Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые оперативные технологии в хирургии аппендицита

Актуальность проблемы Проблемы хирургического лечения острого аппендицита, несмотря на успехи в этом вопросе продолжают оставаться в центре внимания хирургов.

Актуальность этой проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, высокой частотой различных послеоперационных осложнений и не имеющей в последние голы тенденции к снижению послеоперационной летальности, достигающей по данным ряда авторов 0,1 - 0,76% (Кудннскнй Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1983; Ротков И.Л., 1988; Тоыашук И.П., 1994; Антонов A.M. с со-авт., 1999; Гринберг А.А., 2000; Basien J, et al„ 1986; Horntrkh J,, Schnaider N. 1990; Brian C„ 1995),. а в группе больных с гангренозно-перфоратнвнымн формами острого аппендицита 3 - 5% (Борисов А.Е., Михайлова А.П., 1997).

Высокая частота гнойно-воспалительных внутрибрюшннных и раневых послеоперационных осложнений у больных острым аппенднинтом, колеблющаяся по данным ряда авторов от 0,1 - 0,3% до б - 39% (Матяшнн И.М. И др., 1974; Утешев Н,С. и др., 1975; Буянов В.М-, Маскнн С.С., 1990) остается основной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных острым аппендицитом.

Недостаточность швов культи червеобразного отростка, являющаяся одним из самых серьезных осложнений в хирургии червеобразного отростка, чаше всего является следствием неадекватного выбора тактико-технического варианта способа обработки аппендикулярной культи (Исаков Ю.Ф и др., 1980; Ротков И.Л., 1980; ЖмудиковФ.М,, 1985; Ботабаев С.И., 1988; Антонов А.М и др., 1999), Особую актуальность приобретает вопрос выбора адекватного способа обработки культи червеобразного отростка и метода ее перито-ннзацнн при распространении ннфнльтратнвно-дсструктивных изменений на стснху слепой кншкн (Шатияов ИЛ, 1982; Жербовскнй В.В., 1990; Алиев С.А., 1992; Татти Я.Я, Ванюкова O.B.t 2001; Алиев С.А . Алиев Э,С, 2006).

Поэтому проблеме профилактики различного рода осложнений одной из самых распространенных хирургических операций, а паши дни придается особо важное значение (Исаков Ю-Ф-, 1993; Кукош М.В. и др., 2003).

Открытая аллендэктомия, являющаяся до настоящего времени основным оперативным вмешательством при остром аппендиците во многих теоретических вопросах неходит из экспериментальных исследований н клинических наблюдения, базирующихся на технических особенностях этой операции.

Несмотря на общеизвестные недостатки типичной лнгатурио-инвагннаиионкой апгсендэктомнн ряд авторов считает, что техника этой опера инн отработана предельно н в хирургическом лечении острого аппендицита вряд ли возможно новое слово (Веллер Д,Г., 1971).

Получившая в последние годы широкое признание н распространение лапароскопическая аппендэкгомия в большинстве своем в техническом аспекте при обработке культи червеобразного отростка является вариантом лигатурного способа в современном техническом исполнении. Следовательно, для нее характерны осложнения типичные для лигатурного способа открытой аппенджгомни.

Поэтому в настоящее время трудно выступать с конкретными рекомендациями по выбору тактико-технических методов этой самой распространенной в экстренной хирургии операции. Отсюда возникает необходимость по всестороннему изучению и экспернментзльно'клиннческой оценке характера репаратнвных процессов в тканях стенки слспой кишки в области основания червеобразного отростка при различных способах его удаления как в неос-ложненных* так и условиях с факторами, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений.

Исследования ряда авторов по эволюции культи червеобразного отростка при аппендэктомии не расставили окончательных точек в этом вопросе

Эфет И.И., 1929; Ленюшкин А.И., 1961; Сутягин А.Г., 1973; Путятин С.В., 1978; Майер Г.Г., 1979) и бесспорно нуждаются в дальнейшем изучении.

Открытая аппендэктомия, оставаясь основным оперативным вмешательством при остром аппендиците, по-прежнему остается операцией, требующей самой тщательного изучения и поиска новых, более современных и надежных технологий успешного хирургического лечения этой патологии и профилактики всевозможных послеоперационных осложнений.

Все это в целом определило круг поиска ряда технических приемов способа аппендэктомии, позволяющих с высокой степенью надежности решить ряд проблем по профилактике как внутри-, так и внебрюшинных гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных.

Цель исследования

Разработать новые оперативные технологии в хирургии аппендицита, научно обосновать физиологическую и анатомическую допустимость и клиническую целесообразность их использования при различных формах и осложнениях острого аппендицита.

Задачи исследования

1. На основе экспериментальных и клинических данных обосновать новые представления о патогенезе несостоятельности швов культи червеобразного отростка при традиционном способе аппендэктомии.

2. На основе полученных сведений по патогенезу несостоятельности швов разработать новый способ аппендэктомии с использованием электрохирургической технологии.

3. Изучить в эксперименте характер заживления и морфофункцио-нальное состояние тканей в области швов культи червеобразного отростка при разработанном способе и сравнить их с традиционным.

4. Показать клиническую эффективность нового способа аппендэктомии при различных формах и осложнениях аппендицита, а также в различных возрастных группах.

5. Разработать способ герметизации культи червеобразного отростха при аппендиците, осложненном тифлитом, и установить клиническую эф' фиктивность предложенного способа.

6. Разработать способ экстрапернтонкэацнн купола слепой кишки при тяжелых гнойных осложнениях аппендицита и тифлите. Показать физиологическую н анатомическую допустимость к клиническую целесообразность его использования в клинике,

7. Разработать нрригацнонно-аспнраиионный трехканальный дренаж н показать его эффективность в клинической практике при аппендиците, осложненном перитонитом и тифлитом,

8. Выбрать наиболее оптимальный с оперативно-технической точки зрения и клинически целесообразный оперативный доступ у больных острым аппендицитом.

9. Разработать способ ушивания брюшной стенки на основе использования непрерывных съемных моиофиламентньсх швов,

0. Провести анализ рай них н отдаленных послеоперационных осложнений при разработанном способе ушивания брюшной стенки в клинике и сравнить их с традиционным.

11. Определить наиболее оптимальные оперативно-технические схемы использования разработанных хирургических операций при различных формах и осложнениях острого аппендицита.

Научная новизна

Разработаны, запатентованы, экепериментааьно апробированы н успешно применены в клинике пять новых оперативно-технических технологий в хирургии аппендицита у 2600 больных.

Получены новые сведения по динамике патоморфологичсских явлений в области культи червеобразного отростка при традиционном способе аппен-дэктомнн, что позволила сформировать новые представления о патогенезе несостоятельности швов культи органа. На основе полученных фактических данных определены пути совершенствования способа алпенджюмин.

Показано» что заживление тканей слепой кишки при разработанном электрохирургнческом способе аппендэктомин, в отлнчне от традиционного, протекает более благоприятно, Установлено, что, несмотря на упрошенную конструкцию ушивания культи червеобразного отростка, сила биологической консолидации тканей области швов в самые критические послеоперационные периоды не уступает таковой при традиционном способе аппендэктомни

Экспериментально доказано, что одним из важнейших предрасполагающих факторов ускоренного течения репаративного процесса при разработанном способе аннендэктомин являются оптимальные условия трофики тканей регенерирующих структур в критические сроки раннего послеоперационного периода.

Клиническими исследованиями подтверждена надежность электрохн-рургнческого способа аппендэктомин Количество послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде сократилось; внебрюшин-иых - с ] 5,42 до 1,23 %, внутрнбрюшннных - с 1,49 до 0,50 %,

Показана возможность использования оригинального способа аппендэктомин в различных возрастных группах н при различных сопутствующих заболеваниях,

Получены доказательства высокой эффективности разработанного способа герметизации культи червеобразного отростка при деструктивном anпенднинте, осложненном тифлнтом. Показано, что благодаря использованию провизорного протекторного шва, равномерно распределяется нагрузка на ткани, захватываемые в шов, уменьшается количество стежков основных швов, снижается напряжение тканей в кнх, что существенно уменьшает травматизацню купола слепой кишки н прорезывание тканей в области швов. При этом герметнзм шва в целом повышается.

Клинически показано, что прн тяжелых гнойных осложнениях аппендицита и тифлите с целью изоляции воспалительного очага от свободной брюшной полости целесообразно применение разработанного способа экст-раиеритоннзацни купола слепой кишки. Доказана высокая надежность такого рода операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

С целью адекватного дренирования воспалительного очага прн экстра-неритоннзацни купола слепой кншкн разработан трехпросветиый ирригаци-онно-аспнрацноннын дренаж. Прн его применении благодаря конструкционным особенностям становятся возможными постоянная санация (орошение антисептиками) и полноценная эвакуация экссудата на сформированной полости.

Рачработан и успешно применен в клинике у больных аппендицитом способ послойного ушивания лапаротомной раны непрерывными съемными монофнламентнымн швами монопропилеиовой нитью в виде спирали.

Многочисленными клиническими исследованиями показано, что при этом способе количество послеоперационных осложнений раннего (нагноение раны) и отдаленного (послеоперационные грыжи) послеоперационного периодов со стороны раны существенно уменьшается- Пребывание больных в стационаре сокращается с 8J6±G,52 до 3,61 ±0,33 дней, что обеспечивает должный экономический эффект

Практическая ценность работы

Научные положения диссертационной работы углубляют теоретические представления о патогенезе несостоятельности швов после традиционной аппендэктомии, что определило пути для совершенствования оператнв-ных технологий в лечении больных острым аппенднцнтом

Использованис разработанного комплекса оперативно-технических приемов при различных формах острого аппендицита позволяет значительно улучшить результаты лечения больных аппендицитом за счет существенного уменьшения (с 19,56 до 3.11 %) развития осложнений, в том числе угрожающих жизни больных (снижение летальности с 0.25 до 0 %).

Результаты лечения больных острым аппендицитом, экспериментальные данные, полученные при изучении процесса репаративной регенерации тканевых структур в области швов купола слепой кишки, показывают высокую надежность разработанного эле ктрохирургнч ее кого способа аппендэктомии.

Положительные клинические данные, полученные при хирургическом лечении больных острым аппендицитом, осложненном тифлитом и перитонитом с использованием метода герметизации культи червеобразного отростка и ограничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости путем экстралернтониздцнм купола слепой кишки по разработанному способу, являются основанием для нх широкого использования в клинике.

Показана наибольшая целесообразность применения в хирургии аппендицита поперечного оперативного доступа по Шлренгелю, который даст возможность полноценной манипуляции в брюшной полости, а при необходимости - расширения раны с минимальной травматиэацией тканевых структур передней брюшной стенки.

Использование оригинального способа ушивания лаларотомной раны у больных острым аппендицитом обеспечивает оптимальные условия для заживления тканей, что имеет важное значение в профилактике послеоперационных осложнении. Применение съемных монофиламентных швов при ушивании лапаротомиой раны способствует ранней выписке больных из стационара под наблюдение хирурга поликлиники, что позволяег подучить высокий экономический эффект.

Предложенные новые оперативно-технические технологии ь лечении больных острым аппендицитом могут рассматриваться как перспективные н соответствующие современным требованиям хирургии, диктующим щадящее, малотравматнчное отношение к тканям, как залогу ускоренного нх заживления,

Положения, выносимые на защиту

Изучение динамики патоморфологнческих явлений в области культи червеобразного отростка при традиционном способе агшендэктомии дало новые представления о патогенезе несостоятельности швов, что явилось основой совершенствования способа операцни

Зэжнвленис тканей слепой кишки при разработанном электрохнрургн-ческом способе аплсилэктомнн в отлнчне от традиционного протекает более благоприятно с достаточной степенью биологической консолидации тканей в критические сроки раннего послеоперационного периода В основе ускоренного течения репаративиого процесса прн этом лежат оптимальные условия трофики тканей регенерирующих структур,

Надежность оригинального электрохирургнческого способа аппешгск-томии существенно выше традиционного: количество послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде сокращается в 6,3 раза

При использовании разработанного способа гсрмстнзаинн культи чер-всобразного отростка при деструктивном аппендиците, осложненном тифлитом, благодаря равномерному распределению нагрузки на ткани, захватываемые в провизорный протекторный шов, уменьшению количества стежков основных швов снижается напряжение тканей по линии швов, что повышает герметнзм шва в целом и способствует благоприятному течению процесса заживления раны.

Прн тяжелых гнойных осложнениях аппендниита и тифлите с целью предотвращения осложнений в послеоперационном периоде показана изоляция воспалительного очага от свободной брюшной полости по разработанному способу экстраперитоннзацин купола слепой кишки. Указанную операцию следует дополнять дренированием сформированной полости трехпро-светным дренажом, благодаря конструкционным особенностям которого становятся возможными постоянное сс орошение антисептиками и полноценная эвакуация из нее экссудата.

Больным аппендицитом показан способ послойного ушивания лапаро-томнон раны непрерывными съемными монофиламентнымн швами моко-пропиленовой нитью в виде спирали. Благодаря ускоренному течению процесса регенерации тканей раны количество послеоперационных осложнений раннего (нагноение раны) и отдаленного (послеоперационные грыжн) послеоперационного периодов со стороны раны существенно уменьшается, а пребывание больных в стационаре сокращается а 2*3 раза, что обеспечивает должный экономический эффект.

Разработанный комплекс новых оперативно-технических технологий в лечении больных острым аппендицитом может быть применен в различных возрастных группах, при различных сопутствующих заболеваниях.

Внедрение в практику

Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность МУЗ «ЦРБ Торбеевская» Республики Мордовия, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Саранска, используются в учебном процессе со студентами I V и V курсов медицинского факультета ГОУ ВГТО «Мордовский государственный университет им. Н-П. Огарева».

Апробации работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огарсвских чтениях - научно-практических конференциях Мордовского госуннвсрситста (Саранск. (999-2006), научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002), Российском научном форуме «Хирургия 2004» (М„ 2004), третьей Всероссийской конференции с международным участием "Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция" (М„ 2002), XXXYI1I научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2003), научных конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 20032006), научно-практической конференции «Ратнеровскне чтения» (Самара, 2003, 2005), научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003К XIY-XY научных чтениях памяти академика JUL Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004, 2006), XI Межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (Пенза, 2004), Международном хирургическом конгрессе (СПб* 2005), YI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2005), регионарной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» (Ижевск, 2006),

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 1 монография. 13 журнальных статей. Подучено 4 патента на изобретение. подана заявка на изобретение, имеются 4 рационализаторских предложений.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Перекиское окисление липндов ПОЛ

Малоновый днапьдегид МДА

Фосфолнпаза А: ФЛАг

Диеновые коныогаты ДК

Тр не н о вые коныогаты ТК

Сунерокснддисмутаза СОД

Съемные монофиламентныс швы СМШ

ГЛАВА t ОБЮР ЛИТЕРАТУРЫ

Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник н широко бытует среди населения. Не потому ли, что ои представляется простым заболеванием, аппендэктомня - не сложной хирургической операцией, а удаленный орган - рудиментарным?

Высокая заболеваемость, высокая частота диагностических ошибок, о также стабильная и не имеющая в последние годы тенденции к снижению послеоперационная летальность, характеризуют это заболевание как весьма важную и актуальную хирургическую проблему, нуждающуюся в дальнейшем всестороннем изучении (Братусь В.Д, с соавт,, 1985)

Среди всего многообразия заболеваний червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев встречается неснецнфнческое воспаление с развитием гнойно-некротических измененнй в его стенке (Халецкнй Б.Р., 1982; Юхтнн В Н., ХуторянскнЙ И.Н., 1984). 75 - 85% от всех неотложных операций, выполняемых в хирургических стационарах, приходится на орган, физиологические функции которого остаются до настоящего времени окончательно не выясненными (Русанов А.А., 1979; Хромов Б.Н. 1978; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Русаков В Л. 1990).

Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита, с которыми приходится встречаться хирургам, гинекологам и врачам других специальностей на протяжении всей истории их изучения, вызывают живой интерес, несмотря на детальное изучение особенностей клинических проявлений этого заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, днагностнчесхне ошибки, обусловленные чаше особенностями течения заболевания у больных различных возрастных групп, тактические и технические ошибки, а также несвоевременное выполнение оперативного вмешательства остаются основными причинами не только большой частоты развивающихся послеоперационных осложнений, но и не вселяющей особого оптимизма послеоперационной летальности, досгигающей 0,1 - 0,76% (Петровский Б,В„ 1975; Родионов В В., с соавт,, 1976; Кудинскнй Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1983; Гуща А.А., Никоненко А.С., 1984; Ротков И.Л., 1988; Кулевник И.И„ 1990; Томашук И.П., 1994; Антонов A.M. с соавт,, 1999; Гринберг А.А., 2000; Джумабаев Э.С., Ахлнддинов Q.A., 2004; Hauswald К.Р, el а]., 1976; Basien J, et al. 1986; Horntrich J., Schneider N. 1990; Brian C., 1995). За внешним статистическим благополучием относительно низкой летальности при аппендиците скрываются тревожные данные о послеоперационной летальности, достигающей по литературным сведениям при деструктивно-перфоративных формах 1,2-5% (Ленюшкин А.И. с соавт., 1964; Матяшин И.М., Болтай-тис Ю.В., 1977; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Долецкнй СЛ. с соавт,, 1982; Бараев Т.М. 1995; Борисов А Е. с соавт,, 1997; Кригер А,Г, с соавт,, 2002; Bastien J. et al., 1987; Navarro Milian M. et al„ 1987).

Особую тревогу у хирургов вызывает высокая послеоперационная летальность у детей, пожилых и стариков. Так, по данным А.И. Ленюшкина с соавт., 1964; В.П. Захарова 1974; Ю.Ф. Исакова с соавт,, 1993; СЯ Долецкого с соавт., 1982, А.Г.Крнгера с соавт. 2002, у детей в возрасте до 3-х лет послеоперационная летальность при деструктивных формах острого аппендицита осложненного перитонитом достигает 1,2 — 2,8%.

Занимающие не более 2,9 - 16,9% в структуре оперированных (Николаса А-В., 1967; Родионов В.В. с соавт., 1975; Савицкий И.Я., Мороз ИЛ., 1978; Зннсвич В.П. Иванова P.M., 1981; Скрипииченко Д.Ф с соавт,, 1981, Кукееа Т.К. с соавт,, 1984; Лупальцев В,И, с соавт,, 1989; Таттн Я.Я, с соавт,.

3997; Шкода С.М, с соавт., 2004), лаииогты пожилого н старческого возраста дают самую высокую летальность после аппендэктомии превышающую послеоперационную летальность среди лнц моложе 60 лет в 35 раз (Родионов В,В. с соавт., 1975; Фенчнн К.М., 1984; Лупальцев В,И, с совет., 1989; Фетюков А.И., Грнднна ИХ., 1997; Alvares G.J. et al., 1990; MorWant А Р. et at., 1990). Серьезность проблемы острого аппендицита у лиц пожилого н старческого возраста ни у кого не вызывает сомнений, так как достигающая по литературным данным 2,4 - 13,8% послеоперационная летальность практически не имеет тенденции к снижению (Гилевич Ю.С., Кучмаева В.Г., 1976; Матяшнн И.М., Бодтайтис Ю.В., 1977; Савицкий ИЛ., Мороз Н.А., 1978; Маковенко В.Я., 1982; Мышкин К.И., Дубошина Т.Б. 1985; Озеров В.Ф. Herpefi В.А., 2004; Mastynska М-, 1974; Pannenborg G., Wolf О., 1976; Owens В. J., Hamit H.F.,1978),

Актуальность проблемы, необходимость дальнейшего детального ее изучения диктуется в связи с частыми диагностическими ошибками и отсутствием тенденций к снижению послеоперационной летальности несмотря на появление как принципиально новых методик диагностики, так и новацнон-ных методов хирургического лечения (Фссснко В.П- с соавт., 1984; Пула-тов А.Т., 1990; Русаков В.И. с соавт., 1990; Askew A.R-, 1975). Диагностические ошибки, частота которых при остром аппендиците колеблется по данным ряда авторов в пределах 15,0 - 48,5% (Арапов Д.А. с соант., 1968; Ку-дннекмй Ю.Г., 1984; Фенчнн К.М., 1984; Лебедев Л.В., Пудяков С М,, 1989; Султанов А.С,, Бегалиева М.С., 1989; Ситковский Н,Б, с соавт-, 1991; Осипов А.П., Кобяков О.А., 1992; Chudnnski W., Tottoczko Т„ 1988), зависят часто не только от сложности клинической картины, но и от полноты клинико-лаборяторного и инструментального исследования. Расширившиеся в последние голы диэлюстические возможности в связи с широким внедрением лапароскопических и ультразвуковых методов обследования, позволили змачнтельио улучшить диагностику этого заболевания, Особое значение эти методы диагностики приобрели в ситуациях, когда выбор оптимального способа выполнения операции связан с высоким риском оперативного вмешательства.

Лапароскопия, являясь эффективным методом визуальной диагностики, инвалидность которой полностью оправдывается высокой информативностью, позволяет, по мнению В.Н. Четверикова, Э,П. Поладько (1982), В,М. Седова с соаат., (1995). Ю,В. Снегирева, В,В, Трошкнна (1997), П.Ф. Воскресенского с соавт., (2000), В.П. Сажи на с соавт. (2002), В.Е. Соболева с соавт., (2004), Л.А, Левина, СЛ. Пешехонова (2005),

A.P.Garcia, ei а]., (1989), в абсолютном большинстве случаев (92,5-99,7%) получить четкую информацию о характере морфологических изменений а червеобразном отростке (Кулик ЯЛ., 1994; Kolmorgen K.t 1977; Nase H.W. el al., 1980; Semm K., 1984; Buess G-, 1988). Частота диагностических ошибок при лапароскопическом методе диагностики не превышает 0,6 - 6% (Галлнн-гер А, Д. с соавт., 1994; Сажи и В. П. с соавт., 20Q4; Raguse Т., Hufschmidt Н,, 1993; Nowzaradan Y. el al. 1993) и связана а большинстве случаев с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка (Ротков И.Л., 1988; Канцевой СВ. с соавт., 1991; Deutsch A.A. el а].г 1982; Paterson -Brown S. el al., 1988; Kim C.K. et al, 1993), Возможность визуализации патологических изменений не только в червеобразном отросткс, но и в других органах в сочетании с возможностью удалить измененный воспалительным процессом червеобразный отросток, делают метод особенно привлекательным (Дронов А,Ф. с соавт,, 2000; Сажин В.П. с соавт., 2002; Касумьян С,А, с соавт,, 2003; Быков А,В. с соавт,, 2004; Калнш Ю-И. с соавт., 2004; Сажин

B.П. с соавт,, 2004; Dc Кок, 1977; Gotz F-, 1987; Lcahi P P., 1989; TaJamini M.A-, 1993).

Актуальной остается проблема неоправданного расширения показаний к оперативному вмешательству при неясной клинической картине заболевания. Острый аппендицит остается единственным хирургическим заболеванием, при котором допускаются «диагностические вольности». Часто не диагноз становится показанием к оперативному вмешательству, а удаленный червеобразный отросток является основанием к установлению диагноза (Яковлев А.Я. с соавт,, 1971), Процент расхождения клинических и патологоана-томических диагнозов при этом заболевании по-прежнему остается высоким, составляя по данным разных авторов от 30 до 58%, а в 2,5 - 19,5% случаев удаляются гистологически не измененные отростки (Шатахян МЛ., 1963; Плевакин Б.А., 1964; Сакович И.П., 1964; Аннадурдыев Овлякули, 1974; Ку-дннский Ю.Г. с соавт., 1984; Волобуев Н.М., 1991; Захарова ГН. е соавт., 1991; Комаров Н.В., Сиднее Г.В., 1993; Дуданов И.П. с соавт., 2001; Соболева Н.И. с соавт., 2004; Overton J. J 972; Schmauss A.K., !976; Chudmtskj W., TottacyJca Т., 1988).

Проблема необоснованных «негативных» аппсндэюомнй морфологически неизмененного червеобразного отростка сохраняет свою актуальность прежде всего по причине появления новых сведений о патогенезе воспаления и иммунных реакций (Покк J1.P., 1989; Пулатов А.П., 1990; Tosowsky V., 1988). Удаление неизмененного червеобразного отростка, по мнению ряда авторов, может привести к серьезным последствиям связанным с тем, что брюшная полость и организм в целом лишаются органа, обладающего иммунологической, гемопоэтической, гормональной, секреторной н рефлекторной функциями (Франкенберг Б.Е., Свндлер Р.С., 1967; Шелегеда А.С., 1974; Русаков В.И. с соавт. 1990; Джумабаев Э.С., Ахлнддннов О.А. 2004).

Имеющиеся в литературе сведения о иммунологической, гемопоэтической, гормональной, секреторной, рефлекторной и барьерной функциях червеобразного отростка, по мнению ряда авторов, позволяют считать неоправданным удаление неизмененного «катарального» отростка, играющего важное значение в деятельности пищеварительного тракта (Грачев A.M., Тимошенко Д.В. 1987; Шерстнев М И. Прибыш П.Г. 1987; Picpcr R., el al-. 1982; Tokado T.+ 1986). Нередко «негативные» аппендэктомни становятся причинами развития стойкого метеоризма, кишечных колик, дисфункций яичников, женского бесплодия (Давыдовский И,В„ Юдина B.C., 1964; Арапов Л.А., 1966; Калитиевский П.Ф., 1970; Semm К., 1983; Brian С., 1995).

Полиморфизм патологических изменений в червеобразном отростке ирм остром аппендиците настолько разнообразен, что до настоящего времени не позволяег выстроить более или менее стройную классификацию, которая позволяла бы учесть как клинические особенности течения заболевания, так и патологоанатомические изменения в нем.

Остаются спорными точки зрения на этиопатогенез острого аппендицита, что привело к созданию нескольких десятков классификаций, нередко противоречащих или дополняющих одна другую, Теоретические концепции этнопатогенеза с позиций, которых можно было бы объяснить столь высокую частот)' заболевания, разнообразие клинических проявлений и морфологических форм, не позволяют построить общую схему патогенеза заболевания, учитывающую все многообразие известных факторов. Большинство теорсти* ческнх концепций, предложенных для объяснения патогенеза заболевания может быть сведено к трем основным теориям, в определенной степени противостоящих н одновременно дополняющих друг друга (Русаков В. И. с со-авт., 1990). Ведущее место занимают инфекционная, нервно-сосудистая и аллергическая теории. Сторонники инфекционной теории, основоположником которой явился известный немецкий патологоанатом L.AschofT (1908), считают, что основная роль в развитии острого аппендицита принадлежит активации кишечной флоры и нарушению барьерной функции слизистой червеобразного отростка в результате застойных явлений в нем. Среди факторов, снижающих резистентность стенки червеобразного отростхз или повреждающих его слизистую, по мнению большинства авторов, являются фекал нты, гельминты, инородные тела, перегибы и перекрут отростка, дискене-зии кишечника, которые в 30-40% случаев приводят к обструкции просвета червеобразного отростка, нарушению его эвакуаторной способности, повышению внутрипросаетного давления, нарушению локальной микроинркуля-ции (Ростовцев М.А., 1902; Волковнч Н.М., 1926; Абрикосов А.И, 1957; Ко-лесов В.И., 1973; Кулик ЯП, с соавт . 1983; Русаков В,И, с соавт. 1990; Кузин М.И., 1993; Брацун Д.В., 1994; Gupta S„ Vaidya M P., 1969; Brennan S.S. et al., 1982; Arnbjomsson E„ 1984; Nliecki S. et al„ 1990).

Концепция инфекционной теории ставит в основу развития острого воспаления в червеобразном отростке по мнению большинства ее сторонников застой содержимого в канале отростка или это происходит в одной из крипт слизистой оболочки, где и образуется первичный аффект в виде клиновидного дефекта с основанием у серозной и вершиной у слизистой оболочки стенки отростка с обильной инфильтрацией окружающих тканей. Теория первичного инфекционного аффекта позволяла в генезе развития острого аппендицита выделить определенные последовательно развивающиеся во времени стадии: начальная стадия (стадия первичного аффекта) - флегмоиозный аппендицит - j-ангренозный аппендицит - нерфоратнвиый аппендицит (Арапов Д.А., 1935; Андреев Л.А. 1937; Бржозоаскнй А.Г., I960; Колесов В.И., 1973; Русанов А.А., 1979; Liwen А.ч 1942). Считалось, что период развития первичного аффекта занимает первые 6-12 часов с .момента появления первых клинических признаков заболевания, флегмонозного аппендицита -1224 часа, гангренозного 24-48 часов, перфорация отростка происходит в более поздние сроки (Андреев Л.А., 1937). Это положение оспаривалось и оспаривается ло настоящего времени (Стручков В,И., 1956; Абрикосов А.И., 1957; Давыдовский И В„ 1958; Совцов С.А„ Подшивалов В.Ю„ 2004),

Многочисленные клинические наблюдения показали, что развитие морфологических изменений в червеобразном отростке не всегда и не во всем соответствует выраженности клинической картины развития острого аппендицита и срокам с момента появления его клинических признаков (Катало В.М, с соавт., 1976; Поволецкнй ЯЛ., 1979; Анаргул К, с соавт., 1985). Часто у оперированных в первые часы заболевания с весьма невыраженной клинической картиной острого аппендицита находят не начальную стадию, а морфологические изменения, соответствующие тяжелым деструктивным формам острого аппендицита. В то же время у больных, оперируемых на вторые-третьи сутки и даже в более поздние сроки, обнаруживается макро-визуальная картина, соответствующая морфологическим изменениям при простом ^катаральном) аппендиците. Так, гю данным Т.А. Малюгиной., В.И. Субботина. (1973), А.А. Русанова. (1979), количество деструктивных форм острого аппендицита среди больных, оперированных в первые сутки составляет 86 - 92,7%, во вторые - 90 - 92т4%, в третьи - 82 - 86,6%.

Несколько позже получили более широкое признание нервно-сосудистая теория, которую разрабатывали G.Ricker (1927), Н.Н.Еланский (1952), А.В. Русаков (1952), И В. Давыдовский (1958). По мнению G. Ricker (1927) основной причиной развития острого аппендицита являются нейро-трофические расстройства в тканях червеобразного отростка, обусловливающие снижение резистентности его тканей к микробной агрессии или агрессии их токсинов. Причем, основные изменения, по его мнению, наступают а вегетативной нервной системе. В отличие от G. Ricker (1927) Н.Н- Еланский (1952), А-В. Русаков (1952), И В. Давыдовский (1958) основное значение в развитии нсйротрофнчсских изменений в стенке червеобразного отростка придавали появлению патологических корткко-внецеральных и внецеро-внецеральных рефлексов. Считая первичным звеном в развитии заболевания участие нервной системы и вторичный характер участия инфекцнн в развитии этого заболевания, концепция нейро-сосуднетой теории не даст убедительного объяснения причин возникающих нейро-сосуднстых нарушений и избирательности действия патологических импульсов на червеобразный отросток (Кузнецов В.И., Свежен цен А.П., 1984).

Ряд авторов считают, что на возникновение острых воспалительных и деструктивных изменений в червеобразном отростке оказывает влияние сочетание нескольких неблагоприятных факторов, оказывающих содружественное действие в механизмах развктня воспаления (Бржозовский А,Г„ I960; Шор Л.М, с соавт,, 1968; Шехов В.П„ 1979), Авторы считают, что трофические изменения в червеобразном отростке являются результатом расстройств иннервации и кровоснабжения, сосудистого спазма в отростке, обтурацин просвета, что создает благоприятные условия для активации аутофлоры, которая проникая в патологически измененные ткани червеобразного отростка вызывает в них воспаление,

Достаточно широкое распространение в последние годы получила аллергическая теория, позволяющая объяснить механизмы острого воспаления в червеобразном отростке как местные проявления реакций гнперчувстви-тельностн инициирующих развитие этого воспаления. Аллергический механизм воспаления предполагает проникновение антигена во внутреннюю среду макроорганнзма и его сенсибилизацию. Ряд авторов считает червеобразный отросток активно функционирующим органом, о чем свидетельствует развитая система кровообращения и иннервации, а лимфоидная ткань фолликулов по клеточному составу напоминает вилочковую железу, играющую в формировании иммунной системы ключевую роль (Хромов Б.М., 1978; Афанасьев Ю.И. с соавт., 1983; Реут А.А., Вагнн СМ., 1988; Гуляев Н,Н, с соавт., 1990; Kawanichi Н„ 1987). Расположенный на границе двух отделов кишечника, червеобразный отросток рядом авторов считается иммунорсисттторным органом, контролирующим по принципу обратной евкзи полноту ферментативиого растепления продуктов питания с помощью оценки степени антн-пекностн кишечного химуса (Русаков В.И. с соант., 1990; Бараев Т.М., 1999), Слизистая червеобразного отростка с лимфатическими фолликулами по сути своей является местом скопления антнгеночувствитсльных клеток, реагирующих на постоянное присутствие антигенов кишечного химуса как пищевого, так и микробного происхождения адекватными реакциями нммунекомпетентных клеток в виде антнтелообразовання, нейтрализации, расщепления и выведения антигенов,

Концептуальный подход аллергической теории в развитии острых заболеваний червеобразного отростка базируется на сочетании специфических реакций немедленного типа и местной реакции гнперчувствитсльности замедленного типа на фоне аутоиммунного компонента. При этом основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувегвнтелыюетн немедленного типа (Ерюхнн НА. с соавт,, 1989; Бараев Т.М., 1999). Сторонники аллергической теории развития острого аппендицита считают, что полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется как природой антигена, так и генетически обусловленным характером иммунного ответа. В механизме развития острого воспалительного процесса в червеобразном отростке авторы аллергической теории выделяют две фазы: сосудистую и клеточную. Возникновение комплекса антиген - антитело, по их мнению, является пусковым механизмом сосудистой фазы воспаления Образующийся в результате комплекса антиген - антитело преципитат вызывает первичную альтерацию тканевых структур сосудистой стенки, ведущую за счет резкого набухания коллагеновых волокон и отека к усилению местного гемостаза Высвобождающиеся гидролитические ферменты и факторы проницаемости ведут к лизису субэнлотелналь-ного слоя и батальной мембраны сосудистой стенки, а также к вторичной тканевой деструкции, что становится причиной увеличения порочности сосудистой стенки, ведущей к отеку и геморрагии.

Развитие острого аппендицита, сопровождающееся очаговой инфильтрацией слизистой червеобразного отростка лейкоцитами, нейтрофнлами, фиксацией н фагоцитозом иммунных комплексов, ростом активности лнзо-сомальных ферментов в покровном и железистом эпктелнн, макрофагах, свидетельствует об усилении гидролитического процесса фагоцитируемого материала. Процесс развития деструктивных изменений в червеобразном отростке характеризуется снижением активности гидролитических ферментов, нарушением процесса фагоцитоза, разрушением клеток и выходом иммунных комплексов во внеклеточное пространство. Наблюдается одновременное повышение содержания уровня иммуноглобулина и циркулирующих иммунных комплексов. Считают, что микродеструкцня в стенке червеобразного отростка сопровождается защитным рефлекторным спазмом сосудов, ограничивающим приток антител к месту иммунологического конфликта н замедляющим реакцию (Тошовский В,, 1988), Клинически это проявляется ишемией органа и выраженным болевым синдромом. Возникшие деструктивные изменения в стенке червеобразного отростка н спазм сосудов создают благоприятные условия для развития условно-патогенной микрофлоры, которая всегда принимает участие в генезе развития деструктивных форм острого аппендицита (Катала В.М. с соавт,, 1976), Причем ведущая роль в развитии деструктивных форм острого аппендицита принадлежит анаэробам (Колесо» А.П. с соавт., 1989; Lau W.V. ei al. 1984). Обладая комплексом фактора патогенности (антнгенность. токсичность для тканей, гидролиз веществ мембран, резистентность к бактерицидным свойствам плазмы, подавление фагоцитоза, ослабление хемотаксиса лейкоцитов, выработка гепарин азы и стимуляция тромбообраэоваиия) они продуцируют протеазы, расщепляющие секреторный иммуноглобулин эпителия кишечника (Яровая Г.А, с соавт,.

19%), Присоединение вторичной инфекции вносит существенные изменения в лзтоморфологичес кую картину заболевай ня

Обструкция просвета червеобразного отростка, являющаяся основным н самым частым фактором в генезе патофизиологических расстройств в стенке червеобразного отростка в итоге становится элементом, нарушающим механизм саногенеза просвета органа, связывания и выведения антигенов. Продукты жизнедеятельности бактерий, вирусов, простейших н гельминтов вступая в химические соединения с мембраной клеток приводят к мутаинн последних. Это индуцирует образование антител к новым антигенным комплексам, то есть возникают условия, когда снимается иммунологическая толерантность к собственным тканям и начинают превалировать аутоиммунные механизмы {Бараев Т.М, 1999).

Большое число предложенных разными авторами классификаций по чисто морфологическим или клнннко-морфологическнм признакам несли в себе, как правило, определенный субъективном, и ь первую очередь в макро-визуальной оценке различных форм воспаления н соответствия этих изменений клинической картине заболевания (Колесов В,И., 1972). Первая классификация острого аппендицита, основанная в основном на чисто морфологических изменениях в червеобразном отростке, была предложена Мак-Бурнеем (Мс Bumey) в 1889 году. Впервые названное Мс Bumey состояние макровизуальных морфологических изменений в червеобразном отростке катаральным - соответствует картине, при которой отмечается усиленная инъекция сосудов, умеренный отек стенок червеобразного отростка. Слизистая отростка на отдельных участках становится набухшей, рыхлой, е очагами мелких кровоизлияний. Микроскопическая картина сосудмсгых нарушении в виде венозного стаза, артериального полнокровия, очаговой реакции лнмфоидных фолликулов, отека слизистой и подслнэнстой оболочки, по мнению А,И.Абрикосова, А.И.Струкова, 1954; В.И.Колесова, 1959, является типичной морфологической картиной катаральной формы острого аппендицита, По мнению А-В. Русакова (1957), В В. Кожарского (1967), П.Ф. Калнтневского (1970), такие изменения относятся к физиологической норме и не могут считаться изменен нам н. характеризующими катаральную форму воспаления в червеобразном отростке. Однако если учесть, что только в условиях поврежденной слизистой оболочки возникает воспалительный или некротический процесс в червеобразном отростке, необходимо признать основным пусковым механизмом в развитии данных процессов интра- и экс-траоргаиные нсйрососудистые нарушения в виде спазма, тромбоза, эмболии с последующей очаговой и диффузной деструкцией слизистой. По мнению П,Ф. Калнтневского (1970), Я.П, Кулика с соавт, (1983), механические факторы, создающие условия застоя и гипертензии в просвете червеобразного отростка в этой ситуации становятся факторами, способствующими развитию инфекции. По их мнению, моторно-эвакуаторные нарушения быстро приводят к усилению инфильтрации стенок гнойным содержимым. Большинство авторов катаральный аппендицит с типичной клинической картиной при отсутствии четких морфологических изменений в червеобразном отростке рассматривают как особую функциональную стадию в развитии деструктивного процесса в нем (Федоровский А.А., Негру шев В.И. 1966; Калнтиев-скнй П.Ф., 1970; Струков А.А., 1995). Исходя из этого, эти авторы считают необходимым отказаться от условного обозначения крайне редко встречающейся катаральной формы острого аппендицита как формы острого воспаления. Именно, казалось бы условное обозначение редко встречающейся формы острого воспаления в червеобразном отростке как катаральный аппендицит остается предметом бесконечных как теоретических, так и практических дискуссий хирургов (Волобуев Н.М., 1991; Корепанова М.В., 1997; Бараев Т.М., 1999). Несмотря на то, что в абсолютном большинстве классификаций острого аппенлицита не упоминается катаральная форма острого воспалсння червеобразного отростка, в клинической литературе н диагнозах практических хирургов чаше именно так определяется это редко выявляемая морфологическая форма (Кузин М.И., 1993; Исаков Ю.Ф., 1993; Савельев B.C., 1997).

Визуальная оценка морфологических изменений в червеобразном отростке, осуществляемая во время операции, носит субтлктнвный характер, так как ннтраоперациониый осмотр червеобразного отростка позволяет произвести осмотр только серозной оболочки, что является основной причиной кли-ннко-морфологическнх несоответствий в клинической днфферениировке морфологических форм острого аппендицита (Круг И.Н., 1987; Дардын-скнй А,В. с соавт,, 1991; Альбицкий В,Б., 1993; Шамснев A.M. с соавт,. 1995; Zirikowski В. et at., 1996).

Большинство классификаций острого аппендицита основываются на результатах морфологических исследований операционного материала (Мс Bumcy, 1881; Sonnenburg А,, 189>; Wienberg F., 1898; Даль М.К., 1949; Русаков А.В., 1951; Абрикосов А.И.Т 1957; СтруКоВ А.И., 1995).

P. Sprengel н 1906 году впервые вводит в классификацию морфологнче-скнх изменений в червеобразном отростке понятие «деструктивный аппендицит». Согласно классификации P. Sprengel (1906), в основу которой положены морфологические признаки изменений в червеобразном отростке при его воспалении выделяют:

I. простой (поверхностный), включая флегмону;

II. деструктивный (некротические н прободные формы),

С позиций современной хирургии такое, хотя и условное деление имеет большое пракгнческое значение, так как существенно разнящиеся в отношении особенностей морфологической оценки эти группы значительно различаются н в отношении особенностей лечебной тактики, и в отношении прогноза развития послеоперационных осложнений, н а отношении прогноза исхода заболевания.

К группе простых (поверхностных, недеструктивных), согласно классификации Р Sprcngel, относят все случаи острого воспаления, не распространяющегося за пределы слизистой оболочки червеобразного отростка. До настояшего времени большинство противоречий по прежнему вызывает характеристика морфо-функииональных изменений при простом аппендиците, определяемом большинством хирургом как острый катаральный аппендицит.

Ряд авторов считает, что расширившиеся в последние годы диагностические возможности в связи с внедрением в клиническую практику лапароскопических и ультразвуковых сканирующих методов диагностики, позволяющих производить дооперационную вернфнкацню морфологических изменений в червеобразном отростке, требуют существенных изменений в выборе тактических решений при различных формах острого аппендицита, До-оп«рационная клиннко-инсгрументальная диагностика морфологических изменений в червеобразном отростке имеет в настоящее время не риторическое, а приоритетно-стратегическое значение в решении ряда нерешенных проблем острого аппендицита (Сахаугдннов В,Г„ Мурзанов М-М-, 1984; Су-ровнкин Д.М. с соавт., 1992; Сигал 3,М„ Корепанов» М-В., 2000; Налег С, et at,, 1990; Stephenson I,, Stvady W.T., 1990), В то же время ряд авторов считают, что дооперациоиная диагностика морфологических форм острого аппендицита не имеет существенного значения (Мамакеев М.М. с соавт,, 1990; Шамсиев A.M. с соавт,, 1995) и не влияет на выбор лечебной тактики.

Несмотря на то, что классификация Р, Sprcngel (1906) строилась на чисто морфологической оценке острого воспалительного процесса, последующие классификации острого аппендицита в основу как морфологических, так и клиннко-морфологическнх признаков вкладывали хотя и условное, но достаточно четкое разделение всех форм острого аппендицита на деструктивные н недеструктивные (Шор Г.В,, 1935; Брайцев В.Р., 1946; Русаков А.В., 1957; Гуревич Н И,. 1959; Колесов В И., 1972; Русанов АЛ, 1979; По-столов ГЬМ., 1981; Альбнцкнй В.Б,. 1993),

Условное разделение острого воспаления в червеобразном отростке на деструктивные н недеструктивные формы позволяет, по мнению ряда авторов. достаточно четко дифференцировать тяжесть морфологических изменений, развившихся в червеобразном отростке и брюшной полости в доопера-ционном периоде (Русаков А,В., 1957; Альбиикий В.Б., 1993), Конкретизирующие характер патоморфологнческих изменений в червеобразном отростке и связанных с ним осложнений в брюшной полости классификации А.В. Русакова (1957), В.Б, Альбнцкого (1993), международная классификация болезней (Женева, 1995) в определенной мере отражают не только морфологические изменения в червеобразном отростке, но и клинические особенности развивающихся осложнений дооперацнонного периода. Точная до- и послеоперационная диагностика морфологических изменении, связанных с воспалительным процессом в червеобразном отростке, определяет эффективность выбора алгоритма ннтраоперационной и послеоперационной тактики (Бараев Т.М., 1999; Григорович И.Н., Дербенев В.В., 2000; Сигал З.М., Корс-пакова М.В., 2000; Джумабаев Э.С-. Ахлнддинов О.А„ 2004),

Возможности современной дооперационной диагностики с точной верификацией морфологической формы острого процесса в червеобразном отростке, по мнению ряда авторов, и с этим нельзя не согласиться, могут существенно сократить количество ненужных «негативных» аппенлэктомнй (Кочнсв О С,, Ким И,А,, 1980; Рехачев В.П, с соавт. 2004; Velanovich V, et al. 1998; Linos D.A, el al,, 1999), Достаточно веским аргументом в пользу необходимости точной дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита могут служить привали мыс Н. А. Калашниковой с соавт. (1990), Я.Б. Юдиным с соавт (1990), А.Ф.Дроновым с соавт, (1996),

В.В. Калужских, С.Г. Григорьевым (1998) данные о частоте развития спаечной кишечной непроходимости, бесплодия, Необходимость такой диагностики. особенно у женщнн, мотивируется частотой диагностических ошибок, высоким продетом аппенджгомий, выполняемых при простом аппендиците (Аннадурдыев О., 1974; Маховскнй В.З., 1979; Бакулева Л.П.1986; Напет С. е« aL. 1990). Схожесть клинических проявлений, гинекологических заболеваний и острого аппендицита, а также вероятность развития острого воспаления в червеобразном отростке как следствие распространения острого воспаления с внутренних половых органов, ио мнению ряда авторов, является наиболее частой причиной диагностических ошибок (Капитневскин П.Ф., 1970; Ге-нык С.Н., Сокол Б.Г., 1985; Ротков И.Л., 1988; Богуцкнй З.И., 1989; Кулик Я П. с соавт., 1996; Hale D A- el al., 1997; Vetanovich V. el aL, 1998). По мнению большинства авторов более частые аппендэктомнн у женщин, не дают основания считать заболеваемость более высокой, а лишь подтверждают мнение о более частом выполнении «негативных» оперативных вмешательств, являющихся следствием диагностических ошибок (Дехтярь Е.Г., 1971; Белокуров Ю.Н., Внннукевнч А.Н., 1989; Меламед В.Д., Сазонов А.В., 2004). Наблюдаемое в 3 - 7% случаев сочетание острого аппендицита и гинекологических заболеваний (Маховскнй В.З., 1997 Рахимов Б.М., 2004; Хол-матов P.M., 2004) а 1,9 - 30% случаев становится причиной диагностических ошибок (Акжнгитов Т.Н., 1977; Дуцснко С.М., Луценко Н.С-, 1979; Константинов В.К., Клюев И И , 1981; Генык СЛ., Сокол Б.Г, 1985). Причем, преобладающей формой острого воспаления в червеобразном отростке у женщин по данным литературных источников является катаральная форма острого аппендицита, встречающаяся в 50,1% случаев (Суровнкнк Д-М. с соавт. 1992; Маховскнй В.З., 1997). По мнению ИЛРоткова (1988), З И.Богуцхого (1989), схожесть клиники острого аппендицита и гинекологических заболеваний становится основной причиной оперативных вмешательств и напрасных аппендэктомий. Полярность мнений о причинах более высокой заболеваемости острым аппендицитом среди женщин объясняется рядом авторов следствием циклических изменений содержания женских половых гормонов в разные фазы менструального цикла и циклических приливов крови к органам малого таза (Ротков ИЛ. 1988; Ambjomsson Е. 19S4). В то же время ряд исследователей отрицает взаимосвязь между изменениями содержания женских половых гормонов в организме женщин и частоты возникновения острого аппендицита, считая, что высокая частота острого аппендицита у женщин и. особенно, катаральной формы воспалительного процесса полностью связана с высоким процентом диагностических ошибок (Chudrinski W., Tot-toczkoT., 1988; Stephenson 1., Snady WX, 1990),

He менее актуальной и заслужи ваюшеи особого внимания остается проблема диагностики и лечения деструктивных форм острого аппендицита у беременных, Заболеваемость острым аппендицитом среди беременных достигающая 3,5% (Колосов В И , 1972; Семенова И,И„ Старовойтов В,А„ 1985; Ротков ИЛ. 1988), высокий процент поздней обращаемости, достигающий 18,4-42,2% (Юхтин В.И., Хуторяискнй И.Н., 1983), а также высокий процент диагностических ошибок, являются основными причинами неблагоприятных исходов оперативных вмешательств у беременных.

Летальность среди беременных, оперированных по поводу деструктив-но-перфоративных форм аппендицита и перитонита, в 10 - 30 раз выше и достигает 2,5 - 3% (Ротков ИЛ,, 1988; Ззгидов ММ, с соавт,, 2004). Ответственность диагностики острого аппендицита у беременных по мнению большинства авторов объясняется тем, что диагностическая ошибка и неоправданное оперативное вмешательство становится в 0,9 - 15,1% случаев самопроизвольных выкидышей (Колесов В,И,, 1972; Аннкандров Б.В., Галкин Р.А., 1979; Юхтин В.И-, Хуторяискнй И.И., 1983). абортов по медицинскнм указаниям (Загндов М.М. с соавт,, 2004) нлн прежде врем иных родов (Герщман Б,Н„ Мннскср Г-Л, 1975).

Дооперзционная диагностика деструктивных форм острого аппендицита с развившимися осложнениями острого воспалительного процесса в брюшной полости в определенной мере определяет выбор варианта анестезиологического пособия, операционного доступа, возможный технический вариант обработки культи червеобразного отростка, способ санации брюшной полости, метол восстановлення целостности брюшной стенкн (Ннтанов Х.Т. с соавт,, 2003),

Наиболее частыми лоопераиионкыми осложнениями острого аппендицита являются ограниченные или распространенные гнойно-воспалительные процессы брюшной полости, По литературным данным, осложненные формы деструктивного аппендицита, встречающиеся у 5,36 - 13*5% больных, одинаково часто наблюдаются как у женщин, так и у мужчин (Козлов И.З., Хачатурян Н.М,, 1974; Кривя кии К, Д., Грачева К.П., 1974; Утешев Н.С. с соавт., 1975). Самыми частыми формами дооперациокных осложнений деструктивного аппендицита являются: перфорация стенки червеобразного отростка, местный н разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс различной локализации, флегмона забрюшинного пространства, пнлефлебкт.

По данным литературных источников частота развивающихся внутри-брюшинных гнойных осложнений при различных формах острого аппендицита неодинакова. 70 - 82,1% наблюдений приходится на перфорацию стенкн червеобразного отростка, развивающуюся чаще на 2 - 3 сутки от начала заболевания (Козлов И.З., Хачатурян Н,М,, 1974; Утешев Н.С. с соавт., 1975; Буценко В,Н с соавт., 1984), У 30% больных перфорация по данным Н,С. Утешева с соавт, (1975) наблюдается в первые сутки заболевания, протекает, как правило, с быстро меняющейся клинической картиной, чаще зависящей от анатомического расположения червеобразного отростка, величины перфорационного отверстия, характера микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний.

Самым частым и самым серьезным осложнением острого деструктивного аппендицита, развивающемся в дооперационном периоде является разлитой. диффузный или местный неоттраннченный или отграниченный перитонит, Частота различных форм перитонита аппендикулярною происхождения по литературным данным у больных с деструктивными формами аппендицита колеблется в пределах 0,8 - 13,7% (Тагиров К.М., Тачмурадов Н.М-. 1969; Савчук Б Д , 1979; Буценко В Н. с соавт., 1984; Бсссер JO B , 1986).

Местный отграниченный перитонит в литературной ннтерпрнтаиин чаще обозначаемый как аппендикулярный инфильтрат, пернаппендикуляр-ный абсцесс (Меженнн A.M. 1980), развивается у больных с осложненными формами острого аппендицита по данным ряда авторов в 0,3 - 17% случаев (Колесов В,И., 1972; Козлов И З,, Хачатурян Н.М., 1974; Гранкин B,E.r 1980; Родионов В.В. с соавт., 1980; Ерюхни И.А., Урманчеев А.А., 1982; Бугу-лов Г.К. с соавт., 1983; Егназарян В.Ф. с соавт., 1984; Земсков B.C., с соавт., 1985; Панченков Р Т с соавт., 1985; Негрей В.А, 1987; Ибадильднн А С., Кравцов В.И., 2004). У детей частота аппендикулярных инфильтратов колеблется от 4,8 до 17% по отношению ко всем больным острыми деструктивными формами аппендицита (Долеикнй С.Я. с соавт., 1982; Бродский Б.Ф., За-харчук И.Я„ 1984; Юдин Я.Б., Габинская Т.А., 1987),

По мнению большинства авторов целесообразно различать две фазы течения аппендикулярного инфильтрата: раннюю, или фазу прогрессирова-ння и позднюю — отграничения (Колес о а В. И, 1972; Лнбов С. Л., 1983).

Острота проблемы лечения аппендикулярного инфильтрата, по мнению большинства авторов, определяется полярностью мнений а определении понятня «аппендикулярного инфильтрата» и «аппендикулярного абсцессах (Колесов ВН., 1972; Меженин A.M., 1980).

Разделяют инфильтраты диагностированные до операции и аппендикулярные инфильтраты, диагностированные во время операции. Условное деление аппендикулярного инфильтрата по стадиям развития на рыхлый и плотны Л предопределяет диаметрально отличающиеся тактические подходы к выбору как оптимальных сроков для выполнения оперативного вмешательства, так и объема выполняемой операции. В отношении рыхлых аппендикулярных инфильтратов прослеживается более или менее единая тактика, определяющая активную хирургическую позицию большинства хирургов (Шснд-рнков Ю.М., 1980; Краковский А.И., Уткина А,Н„ 1981; Кругляков И.М., 1984; Буценко В,Н, с соавт., 1987), Большинство хирургов считают, что ап-пендэктомня из рыхлого инфильтрата не представляет серьезной опасности, технически не сложна но требует осторожного и деликатного разделения тканей, образующих инфильтрат

Оперативное лечение плотного аппендикулярного инфильтрата по мнению большинства является рискованным тактическим вариантом (Меже-нин A.M., 1980; Егиазаряи В.Ф. с соавт. 1984; Ратнер Г.Л.+ 1986). Поданным В,Ф. Егнзаряна с соавт. (1984), А.И. Краковского с соавт. (1986) попытки удаления червеобразного отростка из плотного инфильтрата сопровождаются значительной травматнзацией тканей всех анатомических структур, принимающих участие в образовании инфильтрата, что является в 53,3 - 57,7% случаев причиной тяжелых гнойно-воспалительных осложнений, ведущих у 3,6 - 5% больных к летальному исходу (Родионов В.В. с соавт., 1980; Ерю-хнн И.А. Урманчсев А.А., 1982).

Консервативная терапия плотного аппендикулярного инфильтрата по мнению большинства авторов наряду с традиционными методами противовоспалительной терапии должна включать различные виды прямого и непрямого эндолнмфатического введения антибиотиков, сульфаниламидов, ферментов. иммуномодуляторов и других лекарственных препаратов (Коробков Е.Е. с соа&т., 1984; Мильков Б.О. с соавт., 1984; Панченков Р.Т. с соавт. 1985; Чагюв А.В. с соавт. 1986; Ерюхин И.А. с соавт., 1987; Фнщснко АЛ. с соавт., 1988; Кулисе Ш.Б., Ахундов ИХ, 1992; Комаров НВ, с соавт., t996; Комаров Н,В, с соавт., 1999; Комаров Н.В., Багров Н.А., 2000),

До настоящего времени особенно остро стоит проблема выбора тактики лечения и технического варианта хирургического пособия при абспелкро-ваннн как рыхлых, так и плотных аппендикулярных инфильтратов (Утешев Н.С, с соавт,, 1975; Русанов А,А. 1979; Краковский А,И„ 1986; Рат-нер Л.Г., 1986; Постолов МП,, Юнусов М.Ю„ 1988; Бабатнч А,К, с соавт,, 2004),

Летальность при абсцеднрованнн аппендикулярных инфильтратов достигает по данным А,И, Краковского с соавт,, (1986), М,В, Грннева., В.Н, Тсльннкова,, (1987), И.А. Ерюхина (1987) от 2,6 до 9,3%.

Аппендикулярный абсцесс, по данным ряда авторов, наблюдается в 0,7 — 2,5% случаев по отношению ко всем оперируемым по поводу острого аппендицита (Кубьплккн В.А., 1975; Земсков B.C. с соавт., 1985; Буценко В.Н, с соавт., 1987; Негрей В.А., 1987; Холматов P.M. с соавт., 2004; Бабзлич А,К с соавт., 2004), Проблема выбора варианта хирургического лечения пернал-пендикулярного абсцесса по мнению большинства авторов заключается в определенной мере в трудностях диагностики, особенно при атипичной его локализации (Утешев Н.С, с соавт., 1975; Орлов А.Н., Замащиков В.И., 1981, Бабалнч А.К. с соавт., 2004), Большинство авторов считают, что оптимальным вариантом оперативного вмешательства при аппендикулярном абсцессе необходимо признать вскрытие абсцесса, по возможности внебрюшинным доступом, с выполнением аппендэктомии (Кубышкнн В.А.,1975; Утешев Н.С., с соавт., 1975; Русанов А.А-, 1979; Шендриков Ю.М. 1980; Орлов А.Н., Замащиков В.И., 1981), Однако авторы предупреждают, что аписн-дэктомнк и условиях аппендикулярного абсцесса возможна только прн условии, если не сопряжена с техническими трудностями, если червеобразный отросток доступен для манипуляций на нем, а стенка слепой кишки позволяет произвести перитоннзацию культи червеобразного отростка.

По литературным источникам выполнение аппендэктомин из пернап-пендикулярного абсцесса возможно у 37,5 - 81,5% больных (Краковский А.И., Уткина А.Н, 1981; Клешевникова В.Г1,, Меженин А,Н,, 1987; Фи-щенко А.Я. с соавт., 1988; Бабалнч А.К. с соавт,, 2004).

Недостаточно надежное отграничение абсцеднрующего, как рыхлого так и плотного аппендикулярного инфильтрата от свободной брюшной по* лостн в 70,9 - 91,1 % наблюдений сопровождается распространением серозно - гнойного или гнойного экссудата по брюшной полости (Краковский А.И., с соавт,, 1986; Негрей В.А., 1987).

В этих ситуациях трудно провести четкую грань между рыхлым инфильтратом, пернаппендикулярным абсцессом, и перитонитом (Меже-ннн A.M., 1980; Егиазарян В,Ф с соавт,, 1984). Основная проблема лечения пернаппенднкулярных абсцессов заключается в угрозе прогрессировання перитонита после операции (Яннскер Г.Я.Г 1988).

Исключительную роль а диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов в последнее время шраюг ультразвуковые и R6 - сканирующие методы исследования (Гринберг А.А. с соавт., 1998; Daffner R.H. et ah, 1979; Vyhnanek K.F., el a]., 1985; Bagi P. Dueholm S-, 1987; Scatarige LS- el al., 1989; Bimbaum B.A., Balthazar E.J., 1994; Rao P.M. et al, 1997), Динамическое ультразвуковое исследование позволяет с высокой степенью точности проследить динамику воспалительных изменений, протекающих в инфильтрате под влиянием проводимого лечения, что позволяет своевременно определять варианты лечебной тактики (Шевякова Т-В-, 1992; Гринберг А.А., 2000; Криrep А,Г. с соавт., 2002; Охотников О.И. с соавт., 2004; Плеханов А.Н. с соавт., 2004; Хальзов BJL с соавт., 2004).

В настоящее время накоплен достаточный опыт лечения абсцедирую-щнх аппендикулярных инфильтратов и мерианнендикулярных абсцессов с помощью дренирования полости гнойника под контролем ультразвуковой аппаратуры (Кригер АХ- с соант., 2002; Jeffrey R.B. Jr. et а!., 1987; Diego Nunez Jr. ct al., 1989).

Серьезной проблемой лнагностики и лечения осложнений острого деструктивного аппендицита остается крайне редко наблюдающиеся эабрю-шинные инфильтраты, флегмоны или абсцессы при рстропсритоннальном расположении червеобразного отростка (Утешев Н.С, с соавт., 1975; Русанов А.А„ 1979; Ратушньтй ВЛ,, 1982), Забрюшннные инфильтраты, флегмоны и абсцессы аппендикулярного генеза часто ведут к вторичному тромбозу маргинальных сосудов слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки, что становится причиной развития деструктивных изменений кишечной стенки, ведущих к нарушению ее целостности (Колесов В.И., 1972; Кулиба-ба Д.М. с соавт., 1995; Кулнбаба Д.М. с соавт., 1997). Следствием таких нарушений становится развитие различных форм перитонита и внутренних свищей между червеобразным отростком и другими внутренними органами (Бохан К Л., 1983; Макаренко Т.П., Богданов А.В., 1986; Ваицян Э.Н., 1990; Тсбсрднев Ю.Б., 1991; Белоконев В.И., Измайлов Е Г1-, 2002). По мнению ряда авторов, ведущее место в формировании внутренних аппендикулярно-органных свищей играет ишемия внутренних органов во время приступа острого аппендицита (Гусман В.Я„ Приданцева Н М,, 1983; Милонов О.Б. с соавт,, 1990; Тебердиев Ю,Б„ 1991; Бохан К Л., 1993; Бохан К Л., 3997) Другие авторы считают, что причиной образования аппендикулярно-органных свищей являются фекалнты, ведущие не только к обтурации просвета червеобразного отростка, но и к появлению пролежней и свищей (Кушннрук Т-Т,* Медведева М.С., 1972; Знневнч В.П. Иванова РМ-, 1981; KjellmannT., 1957),

Одним из самых серьезных осложнений острого аппендицита как в до, так и в послеоперационном периоде является перитонит. Частота перитонитов алпенднкуярного генеза по литературным источникам достигает t,9 -17,5% (Козлов ИЗ., Хачатурян Н.М., 1974; Скрнпннченко Д.Ф., 1985, Портной Ю.М., Петрушенко A.M., 1986; Мамчнч В,И,. Улитовский И В. 1990), Летальность при остром аппендиците, осложненном перитонитом, по данным A.M. Корякина (1970), МЛ. Кузина с соавт, (1973), А.А, Торнцнна (1981), В.М. Юхтина., ИЛ. Хуторянского (1981) К.И.Мышкнна, Т,Б. Дубошиной (1985), А.Ю. Сапожкова (2004), колеблется от 9,9 до 58%.

Основными причинами развития различных форм перитонита большинство авторов считают повышение транссудации при отсутствии перфорации в стенке червеобразного отростка или непосредственное попадание патогенной микрофлоры в брюшную полость при перфоратнвном аппендиците (Гринев М,В„ Тельников В,И., [985; Шаров Н А., Корнев В.М., 1986; Григорян Р.А. 1990; Кригер А. Г. с соавт,, 2002).

В 82,7 - 91,7% случаев по данным этих авторов при флегмонозных формах острого аппендицита наблюдается неограниченный местный перитонит. Источником разлитого перитонита в большинстве случаев являются деструктивные формы острого аппендицита, осложненного перфорацией (Кригер АХ. с соавт., 2002; Lau W.Y. ei al., 1984).

По мнению ряда авторов, интенсивность и тяжесть аппендикулярного перитонита зависят от степени вирулентности и количества микрофлоры, состояния реактивности организма н его иммунологического статуса. Наиболее частым возбудителем при перитоните аппендикулярного генеза, по данным большинства авторов, яапяется Escherichia colt, выявляемая в 41,8 -88,2% случаев (Савчук Б,Д., 1979; Сажин В Л, с соавт, 1984, Анургул К, с соавт., 1985; Гринев M B., Тельников В.И., 1985; Юдин Я.Б. с соавт., 1985; Дадвани С.А, с соавт,, 1991). Монокультура Escherichia соН, как правило, преобладает нал другими группами бактерий, в том числе и анаэробной группой микроорганизмов (Родионов В,В„ Лемсш Г.Т., 1985; Струков А.И., 1987; Знмон И,Н, с соавт., 1990; Миддеико В,И. с соавт,, 2004), Однако, по данным В.П. Рой с соавт,, (1983), К, Анаргул с соавт,, (1985), Б.К.Шуркалина с соавт., (1988), И,Н. Зимон с соавт,, (1990), В.И, Мамчнч с соавт., (1998), J. Brook., (1980), даже сравнительно редко проводимые бактериологические исследования экссудата брюшной полости на анаэробную микрофлору, позволяют выявить наличие ее в 50 - 90% случаев (Шевчук М.Р., Гудз И.М., 1991; Мамчнч В,И. с соавт,, 1998; Brook J,, 1980). По мнению большинства авторов, доминирующую роль в инфекционном воспалительном процессе при перитоните играют энтеробактерин, нефермеитирующие граммотрииа-тельные бактерии, бактероиды, различные аэробные и анаэробные кокки (Шуркшшн Б.К. с соавт., 1985; Гил ьмутдн нова ФГ., 1992; Таршнс В.Е„ Мясником Н А., 19%; Крнгср А.Г. 2002; Brook J., 1980),

Ряд авторов не без оснований считают, что анаэробная нсклострнлн-альная инфекция играет основную роль в тяжести течения аппендикулярных перитонитов, отличающихся крайне тяжелой, быстро прогрессирующей интоксикацией организма (Шуркалин Б,К, с соавт,, 1983; Шуркалнн Б,К, с соавт,, 1987; Гостишев В.К. Оганесян С.С., 1989; Кулешов С.Е„ Жаров Е.В., 1993; Мамчнч В.И, с соавт,. 1998; Jaggers R.L. et al., 1986; Heitmann С. et al„ 2001).

Особенно подвержены значительному токсическому влиянию прн перитоните паренхиматозные органы, декомпенсация функции которых развивается на фоне возрастных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста, а также у детей (Фенчнн К-М„ 1984; Донецкий С.Я. с соавт,, 1982),

Занимая по частоте развития первое место среди всех перитонитов, перитонит аппендикулярного происхождения в большинстве случаев является осложнением аппендицита, а не аплсилэктомни (Матяшин И.Д. с соавт,, 1974), Частота возникновения послеоперационного перитонита, в структуре послеоперационных осложнений, по мнению И.М.Матяшнна не превышает 23,3% и связана в абсолютном большинстве случаев с тактико-техническими погрешностями выполнения операции,

Современные концепции лечения распространенных форм перитонита опираются на использование комплекса лечебных мероприятий патогенетического воздействия. Экстренное хирургическое вмешательство с целью радикального устранения источника перитонита является элементом комплекса технических мер по борьбе с основным этиопатогенетическим звеном в развитии токсико-ннфекцнонного пери гениального сепсиса и полиорганной недостаточности,

В настоящее время практически не дискутируется вопрос о иитраопе-рацнонной санации брюшной полости большими объемами различных антисептиков, ннтрапернтониального введения во время и в послеоперационном периоде антибиотиков, проведения различных видов пернтоннального лава-жа (Коновалов А,К, с соавт., 1991; Portilles F.A., Rogue Z., 19S4; Kirkpatrick J,В,, Segel Т. 1984), В реактивной фазе серозного, сероэно-геморрагического перитонита показан интраопераиионный одномоментный лаваж (Савчук Б.Д, 1979; Струков А,И. с соавт,, 1987), В ряде работ последних лет высказывается мнение о неблагоприятном влиянии растворов антисептиков, используемых при санации гнойных процессов брюшной полости. По мнению И.А. Ерюхина,, В.В, Шашкова (1995), А.Г. Кригера с соавт., (2002), использование водного раствора хлоргекеидина приводит в ближайшем послеоперационном периоде к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. По нх мнению, хороший бактерицидный эффект при санации брюшной полости достигается при использовании физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 1%-го раствора диоксиднна, а также при использовании 0,9%-го раствора гипохлорита натрия (Петросян Е,А., 1991; Рудаков СЮ, Филиппович Г.В., 1996; Кригер А.Г, с соавт., 2002; Гости-uicb В,К., 2002; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2003).

Обладая антибактериальным и антитоксическим эффектом, гипохлорит натрия потенцнируст действие антибактериальных препаратов (Лопат-кннН А , Лопухин ЮМ., 1989т Гостнщев В.К., Федоровский Н.М., 1994; Юрьев М,Ю„ 2002). Одним из веских аргументов в пользу применения гипохлорита натрия является факт необратимого нарушения полимеризации фибриногена в фибрин в присутствии гипохлорит-аниона. что тормозит основной механизм спайкообразованкя на этапе его инициации (Федоровский Н-М-, 1993; Столяров Г.С., 2003).

При высокой бактериальной кантамннацни брюшной полости и невозможности в ходе операции полностью устранить нсточннк перитонита или факторы его прогрссснровання, при наличии синдрома полиорганной недостаточности, чаще используют полуоткрытый или открытый способы лечения перитонита.

Полуоткрытый метод лечения перитонита позволяет достаточно эффективно использовать перитоннальный диализ или перитониальный лаваж (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.А. с соавт., 1982; Струкоа А.И. с соавт., 1987; Гостнщев В,К, с соавт., 1992; Шуркалнн Б.К. с соавт., 1993), Основным назначением как перитониального диализа, так и пернтониального лаважа, является борьба с интоксикацией. Использование этих методов позволяет удалить токсические вещества из брюшной полости, что облегчает мобилизацию защитных сил организма (Шалимов А-А. с соавт., 1982).

Применяемые в настоящее время закрытые и полузакрытые методы лечения перитонита с послеоперационным лаважем брюшной полости зачастую приводят к развитию резидуальных абсцессов за счет скопления в «карманах» брюшной полости инфицированного экссудата. Кроме того, установлено. что детокснкацнонные возможности перитоннального лаважа в его стандартном исполнении недостаточно эффективны (Ерюхин И.А., 1986; Глухов А.А. Шаповалова И.В. 1998; Шапошников В. И. 2002), а при развитии мультиорганной недостаточности эффективность пернтоннальиого диализа многими авторами вообще ставится под сомнение (Гологорский В.А. с соавт., 1988; Богомолов НИ., 2000; Гостншев В.К„ Афанасьев АН., 2003; Костючснко В.И., 2003).

В последние годы все больше внимания уделяется вариантам активного хирургического лечения разлитых перитонитов в терминальной стадии развития путем использования метода лапаростомии или, так называемого, «открытого живота» (Макоха Н.С., 1982; Зеркалов В.Н., Будднн В,Н„ 1986; Зеркалов В-Н. с соавт., 1988; Макарова Н.М., Кнршнна О.В., 2000; Дарвин В.В. с соавт., 2003; Steinberg D., 1979). Основным преимуществом метода является возможность производить регулярные ревизии органов брюшной полости, позволяющие пол визуальным динамическим контролем проводить ликвидацию остаточного экссудата, некротических масс, фибрина (Измайлов Г.А., 1991; Кудрявцев Б,П, с соавт., 1993; Кузин М.И., 1996; Дарвин В В., 2003), Существенным недостатком этого метода «агрессивной» хирургической санации брюшной полости, по мнению S.Maelaru., T.Tobe., (1983), G.S. Hedderich ei a!., (1986), является эвнсиерацня, ведущая к дегидратации и потере белков с экссудатом, высокая вероятность образования кишечных свишей (Regoly-Merei J. et al„ 1986),

Вариантом лапаростомии при перитоните может быть выбран метод «этапного программированного лаважа», проводимого через лаларотомную рану, которая ушивается временными швамн или через вшиваемую в нее молнию-застежку (Hedderich G.S. ct al., 1986),

Распространенные формы перитонита аппендикулярного генеза, особенно в токсической и терминальной стадии развития, как правило, сопровождаются паралитическим илеусом, играющим одну из ведущих ролей в патологическом процессе нарастания эндотоксикоза, являющегося одной из основных причин летальности. Парез кишечника способствует пере растяжению кишечной стенки, приводя к ухудшению ее перфузии. Установлено, что при внутрнкишечном давлении в 25-30 мм/рт. ст., параметры интрамурапьного кровотока приближаются к критическим, а при давлении в просвете кишки в 20 мм/рт. ст. создаются условия для неконтролируемой транслокацни бактерий из просвета кишки в брюшную полость, кровеносное русло и развитию токснконнфскционного шока (Diet*] L.N. ei al., 1997).

Устранение кишечной гнпертензнн является важнейшим мероприятием по ликвидации одного из главных патогенетических звеньев, определяющих тяжесть течения перитонита (Шуркалнн Б-К. с соавт., 1999).

Независимо от метода декомпрессии, основной задачей которой является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, большинством авторов отмечается более благоприятное состояние водно-электролитного баланса, ОЦК и его компонентов, кислотно-щелочного равновесия при проведении ннтестннальнои ннтубацнн (Шальков Ю,А, с соавт,, 1980), Наибольшее признание среди хирургов получили методы трансназального или трансанальнопо проведения декомпресснонных зондов (Топчи-башев И.М., Аллахведнев Г.Е, 1970; Григорович И,Н. с соавт,, 1974; Tinkler L. 1972; Gross C.R., Dennis С, 1973).

Ряд авторов считает оптимальным вариантом декомпрессии кишечника при перитоните проведение интраоперацнонного энтеродиализа просвета тонкого кишечника, позволяющего наряду с механической очисткой добиться существенной леконтамннаини полости кишки (Гурчумелидзе Т.П. с соавт., 3991; Курбанов КМ, Гулов М.К., 2004),

Развивающиеся дооперационные осложнения вносят соответствующие коррективы в варианты тактических решений по выбору анестеиюлогнче-ского пособия, операционного доступа, оптимального варианта перитониза-ции культи червеобразного отростка, дренирования брюшной полости, закрытия операционной раны, рациональной антибнотнкотерапии при показаниях к ней.

Выбор метода анестезии у больных острым аппендицитом в настоящее время, казалось бы, не должен быть предметом диску ссий. Накопленный как зарубежными, так и отечественными хирургами, опыт проведения оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита однозначно говорит о неоспоримых преимуществах проведения операции у больных с острым аппендицитом под одним из видов общего обезболивания (Буценко В.Н. с соавт. 1984; Кулевннк И.И. с соавт., 1990).

По мнению многих отечественных авторов, 75 - 87% оперативных вмешательств по поводу неосложненных форм острого аппендицита может быть выполнено под местной и и фильтрационной анестезией по А,В, Вишневскому - Брауну (Скрипннченко Ф.Д. с соавт. 1981; Кочнев О.С., 1984; Фенчин К.М, 1984; Кригер А.Г, с соавт., 2002), Однако, очень часто местная анестезия в силу морфологических изменений в брюшной полости, атипичного расположения червеобразного отростка, возникающих технических трудностей по его удалению, необходимость широкой ревизии, а иногда и выполнение хирургических манипуляций на других органах, не позволяет технически грамотно и в полном объеме выполнить все этапы операции.

По данным ряда авторов аплендэкгомня. начатая под местной анестезией в 14%, а при осложненном аппендиците - в 29,4% случаев по разным причинам заканчивается перекодом к общему обезболиванию (Жоров И.С., 1964; Козлов ИЗ., Хачатурян Н.М, 1974; Гершман Б.М, Мннскер Г.Д., 1975). По мнению В.Е, Граккина (1980), местная анестезия должна прнмемяться только при абсолютной уверенности в диагнозе острого аппендицита, По наблюдениям большинства авторов, процент осложнений после операций по поводу острого аппендицита, производимых под местной анестезией, в три раза превышает процент осложнений после операций под наркозом (Мышкин К,И , Дубошнна Т.Б., 1985).

Что касается обезболивания у детей, особенно раннего возраста, оно, по мнению Ю.Ф.Исакова с соавт. (1980), С.Я, Донецкого с соавт. (1982; 1990) должно быть только общим,

Единственным общепризнанным эффективным метолом ленення больных острым аппендицитом, независимо от возраста н времени заболевания является экстренное оперативное вмешательство, Образование отграниченного плотного аппендикулярного инфильтрата можно считать единственным исключением, не требующим экстренного оперативного вмешательства (Гн-левнч Ю.С. с соавт., 1976; Родионов В В. с соавт., 1976; Родионов В В., 1980; РатнерГЛ., 1986).

Первая достоверно известная алпендэктомня выполненная в 1735 году основателем госпиталя Св. Георгия в Англии, королевским хирургом Claudius Amyand [цит, по А,Г, Крнгер с соавт., 2002] по сути своей может считаться первой операцией по ликвидации наружного аппендикулярного свища.

Однако, приоритет произведенной независимо друг от друга в 1884 году Mohamed (в Лондоне) и Kronlein (в Цюрихе) [цит. по А.А, Русанову (1979)] операции по удалению червеобразного отростка был признан за Kronlein. Произведенная 18 февраля 1884 года из срединного разреза лигатурным методом аппенджгомня стала предмешм бесконечных поисков, теоретических споров и постоянного практического совершенствования как вопросов тактики, так и технических приемов оперативной техники.

Оперативна* техника аппендэктомии отработана предельно и н хирургическом лечении аппендицита, по мнению некоторых авторов, вряд ли возможно новое слово, однако результаты этой банальной операции оставляют желать лучшего (Веллср Д.Г,, 1971). Большое число технических приемов выполнения этапов алпендзктомнн говорит о достаточно широком техническом арсенале, позволяющем выбрать адекватный для каждого конкретного случая вариант оперативного вмешательства. Что касается выбора метода аппендэктомии в каждом конкретном случае, то здесь целесообразно исходить из положения о недопустимости шаблонного применения какого-либо одного, хотя бы и нового способа без учета особенностей топографии, степени морфологических изменений в червеобразном отростке, слепой кишке, брюшной полости (Горбашко А.Г, с соавт., 1979). Часто неблагоприятные исходы аппендзктомий зависят именно от неправильного тактического выбора варианта и объема оперативного вмешательства или технических погрешностей, допускаемых во время операции или послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что техника аппендэктомии считается наиболее разработанной, до настоящего времени, однако остаются до конца не решенными проблемы выбора оперативного доступа, способа обработки культи червеобразного отростка в каждом конкретном случае, способа восстановления целостности тканей брюшной стенки в зоне операционной раны.

Со времени первой аппендэктомии для удаления червеобразного отростка предложено более 30 оперативных доступов (Ленюшкии А-И„ 1961; Ратнер Ю-А., 1970; Варламов В.И., Романснко В Н., 1971; Караванов ГГ., 3971; Богатырев М.Ф., 1972; Ременник С.С., 1975; Калугина Г.В., 1976; Лох-вицхнй С В. с соавт., 2004; McBumey С., 1894; Lermander K G., 1898) Однако поиск эффективного малотравматичного доступа к червеобразному отростку остается дискуссионной и окончательно не решенной проблемой (Буценко В.Н. с соавт. 2004). Тенденции к снижению травматичности оперативных вмешательств при условии внедрения новых технологий и инструментария в хирургии острого аппендицита реализуются в виде лапароскопической ал-пендэктомнн н аппендэктомин с помощью специальных инструментов (Лох-вникни С В. с соавт., 2004).

Предъявляемые к любому хирургическому доступу требования: атрав-мэтичность и обеспечение максимального простора в ране при манипуляциях на пораженном органе в полной мере относятся к доступам, используемым при аппендэктомин. Если не брать во внимание, можно сказать, «экзотический» трансвагннальньгй доступ к червеобразному отростку (Кокуш-кнн Н .М. 1933), предлагаемый автором при симультанной аппендэктомин. выполняемой при чрезвлагалншных операциях на органах малого таза у женщин, все остальные доступы в большей илн меньшей степени можно считать соответствующими предъявляемым требованиям (Каримов М.К., (965; Косумян В Х. 1981; Askew А.( 1975),

Споры о наилучшем доступе к червеобразному отростку не прекращаются до настоящего времени. Основным предметом научных дискуссий в этом вопросе остаются проблемы, связанные с техническими трудностями при удалении червеобразного отростка при атипичном его расположении, спаечном процессе в области слепой кишки, необходимости ревизии соседних органов или выполнения манипуляций на ннх нз того или иного доступа ( Караванов ГГ., 1971).

Каждый нз используемых прн аппендэктомин доступов имеет не только свои недостатки, но и свои преимущества, которые, очевидно, реализуются только прн безупречном выполнении всех технических приемов прн их использовании. Наиболее распространенными доступами» используемыми при аппендэктомин, являются косой переменный разрез в правой подвздошной области по МсВитеу-Волковнчу-Дьяконову, парарекгальный разрез по

Lcnnander, и поперечный разрез типа Sprcngelt, Meyer. Веек, Rokey-Davis. Winkclmann,

При неосложненных формах острого аппендицита и типичном расположении червеобразного отростка каждый из предложенных доступов позволяет достаточно атравматично, без лишней травматнэаинн тканей н соеуди-сто-нервных образований брюшной стенкн произвести удаление червеобразного отростка (Каримоа М.К., 1965; Дурда И.И., (970; Поляков А,А„ 1973),

Предложения разных авторов о методах прогрессивного рас шире кия оперативного доступа при аппендэктомнн при атипичном расположении червеобразного отростка сводятся в основном к добавлению нетравматичного разреза, не пересекающего мышцы, нервы, сосуды (Волковнч Н.М., 1909; Сазон-Ярошевич А.Ю„ 1954; Калугина Г.В., 1976; Sprengeli 0„ 1906).

Считается неприемлемым при необходимости расширения оперативного доступа Мак-Буриея-Волковича-Дьяконова прибегать к поперечному пересечению внутренней косой и поперечной мышцы живота (Бржозов-скнй А.Г. I960; Cole W„ 1955), что неизбежно ведет к нарушению не только анатомии, но н физиологии брюшной стенки правой подвздошной области (Юнко М-А., 1968; Мнщух А.Д., 1969; Шабанов А,А, с соавт., 1976; Гришин И.Н. с соавт., 1984; Кригер А.Г. с соавт,, 2002; Ambjornsson £,, 1982), с последующим образованием вентральной или правосторонней паховой грыжи.

По мнению А Н Мариева, А.Н. Полякова (1971), О.С. Кочнева (E98I), возникающие во время операции технические трудности при выполнении аппендэктомии, становятся причинами, диктующими необходимость расширения или изменения первоначального доступа. По их мнению, ошибкой является не метод расширения операционной раны, а несвоевременное его применение.

Ряд авторов при технически сложных аппендэктомнях предлагают использовать аппаратную коррекцию оперативного доступа и в частности доступа МсВигпсу-Волковича-Дьяконова (Мамчнч В.И., 1975; Чуприн В.Г. с соавт,, 1993; БотабзевС-И^ 1994).

Исследования рада авторов по изучению объективных параметров, характеризующих критерии оперативного доступа, при обычном или атипичном расположении червеобразного отростка не позволяют на сегодняшний день сделать окончательных выводов о существенных преимуществах какого-либо одного из предлагаемых оперативных доступов для удаления червеобразного отростка (Саэон-Ярошевнч АЛО., 1954; Луденко Д.А., 1971; Колосов В.И., 1972; Кнрнк В.М., 1972; Калугина Г.В., 1976). Самая незначительная разница в параметрах глубины операционной раны, угла операционного действия, угла наклона оси операционного действия, индекса глубины операционной раны, по мнению Г.В. Калугиной <1976), позволяет заключить, что для успешного удаления атипично расположенного червеобразного отростка практически любой из используемых оперативных доступов нуждается в его расширении. Самым атравматнчным и динамичным для перестройки, по мнению Г.В. Калугиной (3976), является доступ МсВигпеу-Волковнча-Дьяконова.

Широкая срединная ланаротомия при диагностированном до операции разлитом перитоните аппендикулярного генеза, по мнению абсолютного большинства авторов, является единственным тактическим вариантом в выборе оперативного доступа (Колосов В.И., 1972; Утешев И.С- с соавт., 1975; Исаков Ю.Ф с соавт,, 1980; Ротков ИЛ„ 1988) по устранению источника перитонита, санации и дренирования брюшной полостн

В случаях иитраопераиионного обнаружения труднодостижимой или неустранимой из доступа МсВиптеу-Волковича-Дьяконова патологии большинство авторов рекомендуют переход на широкий срединный ланаротом-ный доступ, обеспечивающий визуально контролируемую свободу действий в брюшной полости. По выражению А.Г. Кригера с соавт. (2002), . вред от атипичных разрезов, при которых пересекаются мышцы, нервы, сосуды, гораздо больше, чем от двух анатомнчно выполненных лапарогомнй»

ВЫВОДЫ

I.Заживление тканей слепой кншкн при разработанном электрохнрур-гнческом способе аппендэктомни, в отличие от традиционного, протекает более благоприятно. При этом шве менее выражена воспалительная реакция стенки органа, а сила биологической консолидации тканей области шва в самые критические послеоперационные периоды не уступает таковой при традиционном способе аппендэктомни.

2, В основе уменьшения выраженности альтератнвных явлений н лучших характеристик репаративиого процесса разработанного способа аппендэктомни лежат благоприятные условия трофики тканей регенерирующих структур. Свидетельством этого являются меньшая интенсификация свобод-норадикальных реакций процесса перекненого окисления лнпидов и фосфо-липазной активности, повышение бноэлсктрогснстического и антнокендант-ного потенциалов тканей области швов,

3, Клинические исследования подтверждают надежность разработанного элсктрохирургического способа аппендэктомни, При использовании такого рода операции как в раннем, так н отдаленном послеоперационном периодах осложнения минимальны: количество внебрюшинных осложнений уменьшается с 15,42 до 1*23 %, внугрибрюшинных - с ] ,49 до 0,5 %. Способ прост в исполнении, доступен начинающим хирургам, надежен, применим в различных возрастных группах.

4, В наблюдениях с деструктивным аппендицитом и тифлитом целесообразно применение способа герметизации культн червеобразного отростка путем использования провизорного протекторного шва. Прн его применении равномерно распределяется нагрузка на ткани, захватываемые в шов, уменьшается количество стежков основных швов, снижается напряжение тканей и них, что существенно уменьшает травматнзаиню купола слепой кншкн и прорезывание тканей в области швов, повышает герметнзм шва а целом.

5. Клинические наблюдения подтверждают надежность способа герметизации культи червеобразного отростка при деструктивном аппендиците и тифлите. При его использовании минимальны послеоперационные осложнения, в том числе угрожающие жизни бального. Способ прост в исполнении, доступен начинающим хирургам, прн его использовании значительно упрощается сама методика герметизации культи червеобразного отростка при пс-рифокалыюм воспалении тканей,

6. При тяжелых гнойных осложнениях аппендицита и тифлите с целью изоляции воспалительного очага от свободной брюшной полости н надежной герметизации показано применение разработанного способа экстрапернтоин-зашш купола слепой кишки

7. Экстралернтонизация купола слепой кншкн с использованием съемных монофнламентных швов способствует формированию функционально полноценного рубца, не влияющею на функции слепой кншкн в послеоперационном периоде.

8. Прн указанной операции с целью адекватного дренирования воспалительного очага показано использование разработанного нррнгацноино-аспнрационного дренажа- При его применении благодаря конструкционным особенностям представляются возможными орошение сформированной полости антисептиками, постоянная и полноценная эвакуация из нес экссудата

9. При аппеидэктомии наиболее адекватным оперативным доступом является поперечный по Шпренгелю- При его применении возможны полноценная манипуляция в брюшной полости, а при необходимости - расширение раны с минимальной травматнэацней тканевых структур передней брюшной стенки.

10, Послойное ушивание у больных острым аппендицитом лапаротом-ной раны по предложенному способу а виде спирали непрерывными съемным и монофнламентными швам к монопропнленовой нитью позволяет улучшить результаты лечения больных. Прн этом способе количество послеоперационных осложнений раннего (нагноение раны) н отдаленного (послеоперационные грыжи) послеоперационных периодов со стороны раны по сравнению с традиционным существенно уменьшается.

11, Использование непрерывных съемных монофиламенгных швов прн ушивании операционной раны у больных острым аппендицитом позволяет производить выписку больных из стационара в ранние сроки послеоперационного периода (8,16^0,52 до 3,6140,33 дней), что обеспечивает должный экономический эффект.

12, Клинические наблюдения подтверждают высокую надежность разработанного комплекса оперативных технологий в лечении различных форм острого аппендицита. Его использование в целом позволяет значительно улучшить результаты лечення больных аппендицитом за счет существенного уменьшения (с 19,56 до 3,11 %) развития осложнений, в том числе угрожающих жизни больных (снижение летальности с 0,25 до 0 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении больных острым аппендицитом рекомендуется новый электрох ирургичес ки й способ аппенджтомин, при котором к основанию червеобразного отростка подводят поли потомную петлю и крепко затягивают ее. После наложения кисетного шва червеобразный отросток отсекается скальпелем или электроножом. Подтягивая концы нитей кисетного шва кверху, производят эвагинацию культи в стенку слепой кишки, кисетный шов нодтягавают. Присоединив к осевой тяге полипотомной петли электроиож, одновременно перемещают скользящую каретку петли и ампутируют культю. Затягивая узел кисетного шва, выводят наконечник петли. Затем накладывают Z-образный серозно-мышсчный шов.

2. При деструктивном аппендиците, осложненном тифлитом, рекомендуется использование способа Ггрм«ггнчацми культн червеобразного отростка путем применения провизорного протекторного шва, повышающего надежность швов в целом.

Протекторный шов накладывается рассасывающейся синтетической нитью (капроаг, ПДС, полнеорб, диаметр нити 4/0 на атравматнческой нгле) в виде эллипса в поперечном направлении, отступив от крал основания червеобразного отростка на 1,0 - 1,5 см. Концы нитей этого шва связываются между собой, но не затягиваются. Протекторный шов накладывается в зависимости от топографо-анатомнческнх особенностей слепой кишки и под-нздошно-слепокишечного перехода в косопоперечном или продольном направлении. У детей предпочтение необходимо отдать косопоперечному направлению, увеличивая расстояние от основания культи червеобразного отростка до нижней полусферы протекторного шва до 2,0 см и уменьшая это расстояние с верхнемедиальной стороны до 0,5 - 0,7 см, Этот прием позволяет минимизировать вероятность деформации Бауги невой заслонки подвздошно-слепокишечного перехода. Ход иглы в серозно-мышечном слое стенки слепой кншки при наложении протекторного шва не должен превышать 5 - 7 мм, а расположение нити на серозной оболочке - не более 2 мм, Затем производится наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера-Альберта. Нити узловых швов проводятся под стежками протекторного шва с захватом 4 - 5 мм тканей стенки слепой кншки. Сближение и завязывание узловых швов производится последовательно от периферии к центру, одновременно инвагиннруется область основания червеобразного отростка в складку, образующуюся а результате стягивания узловых швов. Основные швы можно накладывать и непрерывно. При наложении непрерывного шва можно использовать один из концов, связанных между собой нитей протекторного шва. Во время поэтапного наложения непрерывного шва образование тканевой складки, инвагнннруюшсй основание червеобразного отростка, происходит без особых технических трудностей.

3. Прн тяжелых гнойных осложнениях аппендицита и тифлите с целью изоляции воспалительного очага от свободной брюшной полости и надежной герметизации рекомендуется применение разработанного способа экстрапе-рнтонизацнн купола слепой кншкн, а с целью адекватного дренирования сформированной полости разработанный нррнгаинонно-аспирационный трехпросветный дренаж.

После обработки брыжейки червеобразного отростка одним нз общепринятых методов производят аппендектомню. Смещая купол слепой кишки кверху, выполняют вскрытие париетальной брюшины по переходной складке длиной 5-7 см. затем отсепаровывают участок париетальной брюшины правой подвздошной ямки, соответственно размерам купола слепой кишки. Через дополнительный разрез в поясничной или правой подвздошной области ниже операционной раны к карману отсспарованной париетальной брюшины внебрюшинно подводят трсхпросветную дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде осуществляют программированный фракционный ирригацнонио-аспирационный дренаж растворами антисептиков с антибиотиками. Затем купол слепой кишки перемешают в карман отсепарирован-ной париетальной брюшины. Париетальную брюшину фиксируют к висцеральной брюшине слепой кишки съемными монофиламеитными швами, используя в качестве шовного материала полиамидные нити диаметром 0,15 -0,2 мм. Сначала прошивают париетальную брюшину у медиального края от-сепарнроваиного лоскута брюшины, затем переводят стежок нити на сероэо-мышечный слой купола слепой кишки и вновь возвращается на листок париетальной брюшины. Для надежной фиксации и достаточно плотного прилегания листков париетальной и висцеральной брюшины требуется 4 - 5 таких стежков. Для обеспечения большей герметичности накладывают еще один аналогичный шов. Первый рял такого съемного монофнламентного шва накладывают ниже края отсспарнрованноЙ париетальной брюшины на I - 1,5 см, второй - на 0,2 - 0,3 см. Тем самым обеспечивается достаточно полная фиксация друг к другу листков париетальной и висцеральной брюшины. Концы съемных монофиламентных швов выводятся на переднюю брюшную стенку и фиксируются на марлевом валике-амортизаторе. Швы удаляем на 4 - 5 сутки после операции путем подтягивания валика-амортизатора.

4. При хирургическом лечении больных острым аппендицитом рекомендуется использование поперечного оперативного доступа по Шпренгелю. При его применении предоставляется возможным полноценная манипуляция в брюшной полости, а при необходимости - расширение раны с минимальной травматнзацией тканевых структур передней брюшной стен кн.

5. При ушивании брюшной стенки лапаротомной раны после аппендэктомнн рекомендуется не пользование непрерывных съемных монофиламентных швов. В начале ушивается брюшина и внутренняя косая мышца живота в виде спирали непрерывными съемными монофиламеитными швами. Концы нитей выводятся проколом со стороны операционной раны на расстоянии 2— 2,5 см, располагая места выведения ниже ее углов- Затем ушивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная жировая клетчатка. Концы нитей также выводятся на кожу выше углов операционной раны. Концы попарно выведенных на кожу непрерывных съемных монофнламентных нитей фиксируются на марлевых валиках-амортизаторах. Снятие швов с раны производить в амбулаторных условиях через 12-14 суток после операции.