Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Новые организационные формы лечения туберкулеза

На правах рукописи

ОДИНЕЦ Василий Спиридонович

НОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук, профессор А. А. Цриймак) и Ставропольском краевом противотуберкулезном диспансере.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. А. Приймак. Научный коусультант: кандидат медицинских наук Г. Б. Соколова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук С. Б. Борисов

доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Смуровг

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравмедпрома Российской Федерации

Защита состоится___ 1996г. в_часов на заседаю»

Специализированного Совета К 084.01.01 при Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздравмедпрома Российской Федерации Адрес института: 103030, г. Мэсква, ул. Достоевского, Д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ фтизис пульмонологии Минздравмедпрома Российской Федерации.

Автореферат разослан__ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор И. Е Соловьева

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы в первую очередь обусловлена тем, что в конце XX века туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием. В ряде территорий Российской Федерации заболеваемость туберкулезом с начала 90-х годов имеет тенденцию к увеличению. В 1992 г. отмечали роет заболеваемости в целом по Российской Федерации на 5%, а в 1993 г. заболеваемость увеличилась еще на 19,8%, достигнув уровня 42,9 на 100 тыс населения. В Ставропольском крае, как и в целом по России, ухудшается эпидемиологическая обстановка по туберкулезу. Это связано с большом притоком мигрантов, беженцев, лиц без определенного места жительства. Если распространенность туберкулеза среди постоянного населения составляет 171,4 на 100 тыс жителей, то среди прибывших, зарегистрированных миграционной службой - 618 на 100 тыс,то есть в 3,6 раза выше. Распространенность туберкулеза среди освободившихся из исправительно трудовых учреждений МВД РФ в Ставропольском крае составляет 10 474 на 100 тыс, что превышает распространенность среди мигрантов в 17 раз, а среди постоянных жителей края в 61 раз.

Ухудшение эпидемиологической ситуации связано с комплексом причин, среди которых велико значение социально-экономических и экологических факторов. Следствием этого является повышение заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза, ухудшение социальной и клинической структуры заболевших, повышение удельного веса больных с обильным бактериовыделением и деструкцией, увеличение случаев выявления казеозной пневмонии и других запущенных форм (А. А. Приймак, 1994; М. В. Шилова, 1995).

Обеспечение эффективности лечения в этих условиях возможно

лишь при соблюдении основных принципов терапии: использование полихимиогерапии, длительного и регулярного лечения.

Лечение в стационаре относится к наиболее дорогостоящим разделам медицинской помощи, поэтому рациональное использование больничных коек относится к наиболее актуальным и важнейшим задачам здравоохранения. Значение рационального использования больничных коек определяется не только экономическими соображениями, больничный режим предусматривает прежде всего интересы лечения, притом интенсивного. Поэтому необоснованное удлинение сроков пребывания пациентов на больничной койке оказывает отрицательное влияние на результаты лечения.

В сложившихся условиях представляется настоятельно необходимой разработка новых организационных форм деятельности противотуберкулезных учреждений.

Необходимость создания дневных стационаров для больных туберкулезом легких продиктована многими причинами. Так, по данным ряда авторов (А. А.Приймак и соавт. ,1989; Е С. Пилипчук, 1990; ЛЕШефер, С. Р. Кулаев, 1992), эффективность лечения различных форм туберкулеза легких в последнее время снизилась. Это обусловлено, в первую очередь,. влиянием медикопсихологичееких факторов, определяющих отношение пациентов к проводимой терапии (0.С.Зайцев, 1987; В.В.Колесников и соавт., 1990). Длительная изоляция пациентов от повседневной нормальной жизни в семье и обществе ведет к пьянству и моральной неустойчивости, что в свою очередь служит поводом для преждевременной выписки из стационара с формированием у больного негативной психологической установки на излечение (С. П. Шслоускас, Т.П.Филиппова, 1990; ЕМ.Рудой, а С. Пилипчук, 1990; Г. Т. Хауадамова и соавт., 1992).

Новая прогрессивная форма оказания медицинской помощи в

условиях дневных стационаров может положительно влиять на повышение эффективности лечения, воздействуя на определяющие его социальные и экономические факторы.

Однако, большинство вопросов, касающихся организации работы дневного стационара при противотуберкулезном учреждении, определения показаний к направлению в них различных категорий больных, выбора режимов химиотерапии и продолжительность лечения остаются не выясненными. Не изучена также проблема возможного влияния больных активным туберкулезом, находящихся в дневном стационаре, на инфицированность и заболеваемость среди контактов.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких путем внедрения новой формы организации лечебного процесса (дневного стационара).

Задачи исследования:

1. Опеределить «оказания и противопоказания для направления больных в дневной стационар при противотуберкулезном учреждении.

2. Определить эффективность лечения больных туберкулезом легких в условиях новой формы организации лечебного процесса -дневного стационара).

3. Установить возможное влияние больных туберкулезом, лечившихся в дневном стационаре, на инфицированность детей, заболеваемость детей, подростков и'взрослых из семейного контакта.

4. Оценить экономический эффект деятельности дневного стационара.

Научная новизна:

- впервые разработаны дифференцированные показания для направления больных туберкулезом в дневной стационар с учетом клинических и эпидемиологических данных;

- доказано, что лечение в условиях дневного стационара больных туберкулезом по критериям прекращения бактериовыделения, закрытия каверн и характеру остаточных изменений в легких более эффективно, чем в круглосуточном стационаре;

- установлено, что лечение больных туберкулезом в условиях дневного стационара не приводит к увеличению заболеваемости и инфицированное™ детей и заболеваемости туберкулезом подростков и взрослых;

- впервые определена экономическая эффективность использования дневного стационара для лечения больных туберкулезом.

Положения, выносимые на зациггу:

1. Дневной стационар является необходимой в современных условиях формой лечения больных туберкулезом, позволяющей проводить достаточное по длительности лечение с использованием всех доступных для круглосуточного стационара лечебных методик.

2. Лечение в условиях дневного стационара обеспечивает эффективность (по всем основным критериям) не ниже (а в ряде случаев - и выше), чем в стационаре с круглосуточным пребыванием.

3. Больные туберкулезом, находящиеся на лечении в дневном стационаре, не оказывают неблагоприятного влияния на эпидемиологическую ситуацию в очагах семейного контакта.

4. Использование дневного стационара уменьшает экономические затраты на лечение больных туберкулезом не только за счет уменьшения прямых затрат на содержание стационара, но также за счет уменьшения затрат на дальнейшее наблюдение больных туберкулезом.

Практическое значение исследования:

- детализированы показания и противопоказания для лечения различных категорий больных туберкулезом легких в условиях дневного стационара, определены дифференцированные сроки такого ле-

чения для больных с различными формами туберкулеза легких;

- определены организационные формы работы дневного стационара при противотуберкулезном учреждении в современных условиях, разработаны методические и инструктивные материалы по регламентации его деятельности;

- определена тактика слежения за детьми, подростками и взрослыми из контакта с больными, находящимися на лечении в дневном стационаре.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения работы доложены на пленумах Ставропольской краевой ассоциации фтизиатров (1993, 1994, 1995, 1996), совещаниях руководителей противотуберкулезной службы Ставропольского края (1994, 1995), конференции "Новые методы лечения туберкулеза" (г.Москва, 1995), совешднии главных врачей противотуберкулезных учреждений России (г.Москва, 1996), Мзждународном конгрессе "Человек и лекарство" (г.Москва, 1996). Опубликовано 4 работы в центральных журналах, сборниках научных трудов республиканских и международных научно-практических конференций и конгрессов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в Краевом противотуберкулезном диспансере г. Ставрополя и пяти крупных противотуберкулезных диспансерах Ставропольского края. Разработаны и утверждены Управлением здравоохранения администрации Ставропольского края методические рекомендации и издан«приказ по организации работы дневных стационаров для лечения больных туберкулезом.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на _ страницах машино-

писи (основной текст - _страницы), содержит 17 таблиц, 21

рисунок, 3 клинических наблюдения. Указатель литературы содержит 219 источников (178 на русском и 41 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационное исследование основано на данных о 505 больных с различными формами туберкулеза легких, жителях г. Ставрополя, обследовавшихся и лечившихся в Ставропольском краевом клиническом противотуберкулезном диспансере в течение 1991-1994 гг.

В соответствии с целью и задачами работы все пациенты были разделены на три группы. I группу составили 177 больных (119 с впервые диагностированным туберкулезом и 58 - с хроническими формами туберкулеза легких), которые лечились только в круглосуточном стационаре, II группу - 215 больных (74 - с впервые диагностированным туберкулезом и 141 - с хроническими формами туберкулеза легких), пролеченных до снятия симптомов интоксикации и прекращения бактериовыделения в круглосуточном стационаре с последующим переводом в дневной стационар, а III группу составили 11« больных (63 - с впервые диагностированным туберкулезом легких и 50 больных из контингентов), лечившихся только в дневном стационаре.

Во всех группах преобладали мужчины (69,3%) и лица трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет - 90%); социальный и возрастной состав больных был идентичен во всех группах.

Из клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 48,5% (245 чел), диесеминированный туберкулез легких составил 14,9% (75 чел), фиброзно-кавернозный туберкулез - 13,9% (70 чел). 270 больных (53,3%) имели деструктивные формы туберкулеза, которые одинаково часто встречались среди больных I и II групп (56,1%, 53,2% соответственно). В III группе наблюдения

деструктивные формы среди впервые диагностированных больных составили 3,2%, а среди больных с хроническими формами туберкулеза - 18%. Распространенные процессы в I группе составили 49,7%, во II - 81,4%; в III группу вошли лица с ограниченным процессом в легких.

Бактериовыделение обнаружено в первой группе у 85 больных (48,6%), во второй группе у 167 (77,7%), в третьей группе (только методом посева) - у 13 (11,5%). Лекарственная устойчивость культур микобактерий туберкулеза, выделенных от больных с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких наблюдалась в I группе в 16,7% случаев, во II группе - в 21,9% случаев.

Сопутствующие заболевания у больных II группы встречались в 90,9% случаев, I группы - в 82,6%.

В сравнительном аспекте проанализирована эпидемиологическая ситуация в очагах туберкулезной инфекции больных всех трех групп наблюдения. Сроки наблюдения за лицами из контакта составляли от 3 до 4 лет. Изучены заболеваемость детей, подростков и взрослых, а также инфицированность 1512 детей: 1000 - в очагах туберкулезной инфекции больных дневного стационара (II и III группы наблюдения) и 512 - из семей находившихся в круглосуточном стационаре. Все мероприятия, направленные на раннее выявление инфициро-ванности и заболеваемости туберкулезом (флюорография - 2 раза в год, постановка туберкулиновых проб - 2 раза в год, специфическая химиопрофилактика среди контактов с бактериовыделителями), проводили в соответствии с существующими методическими указаниями.

Примененные методы обследования больных.

Клинико-рентгенологические и лабораторные исследования для диагностики туберкулеза легких, его осложнений и сопутствующих

заболеваний проводилось по общепринятым методикам. Анализировали данные анамнеза, осмотра, физикального обследования. Обращали внимание на наличие и характер кашля, количество и состав мокроты, выраженность и характер интоксикации и одышки. Особое внимание уделялось рентгенологическим проявлениям специфического процесса, его распространенности, размерам, характеру и количеству очаговых, инфильтративных и полостных образований, выраженности пневмофиброза. При поступлении всем больным проводилась фиброб-ронхоскопия, определяли в крови уровень сахара натощак, инактивацию ГИНК по методу УЫ1епЬеге (1952) в модификации Л. И. Гребей-ника (1969), рефрактометрическое определение общего белка и тур-бодиметрическое определение белковых фракций сыворотки крови (при поступлении); проводили посевы мокроты, промывных вод бронхов, мочи на плотные среды Левенштейна-Йенса и Попзску с последующей типизацией микобактерий туберкулеза, определяли чувствительность выделенных культур к противотуберкулезным препарата}/, подсчет числа колоний микобактерий туберкулеза. Всем пациентам исследовали мокроту или промывные воды бронхов на неспецифическую флору. К обязательным методам при контрольных обследованиях относились рентгено-томографическое обследование грудной клетки (проводилось через 1-2-3 месяца во всех группах); общий анализ крови (ежемесячно); общий анализ мочи (ежемесячно); анализ мокроты на БК методом флотации, простой и люминисцентной микроскопии (ежемесячно); колориметрическое определение билирубина и его фракций диазометодом по Йендрашеку (1 раз в месяц); активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (ежемесячно);

Примененные методы лечения больных.

Химиотерапия во всех группах наблюдения проводилась с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза, данных о

переносимости лекарственных средств, характера и эффективности предшествовашей терапии, особенностей течения и характера процесса в легких.

При лечении деструктивных, распространенных форм туберкулеза легких использовали полихимиотерапию: первые 2-4 мес -стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол или пиразинамид, а в последующем, в зависимости от фазы процесса - изониазид, рифампицин, зтамбутол, пиразинамид в различных комбинациях (этамбутол чередовался с пиразинамидом). Прием препаратов либо ежедневный, либо интермитирующий. У всех больных использовали одноразовый прием противотуберкулезных препаратов - с целью создания максимальной концентрации препаратов в крови. Для улучшения переносимости противотуберкулезных препаратов суточный режим приема лекарств зависел от типа ацетилирования изониазида. Дозирование препаратов проводили с учетом массы тела и возраста больного. У 80% больных использовалось внутривенное или внутримышечное введение изониазида, эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов. Патогенетическая терапия включалась в комплекс лечения в зависимости от фазы процесса.

У больных с хроническим бронхитом использовали антибиотики широкого спектра (с учетом антибиотикограммы) внутрь, парэнте-рально, в ингаляциях; при необходимости применяли бронхолити-ческие средства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ К моменту организации дневного стационара госпитализация больных с впервые диагностированным туберкулезом легких составила г.Ставрополе 90,9Х (в результате отказа от госпитализации). Преждевременная выписка из стационара наблюдалась в 18,6% случаев. Своевременной и полноценной госпитализации препятствовал де-

фицит стацион&рньж коек (обеспеченность коек на 10 тыс. населения

t

составляла 4,6 койки): See это негаяивно влияло на эффективность лечения впервые выявленных больных: так, закрытие полостей распада среди больных с впервые диагностированным туберкулезом легких при выписке из круглосуточного стационара составило в 1990-1991гг. 58,12, прекращение бактериовыдрления - 90,92.

С целью улучшения оказания медицинской помощи населению города, повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких, был создан дневной стационар на 40 коек при Краевом клиническом противотуберкулезном диспансере. Согласно "Положения о стационаре (отделении,палате) дневного пребывания больных и дневного стационара в поликлиниках" N 1278 от 16.12.87, с 1 января 1992.года были выделены палаты дневного пребывания во всех терапевтических отделениях, а впоследствии, согласно Приказа Минздрава РФ N 50 от. 25.03.93 "Об организации дневного противотуберкулезного стационара"., было разработано оригинальное "изложение о дневном стационаре", регламентировавшее все стороны его работы: основные направления деятельности и задачи дневного стационара, его материально-техническуя базу и штатное расписание, показания для направления больных в дневной стационар (клинические и эпидемиологические), ведущуюся в дневном стационаре медицинскую документацию. Особое внимание уделялось тому, чтобы методы исследования и объем лечебно-диагностических мероприятий в условиях дневного стационара на отличались от таковых, используемых в стационаре круглосуточного пребывания.

Анализ эффективности терапии у больных туберкулезом в зависимости от места их лечения (дневной стационар - II и III, круглосуточный - I группа) показал, что, несмотря на более тяжелый состав больных II группы (как впервые диагностированных, так

и лиц с хроническими формами туберкулеза), прекращение бактерио-выделения среди них достигнуто в 100,ОХ и 72,ОХ соответственно, тогда как этот показатель у больных I группы был достоверно ниже (соответственно 86,2% и 59,3%). Существенные различия имели место и в частоте закрытия полостей-распада: во II группе (впервые диагностированные и хроники) каверны перестали определяться у 89,0 и 37,2% больных, а в I группе - у 53,8 и 32,0% соответственно.

Не подлежит сомнению, что высокая результативность лечения больных II и III групп обусловлена длительным пребыванием их в условиях дневного стационара и непрерывным, полноценным и регулярным лечением. Так, среди пациентов I группы (круглосуточный стационар) терапия часто прерывалась и не была закончена из-за преждевременной выписки у 22,4% больных, а среди пациентов II -лишь у 6,7% в III группе все больные получили полноценный курс стационарного лечения.

При анализе сроков достижения клинического эффекта лечения установлено, что значительное улучшение среди впервые диагностированных больных с деструктивным ограниченным туберкулезом легких достигается через 4-5 мес одинаково часто в I и II группах наблюдения (30,0-35,0% случаев), а среди больных без деструкции I, И и III групп - в 85,1%; 70,0% и 93,9% соответственно.

При распространенных формах туберкулеза легких для достижения значительного улучшения требуется более длительное время: от 6 до 10 мес. Условия дневного стационара позволли проводить длительную и полноценную терапию, что значительно увеличивало число пациентов с высокой результативностью лечения. К этому сроку среди больных I группы с деструктивным туберкулезом легких значительное улучшение достигнуто в 46,2%, а среди больных II груп-

пы - в 89,9% (Р<0,05).

Анализ остаточных изменений в легких в сравниваемых группах к концу стационарного курса лечения показал, что наилучшие исходы туберкулезного процесса отмечены среди больных, лечившихся в дневном стационаре (II и III группы), что дало основание у 70,1% впервые диагностированных больных и у 53,2% хроников закончить основной курс лечения,а 18,9% и 9,4% соответственно перевести в III группу диспансерного учета, как клинически излеченных. В тоже время ни у одного больного, выписанного из круглосуточного стационара после окончания лечения, туберкулезный процесс в легких не был расценен как клинически излеченный, у 20,2% впервые диагностированных и 51,7% хроников сохранялись каверны, а у 29,4% и 34,5% соответственно имело место формирование крупных очагов, фокусов и участков пневмоцирроза.

За весь период наблюдения (2-3 года) обострений специфического процесса среди впервые диагностированных больных туберкулезом II и III групп не отмечено, а среди хроников - имело место лишь у одного из 141 больных этой категории из II группы (0,7%). Что касается пациентов I группы наблюдения, то возврат признаков болезни имел место у 5,9% впервые диагностированных и у 5,2% больных с хроническими формами туберкулеза легких. Следует подчеркнуть,что основной причиной обострения туберкулеза среди лиц,лечившихся в круглосуточном стационаре, была невозможность проведения длительного курса необходимой терапии.

Лечение больных в дневном стационаре (как впервые диагностированных, так и хроников) не приводило к увеличению числа побочных реакций. Хорошо переносили комплексную терапию лица с сопутствующими заболеваниями. Лечение больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями проводилось в два этапа: первый - в

период терапии активного туберкулеза; второй - оздоровительные профилактические курсы сопутствующей патологии, сочетающиеся с сезонными курсами специфической химиопрофилактики. Наблюдение за этой категорией больных в течение 2-3 лет показало, что обострение сопутствующих туберкулезу заболеваний среди пациентов, лечение которых проводилось в условиях дневного стационара, по сравнению с таковым в круглосуточном стационаре, снизилось в 4-5 раз.

В целом по г.Ставрополю с открытием дневного стационара повысилась эффективность лечения как среди впервые диагностированных. так и среди больных с хроническими формами туберкулеза из контингентов. Закрытие каверн возросло на 32,8%, абациллирование на 18,1% (впервые диагностированные) и на 18,0% (хроники). На 6,6% возросла госпитализация впервые диагностированных больных (97,5%).

Одним из основных возражений против широкого использования лечения больных туберкулезом в дневных стационарах является мнение об эпидемиологической опасности выделяющих микобактерии больных туберкулезом и требование их изоляции. Однако, при изучении заболеваемость лиц из семейных, то есть наиболее тесных контактов с больными трех опытных групп, предположения об эпидемиологической опасности получающих рациональное лечение больных туберкулезом не нашли подтверждения. При сроках наблюдения за лицами из контакта от 3 до 4 лет не зарегистрировано случаев заболевания среди подростков и взрослых, а заболеваемость■детей из контактов с больными из I (0,78%) и II-III (0,8%) групп достоверно не отличалась. При этом, однако, следует подчеркнуть, что заболевали дети из бацилярного окружения. Это подчеркивает, что бактериовыделители до прекращения бактериовыделения должны ле-

читься в круглосуточном стационаре, либо на этот период необходима изоляция детей. Нельзя также исключать возможность заболевания детей до выявления туберкулеза у родителей.

При исследовании чувствительности к туберкулину у детей из очагов туберкулезной инфекции (что указывает на инфицирован-ность) также не было выявлено статистически достоверных различий в характере чувствительности у детей из контакта с больными круглосуточного и дневного стационаров: отрицательные реакции отмечены у 29,5% детей из контактов с больными I и у 28,5% из контактов с больными II и III групп (р>0,01), положительные - у 67,0% и 66,3% (р>0,01) и гиперергические - у 3,5% и 5,2% (р>0,05) соответственно.

Цри организации дневного стационара не преследовалась цель сокращения сроков лечения и увеличения оборота койки. Основной задачей было качество излечения с меньшими остаточными изменениями и, в связи с этим, ъ последующем уменьшение экономических затрат на лечение больного.

Цри экономической оценке работы коек дневного стационара учитывались:

- сокращение затрат на содержание больного в стационаре, в том числе с использованием коек дневного пребывания;

- экономическая эффективность за счет уменьшения остаточных изменений и быстрого перевода в другие группы диспансерного учета;

- экономические потери за счет отказа больных от стационарного лечения, приводящего к прогрессированию туберкулеза.

Расчет стоимости больных с различными формами туберкулеза легких проводили на основании медико-экономических стандартов, разработанных Ставропольским краевым клиническим противотуберку-

лезным диспансером и утвержденным Управлением здравоохранения администрации Ставропольского края.

Проведенные на основании изложенных выше соображений расчеты показали, что затраты на одного впервые выявленного больного при проведении лечения с использованием режима дневного стационара сокращаются в среднем на 41,8%, а на одного больного с хроническими формами туберкулеза - на 51,6%.

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют заключить, что дневной стационар представляет собой прогрессивную форму лечения больных туберкулезом легких, способную повысить эффективность лечения различных категорий больных туберкулезом и обеспечить существенную экономию материальных ресурсов противотуберкулезной службы без ущэрба для качества медицинской помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. Дневной стационар представляет собой эффективную форму лечения больных туберкулезом, которая позволяет проводить полноценную комплексную терапию и создает оптимальные психо-социаль-ные режимы лечения, более, чем в три раза (с 22,4% до 6,7%), сокращая частоту преждевременной выписки больных.

2. Лечение в условиях дневного стационара больных туберкулезом позволяет' добиться у впервые диагностированных больных эффективности по критерию прекращения бактериовыделения 100,0% и по закрытию полостей распада 89,3% (у больных с хроническими формами туберкулеза соответственно 73,7% и 40,0%), что превышает эффективность лечения больных в круглосуточном стационаре.

3. Дневной стационар позволяет проводить длительное и полноценное лечение больных туберкулезом, приводящее к качественному

излечению с минимальными остаточными изменениями, что дает основание у 70,1% впервые диагностированных больных и у 53,2% хроников закончить основной курс лечения, а у 18,9% и 9,4% соответственно констатировать клиническое излечение.

4.Находящиеся на лечении в дневном стационаре больные не оказывают неблагоприятного воздействия на эпидемиологическую обстановку в очагах инфекции, о чем свидетельствует отсутствие заболеваний взрослых и подростков из семейных контактов и статистически недостоверные различия в заболеваемости и инфицированное™ детей в сравнении с контактирующими с больными, пребывавшими в круглосуточном стационаре (0,8% - 0,75% и 5,2% - 3,5% сответственно).

5. Использование дневного стационара уменьшает экономические затраты на лечение впервые диагностированных больных туберкулезом легких в среднем на 41,8% и больных с хроническими формами туберкулеза легких в среднем на 51,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дневные стационары для лечения больных туберкулезом могут быть развернуты при городских и крупных районных противотуберкулезных диспансерах, способных выполнить полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.

2. В дневной стационар должны направляться следующие категории больных:

- впервые диагностированные больные с ограниченными формами туберкулеза легких, не выделяющие микобактерии туберкулеза, в том числе больные с эксеудативным плевритом;

- больные после прекращения бактериовыделения, переведенные

из круглосуточного стационара для проведения завершающего этапа лечения;

- больные с условным или истинным бактериовыделением из удовлетворительных жилищно-бытовых условий;

- больные в период предоперационной подготовки и послеоперационной терапии;

- больные для проведения противорецидивных курсов лечения туберкулеза с сопутствующими заболеваниями или из неудовлетворительных жилищно-бытовых условий.

3.Сроки лечения в дневном стационаре должны составлять для лиц с ограниченным туберкулезом легких - 4-5 мес, с распространенным процессом - от 6 до 10 месяцев.

4.Разработанное "Положение о дневном стационаре противотуберкулезного диспансера" может быть рекомендовано при организации дневного стационара для лечения больных туберкулезом легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экономическая эффективность деятельности дневного стаци-онара//Социально-экономические аспекты развития Ставропольского края:Сб. трудов научно-практич. конференции.- Ставрополь, 1995.

2. Роль компьютерной техники в организации проведения лечения и повышения его эффективности в Ставропольском краевом клиническом противотуберкулезном диспансере//ЭВМ во фтизиопульмоно-логии: II Всерос.научно-практич.конф.- М.- 1995.- С.21. Соавторы: Л.П.Песоцкая, Т.И.Василенко, С.И.Шишкина.

3. Новая организационная форма лечения туберкулеза - дневной стационар//Человек и лекарство:Тезисы докладов международного конгресса.- М.- 1996. Соавторы: Г.Б.Соколова, Л.П.Песоцкая.

4. Эффективность лечения больных туберкулезом в условиях дневного сташонара/УНовости медицины и фармации.- 1996.-и 1.