Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые методы диагностики и хирургического лечения острого аппендицита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ рр^ М^ИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

■ И! Г (.ч _."}

На правах рукописи БОТАБАЕВ Серикжан Исагалиевич

Новые методы диагностики и хирургического лечения острого аппендицита

Ы.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' ■■ г

Томск — 1994

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Семипалатинского государственного медицинского института.

Научный консультант: заслуженный деятель науки Республики Казахстан, доктор медицинских наук, профессор В. И. Нагибин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Задорожный. доктор медицинских наук, профессор Г. К. Жерлов. доктор медицинских наук, В. С. Сиянов.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « /Л» 1994 г.

часов на заседании специализированного Совета Д 084.28.02 при Сибирском государственном медицинском Университете по адресу: 634050, Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского Университета (проспект Ленина, 107).

Автореферат разослан « (¿бСЙр^^ 1994 г

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Т. Р. ФЕДОРОВА.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность проблемы острого аппендицита подтверждается следующими данными литературы.

От 20 до 50$ 'пациентов, проходящих лечение в общехирургических стационарах, составляют больные с острым аппендицитом (В.С.Савельев, 1986; Д.Ф.Скрипниченко, 1986). Аппендэк-гомия является наиболее распространенной экстренной абдоми-1альной операцией и составляет 80-85$ от всех неотложных операций (И.Л.Ротков, 1988).

Ежегодно в бывшем СССР производили до 1,5 млн. аппенд-эктомий (О.Б.Милонов с соавт., 1990; Н.И.Каншин с соавт., [991), в Казахстане-соответственно более 60 тыс. (Б.Т.Тлеуф, [989).

Общеизвестными факторами являются стабильно высокая заболеваемость, частые диагностические ошибки и осложнения, зтсутствие тенденции к снижению летальности (В.Д.Братусь с зоавт., 1985). Как подчеркнули Н.В.Комаров и Г.В.Сиднев (1993), улучшение материальной базы лечебных .учреждений с организаци-зй специализированных отделений неотложной хирургии, интен-¡ивной терапии и реанимации, совершенствование диагностики, а :акже разработка новых лекарственных средств не обеспечили шачительного улучшения результатов лечения пациентов с ост-зыми хирургическими заболеваниями живота.

Летальность после аппенцэктомии достигает 0,05-0,76$ [В.ИЛОхтин с соавт., 1991; А.П.Осипов с соавт., 1992), при этом она увеличивается с увеличением сроков выполнения операции. Несмотря на новые дополнительные методы диагностики ¡кожная электротермия, электромиография, тепловидение, лапаро-

скопил, математические методы и, др.), все же многие больные с острым аппендицитом наблюдаются в стационаре в течение 1224 часов (M.Antoine et al., 1984), а около 20-22% пациентов оперируется напрасно (R.Grubner et al., .1985), что свидетельствует о несовершенстве диагностики.

Анализ данных литературы позволил заключить, что диагностика острого аппендицита основывается зачастую на субъективных методах, а хирургическое лечение травматично и недостаточно физиологично.

С учетом этого и определена цель настоящего исследования - улучшение диагностики и лечения острого аппендицита.

Задачами исследования явились:

1) разработка и клиническая оценка новых средств диагностики острого аппендицита;

2) разработка нового метода прецизионной аппендэктодоии, технических средств профилактики послеоперационных осложнений и их клиническое изучение с оценкой ближайших и отдален ных результатов;

3) изучение медико-социальной и экономической эффективности предложенных методов и средств. '"'

Работа выполнена в клинике общей хирургии Семипалатинского государственного медицинского института на базе хирургического отделения больницы ст. Семипалатинск Алма-Атинской железной дороги в период с 1988 по 1993 год.

Объектом исследования явились 500 больных с острым аппендицитом в возрасте от 15 до 88 лет со сроком наблюдения от момента госпитализации до 5 лет. В работе использованы общеклинические и статистические методы исследования.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что нами разработаны:

1) измерительное устройство для определения степени мышечного напряжения бршной стенки у больных с острым аппендицитом;

2) способ определения симптома мышечного напряжения бршной стенки, что в целом повышает качество диагностики острого аппендицит а;

3) .измерительное устройство, обеспечивающее правильное выполнение разреза Волковзча-Дъяконова;

4) устройство для фиксаций краев раны, предотвращающее инфицирование ее и фиксирующее слепую кишку с червеобразным отростком в раневой апертуре на весь период выполнения оперативного приема;

5) фиксационный зажим для охвата и изоляции червеобразного отростка;

6) пинцет для погружения его культи, онижавдай травматичное ть;

7) устройство для уиивания раневой апертурн, обеспечивающее профилактику ятрогенкых повреждений;

8) новая методика прецизионной аппендзктомии.

Практическая значимость: разработанные метода диагностики и лечения острого аппендицита обеспечивают их качественно новый уровень благодаря использованию новых технических средств .и так называемой прецизионной аппендйктомии.

Основное положение, ввносимое нэ ватагу: применение новых методических приемов диагностики и лечения острого аппендицита, предложенных з результате проведенного исследования,

способствует снижению числа осложнений и является эффективным в медико-социальном и экономическом отношениях.

Реализация результатов работы. Разработанные технические средства и способ аппендэктомии внедрены в клиническую практику в ряде областей (Семипалатинская, Павлодарская, Восточно-Казахстанская) Республики Казахстан.

Апробация работы. Материал диссертации доложен на ХУШ пленуме хирургов Казахстана, заседаниях Семипалатинского областного общества хирургов (1991,1992 гг.), совместной научно-практической конференции Семипалатинского государственного медицинского института и Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Семипалатинск, 1991), проведены семинары с врачами-курсантами Павлодарского ФУВа. Материалы данной работы были включены в доклады на 2 Европейском конгрессе хирургов в г. Брюсселе (1992 г.) и 35 Всемирном конгрессе хирургов в г. Гонконге (1993 г.). Образцы изделий медтехники по данному исследованию демонстрировались на международной конференции "Экология, радиация и здоровье" Семипалатинского государственного медицинского института в 1993 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, получено 9 а.с. на изобретения, 2 удостоверения на рационализаторские предложения, I информационный листок.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литератур и содержит 33 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературу зют чает 161 отечественных и 64 иностранных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мат ериал

Материал основан на изучении 500 больных острым аппендицитом в возрасте от 15 до 88 лет, поступивших в экстренном порядке на стационарное лечение в клинику общей хирургии Семипалатинского государственного медицинского института Республики Казахстан в период с 1988 по 1993 год.

Вое больные разделены на две группы: сравнения (250) и исследования (250).

В группе сравнения диагностику больных осуществляли наиболее распространенными клинико-лабораторными методами, а аппендэктомию, преимущественно разрезом Волковича-Дъяконова с перевязкой культи червеобразного отростка и погружением ее в стенку слепой кишки кисетным, а иногда и "г " - образным швами. Изучение результатов исследования проводилось в сроки от лечения до 5 лет.

В группе исследования диагностику и лечение проводили с использованием разработанных нами методов. Изучение ..больных проводили в период их лечения в стационаре и за ними устанавливали наблюдение в сроки цо 5 лет после операции. При этом автором самостоятельно выполнено 11% операций в группе сравнения и 32й-з группе исследования.

Изучению подвергались истории болезни, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных и патогистологических исследований и весь цифровой материал.

Методы исследования

После доставки пациента в стационар с подозрением на

острый аппендицит мы тщательно собирали анамнез, осматривали, ощупывали, выстукивали его, делали анализы крови и мочи, проводили ректальное, а при необходимости и вагинальное исследования, измеряли температуру тела, иногда в т.ч. ректальную, по показаниям проводили рентгенологическое исследование и УЗИ, лапароскопию, Цри подозрении на патологию половых органов и мочевыводящих путей пациента дополнительно осматривал гинеколог и уролог.

В диагностике острого аппендицита мы не пользовались такими малораспространенными методами исследования, как изучение кожной гермоасимметрии, неинвазивное измерение глубинной температуры тела с использованием радиовидения, измерение кожного и электрического сопротивления и др. Ниже приведены разработанные нами новые методы, которые были применены у больных группы исследования.

Методика определения мышечного напряжения брюцной стенки*

В положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями симметричные участки кожи передней брюшной стенки в обеих подвздошных областях смазывали вазелином длл обеспечения герметичности отверстия стакана. На одной из исследуемых сторон вертикально устанавливали отверстием вниз стакан I с патрубком 2, соединенным с манометром 3 и- устройством для вакуумирования (рис. I). .¡Зиаметр стакана 7 см.

Стакан X вакуумировали до выпячивания кожи брюшной сте! ки 5 в его полость (на рис. показано штриховой линией), 3aMf

* A.c. № I8256I8

Рис. I. Схема "Способа определения мышечного напряжения брюшной стенки"

меряли объем эвакуированной среды из стакана I (в шприце это определяли по шкале корпуса). После этого прекращали вакууми-рование и отнимали стакан I от поверхности кожи.

Далее устанавливали стакан I на симметричный участок кожи противоположной стороны брюшной стенки и повторяли измерение. При этом вначале вакуумировали стакан I до получения в нем одинакового с предыдущим исследованием давления, что определяла манометром 3.

Замеряли объем среди, эвакуированной из-под стакана. Наличие мышечного напряжения бршной стенки констатировали на той стороне, где из-под стакана был эвакуирован меньший

объем среды. Степень выраженности мышечного напряжения опре-ц = •

деля ли по формуле:- '*

где:

О - степень мышечного напряжения бранной стенки больной стороны;

V. - объем среды, эвакуированной из-под стакана на здоровой стороне;

- объем среды, эвакуированной из-под стакана на больной стороне.

При этом больной стороной считали т.у, где из-под стакана

эвакуировали меньший объем среды.

В двух случаях объемы эвакуированной среды могли быть близкими или равняться друг другу.

В первом случае-нри отсутствии вообще мышечного напряжения бршной стенки, например, у здорового человека. Здесь при одинаковом уровне отрицательного давления в стаканах I объемы у, и \г эвакуированной срецы будут максимальными ( с учетом конституции и возраста больного).

Во втором случае-это разлитой перитонит с одинаковым, резко выраженным мышечным напряжением бранной стенки с обеих сторон. В этом случае объемы У, и Уг эвакуированной среды будут минимальными.

Данная методика повышает точность определения мышечного напряжения бршной стенки при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов бршной полости.

Методика определения амплитуды дыхательных движений и напряжения мышц бршной стенки*

Для этой цели нами разработано "измерительное устройство" (рис. 2).

Измерительное устройство содержит П-образн.ую приставку с вертикальными боковыми стойками 1,2 и двумя горизонтальными планками 3,4 с соответствующими боковыми прорезями 5,6,7, 8, в которых установлены соответствующие измерительные узлы.

55 Решение ВНИИГПЭ на выдачу а.с. по заявке й 4934130/14 (038218) от 28.05.92 г.

г А V?

X

Рис. 2. Схема "Измерительного устройства"

Последние были выполнены в виде резьбовых стершей 9 с гайками 10, соединенных с динамометрами II, измерительными планками 12 со шкалами 13 и фиксаторами кожи 14. Вертикальные боковые стойки 1,2 П-образной приставки выполнены раздвижными и фиксировались болтами 15,16.

При этом измерительные планки соединены с фиксаторами кожи при помощи шаровых шарниров, а фиксаторы кожи выполнены в форме присосок и плоских пластин с закругленными краями.

Измерительное устройство применяли следующим образом.

Больного укладывали на горизонтальную плоскость в положении лежа на спине с выпрямленными нижними конечностями. Предложенное измерительное устройство устанавливали стойками I и 2 на горизонтальную плоскость по бокам от туловища таким образом, чтобы фиксаторы кожи 14 размещались на симметричных участках в обеих подвздоиных областях. Фиксаторы кожи 14,

выполненные одинаковой площади, закрепляли к коже бршной стенки, используя для этого лейкопластырь или клей.

Для измерения амплитуды дыхательных движений брюшной стенки отвинчивали гайки № и заставляли больного свободно дышать, при этом планки 12 в прорезях 7,8 горизонтальной планки 4 совершали возвратно-поступательные движения, амплитуду которых (асимметрию таковой) и фиксировали визуально по шкалам 13 ( , н2 ), где н4- амплитуда планки на здоровой, а н2- на больной сторонах.

Для определения мышечного напряжения бркшной стенки вращали гайки резьбовых стержней до упора их в прорези Ь,6 горизонтальной планки 3 и установления стрелок динамометров II на соответствующих исходных позициях (нулевых). Одновременно обеими руками поворачивали соответственно гайки 10 на каждые пол-оборота и определяли разницу показаний динамометров II через каждые 1-2 оборота гаек 10. Тракцию прекращали при усилении болей в животе. На больной стороне при наличии здесь мышечного напряжения бршной стенки показания динамометров были большими ( Р, ), чем на противоположной (интакт ной) стороне ( р2 ).

Сравнительные данные (показания динамометров и измерительных шкал) "больной" и симметричной "здоровой" сторон бршной стенки, измеренные в динамике течения патологическог процесса дали объективную информацию о выраженности напряжения мышц бршной стенки и асимметрии ее дыхательных движени Далее развинчивали гайки 10, освобождая до свободного хода при дыхании резьбовые стержни 9 и планки 12 в прорезях С,6,7

После использования устройства фиксаторы кожи 14 отсоединяли от кожи брюшной стенки и устройство снимали с туловища пациента.

Раздвижность боковых стоек 1,2 Б-образных приставок использовали с учетом конституции больного.

При отсутствии мьгяечного напряжения брюшной стенки (здоровый человек) показания обоих динамометров были одинаковыми, одинаковыми с достаточно большой амплитудой были и экскурсии измерительных планок.

При одинаковой степени выраженности мывечного напряжения брюшной стенки (разлитой перитонит) показания обоих динамометров также были одинаковыми, однако, дыхательные движения брюшной стенки, регистрируемые по измерительным планкам со шкалами отсутствовали, либо амплитуда их была минимальной. При этом учитывали и особенности дыхания, обусловленные полом (грудной и брюшной типы дыхания).

Цри определении степени мышечного напряжения брючной стенки мы пользовались такими объективными критериями, как объем эвакуированной среды из-под стаканов, показатели динамометров и амплитуда дыхательных движений на больной и симметричной здоровой сторонах, при этом в зависимости от этих показателей мы установили 3 степени мышечного напряжения бркпной стенки: "резкое", "умеренное" и "слабое" (таблица I).

Таблица I

Степени мышечного напряжения бршкой стенки

Степени мышечного напряжения : V, / V, Р< / Рг : Н</ Нг '

"резкое" >1,5 >1,5 >1,5

"умеренное 1,2-1,4 1,2 -1,4 1,2 -1,4

"слабое" <1,2 <1,2 <1,2

Методика .унификации выбора локализации, направления и относительной длины косого переменного разреза брюшной стенки34

Для этого нами разработано "измерительное устройство" (рис. 3)..

в з $

<9 \ю

Рис. 3. Схема "Измерительного устройства"

Устройство содержит гибкую пластину I с измерительной шкалой 2 с продольной прорезью 3, на одном конце 4 которой закреплен равномерно растяжимый элемент 5, выполненный из

* А.с. 1 1709997

резины, разделенный метками 6,7 на три равные части с возможностью закрепления растяжимого элемента 5 на протяжении пластины узлом фиксации, выполненным в виде резьбового болта 8 с гайкой 9 и прижимными шайбами 10.

На гибкой пластине I перпендикулярно с возможностью перемещения и закрепления установлена вторая гибкая пластина II с измерительной шкалой 12 с продольной прорезью 13 и равномерно растяжимым элементом 14, разделенным метками 15, 16 на три равные части с возможностью закрепления концов на протяжении этой пластины .узлами фиксации 17,18 выполненными в вице резьбовых болтов с гайками и шайбами.

/стройство применяли следующим образом.

Перед операцией аппендэктомии устанавливали предложенное измерительное устройство на кожу бршной стенки пациента в правой подвздошной области таким образом, чтобы конец А гибкой пластины I помещался на передне-верхней ости правой подвздошной кости, а конец 3 проходил через пупок. Удерживая гибкую пластину I, развинчивали гайку 9 и, вытягивая растяжимый элемент 5 до уровня пупка, закрепляли здесь завинчиванием гайки 9, при необходимости измеряя расстояние по шкале 2. При этом метки 6 и 7 равномерно продолжали разделять растяжимый элемент 5 на три равные части. Передвигали гибкую пластину II по пластине таким образом, чтобы прорезь 13 и метка 6 располагались на одном уровне. Освобождали узлы 17,18 фиксации и движением их в прорези 13 растягивали растяжимый элемент 14 следя за тем, .чтобы метка 16 соответствовала метке 6 с учетом выбора хирургом длины разреза, после чего в этом положении закрепляли узлы 17,18 врашени-

ем гаек. По шкале 12 измеряли длину будущего разреза, при этом на уровне узлов фиксации 17,18 ставили метки на коже бршной стенки, через которые в дальнейшем проводили разрез. Снимали устройство с поверхности бршной стенки и освобождали узлы фиксации растяжимых элементов обеих гибких пластин.

Равномерно растяжимый элемент 5 с метками 6,7 обеспечивал разделение расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости на три равные части вне зависимости от его абсолютной величины, что позволило определить точку Мак-Бурнея, через которую и проводили разрез Волковича-Дьяко-нова.

Взаимно перпендикулярное расположение пластин I и II обе печивало установление линии разреза коки в соответствии с направлением волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. Отклонение от этого направления увеличило бы травматичность подкожной жировой клетчатки. Равномерно растяжимый элемент 14 после "совмещения" меток 6 и 16 обеспечивал установление правильной длины разреза вне зависимости от его абсолютной длины.

Измерительные шкалы 2,12 служили не только для определения расстояния между пупком и передне-верхней остьв подвздошной кости, абсолютной длини выбранного разреза, но и более существенно, для суждения о равномерности растяжения частей элементов 14'расположенных между метками. При отсутствии равномерности растяжения элементов 5,14 последние заменяли.

Следует отметить, что у пациентов группы исследования не отмечалась врожденная или приобретенная асимметрия пупка или его отсутствие в реаультате предшествующих операций. По

нашему мнению, применение предложенного "измерительного .устройства" показано всем больным, которым хирург предполагает производить разрез брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову, однако у тучных лиц с отвислым животом применение его может оказаться затруднительным.

Для изоляции раны брюшной стенки мы применили разработанное нами "устройство для фиксации краев раны".

На рис. 4,5 схематически представлено использование предложенного устройства.

Рис. 4. "Устройство для фиксации краев раны"

Устройство выполнено в виде трубчатого корпуса I и двух ланцев с двух сторон: верхнего фланца 2 округлой формы боль-его размера, укрывающего рану с верхней стороны, и нижнего ланцз 3, изолирующего рану со стороны брюшной полости.

Методика изоляции раны брюшной стенки

6

А. С. Ц 1819530

Рис. 5. Схема "Устройства для фиксации краев раны"

Верхний фланец 2 и нижний фланец 3 воронкообразно переходят один в другой через трубчатый корпус I, образуя окно для выполнения хирургических манипуляций, устройство выполнено из резины. Фланцы 2 и 3 выполнены за одно целое с трубчатым корпусом I, имеющим по контуру упругий элемент 5, На внутренней поверхности трубчатого корпуса I закреплена надувная эластичная манкета 6 с шероховатой поверхностью и патрубком 7 для ввода среды, нижняя стенка манжеты превышает по толщине верхнюю стенку в 1,5-2 раза.

Устройство применяли следующим образом.

После лапаротомии в брюшную полость через рану вводили нижний фланец 3. Благодаря упругому элементу в обоих фланцах последние расправлялись и закрывали раку снаружи и снут ри. Находили и извлекали через окно 4 слепую нижу с червеобразным отростком. Удерживая последний, нагнетали через патрубок 7 воздух, добиваясь раздувания манжеты 6, которая со всех сторон прижималась к кишке, что препятствовало

ускальзыванию ее вглубь, облегчало выполнение оперативного приема п герметизировало операционную рану. Кроме того, раздувание манжеты 6 приводило, с учетом эластичности трубчатой части устройства, к дополнительной компрессии как слепой кийки, так и раны, что способствовало гемостазу.

Разная степень толщины верхней и нижней стенок манжеты обеспечивала преимущественное надувание верхней:, что приводило к "выталкиванию" кишки из раневой апертуры, а перохо-ватость ее обеспечивала повышение степени фиксации, что облегчало выполнение оперативного приема. Указанная разница степени эластичности стенок манжеты являлась оптимальной. Большие пределы толщины верхней стенки надувной манжеты исключили бы раздувание ее нижней стенки, что поставило бы под сомнение возможность "выталкивания" слепой кишки с червеобразным отростком из трубчатой части и ухудшило условия выполнения оперативного приема.

Устройство извлекали из раны в обратной последовательности после выпускания воздуха через патрубок 7.

Степень раздувания манжеты регулировали до установления Т'иксацпп к1г.:кп з раневой апертуре.

Применение данного устройства снизило травматичиость в результате исключения смещения оперируемых органов и облегчил^ шаюлпение оперативного приема. Кроме того,'компрессия зтенок раны надувкой манжетой обеспечила гемостаз.

Применение "Устройства для фиксации краев рапы" не показано при аппендэктошш, сопровождающейся техническими трудностями выполнения оперативного приема, перитоните с ,

необходимостью расширения оперативного доступа. |

I

I

I

I

Методика выведения в рану слепой кишки и червеобразного отростка*

При выполнении оперативного приема в обеих группах больных для извлечения слепой кишки и червеобразного отростка в рану был применен разработанный нами новый пинцет.

Последний обеспечивает повышение надежности фиксации кишки, снижение травматизации фиксируемой ткани и устроен следующим образом (рис. 6).

Рис. 6. Пинцет, общий виц.

Пинцет использовали следующим образом.

После осуществления оперативного доступа, например, доступа к червеобразному отростку, захватывали пинцетом петлю кишки таким образом, чтобы стенки ее размещались между губками. При этом противоположные стенки кишки выпячиваются в отверстия 6 губок 3 и 4 и заполняют сферические углубления 9 и полость, образованную сферически и эллипсовидно вогнуты-, ми внутренними поверхностями выемок 5.

* А.с. № 1311724

Для торцовой, боковой трзкцзи зли вправления органа в брюшную полость выскальзыванию кпшкп кз лзнцета препятствуют асимметрично захваченные сферические участки стенки ее углублениями 9, а также выпячивания стенки кашки через отверстия 6 губок 3 и -1. При зтом оллзлсобидно вогнутая форма 8 губок 3 и 4 создает дополнительную емкость, которая уменьшает степень выпячивания огецки кишки черви отверстия 6, что снижает травглатпчность книжя на уровне отверстий и увеличивает степень захвата кшикп инструментом.

Прочная фиксация с отсутствием скольжения между кольцами и создание дополнительных емкостей, уменьшающих стенень напряжения ка участке захвата, препятствуют цеоерогирогаяию кашки и ее грубому сдавливанию.

Метоздка нзоляппп и фиксации червеобразного отростка к • его брыжейки в нерп од вштолненад оперативного приема1"1

Для ыого мы применяли разработанной нами фиксационный "зажим" (р1)с.7,о1,

а /

/

Рис. 7. Схема "Зяхсационног«, знжпм

* Л.с. й 1725854

Rie. 8. "Фиксаииошшй зажим" в роботе

Згжпм содержит две бражки с рабочими губками, соединенные между собой шарниром с кремальерой и нолъцевимз ручками в области нерабочих частей.

Рабочие кончи брашзп Г выполнены в виде полуцилиндров, внутренняя поверхность 2 которых но участках, цримакяцадих к <5раццш.л, выполнена кокуссвлцко:; для рззмехзцпя здесь верхушки червеобразного отроется, а но боковых поперхцостях рис-положена прорезь 3 пои, его брикейку и продольные, расположенные один напротив другого сквозные окн;ч 4 со скругленными краями Ь. На рабочих торцах 6 губок выполнены выступи 7 с кольцевыми выемками 8, которые при смыкании бранш образуют торцовое отверстие 9. На окнах 4 установлены эластичные мембраны 10, выполненные в виде трубчатых манжет.

Длина рабочих частей, длина и ширина окон выбраны с учетом размеров червеобразного отростка, при этом степень

охвата отростка регулируется в зависимости от его объема степенью натяжения эластичных мембран в окнах 4.

'Зиксацнонный захдам применяли следующим гбразом..

После доступа к червеобразному отростку последний захватывал;! зажимом так, чтобы основание отростка располагалось на 5-6 мм от свободного конца рабочих частей, тело и верху'ика его помещались в ложементе, образованном эластичным! мембранами, установленные в окнах 4, а брыяейка отростка проходила чорез прорезь 3. При замыкании кремальеры червеобразный отросток герметично охватывался внутренние; стенками рабочих частей зажима и эластичными мембранами п пр чно-удерживался. Дрп выполнении эластичных мекбран в форме оъепных трубчатых манжетов, надеваемых на рабочие части, последние слегка провисал! на внутренних стенках зажима, что при сшканип рабочих частей повш.ало степень герметичности охвата червеобразного отростка. Этому же способствовали и выступы 7 с кольцевыми выемками 8, суг.ываыдата диаметр торцового отверстая 9.

После захватывания отростка таким образом предлагаемым газля-топ, проживали л отсекали от него брыкеечку и далее производили аппендоктомию, при это?* на протяжении основных этапов выполнения оперативного приема червеобразный отросток не контактировал с окружагадеи тканями, пальцами хирурга, другими инструментами, операционным бельем, что способствовало предупреждению контактного инфицирования со стороны червеобразного отростка. После отсечения отростка на уровне его основания фиксационный зажим вместе с расположенным в нем отростком извлекали из раневой апертуры и завершали one-

рацию, лалее разжимали в кремальере рабочие части зажима, извлекали из него червеобразный отросток, который подвергали в последующем макро-микроскопическому исследованию.

При ретроградном удалении червеобразного отростка применение предлагаемого зажима невыполнимо.

Методики аппенцэктомии

Методика аппенцэктомии в группе сравнения

13 группе сравнения (250 больных) применена кисетно-ампутационно-погружнэя аппендоктомия с погружением перевязанной культи червеобразного отростка в стенку слепой кишки кисетным, а иногда дополнительно и "г" - образным швами.

При этом, кроме а.с. „\= 1311724, какие-либо разработанные нами и описанные вше (стр.8-23) технические средства здесь не применялись.

Методика аппенцэктомии в группе исследования54

У этой категории больных (250) была применена разработанная нами новая методика аппенцэктомии (рис. 3,10).

После обработки брыжейки на основание червеобразного отростка накладывали кисетный шов таким образом, чтобы вы-кол и вкол иглы находились в одной точке с захватом тканей до поцслйзистого слоя. Па 2-3 мм цистяльнее кисетного шва рассекали червеобразный отросток на глубину до поцслизистого слоя и отслаивали серозно-шшечний слой в виде ы.уфты в на-

34 А.С. Г?. 1748799

Рис. 3. "Способ злпенцэктомии"

Рис. 10. "Способ аппендэктомии"

правлении кисетного ¡зва вплоть до него. Слегка потянув за червеобразный отросток, на слизисто-подслизистыл слой его на уровне кисетного шва накладывали лигатуру тонким кетгутом и над лигатурой пересекали отросток. Обрабатывали не-полнослойн.ую культю червеобразного отростка раствором антисептика и погружали ее в стенку слепой кишки с затягиванием

кисетного шва.

Данная методика сома по себе обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений за счет уменьшения размеров как культи червеобразного отростка, так и деформации (отсутствие гофрирования) купола слепой кишки.

Завершение оперативного приема, т.е. погружение маленькой по размерам культи червеобразного отростка в стенку слепой кишки, мы производили с использованием разработанного нами "пинцета" (рис. II)*.

Рис. II. "Пикнет", общи:: вид

Пинцет содержит две жестко соединенные на одном конце браный I и 2 с рабочими губками 3 п 4 в виде половинок соединенного с браншами большим основанием 9 усеченного конуса с выемками в вице открытых с торцов у меньшего основания 8 губок конусовидных желобов 5 со сквозными отверстиями 6.

*А.с. & 1732946

3 конусовидных желобах расположены фиксирующие элементы в виде винтовой нарезки 7. При этом бранши выполнены полукруглыми, а сквозные отверстия расположены на расширяющихся участках конусовидных желобов, ориентированных к браншам. При смыкании рабочих частей пинцета со стороны торца образуется отверстие, диаметр которого выполнен в соответствии с диаметром культи червеобразного отростка на уровне лигатуры .

При этом мы выбирали пинцет, торцовое отверстие сомкнутых бранш которого имело диаметр 3-1 мм.

Конусовидная форма желобов соответствовала конусовидной форме перевязаннол культи червеобразного отростка и обеспечивала ее хороши л охват.

Внутренняя винтовая нарезка углублении обеспечивала свинчивание пинцета с культи отростка, что препятствовало выпадению культи через кисетный шов в момент его завязывания.

Конусовидная снаружи форма сомкнутых рабочих концов пинцета обеспечивала удобство погружения культи отростка, завязывание кисетного шва с выведением рабочих бранш.

Полукружная форма нерабочих частей пинцета пружинящих бранш облегчала вращение пинцета при свинчивании его рабочего конца с культи червеобразного отростка.

Названным пинцетом захватывали перевязанную культю отростка так, чтобы она помешалась в конусовидных желобах, а конец рабочих бранш располагался на уровне лигатуры червеобразного отростка. Поступательным движением пинцета погружали культю отростка в стенку слепой кишки и, вращая его бранши, одновременно затягивали кисетный шов и выводили кониы рабо-

чах брзнш.

Таким образом, конусовидная форма сомкнутых рабочих концов пинцета с конусовидными желобами, снабженными внутренней винтовой нарезкой с отверстиями на расширяющихся участках конусовидных желобов обеспечивала снижение травма-тичкостп и повышение удобства погружения культя червеобразного отростка в стенку слепой кишки, что улучдгало технику выполнения апяекдзктомпи.

Методика ушивания операционной раны*

Для этого ми использовали "устройство для ушивания раневой апертури* (рис. 12).

Рас. 12. "Устройство для ушивания раневой апертуры", общий вид

Устройство длл ушивания раневой апертуры содержит рабочую часть 1, выполненную в виде ложки яйцевидной формы с уплощенными краями 2, на; вогнутой поверхности которой выполнены поперечно дугообразные направляющие канавки 3 для игл.

* А.с. № 1722473

На выпуклой поверхности рабочей части I выполнено углубление 4 яйцевидной формы (на рисунке не показано). Рабочая часть I соединена гарнирами 5,6 со съемной рукояткой 7 с возможностью ее отклонения в продольном и поперечном направлениях, при этом нижний ларнир расположен не вьпе плоскости рабочей части, что повышает удобство введения и выведения ложки.

Выполнение ложки яйцевидной формы, концы которой имеют разную ширину, обеспечивало возможность введения и выведения ее через раневую апертуру разной ширины. При этом узкий конец ложки располагали в области наименьшего угла раны.

^рнирное соединение рукоятки с обеспечением отклонений в продольном а поперечном направлениях обеспечивало возможность установления рукоятки относительно ложки в направлении ее узкого конца, что облегчило введение последней в раневую апертуру, выведение из нее и наложение швов.

Этот же признак, после введения ложки в рановую апертуру и тракция за рукоятку, обеспечивал установление последней относительно плоскости под прямым углом, что давало возможность перемещения ложки в ханевой апертуре и в совокупности с уплощенными краями ложи предотвращало проскальзывание органов (большой сальник, петли кишок и др.) между краями ложки и внутренней поверхностью раневой апертуры> т.е. предотвращало возможность ятрогенных повреждений. Этому же способствовала и яйцевидная форма углубления на выпуклой поверхности ложки. 3 том случае, если бы эта поверхность была на всем протяжении выпуклой, то это бы благоприятствовало скольжению соприкасающихся с ней подлежащих органов и перемещению их в сторону края ложки, что увеличило бы риск проскальзывания

последних в промежутках между краями ложки и внутренней поверхностью раневой апертуры, т.е. этот признак обеспечивал профилактику ятрогенных повреждений. Кроме того, этот признак уменьшал толщину (высоту)ложки, что обеспечивало введение последней через раневую апертуру меньшей ширины. Наличие уплощения краев ложки обеспечивало большую площадь соприкосновения рабочей части с внутренней поверхностью раневой апертуры и отсутствие проскальзывания подлежащих органов при продольном и поперечном перемещениях ложки.

Поперечные направляющие канавки дугообразной формы для игл обеспечили проведение шовного материала как через один, так и через оба края раны с исключением ятрогенных повреждений, а съемная рукоятка обеспечивала возможность присоединения к ней ложки разных размеров со снижением металлоемкости устройства в целом и ушивания раневой апертуры разных параметров.

Для ушивания раны брюшной стенки в нее вводили рабочую часть I устройства одним из боковых краев, придавая рукоятке; 7 направление, приближающееся к продольной оси рабочей части. По мере продвижения ложки вперед последнюю переводили в горизонтальное положение, сопоставляя уплощенные края 2 с внутренней поверхностью раневой апертуры, переводя при этом рукоятку 7 в вертикальное положение и слегка приподнимая ее. В таком положении прошивали один, либо противолежащие края и стенки раны продвижением хирургической иглы с нитью через дугообразные направляющие канавки 3. При необходимости рукоятку 7 отклоняли продольно и поперечно относительно ложки, осуществляя при этом нужную степень тракции за рукоятку 7. После наложени

ывов в обратной последовательности ложку извлекали из раневой апертуры. Приподнимая за концы нитей, завязывали их, убеждаясь в отсутствии в промежутках между швами подлежащих органов.

Методика герметизации раны брюшной стенки состояла в следующем.*4

После удаления червеобразного отростка, туалета брючной полости париетальную брюшину ушивали обвивным кетгутовым швом. По извлечении из раны брюшной стенки "устройство для фиксации краев раны" на поверхность убитой брюшины укладывали при помощи пинцета коллагеновую пленку, полностью прикрывающую обнаженный участок брюлгаы, Ш по71Ъзовэлись коллагенсвой пленкой, выпускаемой отечественной промышленностью.

Коллагеновая пленка оказывала антимикробное действие, что предупредило развитие раневых осложнений. Поверх колла-геновой пленки ушивали ткани брюшной стенки с применением известных методик, подкожную клетчатку также ушивали, а на кожу накладывали непрерывный съемный интрадермалькый шов с фиксацией его концов на коке.

На поверхность ушитой раны при помощи пипетки наносили тонкий слой клея Б5-6. Повязку не накладывали.

Мы полагаем, что данная методика герметизации раны брюшой стенки показана при отсутствии необходимости в дренировании брюшной полости.

Вышеприведенные методические приемы (стр. 14-31) обес-

* Удостоверение 763 на рац.предложение, выданное БРИЗом СЗДГШ 17 января 1984 г.

печивали выполнение аппендэктомии, названной нами прецизионной, что, на наш взгляд, может представлять новое перспективное направление в хирургии острого аппендицита.

Разработанные новые средства диагностики и лечения изготовлены единично и мелкосерийно на Семипалатинском опытно-экспериментальном заводе.

Послеоперационное ведение пациентов в обеих группах больных было в целом одинаковым и соответствовало современным канонам хирухялш.

В послеоперационном периоде за всеми больными устанавливали врачебный контроль и производились нужные клинико-лабора торные исследования. После выписки из стационара за ними устанавливали наблюдение в сроки до 5 лет после операции.

Методика статистических исследований

Все цифровые данные подвергнуты статистической обработке по методике Стыодента.

Методика оценки ближайших и отдаленных результатов

Ближайшие результаты аппендэктомии в обеих группах больны: изучены клинически в период нахождения пациентов в стационаре. Цри этом констатировались возникшие осложнения, как то инфильтрат, нагноение, гематома и др.

Отдаленные результаты изучены путем вызова больных в стационар (219 больных сравнения и 242 больных группы исследования) в сроки до 5 лет.

При оценке отдаленных результатов "хорошими" мы считали такие, при которых отсутствовали жалобы, имелся хороший косметический эффект и больные полностью восстановили трудо-

способность, "удовлетворительными"-такие, при которых пациенты жаловались на периодические боли в животе. При наличии частых болей в животе, спаечной болезни, послеоперационных грыж констатировали "неудовлетворительный" результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСОВДОМНИЙ

В обеих группах находилось 500 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, мужчин было 224 (114 иссл., НО сравн.), женщин 276 (136 иссл., 140 сравн.). Чаще (75,45&) болели острым аппендицитом женщины и мужчины в возрасте от 15 до 35 лет, на втором по частоте месте были мужчины и женщины в возрасте от 36 до 15 лет, реже те и другие в возрасте 56 лет и более. Эти данные относительно пола и возраста соответствуют таковым литературы (В.С.Савельев, 1986; Л.И.Ку-левник с соавт., 1990; N.Porro Noro et al., 1987). Катаральный аппендицит диагностирован у 137 (51 иссл. и 86 сравн.) больного, флегмонозный - .у 284 (соответственно 149 и 135) и гангренозный - 79 (соответственно 50 и 29) пациентов.

Из общего количества больных в группе сравнения 70 (28%) госпитализированы в стационар до 6 часов от начала заболевания, а в группе исследования - 48 (I9,2%) пациентов.

Однако, справедливости ради, следует указать, что группа сравнения изучалась нами ранее (1988-1989 гг.), чем группа исследования (1990-1993 гг.) и поздняя госпитализация больных во второй группе объясняется усугубившимися проблемами транспорта и энергоносителей.

Больные с острим аппендицитом, как и полагается, были оперированы в экстренном порядке, в первые 1-2 часа по

установления диагноза.

Известно, что постановка диагноза острого аппендицита не всегда бывает простой и требует не только пристального внимания, но и определенной затраты времени. С точки зрения сроков установления диагноза и времени выполнения экстренной операции в целом у больных группы сравнения диагноз бил поставлен тотчас при поступлении 147 пациентам (58,8^), 31 (12,4$) - в первые 2 часа, 34 (13,6$) больным - через 6 часов, 28 (11,2$) больным диагноз установлен лишь через 12-24 часа в связи с отсутствием четкой клинической картины заболевания.

В группе исследования диагноз острого аппендицита был установлен тотчас при поступлении 192 пациентом (76,8»), 28 {11,2%) в первые 2 часа, [8 (7,2$) больным через 6 часов, 12 (4,8%) пациентам при стертости клинической картины заболевания диагноз установлен лишь через 12-24 часа.

Иначе говори, в группе исследования на 18$ больше были пациентов, которым диагноз острого аппендицита бил выставлен сразу после поступления в стационар, в первые 6 часов от момента госпитализации в ото'.? не группе больных их биле меньше на 6,4$, чем в группе сравнения. Нам думается, что такие результаты оказались возможными благодаря применению разработанных новых средств диагностики.

Суммарные сведения по определению мышечного напряжения бранном стенки с использованием разработанных методов представлены в таблицах 2,3.

Из таблиц видно, что степень мышечного напряжения находилась в прямой зависимости от формы воспаления червеобразного отростка. Так, у 180 больных группы исследования, т.е. у

Таблица 2

Мышечное напряжение брюшной стенки, диагностированное с использованием разработанного наш "измерительного устройства"

Оормы острого аппендицита :Кол-воГ Шъ~ Степень мышечного напряжения

резкое:умеренное: слабое: отсутствов

Катаральный 51 4 7 12 28

Злегыонозный 149 75 17 18 39

Гангренозный 50 32 II 4 3

Итого: 250 III 35 34 70

Ва блица 3

Мышечное напряжение брюьной стенки, диагностированное с использованием разработанного наш "способа определения степени мышечного напряжения"

Ооргш острого аппендицита :ншг

Степень мышечного напряжения

резкое:умеренное:слабое:отсутствовало

Катаральный 51 3 3 10 30

Флегмонозный 149 71 22 15 41

Гангренозный 50 30 II 5 4

Итого: 250 104 41 30 75

72+2,с помощью "измерительного устройства" нами было установлено наличие мы :ечного напряжения брюшной стенки различной степени выраженности. В этой же группе с применением "способа определения степени мышечного напряжения" таковое диагностировано у 70+2,9^ пациентов, тогда как без названных диагностических средств напряжение мышц брюгаой. стенки было выявлено лишь у 143 (57,2+3,1%) пациентов.

Таким образом, разработанная методика определения степени мышечного напряжения, показала достоверное (Р<0,01) увеличение выявляемости данного симптома на 13,8$.

Данные по изучению локализации, направления и относительной длины послеоперационного рубца после разреза Болко-вича-Дьяконова представлены в таблице 4.

Таблица 4

Локализация, направление и относительная длина п/о рубца после разреза Волковича-Дьлконовз {%)

Группы : _ Относительная локализация и/о рубца_

больных :правиль-:кнутри от:кнаружи от:отклоне-:неправильный

:ный п/о :т.Мак-Бур:т.Мак-Бур-:ние от -.выбор относит, _: рубец :нея_: нея_: оси_: длины _

Сравн. 64,8 7,2 5,6 3,2 19,2

Иссл. 100 - - -

Из таблица видно, что лишь применение предложенного измерительного устройства обеспечило в 100^ случаев правильность выполнения разреза Волковича-Дьяконова.

Сравнительные ближайшие результаты лечения больных групп

исследования и сравнения представлены в таблице 5.

Таблица Г)

Ближайшие результаты лечения больных групп исследования и сравнения

Группы :л_во: Осложнения_

;!инфиль:гема-:нагное:расхожд. : :трат :тома :ние :краев раны __:оаны : :

И сходы

выздоров:смерть ление

Сравн. 250 9 - 20 I 250

Иссл. 250 Ь I 7 - 250

Изучение послеоперационных нагноений ран в двух группах больных показало уменьшение их на 2,8+1,0$ (Р<0,01) в группе исследования в сравнении с таковыми в группе сравнения 8+1,7$, инфильтраты ран в группе исследования отмечены у 5, а в группе сравнения у 9 пациентов.

Изучение заживления ран при различных формах острого аппендицита в двух группах больных показало, что они зажили первичным натяжением в группе исследования у 97,0+1,0$ (Р< -1,01), а в группе сравнения-у 90,6+1,6$ пациентов.

Снижение числа раневых осложнений со стороны брашной зтенки оказалось возможным благодаря применению разрзботан-■шх нами метода изоляции раны с помощью "устройства для фиксации краев раны", "фиксационного зажима", "устройства для гашвания раневой апертуры", а также методики герметизации заны с применением коллагена, интрзцермэльного шва и клеевой ;омпозиции.

Коллагеновая пленка, в состав которой входили антибактериальные препараты, при помещении ее на ушитую париетальную ршину оказывала антимикробное действие, что предупредило аэвитие раневых осложнений.

Разработанная методика прецизионной аппендзктсмии обес-ечила уменьшение размеров культи отростка, слепого мешка и редупредилз деформацию купола слепой кишки, что обеспечило пучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных.

Среднее пребывание больных на койке в группах исследо-эния и сравнения было соответственно 9,6к[,2 и 11,6+2,0 зйко-дней (Р>0,5).

Нам представляется, что предложенная методика аппенд-эктомии может применяться при всех формах воспаления червеобразного отростка, за исключением тех случаев, когда имеется перфорация у его основания, что бывает крайне редко.

Способ имеет преимущества при явлениях тифлита и перитифлита в сравнении с известными способами, где при данной форме воспаления рекомендуется выполнять резекцию или экстра-перитонизацию купола слепой кижи, что более опасно и травматично .

Отдаленные результаты хирургического лечения двух групп больных представлены в таблице 6,

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения больных (%)

Результаты лечения

Группы

Исследования : Сравнения

Хоролмй 92,1 ± 1,7 80,8 + 2,7

Удовлетворительный 3,7 ± 1,2 14,3 +2,4

Неудовлетворительный 4,2+1,3 4,9 ± 1,4

Итого: 100 100

Из таблицы видно, что хорошие результаты достигнуты в группе исследования у 92,1+1,7/2 пациентов (Р< 0,001). В группе сравнения хоролие результаты отмечены у 80,8+2,7^ больных. Удовлетворительные результаты в обеих группах больных были соответственно в 3,7 + 1,2$ (Р <.0,001) и 14,3^ 2,452, неудовлетворительные в 4,2±1,3$ (Р>0,5) и 4,9+1,4$.

Подавляющее большинство (212) больных, оперированных с использованием разработанной методики герметизации раны,

были довольны и косметическим эффектом интрадермального ива. Послеоперационный рубец у этих больных был более нежным, эластичным и линейным.

Экономический эффект от расхода перевязочных средств на 1000 больных составляет 1.494.600 руб.

Проделанная работа является основанием для суждения о том, что разработанные новые методы диагностики заболевания и прецизионная методика аппендэктомии могут быть рекомендованы для более широкого внедрения их в хирургическую практику и что они представляют новое перспективное направление в проблеме острого аппендицита.

В завершение выражаю благодарность за научную консультацию диссертационной работы заслуженному деятелю науки Республики Казахстан, д.м.н., профессору В.И.Нагибину, сотрудникам кафедры общей хирургии Семипалатинского государственного медицинского института и хирургического отделения больницы ст.Семипалатинск.

ВЫВОДЫ

1. Острый аппендицит, как одно из заболеваний, относящихся к разряду хирургической инфекции, представляет актуальную проблему, поскольку заболевание не имеет тенденции к снижению, аппендэктошя же является самой распространенной хирургической операцией, а процент осложнений после нее достигает 10-37% при летальности в 0,1-0,6%.

2. Применение распространенных общеклинических и лабораторных методов исследования больного обеспечивает своевременное установление диагноза острого аппендицита лишь у 58,^ пациентов, а у 24,8^ он устанавливается через 6-24 часа, что

в конечном результате снижает качество лечения.

3. При использовании разработанных новых средств диагностики качество ее повышается.своевременно заболевание диагностируется .у 76,8$, а через 6-24 часа соответственно у 12$ больных, что улучшает результаты лечения. Один из ведущих симптомов острого аппендицита - мышечное напряжение бршной стенки определяется методом пальпации в 57,2$ случаев, с использованием разработанных методов выявляемость его увеличивается на 13,8$. Кроме того, применение предложенного измерительного устройства обеспечивает у всех больных правильное выполнение разреза Волковича-Дьянонова, что облегчает выполнение оперативного приема и снижает травматичность.

4. Разработанная методика прецизионной аппендэктомии с использованием новых технических средств обеспечивает профилактику инфицирования послеоперационной раны, ятрогенных повреждений, снижает травматичность за счет уменьшения размеров культи червеобразного отростка и слепого мешка,предотвращает сбаривания стенки кишки и улучшает ближайшие и отдаленные результаты, при этом уменьшаются послеоперационные осложнения на 6,8$ и увеличивается количество хороших результатов у пациентов в отдаленном периоде на 11,3$.

4. Коллагонопластикз операционной раны, бесповязочный метод ведения раны в послеоперационном периоде после наложения интрадермального шва и герметизации раны клеевой композицией улучшает заживление раны, уменьшает расход перевязочных средств и сокращает время медицинского персонала по уходу за больными, при этом экономический эффект в расчете на I больного составляет 1494 рубля.

6. Принципиально новые технические средства диагностики, обеспечивающие снятие объективных параметров, и прецизионная методика хирургического лечения острого аппендицита являются перспективными и представляют новое направление в проблеме острого аппендицита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные аппаратные методы диагностики острого аппендицита позволяют объективизировать симптом мышечного напряжения брюшной стенки, что улучшает диагностику заболевания.

2. Применение измерительного устройства по а.с. №1709997 позволяет унифицировать выполнение разреза Волковича-Дьяконо-ва у 100$ больных, что обеспечивает оптимальный оперативный доступ.

3. Использование "устройства для фиксации краев раны" предотвращает контактное инфицирование ее и уменьшает травма-тичность фиксации купола слепой кишки и червеобразного отростка в раневой апертуре во время выполнения оперативного приема.

4. Употребление при аппендэктомии нового зажима по а.с. Л» 1725884 предупреждает инфицирование окружающих тканей отростком в силу изоляции его в ложементе с эластичными мембранами .

5. Новый способ аппендэктомии по а.с. $ 1748799 обеспечивает уменьшение размеров культи отростка, слепого мешка и деформации купола слепой кишки и тем самым предупреждает послеоперационные осложнения, связанные с обработкой культи отростка.

6. Новый пинцет по а.с. й 1732946 и устройство для ушивания раневой апертуры по а.с. й 1722473 обеспечивает снижение травмагазации путем повышения надежности фиксации культи отростка во время погружения в стениу слепой килки и исключения ятрогенных повреждений внутренних органов во время ушивания раневой апертуры.

7. Способ герметизации раны с применением коллагена уменьшает послеоперационные осложнения, благодаря антимикробным свойствам его.

8. Интердермальный шов, герметизация его клеевой композицией и последующий бесповязочный метод ведения раны обеспечивают возможность постоянного визуального контроля за ней, снижают расход времени медицинского персонала по уходу за пациентами, повышают экономический эффект. Применение данных предложений рекомендуется при убывании раны брюшной стенки наглухо при наличии достаточного гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУЕШЖ0ВА1ШХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интрадермальный шов в хирургии острого аппендицита // Тез.докл. XXIX итогов.научн.конф. - Семипалатинск: СИДНИ, 1985. - С.40.

2. Опыт бесповязочного лечения послеоперационных ран // Тез,докл.XXIX итогов.научн.конф. - Семипалатинск: СШШИ, 1985. - С.39-40.

3. Коллагенопластика,в хирургии брюлной стенки // Ш' пленум научного общества хирургов Казахстана: Тез.докл. -Усть-Каменогорск, 1985. - С.85 (соавт. 1Л.С.Юсупов).

4. Пинцет // Взл., Открытия, изобретения. - 1987. - й 19. - С.21 (соавт, Б.И.Нагибин, С.К.Рахимов).

5. Пинцет // Бол., Изобретения стран мира. - 1987. -й 18. - С.II (Соавт. В.И.Нагибин, С.К.Рахимов).

6. Герметизация раны брюшной стенки после аппендэктомии // Клиническая хирургия. - 1988. - й 4. - С.76 (соавт. В.И. Нагибин).

7. Коллагенопластика в хирургии брюшной стенки // Вестник хирургии. - 1988. - № 5. - С.61 (соавт. В.И.Нагибин, Ы.С.ТУсу-пов, В.3.Чижиков, Б.Н.Нургалиев).

8. Применение коллагеновой пленки при грыжесечении и аппендэктомии // Здравоохранение Казахстана. - 1988. - й II.

- С.52-53 (соавт. Юсупов М.С., Чижиков В.В., Нургалиев Б.Н.).

9. Профилактика гнойных осложнений при остром аппендиците // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Тез.докл. научно-практической конференции СН.'1ГШ совместно с Институтом хирургии им. А.В.Вишневского. - Семипалатинск, 1991. - С.8 (соавт. В.И.Нагибин).

10. Пинцет для погружения культи червеобразного отростка // Клиническая хирургия. - 1992. - й 2. - С.62-63 (соавт.

В.И.Нагибин).

11. Измерительное устройство // Бол., Изобретения, -1992. - й 5. - С.12 (соавт. В.И.Нагибин, А.З.Дюсупов).

12. Измерительное устройство // Вол., Изобретения стран мира. - 1992. - й 9. - С.II (соавт. В.И.Нагибин, А.З.Дюсупов).

13. Устройство для ушивания раневой апертуры // Вол., Изобретения. - 1992. - й 12. - С.7 (соавт. В.И.Нагибин).

14. Устройство для ушивания раневой апертуры // Бол., Изобретения стран мира. - 1992. - й 12. - С.34 (соавт. В.И. Нагибин).

15. Зажим // Бол,, Изобретения, - 1992, - № 14. - С,9 (соавт. Б.И.Нагибин),

16. Зажим // Вол,, Изобретения стран мира. - 1992, -№ 13. - С. 18 (соавт. Б.И.Наги'Ьин) ,■

17. Пинцет // Вол., Изобретения. - 1992. - № 18. - С. 12 (соавт. В.И.Нагибин).

18. Пинцет // Вол,, Изобретения стран мира, - № 15. -СД7 (соавт. В.И.Нагибин).

19. Способ аппендэктоши // Вол.,' Изобретения, - 1992. - К' 27, - 0.1Г (соавт, Б.И.Нагибин).

20. Споооб аппендэктомин // Бол., Изобретения стран мира, - 1992. - № 20. - С,7 (соавт, В.И.Нагибин),

21. Прецизионная ашендзктомгя // Тез.докл. 2 Европейского конгресса хирургов,'- Брюссель, - 1992 (соавт, В.И.Нагибин) .

22. Устройство для фиксации краев раны // Вол., Изобретен ия, - 1993. - 21. - С.16 (соавт, В.И.Нагибин).

23. Способ определения ммечного напряжения брюшной стенки // Бол., Изобретения. - 1993, - & 25. - С.8 (соавт. В.И. Нагибин),

24. Прецизионная аппендэктсшя У/ Тез.докл. 35 Всемирного конгресса хирургов. - Гонконг, - 1993 (соавт, Б.И.Нагибин).

25. Пинцет // Информац.листок КазНИШТИ. - Семипалатинск, 1990. - 310 экз. - С.З (соавт, В.И.Нагибин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Пинцет // A.c. № 1311724 от 25.05.87 (соавт. В.И.Нагибин, С,К.Рахимов),

2. Измерительное устройство // A.c. № 1709997 от 07.02.92 (соавт. В.И.Нагибин, А.З.Досупов).

3. Устройство для ушивания раневой апертуры // A.c. И 1722473 от 30.03.92 (соавт. В.И.Нагибин).

4. Зажим // A.c. 1732946 от 15.05.92 (соавт. В.И.Нагибин).

5. Пинцет // A.c. Л» 1732946 от 15.05.92 (соавт. В.И.Нагибин) .

6. Способ аппендэктомии // A.c. Ii 1748799 от 23.07.92 (соавт. В.И.Нагибин).

7. Устройство для фиксации краев раны // A.c. J3 I8I9580 от 12.10.92 (соавт. В.И.Нагибин).

8. Способ определения млечного напряжения брюлной стенки // A.c. JS I8256I8 (соавт. В.И.Нагибин).

9. Измерительное устройств^. решение ВБИИГПЭ о выдаче авторского свидетельства по заявке Ii 49341301/14 (038213) от 28.05.92 г. (соавт. В.И.Нагибин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Приспособление для изоляции раны бршной стенки // Удостоверение К 762 от 17.01.84. БРИЗа СШГМИ (соавт. В.И. Нагибин).

2. Способ герметизации раны брючной стенки // Удостоверение Ге 763 от 17.01.84г. БРИЗа СЖШИ (соавт. В.И.Нагибин),