме определенный алгоритм функционирования, строится на том факте, что электромагнитное излучение может напрямую вносить информацию в головной мозг, минуя обычные органы чувств (Сахно В П и соавт, 2001)

Несмотря на то, что основная цель операции при распространенном гнойном перитоните сформулирована еще И И Грековым в 1912 г, неудовлетворительные результаты обозначенной категории больных диктуют необходимость поиска новых, эффективных и научно-обоснованных методов лечения В то же время, бурный прогресс в развитии биоинформационных технологий предполагает новые возможности системного воздействия на организм, эффективность которого при распространенном гнойном перитоните до настоящего времени не изучалась

С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования

Цель работы

Оптимизировать лечение распространенного гнойного перитонита применением усовершенствованных хирургических приемов и использованием биоинформационных технологий

Задачи исследования:

1. В эксперименте изучить саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной

2. Определить клиническую эффективность экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» в комплексном хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита

3. Изучить динамику эффективности мембранной дренажной сорбцион-ной конструкции при экспериментальном перитоните методом динамической гамма-сцинтиграфии

4. Разработать метод пролонгированного дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните

5. Исследовать особенности течения раневого процесса при кишечных швах, выполненных в условиях распространенного гнойного перитонита в зависимости от шовного материала, вида кишечного анастомоза и кишечного шва в эксперименте

6. Разработать способ наложения кишечных соустий, направленный на профилактику и лечение несформированных тонкокишечных свищей

7. Установить возможности нелинейной системы диагностики и метода информационного воздействия аппаратом «Оберон» при локальном и распространенном инфекционном процессе

8. Оценить результаты комплексного лечения распространенного гнойного перитонита в зависимости от стадии заболевания и метода хирургической коррекции

Научная новизна:

* В эксперименте изучены механизмы лечебного воздействия экстракта зубчатки обыкновенной в условиях инфекционного процесса Доказана клиническая эффективность санации брюшной полости экстрактом зубчатки обыкновенной в сравнении со стандартным антисептиком

к Разработана новая мембранно-сорбционная композиция для дренирования брюшной полости при РГП Изучены саногенные эффекты разработанной конструкции, определены сроки ее эффективности

х Дано научное обоснование дискретного диализа дренажной конструкции с интервалом в 6 часов Доказана клиническая эффективность разработанного метода лечения РГП Дано научное обоснование эффективности лечения РГП в фазу выраженной эндогенной интоксикации без явлений инфек-ционно-токсического шока закрытым методом, с явлениями инфекционно-токсического шока — открытым методом

х В эксперименте изучены закономерности течения раневого процесса при наложении кишечных швов различным шовным материалом в условиях РГП, доказано преимущество атравматичного шовного материала вне зависимости от рядов швов Разработаны новые технические приемы, позволяющие увеличить надежность кишечного шва в условиях РГП

х Приоритетными являются данные об эффективности энтеростомии с терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА) в лечении несформированных тонкокишечных свищей любой локализации 6

х Дано клиническое обоснование целесообразности использования препарата «Альгипор» в комплексном лечении РГП

* Использована система нелинейной диагностики при инфекционных процессах различной локализации, изучены возможности метода информационной терапии в лечении инфекционных заболеваний различных локализаций Впервые методология информационного воздействия использована в лечении РГП и дано научное обоснование ее эффективности

Положения, выносимые на защиту:

1. Для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните может использоваться экстракт зубчатки обыкновенной Саногенные эффекты нового природного антисептика основаны на его антимикробной активности в отношении Escherihia coli, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus feacahs, выраженной противовоспалительной активности и сосудоукрепляющем действии

2. Дренирование брюшной полости при закрытом способе лечения распространенного гнойного перитонита целесообразно проводить с использованием мембранно-дренажной сорбционной композиции, дополненной фракционным диализом с интервалом в 6 часов «Открытый» способ лечения распространенного гнойного перитонита является методом выбора в фазе выраженной интоксикации с явлениями инфекционно-токсического шока

3. В лечении и профилактике тонкокишечных свищей любой локализации решающее значение имеет использование энтеростомии с терминолате-ральным межкишечным анастомозом (ТМА)

4. Система нелинейной диагностики, дополненная методологией информационного воздействия с использованием аппарата «Оберон» является новым неинвазивным методом определения микробного пейзажа, тяжести органных повреждений и лечебного воздействия при распространенном гнойном перитоните

Практическая значимость

Обобщение и оценка большого клинического материала позволили уточнить показания к различным вариантам операции и выполнению кишечных анастомозов в условиях распространенного гнойного перитонита

Выявленные саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной и препарата «Альгипор» обосновывают целесообразность использования этих препаратов в комплексном хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита, что подтверждено снижением частоты послеоперационных осложнений, несостоятельности кишечных швов на 36 %, образования несфор-мированных кишечных свищей на 29 %

Разработана методика дренирования брюшной полости с использованием пролонгированной дренажной сорбционной конструкции при закрытом

методе лечения перитонита, обоснованы сроки ее применения, что позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 58,4 %, нагноение послеоперационной раны на 11,4 %, избежать образования кишечных свищей, уменьшить летальность на 33 %

Определены диагностические возможности аппаратно-программного комплекса «Оберон» в установлении этиологического фактора инфекционного процесса Доказана эффективность лечебного воздействия биоинформационных технологий в комплексном лечении РГП

Практическое применение разработанных принципов диагностики и лечения позволило уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность в группе больных с распространенным гнойным перитонитом

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования в полном объеме внедрены в практику, используются в учебном процессе госпитальной хирургической клиники ИГМУ, института хирургии НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, медицинском факультете БГУ Республики Бурятия, практические рекомендации исследования внедрены и реализованы в Республиканской клинической больнице им НА Семашко

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на заседаниях научного общества хирургов Иркутской области (Иркутск, 1988), на V Республиканской конференции врачей Республики Бурятия (Улан-Удэ, 1989), на региональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при травме живота» (Новосибирск, 1990), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов по проблемам перитонита (Улан-Удэ, 1997), на заседаниях хирургического общества хирургов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2000,2001,2003), на научно-практической конференции медицинского факультета БГУ (Улан-Удэ, 2001), на научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа и Республиканской больницы (Закаменск, 2001), на первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Улан-Удэ, 2005), на пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 2006), на Всероссийской конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007) Материалы диссертации опубликованы в 31 печатной работе, в том числе в двух монографиях, 15 статьях, рекомендованных ВАК, получено 6 приоритетных справок Роспатента по теме диссертации, 2 уведомления о положительном решении экспертизы по существу и положительное решение о выдаче патента

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Текст изложен на 313 страницах машинописного текста, иллюстрирован 70 таблицами, 42 рисунками, 9 графиками Библиография включает 474 источника, из них 333 отечественных и 141 иностранный

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический раздел исследования

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 333 пациентов, страдающих распространенным гнойным перитонитом, другими гнойно-септическими заболеваниями Все пациенты находились на лечении в республиканской клинической больнице им Н А Семашко г Улан-Удэ с 1981 по 2005 гг (главный врач - кмн МП Рябов) Критерием включения считали наличие признаков распространенного гнойного перитонита у 283 пациентов, установленных на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных, инструментальных методов исследования Критериями исключения считали установленный диагноз локального воспалительного процесса брюшной полости, отсутствие признаков распространенного гнойного перитонита

Общая характеристика клинических наблюдений

283 пациента с распространенным гнойным перитонитом распределились следующим образом женщин было 89 (31,4%), средний возраст составил 47 ± 29 лет Мужчин было 194 (68,5 %), средний возраст составил 48 ± 29 лет Распределение пациентов с РГП по нозологическим формам представлено в таблице 1 Основную часть наблюдений составили пациенты с послеоперационным перитонитом, травмами живота с повреждением полого органа, кишечной непроходимостью

Таблица 1

Распределение пациентов с РГП по нозологическим формам

Причины перитонита Число больных

Количество больных Проценты

1 Острый деструктивный аппендицит 28 9,9 %

2 Кишечная непроходимость 33 11,6%

3 Послеоперационный перитонит 85 30,0 %

4 Прободная гастродуоденальная язва 26 9,1 %

5 Травмы живота с повреждением полого органа 64 22,6 %

6 Деструктивные формы острого холецистита 15 5,3 %

7 Острый тромбоз мезентериальных сосудов 7 2,4 %

8 Перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта 12 4,2 %

9 Пельвиоперитонит 6 2,1 %

10 Панкреонекроз 7 2,4 %

Всего 283 100 %

Операции выполнены 283 пациентам (100 %)

В зависимости от способа лечения перитонита все пациенты были разделены на группы

1 ГРУППА (и = 120) Критерий включения - закрытый метод лечения распространенного гнойного перитонита Реактивная стадия установлена у 69 (57,5 %) больных,токсическая-у36 (30,0 %),терминальная-у 15 (12,5 %) Для сравнительного анализа результатов лечения распространенного гнойного перитонита закрытым способом в зависимости от тяжести состояния и метода лечебного воздействия, пациенты первой группы разделены на репрезентативные подгруппы

1. Т (и = 15) - подгруппа пациентов в терминальной стадии заболевания Индекс тяжести больных составил от 13 баллов и выше Самой молодой пациентке было 27 лет, самому пожилому - 69 Медиана возраста составила 48 (27-69) лет Мужчин было 12, женщин — 3 Среди причин перитонита в подгруппе преобладали послеоперационные перитониты - 4 (26,6 %), травмы живота с повреждением полого органа — 4 (26,6 %), острая кишечная непроходимость - 3 (20,0 %)

1.1 - (ОГ и ГКС). Критерии включения в сравниваемых подгруппах индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита)

Самому молодому пациенту было 28 лет, самому пожилому - 66 Медиана возраста составила 47 (28-66) лет Наибольшее количество больных - 7 (29,1 %) было в возрасте 41-50 лет Мужчин - 24 (70,6 %), женщин - 10 (29,4 %) Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту и тяжести заболевания (р > 0,5) Среди причин перитонита в подгруппах преобладали перфоративные гастродуоденальные язвы (3 3,3 и 29,1 %), травмы живота с повреждением полого органа (16,6 и 20,8 %), острая кишечная непроходимость (25,0 и 16,6 %) Больные обеих подгрупп получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита закрытым способом, группы различались только по методу дренирования брюшной полости

1 1 - ОГ (п = 12) - в лечении больных этой подгруппы использовали МДСК

1 1 - ГКС (п = 22) - в лечении больных этой подгруппы использовали дренирование брюшной полости силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами

1.2 - (ОГ и ГКС). Критерии включения в сравниваемых подгруппах индекс тяжести < 7 баллов (реактивная стадия перитонита) Мужчин было 45 (66,2 %), женщин - 23 (33,8 %) Медиана возраста составила 45 (21-69) лет Самому молодому пациенту было 21, самому пожилому - 69 лет Значимых различий по рассматриваемым признакам в сравниваемых подгруппах нет (р > 05) Больные в подгруппах 1 2 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита закрытым способом, группы различались

только по использованию метода информационного воздействия 12 — ОГ (п = 30) - стандартное лечение больных подгруппы комбинировали с методом информационного воздействия

1 2 - ГКС (и = 38) - проводили стандартное лечение без использования метода информационного воздействия

2 ГРУППА (и = 116) Критерий включения - открытый способ лечения распространенного гнойного перитонита Токсическая стадия установлена у 99 (85,3 %) больных, терминальная - у 17 (14,7 %)

2.1 - (ОГ и ГКС). Критерии включения в сравниваемых подгруппах индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита) Мужчин было 8 (80 %), женщин — 2 (20 %) Основная причина перитонита - послеоперационный (80 %) Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (р > 0,5) Больные в подгруппах 2 1 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по методу дренирования брюшной полости

2 1 - ОГ (и = 5) - в лечении больных этой подгруппы использовали М ДСК

2 1 - ГКС (и = 5) - в лечении больных этой подгруппы использовали дренирование брюшной полости силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами

2.2 — (ОГ и ГКС). Критерии включения в сравниваемых подгруппах индекс тяжести от 7 до 12 баллов (токсическая стадия перитонита) Самому молодому пациенту было 15 лет, самому пожилому 60 лет Мужчин было - 28 (80,0 %), женщин - 7 (20,0 %) Медиана возраста составила 37 (15-60) лет Причинами перитонита в группах были травмы живота (20 %), послеоперационный перитонит (20 %), прободные гастродуоденальные язвы (15 %) Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (р > 0,5) Больные в подгруппах 2 2 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по антисептику, использованному для санации брюшной полости

2 2 - ОГ (и = 18) - для санации брюшной полости использовали экстракт зубчатки обыкновенной

2 2 - ГКС (п = 17) - для санации брюшной полости использовали стандартный антисептик

2.3 - (ОГ и ГКС). Критерии включения в сравниваемых подгруппах индекс тяжести > 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита) Самому младшему пациенту было 21, самому старшему 50 лет Мужчин было 73,3 %, женщин —26,7 %, медиана возраста составила 35 (21-50) лет Наиболее частой причиной перитонита были прободные гастродуоденальные язвы (26,6 %), послеоперационный перитонит (26,6 %), острая кишечная непрохо-

димость, осложненная РГП (20 %), травмы живота (13,3 %) Между сравниваемыми подгруппами нет значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (р > 0,5) Больные в подгруппах 2 3 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом, группы различались только по использованию способа защиты кишечных швов

2 3 - ОГ (я = 15)- для защиты кишечных швов использовали препарат «Альгипор»

2 3 - ГКС (п = 14) - защиту кишечных швов дополнительными средствами не проводили

2 4 (п = 23) Критерий включения индекс тяжести > 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита) Мужчин было 17 (70,8 %), женщин -6 (35,3 %) Больные в подгруппе 2 4 получали стандартное лечение распространенного гнойного перитонита открытым способом без применения разработанных методов профилактики тонкокишечных свищей

3 ГРУППА (п = 47) — Критерий включения индекс тяжести > 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита) В лечении этой группы больных использовали открытый способ, дополненный энтеростомией с межкишечным терминолатеральным анастомозом (ТМА) Мужчин было 33 (70,2 %), женщин - 14 (29,8 %) Медиана возраста составила 45 (20-70) лет Самому молодому пациенту было 20 лет, самому пожилому - 70 Чаще перитонит встречался в возрасте (20-40) лет Токсическая стадия перитонита установлена у 36 (76,6 %) больных, терминальная - у 11 (23,4 %) Наиболее частой операцией была резекция кишки при травме живота у 17 (36,1 %) больных, у 15 (31,9 %) произведена резекция тонкой кишки при несостоятельности швов и несформированных кишечных свищах В 8 случаях (17,0 %) резекция тонкой кишки произведена при спаечной кишечной непроходимости и в 7 случаях (14,9 %) - при перфорации опухоли толстой кишки В сравнении с подгруппой 2 4 не выявлено значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (р > 0,5)

4 ГРУППА (и = 23) пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки В отдельную группу больные выделены вследствие сложности хирургической коррекции, направленной на устранение источника перитонита

4 - ОГ (и = 7) - с целью устранения источника перитонита выполнена экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией БДС в тонкую кишку Самому младшему пациенту было 19, самому старшему - 50 лет Мужчин было 85,7 %, женщин - 14,3 %, медиана возраста составила 35 (19-50) лет

4 - ГКС (л = 15) - пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки, которым выполнены ушивания ран стенки кишки Самому младшему пациенту было 21, самому старшему - 48 лет Мужчин было 66,6 % (10 человек), женщин — 33,3 % медиана возраста составила 35,5 (21—50)

Наиболее частой причиной травмы ДПК в 4 группе были ножевые ранения ДПК (42,6 % в ОГ и 80,0 % в ГКС), в ОГ преобладали пациенты с тупой травмой живота и огнестрельными ранениями Из ОГ 1 пациент оперирован в реактивной стадии по закрытому методу лечения, 6 - по открытому Из ГКС 2 пациента оперированы в токсической стадии по закрытому методу лечения, 13 - по открытому

5 ГРУППА (и = 50) - пациенты, страдающие гнойно-септическими заболеваниями, выделенные для оценки диагностических и лечебных возможностей аппарата «Оберон» Включение этой группы больных в исследование сочли необходимым с целью определения диагностических возможностей аппарата «Оберон» Женщин было 13 (26 %), средний возраст составил 43 ± 27 года Мужчин было 37 (74 %), средний возраст составил 46 ± 27 лет Нозологические формы в этой группе представлены рожистым воспалением нижних конечностей, бронхопневмонией, хрониосепсисом, гематогенным остеомиелитом, гнойным артритом, воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивитом, фурункулезом

ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Закрытый метод лечения распространенного гнойного перитонита

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию При ревизии брюшной полости оценивали характер и количество патологического выпота, который удалялся с помощью электроотсоса, состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных пленок), распространенность воспалительного процесса, а также непосредственную причину перитонита

Проводили забор выпота для бактериологического исследования в стерильную пробирку в количестве 1-4 мл

При ревизии брюшной полости осматривали петли кишечника, брюшину, обращая внимания на выраженность отека, гиперемии, перистальтику кишечника, пульсацию брыжеечных сосудов, места наибольшего скопления фибрина, патологический очаг, вызвавший причину перитонита

В реактивную стадию наблюдали гнойный геморрагический выпот с примесью фибрина, состоящий из гемолизированной крови, кишечного содержимого, воспалительного экссудата брюшины Количество перитонеального выпота варьировало от 500 мл до 2 л, что зависело от степени наполнения кишечника, степени кровотечения и сроков госпитализации больного При ревизии видели умеренно вздутые петли кишечника с гиперемией и отеком

стенок, перистальтика кишечника вялая Налет фибрина отмечался в основном в очаге деструкции Брюшина умеренно гиперимирована, отечна, с инъецированными сосудами

В токсической стадии распространенного гнойного перитонита во всех случаях отмечался гнойный характер экссудата в количестве от 1 до 3 л с неприятным запахом, имелись раздутые петли кишечника, перистальтика отсутствовала, висцеральная брюшина теряла свой естественный блеск и становилась тусклой Кишечник на всем протяжении был покрыт фибрином В терминальной стадии распространенного гнойного перитонита отмечался гнойный характер экссудата во всех отделах брюшной полости с запахом Резко раздутые петли кишечника без признаков перистальтики, покрытые толстым слоем фибрина на всем протяжении

После ревизии и эвакуации содержимого устраняли источник перитонита и проводили санацию брюшной полости с целью механического вымывания из брюшной полости патологического содержимого раствором фурацилина в разведении 1 5000, а в особо тяжелых случаях 1 % раствором хлоргексиди-на В брыжейку поперечно-ободочной кишки вводили 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина

Брюшную полость тщательно осушивали марлевыми салфетками, дренировали через контрапертуры в подвздошных областях и подреберьях силиконовыми или резиновыми трубками и «сигарообразными» дренажами

«Сигарообразные» дренажи готовили во время операции брали резиновую перчатку, рассекали последнюю вдоль и выкручивали из нее лоскут примерно прямоугольной формы На выкроенный лоскут перчатки накладывалась марлевая салфетка примерно таких же размеров, смоченная раствором фурацилина, после чего резиновая перчатка и марлевая салфетка сворачивались в виде сигары Дренажи заводили в отлогие места брюшной полости (малый таз, латеральные каналы, поддиафрагмальное и подпеченочное пространства)

Методика лапаростомии при РГП

Использовали методику, предложенную Н С Макохой (1949) и Стейнбер-гом (1979), и проводили повторные поднаркозные санации и ревизии брюшной полости через 48 часов Данную методику применяли в токсической и терминальной стадиях перитонита

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию При ревизии брюшной полости оценивали состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных пленок), распространенность воспалительного процесса, характер и количество патологического выпота, а также непосредственную причину перитонита У всех больных обнаруживали фибринозно-гнойный выпот в объеме от 500 до 2000 мл, кото-14

рый занимал все отделы брюшной полости Локализованные межкишечные гнойники обнаружены у 14 (13,8 %) пациентов Петли кишечника раздуты на всем протяжении, атоничны, не перистальтируют, серозный покров тусклый Толстый слой фибрина покрывал петли кишечника, брюшину, особенно в местах скопления гноя Зона патологического очага была наиболее поражена гнойно-деструктивным воспалением Поэтому, после удаления источника перитонита, в зоны брюшной полости с максимально выраженными изменениями устанавливали отдельные марлевые салфетки, смоченные раствором фу-рацилина 1 5000 или 1 % раствора хлоргексидина или раствором экстракта зубчатки обыкновенной в разведении 10 г на 1 ООО мл дистиллированной воды, затем тщательно осушивали с помощью электроотсоса и больших марлевых салфеток

Добивались тесного контакта марлевых салфеток с серозными оболочками брюшной полости, особенно в местах наибольшего загрязнения Большой сальник временно сворачивали и помещали в менее загрязненный отдел брюшной полости Непременным условием профилактики нагноения раны брюшной стенки было окутывание смоченной антисептиком марлевой салфеткой краев операционной раны Поверх укладывали большие марлевые салфетки Удерживающих швов на края раны не накладывали Марлевые салфетки, свободно лежащие на поверхности, пропитывались выпотом из брюшной полости и менялись в течение первых суток Проводились многократные поднаркозные санации брюшной полости до купирования воспалительного процесса Рану брюшной стенки ушивали через все слои на трубках-амортизаторах

Применение мембранной дренажной сорбционной конструкции при закрытом и открытом способах дренирования брюшной полости в условиях распространенного гнойного перитонита

Дренажное устройство изготавливали из трубчатой вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20,0 ± 2,0 мм и размерами пор от 1,5 до 3 нм, выпускаемой отечественной промышленностью в виде марки ТУ-6-06 И39-78

Трубку стерилизовали кипячением в течение 30 минут, затем один конец трубки закрывали герметично лигатурой В просвет полой трубки заливали раствор (близкий к плазме крови), состоящий из сухой плазмы, разведенной изотоническим раствором, или из полиглюкина в количестве от 100 до 300 мл в зависимости от длины трубки В раствор вводили цефазолин 2,0, 0,5 % раствор новокаина 5-10 мл После чего в проксимальный конец конструкции вводили дренажную трубку, которую герметично лигировали и выводили на брюшную стенку Мембранную дренажную сорбционную конструкцию укладывали между петлями тонкой кишки и частично выводили на брюшную стенку через контрапертуру в подвздошной области дистальный конец конструкции Каждые 6 часов через трубку, введенную в проксимальный конец конструкции, вводили рабочий раствор, тем самым поддерживая его концентрацию на

протяжении всего курса лечения перитонита (положительное решение по заявке № 2004116459/14(017654) от 24 05 2004)

Техника применения препарата «Альгипор» при распространенном гнойном перитоните

Проводилась срединная лапаротомия, санация брюшной полости, удаление источника перитонита, ушивание ран желудочно-кишечного тракта, выполнение межкишечного анастомоза Стерильные листы «Альгипора» укладывали в места реабсорбции токсичного кишечного содержимого (левое под-диафрагмальное пространство, левый боковой канал), листом препарата цир-кулярно окутывали область анастомоза или укрывали ушитые раны кишки Накладывали лапаростомию по Макоха-Стейнбергу Санации повторяли через 48 часов, при которых удаляли марлевые салфетки, промывали брюшную полость раствором антисептика, применяя для этого раствор экстракта зубчатки обыкновенной, фурацилина, хлоргексидина При ревизии препарат «Альгипор» рассасывался или превращался в желеобразную массу коричневого цвета, которая удалялась вместе с марлевыми салфетками После проведенной повторной санации вновь укладывали листы препарата «Альгипор» в той же последовательности Проводили 2-3-4 поднаркозных санации в зависимости от тяжести перитонита, запущенности патологического процесса в брюшной полости (наличие выраженных фибринозных наложений на брюшине, гнойное содержимое в животе с неприятным запахом, выраженный пневматоз кишечника, длительность патологического процесса) После купирования признаков перитонита брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами в подвздошных областях Брюшную стенку ушивали через все слои на трубках амортизаторах (Заявка № 2004116459 приоритет от 31 05.04)

Способ имплантации большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны

При ревизии брюшной полости имелись признаки распространенного гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, массивные повреждения или несостоятельность наложенных ранее швов двенадцатиперстной кишки, ее некроз Проводили мобилизацию ДПК с оставлением БДС с участком задней стенки кишки и последующей ее имплантацией в тонкую кишку, санацией и дренированием брюшной полости (заявка № 2006121380 приоритет от 13 11 2006)

Способ ушивания несформированного кишечного свища

При несформированных тонкокишечных свищах, выявленных при очередной санации брюшной полости, производилось их ушивание атравматич-

ным шовным материалом фирмы «Джонсон и Джонсон» 5/0 двухрядными швами Пирогова-Ламберта у 5 больных На всех последующих программированных санациях брюшной полости энтеролизис и какие-либо манипуляции на свищнесущем участке тонкой кишки не проводились (заявка №2006143989/048037 приоритет от 11 12 2006)

Техника энгеростомии с ТМА

После проведенной предоперационной подготовки выполняли лапарото-мию, ревизию брюшной полости Объем оперативного вмешательства заключался в резекции измененного участка кишки (множественные десерозиро-ванные участки кишки с выраженным отеком, гиперемией, инфильтрацией стенок, со свищом или множественными свищами, несостоятельностью ранее выполненных швов на кишечнике), резекции тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости, после перфорации опухоли После проведенной резекции проксимальный конец кишки вшивали в поперечный разрез дис-тального участка, выбранный на стенке дистального отдела тонкой кишки на любом уровне, не вовлеченной в воспалительный процесс, по типу анастомоза «конец» в «бок» В качестве шовного материала использовали викрил 4/05/0 на атравматической игле (заявка №2006144054/048102, приоритет от 11 12 2006), (заявка № 2006141081/044865, приоритет от 20 11 2000)

Клинические методы исследования

Проводили стандартное общеклиническое обследование Оно состояло в изучении анамнеза заболевания, объективных данных осмотра пациентов, лабораторных методов исследования, данных рентгенографии брюшной полости, лапароскопии, УЗИ органов брюшной полости на базе РКБ г Улан-Удэ (гл врач - к м н Рябов МП)

Методы оценки тяжести интоксикации при распространенном

гнойном перитоните

Для оценки стадии заболевания пользовались классификацией К С Си-моняна (1971) При этом выделяли реактивную стадию, токсическую и терминальную, что по классификации Е Г Григорьева (1996) и В С Савельева (1999) соответствует следующим градациям по фазам перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, (при наличии более двух признаков синдрома системной воспалительной реакции - ССВР), тяжелый перитонеальный сепсис (ПОН), инфекционно-токсический шок (ИТШ), а его развитие характеризует переход процесса в терминальную фазу Наиболее информативными диагностическими критериями РГП были тахикардия, тошнота, рвота, нарастающий парез кишечника, появление патологического отделяемого из дренажей при послеоперационном перитоните, полиорганная

недостаточность Проводили оценку тяжести состояния больных по общепринятым лабораторным и клиническим критериям У всех больных состояние перед операцией оценивалось как тяжелое У больных в реактивной стадии перитонита тяжесть состояния была обусловлена меньшей по выраженности интоксикацией, чем у больных в токсической стадии Для оценки тяжести течения перитонита применили бальную оценку для определения индекса тяжести, разработанную в Институте хирургии ВСНЦ СО РАМН (Е Г Григорьев, А С Коган, 1996)

При этом выделяли

1) фазу умеренной эндогенной интоксикации (соответствует 1 степени тяжести),

2) фазу выраженной эндогенной интоксикации без явлений инфекцион-но-токсического шока (соответствует 2 степени тяжести),

3) фазу выраженной эндогенной интоксикации с явлениями гипер- или гиподинамической стадии инфекционно-токсического шока

Оценивая тяжесть состояния пациентов, выделяли средне-тяжелое течение заболевания (показатель индекса тяжести до 6 баллов), тяжелое (индекс тяжести от 7 до 12 баллов), крайне тяжелое (показатель индекса тяжести от 13 баллов и выше)

Бактериологические исследования

Бактериологические исследования включали в себя верификацию состава микрофлоры, чувствительность к антибиотикам Бактериологические исследования проводились во время первичной операции и во время программированных санаций Выпот из брюшной полости забирали в стерильную пробирку с виноградно-сахарным бульоном в количестве 2-3 мл, затем переносили на твердые среды (среда Эндо, 5 % кровяной агар, желточно-солевой агар) методом секторных посевов по Gould в модификации Рябинского-Родо-мана не позже 6 часов с момента забора материала Чашки инкубировали при температуре 37 °С в течение 18-24 часов, после чего подсчитывали количество колоний

Морфологические исследования

Из 57 умерших у 49 (85,9 %) проведены паталогоанатомические исследования, вт ч у 14 умерших больных при аутопсии провели патоморфологи-ческое исследование различных анастомозов Препарат фиксировали в 10 % нейтральном формалине Для исследования брали 3-4 участка из анастомоза

Всего изготовлено 63 гистологических препарата, окрашенных гематоксилин-эозином по Ван-Гизону

Морфологическое исследование состава клеточного инфильтрата тканей проводили в 10 полях зрения при увеличении 7 х 40

Принцип действия и порядок работы аппарата «Оберон»

Перед проведением исследования на пациента, сидящего за аппаратом, надеваются наушники, в корпусе которых размещены магнитоиндукторы, в соответствии с маркировкой, И. - на правую височную область, Ь - на левую Инфракрасный излучатель устанавливается симметрично относительно глаз на расстоянии не более 80 см Стандартное исследование включает изучение отдельных гистоцитологических и генетических структур при наличии патологических изменений в них в течение 50-60 мин Детальное исследование предполагает оценку структуры всех тканей организма на уровне гистологических, цитологических и генетических образований в течение 2 часов В программах заложена балльная оценка результатов Ж^Б-анализа

1 - уровень латентной функциональной активности (нет патологии),

2 - оптимальная регуляция,

3 - смещение характеристик на более высокий уровень, состояние напряжения регуляторных систем,

4 - астенизация регуляторных механизмов,

5 — компенсированные нарушения механизмов адаптации (обратимые изменения в органах и тканях),

6 - уровень декомпенсации механизмов адаптации, выраженные патологические состояния (полиорганная недостаточность)

Оценку иммуностимулирующего действия модуляторов в сравнении с действием аппарата «Оберон» проводили по формуле

где Ро - лечение на аппарате «Оберон», Рис - значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рм — то же после проведения традиционного лечения с модулятором

Характеристика экспериментального материала и методы исследования в эксперименте

Все исследования с использованием животных проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР № 755 от 12 08 77)

Место проведения совместного исследования база лаборатории БНЦ г Улан-Удэ, к м н П В Алексеевым (научные консультанты зав лабораторией доктор биологических наук, проф И О Убашеев, зав кафедрой факультетской хирургии, доктор медицинских наук А H Плеханов) Применение дренажа из полупроницаемой мембраны при распространенном гнойном перитоните в эксперименте - исследования проведены под руководством д м н, проф К А Апарцина совместно с сотрудниками НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН

А В Шелеховым,РА Виноградовым и М В Садах на базе лабораторного помещения центра радионуклидной диагностики ИГОКБ № 1 г Иркутска и лаборатории экспериментальной хирургии НЦ PBX Исследование эффективности наложения кишечных швов в условиях перитонита в эксперименте проведено на базах лабораторного помещения ветеринарного факультета Бурятской сельхозакадемии

Экспериментальный раздел исследования выполнен в нескольких сериях опытов

ПЕРВАЯ СЕРИЯ. Исследование саногенных эффектов применения экстракта зубчатки обыкновенной при перитоните. Эта серия опытов выполнена в 2003 г на белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г

1а группа. Оценка противовоспалительного действия экстракта зубчатки обыкновенной

Эксперименты проведены на 21 белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г Перитонит вызывали внутрибрюшинным введением животным 1 мл 0,2 % раствора нитрата серебра в дозе 100 мг/кг массы крысы за 30 мин до инъекции и через 1 час после инъекции Животные контрольной группы получали эквиобьемное количество дистиллированной воды В качестве препарата сравнения использовали калефлон в дозе 100 мг/кг массы животного Через 24 часа после мгновенной декапитации под гексеналовым наркозом определяли объем экссудата в брюшной полости и количество деграну-лированных тучных клеток в брыжейке Для этого последнюю фиксировали смесью Carnue и окрашивали 0,05 % раствором толуидинового синего Подсчет количества дегранулированных тучных клеток осуществляли в 100 полях зрения при увеличении х 20 Развитие перитонита сопровождалось появлением в брюшной полости экссудата красновато-бурого цвета и тотальной дегрануляцией тучных клеток

Оценку мембраностабилизирующей активности фитоэкстракта осуществляли по степени гемолиза эритроцитов, вызываемого реактивом Фен-тона (перекисный гемолиз) и добавлением дистиллированной воды (осмотический гемолиз) Компоненты, входящие в состав реактива Фентона, были использованы в минимальных концентрациях, вызывающих полный лизис 1 % суспензии эритроцитов FeS04 х 7 Н20 - 0,01 мг/мл, Н202 - 0,2 мг/мл (в пересчете на 100 % раствор перекиси водорода) Для получения осмотического гемолиза к суспензии эритроцитов добавляли равный объем дистиллированной воды Степень гемолиза измеряли через 24 часа по поглощению длины волны при 420 нм

Для оценки антиоксидантных свойств экстракта зубчатки обыкновенной определяли концентрацию малонового диальдегида спектрофотометрическим методом по степени образования окрашенного комплекса с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови и в гомогенате грануляционной ткани, активность

каталазы сыворотки крови определяли спектрофотометрическим методом Содержание SH-групп в сыворотке крови определяли по методу Ф П Фоломеева Содержание нуклеиновых кислот в гомогенате гранупяционно-фиброзной ткани определяли по Шмиту и Тангаузеру в модификации М Г Трудолюбовой

16 группа. Исследование антибактериальной активности экстракта зубчатки обыкновенной в эксперименте при РГП

Оценку антибактериальной активности экстракта зубчатки обыкновенной проводили методом двухкратных серийных разведений в жидкой питательной среде (ГН Першин, 1971) Готовились серийные разведения фитоэкст-ракта с концентрациями от 50,0 до 0,78 мг/мл В качестве тест-объектов использовали музейные культуры условно-патогенных бактерий Escherichia coli 408 Новгородская, Staphylococcus aureus 209Р, Proteus vulgaris H50, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa ATCC 10145, полученные из ГИСК им JIА Тарасевича (Москва) Из суточных культур бактерий, выращенных на косяках с мясопептонным агаром, готовили по стандарту мутности рабочую суспензию в физиологическом растворе с титром 109 клеток в 1 мл Микробная нагрузка для каждой культуры и для каждого варианта опыта составляла 250 тыс клеток в 1 мл Бактерии с различными концентрациями препарата выращивали в термостате при 37 °С в течение 18-24 часов Контролем служили пробирки со средой без препарата, куда также вносили суспензию бактерий

1в группа. Влияние экстракта зубчатки обыкновенной на сосудистую проницаемость

Эксперимент проведен на 14 белых беспородных крысах обоего пола массой 160-180 г Перитонит вызывали внутрибрюшинным введением уксусной кислоты Испытуемый фитоэкстракт в дозе 100 мг/кг массы животного вводили за 1 час до исследования, животным контрольной группы вводили дистиллированную воду в объеме 1 мл на 100 г массы крысы Через 1 час после инъекции уксусной кислоты и введения метиленового синего определяли степень проницаемости сосудов брюшной полости по интенсивности окраски перитонеального экссудата фотоколориметрическим методом при длине волны 540 нм

ВТОРАЯ СЕРИЯ. Применение дренажа из полупроницаемой мембраны при распространенном гнойном перитоните в эксперименте

2 МДСК (ОГ) группа - основная группа испытуемых животных, где устанавливали МДСК в брюшную полость после моделирования перитонита и укладывали конструкцию между петлями тонкой кишки

2 (ГК) группа - контрольная группа животных без сорбционной композиции Животным обеих групп в брюшную полость вводили БИК через дренаж, установленный в малый таз Динамическую гамма-сцинтиграфию с Е coli, меченной 99 мТс, начинали тотчас после введения бактериально-изо-

топного комплекса в полость брюшины животного с индуцированным перфо-ративным перитонитом Эвтаназию животного проводили через 6 часов после контаминации брюшной полости БИК, введением запредельных доз тио-пентала-натрия (5 мг/кг)

В эксперименте использованы беспородные собаки (п = 12), массой 67 кг, длиной тела 60-70 см. Возраст животных - свыше 1 года В качестве меченного радиопрепаратом патогена использована £ coli, штамм 0151 Маркировка бактерии 99тТс пертехнетатом в дозе 120 jj,Ci выполнялась по оригинальной методике, разработанной в институте хирургии ВСНЦ СО РАМН (заявка на изобретением кл 6А61 В6/00№ 96122238/14 (028770) от 16 ноября 1996 г) В качестве мембраны для дренажной композиции использована целлофановая упаковка, применяемая в пищевой промышленности (ГОСТ - 7730-63)

Компонентами сорбпионной композиции являлись сухая плазма в дозе 15 г/кг массы тела, гентамицина сульфат 10 мг/кг, физиологический раствор 15 мл/кг

Расчет размеров мембранного дренажа проводили, исходя из площади брюшинного покрова собаки, по формуле Драбкина, с поправкой Е В Гублера и соавт (1973) В обеих экспериментальных группах, проводили видовую идентификацию микробных тел в содержимом МДСК на автоматическом анализаторе «Autosceptor» («Becton-Dickmson», США) Полученные материалы помещали в вакуумные флаконы, далее осуществляли пересев на твердые среды (кровяной агар, анаэробный кровяной агар) не позже 6 часов с момента забора материала Чашки для определения аэробных культур инкубировались при температуре 37° Цельсия в течение 18-24 часов Для идентификации анаэробных культур инкубировали среды в анаэростате в течение 42 часов После инкубирования готовили бактериальную взвесь в соответствующих бульонах Приготовленный раствор разливали по 100 мкл в стандартные планшеты Планшеты помещали в камеру автоматического анализатора.

Для радиометрии образцы помещали в стерильные пробирки с последующим измерением уровня радиоактивности дозкалибратором колодезного типа CRS-5 (Capintec mc , США)

Сцинтиграфию выполняли на гамма-камере Multispect с системой обработки данных Icon (Siemens, Германия) в динамическом режиме с длительностью фрейма 1 минута на протяжении 1 часа эксперимента и 2 минуты в течение последующих 5 часов опыта Животное фиксировали на препаровочном столике Сеченова в лежачем положении на спине Выполняли подсчет количества сцинтилляций в секунду на участке в форме квадрата площадью 0,25 см2 в проекциях правого и левого поддиафрагмальных пространств, левого и правого латеральных каналов, малого таза, щитовидной железы, средостения, МДСК

Радиометрический контроль перфузии мышечной ткани осуществляли подсчетом количества сцинтилляций в секунду на участке передней конечности животного площадью 0,25 см2 На 365 минуте эксперимента, после извлечения из брюшной полости МДСК, проводили дополнительное сканирование животного в течение 2 минут Определяли уровень радиоактивности в проекции предшествующего размещения дренажной конструкции

ТРЕТЬЯ СЕРИЯ. Исследование эффективности наложения кишечных швов в условиях перитонита в эксперименте

За-ОГ (п = 6) Моделирования перитонита методом перфорации 12-пер-стной кишки (по Будашееву В П , 2005) с применением атравматичного шовного материала (основная группа)

За-ГК (и = 6) Моделирование перитонита методом перфорации 12-пер-стной кишки с применением травматичного шовного материала (группа клинического сравнения)

Зб-ОГ (и = 6) Моделирование перитонита методом перфорации тонкой кишки с анастомозом «конец» в «бок» и энтеростомией с ТМА атравматичны-ми нитями «Джонсон и Джонсон» викрил - 4/0 (основная группа)

Зб-ГК (и = 6) Моделирование перитонита методом перфорации тонкой кишки, резекция тонкой кишки с анастомозом «конец» в «конец» атравматичными нитями «Джонсон и Джонсон» викрил - 4/0 (группа клинического сравнения) Использованы беспородные собаки (и = 24), массой 6-8 кг, длиной тела 60-80 см Возраст животных — свыше 1 года Под общим обезболиванием (в/в введением калипсола в дозе 4 мг/кг) выполняли лапаротомию

В За-ОГ и За-ГК группах перфорировали участок двенадцатиперстной кишки Операционную рану ушивали послойно, наглухо Животное укладывали в физиологическое положение без дополнительной фиксации Через 12 часов проводили релапаротомию, санацию брюшной полости, экстирпацию двенадцатиперстной кишки Затем выполняли имплантацию БДС в тонкую кишку с применением шовного материала фирмы Джонсон и Джонсон 4/0-5/0 в основной, капрона и х/б нитей - в контрольной группах Операцию завершали наложением асептической повязки

В Зб-ОГ и Зб-ГК группах перфорировали участок тонкой кишки Через 12 часов проводили релапаротомию, санацию брюшной полости, экстирпацию двенадцатиперстной кишки Затем выполняли имплантацию БДС в тонкую кишку с применением шовного материала фирмы Джонсон и Джонсон 4/0-5/0 в основной, капрона и х/б нитей—в контрольной группах Операционную рану ушивали послойно, наглухо Однорядный анастомоз формировали швами Пирогова-Матешука (и = 9)

Двухрядный узловой шов (и = 15) формировали по методике Сгешу первый ряд — швы через все слои кишечной стенки, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламберта

Резецированные участки кишки направлялись на гистологическое исследование Выпот из брюшной полости подвергался бактериологическому исследованию В послеоперационном периоде животным обеих групп проводили инфузионную, антибактериальную терапию, внутрибрюшное введение антибиотиков через дренажную трубку в малый таз

В основной и контрольной группах резецировали участок двенадцатиперстной кишки с перфорацией Препарат фиксировали в 10 % нейтральном формалине Для исследования брали 3-4 участка из стенки кишки в месте перфорации Всего изготовлено 38 гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином по Ван-Гизону Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином Срезы исследовались в микроскопе Olympus CN 20 Метод исследования - световая микроскопия с масляной иммерсией

Для бактериологического исследования выпот из брюшной полости в основной и контрольной группах животных помещали в пробирки с виног-радно-сахарным бульоном, пересев на твердые среды (желточно-солевой агар) осуществляли стандартной петлей методом секторных посевов (метод Gould в модификации Рябинского-Родомана) не позже 6 часов с момента забора материала Чашки инкубировали при температуре 37 °С в течение 18-20 часов, после чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах Количество бактерий в 1 мл определяли по таблице (Острин П И и соавт, 1985)

Статистическая обработка полученных данных

Значения параметрических показателей приведены в их среднем значении (медиана) со средней квадратической ошибкой (т) Значимость различий количественных данных в сравниваемых группах вычисляли по критерию Манна-Уитни Значимость различий летальности и частот осложнений определяли с помощью точного метода Фишера (Бащинский С Е , 1997) Рассчитывали параметры клинической эффективности в соответствии с рекомендациями CONSORT (CONSORT Group, 1996)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Саногенные эффекты и клиническая эффективность экстракта

зубчатки обыкновенной

Влияние экстракта зубчатки обыкновенной на экссудацию и дегрануля-цию тучных клеток при остром перитоните у белых крыс представлено в таблице 2

Как следует из таблицы 2, на фоне введения экстракта зубчатки в дозе 100 мг/кг массы крысы объем внутрибрюшинной жидкости достоверно умень-

шалея по сравнению с данными крыс контрольной группы (р < 0,05), что свидетельствует о наличии у испытуемого экстракта выраженной антиэкссудатив-ной активности Вместе с тем, у животных опытной группы внутрибрюшинная жидкость имела достоверно более низкий процент дегранулядии тучных клеток, что свидетельствует о значительном снижении в ней числа эритроцитов

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп исследования

Группы Объем внутрибрюшинной жидкости, мл Дегрануляция тучных клеток, %

Контрольная (л = 7) 1,8 ±0,12 83,3 ± 2,43

ЭЗО (л = 7) 0,7 ± 0,05* 30,2 ± 3,36*

Калефлон (л = 7) 0,9 ± 0,09* 48,3 ± 5,76*

Примечание- '-значения достоверны по сравнению с контролем при Р< 0,05, л -количество животных в каждой группе

Калефлон также обладал выраженной антиэкссудативной активностью и снижал дегрануляцию тучных клеток, следовательно, применение препарата калефлон и ЭЗО достоверно сопоставимы в группах сравнения Полученные данные свидетельствуют о том, что экстракт зубчатки обыкновенной в дозе 100 мг/кг массы крысы оказывает противовоспалительное действие при перитоните, не уступающее калефлону

Влияние ЭЗО на сосудистую проницаемость в сравниваемых группах представлено в таблице 3

Таблица 3

Влияние ЭЗО на сосудистую проницаемость в сравниваемых

группах

Группы Оптическая плотность в % по отношению к контролю

ед опт пл

Контрольная (л = 7) 0,11 ±0,011 -

ЭЗО (л = 7) 0,07 ±0,01* 36,3

Примечание *- значения достоверны по сравнению с контролем при Р < 0,05, л - количество животных в каждой группе

Как следует из данных, приведенных в таблице 3, экстракт зубчатки обыкновенной в дозе 100 мг/кг массы крысы оказывает выраженное сосудоукреп-ляющее действие, о чем свидетельствует уменьшение интенсивности окраски перитонеального экссудата у крыс опытной группы на 36,3 % по сравнению с данными животных контрольной группы при достоверном снижении оптической плотности экссудата

Антибактериальная активность экстракта зубчатки обыкновенной представлена в таблице 4

Таблица 4

Антибактериальная активность ЭЗО_______

Культуры бактерий Бактериостатическое действие ЭЗО

Staphylococcus aureus 0,78 мг/л

Proteus vulgaris 1,56 мг/л

E coli 0,78 мг/л

Streptococcus faecalis 6,25 мг/л

Pseudomonas aeruginosa 1,56 мг/л

Экстракт зубчатки обыкновенной обладает антимикробной активностью по отношению к изученным тест-бактериям При этом наиболее выраженное бактериостатическое действие проявлялось по отношению к Escherihia coli и Staphilococcus aureus (в концентрации фитоэкстракта 0,78 мг/л) Умеренное бактериостатическое действие наблюдалось по отношению к Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa (в концентрации 1,56 мг/л)

Результаты применения раствора экстракта зубчатки обыкновенной в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита представлены в таблице 5

Таблица 5

Применение экстракта зубчатки обыкновенной в комплексном лечении РГП

Параметры сравнения ОГ (л = 18) ГКС (л = 17)

Прогрессирование перитонита - 2(11,7%)

Нагноение послеоперационной раны 3 (16,6 %) 8 (47,0 %)

Образование несформированных тонкокишечных свищей - 3 (17,6 %)

Несостоятельность швов кишечника 1 (5,5 %) 2(11,7%)

Прочие - 3 (17,6 %)

Всего осложнений 4 (22,2 %) 16 (94,1 %)*

Умерло - 4 (23,5 %)*

Данные лабораторных методов

ЛИИ на 9 сутки после операции 4,5 ± 0,3 8,1 ± 0,2

Индекс сдвига лейкоцитов на 9 сутки 3,6 ± 0,4 5,8 ± 0,3**

Лейко-Т-клеточный индекс 18,7 ±3,6 26,0 ± 1,5

Лейко-В-клеточный индекс 19,7 ± 1,2 22,5 ±2,3

СОЭ на 9 сутки после операции 23,4 ± 3,1 59,3 ±6,1**

Длительность послеоперационного лечения

Послеоперационный койко-день 17,8 ±2,1 36,7 ± 1,6**

Примечание * - значимые различия по точному методу Фишера {р < 0,05), ** - значимые различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни

Использование ЭЗО для санации брюшной полости в клиническом фрагменте исследования достоверно снижает число послеоперационных осложне-26

НИЙ с 94,1 до 22,2 %, летальность - с 23,5 до 0 %, СОЭ - на 9 сутки послеоперационного периода, снижает послеоперационный койко-день Таким образом, на экспериментальном и клиническом материале обоснованы саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной и показана клиническая эффективность нового антисептика растительного происхождения в санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

Динамика эффективности мембранной сорбциоиной дренажной композиции в эксперименте и результаты ее клинического использования

При бактериологическом исследовании составляющих МДСК выявлено отсутствие роста Е coli Микробный спектр содержимого сорбционной композиции представлен Fusobacterium, Enterobacter, Peptostreptococcus Данные радиометрии подтверждают устойчивый уровень радиоактивности полимерной пленки, содержимого МДСК по окончании 6 часа эксперимента

Общий анализ распределения РП в брюшной полости подопытного животного показал, что при внесении РП в брюшную полость животным основной группы (2МДСК-ОГ) происходило его накопление в проекции, установленной МДСК в области малого таза с 1 минуты исследования (рис 1)

Время

— -О — Основная группа —□— Контрольная группа

Рис 1 Изменения радиоактивности в проекции малого таза

В контрольной группе (2-КГ) БИК мигрировал из зоны малого таза в левый латеральный канал начиная с 10 минуты, далее - в левое поддиафраг-мальное пространство (15-20 минуты), затем из зоны левого латерального канала в правое поддиафрагмальное пространство (60-90 минуты) Через 80100 минут наблюдалось падение уровня радиоактивности в левом поддиаф-рагмальном пространстве

Исследование радиоактивности в проекции, размещенной МДСК достигает максимума уже на ранних стадиях (5-я минута исследования), постепен-

но снижаясь к 6 часам эксперимента В контроле радиоактивность этой зоны была минимальной Значимость различий исчезает на 365 минуте исследования (рис 2)

- 1600 т ^ Л

л £ 1400 у- ~<К

5« 1200 / N

о | 1000 - ' ""Л

и з 800 - / £ | 600- / я 5 400 --/

§ I 200 /

о а-1-1-у

^ У ^ X X ^ X X

^ Ж ^ ¿Г Ж

К* ^ ¿Г ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ с^

Время

Основная группа

-Ь4

-Контрольная группа

Рис 2 Сравнительный анализ радиоактивности проекции МДСК в основной и контрольной группах

Результаты радиоизотопного исследования показывают, что в отличие от стандартного дренирования, БИК элиминируется из брюшной полости достоверно интенсивнее в проекции МДСК, сроки эффективности дренирования ограничены 6 часами.

Результаты применения МДСК в комплексном хирургическом лечении РГП представлены в таблице 6

Таблица б

Результаты сравнительного исследования эффективности применения МДСК в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита при закрытой методике лечения в токсической стадии

Параметры сравнения

Число наблюдений

ОГ (п = 12) [ ГКС (п = 22)

Послеоперационные осложнения и летальность

Прогрессирование перитонита 1 (8,3 %) 4 (18,2 %)

Нагноение послеоперационной раны 3 (25,0 %) 8 (36,4 %)

Абсцесс брюшной полости 1 (8,3 %) 5 (22,7 %)

Кишечные свищи - 3 (13,6 %)

Прочие - 2 (9,0 %)

Всего осложнений 5(41,6%) 22 (100 %)*

Всего умерло 1 (8,3 %) 9 (40,9 %)*

Данные лабораторных методов исследования

Степень стимуляции иммунологических показателей 2-3 ст 1 ст

ЛИИ на 9 сутки после операции 2,2 ± 0,4 4,9 ± 0,3**

Лейко-Т-клеточный индекс 19,1 ±2,8 25,9 ± 1,7

Лейко-В-клеточный индекс 18,6 ± 1,4 23,8 ± 2,9

Длительность послеоперационного лечения

Послеоперационный койко-день 17,6 ±2,5 31 ± 3,4

Примечание * - значимые различия по точному методу Фишера (р < 0,05), ** - значимые различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни

Применение МДСК пролонгированного действия при РГП в клиническом фрагменте исследования сопровождается достоверным снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, ЛИИ на 9 сутки послеоперационного периода Результаты сравнительного исследования эффективности применения МДСК пролонгированного действия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита при закрытой методике лечения показали, что прогрессирование перитонита снизилось с 18,2 до 8,3 %, количество послеоперационных осложнений уменьшилось со 100 до 41,6 %, летальность снизилась с 40,9 до 8,3 %, послеоперационное пребывание больных в стационаре снизилось с 31 ± 3,4 до 17,6 ± 2,5, ЛИИ уменьшился с 4,9 ± 0,3 до 2,7 ± 0,4

Применение МДСК пролонгированного действия при открытой методике лечения перитонита не выявило значимых различий в группах сравнения (р > 0,5) Полученные результаты подтверждают эффективность разработанной конструкции влечении распространенного гнойного перитонита при закрытом методе дренирования брюшной полости.

Особенности течения раневого процесса при кишечных швах, выполненных в условиях распространенного гнойного перитонита

Результаты бактериологического исследования экссудата, полученного из области анастомоза и малого таза на 2 и 3 сутки экспериментального перитонита представлены в таблице 7

Таблица 7

Бактериологическое исследование перитонеального выпота в группах животных

Условия эксперимента Сроки забора выпота из брюшной полости (в днях) Количество энтеробактерий в 1 мл выпота из брюшной полости

Выпот по дренажу из

области анастомоза малого таза

Моделирование перитонита методом перфорации 12- перстной кишки с применением травматичного шовного материала - За-ГК (л = 6) V 2 6,8 х 106± 3,1 хЮ5'4* 8,4 х 104± 7,8 х 103#

3 3,2 х 105± 4,6 х 10% 6,3 х Ю4± 3,8 х Ю4

Те же условия моделирования перитонита с применением атраематичного шовного материала - За-ОГ(л = 6)» 2 8,3 * 106± 0,7 * 104До* 4,8 х 103± 0,9 х 10о¥

3 4,9 х 10'*± 5,1 х 102Д о» 2,8 х юл± 1,2 х 102До»

Моделирование перитонита методом перфорации тонкой кишки с анастомозом «конец» в «конец» атравматичными нитями -Зб-ГК (п = 6) О 2 2,9 х Ю5± 3,7 х Ю4Д 6,1 х Ю3± 1,8 х Ю2Д

3 8,8 х Ю4± 7,4 х Ю3Д 4,7 х 103± 5,3 х 10Д

Те же условия моделирования перитонита с анастомозом «конец» в «бок» и энтеростомией сТМА-Зб-ОГ (л = 6)Д 2 1,7 х Ю5± 2,4 х Ю4о 4,8 х Ю3± 3,7 х Ю2о

3 3,8 х 104± 2,1 х Ю3о 5,9 х Ю2± 9,8 х Юо

Примечание Д, О, V - значимые различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни в сравнении с обозначенной группой

Как видно из таблицы 7, содержание энтеробактерий в 1 мл выпота из дренажной трубки в области анастомоза и полости малого таза достоверно ниже при использовании атравматичного шовного материала при перфорации ДПК и энтеростомии при перфорации тонкой кишки

Данные лабораторных методов исследования в эксперименте при использовании различного шовного материала представлены в таблице 8

Таблица 8

Данные лабораторных методов исследования в группах животных

Данные лабораторных методов исследования

Условия эксперимента ЛИИ на 4 сутки после операции ЛИИ на 9 сутки после операции СОЭ на 4 сутки после операции СОЭ на 9 сутки после операции

Моделирование перитонита методом перфорации 12-перстной кишки с применением травматичного шовного материала За-ГК (п = 6) г 4,6 ± 0,5 До* 4,1 ± 1,2 До* 32,4 ± 0,8 56,1 ± 2,3 До»

Те же условия моделирования перитонита с применением атравматичного шовного материала За-ОГ (п = 6) ♦ 3,6 ± 0,3 2,6 ± 1,5 31,1 ± 1,2 27,4 ± 1,3

Моделирование перитонита методом перфорации тонкой кишки с анастомозом «конец» в «конец» атравматичными нитями Зб-ГК (л = 6) о 2,9 ± 1,4 2,7 ± 0,8 29,5 ± 1,6 29,3 ± 0,3

Те же условия моделирования перитонита с анастомозом «конец» в «бок» и энтеростомией с ТМА Зб-ОГ (п = 6) Л 2,8 ±0,9 1,9± 1,5 28,3 ± 2,1 23,9 ± 2,7

Примечание Д, О, ♦, * - значимые различия (р < 0,05) по критерию Манна-Уитни в сравнении с обозначенной группой

Как следует из таблицы 8, определены значимые различия в проявлениях интоксикации (ЛИИ, СОЭ) в сравниваемых группах При этом синдром системного воспалительного ответа и интоксикации оказался достоверно менее выражен у животных, анастомоз которым накладывали атравматичным шовным материалом

Динамика морфологических изменений кишечных анастомозов с применением атравматичного и обычного шовного материала, наложенных 2-ряд-ным и однорядным швом на 3, 15 и 30 сутки послеоперационного периода показала отсутствие принципиальной разницы в выполнении однорядного или двухрядного шва в условиях РГП

Результаты эксперимента показывают, что биологическая герметичность соустья и выраженность общей воспалительной реакции при кишечном шве, наложенном в условиях РГП зависит от качества шовного

материала и декомпрессии зоны шва (в нашем исследовании - методом ТМА).

Эффективность использования локальной защиты кишечного шва с помощью применения препарата «Альгипор» изучена в группе 2 3 Результаты применения препарата «Альгипор» в комплексном хирургическом лечении РГП представлены в таблице 9

Таблица 9

Результаты лечения РГП в группах сравнения

Клинические группы Количество поднаркозных санаций Количество больных с РГП Несостоятельность швов анастомоза Образование несформированных кишечных свищей Всего умерли

1 Альгипор 2 3 ОГ 2-3 15 1 (6,7 %)* -

2 Традиционный метод 2 3 ГКС 3-7 14 6 (42,8 %) 4 (28,6 %) 3 (21,4%)

Примечание: * - значимые различия по точному методу Фишера (р < 0,05) в сравнении с ГКС

Как видно из таблицы 9, при применении препарата «Альгипор» в сравнении с традиционным методом достоверно снижается частота несостоятельности швов анастомоза и образования несформированных кишечных свищей (р < 0,05), что обосновывает целесообразность его использования в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита.

Результаты экспериментальной работы по исследованию кишечного шва реализованы в клиническом аспекте исследования при оперативных вмешательствах на двенадцатиперстной кишке (ГРУППА 4) Результаты оперативных вмешательств при повреждениях и заболеваниях двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 10

Таблица 10

Результаты оперативных вмешательств при повреждениях и заболеваниях двенадцатиперстной кишки

Параметры сравнения Кол-во операций Несостоятельность швов ДПК Образование свищей ДПК Релапа-ротомия Летальность Выздоровление

1 Экстирпация ДПК с имплантацией БДС в тонкую кишку 4 - ОГ (п=7) 7 3 (42,9 %) * 1 (14,3 %) 1 (14,3 %) 6 (85,7 %)

2 Ушивание ран ДПК 4 - ГКС(п=15) 15 9 (60 %) 7 (46,7 %) 8 (53,3 %) 5 (33,3 %) 10 (66,7 %)

Примечание * - значимые различия по точному методу Фишера в сравнении с ГКС (р < 0,05)

Эффективность методики оценена на 22 наблюдениях Экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией БДС в тонкую кишку сопровождалась достоверным снижением частоты образования свищей ДПК в сравнении с ушиванием разрывов двенадцатиперстной кишки, при этом выявлено незначимое снижение частоты несостоятельности швов и послеоперационной летальности

Результаты применения разработанных методов лечения и профилактики несформированных тонкокишечных свищей

Результаты лечения больных РГП в токсической и терминальной стадиях заболевания в группах сравнения (группа 2 4 и группа 3) представлены в таблице 11

Таблица 11

Результаты лечения больных, лечившихся с применением еюностомии с ТМА

Вид осложнения з-ос (Л = 47) 2 4-ГКС (л = 23)

Нагноение срединной раны 12(25,5%) 8 (34,8 %)

Прогрессирование перитонита 2 (4,2 %) 2 (8,7 %)

Свищи желудочно-кишечного тракта 2 (4,2 %)* 11 (47,8 %)*

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза _* 4 (17,4 %)*

Число больных с осложненным п/операционным периодом 24(51,0%) 15 (65,2 %)

Выздоровели 38 (80,8 %) 15 (65,2 %)

Всего умерло 9 (19,1 %) 8 (34,8 %)

Примечание * - значимые различия по точному методу Фишера (р < 0,005)

В соответствии с представленными в таблице 11 результатами, использование ТМА с целью разгрузки желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде сопровождалось достоверным снижением частоты развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза (на 17,4 %) и формирования несформированных свищей ЖКТ (на 43,6 %), при этом в основной группе отмечено незначимое (р > 0,1) снижение послеоперационной летальности на 15,7 %

Таким образом, использование ТМА в сочетании с открытым дренированием брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, позволяет обеспечить полноценную эвакуацию токсичного содержимого в ближайшем послеоперационном периоде, а в дальнейшем с применением данной методики удается избежать трудновосполнимых потерь жидкости, белков, электролитов, а также распространенных мацераций после излияния тонко-

кишечного химуса на кожу Кроме того, наличие ТМА позволяет ограничиться малым по объему оперативным вмешательством - внебрюшинным закрытием кишечной стомы, сформированной традиционным способом

Диагностические возможности аппарата «Оберон»

При обследовании выявлены больные и носители различных бактериальных инфекций, представлен большой пейзаж микроорганизмов При этом точность метода составила 86,2 %, специфичность - 86 %, чувствительность -92,4 % (референсный метод - бактериологическое исследование) Результаты оказались положительными в 88,2 % случаев, 11,8 %-отрицательными Время, затраченное на исследование одного пациента, составляет от 30 мин до 1 часа Высоко точным данный метод оказался при выявлении кишечных инфекций, золотистого стафилококка, стрептококка, сифилиса и составил 100 % Диагностические возможности аппаратно-программного комплекса «Оберон» при верификации бактериальных инфекций представлены в таблице 12

Выявленные диагностические возможности метода позволяют использовать его для верификации возбудителя инфекционного процесса и назначения адресной антибактериальной терапии в первые часы интенсивной терапии

Таблица 12

Результаты NLS-диагностики бактериальных инфекций

Бактериальные инфекции Кол-во больных | Точность метода, % L........... Специф-ть метода, % 1- - % положит результатов m

больные носители ш Ч ö £ ш о i5 s b О. £ * g.

1 Staph aureus 7 14 100 98 96 98 2

2 Str Hemoliticus 8 12 93 84 96 91 9

3 Str bovis 5 7 81 73 98 84 16

4 E coli 3 6 100 100 100 100 -

5 Str pneumonia 5 4 100 100 100 100 -

6 Bact eruginozae 3 7 97 76 100 91 8

7 KmgelaKinge 2 3 68 100 95 87,6 12,4

8 Protey vulgaris 6 7 88 100 100 96 4

9 Shigella Zonne 1 3 100 100 100 100 -

10 Salmonella paratyphimurium 1 2 100 100 100 100 -

11 Treponema pallidum 1 - 100 100 100 100 -

12 Mycobacterium tuberculosis 2 5 74 68 96 79,3 20,7

13 Helicobacter pi/ori 3 7 20 20 20 20 80

Итого 47 77 86,2 86 92,4 88,2 11,8

Результаты комплексного лечения РГП с использованием метода информационной терапии

Сравнительные данные традиционных методов лечения с применением аппарата «Оберон» представлены в таблице 13

Таблица 13

Сравнительные данные традиционных методов лечения с применением аппарата «Оберон»

Эффективность лечения хирургических бактериальных инфекций, сравнительная характеристика 1 2 - ГКС (л = 38) 1 2-ОГ (л = 30) Р

1 Сроки нормализации температурной реакции 10-14 дн 5-6 дн < 0,05**

2 Сроки исчезновения признаков интоксикации 20-30 дн 6-7 дн < 0,05**

3 Устранение болевого синдрома 10-20 дн 1-3 дн < 0,05**

4 Исчезновение воспалительной реакции брюшины 30-40 дн 6-10 дн < 0,05**

5 Возникновение межкишечных абсцессов 4 (10 %) - < 0,05**

6 Выздоровление 30-40 дн 13-15 дн < 0,05**

7 Восстановление трудоспособности 40-50 дн 18-20 дн < 0,05**

Примечание* ** - значимые различия по критерию Манна-Уитни (р < 0,05)

Как видно из таблицы 13, применение методов информационной терапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита в сравнении с традиционными методами лечения значимо уменьшает признаки интоксикации, снимает болевой синдром непосредственно в момент осмотра, сокращает сроки пребывания больных в стационаре

Влияние метода информационного воздействия на основные параметры иммунограммы у больных с РГП после антабиотико- и иммунотерапии (ГКС) и после лечения теми же препаратами с использованием метода информационного воздействия (ОГ) представлено в таблице 14

Иммунокоррекция, проведенная на аппарате «Оберон», наряду с комплексным лечением перитонита, позволила предотвратить прогрессирование иммунодефицита и активизировать клеточное звено иммунной системы, восстановить бактерицидный потенциал фагоцитирующих клеток, о чем свидетельствует увеличение коэффициента в, в состав которых входят противо-микробные антитела Проведенные исследования показывают, что иммунокоррекция на аппарате «Оберон» в комплексном лечении перитонита восстанавливает адекватный ответ на микробную агрессию, что позволяет значительно расширить сферу лечебного применения этого метода

Сравнительная характеристика иммунокоррекции в сравниваемых группах пациентов с РГП

Показатель иммунограммы 1 2 - ГКС (п = 38) 1 2 - ОГ (л = 30)

Показатели иммунитета % лиц с отклонением от нормы на 30 % Показатели иммунитета % лиц с отклонением от нормы на 30 %

Лимфоциты 860 50* 1178 15*

к/мкл 19 32

Т-лимфоциты 989 35 1112 38

кл/мкл 89 93

В-лимфоциты 412 13 254 28

кл/мкл 24 32

1дМ, г/л 1,12 46 1,34 20

(дй, г/л 11,8 34* 15,6 11*

НСТ-тест, % 17 60 14,8 44

АктНСТ-тест, % 30 23 32,6 10

Коэффициент активности 1,7 46 2,02 28

Примечание- * - значимые различия по точному методу Фишера (р < 0,05)

Результаты комплексного лечения РГП в зависимости от стадии заболевания

В реактивной стадии перитонита (отсутствие признаков сепсиса, индекс тяжести < 7 баллов) все больные получили стандартный закрытый способ лечения (п = 69), дополненный в ОГ методом информационного воздействия Результаты лечения больных в реактивной стадии РГП представлены в таблице 15

При реактивной стадии перитонита послеоперационная летальность составила 4,3 %, послеоперационные осложнения - 53,6 % Из представленных данных очевидно, что дополнение стандартного метода лечения в реактивной стадии РГП методом информационного воздействия сопровождается достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений. В основной группе, благодаря использованию метода информационного воздействия, удалось добиться снижения частоты послеоперационных осложнений до 10 % при отсутствии летальных исходов

При токсической стадии перитонита (ИТ от 7 до 12 баллов) (и = ^^послеоперационные осложнения развились в 78,3 % наблюдений, послеоперационная летальность составила 17,4 % Результаты лечения РГП в токсической

стадии в зависимости от способа лечения представлены в таблице 16 Послеоперационная летальность при открытом способе лечения РГП с использованием МДСК не отличается от таковой при открытом способе лечения и составляет соответственно 8,3-13,1 %(р = 0,97) При этом закрытый метод лечения с использованием МДСК сопровождается достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений в сравнении с открытым методом лечения Таким образом, методом выбора в лечении РГП при ИТ от 7 до 12 баллов считаем закрытый, с использованием МДСК.

Таблица 15

Результаты лечения РГП в реактивной стадии

Уточненная причина исхода Исход 1.2 ОГ (л = 30) 1 2 ГКС (л = 38) 4 ОГ (л = 1)

Прогрессирование Выздоровление 1 (3,3 %) 3 (7,7 %) -

РГП Летальный исход - 1 (1,4%) -

Нагноение п/операционной раны Выздоровление * 14 (36,8 %) -

Абсцесс брюшной полости Выздоровление 1 (3,3 %) 3 (7,7%) -

Флегмона брюшной стенки Выздоровление - 1 (2,6 %) -

Прочие Выздоровление 1 (3,3 %) * 10 (26,3 %) -

Летальный исход - 2 (2,9 %) -

Выздоровление без осложнений 27 (90,0 %) * 4 (10,5%) 1

Всего Выздоровление с осложнениями 3 (10,0%)* 31 (81,6%) -

Летальный исход - 3 (7,9 %) -

Частота осложнений (п = 69) 37 (53,6 %)

Летальность (л = 69) 3 (4,3 %)

Примечание * - значимые различия по точному методу Фишера (р < 0,005)

При терминальной стадии перитонита (ИТ > 12 баллов) (п = 43) частота послеоперационных осложнений составила 100 % вне зависимости от способа лечения При этом летальность при использовании закрытого метода лечения оказалась достоверно выше, чем в группах открытого метода лечения (табл 17)

Частота послеоперационной летальности в терминальной стадии перитонита при открытом методе лечения составила 50 % и не имела значимых различий в зависимости от способа Таким образом, при индексе тяжести > 12 баллов методом выбора считаем открытый

Результаты лечения РГП в токсической стадии

Уточненная причина исхода Исход 1 1-ОГ (п = 12) 1 1 - гкс (л = 22) 21-ОГ (П = 5) 2 1 - ГКС (1 = 5) 2 2- ОГ (п = 18) 2 2 — ГКС (л = 17) 2 3-ОГ (п = 11) 2 3 - ГКС (л = 9) 2 4-ГКС (л = 15) з-ог (п = 36) 4— ОГ (п = 6) 4-ГКС (л = 15)

прогресси-рование РГП Выздоровление 1 (8,3 %) 4(182%) 2 (40,0 %) 1 (20 0 %) 2(11,7%) 9 (39,1 %) 7 (14,9 %) 7 (46 6 %)

Летальный исх 1 (8,3 %) 4 (18,2 %) 1 (20,0 %) 2 (11,7%) 1 (3,4 %)

кишечные свищи Выздоровление - 3(13 6%) 1 (20,0 %) 2 40,0 %) 3(15,0%) 5 (35,7 %) 9(39,1 %) 7 (46 6 %)

Летальный исх 3(13,6%) 1 (20 0 %) 2(13,3%)

нагноение послеопе-рац раны Выздоровление 3(25%) 8 (36,4 %) 1 (20,0 %) 2 (40,0 %) 3 (16,6 %) 8 (47,0 %) 8 (53, %) 7(50,0 %) 8 (34,7 %) 12(25,5%) 2(33,3%) 8 (53,3 %)

Летальный исх

несостоят-ть швов Выздоровление 1 (5,5 %) 2(11,7%) 1 (6,7 %) 4(28,6 %) 4(17,4%) 3 (50,0 %) 8(61,5%)

Летальный исх 2 (11,7%) 2 (8,7 %) 1 (14,2 %) 3 (20,0 %)

абсцесс брюшной полости Выздоровление 1 (8,3 %) 5 (22,7 %)

Летальный исх

флегмона брюшной стенки Выздоровление 2(8,7 %)

Летальный исх

прочие Выздоровление 2 (9,0 %) 3(17,6 %) 5(33,3 %)

Летальный исх 2 (9,0 %) 3 (6,4 %)

Всего Выздоровление без осложнений (л = 35) 6 (50,0 %)• - 1 (20,0 %) - 14 (77,7%)* - - - 14 (38,9 %) - -

Выздоровление с осложнениями (л = 98) 5 (41,7 %) 13 (59,0%) 3 (6 0,0 %) 4 (80,0 %) 4 (22,2 %) 13 (76,4 %) 11 (100 %) 9 (100%) 12 (80,0 %) 19 (25,0 %) 5 (83,3 %) 10 (66,6 %)

Летальный исход (л = 28) 1 (8,3 %)* 9 (40,9 %) 1 (20,0 %) 1 (20,0 %) 4 (23, 5 %) - - 3 (20 %) 3 (8,3 %) 1 (16,6 %) 5 (33,3 %)

Среднее количество осложнений на 1 пациента 0,5 1,0 0,8 1,0 0,3 1,0 1,0 0,93 1,14 1,52 0,45 1,0

Частота послеоперационных осложнений (р = 0,97) 6 (50 22 (100 %)У 108 (78,8 %)

Послеоперационная летальность 1 (8,3 %)» 9 (40 9 %)♦ 18(13,1 %)

Примечание * - различия значимы (р < 0,05) в сравнении с группой клинического сравнения, • - (р = 0,97) в сравнении с открытым методом, V - (р = 0,024) в сравнении с открытым методом, ♦ - (р = 0,0004) в сравнении с открытым методом

Результаты лечения РГП в терминальной стадии

Уточненная причина исхода Исход 1 т (л = 15) 23 — ОГ (Л = 4) 2 3 - ГКС (л = 5) 2 4-ГКС (л = 8) з-ог (л = 11)

Прогрессирование РГП Выздоровление 1 (12,5%) 3 (27,3 %)

Летальный исход 15 (100%) 2 (25,0 %) 3 (27,3 %)

Кишечные свищи Выздоровление 1 (20,0 %) 2 (25,0 %) 2 (18,2 %)

Летальный исход 5 (33,3 %) 1 (20,0 %) 1 (12,5%)

Нагноение п/операционной раны Выздоровление 1 (25,0 %)

Летальный исход 15 (100%)

Несостоятельность швов Выздоровление 1 (25,0 %) 1 (20,0 %)

Летальный исход 2 (13,3 %) 2 (40,0 %) 2 (25,0 %)

Абсцесс брюшной полости Выздоровление

Летальный исход 3 (20,0 %)

Флегмона брюшной стенки Выздоровление

Летальный исход 2 (13,3%)

Прочие Выздоровление 2 (50,0 %)

Летальный исход 11 (73,3 %) 3 (27,3 %)

Всего Выздоровление без осложнений (л = 35) - 0

Выздоровление с осложнениями (п = 122) - 4 (100 %) 2 (40,0 %) 3 (37,5 %) 5 (45,5 %)

Летальный исход (л = 57) 15 (100 %) _* 3 (60,0 %)* 5 (62,5 %)* 6 (54,5 %)*

Среднее количество осложнений на 1-го пациента 3,4 1,0 1,0 1,0 1,0

Примечание * - различия значимы (р < 0,05) в сравнении с группой 1Т

ВЫВОДЫ

1. Экстракт зубчатки обыкновенной обладает антимикробной активностью в отношении Escherihia coli, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus fecalis, выраженной противовоспалительной активностью, сосудоукрепляющим действием

2. Санация брюшной полости раствором экстракта зубчатки обыкновенной, в сравнении с раствором фурацилина, позволяет значимо снизить частоту послеоперационных осложнений (с 94 до 22 %)

3. Применение МДСК в ходе лечения экспериментального перитонита приводит к достоверному увеличению элиминации патогена из брюшной полости в проекции МДСК в сравнении со стандартным дренированием, сроки эффективности дренирования ограничены в пределах 6 часов

4. Использование пролонгированной МДСК при лечении РГП закрытым методом в токсической стадии позволяет достоверно снизить частоту развития послеоперационных осложнений на 58,4 % и летальности - на 33 %

5. Применение еюностомии с ТМА с целью разгрузки желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде сопровождается достоверным снижением частоты развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза (на 17,4 %) и формирования несформированных свищей ЖКТ (на 43,6 %)

6. Использование в комплексном хирургическом лечении перитонита препарата «Альгипор» позволяет значимо снизить частоту несостоятельности кишечных швов (с 43 до 7 %) и частоту образования несформированных кишечных свищей (с 29 до 0 %)

7. Точность нелинейной системы диагностики, выполненной на аппарате «Оберон» в отношении верификации микроорганизмов при локальном инфекционном процессе составляет 86,2 %, чувсвительность-86 %, специфичность - 92,4 %, ПЦПР - 88,2 %, ПЦОР - 11,8 %

8. Метод информационного воздействия, выполненный на аппарате «Оберон», позволяет достоверно улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита в реактивной стадии за счет активации неспецифической реактивности организма и клеточного звена иммунитета

9. Использование новых технологий в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита позволило снизить послеоперационную летальность при реактивной стадии перитонита — до 0 %, токсической — до 8,3 %, терминальной - до 50 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устранение источника инфицирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните можно выполнить на любом отделе кишечника при формировании еюностомы с ТМА по предложенной методике

2. Имплантация большого дуоденального сосочка в тонкую кишку может быть операцией выбора с целью удаления источника распространенного перитонита и забрюшинной флегмоны

3. Раствор экстракта зубчатки обыкновенной в концентрации 1 300 целесообразно использовать для санации брюшной полости

4. Для профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространенного гнойного перитонита целесообразно использовать препарат «Альгипор»

5. При закрытом методе лечения РГП, применение которого возможно только при реактивной и токсической стадии заболевания, дренирование брюшной полости необходимо осуществлять с использованием метода пролонгированной МДСК

6. Терминальная стадия перитонита является показанием для открытого способа лечения

7. Использование аппарата «Оберон» оправдано в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Быков А Д Особенности применения трансмембранозного диализа в лечении перитонитов /АД Быков, В М Кузнецов, Е Н Цыбиков // Сб науч ст - Омск, 1985 - С 76-78

2 О тактике хирурга при лечении заболеваний тонкой кишки / В М Кузнецов, Е Н Цыбиков, А Д Быков и др // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Тез докл - Иркутск, 1985 - 4 1 -С 140-141

3 Применение ксеноселезенки с аппаратом УАГ-01 у больных с гнойно-септическими заболеваниями /АД Быков, Е Н Цыбиков, В М Кузнецов и др // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Тез итог работ - Иркутск, 1988 -Ч 2 -С 28

4 Быков А Д Лапаростомия в диагностике заболеваний и повреждений органов брюшной полости /АД Быков, Б Ц Бальжинимаев, В М Кузнецов // Материалы 5 Респ науч-практ конф врачей Бурятии - Улан-Удэ, 1989 -С 209-210

5 Диагностические ошибки и тактика хирурга при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки /АД Быков, В М Кузнецов, Е Н Цыбиков и др // Ошибки и осложнения при травме живота — Новосибирск, 1990 -С 69-70

6 Быков А Д Способ пересадки большого дуоденального сосочка при массивных разрывах двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита /АД Быков, Е Н Цыбиков, В М Кузнецов // Всерос науч -практ конф хирургов Тез докл - Улан-Удэ, 1997 - С 143

7 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения разлитого гнойного перитонита /АД Быков, Е Н Цыбиков, В М Кузнецов и др // Всерос науч-практ конф хирургов Тез докл -Улан-Удэ, 1997 -С 144

8 Диагностика и лечение травматических повреждений панкреатодуоде-нальной зоны /АД Быков, Н Б Горбачев, Б С Данзанов и др // Мат науч -

практ конф , поев 75-летию Респ больницы им Н А Семашко - Улан-Удэ, 1999 -С 31

9 Быков А Д Декомпрессия пищеварительного тракта при распространенном гнойном перитоните /АД Быков, Г Ф Жигаев // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи Тез докл -Якутск,2000 - С 41-42

10 Быков А Д Еюностомия - как способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта и коррекции нарушенного гомео стаза при распространенном гнойном перитоните /АД Быков, Г Ф Жигаев, М П Рябов // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи -Тез докл -Якутск,2000 -С 45

11 Быков А Д Экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях перитонита /АД Быков, ГФ Жигаев, Е Н Цыбиков // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи Тез докл -Якутск,2000 -С 40-41

12 Быков А Д Клинические аспекты лечения распространенного перитонита/А Д Быков, Г Ф Жигаев//Бюл ВСНЦСОРАМН -2001 -Т 2,№3 (17) - С 91

13 Быков АД О склерозирующем перитоните / А Д Быков, Г Ф Жигаев, Б Ц Бальжинимаев // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2001 - Т 2, № 3 (17) -С 93-94

14 Быков А Д Способы завершения операций при перитоните /АД Быков, ГФ Жигаев // Мат науч -практ конф к 80-летию Агинской окружной больницы -Агинск, 2001 -С 16-17

15 Данзанов Б С Вариант однорядного шва в хирургии толстой кишки /Б С Данзанов, Г Ф Жигаев, АД Быков//Бюл ВСНЦСОРАМН -2001 -Т 2,№3 (17) - С 122-123

16 Данзанов Б С Радикальное хирургическое лечение перфоративных опухолей толстой кишки / Б С Данзанов, Г Ф Жигаев, А Д Быков // Бюл ВСНЦСОРАМН -2001 -Т 2, № 3 (17) -С 89

17 Хирургическое лечение разлитого гнойного перитонита / Е Г Григорьев, А Д Быков, ЕН Цыбиков и др - Новосибирск Наука, 2001 -87 с

18 Принципы лечения перитонита и его последствий /НИ Богомолов, А Д Быков, Е Н Богомолова и др - Новосибирск Наука, 2002 - 180 с

19 Выявление инфекционного агента у пациентов с применением аппарата «Оберон», перспективы и возможности предложенного способа диагностики и лечения /АД Быков, ГФ Жигаев, С А Белоусова и др // 80 лет на страже здоровья - Улан-Удэ, 2003 - Ч 2 -С 167

20 Улучшение восстановительной динамики после перенесенного распространенного гнойного перитонита с применением информационной терапии/АД Быков, Г Ф Жигаев, С А Белоусова и др //80 лет на страже здоровья -Улан-Удэ, 2003 -С 139

21 Быков А Д Опыт применения мета-терапии у больных с распространенным гнойным перитонитом /АД Быков, С А Белоусова, Г Д Белоусова // Актуальные вопросы хирургии и терапии - Улан-Удэ - Иркутск, 2004 -С 184-185

22 Быков А Д Современные аспекты хирургического лечения распространенного гнойного перитонита/А Д Быков, К А Апарцин,Н Гоош//Организация специализированной хирургической помощи Сб трудов -Улан-Удэ Изд-во БГУ, 2004 - С 11-38

23 Оптимизация лечебной и диагностической тактики при распространенном гнойном перитоните / Е Г Григорьев, А Д Быков, К А Апарцин и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2004 - № 6 - С 26-40

24 Перитонит как причина и осложнение несформированных кишечных свищей /АД Быков, В П Будашеев, Е Г Григорьев и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2004 - № 6 - С 178-179

25 Саганов В П Оптимизированная лечебная и диагностическая тактика при стерильном панкреонекрозе/В.П Саганов,МИ Филимонов,АД Быков // Актуальные вопросы хирургии и терапии - Улан-Удэ-Иркутск, 2004 -С 20

26 - диагностика и лечение некоторых бактериальных инфекций с применением аппарата «Оберон» / А Д Быков, Г Ф Жигаев, М П Рябов и др //Бюл ВСНЦ СО РАМН -2004 - № 6 - С 40-42

27 Быков А Д Оценка иммунной системы больных с РГП на аппарате «Оберон» / А Д Быков, Е Н Цыбиков, В П Будашеев // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2005 -№ 3 -С 210-212

28 Новые технологии при операциях на ДПК в условиях распространенного гнойного перитонита /АД Быков, М П Рябов, Е Н Цыбиков и др // Научные труды монголо-российских хирургов - Улан-Батор, 2006 -С 6-10

Подписано в печать 20 08 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/-Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №136-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)